WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНОЙ ЭМУЛЬСИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ КОМАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Иванов Олег Олегович

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНОЙ ЭМУЛЬСИИ

НА ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ КОМАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ



ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич Кемерово – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………...

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Представления о патогенезе ишемических и геморрагических инсультов …………………………………………………………...….…...

1.2 Представления о патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом ……………………………………………… 1.2.1 Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом ……………………………………...………………… 1.2.2 Отек головного мозга в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом ……………….…..…. 19 1.2.3 Внутричерепная гипертензия в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом ……

1.3 Состояние центральной гемодинамики и ее взаимосвязь с мозговым кровообращением при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом ……………………………

1.4 Современные методы исследования мозгового кровообращения…. 26

1.5 Современные методы исследования центральной гемодинамики…. 31

1.6 Медикаментозная коррекция мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в остром периоде инсульта ………...…… 34

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений в группах …..….. 41

2.2 Клинико-патогенетическая характеристика пациентов в коме, обусловленной ишемическим и геморрагическим инсультом………… 43

2.3 Методы исследования ………………………………………………... 47

2.4 Патогенетические принципы терапии пациентов в коме, обусловленной ишемическим и геморрагическим инсультом ……...….. 49

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень е разработанности Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин инвалидизации населения в мире [31, 100]. Смертность при комах, развившихся в результате инсульта, составляет более 80%, что связано с тяжестью состояния, сочетанными нарушениями мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в патогенезе ком, а также отсутствием высокоэффективных лекарственных препаратов [36, 100, 202].

Изменения гемодинамики в остром периоде инсульта носят характер сочетанной дисфункции в виде нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики. Однако несмотря на отдельные исследования, отсутствуют однозначные представления о патогенетической значимости нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, что препятствует разработке эффективных патогенетически обоснованных методов коррекции гемодинамических нарушений [116, 122, 202].

Адекватность кровоснабжения мозга определяется церебральным перфузионным давлением, зависящим от величины среднего артериального и внутричерепного давления, и анатомией церебральных сосудов, влияющей на возможности коллатеральной компенсации [50]. Внутричерепная гипертензия является основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с ишемическими и геморрагическими инсультами [124]. Изучение влияния внутричерепной гипертензии на центральную и церебральную гемодинамику при комах, обусловленных инсультом, представляет научно-практический интерес для определения тактики лечения и для коррекции нарушений гемодинамики [50, 158].

Важнейшая задача при лечении пациентов в коме, обусловленной инсультом – обеспечение адекватной церебральной перфузии. В существующей на сегодняшний день литературе лишь единичные работы посвящены исследованию влияния медикаментозной терапии на церебральную перфузию при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом [53, 102].





Большое значение для обеспечения адекватной перфузии мозга при комах, обусловленных инсультом, имеет разработка принципов медикаментозной коррекции параметров центральной гемодинамики [54, 105, 168]. В существующих исследованиях, посвященных применению нимодипина, цитиколина, донаторов фосфотидилхолина, а также гемодилюции с целью улучшения перфузии мозга при инсульте было выявлено множество недостатков дизайна и методологии, а некоторые работы так и остались экспериментальными [75, 76, 102, 115].

Перспективное направление терапии ишемических повреждений головного мозга – применение перфторуглеродных эмульсий [107, 127]. В экспериментах было показано нейропротективное действие перфторуглеродных эмульсий (ПФУЭ) при моделировании острой церебральной ишемии на животных [86, 129, 154, 203]. В современной литературе можно обнаружить только единичные экспериментальные исследования, посвященные гемодинамическим эффектам ПФУЭ, которые позволяют сформировать представление о влиянии ПФУЭ на мозговое кровообращение и центральную гемодинамику при комах, обусловленных инсультом, не в полной мере [27, 71, 93, 137, 206].

Можно констатировать, что исследования, посвященные анализу патогенетических взаимосвязей мозгового кровообращения, центральной гемодинамики и внутричерепного давления у пациентов в коме, обусловленной ишемическим и геморрагическим инсультом, и саногенетическим эффектам инфузии перфторуглеродных эмульсий у данной категории пациентов малочисленны, а современные представления об этих вопросах отличаются дискретностью и противоречивостью, что и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

–  –  –

Оценить саногенетические механизмы действия перфторуглеродной эмульсии на нарушения центральной и церебральной гемодинамики при комах, обусловленных инсультом.

–  –  –

1. Выявить общие закономерности формирования нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом.

2. Определить особенности нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в зависимости от патогенетического варианта комы.

3. Определить саногенетические эффекты однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных острым ишемическим и геморрагическим инсультом.

4. Оценить степень восстановления функциональных показателей мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при различных патогенетических вариантах ком.

Научная новизна

Выявлены общие патогенетические закономерности формирования сосудистой дисфункции при ишемических и постгеморрагических комах, которые проявляются:

1. Разнонаправленной динамикой параметров сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии на стороне инсульта в течение первой недели с момента развития инсульта: нестабильной в первом случае и стабильно повышенной – во втором;

2. Синергичным вектором изменений общего периферического сосудистого сопротивления при обоих видах комы, но количественно более выраженном при геморрагическом инсульте.

Впервые установлено, что саногенетический эффект однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, проявляется:

1. Нормализацией сосудистых реакций на стороне инсульта и уменьшением внутричерепного давления;

2. Стойким усилением насосной функции сердца и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления без изменений среднего артериального давления.

При комах, обусловленных геморрагическим инсультом, саногенетический эффект инфузии не столь выражен и не приводит к полной нормализации общего периферического сосудистого сопротивления.

Показано, что однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, является эффективным звеном патогенетической терапии, поскольку улучшает состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики и функциональную активность стволовых структур головного мозга.

Постулируется, что инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, обладает саногенетическим эффектом при нарушениях церебрального и общего кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе получены данные, характеризующие патогенетическую значимость нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в формировании коматозных состояний, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультами. Экстраполяция результатов исследования на практику позволяет обосновать дифференцированный выбор однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии как стимулятора саногенетических механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, улучшающих функциональное состояние стволовых структур головного мозга и нормализующих внутричерепное давление.

–  –  –

Проведено динамическое активное проспективное рандомизированное исследование. Рандомизация осуществлялась с применением открытой таблицы случайных чисел. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины.

Для сравнения групповых данных и полученных результатов использовались методы непараметрической статистики. Для проверки гипотез вычислялся уровень статистической значимости p, который сравнивался с критическим уровнем значимости. Критический уровень значимости, выбранный для проведения статистических расчетов, равнялся 0,01.

Основные положения, выносимые на защиту

Комы при ишемических и постгеморрагических инсультах имеют общие патогенетические закономерности формирования сосудистой дисфункции:

1. Однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии обладает саногенетическим эффектом, стабилизируя основные параметры мозгового и периферического кровообращения при комах, обусловленных ишемическим инсультом;

2. Эффективность однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии как компонента патогенетической терапии при изучаемых вариантах ком определяется улучшением функционального состояния стволовых структур мозга, более выраженном при геморрагическом инсульте.

Степень статистической значимости результатов исследования

Объем выборки в контрольной группе и группе вмешательства достаточен.

Выбор цели и постановка задач исследования аргументированы. Анализ полученных данных и результатов, статистическая обработка данных в соответствии с принципами доказательной медицины свидетельствуют о значимости полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде научных докладов на Юбилейной конференции молодых ученых «Медицина XXI века», посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2012);

XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объм и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 211 источников, в том числе 169 иностранных.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов. Все ультразвуковые транскраниальные исследования мозгового кровообращения, представленные в диссертации, выполнены лично автором.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в отделениях общей реанимации и интенсивной терапии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, а также внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Представления о патогенезе ишемических и геморрагических инсультов Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – одна из ведущих причин смертности и инвалидизации населения в мире [33, 100, 135].

В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%. По данным В.И. Скворцовой и соавторов, в 2001– 2003 гг. заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет составила примерно 3,48 человек на 1000 населения в год. При этом было выявлено преобладание заболеваемости ишемическими инсультами (2,18 на 1000 населения в год) над геморрагическими (0,57 на 1000 населения в год) в соотношении 4 : 1 [32].

Смертность в течение первого года после первичного эпизода ОНМК составляет около 35% [189]. При комах, развившихся в результате инсульта, смертность составляет более 80% [36].

Подобная неутешительная статистика связана с тяжестью состояния, коротким терапевтическим окном, отсутствием высокоэффективных нейропротективных препаратов, а также сложностью клинической, без применения инструментальных методов исследования, дифференциации типа инсульта на этапе оказания первичной медицинской помощи [100, 135].

Инсульт – это внезапно возникающий клинический синдром, представленный очаговой неврологической симптоматикой и/ или общемозговыми нарушениями, сохраняющийся более 24 часов или заканчивающийся смертью больного в более ранние сроки и не имеющий никакой другой явной причины, кроме сосудистой. Около 90% всех инсультов происходит в бассейне сонных артерий [146, 169, 205]. Инсульты делят на ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. Симптоматика при инсульте, главным образом, определяется сосудистым бассейном, размером инфаркта мозга или гематомы и состоянием коллатерального кровообращения.

Согласно отечественной классификации, выделяют несколько механизмов развития (типов) ишемического инсульта – атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, гемореологический, «прочие» и «неопределенный» [3, 4, 34].

В наиболее известной зарубежной классификации патогенетических механизмов развития ишемических инсультов – TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) гемодинамический и гемореологический инсульты в отдельные подтипы не выделяют [111].

Атеротромботические инсульты обусловлены тромбозом экстра- или интракраниальных сосудов, а также артерио-артериальной эмболией. Они составляют до 44% от всех типов ишемических инсультов.

Кардиоэмболические инсульты составляют до 39% от всех типов ишемических инсультов. Наиболее распространенные причины кардиоэмболических инсультов – неревматическая пароксизмальная мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца, неревматическая постоянная мерцательная аритмия.

Частота развития гемодинамического инсульта составляет до 15%.

Механизм развития этого типа инсульта связан с локальным снижением перфузии мозга вследствие выраженного уменьшения просвета одной или нескольких магистральных артерий и/или транзиторного снижения артериального давления на фоне нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Ведущая причина уменьшения просвета артерий – выраженное атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных артерий.

Лакунарный инсульт возникает в 22% и представляет собой окклюзию небольших перфорационных сосудов мозга. В патогенезе формирования лакунарного инфаркта играют роль плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз, липогиалиноз, сопровождающие артериальные гипертензии и атеросклероз, а также нарушение гемореологии, гемостаза и фибринолиза. Причиной лакунарного инфаркта может стать кардиогенная и артерио-артериальная эмболия.

Гемореологический инсульт (по типу гемореологической микроокклюзии) встречается в 7%. Гемореологическая-гемостазиологическая составляющая патогенеза присутствует при всех подтипах инфарктов мозга, однако изменения крови и сосудистой стенки могут явиться самостоятельной причиной развития ишемического ОНМК. Приблизительно у 1% всех больных с ишемическими инсультами и до 4% молодых пациентов основная причина заболевания – гематологические расстройства и/или коагулопатия, предрасполагающая к развитию тромбоза мозговых артерий.

Под термином «прочие инсульты» подразумеваются такие редкие нарушения, как расслоение стенки артерий (диссекция), фиброзно-мышечная дисплазия, неатеросклеротическая васкулопатия, парадоксальная эмболия и др., частота возникновения которых не превышает 10%.

Неопределенный инсульт составляет до 15%. Заключение «неопределенный инсульт» может быть сделано при наличии одновременно нескольких «конкурирующих» причин инсульта (например, у пациента определяется мерцательная аритмия и ипсилатеральный очагу поражения стенозирующий процесс во внутренней сонной артерии), а в некоторых случаях – в результате неполного обследования пациента [3, 4, 34].

Патофизиология острой ишемии мозга связана с большим числом патологических процессов, включающих в себя нарушение клеточного метаболизма и ионного обмена, ацидоз, повышение уровня внутриклеточного кальция, эксайтотоксичность, образование свободных радикалов, активацию системы комплемента, повреждение гематоэнцефалического барьера, активацию глиальных клеток и лейкоцитарную инфильтрацию. Данные процессы приводят к ишемическому некрозу мозговой ткани и формированию так называемого некротического ядра – зоны с полным отсутствием кровотока. Зона, граничащая с ядром инфаркта, называется зоной гипоперфузии или пенумброй. Нейроны этой зоны в некоторых случаях потенциально восстановимы [68, 205].

Частое осложнение ишемического инсульта, возникающее вследствие повышения артериального давления и проведения реперфузионной (чаще тромболитической) терапии – кровоизлияние в зону инфаркта или геморрагическое пропитывание инфаркта – геморрагическая трансформация [16, 34, 182].

Среди геморрагических инсультов выделяют кровоизлияние в вещество мозга (паренхиматозное кровоизлияние), кровоизлияние в подоболочечные пространства (нетравматические субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные кровоизлияния), сочетанные формы кровоизлияния (субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субарахноидальные, парехиматозно-вентрикулярные).

Причинами геморрагических инсультов являются артериальная гипертензия, аневризмы интракраниальных артерий и артерио-венозные мальформации, разрыв атероматозно измененных артерий, амилоидная ангиопатия, микроангиомы, артериовенозные фистулы твердой мозговой оболочки, септический артериит и микотические аневризмы, расслоение артерий, каротидно-кавернозное соустье [34]. Вероятность геморрагического инсульта возрастает при гемофилии, лейкозах, тромбоцитопении, применении антикоагулянтов, антиагрегантной и тромболитической терапии.

Кровоизлияния, особенно субарахноидальные, приводят к развитию ангиоспазма, который в первые минуты носит защитный характер, способствуя быстрой остановке кровотечения, но в последующем представляет основную опасность для жизни больного.

Загрузка...
Механизмы развития ангиоспазма запускаются кровью и продуктами ее распада, а наличие структурных изменений всех слоев сосудистой стенки позволяет считать ангиоспазм в данной ситуации условным понятием. Ангиоспазм, приводящий к вторичной ишемии мозга и его отеку, определяет тяжесть состояния больного и дальнейший прогноз [16, 57, 61, 192].

1.2 Представления о патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом Кома – это тяжелое патологическое состояние, характеризующееся угнетением высшей нервной деятельности, которое проявляется потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и метаболизма.

Угнетение высшей нервной деятельности может быть первичным (первичная неврологическая кома) – возникающим вследствие первичного поражения центральной нервной системы (инсульт, травма, инфекция, опухоль) или вторичным (вторичная кома) – возникающим вследствие эндо- или экзогенной интоксикации [10].

В зависимости от причин и вида повреждений структур центральной нервной системы выделяют следующие виды ком [41, 47, 156]:

1. Травматические (возникающие вследствие субдуральной или эпидуральной гематом, черепно-мозговых травм с кровоизлиянием в мозговую ткань, вследствие ушиба головного мозга);

2. Обусловленные ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу;

3. Инфекционные (возникающие как результат менингита, энцефалита, абсцесса мозга);

4. Связанные со злокачественным клеточным ростом;

5. Обусловленные локальным гипоэргозом нервных клеток (возникающие в результате эпилептического статуса или после судорожного припадка).

В клинической практике для количественной оценки степени тяжести расстройств сознания было предложено несколько шкал. Наиболее распространенной является шкала комы Глазго [46, 64]. Существует шкала комы Глазго, адаптированная для пациентов с комами нетравматического генеза [24, 188].

Для объективизации тяжести состояния при поступлении в отделение реанимации используется шкала клинической оценки APACHE II [131].

Вне зависимости от вида и причины инсульта в развитии первичной неврологической комы играют роль такие параллельно протекающие и потенцирующие друг друга патофизиологические механизмы, как нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемия, воспаление, отек и внутричерепная гипертензия.

1.2.1 Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом Нормальное функционирование головного мозга связано с непрерывным поступлением кислорода и глюкозы с кровотоком, объем которого составляет примерно 15% от сердечного выброса. Адекватность кровоснабжения головного мозга и независимость энергетического обеспечения от внешних воздействий при изменениях его функциональной активности осуществляется системой ауторегуляции мозгового кровообращения [58, 99].

Ауторегуляция мозгового кровообращения – это способность поддерживать постоянство объемного мозгового кровотока при изменении перфузионного давления (разницы между системным средним артериальным давлением и внутричерепным давлением) в пределах от 50 до 150 мм рт. ст. у нормотоников и более высокими нижним и верхним пределами у гипертоников [22, 23, 98, 153].

Ауторегуляция осуществляется с участием миогенного, гуморальнометаболического и нейрогенного механизмов [43, 196].

Миогенный механизм ауторегуляции заключается в способности сосудистой стенки реагировать на повышение внутрисосудистого давления сокращением, а на снижение внутрисосудистого давления – расслаблением. Этот механизм был впервые описан в В.И. Остроумовым, а затем подтвержден в опытах W. Bayliss [14].

Основа гуморальной регуляции мозгового кровообращения – ренинангиотензиновая и калликреин-кининовая системы. Ангиотензин II обладает констрикторным действием, а калликреин – вазодилатирующим [85, 92, 163].

Метаболическая регуляция мозгового кровообращения представляет собой локальное увеличение мозгового кровотока за счет повышения концентрации продуктов метаболизма (СО2, H+, K+, аденозина). Указанные продукты метаболизма расширяют сосуды при повышении активности нейронов [42, 44, 52, 60, 130, 170].

Роль нервной системы в ауторегуляции мозгового кровообращения менее значима – при максимальной стимуляции симпатических нервов мозговой кровоток снижается всего лишь на 5–10% [17, 38].

При сохранной ауторегуляции мозговой кровоток является относительно стабильным и составляет около 50 мл на 100 г ткани мозга в минуту [48, 206]. При повышении системного артериального давления резистивные сосуды суживаются и ограничивают приток крови к мозгу, а при снижении – расширяются и увеличивают приток крови, а мозговая перфузия остается неизменной [12, 196].

При выходе перфузионного давления за пределы ауторегуляции мозговой кровоток становится зависимым от состояния системного артериального давления [48, 50, 166]. При снижении давления менее 50 мм рт. ст. возникают симптомы мозговой ишемии [17]. Напротив, при подъеме давления выше верхней границы ауторегуляции внутрисосудистое давление преодолевает сопротивление артериол, увеличивается объемная скорость кровотока в мозге. В результате гиперемии нарушается функция гематоэнцефалического барьера и может развиться отек мозга [5, 12, 17].

Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения связано с неблагоприятными исходами ком, обусловленных инсультом [50, 52, 147, 202].

Известно, что геморрагические инсульты сопровождаются нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Один из механизмов нарушения ауторегуляции при геморрагических инсультах – денервация церебральных артерий оксигемоглобином в результате лизиса эритроцитов, проникших за пределы сосудистой стенки [136].

Ауторегуляция мозгового кровообращения нарушается у пациентов с внутричерепной гипертензией, развивающейся как в случае ишемического, так и в случае геморрагического инсульта. Это нарушение связано с повышением сосудистого сопротивления и снижением резерва дилатации мозговых сосудов.

При этом степень снижения скорости мозгового кровотока зависит от степени выраженности внутричерепной гипертензии [62]. Существенное повышение внутричерепного давления после субарахноидального кровоизлияния может привести к снижению церебрального перфузионного давления до уровня менее 40 мм рт. ст. При таких условиях ауторегуляторные механизмы уже неспособны поддерживать необходимую объемную скорость мозгового кровотока, клиническое состояние больного ухудшается и развивается кома [16, 136].

При нарушении ауторегуляции мозговой кровоток становится зависимым от состояния центральной гемодинамики. Следует учитывать, что нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения при комах, обусловленных инсультом, может развиваться, как в одной, так и в обеих гемисферах. В то же время, в клинических условиях, как правило, невозможно получить достоверную информацию о том, одно- или двухсторонним является нарушение ауторегуляции в данном случае. В результате возникают значительные трудности при оценке адекватности мозговой перфузии и проведении интенсивной терапии. Различная степень внутричерепной гипертензии в различных участках мозга ассоциирована с асимметричным нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения [116].

1.2.2 Отек головного мозга в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом Отек головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом частотное и опасное для жизни осложнение, его следствием могут стать кома и смерть мозга [207]. Ранними предикторами фатального отека мозга являются большая зона инфаркта, молодой возраст, женский пол, тяжесть инсульта при поступлении более 20 баллов по шкале National Institutes of Health Stroke Scale [104], лейкоцитоз, артериальная гипертензия, кардиальная патология, аномалии развития Виллизиева круга, а также окклюзии сонных артерий [207].

Острая первичная или вторичная (после вазоспазма) церебральная ишемия и постишемическая реперфузия приводит к дисфункции церебральных капилляров, что проявляется прогрессивным повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера с развитием отека мозга и возможным развитием геморрагической трансформации в зоне ишемического инсульта [180].

В результате первичного повреждения при остром ишемическом и геморрагическом инсульте в паренхиме мозга развивается воспаление и появляется участок в состоянии отека. В силу увеличения объема отечная ткань оказывает компримирующее воздействие на соседние клетки, вызывая массэффект, при котором степень нарушения функции не зависит от локализации поражения, а определяется массой пораженного мозга. Так происходит распространение отека на интактную паренхиму. Продолжающееся увеличение патологического объема вызывает компрессию капиллярно-пиального русла. Это нарушает микроциркуляцию, вызывает гипоксию-ишемию в зонах, непосредственно не связанных с первичным масс-эффектом, и приводит к патологическому разобщению различных отделов содержимого черепа. В результате разобщения давление, создаваемое спинномозговой жидкостью и пульсовыми колебаниями артерий, не может больше свободно распространяться вдоль расположенных внутри черепа и позвоночного канала тканей и пространств спинномозговой жидкости. Между вовлеченными в отек и сохранными структурами возникает разница паренхиматозного давления, что инициирует дислокацию в направлении более низкого давления. Итогом этого процесса становится диффузный отек всего головного мозга и его смещение в направлении единственного (если нет трепанационного дефекта) открытого выхода из полости черепа – большого затылочного отверстия [1, 2]. У пациентов с комами, обусловленными инсультом, одной из причин смещения срединной линии мозга при отеке является асимметрия мозгового кровотока [116].

В современной трактовке последовательности механизмов формирования отека после ишемии выделяют три основных типа отека: аноксический (цитотоксический), ионный, вазогенный.

Для поддержания должного уровня церебрального перфузионного давления при цитотоксическом отке мозга в терапевтической тактике придерживаются концепции Рознера, которая предусматривает поддержание артериальной гипертензии путем назначения инфузионной терапии с развитием гиперволемии и назначения вазопрессоров [54, 168]. Следование данной концепции оказывает положительный эффект при сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, отсутствии повреждений гематоэнцефалического барьера и при условии, что гипертензия не выходит за пределы ауторегуляции мозгового кровообращения у данного пациента. В силу отсутствия кислорода и питательных веществ цитотоксический отек может переходить в ионный.

Последний шаг в каскаде развития отека – вазогенный отек, сопровождающийся повреждением гематоэнцефалического барьера. В период развития вазогенного отка мозга в терапевтической тактике применяется концепция Лунда, которая предусматривает гиповолемию и гипотензию в сочетании с поддержанием адекватного коллоидного давления и применением дигидроэрготамина [105, 109, 152]. Эта концепция применима для больных с крайне тяжелыми церебральными повреждениями, которые протекают с утратой механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и/или цереброваскулярной реактивности. В этой ситуации среднее артериальное давление передается непосредственно на мозговые капилляры, и степень отека пропорциональна градиенту давлений между артериями и интерстицием. Управляемая артериальная гипотензия в этом случае должна осуществляться до восстановления функции гематоэнцефалического барьера.

Гипоксия нервных центров, независимо от ее патогенетического варианта, является ведущим фактором в патогенезе любого вида комы [10]. Одни из основных экстрацеребральных осложнений при комах, обусловленных инсультами – легочные осложнения, усугубляющие гипоксию мозга. Гипоксия потенцирует гиперпефузию мозга за счет дилатации прекапиллярных артериол и значительно ухудшает метаболические процессы в нейронах. В условиях нарушения оттока и ухудшения микроциркуляции это приводит к прогрессированию отека головного мозга [40, 144, 171].

1.2.3 Внутричерепная гипертензия в патогенезе ком, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом Увеличение внутричерепного давления – одно из основных звеньев патогенеза большинства коматозных состояний [41, 47, 156].

Внутричерепная гипертензия, возникающая вследствие отека мозга, является основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с ишемическими и геморрагическими инсультами. Это связано поражением структур сосудодвигательного центра, который представлен функционально связанными между собой нейронами, расположенными в продолговатом мозге, спинном мозге, гипоталамусе и коре больших полушарий. По мере развития дислокационного синдрома при центральном транстенториальном вклинении, «заинтересованность» диэнцефальной области клинически проявляется диэнцефально-катаболическим синдромом.

У пациентов с комами, обусловленными ишемическим инсультом, отмечается избыточная централизация управления ритмом сердца в сочетании со сниженной активностью автономного контура, что смещает вегетативный баланс в сторону преобладания активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. У этих пациентов с уровнем внутричерепного давления (ВЧД), не превышающим критического значения, отмечается умеренное преобладание тонуса симпатической нервной системы. Дальнейший рост ВЧД выше 20 мм рт. ст. сопровождается выраженным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС. При длительном сдавлении ткань мозга погибает, что приводит к активации деятельности автономного контура регуляции сердечного ритма вследствие угнетения центрального контура и недостаточной централизации управления ритмом сердца, что приводит к сдвигу вегетативного баланса в сторону нормотонии [9, 16, 19, 29, 123].

В результате развития отека мозга и внутричерепной гипертензии возникают дислокации и формируется порочный круг – развивается более выраженное критическое снижение мозгового кровотока и повреждение стволовых структур, ретикулярной формации, больших полушарий. В конечном итоге это создает еще более «благоприятные» условия для развития комы [2, 26, 41, 56, 112, 151, 207].

1.3 Состояние центральной гемодинамики и ее взаимосвязь с мозговым кровообращением при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом Известно, что ишемическое и геморрагическое повреждение головного мозга сопровождается расстройствами центральной гемодинамики и во многих случаях первично по отношению к дисфункции миокарда. В тоже время, снижение сердечного выброса и появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с комами, обусловленными ишемическим и геморрагическим инсультами, может быть также связано с наличием сопутствующей кардиальной патологии. Однако механизмы взаимоотношений между первичным повреждением головного мозга и состоянием центральной гемодинамики изучены недостаточно.

Как правило, изменения гемодинамики в остром периоде инсульта носят характер сочетанной дисфункции с преобладанием того или иного компонента – нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения, сердечной деятельности или сосудистого тонуса. Помимо исходного состояния сердечной мышцы, коронарных сосудов, а также пред- и постнагрузки, на работоспособность сердца могут оказывать влияние кардиодепрессивные эффекты ЦНС и центрогенные нарушения сосудистого тонуса [9, 16, 19, 29, 123].

Существуют лишь единичные подтверждения того, что дисбаланс между механизмами, обеспечивающими перфузию головного мозга, усугубляет ишемию нейронов с возможным расширением зоны вторичного повреждения и ухудшает результаты лечения [122, 202].

Достаточность кровоснабжения и поступления питательных веществ к нейронам определяется церебральным перфузионным давлением (ЦПД).

Нормальное ЦПД равно приблизительно 70–80 мм рт. ст., а при снижении его до 50 мм рт. ст. возникают метаболические признаки ишемии и снижение электрической активности мозга. В связи с этим важнейшая задача при лечении пациентов в остром периоде инсульта – обеспечение нормального уровня ЦПД.

Понимание принципов увеличения параметров центральной гемодинамики для улучшения интракраниального кровотока, перфузии и оксигенации мозговой ткани при различных нейро-сосудистых состояниях имеет большое значение для клинической неврологии и реаниматологии [50]. Известно, что изменения сердечного выброса существенно влияют на изменения внутричерепного давления и мозгового кровотока [90, 91].

Перфузионное давление в мозге определяется величиной среднего артериального давления и внутричерепного давления. ЦПД рассматривается как разность между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением и уменьшается по мере того, как величина ВЧД приближается к величине САД. Таким образом, внутричерепная гипертензия приводит к ишемии головного мозга.

Нормальное ВЧД составляет 5–15 мм рт. ст., САД – от 50–60 до 130–160 мм рт. ст., а ауторегуляция мозгового кровообращения осуществляется при ЦПД не ниже 40 мм рт. ст. У пациентов с комами, обусловленными инсультами, и с высоким уровнем ВЧД снижение САД на фоне повреждения церебральной ауторегуляции приводит к гипоперфузии неповрежденных тканей мозга [124]. Поэтому изучение изменений системной гемодинамики представляют чрезвычайно большой практический и научный интерес и важно для определения тактики лечения и прогноза [158].

Увеличение скорости мозгового кровотока при повышении внутричерепного давления при нормальных значениях САД на фоне гипоксии и отека мозга является следствием перераспределения кровотока из микроциркуляторного русла в более крупные шунтирующие сосуды [16, 65, 160].

При повышении ВЧД у пациентов с комами, обусловленными ишемическими или геморрагическими инсультами, происходит снижение уровня церебрального перфузионного давления. Система церебральной защиты при повышении ВЧД у данных пациентов представляет собой компенсаторные механизмы, направленные на поддержание церебрального перфузионного давления.

Первый уровень компенсации – использование краниоспинального комплайнса (резерва свободных внутричерепных пространств), вслед за его исчерпанием реализуется сосудистый комплайнс, то есть образование дополнительных пространств в результате уменьшения церебральной фракции кровотока, обеспечиваемое за счет повышения сопротивления капиллярнопиальной системы церебральных сосудов. Системная гемодинамика противодействует этому процессу, так как он неизбежно приводит к снижению перфузионного давления. Для преодоления повышающегося периферического сопротивления повышается САД (интегральный показатель гемодинамики, который определяется в том числе и величиной сердечного выброса, зависимого от преднагрузки, контрактильности миокарда и постнагрузки). Это обеспечивает сохранение разницы САД и ВЧД в диапазоне достаточного ЦПД. При ВЧД более 35 мм рт. ст. сопротивление кровотоку достигает критических значений, при которых никакое повышение САД не может обеспечить адекватный уровень ЦПД. Между тем, правильный контроль среднего артериального давления чрезвычайно важен в структуре интенсивной терапии пациентов с комами, обусловленными ишемическими или геморрагическими инсультами.

На сегодняшний день остается невыясненным, какой из компонентов сердечного выброса имеет наибольшее значение для поддержания ЦПД.

Возможно, что ударный объем (УО) наиболее важен для церебрального кровотока [7, 101, 195, 200]. Это объясняется тем, что при достаточном системном давлении в систолу емкостные сосуды наполняются кровью, при этом стенка сосуда растягивается. Таким образом накапливается энергия, необходимая для поддержания давления мозгового кровотока в диастолу. Отсюда следует, что при повышении периферического сопротивления капиллярно-пиального русла церебральных сосудов уровень ЦПД поддерживается за счет повышения УО. При декомпенсации, связанной с максимальным повышением ВЧД, имеющийся ударный объем становится недостаточным для обеспечения церебрального кровотока в диастолу, и это состояние соответствует остановке кровотока [133, 143].

Реализация симпатомиметической стимуляции системной гемодинамики в ответ на первичное церебральное повреждение начинается с момента ослабления ауторегуляции мозгового кровотока, который соответствует периоду умеренного повышения внутричерепного давления. По мере исчерпания резерва ауторегуляции катехоламины оказывают влияние на увеличение линейной скорости мозгового кровотока и способствуют повышению церебрального перфузионного давления. Это влияние реализуется по-разному в зависимости от уровня внутричерепного давления. В диапазоне умеренно высокого ВЧД (15–20 мм рт. ст.) повышение достигается за счет повышения периферического сопротивления внецеребральных сосудов. В последующем, в диапазоне ВЧД 21– 30 мм рт. ст. – благодаря повышению ударного объема. При этом реализуются кардиотонические эффекты адреналина или допамина. При ВЧД свыше 30 мм рт.

ст. симпатомиметическая поддержка только усиливает периферическое сопротивление всей сосудистой (в том числе церебральной) системы без положительного эффекта на ЦПД, что объясняется полным исчерпанием всех механизмов ауторегуляции и, в целом, системы церебральной защиты. С практической точки зрения, на этом этапе прогрессирования ВЧД эффективна только нейрохирургическая коррекция в виде декомпрессивной краниотомии, которая способна восстановить краниоспинальный комплайнс и предотвратить падение церебрального перфузионного давления [7, 195].

1.4 Современные методы исследования мозгового кровообращения

Оценка состояния мозгового кровообращения играет важную роль, поскольку позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Однако условия для исследования мозгового кровотока часто ограничены практически и технически.

Для инвазивной оценки мозгового кровотока и проведения традиционных радиологических методов исследования требуется дорогостоящее оборудование, в то же время эти методики неспособны обеспечить длительное непрерывное мониторирование мозгового кровотока. Для проведения исследований указанными методами требуется транспортировка пациентов из отделения к месту проведения исследования, а радиологические методы, кроме того, связаны с воздействием ионизирующего излучения, что обуславливает высокий риск для пациентов в коме [87, 118, 128].

Ведущие радиологические методы оценки мозгового кровотока – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в перфузионном режиме. Они позволяют количественно оценить мозговой кровоток в мл на 100 г вещества мозга в минуту с высокой точностью.

Перфузионный режим МРТ дает возможность оценить не только скорость мозгового кровотока, но и его пульсативность в сосудах диаметром до 2 мм.

Магнитно-резонансная оценка мозгового кровообращения не требует внутривенного введения контрастных препаратов, не связана с воздействием ионизирующего излучения и в то же время позволяет быстро оценить изменения церебрального кровотока, в том числе в динамике [74, 82].

Золотым стандартом оценки церебральной гемодинамики считается ПЭТ [25, 77, 139, 158]. ПЭТ позволяет надежно оценить региональный мозговой кровоток и объемный кровоток в участках с измененной перфузией или метаболизмом.

Неинвазивные и доступные «прикроватные» методы измерения и мониторирования мозгового кровотока чрезвычайно важны для ведения пациентов в коме [118]. Один из таких методов оценки мозгового кровотока и микроциркуляции – диффузная оптическая спектроскопия. Метод основан на измерении концентрации общего гемоглобина, которая пропорциональна объемной скорости кровотока. К сожалению, данный метод не дает точной оценки объемного мозгового кровотока и поэтому используется только совместно с другими методами [88, 113].

В настоящее время наиболее распространенные неинвазивные безопасные и доступные «прикроватные» методы исследования мозгового кровообращения – это транскраниальное цветовое дуплексное сканирование (ТКЦДС) и транскраниальная допплерография (ТКД). Эти методы позволяют в реальном времени проводить оценку кровотока в артериях Виллизиева круга. Кроме того, ТКД позволяет непрерывно мониторировать кровоток в этих артериях.

Наиболее часто допплерографические измерения кровотока проводят только в средней мозговой артерии, так как данный сосуд кровоснабжает около 80% ткани мозга и отражает изменения полушарного кровотока. Кроме того, большинство острых сосудистых катастроф происходят в зоне кровоснабжения именно этой артерии [146, 169, 205].

Ограничивают применение ТКЦДС и ТКД неудовлетворительные транстемпоральные эхо-окна, не позволяющие зарегистрировать кровоток в одной или нескольких интракраниальных артериях. Подобное ограничение выявляется у 10–20% пациентов [16, 55].

При наличии удовлетворительного транстемпорального эхо-окна, в остром периоде инсульта ТКЦДС и ТКД дают возможность быстро получить надежную информацию о патогенетической значимости стеноокклюзирующих поражений церебральных сосудов, о состоянии мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности. Кроме того, эти методы играют важную роль в диагностике вазоспазма и внутричерепной гипертензии. Полученная информация позволяет определять тактику лечения и прогноз для пациентов. Особенно важно, что ТКЦДС и ТКД позволяют оценивать состояние мозгового кровообращения в динамике, и. соответственно, оценивать влияние на мозговой кровоток различных лекарственных препаратов [51, 146, 161, 172, 183, 184, 190].

ТКЦДС и ТКД позволяют оценивать скоростные и индексированные показатели мозгового кровотока. Один из важнейших скоростных показателей – средняя по времени максимальная скорость мозгового кровотока (ТАМХ), которая пропорциональна объемной скорости мозгового кровотока в исследуемом сосуде и является косвенным показателем адекватности мозговой перфузии [162].

Было показано, что при ТКД минимальные изменения диаметра крупных интракраниальных артерий не приводят к существенным погрешностям при расчете объемной скорости кровотока [155, 159].

Индекс пульсативности (PI) отражает сопротивление сосудов головного мозга и внутричерепной комплайнс. PI – это производное средней скорости мозгового кровотока и внутричерепного давления. Индекс резистентности (RI), так же, как и PI, отражает сосудистое сопротивление в исследуемом бассейне, но в большей степени связан с пиковой систолической и конечной диастолической скоростью кровотока [164, 195].

При нормальных значениях ЦПД расширение артериол приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению микроциркуляторного кровотока. При этом в процессе ТКЦДС и ТКД регистрируется снижение индекса резистентности и увеличение скорости кровотока в магистральных церебральных артериях [211].

Отек мозга или внутримозговая гематома могут вызвать повышение ВЧД, что способствует сдавлению мелких и крупных церебральных артерий [39]. При этом отмечается повышение индекса пульсативности [50].

Внутричерепная гипертензия в условиях истощения механизмов ауторегуляции в виде снижения резерва дилатации церебральных сосудов сопровождается увеличением сосудистого сопротивления и снижением мозгового кровотока, что может быть установлено при допплерографии посредством определения RI [28, 62].

ТКЦДС и ТКД позволяют косвенно, но достаточно точно оценить не только величину ВЧД, но и значение церебрального перфузионного давления (ЦПД).

Рост ВЧД сопровождается снижением ЦПД, в результате чего существенно меняется форма допплерограммы кровотока в артериях основания мозга. По мере нарастания внутричерепной гипертензии сначала наблюдается значительное снижение конечной диастолической скорости кровотока (вплоть до нуля), а затем появляется феномен реверберации кровотока, когда в диастолу кровоток имеет обратное направление. При этом в мозговых артериях регистрируется двухфазный кровоток, допплерографическим отражением которого является регистрация потока выше и ниже базовой линии.

Существенное снижение диастолической скорости кровотока при внутричерепной гипертензии (ВЧГ) сопровождается значительным увеличением периферического сосудистого сопротивления в мозге, что находит косвенное отражение в увеличении PI и RI [16, 106].

На основе корреляции значений ВЧГ и PI существует достаточно достоверный и простой расчетный метод оценки внутричерепного давления:

ВЧД = 10,93 PI – 1,28 (1)

Данный метод имеет наивысшую чувствительность и специфичность при значениях ВЧД более 20 мм рт. ст. [62].

Используя значения PI, полученные при ТКЦДС или ТКД, возможно и без дополнительных вычислений с высокой точностью определить ВЧД. При РI = 0,87–1,08 у.е. ВЧД нормальное (т.е. менее 15 мм рт. ст.), а при РI = 1,5–2,7 ВЧД повышено (более 15 мм рт. ст.). Более того, установлено, что вероятность благоприятного исхода ВЧГ при PI менее 1,0 у.е. составляет 71%. При PI более 1,5 у.е. вероятность неблагоприятного исхода составляет 83%, а при PI более 2,3 у.е. смертность достигает 100% [125].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«КИРЕЕВА НАТАЛИЯ СЕРГЕЕВНА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ШЕЙНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИИ (КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.11 – нервные болезни 14.01.18 – нейрохирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук Шахпаронова Н.В. Доктор медицинских наук...»

«Митин Игорь Николаевич Психофизиологическая адаптация как ведущий фактор обеспечения безопасности дорожного движения 05.26.02. Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор биологических наук, профессор В. Ю. Щебланов Москва,...»

«ГАЛЯМИНА АННА ГЕОРГИЕВНА ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОЖНОСТИ В РАЗВИТИИИ СМЕШАННОГО ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД (03.03.01) «физиология» Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: профессор, д. б. н. Н.Н. Кудрявцева Новосибирск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«КРЯЖЕВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОЦЕССОВ БИОДЕСТРУКЦИИ ПРИРОДНЫХ И СИНТЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ РЯДА АБИОТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ Специальность: 03.02.08 – экология (биология) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант:...»

«ЯБЛОНСКАЯ Елена Карленовна ЭКЗОГЕННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОДУКЦИОННОГО ПРОЦЕССА, КАЧЕСТВА ЗЕРНА И УСТОЙЧИВОСТИ К ФИТОПАТОГЕНАМ ОЗИМОЙ МЯГКОЙ ПШЕНИЦЫ Специальность 03.01.05 – физиология и биохимия растений Диссертация на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Научный консультант: Д.с.-х.н., профессор Котляров В.В....»

«Котельникова Светлана Владимировна НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ ГОМЕОСТАЗ В УСЛОВИЯХ ТОКСИЧЕСКОГО СТРЕССА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ОСВЕЩЕННОСТИ Специальность 03.03.01 – физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант доктор биологических наук, профессор Д.Л....»

«ХИЖНЯК Роман Михайлович ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ (Zn, Cu, Co, Mo, Cr, Ni) В АГРОЭКОСИСТЕМАХ ЛЕСОСТЕПНОЙ ЗОНЫ ЮГО-ЗАПАДНОЙ ЧАСТИ ЦЧО Специальность: 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор сельскохозяйственных наук, профессор С.В. Лукин Белгород, 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Гурбанова Ляля Русдамовна Особенности вегетативной регуляции вариабельности сердечного ритма в репродуктивном, преи постменопаузальном периодах в зависимости от стереоизомерии женского организма 03.03.01 физиология 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«ЕРМОЛИН Сергей Петрович ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 03.03.01 – Физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гудков А.Б. Архангельск 2015 стр. СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И...»

«ДАНИЛОВА МАРИЯ НИКОЛАЕВНА Влияние мутаций по генам мембранных рецепторов цитокининов на экспрессию генов хлоропластных белков Arabidopsis thaliana Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Специальность 03.01.05 – физиология и биохимия растений Научные руководители: Доктор биологических наук, профессор В.В. Кузнецов...»

«Палий Иван Николаевич ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ AGASTACHE FOENICULUM PURSH. И NEPETA CATARIA VAR. CITRIODORA BECK. В УСЛОВИЯХ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА 03.01.05 – физиология и биохимия растений Диссертация на соискание научной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук Ильницкий О.А. Оглавление ВВЕДЕНИЕ 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О...»

«КАЛЮЖНЫЙ Евгений Александрович МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЧАЩИХСЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 03.03.01 – физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научные консультанты – доктор биологических наук, профессор В.Н.Крылов доктор медицинских...»

«ЧУДИНОВА Екатерина Леонидовна ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д. м. н., член-корр. РАН, профессор, Заслуженный...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПРАВАХ РУКОПИСИ АРИПОВА МУКАДДАМ ЛУТФИЛЛОЕВНА ОСОБЕНННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОЗАЦЕА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА (14.01.10 – КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Хардикова С.А. Москва 2015 Стр. Список сокращений..4 Введение..5...»

«Тиунова Татьяна Алексеевна СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ОЦЕНКА УРОВНЕЙ ОНКОМАРКЕРОВ У ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ ЖЕНЩИН С ПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор...»

«СВЕДЕНИЯ о результатах публичной защиты Великановой Елены Анатольевны 1. Великанова Елена Анатольевна.2. Диссертация на тему: «Патогенетическое обоснование оптимальных способов доставки ростовых факторов при инфаркте миокарда (экспериментальное исследование)», представленная на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности: 14.03.03 – патологическая физиология.3. На заседании 29 января 2015 г. диссертационный совет Д 001.038.02 при ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья...»

«СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА ПАВЛОВНА Эхография в диагностике внутрилегочных повреждений и осложнений у пострадавших с закрытой травмой груди 14.01.13. лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Е.Ю. Трофимова Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ВВЕДЕНИЕ..5...»

«ИВАНОВА ЭМИЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ПРОГНОЗЕ РАКА ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ Специальность:14.01.12 – онкология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор КОНДАКОВА И.В. доктор медицинских наук ЧЕРЕМИСИНА...»

«Мезенцева Ольга Александровна ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ СТУДЕНТОВБАКАЛАВРОВ МЛАДШИХ И СТАРШИХ КУРСОВ С УЧЕТОМ ИХ ЦЕННОСТНЫХ ОРИЕНТАЦИЙ 03.03.01. Физиология Диссертация на соискание учной степени кандидата биологических наук Научный руководителькандидат биологических наук, профессор Овсянникова Н. Н. Москва...»

«УЛЬЯНОВ Владимир Юрьевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГОМЕОСТАЗА В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.