WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ...»

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ

На правах рукописи

Еремина Дарья Алексеевна

ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ

КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ



Специальность 19.00.04 – «Медицинская психология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель:

доктор психологических наук, профессор Щелкова Ольга Юрьевна Санкт-Петербург

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинические характеристики и факторы риска ишемической болезни сердца

1.2. Психологические характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца

1.3. Роль когнитивного функционирования в восстановительном лечении больных ИБС после КШ

1.3.1. Основные принципы реабилитации больных ИБС, перенесших КШ.... 35 1.3.2. Особенности когнитивного функционирования больных ИБС, перенесших КШ

1.3.3. Факторы развития когнитивных нарушений у больных ИБС, перенесших КШ

1.3.4. Прогностическое значение когнитивного дефицита для эффективности реабилитации после КШ

1.4. Современные методы изучения когнитивного функционирования при ИБС

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Социально-демографические характеристики

2.1.2. Клинические характеристики

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-психологический метод

2.2.2. Психодиагностический метод

2.3. Методы математико-статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ............... 91

3.1. Результаты клинико-психологического исследования

3.2 Результаты сравнительного психодиагностического исследования.............. 95 3.2.1. Динамика основных показателей когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования

3.2.2 Динамика нейропсихологических показателей зрительного опознания в процессе реабилитации после коронарного шунтирования

3.2.3. Динамика показателей эмоционального состояния в процессе реабилитации после коронарного шунтирования

3.2.4. Клинические, психосоциальные и эмоционально-личностные характеристики пациентов с различной динамикой когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования

3.3. Результаты факторного анализа показателей когнитивного функционирования и показателей ситуационной тревожности и их взаимосвязи

3.4. Результаты многофакторного дисперсионного анализа: клинические и психосоциальные предикторы когнитивного функционирования после коронарного шунтирования

3.5. Результаты дискриминантного анализа: значение характеристик когнитивного функционирования для социально-трудового прогноза больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Наряду с традиционным изучением эмоционально-аффективных факторов развития и прогрессирования психосоматических расстройств последние годы характеризуются активизацией исследований, посвященных изучению когнитивных расстройств, сопутствующих различным соматическим заболеваниям (Калашникова Л. А., 2005; Дамулин И. В., 2009; Захаров В. В., 2009; Gauthier S., Touchon J., 2004; Nooyens A. C. et al., 2010).

Это направление является одним из наиболее быстро развивающихся в области клинической психологии, что определяется рядом факторов: возрастанием продолжительности жизни людей, особенно в экономически развитых странах, и, как результат, – увеличением распространенности когнитивных изменений, связанных с возрастом (Зуева И. Б., 2011; Гимоян Л. Г., Силванян Г. Г., 2013;

Newman S. P., Harrison M. J., 2002; Jensen B. O. et al., 2010); использованием новых технологий исследований функциональных и структурных характеристик головного мозга (Дамулин И. В., 2011); применением усовершенствованных методов современной патопсихологической и нейропсихологической диагностики; перспективами создания и внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств, а также систем психотерапевтического воздействия, направленных на лечение и профилактику когнитивных расстройств.





Высокая распространенность когнитивных нарушений, сопутствующих реваскуляризации миокарда (Van Dijk D., 2000; Mathew J. P., 2003; McKhann G. M. et al., 2005; Selnes O. A. et al., 2008), определяет актуальные направления изучения данной проблематики. Во-первых, представляется целесообразным прогнозировать развитие когнитивных расстройств с целью оптимизации последующей терапии (Зуева И. Б. с соавт., 2011), так как течение сосудистых когнитивных расстройств более вариабельно, чем при атрофических церебральных процессах, и у 20-40% пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении может наблюдаться улучшение когнитивных функций (Rockwood K. et al., 2000; Galluzzi S. et al., 2005). Во-вторых, особую актуальность приобретают ранняя диагностика изменений в интеллектуальной деятельности под влиянием болезни и сосудистых когнитивных расстройств (Фонякин А. В. с соавт., 2011; Деревнина Е. С. с соавт., 2013; Selnes O. A. et al., 2008), выявление их специфических отличий от возрастных изменений познавательных функций человека, а также оптимизация лечения с учетом известных факторов риска (Тотолян А. А. с соавт., 2007; Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al., 2000).

Более того, комплексное предоперационное обследование, включающее как клиническую, так и нейропсихологическую диагностику, способно в значительной степени предсказать исход и степень выраженности возможных осложнений после реваскуляризации миокарда (Roach G. et al., 1999; John R. et al., 2000). В-третьих, разработка мероприятий, направленных на предотвращение послеоперационных когнитивных нарушений, может препятствовать возникновению ишемических инсультов в периоперационном периоде (Stump D.

A. et al., 1996) и являться профилактикой нейродегенеративных заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде (Бокерия Л. А. с соавт., 2007). Хотя большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни после кардиохирургического вмешательства, больные с выраженными послеоперационными когнитивными нарушениями нередко имеют более низкое качество жизни по сравнению с пациентами со стабильным когнитивным статусом (Newman M. F. et al., 2001).

Наконец, изучение психологических коррелятов как негативных, так и позитивных когнитивных изменений после КШ также представляется весьма перспективным. Особую значимость приобретает поиск не только клинических и медико-биологических, но и психосоциальных факторов, детерминирующих интенсивность и качество когнитивной динамики после коронарного шунтирования (КШ). Однако в настоящее время психологические аспекты (по сравнению с технологической частью) прямой реваскуляризации миокарда и ее последствий для когнитивного функционирования больных, в свою очередь оказывающего влияние на комплаентность и качество жизни больных, изучены недостаточно.

Степень разработанности проблемы. В психологической литературе к настоящему моменту накоплено большое количество данных, свидетельствующих о наличии когнитивных нарушений при сердечнососудистых заболеваниях. Анализ современной психологической литературы показывает, что большинство исследований этой проблемы носит преимущественно медицинский характер и в подавляющем большинстве сфокусировано либо на ранних послеоперационных нарушениях, либо на отдаленных изменениях когнитивных функций (Marasco S. F. et al., 2008; Hudetz J.

A. et al., 2009), при этом комплексные динамические исследования в этой области практически отсутствуют. Более того, современные исследователи расходятся во мнениях относительно специфики когнитивной динамики, выявляемой после операции на открытом сердце, указывая как на ухудшение когнитивных и нейрофизиологических показателей у пациентов в раннем послеоперационном периоде (Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2005) или на отсутствие изменений (Sweet J.

J. et al., 2008), так и на улучшение когнитивных функций (Van den Goor J. et al.,

2008) после КШ. Помимо этого, остаётся открытым вопрос о разграничении сосудистых и возрастных изменений когнитивного функционирования. Наряду с достаточно подробным описанием собственно когнитивного дефицита, сопровождающего кардиальную патологию и хирургическое лечение, а также некоторых его клинических коррелятов и предположительных патогенетических механизмов (Трубникова О. А. с соавт., 2011; Зуева И. Б. с соавт., 2011; Фонякин А. В. с соавт., 2011; Деревнина Е. С. с соавт., 2013), фактически отсутствуют исследования клинико-психологических, социально-демографических и эмоционально-личностных факторов когнитивных нарушений несмотря на то, что отсутствие единого мнения в отношении природы когнитивных изменений вследствие КШ диктует необходимость дальнейшего изучения этого феномена.

Распространенность когнитивных нарушений у таких больных, связанная с увеличением доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, и возрастание требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества также диктуют необходимость поиска новых методов терапии (Танашян М. М. с соавт., 2010; Petersen R.S. et al., 1997). Многие авторы отмечают, что эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений (Шпрах В.В. с соавт., 2008). Поэтому именно больные с додементными когнитивными нарушениями являются объектом перспективного терапевтического вмешательства. Более того, цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжелого поражения когнитивных функций, которые часто и являются основной причиной инвалидизации больного, в особенности, с кардиальной патологией (Левин О. С., 2009; Stump D. A. et al., 1996). Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Но прослеживается и обратная связь когнитивного дефицита и кардиальной патологии. Когнитивные нарушения, в свою очередь, оказывают негативное влияние на развитие и течение кардиальной патологии (Singh-Manoux A. et al., 2008), что указывает на необходимость изучения когнитивных функций и их динамики у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

В связи с вышесказанным, актуальным представляется изучение как специфики когнитивных изменений после КШ, так и роли особенностей когнитивного функционирования больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда, в эффективности реабилитационного процесса. При этом под эффективностью реабилитации понимается улучшение не только сугубо медицинских и клинических показателей, но и восстановление профессионального и личностного статуса, уровня социального функционирования и качества жизни в целом (Власова Э. Е. с соавт., 2009;

Великанов А. А. с соавт., 2012; Арутюнов Г. П., 2013). Особо следует отметить, что связь между эффективностью реабилитации больных после операции коронарного шунтирования и особенностями их когнитивного функционирования носит двусторонний характер. Так, состояние когнитивной сферы пациента и, в частности, его мыслительных, мнестических и аттентивных способностей может оказывать значительное влияние на собственно клинические аспекты успешности реабилитационного процесса. С другой стороны, эффективность восстановительных мероприятий медицинского характера во многом определяет отдаленный прогноз восстановления когнитивного статуса больного, перенесшего КШ.

Цель исследования: изучение динамики когнитивных функций больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования и ее связи с клиническими, индивидуально- и социально-психологическими характеристиками больных.

Задачи исследования

1. Изучение динамики основных показателей когнитивного функционирования больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования: показателей активного внимания и умственной работоспособности, мнестической деятельности, вербально-логического и образно-пространственного мышления.

2. Изучение динамики нейропсихологических показателей зрительного опознания фрагментированных изображений больными ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования в сопоставлении с больными ИБС, получающими консервативное лечение.

3. Изучение динамики основных показателей эмоционального состояния в процессе восстановительного лечения больных ИБС после перенесенного коронарного шунтирования и ее связи с динамикой показателей когнитивного функционирования больных.

4. Сравнительный анализ клинических, психосоциальных, индивидуальнопсихологических характеристик больных ИБС с различной динамикой (ухудшением и улучшением) когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования.

5. Выявление взаимосвязи динамики когнитивной деятельности больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования с основными клиническими, демографическими, психосоциальными и индивидуальнопсихологическими характеристиками больных.

6. Выявление наиболее прогностически информативных клинических и психодиагностических показателей в отношении эффективности социальной реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

Объект исследования: когнитивные функции больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

Предмет исследования: динамика когнитивных функций пациентов с ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования, а также демографические, психосоциальные, индивидуально-психологические характеристики больных ИБС и их связь с послеоперационной динамикой когнитивных функций.

Гипотезы исследования

1. Динамика показателей когнитивного функционирования больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования по-разному проявляется на уровне отдельных когнитивных функций (сенсомоторных функций, когнитивного контроля и активного внимания, а также восприятия, памяти и мышления).

2. Можно выделить группы пациентов с положительной (улучшение), а также с отрицательной (ухудшение) динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации после КШ. Как положительная, так и отрицательная динамики когнитивного функционирования взаимосвязаны с определенными клиническими, психосоциальными и эмоционально-аффективными характеристиками больных.

3. Существуют различия в когнитивном функционировании больных ИБС в процессе восстановительного лечения после КШ по сравнению со среднейстатистической (тестовой) нормой. Существуют различия нейропсихологических показателей зрительного опознания фрагментированных изображений больными, подвергшимися КШ, и больными ИБС, получающими консервативное лечение.

4. Существует ряд психосоциальных и индивидуально-психологических (эмоциональных и личностных) характеристик, которые наряду с клиническими (медико-биологическими) обладают наиболее прогностически неблагоприятным значением в отношении дальнейшего когнитивного функционирования больных, перенесших коронарное шунтирование; существует также ряд прогностически благоприятных психологических и клинических факторов, выступающих как ресурсы восстановления (улучшения) когнитивного функционирования больных.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека, его здоровья и болезни и основанная на этих представлениях концепция психосоциальной реабилитации больных (Кабанов М. М., 2001); принцип комплексного подхода к исследованию человека (Ананьев Б. Г., 1980); гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии (Вассерман Л. И. с соавт., 2011) и связанная с ней междисциплинарная концепция качества жизни (Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., 2014). В основу исследования также положены представления психосоматической медицины и психологии телесности (Тхостов А. Ш., 2002;

Василенко Т. Д., 2012), принципы психологической диагностики в медицине (Соловьева С. Л., 2003; Щелкова О. Ю., 2008).

В методологическом плане при исследовании познавательной деятельности больных ИБС настоящая работа опиралась на принципы патопсихологического (Рубинштейн С. Я., 1999; Зейгарник Б. В., 2008) и нейропсихологического исследования (Лурия А. Р., 1973; Вассерман Л. И. с соавт., 1997; Хомская Е. Д., 2006), системно-динамический подход к изучению познавательной деятельности в норме и патологии (Зотов М. В., 2011), а также методологию проведения нейропсихологического и психофизиологического исследования процессов зрительного восприятия и опознания (Шелепин Ю. Е., 2009).

Научная новизна исследования. Впервые в ходе комплексного клинико- и экспериментально-психологического динамического исследования выявлены изменения когнитивной деятельности больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования, включающие изменения показателей активного внимания, умственной работоспособности, мнестической деятельности, вербально-логического и образно-пространственного мышления, а также нейропсихологических характеристик процесса зрительного опознания.

Показано снижение показателей когнитивного функционирования (темп психической деятельности, концентрация, переключаемость и селективность внимания) больных ИБС на этапе подготовки к операции КШ и в раннем послеоперационном периоде по сравнению с нормативными данными, полученными на здоровом населении (с тестовой «нормой»). Новыми являются результаты изучения динамики нейропсихологических показателей зрительного опознания больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования в сопоставлении с больными ИБС, получающими консервативное лечение.

Впервые в отечественной психологии применен метод математического определения когнитивной динамики, а именно, оценки улучшения и ухудшения когнитивного функционирования после операций на открытом сердце. Также проведено сравнительное исследование клинических, психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС с различной динамикой (ухудшением и улучшением) когнитивных функций в процессе реабилитации после коронарного шунтирования Новым является выявление наиболее благоприятных и неблагоприятных клинических, демографических, психосоциальных и индивидуальнопсихологических (эмоционально-личностных) факторов в отношении динамики когнитивной деятельности больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования.

Впервые получены данные о значении факторов когнитивного функционирования в отношении трудового прогноза больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, а также с помощью методов математической статистики определены наиболее информативных клинических и психодиагностических предикторов возвращения к труду больных ИБС через три месяца после операции с помощью методов математической статистики.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Полученные в диссертационном исследовании данные об особенностях и динамике когнитивных функций, эмоционального состояния, а также о психосоциальных и клинико-психологических характеристиках пациентов с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, их связи с клиническими (медико-биологическими) характеристиками больных и параметрами оперативного вмешательства, прогнозом социально-трудового восстановления больных, расширяют представления медицинской психологии и клинической медицины о роли психологических факторов в лечении и реабилитации кардиохирургических больных.

Показан гетерохронный характер изменения различных сфер когнитивного функционирования больных ИБС после коронарного шунтирования.

Загрузка...

Апробирован новый метод математического определения когнитивной динамики, а также выделения групп пациентов с ухудшением и улучшением когнитивного функционирования в процессе реабилитации. Представлены данные о клинических и психосоциальных характеристиках, а также об особенностях эмоционального состояния, отличающих больных с отрицательной когнитивной динамикой от пациентов с положительными когнитивными изменениями после КШ. Подтверждена и расширена гипотеза о существовании средовых (психосоциальных) факторов, способных снизить уязвимость индивидов по отношению к возрастному когнитивному снижению и патологическим мозговым процессам.

С помощью математико-статических методов выделены четыре фактора когнитивного функционирования больных ИБС, перенесших КШ, а именно:

«Мышление», «Зрительное опознание», «Вербальная память» и «Когнитивный контроль», что позволяет более целостно и глубоко проанализировать структуру и динамику познавательной деятельности больных, более дифференцированно определить взаимосвязь различных сфер когнитивного функционирования с клиническими и психосоциальными характеристиками больных. Комплексное изучение когнитивных функций позволило выделить из них наиболее прогностически информативные для социального прогноза больных ИБС.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для целостной оценки эффективности восстановительных мероприятий после прямой реваскуляризации миокарда. Практические рекомендации, предложенные на основе результатов проведенного психологического исследования, могут быть использованы клиническими психологами, работающими в кардиохирургических клиниках и реабилитационных центрах, при разработке и планировании программ комплексной медико-психосоциальной реабилитации больных, в частности, при определении целей, задач и методов психологического сопровождения и коррекции неадаптивных установок и поведения больных ИБС как в предоперационном, так и в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Методы исследования. Использованы клинико- и экспериментальнопсихологические методы исследования. Клинико-психологический метод был направлен на изучение основных социально-демографических, психосоциальных и клинико-психологических характеристик пациентов. Психодиагностический метод был направлен на комплексное и дифференцированное изучение различных сфер когнитивной деятельности пациентов в период подготовки к высокотехнологичному оперативному вмешательству и на разных этапах реабилитации. Всего в рамках диссертационного исследования проанализировано 174 показателя, включающие 86 социально-демографических, медикобиологических и клинико-психологических характеристик больных, а также 88 экспериментальных показателей из 10 психодиагностических методик и двух компьютеризованных нейропсихологических методик, направленных на изучение зрительного опознания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Совокупность изученных психодиагностических показателей когнитивной деятельности больных ИБС может быть представлена в виде обобщенных факторов «Мышление», «Зрительное опознание», «Вербальная память» и «Когнитивный контроль», каждый из которых имеет определенную динамику в процессе реабилитации после коронарного шунтирования, и эта динамика связана с клиническими (медико-биологическими) факторами, а также психосоциальными и индивидуально-психологическими (эмоциональными и личностными) характеристиками больных.

2. Группы пациентов с положительной и отрицательной динамикой когнитивного функционирования в процессе реабилитации отличаются по клиническим, индивидуально- и социально-психологическим характеристикам.

Наиболее значимыми психосоциальными факторами ухудшения когнитивной деятельности после коронарного шунтирования являются: наличие открытых конфликтов в семейных взаимоотношениях, низкая социальная активность после операции, более низкий уровень образования, отсутствие трудовой занятости, а также пессимистическая оценка перспективы возвращения к трудовой деятельности.

3. Показатели когнитивной деятельности пациентов, возвратившихся к трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде, отличаются от показателей пациентов, не приступивших к труду через три месяца после операции (при отсутствии медицинских противопоказаний): для лиц с благоприятным трудовым прогнозом характерна более интенсивная положительная динамика в процессе стационарного лечения по факторам «Вербальная память» и «Мышление», а также более высокие показатели по фактору «Когнитивный контроль» на раннем и отдаленном послеоперационном этапах исследования. Это открывает новые возможности целенаправленной психологической работы с больными после КШ с целью повышения эффективности их социальной реабилитации.

Достоверность результатов исследования обеспечена теоретическим анализом современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся когнитивного функционирования лиц, перенесших реваскуляризацию миокарда, что позволило продумать и разработать исследовательскую программу, отвечающую актуальным проблемам и наиболее современным стандартам исследований в кардиохирургии и медицинской психологии. Достоверность исследования обеспечена также репрезентативностью выборки (исследовано 118 больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования), адекватностью использованных методов исследования (в том числе компьютеризированных нейропсихологических методик), сочетающих как качественный, так и количественный (предполагающий сравнение с тестовой нормой) подход к анализу данных исследования, применением комплекса современных методов математической статистики, в том числе факторного, и многофакторного дисперсионного и дискриминантного видов анализа.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета, на конференции «Мечниковские чтения – 2011» (Санкт-Петербург, 19 апреля 2011), на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012), на международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2012), на VIII Международном Психосоматическом конгрессе «Онтогенетические и возрастные аспекты психосоматических расстройств» (Санкт-Петербург, 30-31 мая 2013), на международной конференции 24th ECP 2014 - The Inaugural European Conference Psychology and the Behavioral Sciences “Individual, Community & Society: Conflict, Resolution & Synergy” (Брайтон, Великобритания, 24-27 Июля 2014), на международной конференции «6th International Conference on Education, Psychology, and Social Sciences» (Тайпей, Тайвань, 6-8 августа 2014), на Международной конференции молодых ученых «Психология XXI: академическое прошлое и будущее» (Санкт-Петербург, 20-23 апреля 2015 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящей главе приводится анализ современной отечественной и зарубежной литературы, посвященной особенностям когнитивного функционирования пациентов с ИБС, перенесших КШ. Рассматриваются основные клинические и психологические характеристики больных ИБС, принципы восстановительного лечения больных ИБС после КШ, а также дается анализ современных представлений о структуре, природе и прогностическом значении особенностей когнитивного функционирования пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

1.1. Клинические характеристики и факторы риска ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца — это «патологическое состояние, в основе которого лежит ишемия миокарда, возникающая вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы» (Ардашев В. Н. с соавт., с. 40).

Согласно классификации, предложенной ВОЗ с дополнениями Всесоюзного кардиологического научного центра (ВКНЦ) (Синицын С. П., 1997), принято выделять несколько клинических форм ИБС, каждая из которых имеет самостоятельное значение и особенности клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики. Далее приведены основные клинические формы ИБС и даны краткие определения каждой из них.

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от момента начала сердечного приступа. Она предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ИБС внезапную смерть относят в том случае, когда нет оснований для постановки диагноза другой формы ИБС или другой болезни (Нифонтов Е. М., 2008). Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и внезапную коронарную смерть (летальный исход).

Стенокардия – это «клинический синдром, обусловленный ишемией миокарда и проявляющийся кратковременной болью или дискомфортом в грудной клетке». Боль, как правило, сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть или эпигастрий. Боль провоцируется функциональной нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, чаще всего проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут (Нифонтов Е. М., 2008). В рамках классификации ВОЗ выделяются стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса от I до IV), прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) и вазоспастическая (спонтанная, вариантная, «особая») стенокардия.

Согласно классификации, предложенной Canadian Cardiovasclular Society (CCS), в зависимости от степени ограничения физической активности стабильную стенокардию разделяют на функциональные классы (ФК) (Нифонтов Е. М., 2008).

Класс I: стенокардия только при тяжелой утомительной физической нагрузке; при нормальной нагрузке стенокардия отсутствует. Класс II: незначительное влияние нормальной физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице). Класс III:

существенное влияние повседневной деятельности (нормальный подъем на 2-й этаж).

Класс IV: стенокардия при малейшей физической нагрузке; приступы стенокардии в состоянии покоя.

Инфаркт миокарда — «одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием локального (органического) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда»

(Окороков А. Н., 2002, с. 270). Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее распространенных проявлений ИБС и одной из наиболее частных причин смерти в развитых странах.

Постинфарктный кардиосклероз. Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают только в том случае, когда стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют.

Нарушение сердечного ритма. Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Постановка такого диагноза требует тщательной верификации и дифференциальной диагностики с различными другими заболеваниями, вызывающими развитие аритмий сердца (Окороков А. Н., 2002).

Сердечная недостаточность. Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность представляет собой возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда. Хроническая форма сердечной недостаточности (ХСН) встречается чаще, для нее характерны периодически возникающие эпизоды обострения, проявляющиеся внезапным или постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Вопрос изучения и классификации факторов риска ИБС составляет одно из важнейших направлений современных исследований, поскольку является одним из условий осуществления профилактических мероприятий, позволяя выявлять группы населения, наиболее подверженные этому заболеванию. Факторы риска ИБС — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

В руководстве для врачей по хронической ишемической болезни сердца (Гуревич М.

А., 2006), рассматриваются следующие наиболее существенные факторы:

1. факторы, снижающие кровоснабжение миокарда с уменьшением транспорта кислорода к миокарду (атеросклероз коронарных артерий, тромбоз коронарных артерий, расстройства микроциркуляции);

2. факторы, повышающие потребности миокарда в кислороде (активация симпатико-адреналовой системы, в том числе и стресс, неадекватное физическое напряжение, артериальная гипертензия, тахикардия, инфекции).

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска. В настоящее время у людей без ИБС и её эквивалентов рекомендована оценка абсолютного риска для выбора наиболее оптимальной интенсивности мероприятий по первичной профилактике ИБС (Graham I et al., 2007).

1.2. Психологические характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца Современный уровень развития медицинских технологий позволяет в большинстве случаев излечить органическую составляющую заболевания, но зачастую не учитывает те психологические изменения, которые происходят в человеке при столкновении с болезнью. Не оставляет сомнений тот факт, что для достижения наилучшего результата в борьбе с болезнью необходимо учитывать влияние психологических факторов на возникновение и течение основного соматического заболевания.

Эмоциональное состояние Многочисленными исследованиями последних лет доказан тот факт, что психологические факторы оказывают значительное влияние на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Бокерия Л. А., Киселева М. Г., 2011).

Наиболее значимыми из них являются депрессия, тревога, а также личностные черты (Rozanski A., 1999).

В психологической литературе сосуществуют два понятия, которые в ряде случаев используются как синонимы, а в ряде других случаев выступают в качестве самостоятельных понятий, – тревога и тревожность. В большинстве случаев тревожность и тревога рассматриваются как различные феномены.

Различают тревожность как свойство личности, как относительно постоянную, неизменную в течение жизни черту (личностная тревожность) и тревогу как негативное эмоциональное состояние. При этом определение тревоги как состояния является базовым для определения тревожности как свойства личности: тревожность – это «склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги»

(Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998, с. 407).

Тревога как состояние переживается человеком как ощущение неясной, неопределенной угрозы, беспокойства, волнения, эмоционального напряжения.

Это закономерная психическая и физиологическая реакция на неизвестный, неопределенный стимул внешней среды. В отечественной литературе тревога определяется как отрицательное эмоциональное состояние, направленное в будущее и возникающее в ситуациях неопределенности с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое проявляется в ожидании наиболее неблагополучного развития событий (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998).

В своей основе тревога носит адаптивный характер, она необходима для выживания, поэтому аффект тревоги рассматривают как один из наиболее универсальных и базовых способов реагирования на развивающуюся фрустрацию. Но, несмотря на это, во многих случаях тревога становится одним из важных звеньев патогенеза соматических расстройств, поскольку утрачивает свою первоначальную адаптивную целесообразность. Например, отмечены «активные взаимоотношения между интенсивностью соматизации тревоги и уровнем повышения артериального давления, что наблюдается уже на стадии транзиторной гипертензии и сохраняется при ее стабилизации» (Винокур В. А., 2008, с. 189).

Тревога относится к наиболее значимым эмоциональным состояниям, приводящим к развитию вазоспастических реакций при стенокардии, которые отмечаются у 33% больных типичной стенокардией. Также было показано активное включение тревоги в патогенез и других психосоматических заболеваний: язвенной болезни, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита и др. (Винокур В. А., 2008). В связи с этим была окончательно утверждена правомочность термина «психосоматическая тревога». Помимо этого, учитывая психогенные механизмы развития тревожных состояний и реакций, реализующихся во многих случаях за счет вегетативных и соматических реакций, необходимо отметить наличие наследственной предрасположенности к высокому уровню тревожности.

Специфика переживания тревоги у больных ИБС заключается в представлениях о неизбежном прогрессировании заболевания с возможным развитием повторного инфаркта миокарда, чреватого опасными для жизни осложнениями. Подобные представления, в свою очередь, повышают уровень тревоги, хронизируют ее (Губачев Ю.М. с соавт., 1985). Если же больному ИБС предстоит оперативное лечение, то наибольшее значение среди ситуационных факторов приобретает томительное ожидание предстоящей операции. Особо патогенную роль при этом играет неопределенность срока или перенос даты запланированного хирургического вмешательства, сомнения в возможности благополучного исхода (Mayou R. et al., 2000). Среди наиболее частых причин предоперационной тревоги J. Viars (2009) выделяет боязнь боли, непредсказуемость результата операции, отрыв от дома, семьи и работы, страх послеоперационной беспомощности. Многие описывают предоперационный период как ожидание своей очереди за смертью. Как отмечают современные исследователи, чувство потери контроля над ситуацией значительно усиливает предоперационную тревогу (Vingerhoets G., 1998). В обзоре современных исследований сопутствующих ССЗ тревожных состояний Л. А. Бокерия и М. Г.

Киселева (2011) указывают, что повышенная периоперационная тревога коррелирует с более медленным заживлением раны, повышенным ответом иммунной системы, электролитическим дисбалансом, увеличением риска инфекций.

Несмотря на то, что к настоящему моменту проведено большое количество исследований специфики тревожной симптоматики у больных ИБС, в современной литературе практически отсутствуют данные о наличии или отсутствии связи между выраженностью личностной и ситуационной тревоги и уровнем когнитивного функционирования пациентов. Одна из немногих работ в этой области была выполнена О. А. Трубниковой с соавт. (2012) и была посвящена изучению личностной тревожности как фактора риска когнитивных расстройств у пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда.

Согласно полученным данным, как до, так и после операции КШ в группе высоко тревожных пациентов по сравнению с умеренно тревожными наблюдались худшие нейрофизиологические показатели. В связи с этим можно предположить, что одной из причин угнетения когнитивных функций у пациентов с ИБС в послеоперационном периоде может являться высокий уровень личностной тревожности.

Кроме того, в послеоперационном периоде КШ отмечалось снижение ситуационной тревоги у всех пациентов. Полученные в исследовании О. А. Трубниковой и соавт. (2012) данные согласуются с результатами другого исследования, где также было выявлено снижение ситуационной тревоги в послеоперационном периоде КШ (Stroobant N., Vingerhoets G., 2008). Однако снижение уровня тревоги предполагает и ослабление сигнальной функции тревоги, что может иметь негативные последствия особенно в сочетании с формированием ложного представления об излечении: пренебрежение профилактическими мероприятиями, отказ от медикаментозной терапии, возврат к нездоровому образу жизни и, как следствие, ухудшение течения болезни.

Необходимо отметить высокую коморбидность тревоги и депрессий, так как их сочетание приводит к утяжелению клинической картины соматического заболевания и снижает эффективность проводимой соматотропной терапии. Именно тревожные и депрессивные состояния рассматриваются как значимые и независимые прогностические факторы неблагоприятного клинического и социального прогноза у больных с сердечно-сосудистой патологией, подвергшихся хирургическому лечению (Смулевич А. Б. с соавт., 2005).

В современном понимании депрессия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего (Смулевич А. Б., 2001).

Существуют два подхода к изучению депрессии и депрессивных состояний:

клинический и психологический. В рамках клинического подхода принято уделять внимание исследованию физиологических основ депрессии, в частности, эффектов серотонина, а также описанию различных синдромов. Психологический подход, напротив, предполагает прежде всего изучение эмоциональных и когнитивных проявлений депрессии. А. Бек (2003), рассматривая депрессию как комплекс психических феноменов, относит характеристики депрессивного состояния к четырем основным группам: эмоциональные проявления (уныние и угнетенное настроение); когнитивные проявления (склонность депрессивного человека рассматривать себя как неполноценного относительно того, что является для него наиболее важным); мотивационные проявления (пассивность, зависимость, избегание и паралич воли); вегетативные и физические проявления (снижение интенсивности обмена веществ, потеря аппетита, уменьшение выделения слюны и перистальтики, исчезновение сексуального влечения).

К настоящему моменту проведено большое количество исследований, посвященных изучению взаимосвязи депрессий и различных соматических заболеваний. Депрессия сопутствует сахарному диабету, заболеваниям желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астме. При этом следует отметить, что депрессия является не только следствием переживаемого соматического заболевания, но и важным звеном патогенеза соматических заболеваний за счет активации симпатико-адреналовой системы. А это, в свою очередь, влечет за собой расстройства кровообращения и сердечного ритма, нарушения свертываемости крови, метаболизма углеводов и липидов, стимулирует хронические болевые синдромы и многие другие расстройства. Хорошо известно, что депрессии повышают риск развития инсульта при артериальной гипертензии, а также острого инфаркта миокарда при ИБС. Прогностическое значение депрессии определяется тем фактом, что при ее наличии частота внезапных сердечных смертей в несколько раз выше, чем при ее отсутствии (Винокур В. А., 2008).

Среди исследований последних лет изучение депрессивных состояний при сердечно-сосудистых заболеваниях занимает особое место. По современным оценкам распространенность депрессивных состояний у больных ССЗ варьирует от 18 до 60% (Смулевич А. Б. с соавт., 2005). Результаты клиникоэпидемиологического исследования по изучению депрессии в общесоматической практике показали, что с наибольшей частотой депрессивные расстройства выявляются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – в 61% случаев, после перенесенного ИМ – в 54% случаев, при артериальной гипертонии (АГ) – в 52% случаев; причем у 20-25% обследованных больных депрессивные расстройства достигают значительной степени тяжести (Оганов Р.

Г. с соавт., 2004). По другим данным распространенность депрессий в постинфарктном периоде достигает 40-65%, в 18-25% случаев у больных развиваются тяжелые депрессии, которые длятся не менее года. Для сравнения: популяционная распространенность депрессии составляет около 5-11% (Бокерия Л. А., Киселева М.

Г., 2011).

Известно, что депрессия существенно снижает качество жизни и социальную адаптацию, влияет на течение ИБС в постинфарктном периоде, приводит к более ранней и повышенной смертности (Долженко М. Н., 2006).

При сочетании ССЗ и депрессивного расстройства становится более тяжелым течение и ухудшается прогноз каждого из них. Наличие симптомов депрессии достоверно увеличивает риск развития ИБС и АГ, а степень риска значимо коррелирует с тяжестью симптомов депрессии. Депрессия утяжеляет течение ССЗ, ассоциируется с повышенным риском развития ХСН (Смулевич А.

Б. с соавт., 2005). Результаты исследований свидетельствуют, что депрессия при ССЗ является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органовмишеней (сердце, сосуды, почки, головной мозг). При АГ, нестабильной стенокардии, ИМ депрессия является независимым фактором риска смерти от ССЗ. Было установлено, что при остром ИМ депрессия имеет такое же прогностическое значение в отношении риска смерти, как и низкая фракция выброса левого желудочка или наличие сахарного диабета (Penninx B. W. J. et al., 2001).

Многочисленными исследованиями было подтверждено, что депрессия не только является фактором риска развития ИБС, но и в значительной степени влияет на социально-трудовой прогноз заболевания (Бокерия Л. А., Киселева М. Г., 2011;

Rozanski A. et al., 1999). Так, пациенты с депрессией реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесения ими ИМ или операции КШ, чем пациенты без депрессии. При этом депрессия дает показатели нетрудоспособности, более чем в 2 раза превышающие такие распространенные причины инвалидизации, как анемии, заболевания суставов или хроническая обструктивная болезнь легких.

Также депрессия снижает приверженность лечению пациентов с ССЗ. При наличии депрессии больные ИБС реже придерживаются здорового образа жизни, не выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, ограничению употребления алкоголя. Депрессивная симптоматика отрицательно влияет и на приверженность больных к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии (Долженко М. Н., 2006; Rees K. et al., 2004).

Так, R. Ziegelstein (2001) при опросе пациентов после КШ установил достоверные корреляции между депрессией и снижением комплаентности к фармакотерапии. Как пишут А. Б. Смулевич и А. Л. Сыркин (2005), низкая приверженность лечению у больных депрессией распространяется не только на медикаментозные методы, но и на такую важную составляющую терапии ИБС, как реабилитация. Так, пациенты с депрессией реже участвуют в программах реабилитации после ИМ, а если и соглашаются принять в них участие, то хуже придерживаются назначенного режима физических тренировок (Смулевич А. Б. с соавт., 2005). Пациентам, страдающим аффективной патологией, свойственно не только плохое выполнение специализированных реабилитационных программ, но и снижение физической активности в целом. Больные депрессией, коморбидной ИБС, не соблюдают рекомендаций по гиполипидемической диете. Кроме того, замечено, что некоторые клинические проявления при ИБС и депрессии (слабость, утомляемость, головокружение) можно расценивать как побочные эффекты сердечно-сосудистой терапии (Довженко Т. В. с соавт., 2009).

В последние годы особенно активно изучается патологическое влияние депрессивных состояний на состояние больных, подвергающихся хирургическому лечению ИБС. Это связано, прежде всего, с тем фактом, что распространенность депрессии среди пациентов кардиохирургического стационара в предоперационном периоде колеблется на уровне 27–47% (Pignay-Demaria V., 2003). Согласно результатам исследования А. Shimbo (2005), наличие депрессии в предоперационном периоде предопределяет возникновение психологических проблем в постоперационном периоде, а также негативно влияет на процесс выздоровления. К предикторам возникновения депрессивных состояний в послеоперационном периоде также относятся отсутствие социальной поддержки, хотя бы одно стрессовое событие за последний год, низкий уровень образования, средняя и сильная одышка.

Нахождение больного более двух дней в палате интенсивной терапии также повышает риск развития постоперационной депрессии (Shimbo A., 2005).

В настоящее время отсутствуют достоверные данные, указывающие на то, что психотерапевтическое и/или медикаментозное лечение депрессии снижает риск смертности от ИБС. Тем не менее, представляется необходимым рассматривать наличие депрессии как неблагоприятный прогностический фактор (Бокерия Л. А., Киселева М. Г., 2011).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 
Похожие работы:

«ОСИПОВ Федор Михайлович ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ СМЫСЛОЖИЗНЕННЫХ ОРИЕНТАЦИЙ БУДУЩИХ ПСИХОЛОГОВ 19.00.07 – педагогическая психология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ СМЫСЛОЖИЗНЕННЫХ ОРИЕНТАЦИЙ У СТУДЕНТОВ БУДУЩИХ ПСИХОЛОГОВ Сущностная характеристика...»

«Калюжная Наталья Борисовна ПСИХОЛОГО-АКМЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЛИЧНОСТНОГО САМОСОЗИДАНИЯ СРЕДСТВАМИ КОГНИТИВНОЙ РЕФЛЕКСИИ Специальность 19.00.13 – психология развития, акмеология (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель доктор психологических наук, профессор Н. П. Фетискин...»

«Бейлина Наталья Семеновна ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КУРАТОРА СТУДЕНЧЕСКОЙ ГРУППЫ 13.00.08 – Теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель:...»

«ЮРОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ ИНДИВИДНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТНОЙ УСПЕШНОСТИ В СПОРТЕ Специальность 19.00.13 – психология развития, акмеология (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор психологических наук, профессор Миронова Т.И. Кострома–2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. ГЛАВА I....»

«РУСЯЕВА Ирина Александровна РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ РЕБЕНКА В ДЕТСКО-МАТЕРИНСКИХ ОТНОШЕНИЯХ Специальность 19.00.13 – Психология развития, акмеология Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель кандидат психологических наук, доцент М.В. Богданова Кострома – 2015 Оглавление: Стр. Введение Глава I. Теоретико-методологические подходы к изучению развития системы психологической защиты ребенка 1.1.Проблемное поле...»

«КРИВЫХ ВАЛЕНТИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА УПРАВЛЕНИЕ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТОЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ОСНОВЕ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА 13.00.08 теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: д. п. н. В. С. Суворов Казань, 20 ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ...»

«Жукова Ирина Викторовна Вариативное управление процессом формирования здорового образа жизни студентов вуза 13.00.08 – теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор Г.У. Матушанский Казань 20 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. Глава 1. Вариативное управление...»

«Остапенко Галина Сергеевна ПСИХОЛОГО-АКМЕОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ИНТЕГРАТИВНОСТИ ГЕТЕРОХРОННОГО РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ В ПОДРОСТКОВОМ ОНТОГЕНЕЗЕ Специальность: 19.00.13 – психология развития, акмеология (психологические науки) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора психологических наук Научный консультант: доктор психологических наук,...»

«Хмелева Евгения Павловна ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ОТБОР БОРЦОВ-САМБИСТОВ НА ЭТАП НАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ В ШКОЛУ ОЛИМПИЙСКОГО РЕЗЕРВА Специальность 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук...»

«КОЗЛОВА Людмила Карловна ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА ШКОЛЬНЫХ МУЗЕЕВ (на примере патриотического воспитания) 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, доцент, Тёмина Светлана...»

«Боровик Александр Михайлович СПЕЦИФИКА СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТИРОВАННОСТИ ВОСПИТАННИКОВ К УСЛОВИЯМ КАДЕТСКОЙ ШКОЛЫ-ИНТЕРНАТА Специальность:19.00.05 – социальная психология Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный...»

«ДАГБАЕВА Соелма Батомункуевна ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССА ЭТИЧЕСКОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ УЧАЩИХСЯ СРЕДНЕЙ ШКОЛЫ Специальность – 19.00.07 – педагогическая психология (психологические науки) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора психологических наук Научный консультант: доктор психологических наук, профессор Римма Дугаровна Санжаева Чита ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Абросимов Илья Николаевич ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ Специальность 19.00.04 – Медицинская психология (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических...»

«ГОЛУБИХИНА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАДЕЖНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОДИТЕЛЕЙ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Специальность 19.00.06. – юридическая психология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель: кандидат психологических наук, доцент Гончарова Н.А. Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ НАДЁЖНОСТИ...»

«Дегтяренко Иван Александрович Эргономическая оценка удовлетворенности пользователя интерфейсом программных средств при работе в Интернете 19.00.03 — Психология труда, инженерная психология, эргономика (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный...»

«КОЗЛОВА Людмила Карловна ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА ШКОЛЬНЫХ МУЗЕЕВ (на примере патриотического воспитания) 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, доцент, Тёмина Светлана...»

«Строгова Светлана Евгеньевна «Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков» Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Специальность: 19.00.04 – медицинская психология (психологические науки) Научный руководитель кандидат психологических наук Зверева Н.В. Научный консультант доктор медицинских наук Симашкова Н.В. Москва Оглавление СПИСОК...»

«АРПЕНТЬЕВА МАРИЯМ РАВИЛЬЕВНА ВЗАИМОПОНИМАНИЕ КАК СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН (на примере психологического консультирования) Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук Специальность 19.00.05. социальная психология МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЗА14 ИМОПОНИМАНИЯ 1.1. Межличностные отношения в социально-психологических исследованиях 14 1.2....»

«ЕВСТАФЕЕВА Евгения Александровна ПРАВОСОЗНАНИЕ СОТРУДНИКОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ЛИЧНОСТНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ Специальность 19.00.13 – психология развития, акмеология Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель: кандидат психологических наук, доцент Вадим...»

«Беляева Светлана Игоревна КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТЕРЕЙ ДЕЛИНКВЕНТНЫХ ПОДРОСТКОВ Специальность 19.00.04 – «Медицинская психология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Щелкова Ольга Юрьевна Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ Введение.. Глава 1. Аналитический обзор литературы. Роль матери в психологическом...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.