WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 |

«КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАЛИНИН

Владимир Анатольевич

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов – 2015



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: Карлов Владимир Алексеевич, член-корреспондент РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Минздрава России; кафедра нервных болезней лечебного факультета; профессор кафедры.

Рудакова Ирина Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского; кафедра неврологии ФУВ; профессор кафедры.

Бурд Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздрава России; кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2015 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д

–  –  –

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия является распространенным заболеванием нервной системы. Так, заболеваемость эпилепсией составляет от 48 до 69 случаев на 100000 человеко-лет в европейских странах (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009);

распространенность в России – 3,4 случая на 1000 населения (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2013). Эпилепсия – заболевание, диагностируемое у пациентов любого возраста. Уровень заболеваемости значительно меняется в разных возрастных группах, в раннем детском возрасте показатели высокие, меньшие – в зрелом возрасте, и второй подъем заболеваемости - после 50 лет (Hauser W.A.,1999; Martines L. et al., 2009). В последние годы отмечаются уменьшение абсолютных показателей числа больных детей и значительное увеличение числа взрослых, больных эпилепсией, что связано с изменением состава популяции (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2013).

Рациональная противоэпилептическая терапия в настоящее время позволяет достигать ремиссии заболевания в большинстве случаев, но тем не менее эпилепсией страдает всю жизнь до 20-30% пациентов. У 30% больных наблюдается более одного эпилептического приступа в месяц. Количество наблюдений с длительной инвалидизацией, связанной с эпилепсией, насчитывается во всем мире более 10 миллионов (Kaplan Y. et al., 2001).

Прогредиентное течение заболевания с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс всего головного мозга обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (Петрухин А.С., 2012).

В процессе болезни отмечается динамика: варьирует клиническая картина эпилепсии, изменяется электроэнцефалограмма, выявляются изменения когнитивных функций и др.

Трансформация клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания, развитие резистентности к проводимой противоэпилептической терапии, а также требовать проведения коррекции когнитивных функций, поэтому изучение возрастной эволюции и трансформации эпилепсии является актуальной проблемой эпилептологии и коренной биологической проблемой.





Течение эпилепсии у детей и взрослых имеет свои особенности. У детей пароксизмальные состояния встречаются значительно чаще, чем у взрослых (Гузева В.И., 2007; Мухин К.Ю., 2008; Olaffson E. et al., 2005). В последнее время частота пароксизмальных состояний у детей в структуре детской заболеваемости возрастает (Birbeck G.L., Kalichi E.M., 2004). Изучение клинико-патогенетических закономерностей развития эпилептического синдрома у детей, а также особенностей его диагностики, лечения и профилактики определяется как множественностью факторов риска и возможностью трансформации эпилепсии, так и клинической недифференцированностъю пароксизмальных состояний, динамизмом и гетерохронностью развития функций головного мозга ребенка (Зенков Л.Р., 2010). Уже с 60-х годов прошлого столетия частота эпилепсии неуклонно снижается у детей и растет у пожилых (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009; Hauser W.A., 2013). До трети случаев эпилепсии манифестирует в возрасте старше 60 лет, причем в возрасте 70 и более лет даже частота эпилепсии в 2-3 раза превышает частоту у детей, особенно в развитых странах (Hauser W.A., 2013). Мало того, диагностика эпилепсии позднего возраста нередко осуществляется, спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания (Котов А.С. и соавт., 2011).

Эпидемиологические исследования, проведенные в развитых странах, показали значимость эпилепсии у больных пожилого возраста как важной медико-социальной проблемы современного общества, требующей детального изучения в связи с увеличением продолжительности трудоспособного периода жизни (Карлов В.А., 2012; Гехт А.Б. и соавт., 2013; Лебедева А.В., 2013; Galimberti C.A. et al., 2002; Kraemer G., 2003, и соавт.).

Особенности манифестации эпилепсии и ее электроэнцефалографические паттерны у больных эпилепсией в отдельных возрастных периодах изучены недостаточно.

Анализируется грубая органическая патология, тогда как динамика морфологических и функциональных параметров головного мозга ускользает от внимания врача (Loscher W., Schmidt D., 2011). В связи с этим, необходимо изучение возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений ее трансформации с целью адекватной своевременной медико-психологической помощи пациентам на всех этапах болезни.

Отношение неврологов и нейрофизиологов к использованию вызванных потенциалов (ВП) при эпилепсии в настоящее время является неоднозначным. Есть указания на возможное уточнение зоны генерации эпиактивности при эписиндроме, связанном с органическим поражением головного мозга, с использованием длиннолатентных ВП (Зенков Л.Р. и соавт., 1991, 2010; Jorg J., 1976), а также различия вызванного ответа у пациентов разных возрастов (Карлов В.А., 2010). Использование ВП при эпилепсии позволяет оценить изменения реактивности мозга и уровня сознания во время непродолжительного комплекса разрядов, не сопровождающихся видимыми изменениями сознания (Гнездицкий В.В. и соавт., 1990; 1996). Стадийность созревания корковых синаптических систем обусловливает изменение частотно-амплитудных характеристик негативных и позитивных компонентов вызванного ответа как в моделях с использованием ГАМК, так и стрихнина. Современные модели на животных (Scantlebury M.H., 2009; Rakhade S.N., Jensen F.E., 2009) доказали как гетерохронное (волнообразное) течение синаптогенеза и нейрональной пластичности обуславливает различные риски возникновения эпилептических припадков и прогрессирования эпилепсии в незрелом и сформированном головном мозге.

Цель исследования: Оптимизация тактики ведения больных и прогноза заболевания на основании выявления закономерностей течения эпилепсии в различные возрастные периоды и представления модели эпилептогенеза в возрастном аспекте.

Задачи исследования:

Выявить особенности течения эпилепсии в зависимости от возраста пациента и 1.

возраста манифестации заболевания.

Определить возрастные критерии «поздней» эпилепсии.

2.

Проанализировать диагностическую ценность стандартных 3.

электрофизиологических методик в первичной диагностике и мониторинге клинической эффективности терапии эпилепсии.

Выявить различия структуры эпилепсии в детском и пожилом возрасте.

4.

Разработать модель прогноза ремиссии эпилепсии с использованием результатов 5.

исследования вызванных потенциалов головного мозга в различных возрастных группах.

6. Создать модель патогенеза эпилепсии в различных возрастных группах на основании результатов исследования вызванных потенциалов головного мозга с использованием математического аппарата теории катастроф.

Научная новизна. Изучены особенности манифестации и течения эпилепсии в возрастном аспекте в рамках крупного промышленного региона на основании длительного проспективного наблюдения (более 10 лет). Дана комплексная оценка клиникоэлектрофизиологических характеристик различных клинических форм заболевания, выявлены факторы возникновения фармакорезистентных форм эпилепсии.

Проведен анализ течения эпилепсии в различных возрастных группах с использованием методик статистического моделирования. Разработан алгоритм оценки результатов исследования зрительных вызванных потенциалов для прогноза ремиссии эпилепсии.

Созданы модели патогенеза эпилептических припадков у больных различных возрастных групп. Предложены две полезные модели, защищенные патентами, для оказания помощи больным эпилепсией. Получены свидетельства о государственной регистрации на базу данных больных эпилепсией и программу ввода, обработки и анализа показателей пациентов с эпилепсией, на программу математической обработки результатов анализа исследования вызванных потенциалов мозга на обращенный шахматный паттерн больных эпилепсией; подана приоритетная заявка на метод диагностики эпилепсии.

Практическая значимость. Выявленные факторы, влияющие на возникновение эпилепсии, возраст начала заболевания и клинико-электрофизиологические данные позволяют с наибольшей вероятностью выбрать максимально эффективный вариант терапии.

Дифференцированный подход к диагностике и терапии эпилепсии в различных возрастных группах позволяет ускорить подбор адекватной фармакотерапии, увеличить процент выхода пациентов в ремиссию и ее стойкость.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпилепсия является актуальным неврологическим заболеванием во всех возрастных группах. Структура факторов риска возникновения эпилепсии в различных возрастных группах значимо отличается.

2. Стандартные диагностические методики, используемые у пациентов с эпилепсией, не всегда позволяют установить факторы риска заболевания. Доля криптогенных эпилепсий среди всей эпилепсии достигает 34,2%.

3. Течение эпилепсии зависит от формы заболевания, возраста пациента, выраженности изменений на МРТ головного мозга и рутинной ЭЭГ – факторов в той или иной степени взаимосвязанных. Возможность наступления ремиссии эпилепсии и ее стойкость можно подтвердить используя длиннолатентные зрительные вызванные потенциалы головного мозга.

4. С возрастом патогенетические механизмы генерации эпилептических припадков претерпевают изменения. Границей «ранней» и «поздней» эпилепсий условно можно считать возраст 29 лет. Эпилепсии, возникшие до указанной возрастной границы и позже, значимо отличаются по течению. «Переход» через данную возрастную границу трансформирует текущую эпилепсию в резистентную с нарастанием когнитивных нарушений.

5. Разработанный алгоритм программного обеспечения для исследования вызванных потенциалов головного мозга с расчетом соотношений площадей позитивного и негативного компонентов позволяет прогнозировать достижение ремиссии у пациентов с эпилепсией и выявлять патогенетический вариант эпилептогенеза, что способствует дифференцированному подбору терапии.

6. Моделирование результатов исследования с использованием математического аппарата теории катастроф позволяет рассматривать эпилептогенез созревающего мозга как «жесткое» возбуждение нейрональной активности (докритическая бифуркация Хопфа), а стареющего – как «мягкое» возбуждение (закритическая бифуркация Хопфа), прогнозировать течение эпилепсии и тактику фармакотерапии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родос, Греция, 2010); на научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний»

(Саранск, 2012); на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» (Саратов, 2013); на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложных состояний в работе многопрофильной больницы» (Димитровград, 2013); на Всероссийской конференции с международным участием «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013); на XIV Международной научнотехнической конференции «Проблемы техники и технологий телекоммуникаций» (Самара, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии в неврологической практике» (Казань, 2014).

Внедрение в практику. Результаты работы используются в лекционном курсе и практических занятиях по теме: «Эпилепсия» на кафедре неврологии и нейрохирургии со студентами и V курсов факультета медицинской психологии; лечебного, IV педиатрического, медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Результаты исследования используются в работе неврологических отделений ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина и ГБУЗ ГБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы, из которых 15 – в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлялось наблюдение за всеми исследованными больными. Автором проанализированы карты наблюдения всех больных, изучены течение заболевания и результаты лечения. Автор владеет методиками ЭЭГ и исследования ВП головного мозга и лично оценивал результаты всех исследований. Автором разработан алгоритм анализа результатов исследования зрительных ВП головного мозга;

проведены статистический анализ и математическое моделирование результатов исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 50 рисунками.

Указатель литературы содержит 395 источников: 159 отечественных и 236 – зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа основана на результатах наблюдения за 1632 больными эпилепсией, которых обследовали в клинике неврологии и нейрохирургии Самарского государственного

–  –  –

Рис. 1.

Распределение исследованных больных по полу и возрасту Для реализации цели и задач исследования нами были определены критерии выборки исследуемой группы:

1. Исследуемая популяция должна включать группы пациентов, удовлетворяющие основным возрастным периодам, отражаемым в большинстве эпидемиологических и клинических исследований в области эпилепсии: в детском возрасте целесообразно выделить ранний детский возраст (от 1 до 3 лет), детский (в том числе пубертатный период) и юношеский возраст до 20 лет, молодой возраст до 30 лет, зрелый возраст до 60 лет и пожилой возраст старше 60 лет.

2. Катамнез эпилепсии от момента дебюта для оценки течения составляет не менее 1 года.

–  –  –

Факторы риска симптоматических эпилепсий в каждой возрастной группе имели свои значимые особенности. В молодом возрасте (группа до 20 и от 20 до 30 лет) доминировали перинатальные поражения центральной нервной системы. В зрелом возрасте нарастало количество травматических эпилепсий, опухолей головного мозга. В пожилом возрасте симптоматические эпилепсии развивались на фоне церебрального атрофического процесса, в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения, при опухолях головного мозга (рис. 2).

Обследование пациентов с эпилепсией проводили по общепринятым методикам.

Тщательно изучали акушерский и семейный анамнезы, историю заболевания с тщательным ретроспективным анализом возраста возникновения первого приступа, провоцирующих факторов, эффективности и переносимости терапии, трансформации приступов у пациентов с длительным анамнезом. При внешнем осмотре обращали внимание на малые аномалии развития в разных сочетаниях. У каждого пациента оценивали неврологический статус и проводили исследование внутренних органов по системам.

Рис. 2. Факторы риска симптоматических эпилепсий и криптогенные эпилепсии.

Для динамического наблюдения детей на первом году жизни использовали количественную схему оценки уровня психомоторного развития Журба Л.Т. и Мастюковой Е.А. (1981) и Денверский скрининг-тест нервно-психического развития ребенка. Для оценки когнитивных нарушений в других возрастных группах использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmnet) – МоСА-тест (Nasreddine M.D. et al., 2004), ММSE (Mini Mental State Examination), батарею лобных тестов, тест рисования часов.

С целью уточнения формы эпилепсии использовали методы функциональной диагностики: электроэнцефалографическое исследование с проведением рутинной записи (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ), исследование длиннолатентных зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и нейровизуализационные исследования (КТ и МРТ головного мозга).

ЭЭГ производили всем больным неоднократно. 37 больным проведены видео-ЭЭГмониторинг во время бодрствования и дневного сна в течение 2-3 часов, а также ВЭМ сна продолжительностью 12 часов. При оценке ЭЭГ использовали Международную классификацию нарушений ЭЭГ (Lders, Noachtar, 2000).

Всем больным проведены КТ и МРТ головного мозга. При необходимости уточнения полученных данных выполняли дополнительные программы с контрастным усилением или ангиопрограмму.

Для регистрации зрительных ВП использовали прибор «Nicolet Biomedical» (США).

При стандартном анализе полученного ВП оценивали амплитуду и латентность пиков. Пик оценивали как наиболее позитивный или наиболее негативный потенциал в пределах установленного временного интервала. Латентность определяли временным интервалом до максимального значения пика. Амплитуду определяли разностью потенциалов между последующими пиками с противоположной полярностью или разностью потенциалов пика и базовой линии (baseline – среднее значение потенциала на отрезке кривой, предшествующей стимулу). Кроме того, была разработана методика анализа ВП на основе расчета площадей под кривой вызванного ответа позитивного и негативного компонентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью адекватных для медикобиологических исследований методик, включающих дескриптивную статистику, непараметрический анализ сравнения независимых групп (U-критерий Манна-Уитни и ANOVA), непараметрический корреляционный (методом Спирмена) и дискриминантный анализы. При анализе дескриптивной статистики исследовали средние значения (X), доверительный интервал, включающий 95% значений выборки, выборочные минимумы и максимумы, стандартное отклонение (S) и стандартную ошибку выборки (s). Уровень достоверности при сравнении независимых групп непараметрическими методами определяли при значении р0,05. Предварительную группировку признаков производили при помощи кластерного анализа по взвешенному центроидному методу (медиана) с определением квадрата Евклидова расстояния (Sneath, Sokal, 1973) и методом К-средних.

Загрузка...

Для построения математической модели, позволяющей прогнозировать ремиссию эпилепсии, использовали факторный анализ методом главных компонент и функции логистической регрессии. Качество модели оценивали с помощью ROC-анализа.

Анализ результатов исследования, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel/ХР, Statistica/W-6.0 RUS и SPSS 16.0. Все величины переводили в значения, принятые в системе единиц СИ.

Базой проведенного статистического анализа послужили данные клинических, электроэнцефалографических, нейрорадиологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение Особенности эпилепсии раннего детского возраста В раннем возрасте головной мозг ребенка наиболее чувствителен к проконвульсивным факторам. Этому способствуют как физиологическая морфофункциональная незрелость головного мозга ребенка, так и широчайший спектр патологических воздействий на головной мозг в перинатальном периоде, что приводит к усугублению проявлений незрелости мозга. Гетерохронное формирование функциональных субсистем центральной нервной системы ребенка имеет значительные временные колебания, поэтому исследование психомоторного развития ребенка раннего возраста является сложной задачей. Эволюция новых двигательных, поведенческих, речевых навыков; возникновение и формирование чувствительности и координации вместе с утратой эмбриональных реакций и рефлексов проходят определенные этапы, которые становятся основой для дальнейшего совершенствования минимально сформированных функций. Целесообразно для оценки психомоторного развития ребенка раннего возраста использование принципа оптимальности, понятий оптимального и субоптимального развития. Совокупность описанных факторов определяет чувствительность головного мозга ребенка раннего детского возраста к проконвульсивным факторам. Сочетание стандартных методик исследования неврологического и нейропсихологического статусов с методами обследования новорожденных может дать комплексную оценку психомоторного развития ребенка, которая может быть формализована. Нами были выбраны Шкала количественной оценки возрастного развития ребенка в 12 месяцев (Журба Л.Т., Мастюкова Е.А., 1981) и Денверский скрининг-тест нервно-пcиxического развития рeбeнка.

Обобщив результаты наблюдений, можно подтвердить, что наиболее тяжелые формы эпилептических припадков (инфантильные спазмы, генерализованные судорожные припадки, некоторые виды парциальных приступов) являются проявлениями симптоматических форм эпилепсий и обусловлены грубыми структурными нарушениями по данным КТ и МРТ головного мозга, сопровождающимися задержкой формирования моторных и психических функций. Инфантильные спазмы чаще других форм эпилепсии сочетаются с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями (31,0% детей с этой формой приступов) на фоне грубых структурных нарушений формирования или повреждений головного мозга (у 56,9% больных) и значительной задержкой формирования или утратой сформированных моторных функций (у 65,5% больных), а также в ряде случаев наличия выраженных двигательных нарушений в виде симптомокомплекса детского церебрального паралича. Напротив, детская абсансная эпилепсия, а также простые фебрильные приступы не сопровождаются какими-либо клинически значимыми структурными нарушениями. При этих эпилепсиях и фебрильных приступах в большинстве наблюдений нет клинически значимых патологических изменений неврологического статуса (в 75,0% наблюдений), задержки развития или нарушения формирования когнитивных и моторных функций (у 87,5% больных).

Особенности эпилепсии детского, юношеского и молодого возраста В детском, юношеском и молодом возрасте варианты эпилепсий наиболее разнообразны.

Начало эпилепсии в детском и юношеском возрасте обусловлено многими факторами. Наиболее значимыми являются сохраняющаяся морфофункциональная незрелость головного мозга, пубертатный период, эмоционально-волевые особенности этой возрастной группы. По нашим данным, именно в этой группе наблюдается максимальное количество юношеских идиопатических генерализованных эпилепсий (29,6%).

Идиопатические генерализованные эпилепсии протекают наиболее доброкачественно;

ремиссии достигают 53,8%, а при высокой комплаентности молодых пациентов – до 67,3%.

Наиболее частым вариантом идиопатической генерализованной эпилепсии является юношеская миоклоническая эпилепсия (форма Янца) – 45,4%; эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами – 35,9%; юношеская абсансная эпилепсия – 12,6%. Значительно сложнее протекает заболевание у пациентов с симптоматическими и криптогенными эпилепсиями. В группе симптоматических эпилепсий количество пациентов в ремиссии составляет только 6,8%, а абсолютная резистентность достигает 9,2%, относительная – 12,3%. Криптогенные эпилепсии протекают более доброкачественно, чем симптоматические. Лидирующее место среди причин симптоматических эпилепсий занимают перинатальные поражения – 43,0%, реже (18,7%) – аномалии развития головного мозга и врожденные пороки, черепно-мозговая травма (12,4% пациентов). Парциальные приступы при симптоматических и криптогенных эпилепсиях – это в 50-60% височные, в 20-30% - лобные. Вторичная генерализация припадков достигает 72,5-76,7% всех парциальных приступов у пациентов в возрасте до 20 лет и 82,8-86,95% у больных старше 20 лет. Наиболее часто вторично генерализованные припадки наблюдаются при височной и мультифокальной (нелокализованной) эпилепсиях, несколько реже – при лобной, но, вероятно, большинство нелокализованных эпилепсий являются лобными, с наиболее характерным для них механизмом вторичной билатеральной синхронизации.

Клинически значимые когнитивные нарушения выявляются при симптоматических парциальных эпилепсиях у пациентов с грубыми перинатальными поражениями головного мозга и началом заболевания в раннем детском возрасте (эпилептические энцефалопатии).

Идиопатические генерализованные эпилепсии в данной возрастной группе сопровождались мягким, но специфичным влиянием на когнитивные функции.

Таким образом, эпилепсия в детском, юношеском и молодом возрасте, безусловно, связана с продолжающимся морфофункциональным созреванием головного мозга, причем повреждающие и/или нарушающие гетерохронное созревание головного мозга факторы тем более значимы, чем раньше произведено воздействие. Пациенты, заболевшие эпилепсией в раннем возрасте, к юношескому возрасту имеют значимо худший прогноз, чем заболевшие в этот возрастной период. Вероятность выхода в ремиссию при отсутствии или минимальных структурных повреждениях головного мозга в этой возрастной группе значительно выше.

Особенности эпилепсии в зрелом и пожилом возрасте Диагностика эпилепсии в старшей возрастной группе имеет свои особенности.

Пароксизмальные нарушения сознания, двигательной активности, когнитивные нарушения могут быть реализованы в процессе диагностического поиска как ложноположительным, так и ложноотрицательным диагнозом эпилепсии. Указанные проблемы возникают во всех группах, но особенно актуальны, по нашему мнению, для старшей возрастной группы.

У пациентов зрелого возраста и пожилых в основном наблюдаются парциальные эпилепсии с приступами с вторичной генерализацией или без нее (Kramer G., 1999); в нашем исследовании – до 90,0%. Преобладания сложных парциальных припадков у лиц пожилого возраста в наших наблюдениях, в отличие от других исследований (Williamson P. et al., 1997), не было, но следует согласиться с фактом усложнения эпилептических припадков при отсутствии своевременно назначенной терапии, причем сначала они могут дебютировать как простые парциальные, а далее трансформироваться во вторично-генерализованные.

Вторичная генерализация в этой возрастной группе достигает 71,6%, что меньше, чем у детей и юношей. Диагностированные идиопатические генерализованные эпилепсии в зрелом и пожилом возрасте (ЮМЭ), безусловно, редкие, но наличие семейного анамнеза, отсутствие значимых изменений на МРТ-головного мозга и региональной активности на ЭЭГ, позволяют утверждать, что такие варианты поздней манифестации возможны (Карлов В.А., 2010; Holzner et al., 1989; G. Luef et al., 1996). В нашем исследовании пациенты с идиопатическим вариантом эпилепсии составили 2,2%.

Влияние атрофического процесса головного мозга на возникновение и течение эпилепсии более выражено, чем других повреждающих факторов, причем в случае текущей резистентной эпилепсии нарастание атрофического процесса может приводить к более доброкачественному течению эпилепсии (урежение и укорочение приступов, отсутствие вторичной генерализации), но и выраженная атрофия может запустить эпилептогенез без значимых повреждающих факторов. Течение поздней эпилепсии необходимо рассматривать с позиций наличия эпилепсии у пациента до нарастания верифицированной по МРТголовного мозга атрофии или манифестации эпилепсии на фоне выраженного в той или иной степени атрофического процесса.

Результаты проведенного анализа клинических наблюдений позволили выявить как этиологический, так и клинический полиморфизм припадков в различных возрастных группах. Следующими шагами явились определение закономерностей течения эпилептического процесса в возрастном аспекте и создание модели патогенеза эпилепсии в различные возрастные периоды для оптимизации тактики ведения больных и улучшения прогноза заболевания.

Понятие «возрастная группа» (ВОЗ, 2005) для оценки течения эпилепсии следует считать весьма условным, поскольку темпы созревания-старения головного мозга для каждого человека индивидуальны и определяются совокупностью генетических, перинатальных, стрессовых, токсических, травматических, сосудистых и других факторов, поэтому было необходимо разделить всю генеральную совокупность на группы (кластеры) по возрасту, наиболее типичным клиническим признакам и данным дополнительных методов исследования. Далее – выявить наиболее значимые факторы в каждой группе и построить математическую модель «устойчивости» головного мозга к генерации эпилептических приступов в различные возрастные периоды.

Для статистического анализа были сформулированы гипотезы:

Существуют эпилепсии развивающегося мозга и эпилепсия стареющего мозга.

1.

Наличие локальных структурных повреждений головного мозга модифицирует 2.

течение эпилептического процесса в детском и пожилом возрасте в разном качестве.

Эпилептогенез в стареющем мозге может формироваться различными путями 3.

даже при отсутствии локальных морфологических повреждений.

Критерием «устойчивости» эпилептической системы и риска эпилептического 4.

припадка может служить анализ вызванных потенциалов мозга как фактор стандартизированного теста с низким риском провокации самого эпилептического приступа.

Статистической обработке была подвергнута база данных, включающая 1459 наблюдений. Анализ проводили в оболочке SPSS 16.0. Описываемая группа отвечает нормальному распределению с достоверностью ниже 0,001 и может быть проанализирована (тест Колмогорова-Смирнова).

Существующие в настоящее время классификации возрастных периодов (в том числе и ВОЗ, 2005) не отражают в полной мере особенностей формирования и течения эпилептического процесса в головном мозге и, на наш взгляд, являются весьма условными.

Для подтверждения гипотезы существования «эпилепсии созревающего (незрелого, эволюционирующего) мозга» и «эпилепсии стареющего (инволюционного) мозга» все полученные клинические данные были формализованы по степени тяжести с учетом неврологического статуса, выраженности когнитивных нарушений, результатов МРТголовного мозга, ЭЭГ, течения заболевания (в том числе чуствительности к АЭП и удержанию ремиссии на терапии) и проанализированы с использованием классификаторов (кластерный анализ). На рис. 3 представлен классификатор течения эпилепсии по возрасту пациента, возрасту начала эпилепсии и продолжительности болезни.

Анализ показал, что наиболее значимым в этой классификационной категории является возраст пациента в текущее время. «Границей» между молодыми и «стареющими»

пациентами с эпилепсией получен возраст 29 лет. Пациенты распределились по группам в равной степени – 49,9% и 50,1% соответственно. В «младшей» возрастной группе чаще достигаются ремиссии эпилепсии, реже наблюдается абсолютная резистентность (гистограмма внутри каждого кластера на рис. 3).

–  –  –

Рис. 3. Классификатор течения эпилепсии по возрасту В «старшей» возрастной группе количество ремиссий меньше, значительно больше пациентов с относительной и абсолютной резистентностью и редкими припадками.

Другие классификационные подходы с включением параметра «форма эпилепсии»

как базового возраста начала заболевания, продолжительности заболевания, результатов ЭЭГ и возраста пациента подтвердили возраст «перехода» двух возрастных групп – 28 лет.

Таким образом, можно утверждать, что часто обсуждаемое в литературе понятие «поздняя» эпилепсия, по нашим данным, имеет возрастную границу 29 лет. Полученные данные позволяют утверждать, что резистентные эпилепсии, начавшиеся в молодом возрасте, трансформируются в возрасте около 30 лет в инволюционный вариант и, по нашему мнению, должны рассматриваться как качественно другой процесс.

Для группировки массива обрабатываемых данных по всем клиническим данным был использован двухшаговый классификатор. В качестве переменных использовали продолжительность заболевания, факторы риска, возраст начала заболевания, течение заболевания, возраст пациента в момент осмотра. Кроме того, учитывали данные ЭЭГ.

Результаты МРТ головного мозга не включались ввиду тесной корреляционной связи с формой эпилепсии, а варианты терапии (моно- или политерапия) имели тесную корреляционную связь с течением заболевания.

В результате анализа были получены 4 кластера с приблизительно равным количеством пациентов (рис. 4).

Проанализировав структуру каждого кластера, мы условно обозначили их следующим образом:

1. Эпилепсия незрелого мозга.

2. Эпилепсия незрелого поврежденного мозга.

3. Эпилепсия стареющего (инволюционного) мозга.

4. Эпилепсия атрофичного и поврежденного мозга.

–  –  –

Рис. 4. Распределение анализируемых пациентов по кластерам Первый кластер включает пациентов молодого возраста, заболевших на первом (5,0%) и втором (95,0%) десятилетиях жизни с минимальными изменениями при нейровизуализации, максимально часто (по сравнению с другими кластерами) регистрируемой генерализованной пик-волновой активностью на ЭЭГ как первично, так и в виде вторичной билатеральной синхронизации. Кроме того, в этой группе пациентов максимальное количество ремиссий (40,9% в кластере и в 47,3% всех ремиссий).

Доброкачественный характер заболевания у больных этой группы подтверждается и анализом продолжительности заболевания.

Пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет не зарегистрировано; от 10 до 20 лет – 24,1%; от 1 до 10 лет – равномерно в каждом году (от 6,2% до 12,4%).

Когнитивных нарушений в этой группе не отмечено. Идиопатические эпилепсии составляют 41,6% в кластере и 61,1% всех идиопатических эпилепсий. Криптогенные эпилепсии – 37,1% и 21,1% соответственно. Симптоматические – 21,3% и 14,0% соответственно. Срывы ремиссий в первом клаcтере отмечались в 28,3% всех срывов ремиссий (у 3,1% пациентов кластера), а ввиду низкой комплаентности – в 42,3% (у 5,3% в кластере). Абсолютная резистентность отмечена у 4,3% пациентов (11,5% всех абсолютно резистентных эпилепсий).

Учитывая полученные результаты статистической обработки, мы условно охарактеризовали эту группу пациентов как «эпилепсия незрелого мозга».

Второй кластер включал в себя пациентов разного возраста, но заболевших преимущественно на первом (52,2%) и втором (33,9%) десятилетиях жизни. Наиболее значимым признаком для этой группы оказалась продолжительность заболевания. Все пациенты страдали эпилепсией более 10 лет (45,1%) и более 20 лет (53,9%). Распределение больных по кластерам в зависимости от продолжительности заболевания представлено на рис.5.

Рис. 5. Распределение пациентов по кластерам в зависимости от продолжительности заболевания В этой группе отмечено наибольшее количество резистентных форм эпилепсии.

Абсолютная резистентность составила внутри кластера 25,4%, а в целом – 66,2% всех пациентов с резистентной эпилепсией. Относительная резистентность внутри кластера составила 30,1%. Ввиду низкой комплаентности резистентная эпилепсия развилась у 1,7% больных этой группы. Тем не менее, за время наблюдения во втором кластере количество пациентов в ремиссии достигло 22,4% внутри группы и 19,5% всех ремиссий.

Особенностью в этой группе явилась наибольшая частота ремиттирующего течения эпилепсии как варианта течения заболевания у 6,6% пациентов (60,0% больных с ремиттирующим течением эпилепсии), а также вследствие низкой комплаентности пациентов – 4,4% (34,6% больных со срывами длительных ремиссий ввиду некомплаентности). Идиопатическими генерализованными эпилепсиями страдали 86,8% пациентов с ремиттирующим течением и низкой комплаентностью.

Идиопатические эпилепсии отмечены у 16,3% пациентов в группе и у 23,5% всех идиопатических эпилепсий, криптогенные – у 44,2% и 34,0% соответственно, симптоматические – у 39,5% и 25,5%. Распределение форм эпилепсии по кластерам представлено на рис. 6.

Рис. 6. Распределение этиологических причин эпилепсий по кластерам.

Изменения структуры головного мозга по данным нейровизуализации; во втором кластере весьма полиморфны. Так, у 58,6% пациентов выявлены изменения в виде внутренней (симметричной и асимметричной) гидроцефалии, наружной гидроцефалии, комбинированной гидроцефалии. У 13,1% больных выявлены аномалии развития коры головного мозга в виде фокальных кортикальных дисплазий, гетеротопий различной локализации и др. У 9,7% пациентов отмечены локальные атрофические изменения коры головного мозга, зоны глиоза. Доля больных с отягощенным перинатальным анамнезом составила в этой группе 78,2%. Когнитивные нарушения достигали степени умеренных у 35,9%, выраженных – у 9,1% больных. В эту группу вошли все пациенты с эпилептическими энцефалопатиями. Таким образом, второй кластер представлен пациентами с наиболее тяжелым вариантом течения эпилепсии, с морфологическими изменениями головного мозга, когнитивными нарушениями, выраженными нарушениями на ЭЭГ, заболевшими преимущественно в раннем детском, дошкольном и школьном возрасте. По совокупности данных эту группу пациентов мы охарактеризовали как «эпилепсию незрелого поврежденного мозга».

Третий кластер представлен пациентами, заболевшими эпилепсией на третьем и четвертом десятилетиях жизни (65,5% и 34,5% соответственно). Течение эпилепсии у этой группы больных отличается достижением ремиссий до 24,5% в кластере (23,1% всех ремиссий). Абсолютно резистентных эпилепсий было 6,1% (12,7% всех абсолютно резистентных эпилепсий). Пациентов с низкой комплаентностью в этой группе было мало – 1,2%. Идиопатических эпилепсий в третьем кластере – 13,3% (15,4% всех идиопатических эпилепсий), криптогенных – 41,8% (25,9% всех криптогенных эпилепсий), симптоматических – 44,8% (23,3% всех симптоматических эпилепсий). Продолжительность заболевания в этой группе у 27,3% составила до 1 года, что говорит о высокой социальной активности и своевременной обращаемости за медицинской помощью. Более 10 лет наблюдали 17,3% пациентов, причем все они были с выраженными локальными повреждениями головного мозга травматического либо опухолевого генеза. Больные с отсутствующими или минимальными атрофическими изменениями головного мозга составили 56,1%, с умеренными и выраженными – 29,8%.

Таким образом, третий кластер представлен пациентами с течением эпилепсии на фоне легкого церебрального атрофического процесса с локальными повреждениями, а также умеренного или выраженного атрофического процесса без очагового поражения.

Целесообразно рассматривать такой вариант как «инволюционную эпилепсию».

Четвертый кластер представлен пациентами зрелого и пожилого возраста, заболевшими в возрасте старше 40 лет. Продолжительность болезни до 1 года была у 32,2% пациентов, более 10 лет – у 15,9%. В этой группе отмечены наиболее выраженные изменения головного мозга при нейровизуализации, причем в равной степени они представлены диффузным атрофическим процессом (умеренным или выраженным) – 32,5% и локальными повреждениями (последствия ОНМК, опухоли, травмы) – 43,2%, а у 8,6% больных выявлен атрофический процесс с локальными повреждениями.

Когнитивные нарушения в кластере также были наиболее выраженными, хотя наличие локального повреждения коры головного мозга и нарастающего церебрального атрофического процесса до возникновения эпилептических припадков не позволяют связать их с начавшейся эпилепсией. Однако текущая несколько лет симптоматическая эпилепсия, вероятно, значимо усиливает имеющийся когнитивный дефицит.

Идиопатических эпилепсий в четвертом кластере не выявлено, криптогенные составили 20% в кластере (11,1% всех криптогенных эпилепсий), симптоматические – 80% в кластере (37,2% всех симптоматических эпилепсий). В четвертом кластере зафиксирована самая высокая комплаентность. Ремиссии достигнуты у 11,5% пациентов (10,2% всех ремиссий); абсолютная резистентность зарегистрирована у 5,1% пациентов (9,6% всех резистентных эпилепсий). Таким образом, четвертый кластер представлен вариантами эпилепсии, развившимися на фоне выраженного церебрального атрофического процесса и/или локальных повреждений коры головного мозга. Пациенты этой группы «отвечают» на терапию антиконвульсантами, но она ограничена сопутствующей патологией и/или переносимостью средних и высоких доз ПЭП. Заболевание этой группы больных был охарактеризовано как «эпилепсия атрофичного и поврежденного мозга».

Изменения на ЭЭГ имели различную специфичность в каждом кластере. Так, генерализованная пик-волновая активность была представлена только в первом кластере. В остальных кластерах регистрировалась и дезорганизованная кривая (IV тип, по Е.А.

Жирмунской), и локальная эпиактивность в виде острых волн, спайков, комплексов пикволна, реже – локального замедления. Достоверной связи патологической эпилептической активности с конкретным кластером не получено. Результаты изменений на ЭЭГ в каждом кластере представлены на рис. 7.

Рис. 7. Степень выраженности изменений на ЭЭГ в каждом кластере Проведенный анализ результатов рутинных методик во всех возрастных группах не выявил четких критериев вероятности развития стойкой ремиссии эпилепсии. Основным фактором, определяющим стойкость ремиссии, являются временной фактор и нормальные показатели ЭЭГ. Для пациентов с частыми приступами и грубыми изменениями на ЭЭГ такие критерии являются приемлемыми. У больных с редкими припадками, негрубыми изменениями на ЭЭГ и/или с короткими ремиссиями решить вопрос о достаточности дозировок антиконвульсантов и о стойкости ремиссии трудно даже с использованием видеоЭЭГ-мониторинга, поэтому поиск методики, позволяющей с высокой степенью достоверности оценить эффективность проводимой терапии, вероятность риска срыва ремиссии, но не требующей длительного временного наблюдения, привели нас к анализу диагностической ценности вызванных потенциалов головного мозга.

Использование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в качестве модели было мотивировано фундаментальными нейрофизиологическими исследованиями, доказавшими связь морфофункциональной зрелости коры головного мозга и компонентов различной формы вызванного ответа коры. Результаты исследований показали, что синаптические структуры коры головного мозга, участвующие в генерации вызванного ответа, созревают гетерохронно. Стадийность созревания корковых синаптических систем обусловливает изменение частотно-амплитудных характеристик негативных и позитивных компонентов вызванного ответа.

В нашем исследовании при использовании вызванных потенциалов мы не ставили задачу оценки состояния отдельных анализаторов (зрительного, слухового, сенсорной системы и др.). Исходя из механизма формирования вызванного коркового ответа, мы использовали методику исследования вызванных потенциалов для оценки «реактивности»

головного мозга, состояния возбуждающих и тормозящих влияний на кору головного мозга.

На основании полученных данных рассчитывали коэффициент соотношения негативной и позитивной составляющих, который и характеризовал стабильность системы и риск «катастрофы» (быстрый переход на патологический уровень функциональной активности головного мозга) в виде эпилептического припадка. Мы использовали методику длиннолатентных зрительных вызванных потенциалов на обращенный шахматный паттерн как методику, сочетающую методическую простоту и низкую вероятность провокации приступов, и в редких случаях – на вспышку. Параметры стимуляции применяли стандартные. Тщательно оценивали остроту зрения пациентов перед исследованием.

Исследование проведено 76 пациентам. Для анализа были выбраны больные с парциальными височными эпилепсиями (криптогенными и симптоматическими), наиболее частыми как в пожилом, так и в юношеском возрасте, и юношеские идиопатические генерализованные эпилепсии (миоклонические и генерализованные судорожные пробуждения) как наиболее частый вариант эпилепсии юношеского возраста, который может быть использован в качестве модели первично-генерализованного припадка.

Симптоматические эпилепсии не сопровождались грубыми морфологическими повреждениями головного мозга. Были исключены пациенты с опухолями головного мозга, ишемическими и геморрагическими инсультами, травматическими и инфекционными поражениями.

В первую группу вошли 34 пациента 18-25 лет с идиопатической генерализованной эпилепсией (табл. 3), во вторую – 62 больных с парциальной височной эпилепсией (из них 26 в возрасте 18-25 лет и 36 – в возрасте 58-70 лет).

Таблица 3 Распределение исследованных больных по возрасту Вид эпилепсии Всего Возраст в годах 18-25 58 - 70 Идиопатические генерализованные 34 34 эпилепсии Парциальные височные эпилепсии 62 (криптогенные и симптоматические) Итого 60 36 96 Идиопатических генерализованных эпилепсий в пожилом возрасте не наблюдали. Для анализа использованы результаты обследования пациентов с височной эпилепсией и умеренным атрофическим процессом по данным нейровизуализации. У 27 пациентов исследование проводили дважды: до назначения терапии или на фоне частых приступов и после достижения ремиссии заболевания.

Получены стандартные результаты в виде латентностей и амплитуд компонентов N75, P100, N145, P200. Было выявлено достоверное уменьшение латентности N145 компонента (p0,005) до 131±8 мс (норма 150.6±6.6мс) у пациентов с частыми приступами и/или не получавших антиконвульсанты. Остальные описанные компоненты выделялись и практически не отличались от нормальных во всех возрастных группах. Полученные стандартные результаты не могли быть использованы в клинической практике, что согласуется с данными литературы.

В результате анализа получены данные, которые отличались в группе молодых и пожилых пациентов. Наиболее типичная динамика изменения параметров вызванного ответа до начала лечения и по достижении ремиссии у пациентов с идиопатической юношеской генерализованной эпилепсией с приступами пробуждения приведена на рис. 8. Следует обратить внимание на шкалу амплитуды колебаний (цена деления на левом рисунке - 2мкВ, на правом – 1мкВ).

–  –  –

Рис. 8. Динамика зрительных ВП пациента с идиопатической генерализованной эпилепсией до назначения терапии и через 1 год ремиссии Динамика параметров вызванного ответа у пациентки с симптоматической височной эпилепсией с частыми комплексными парциальными вторично-генерализованными припадками показана на рис. 9.

–  –  –

У пациентов с парциальными эпилепсиями различных возрастов выявлены два варианта вызванных зрительных потенциалов. Первый совпадал с описанным выше «юношеским» вариантом. Во втором варианте были выявлены преобладание негативных компонентов, увеличение латентностей всех компонентов в фазе подбора антиконвульсантов.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Борисевич Сергей Александрович ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА КОЖИ ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ 03.03.01 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена на кафедре теории и методики прикладных видов спорта педагогического института физической культуры и спорта Государственного автономного образовательного учреждения высшего образования города Москвы «Московский городской педагогический университет» (ГАОУ ВО МГПУ)...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.