WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Строгова Светлана Евгеньевна «Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков» Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Специальность: ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научный центр психического здоровья»

На правах рукописи

Строгова Светлана Евгеньевна

«Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и

подростков»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата

психологических наук

Специальность: 19.00.04 – медицинская психология

(психологические науки)

Научный руководитель

кандидат психологических наук



Зверева Н.В.

Научный консультант

доктор медицинских наук

Симашкова Н.В.

Москва Оглавление СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ДЕФЕКТА ПРИ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Классические представления о дефекте при шизофрении в зарубежной и отечественной традициях

1.2. Психологическая квалификация дефекта при шизофрении у взрослых

1.3. Психопатологический подход к проблеме психического дефекта у детей................2

1.4. Психологические исследования формирования дефекта у детей и подростков при эндогенной психической патологии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Постановка проблемы

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методики психометрического исследования

2.2.2. Методики патопсихологического исследования

2.2.2.1. Методики исследования памяти

2.2.2.2. Методики исследования внимания

2.2.2.3. Методики исследования восприятия

2.2.2.4. Методики исследования мышления

2.2.3. Методы нейропсихологического исследования

2.2.4. Полнота данных психологической диагностики

2.2.5. Методы математической обработки данных

2.3. Испытуемые

2.3.1. Клиническая характеристика диагностических подгрупп

2.4. Организация исследования

2.4.1. Количественный анализ

2.4.2. Качественный анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Характеристика интеллектуальной сферы

3.1.1. Распределение по уровню интеллекта

3.1.2. Диссоциация показателей интеллекта

3.2. Патопсихологическая характеристика

3.2.1. Количественный анализ психологических данных

3.2.2. Патопсихологический профиль

Нейропсихологическая характеристика

3.3.

Комплексная оценка психометрических и патопсихологических данных.............80 3.4.

3.4.1. Корреляционный анализ связи уровней интеллекта по тесту Векслера и данными патопсихологической диагностики познавательной сферы

Связь психологических данных с клиническими характеристиками

3.5.

3.5.1. Связь уровня интеллекта с клиническими характеристиками

3.5.2. Связь когнитивного дефицита с клиническими характеристиками

Типы когнитивного дефекта

3.6.

Кластерный анализ теста Векслера

3.6.1.

Кластерный анализ патопсихологических данных

3.6.2.

Комбинированный кластерный анализ

3.6.3.

Проверка внешней валидности кластерного анализа

3.6.4.

Кластерный анализ нейропсихологических данных

3.6.5.

Согласованность решений кластерных анализов

3.6.6.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Соотнесение средств психологической диагностики

4.2. Квалификация видов когнитивного дефекта

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Приложение 2

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность диссертационного исследования обусловлена несколькими клиническими и психологическими причинами. С клинических позиций это определяется следующим. Во-первых, неослабевающим интересом к нарушению когнитивного функционирования при шизофрении в качестве одного из базовых нарушений при данном заболевании (это изучено более подробно у взрослых больных), во-вторых, относительно высокой частотой встречаемости шизофрении в детско-подростковом возрасте, в-третьих - недостаточной изученностью видов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков [14, 15, 16, 18, 89, 109, 110, 156, 157, 159, 160, 161, 162, 163, 191, 192, 193]. Кроме того, шизофрения, как эндогенное психическое заболевание, занимает одно из первых мест по количеству пациентов, имеющих инвалидность с детства, однако значение психологических факторов, приводящих к когнитивному и личностному дефекту, изучено недостаточно [77, 78].





С психологических позиций анализ нарушенного развития (дизонтогенеза) также представляется актуальным. Существенным представляется расширение знаний о типах и структуре когнитивного дизонтогенеза при эндогенной психической патологии (психическом дизонтогенезе искаженного типа и сочетанных с ним вариантов задержанного развития). Важно отметить наиболее «страдающие»

компоненты психики при этом виде патологии [42, 45, 46, 56, 70, 71, 72, 127, 128]. Отдельной проблемой является методическое обеспечение клиникопсихологической диагностики дефекта, за последние годы вышел ряд отечественных работ, указывающих на необходимость сочетания психодиагностического (количественного) и экспериментальнопсихологического (преимущественно качественного) подходов [9, 23, 47, 64, 84, 126]. Дополнением к уже названному является введение хорошо зарекомендовавшего себя при разных видах патологии нейропсихологического аспекта анализа формирования дефекта при шизофрении у детей и подростков [63, 85, 104, 106, 107, 112, 129, 132, 171, 179, 182]. Более точная информация о характере формирования когнитивного дефекта и его видах у детей и подростков с эндогенной психической патологией необходима для прогноза и разработки мер реабилитации и коррекции.

Э. Крепелин и Е. Блейлер полагали, что когнитивное снижение при шизофрении является ее первичной характеристикой и неразрывно связано с негативными симптомами. Классиками отечественной психиатрии когнитивный дефект определялся в общей структуре шизофренического дефекта и рассматривался как результат грубой задержки развития процессуального генеза, и в этом контексте он представляет собой синдром сложной структуры, включающий признаки, сходные и с олигофренией, и шизофреническими изменениями [116, 117, 118]. Дефект или негативное расстройство при шизофрении внешне трудно поддается диагностике, что является следствием преобладания ярких позитивных симптомов. Таким образом, дефект является сложным образованием, отражающим изменения психологических функций и сфер психики под воздействием болезненного процесса. Т.П. Симсон исследовала олигофреноподобный дефект, который представлял собой сочетание выраженной задержки психического развития с признаками, свойственными шизофрении, например манерность, стереотипии, аутизм Психологическая квалификация [113, 114].

когнитивного дефекта, его структуры и видов у детей и подростков при шизофрении недостаточно проработана.

Дефект при психической патологии детского и подросткового возраста, как правило, имеет здесь двойственное происхождение. С одной стороны – это результат самого шизофренического процесса, болезни (сформировавшиеся стереотипии, манерность, аутизм и т.п.), эти нарушения специфичны для шизофрении, а с другой стороны - шизофрения как заболевание поражает мозг ребенка, находящийся в стадии активного роста, что влечет естественную степень задержки психического развития [17, 26, 27, 44, 48, 55, 139, 141, 145, 146, 148, 158, 170, 183]. В случае, если задержка выражена грубо и дефект массивен, то возникают феномены изменения психики, сходные с умственной отсталостью (традиционно используется термин олигофреноподобный дефект), если же она негрубо выражена, то следует говорить о нарушении типа психического инфантилизма. Это позволило О.П. Юрьевой при выделении типов дизонтогенеза при шизофрении у детей выделить задержанный (для первого случая) и искаженный (для второго) [134, 135].

Цель исследования – выделение вариантов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Для достижения цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Анализ литературы по проблеме когнитивных нарушений и дефекта у детей и подростков при шизофрении.

2. Формирование диагностического комплекса, включающего три вида диагностики (психометрическая, патопсихологическая и нейропсихологическая).

3. Выделение критериев для квалификации когнитивного дефекта в соответствии с видами психодиагностики (уровень снижения и наличие диссоциации в когнитивной сфере).

4. Выделение, описание и анализ вариантов когнитивного снижения при шизофрении у детей и подростков средствами комплексной психологической диагностики:

Описание уровней (видов) дефекта в интеллектуальной сфере по данным психометрической диагностики.

Описание количественных и качественных параметров патопсихологического профиля при формировании дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Анализ данных нейропсихологического исследования формирующегося дефекта в интеллектуальной сфере у детей и подростков при шизофрении.

5. Выявление и анализ связи клинических факторов (диагноз, прогредиентность, тип течения, основной синдром, возраст начала и длительность заболевания) и вариантов когнитивного снижения (дефекта) при шизофрении у детей и подростков.

Объект исследования – когнитивная развитие детей и подростков.

Предмет исследования – дефицитарность когнитивной сферы детей и подростков при шизофрении.

Гипотезы исследования:

1. Когнитивный дефект, квалифицируемый средствами психологической диагностики при прогредиентных формах шизофрении у детей и подростков, представлен двумя основными видами: тотальный дефект и парциальный дефект.

2. Клинические показатели, такие как возраст начала заболевания, диагноз, ведущий синдром, прогрединтность и тип течения связаны с выраженностью когнитивного дефекта.

3. Для тотального варианта когнитивного дефекта характерно снижение уровня интеллекта (IQ) ниже 70, уменьшение проявлений диссоциации вербального и невербального интеллекта, сглаживание характерных для шизофрении особенностей познавательного развития.

4. Для парциального варианта когнитивного дефекта характерно близкое к норме (выше 70) значение IQ, наличие диссоциации вербального и невербального показателей интеллекта, присутствуют характерные для шизофрении особенности познавательного развития.

Методы исследования:

Психометрический метод позволяет в числовом эквиваленте оценить уровень интеллекта.

Экспериментально-психологический метод включал в себя совокупность патопсихологических методик, направленных на оценку состояния познавательных процессов (память, внимание, восприятие, мышление) для выявления специфичных для данного вида патологии нарушений.

Нейропсихологические методы позволяют оценить наличие/отсутствие дисфункций подкорковых структур, нарушения межполушарного взаимодействия, функциональную несформированность (дисфункцию) корковых отделов.

Метод математической обработки данных (пакет программ SPSS и Excel);

Клинический метод (консультации психиатров, анализ медицинской документации).

Испытуемые.

Всего было обследовано 135 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет. В экспериментальной группе больных детей и подростков было исследовано 74 человека. Из них 52 мальчика и 22 девочки. Средний возраст по группе 11,0 ± 2,9 лет. Всю выборку по диагнозу можно разделить на четыре группы: 1. F20.8 – шизофрения (детский тип), 2. F20.х – приступообразно-прогредиентная детская шизофрения с нарастающим или стабильным дефектом 3. F21 – шизотипическое расстройство, 4. Другие диагнозы – в данную группу вошли дети и подростки у которых на определенном этапе лечения был изменен или уточнен диагноз, это были дети с процессуальным аутизмом и психотическими расстройствами (иногда на органическом фоне). Диагностика проводилась в период относительной стабильности состояния.

В группу сравнения (контрольную группу), вошли 61 человек (26 девочек), не страдающие психическими расстройствами, ученики московских школ. Средний возраст в контрольной группе 11,1 ± 3,0лет.

Научная новизна исследования. В отечественной литературе имеются клинические описания вариантов шизофренического дефекта при указанных расстройствах, однако нет исследований клинико-психологических, касающихся становления когнитивного дефекта у детей и подростков при шизофрении. Имеющиеся работы Н.В. Зверевой, А.А. Коваль-Зайцева, Н.В.

Симашковой, посвящены детскому возрасту. Остается неясным вклад возрастного фактора и специфики заболевания в формирование когнитивного дефекта при шизофрении не только в детском, но и подростковом возрасте.

Впервые проводится выделение видов когнитивного дефекта вследствие заболеваний круга шизофрении с опорой на разные виды психологической диагностики. Комплексная пато-, нейро- и психометрическая оценка формирования когнитивного дефекта проводится практически впервые в отечественной клинической психологии.

Теоретическая значимость исследования.

Работа расширяет клиникопсихологические представления о формировании психического (когнитивного) дефекта при эндогенной психической патологии у детей и подростков. Выделены виды когнитивного дефекта, соответствующие вариантам когнитивного дизонтогенеза, что уточняет наши представления о психическом дизонтогенезе и работает на развитие психологической концепции психического дизонтогенеза. Показано значение и вклад комплексной пато-, нейропсихологической и психометрической диагностики в оценку формирующегося и уже сформировавшегося олигофреноподобного дефекта при эндогенной психической патологии в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость исследования. Примененный комплексный подход можно использовать для клинико-психологической дифференциальной диагностики и разработки рекомендаций по реабилитации и образовательным маршрутам для детей и подростков с прогредиентными формами эндогенной психической патологии.

Разработанные принципы комплексной клинико-психологической диагностики с применением нейро-, патопсихологической и психометрической диагностики, а также уточненные количественные показатели видов дефекта и когнитивных дефицитов будут полезны практическим клиническим психологам и врачам психиатрам. Описанные в работе закономерности формирования когнитивного дефекта при эндогенной психической патологии могут быть использованы в подготовке, переподготовке и повышении квалификации клинических (медицинских) психологов.

Положения, выносимые на защиту:

Среди детей с возрастом начала заболевания до 7 лет частота 1.

встречаемости тотального когнитивного дефекта выше, чем при более позднем начале заболевания.

Интеллектуальный дефект связан с ведущим синдромом, типом 2.

течения, прогрединтностью и возрастом начала заболевания.

Более грубый интеллектуальный дефект определяется при наличии 3.

кататонического синдрома, менее выраженный – при невротическом синдроме независимо от основного диагноза.

Дефицит в мнестической деятельности у детей и подростков с 4.

формирующимся дефектом при шизофрении имеет связь с диагнозом, типом течения, прогрединтностью и возрастом начала заболевания.

Дефицит в мышлении и в деятельности внимания у детей и 5.

подростков с формирующимся дефектом при шизофрении имеет связь с прогрединтностью и возрастом начала заболевания.

Дети и подростки с формирующимся дефектом при шизофрении 6.

имеют определенную функциональную недостаточность подкорковых структур мозга, без прямой связи с основным диагнозом.

Сочетание разных видов диагностики позволяет выявить наличие и 7.

вид когнитивного дефекта, и их соответствие.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются: применением комплекса методов и методик, адекватных задачам исследования, представительностью выборки, верифицированными клиническими диагнозами, применением качественного клиникопсихологического анализа и современных средств математической статистической обработки данных.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследования были представленные на следующих конференциях и конгрессах. 1. Ежегодная межкафедральная конференция «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО, Москва, 13 ноября 2013 г.

(доклад); 2. Молодые ученые – столичному образованию. XIII Городская научно-практическая конференция с международным участием. Москва, ГБОУ ВПО МГППУ, апрель 2014 (доклад). 3. Европейский конгресс психиатров. Comparison of IQ scores and neuropsychological diagnosis in children and adolescents with schizophrenia nascent defect // European psychiatry (suppl.) 22nd European congress of Psychiatry 1-4 March 2014 - EPA1167

4.Междисциплинарный подход к психическим (постеритезисы).

расстройствам и их лечению: миф или реальность? Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием. Санкт-Петербург, 15-17 мая 2014 (доклад). 5. XV Международных чтениях памяти Выготского Л.С. «Мышление и речь: исследования на современном этапе» Института психологии им. Выготского Л.С. Российского государственного гуманитарного университета, г. Москва, 17-21 ноября 2014 (доклад). 6.

Молодые ученые – столичному образованию. XIV Городская научнопрактическая конференция с международным участием. Москва, ГБОУ ВПО МГППУ, апрель 2014 (доклад). 7. Молодые ученые – столичному образованию. XIV Городская научно-практическая конференция с международным участием. Москва, ГБОУВПОМГППУ, апрель 2015 (доклад) Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, списка литературы и приложения. Содержит 26 рисунков и 35 таблиц.

Список литературы содержит 200 наименований (из них 65 – на иностранном языке). Работа имеет приложения, в которых представлены материалы исследования.

ГЛАВА 1

ПРОБЛЕМА ДЕФЕКТА ПРИ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

–  –  –

Проблема формирования дефекта при психической патологии привлекает внимание исследователей уже более столетия. За это время в психиатрии сложились определенные традиции и подходы к проблематике. Многие специалисты отмечают сложность квалификации и систематики дефекта как следствия (исхода) психического заболевания [12, 15, 18, 20, 25, 29, 52, 53, 54, 55, 79, 88, 97, 115, 121]. В обзоре М.В. Иванова и Н.Г. Незнанова и многих других исследователей, отмечается, трудность изучения шизофренического дефекта, в первую очередь обусловленная отсутствием единого определения понятия «дефект», понимания его структуры [52].

Аналогичную позицию занимает А.Н. Бархатова отмечая ряд актуальных до настоящего времени понятий, так или иначе ассоциированных с термином «дефект»: «негативные расстройства», «дефект», «дефицитарные состояния»

[12].

История представлений о содержании понятия «дефект», особенностях его возникновения и формирования при наличии шизофренического расстройства у взрослых отражена в работах М.В. Иванова и Н.Г. Незнанова, М.А. Морозовой, А.Г. Бениашвили, А.Н. Бархатовой [12, 52, 88]. Авторы отмечают определенную противоречивость взглядов на дефект. Термин «дефект» появился задолго до термина «шизофрения», однако именно психический дефект является, по мнению большинства психиатров, специфическим следствием текущего заболевания, его исходом. Среди ключевых фигур, занимавшихся проблемой формирования дефекта и изучением его структуры при шизофрении, следует назвать имена E.

Kraepelin и E. Bleuler. J. Esquirol (1819) первым сформулировал понятие «дефект» и ввел его в научный клинический лексикон. Он полагал, что дефект по содержанию связан с качественным определением исхода психического заболевания и обозначал тот изъян душевной жизни, который остается после перенесенного психоза [цит. по 52]. Известно, что в предложенных ими вариантах названия болезни «раннее слабоумие»

Загрузка...

(dementiapraecox) – по Э. Крепелину, и «расщепление ума» (schizophrenia) – по Е. Блейлеру - заложило понимание содержания и структуры дефекта как следствия болезни. В первом случае речь идет о своеобразном, не похожем на умственную отсталость и тотальное слабоумие снижении всех проявлений психики, во втором случае используется термин «расщепление» с указанием на различные его виды и полиморфизм. Существенно, что именно Е. Блейлер предложил рассматривать структуру дефекта как сочетание первичных (процессуальные изменения мозга) и вторичных (реакция личности на болезненный процесс) симптомов [12, 52, 115, 121].

К настоящему времени дискуссии не утихли. Сложилась противоречивая мозаика взглядов на дефект при шизофрении: от полного его отрицания до разнообразных сложно структурированных представлений, включающих изменения когнитивного и социального функционирования, уровня поражения, тяжести негативных расстройств и т.п. [4, 5, 12, 33, 34, 52, 63, 91, 97, 115, 121, 152, 182, 185, 189, 194]. Один из распространенных взглядов последнего времени – рассматривать дефект только в контексте исхода болезни (out come), причем сам термин «дефект» как необратимое тяжелое следствие болезни используется крайне редко в современной литературе, на первый план выступают новые понятия (например, в статье А.Н. Бархатовой 2014 г. обсуждаются «дефект-симптомы») - возможно, это связано с общей идеей снижения социального «бремени» болезни [12, 61, 146, 148, 152, 164, 172, 173, 174].

М.А. Морозова и А.Г. Бениашвили, рассматривая проблему шизофренического дефекта, выделяют три этапа развития представления о дефекте при шизофрении: 1. Шизофренический дефект рассматривался как признак исхода заболевания (этап описания общего психического дефекта);

2. Изучение более конкретных психопатологических образований и их механизмов, развитие представлений об оскудении психики при шизофрении; 3. Поиск ядерных, первичных единиц патологии психики (элементы когнитивного функционирования). Шизофренический дефект в настоящее время как объект исследования распался на отдельные фрагменты.

Есть данные о том, что нейрокогнитивный дефицит и шизофренический дефект связанны. Еще Э. Крепелин говорил о центральном значении интеллектуального снижения в формировании шизофренического дефекта.

Сходную позицию занимали и некоторые отечественные авторы (А.О.

Эдейльштейн, 1938, В.А. Внуков, 1937, В.В. Плотникова, 1968) [цит. по 88].

В клинической практике расстройства мышления является одним из опорных диагностических признаков шизофрении. Следует отметить, что понятие «расстройство мышления» и «когнитивные нарушения» не идентичные.

Когнитивные нарушения могут быть обнаружены только при проведении целенаправленного исследования отдельных высших психических функций.

По мнению многих авторов, как указывает М.А. Морозова, природа когнитивных дисфункций при шизофрении двойственна: «с одной стороны когнитивные расстройства имеют определенную патогенетическую самостоятельность, с другой - обнаруживают тесную связь с эмоциональноволевыми нарушениями» (М.А. Морозова, 2007, с. 12). Это определяет необходимость изучения шизофренического дефекта в разных аспектах (нейрокогнитивные нарушения, коммуникативные особенности, коммуникативные и эмоционально-мотивационные особенности, параметры социального функционирования, состояние самосознания). Отмечается, что отдельные компоненты дефекта у больных могут иметь различную динамику и возможно не только усиление, но и редукция тяжести шизофренического дефекта под влиянием терапевтических воздействий [88].

Большинство специалистов, изучающих шизофрению, говорят о различных проявлениях дефекта при этом заболевании, которые затрагивают основные сферы психики человека: когнитивную, мотивационную, эмоциональную, личностную.

Дефект вследствие шизофрении предполагает формирование необратимых изменений психической сферы, личности и поведения больного, при этом на первый план выступает диссоциация мышления и аффектов. Хотя во многих изданиях последних лет упоминается дефект, но нет единой точки зрения и четкой классификации при описании дефекта при шизофрении у взрослых. Согласно толковому словарю психиатрических терминов, шизофренический дефект представляет собой патологические изменения личности, наступающие при течении шизофренического процесса и отчетливо обнаруживающиеся в период ремиссии, когда в известной мере затухает процессуальная симптоматика.

Состояние дефекта обладает известной подвижностью [115, 121]. Большой медицинский словарь трактует шизофренический дефект как шизофренические стойкие изменения личности, совокупность которых включает в себя снижение психической активности, аутизм, эмоциональное оскудение, утрата единства психических процессов и т.п. [19]. В «Руководстве по психиатрии» под редакцией академика РАН А.С. Тиганов выделяет основные типы дефекта, связанные с преобладанием негативных расстройств в разных областях Негативные изменения, [122].

формирующиеся на личностном уровне, определяют психопатоподобный дефект, а негативные изменения, связанные со снижением психической активности, определяют псевдоорганический дефект. Возможны как их сочетания, так и разновидности внутри каждой категории.

Психопатоподобный дефект может быть представлен дефектом типа «фершробен», подробно описанном в диссертации В.Ю. Воробьева [25], либо на первый план выступают усиление пассивности, безынициативности, зависимости, тогда говорится о дефекте по типу дефицитарной шизоидии [В.Л. Шендеров, 1974 цит. по 121]. В случае псевдоорганического дефекта (Внуков В.А., 1937), на первый план выступают признаки падения психической активности и продуктивности, интеллектуального снижения, ригидности психических функций; отмечается нарастающая нивелировка личностных особенностей со снижением контактов и круга интересов, и в конце концов завершающаяся снижением уровня личности - дефект по типу простого дефицита (Н. Еу, 1985). Вторым вариантом развития псевдоорганического дефекта является так называемая аутохтонная астения, (J. Glatzel, 1978), с уменьшением спонтанности и замедлением всех психических процессов, кроме того, при этом типе дефекта нарастает инертность мыслительных функций [цит. по 121]. В последние годы в качестве важного изменения, возникающего при шизофрении, обсуждаются когнитивные нарушения (дефициты). Некоторые авторы рассматривают нарушение когнитивного функционирования наряду с негативной и продуктивной симптоматикой как третий тип расстройств [4, 5, 12, 35, 38, 52, 63, 65, 88, 91, 97, 107, 138, 152, 177, 197, 199, 200].

1.2. Психологическая квалификация дефекта при шизофрении у взрослых Психологические исследования изменений психики при заболеваниях круга шизофрении в основном представлены работами, выполненными на контингенте взрослых больных. В своих классических работах по патопсихологии Б.В. Зейгарник выделяет фактор мотивационно-личностного снижения, как определяющий структуру личностного дефекта при шизофрении Многолетние исследования закономерностей [50, 51].

изменения психики при шизофрении и других эндогенных заболеваниях проводятся в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ (ранее – НЦПЗ РАМН). Представления о дефекте вследствие психического заболевания круга шизофрении у взрослых в виде нескольких базовых форм, выделяемых клиницистами, легли в основу психологических исследований по квалификации психического дефекта психологическими средствами в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (НЦПЗ РАМН). В монографии В.П. Критской. Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Полякова (1991) приведены данные экспериментальных исследований изменений психической деятельности (вариантов патопсихологического синдрома) при разных типах и степени выраженности дефекта. Были выделены два типа патопсихологического синдрома дефекта при шизофрении: парциальный и тотальный. Для обоих характерно снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. При этом для парциального дефекта снижение уровня деятельности наблюдается в тех областях, где максимальное значение имеет социальный фактор, а в тех видах деятельности, где его роль невелика, отмечается высокий уровень регуляции деятельности, что определяет диссоциацию. Для тотального дефекта (другие наименования – астенический, псевдоорганический)– снижение уровня регуляции и деятельности имеет место во всех сферах, в том числе выраженное снижение психической активности. Авторами были выделены факторы, определяющие структуру дефекта. Ю.Ф.Поляков и его коллеги (В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Е.И. Богданов и др.) полагали, что фактор снижения избирательности познавательной деятельности важен как для установления специфических особенностей шизоидного склада личности, так и для оценки степени выраженности дефекта при шизофрении.

Дальнейшие работы показали, что существенное значение имеет фактор «мотивационно-личностного снижения» (сходный с тем, что ранее описывала Б.В. Зейгарник), который характеризует своеобразие изменений всех сфер психики пациентов, именно выраженное снижение этих характеристик указывает на выраженность психического, прежде всего личностного, дефекта при шизофрении [66]. Важно отметить, что фактор «снижения избирательности познавательной деятельности» рассматривается Т.К.

Мелешко и В.П. Критской в контексте снижения уровня социальной регуляции деятельности, на первый план выступает изменение личностных характеристик при относительной сохранности процессуально-операционных параметров психической деятельности. Отмечается, что в структуре дефекта нарушение операциональных или исполнительных компонентов деятельности (операций, навыков, умений) зависит от фактора «мотивационно-личностного снижения» и, таким образом, является вторичным. В работах, касающихся динамического, лонгитюдного обследования, указанными авторами были выделены разные варианты динамики патопсихологического синдрома в связи с клиническими параметрами и особенностями когнитивного стиля (полезависимость/поленезависимость) [65, 66]. Таким образом, специфику структуры нарушений психической деятельности и особенностей формирования дефекта при шизофрении у взрослых больных определяет сочетание факторов «мотивационно-личностного снижения» и «снижения избирательности психической деятельности». В самых последних работах, рассматривая патопсихологический синдром, они выделяют три разновидности факторов: 1) Типологические (устойчивые) характеристики, познавательный стиль (избирательность, социальная перцепция, полезависимость/поленезависимость); 2) Динамические характеристики когнитивных процессов (уровень обобщения, мотивация, саморегуляция, инициативность, темп деятельности); 3) Социальноличностные характеристики (общение: спонтанное, реактивное;

эмоциональное реагирование, самооценка, самостоятельность, ответственность, планы на будущее), значимых для формирования патопсихологического синдрома и, по-видимому, дефекта, при шизофрении [65].

Такое деление разделяет когнитивные параметры (избирательность, уровень обобщения, темповые характеристики деятельности) по двум факторам, но позволяет рассмотреть динамические параметры, изменяющиеся по ходу болезни и определяющие дефект [65].

Значение когнитивного дефицита, выявляемого и верифицируемого психологическими методами, при расстройствах круга шизофрении у взрослых показано в работах М.В. Алфимовой, М.А. Сидоровой, Н.К.

Корсаковой, Ю.С. Зайцевой и других [4, 5, 23, 34, 38, 63 107].

В работах, выполненных в русле современных нейрокогнитивных исследований с применением достижений отечественной нейропсихологии, было показано, что больные юношеской приступообразной шизофренией и шизоаффективным психозом имеют разную степень выраженности нарушений в остром периоде заболевания нарушения (отчетливые регуляторных, нейродинамических и операциональных компонентов когнитивных процессов) и в стадии ремиссии.

Важно отметить, что динамика когнитивных расстройств выявляет связь между клиническими проявлениями болезни и структурой нейропсихологического синдрома. Для каждой из клинических групп можно было выделить стабильные симптомокомплексы составляющие и обратимые (инвариантные) (вариативные) нейрокогнитивные расстройства, присущие отдельной нозологии [63, 107].

В работах зарубежных авторов имеется мозаика данных, касающихся поиска специфических когнитивных нарушений при шизофрении. В одних работах показано выраженное своеобразие, например, вербальной памяти, которое расценивается в контексте астенических проявлений и замедленности больных, а не как собственно проявление дефекта при этом заболевании [140]. В других работах показано, что больные шизофренией имеют много сходного с нормой в контексте сематической переработки информации [146]. Некоторые исследователи считали, что когнитивный дефицит связан с лечением [154]. Кроме того, анализу формирования когнитивного дефекта посвящены работы Y. Braw, E. Bruin, M. Keshavan, L.

Niemi и др. [136, 137, 139,141, 151, 169, 170, 183, 190, 195].

1.3. Психопатологический подход к проблеме психического дефекта у детей Если нет полной ясности на представления о том, что же такое дефект при шизофрении у взрослых, то в отношении шизофрении, начинающейся и протекающей в детском возрасте, сложность квалификации дефекта возрастает многократно. Тому есть ряд причин. Во-первых, дискуссионным является само наличие шизофренического заболевания у детей, во-вторых, заболевание в детском возрасте всегда сложно переплетается с нарушенным, но продолжающимся в условиях болезни психическим развитием ребенка.

В работах отечественных авторов еще в первой половине 20 века обсуждалась проблема детской шизофрении и ее исходов, в том числе возможности и своеобразия дефекта при этом заболевании [33, 113, 114, 118, 119]. Выдающийся отечественный детский психиатр, Г.Е. Сухарева разделяла позицию Е. Блейлера в его взглядах на шизофрению. Она считала, что шизофрения как заболевание имеет место не только у взрослых, а встречается в детском и подростковом возрасте, своеобразие, «нозоспецифичность» дефицита рассматривалась как основной критерий для детской и подростковой шизофрении, также ею была показана связь дефекта и типа течения заболевания [116, 117]. Этот подход развивали в своих трудах М.Ш. Вроно, А.Е. Личко, В.Н. Мамцева, В.М. Башина, В.В. Ковалев, И.А.

Козлова, С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев и др. [15, 26, 27, 54, 55, 57, 58, 75, 80, 81].

Ими были определены границы детской и подростковой шизофрении, предложена классификация, описаны особенности заболевания в разные возрастные периоды, рассмотрено влияние возраста начала и степени тяжести течения болезни на ее исход. В работах указанных авторов и их последователей были описаны варианты дефекта при шизофрении, если у взрослых диагностировалось «раннее слабоумие» (dementiapraecox), то у детей дефект обозначался как олигофреноподобный или псевдоорганический. Некоторые авторы говорят о так называемой «пропфшизофрении», когда заболевание возникает у лиц с той или иной степенью выраженности олигофрении, т.е. при врожденным слабоумии [26, 27, 54]. Особенностью шизофрении детского возраста выступает поражение организма не закончившего развитие, где сочетаются симптомы болезни и нарушенный онтогенез (О.П. Юрьева). В таком случае дефект может состоять в своеобразной задержке развития, напоминающего олигофрению.

Возникает вопрос, является ли задержка развития следствием органического поражения головного мозга или это результат тяжелого шизофренического приступа, перенесенного в раннем детстве, что ведет к большим трудностям дифференциальной диагностики детской шизофрении [29, 30, 31, 34, 35, 59, 63, 72, 79, 92, 114, 130, 131]. По мнению И.А. Козловой при ранней детской шизофрении формирующийся дефект личности имеет связь со степенью выраженности кататонических и негативных расстройств и наличием задержки психического развития в инициальной стадии болезни.

Злокачественное, прогредиентное течение ранней детской шизофрении приводит к формированию олигофреноподобного дефекта, а относительно благоприятное течение в качестве основного исхода (дефекта) имеет признаки инфантилизации психики [57].

В середине XX века, когда Г. Аспергером и Л. Каннером были описаны первые расстройства аутистического спектра, большинство авторов считали, что аутизм и детская шизофрения представляют собой единое заболевание. К концу XX века эта позиция претерпела изменения, и многие ведущие специалисты рассматривают их как различные расстройства. Следует отметить, что остаются некоторые общие черты, которые характерны для психики детей аутистов и детей больных шизофренией. Рассматривая дефицит когнитивных навыков детей аутистов, обычно выделяют:

когнитивный дефицит частного характера, связанный с нехваткой навыков обработки социально значимой эмоциональной информации, и когнитивный дефицит общего характера, связанный с нехваткой навыков переработки информации, планирования и концентрации внимания. Э. Мэш и Д. Вольф сопоставляя детский аутизм и шизофрению отмечают, что детская шизофрении начинается позже, меньше страдает интеллект, имеет меньшую степень нарушения социальной речевой сферы, характеризуется проявлениями психопатологической симптоматики (бреда и галлюцинаций) по мере взросления, имеет периоды ремиссий и обострений [31, 92].

Существенный вклад в проблему дифференциации ранней детской шизофрении и раннего детского аутизма внесли труды В.М. Башиной [15, 18].

Обобщая идеи детских психиатров, шизофренический дефект можно представить как сложное образование, характеризующееся эмоциональными изменениями, аутизацией, психическим или психофизиологическим инфантилизмом, психической ригидностью, снижением активности и искажением развития (дизонтогенезом) [15, 26, 53, 54, 55, 80, 113, 118].

Представления о детской и подростковой шизофрении тесно связаны с идеями о психическом дизонтогенезе и его типах. О.П. Юрьева описала три типа дизонтогенеза, характерные для детской и подростковой шизофрении:

акцентуированный, искаженный и задержанный типы. Наиболее подробно изучены и описаны два последних [134, 135]. Исследуя детей из группы риска по заболеванию шизофренией, Г.В.Козловская и Н.В. Римашевская описали нарушения (своеобразие) онтогенетического развития у детей от больных шизофренией родителей. По их мнению, следует выделить несколько типов психического диатеза, в их терминологии – шизотипического диатеза: регредиентный, стабильный и прогредиентный Однако подобного в классификации видов дефекта (не [60,100].

дизонтогенеза) при детской шизофрении мы не находим. Большинство авторов опирается на классические работы детских психиатров 20-го века – Г.Е. Сухаревой. Т.П. Симсон, М.О. Гуревича и даже в учебниках по психиатрии трудно найти собственно классификацию типов дефекта, формирующегося при шизофрении у детей и подростков. Наиболее авторитетные издания выделяют важные критерии оценки шизофрении у детей и подростков: критерий течения (темп развития и динамика заболевания); возрастной фактор (детская шизофрения, подростковая шизофрения, шизофрения с ранним началом); клиникопсихопатологический фактор (по основному виду расстройств – психопатоподобные, неврозоподобные, кататонические и т.п.) [55, 130, 131].

Если обобщить полученные разными учеными данные о детской и подростковой шизофрении в контексте формирования дефекта, необходимо отметить, что наиболее заметными и относительно легко исследуемыми с помощью психометрических методов, являются нарушения познавательной сферы и познавательного развития. Существует отдельный пласт работ, где большое внимание уделяется анализу раннего психомоторного развития, гармоничности онтогенеза.

Н.А. Мазаева, обобщая материалы исследований подростковой шизофрении в работах зарубежных авторов, акцентирует внимание на клинической неоднородности подросткового контингента больных шизофренией, что может быть обусловлено как произвольностью постановки диагноза, так и социальными факторами. Многие авторы придерживаются позиции, что тяжесть шизофренического процесса приводит к формированию раннего олигофреноподобного дефекта и нередко ведет к инвалидности, и это не зависит от пола подростка. Кроме того, авторы отмечают раннее начало заболевания как неблагоприятное в большинстве случаев. Еще одним важнейшим вопросом при лечении подростков, больных шизофренией, остается соотношение вреда и пользы от терапевтического вмешательства, результат которого очень трудно прогнозировать [77, 78]. За последние десятилетия отмечается увеличение инвалидизации среди детского населения, в том числе весьма интенсивно за счет шизофрении, поэтому необходимо более подробный и современный анализ данного заболевания и его последствий у детей и подростков [7, 92, 131, 132].

Как указывалось выше, исследования формирования дефекта при детской шизофрении в нашей стране тесно связаны с именами Т.П. Симсон, Г.Е. Сухаревой, С.С. Мнухина и их учеников (М.Ш. Вроно, В.В. Ковалева, Д.Н. Исаева и др.) и последователей [27, 54, 55, 86, 87]. Представитель СанктПетербургской психиатрической школы И.В. Макаров считает, что клинический вариант ранней детской шизофрении, протекающей с преобладанием полиморфной симптоматики является, как правило, злокачественным, т.к. в дальнейшем быстро формируется выраженный дефект. В этом случае на первый план в клинической картине заболевания выступает снижение интеллекта (олигофреноподобный дефект), грубые эмоционально-волевые расстройства и приступы психомоторного возбуждения. Прогноз данного варианта течения шизофрении – неблагоприятен. Снижение интеллекта характерно и для другой формы шизофрении, в клинической картине которой преобладает негативная симптоматика. Грубые нарушения эмоционально-волевой сферы и интеллектуальный дефект формируются в течение 1-2 лет заболевания. Если в клинической картине на первый план выступает кататоническая симптоматика, то по миновании кататонии на первый план выступают грубые эмоционально-волевые расстройства и, как правило, интеллектуальное снижение [80, 81].

Рассмотрим спектр работ, посвященных разным формам детской шизофрении, вариантам синдромального своеобразия при этом заболевании у детей и подростков, выполненных в НЦПЗ РАМН. Эти исследования касались как типологии нарушенного развития (дизонтогенеза) при психической патологии, синдромальной специфики детской эндогенной психической патологии (синдром патологического фантазирования, патологии влечений, фобические и тревожно-фобические расстройства, нарушения пищевого поведения, аффективная патология), систематики представлений о формировании дефекта при психической патологии у детей и подростков при расстройствах шизофренического спектра [8, 32, 76, 82, 103].

М.Ш. Вроно, описывая детскую шизофрению, обращал внимание на наложение в процессе развития больного ребенка таких факторов, как дизонтогенез вследствие самого шизофренического процесса и собственно истинное развитие, которое продолжается, несмотря на поломку и другие проявления болезни. В некоторых случаях, по мнению М.Ш. Вроно, болезнь ребенка поначалу может исчерпываться только проявлениями дизонтогенеза [26]. Основными факторами, влияющими на характер дизонтогенеза, являются – время поражения и злокачественность процесса. Изучению этого вопроса посвящены работы О.П. Юрьевой, которая выделила два основных типа психического дизонтогенеза: задержанный и искаженный.

При этом можно говорить, что для задержанного типа характерен тотальный дефект личности, а для искаженного парциальный дефект, выражающийся в диссоциации, асинхронии развития различных компонентов психической деятельности [134, 135].

В своем исследовании анализа особенностей ремиссии подростков больных шизофренией Н.В. Симашкова (1984) отмечает нарастание тяжести приступов по мере углубления дефекта личности. Важно отметить, что плохим прогностическим признаком развития болезни и формирования дефекта зачастую являются кататоно-онейродные приступы [108, 109].

И.К. Руднева (1984) изучала синдром патологического фантазирования при малопрогредиентных формах шизофрении у детей. Было показано, что есть прогностическая специфика в зависимости от вида патологических фантазий: патологические фантазии невротического уровня в прогностическом отношении являются более благоприятным признаком, чем бредоподобные фантазии [103].

И.В. Буреломова (1986) изучала маниакальные и гипоманиакальные состояния у детей и подростков при психической патологии, по результатам исследования было получено, что раннее начало шизофренического процесса не всегда приводит к грубой задержке психического развития и олигофреноподобному дефекту. В этой работе также было показано, что рано проявившиеся кататоно-регрессивные расстройства являются плохим прогностическим признаком развития болезни [21].

Изучение циклотимоподобных расстройств при малопрогредиентной шизофрении у подростков, предпринятое Л.Ю. Даниловой (1986), показало, что аффективная фаза существенным образом меняет клиническую картину заболевания, при этом речь не идет о стойком дефектирующем влиянии болезни, а только о глубине, продолжительности и скорости наступления ремиссии у подростков при этих видах эндогенной психической патологии [37].

В работах Л.А. Лусса (1996) и С.Н. Масихиной (2001) было показано синдромальное своеобразие изменения психики при синдроме патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС и при шизофрении с обсессивно-компульсивными расстройствами в детском возрасте [76, 82].

Значение для анализируемой тематики имеют работы, выполненные не только на детском, но и на подростковом и юношеском контингенте больных, поскольку речь идет о формировании дефекта вследствие психического эндогенного заболевания у активно развивающегося субъекта (ребенка, подростка, взрослого). В работе Д.Ю. Борисовой (2007) проведено длительное клинико-катамнестическое исследование, в ходе которого установлены клинические и психологические параметры, связанные с возможными выходами у подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности: последующая социальная адаптация или дезадаптация. К клиническим факторам, наиболее значимым для адаптации таких подростков относятся стеничность/сензитивность, глубина аутизации и выраженность шизоидных черт, склонность к сверхценным увлечениям, степень выраженности психического инфантилизма, параметры интеллектуального уровня, состояние эмоциональной сферы, высота энергетического потенциала, дискордантность психических процессов, дополнительная психопатологическая симптоматика, половая принадлежность [20]. Среди психологических факторов, значимых для социального функционирования шизоидных подростков, следует отметить высокий операциональный аспект когнитивных процессов (уровень формально-логического мышления), избирательность познавательных процессов, психическую активность и регуляцию психической деятельности, значение имеют состояние мотивационной сферы, способность к совместной деятельности, адекватность самооценки в области личных качеств.

Исследование своеобразия патологии психики в юношеском возрасте, проведенное А.Н. Бархатовой (2005) также показало, что для пациентов юношеского возраста с кататонической и кататоно-галлюцинатронобредовой разновидностями манифестного приступа характерно выраженное снижение избирательной познавательной деятельности в сравнении с нормально развивающимися сверстниками, ее полезависимый стиль, что соответствовало параметрам характерным для юношеской приступообразнопрогредиентной шизофрении. Нейропсихологическая оценка показала, что в группах больных юношеского возраста с кататонической и кататоногаллюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа имеет место стойкое снижение произвольной регуляции деятельности, трудности в сфере вербального и вербально-логического мышления. В качестве предикторов неблагоприятного прогноза автором были выделены:

задержанный тип онтогенеза, преморбидный склад личности по типу пассивных и дефицитарных шизоидов и наличие негативных изменений личности на инициальном этапе [11].

Исследование преморбида юношеских психотических приступов, проведенное О.Е. Сергеевой (2012) показало, что психологическое исследование преморбидного интеллекта не выявляет достоверных различий между разновидностями доманифестных состояний больных за исключением "дегенеративного" варианта псевдопсихопатии, для которого оказалась характерна наиболее выраженная грубая диссоциированность интеллектуального функционирования [105].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 
Похожие работы:

«Алюшева Анна Расимовна КУЛЬТУРНАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ СТРУКТУРЫ АВТОБИОГРАФИЧЕСКОЙ ПАМЯТИ Специальность 19.00.01 – Общая психология, психология личности, история психологии ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Нуркова В.В. Москва – 201 СОДЕРЖАНИЕ Введение Глава 1. Теоретический анализ проблемы культурной...»

«КОЗЛОВА Людмила Карловна ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА ШКОЛЬНЫХ МУЗЕЕВ (на примере патриотического воспитания) 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, доцент, Тёмина Светлана...»

«ПИСКУН ОЛЬГА ЮРЬЕВНА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОВОЛЕВОГО РАЗВИТИЯ ГЛУХИХ ШКОЛЬНИКОВ Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук по специальности: 19.00.10 Коррекционная психология (сурдопсихология) Научный руководитель:...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.