WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 |

«МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И КООПЕРАТИВНОСТЬ В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

БОГОВИН

Лариса Викторовна

МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И КООПЕРАТИВНОСТЬ

В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Владивосток – 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном



учреждении «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты:

Молчанова Ольга Викторовна – доктор медицинских наук, доцент, Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»

Министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедра внутренних болезней, профессор кафедры Павленко Валентина Ивановна – доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, профессор кафедры Хелимская Ирина Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30» октября 2015 года в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (690002, Россия, Владивосток, проспект Острякова, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на веб-сайте www.vgmu.ru Автореферат разослан «25» сентября 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета: Надежда Михайловна Кондрашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В мире среди причин смерти от заболеваний внутренних органов в последнее десятилетие лидерами явились ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и инфекции нижних отделов дыхательных путей (WHO, 2014).

Бронхиальная астма – одна из важнейших проблем современной теоретической и практической медицины. Распространенность бронхиальной астмы, являясь высокой, продолжает расти, несмотря на успехи, достигнутые в изучении вопросов этиологии и патогенеза, в ранней диагностике, профилактике и разработке эффективного лечения данного заболевания (Чучалин А.Г., 2015; Колосов В.П., 2013; GINA, 2015).

Основной целью терапии больных бронхиальной астмой, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме, считается достижение и поддержание оптимального контроля заболевания (GINA, 2015). Однако в практической медицине, несмотря на наличие эффективные лекарственные средства, возникают трудности в достижении контроля заболевания (Черняк Б.А., 2006; Braman S.S., 2006).

В медицинской науке признается гетерогенность бронхиальной астмы, в патогенезе и течении которой определенная роль отводится психологическому фактору, рассматриваемому в контексте психосоматического соотношения в болезни (Смулевич А.Б., 2000; Пыцкий В.И., 2005; Труфакин С.В., 2005). Работы, посвященные изучению кооперативности больных бронхиальной астмой, показывают важность активного грамотного участия больного в лечебном процессе и точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций для максимального эффекта от терапии (Белевский А.С., Сенкевич Н.Ю., 2000; Овчаренко С.И. и др., 2006; Акулова М.Н., 2008).





Кооперативность снижается в связи с недостаточной информированностью больных о причинах своего заболевания, факторах риска обострения и утяжеления его течения, о способах самоконтроля и коррекции терапии (Braman S.S., 2006). Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на будущее, препятствует достижению многих целей (Немов Р.С., 2001; Менделевич В.Д., 2002), приводит к стойкому снижению всех потребностей человека (физических, психических, социальных) путем ограничения нормальной жизни. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения, как самих больных, так и врачей. Необходимость повышения мотивации к лечению отмечают многие авторы у больных соматическими заболеваниями, в психиатрии, стоматологии и др. (Богородская Е.М., 2009; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010; Колпаков Я.В., 2010; Фурсов Б.Б., 2012). Однако до настоящего времени не выяснены основные механизмы формирования мотивации к лечению, не определены факторы, изменяющие терапевтические мотивы, не разработаны эффективные способы воздействия на мотивационную сферу больных с целью повышения кооперативности соматических больных и, как следствие, достижение контроля заболевания, в том числе, бронхиальной астмы.

Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение бронхиальной астмы, проблема изучения кооперативности больных и мотивации во взаимосвязи с контролем заболевания является крайне актуальной.

Цель исследования Определение роли и места кооперативности и мотивации к лечению больных бронхиальной астмой в контроле заболевания, разработка на этой основе эффективных способов их коррекции.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Установить взаимосвязи между психологическими особенностями личности больных и контролем бронхиальной астмы.

2. Всесторонне изучить степень, тип и компоненты кооперативности больных бронхиальной астмой и их взаимосвязь с контролем заболевания в динамике при использовании образовательных программ.

3. Определить роль информированности больных бронхиальной астмой о закономерностях течения болезни в формировании кооперативности и контроля астмы, выявить психологические характеристики личности влияющие на усвоение больными информации.

4. Разработать персонифицированный подход к применению образовательных программ с целью достижения контроля бронхиальной астмы в зависимости от степени информированности и кооперативности больных.

5. Построить формализованную прогностическую модель контроля бронхиальной астмы после стандартной астма-школы, позволяющую дифференцировано подойти к подбору образовательной программы для больных.

6. Определить роль и место особенностей мотивации в формировании кооперативности больных и достижении контроля бронхиальной астмы.

7. Разработать методику коррекции мотивации к лечению больных бронхиальной астмой с целью повышения кооперативности и достижения контроля заболевания. Оценить эффективность методики и устойчивость эффекта при катамнестическом наблюдении.

Научная новизна Выявлены новые закономерности формирования контроля бронхиальной астмы с учетом влияния клинико-функциональных, психологических и мотивационных особенностей личности больных. Показано, что недостижению контроля бронхиальной астмы способствуют низкий уровень знаний больных о заболевании, низкая и негативная кооперативность больных, негативная мотивационная направленность личности, алекситимия, неврастенический типы отношения к болезни, низкий уровень мотивации к успеху, выраженная соматизация психопатологических расстройств. Для оценки уровня знаний больных о бронхиальной астме был предложен удобный инструмент в виде теста-анкеты.

Впервые, благодаря синтезу различных форм тестирования (бланк для самозаполнения больными бронхиальной астмой, раздел для интервью и вопросы для лечащих врачей), предложенный опросник «Оценка кооперативности больных бронхиальной астмой», позволил объективно количественно оценить в динамике степень, компоненты и тип кооперативности больных бронхиальной астмой.

Показано увеличение кооперативности больных к противоастматической терапии и степени контроля бронхиальной астмы при использовании разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных. Выявлены психологические характеристики «невосприимчивых к обучению» больных бронхиальной астмой.

Новый подход к оценке особенностей мотивации позволил выявить важную характеристику мотивации к лечению – мотивационную направленность. Разработан и апробирован тест для определения ведущей мотивационной направленности. Для больных, неконтролирующих бронхиальную астму, разработана методика коррекции мотивации к лечению в виде коротких мотивационных вмешательств.

Теоретическая и практическая значимость исследования Выделены разнообразные психологические факторы, оказывающие влияние на уровень контроля бронхиальной астмы, что позволяет разработать новые и оптимизировать традиционные подходы к терапии данного заболевания.

Разработанная анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме» является удобным инструментом, позволяющим врачу оценить степень информированности пациентов о закономерностях заболевания и спланировать программу повышения их осведомленности.

Разработан комплекс образовательных программ для больных бронхиальной астмой и показана их целесообразность для повышения кооперативности и достижения контроля заболевания.

Предложена формализованная прогностическая модель контроля бронхиальной астмы после обучения в стандартной астма-школе с использованием функциональных показателей и особенностей мотивации больных. На основании данной модели разработан способ для дифференцированного отбора больных на дополнительные образовательные и мотивационные программы.

Предложен информативный опросник «Оценка кооперативности больных бронхиальной астмой», позволяющий объективно оценить степень, компоненты и тип кооперативности больных бронхиальной астмой в динамике.

Предложенный тест «Мотивационная направленность» удобен для выявления индивидуальной характеристики мотивации к лечению больных бронхиальной астмой. Разработанный метод коротких мотивационных вмешательств позволяет врачам-пульмонологам и терапевтам стойко корректировать мотивацию к лечению у больных бронхиальной астмой.

Разработан алгоритм повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы, позволяющий более полно и рационально использовать возможности информирования, образовательных и мотивационных программ.

Методология и методы исследования Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным с пятью последовательными этапами.

Первый этап представлял собой предварительное поисковое исследование и теоретический анализ научной литературы по проблемам исследования: вопросы достижения больными контроля бронхиальной астмы, факторы, влияющие на этот процесс, разработка темы кооперативности больных и мотивации к лечению.

Второй этап состоял в исследовании уровня, компонентов и типа кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы в когорте госпитализированных больных. Общим для данной группы являлось наличие бронхиальной астмы, а исходом считался уровень достижения контроля заболевания. С целью поиска психологических составляющих, влияющих на формирование контроля бронхиальной астмы, в обследуемой выборке комплексно определялись степень информированности больных о закономерностях заболевания, уровень, компоненты и тип кооперативности, личностные особенности, внутренняя картина болезни, алекситимия, эмоциональное состояние и психопатологическая симптоматика.

Третий этап исследовательской работы характеризовался применением и оценкой эффективности разработанных образовательных программ для увеличения информированности больных о закономерностях заболевания с целью повышения их кооперативности и, как следствие, достижения контроля бронхиальной астмы. При выписке из стационара всем пациентам давались рекомендации по соблюдению медикаментозной терапии, самоконтролю, диете и необходимости повторного визита в клинику через 4-6 недель и 3-6 месяцев.

Четвертый этап включал последовательные фазы: 1. Исследование мотивационных особенностей личности здоровых лиц и разработка информативных методик измерения направленности мотивации; 2. Разработка и апробация технологии мотивирования в группе практически здоровых лиц; 3. Изучение особенностей мотивации и их влияния на формирование кооперативности и контроля бронхиальной астмы у исследуемых больных (обследование проводилось через 3-6 месяцев после госпитализации и обучения в астма-школе); 4. Разработка и проведение коррекции мотивации к лечению у больных, неконтролирующих бронхиальную астму, при помощи коротких мотивационных вмешательств с учетом мотивационной направленности личности.

Пятый этап (аналитический) исследовательской работы состоял в анализе полученных результатов; разработке прогностической модели контроля бронхиальной астмы с учетом выявленных клинико-психологических особенностей, влияющих на данный феномен; разработке алгоритма повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы, учитывающий возможности информирования, образовательных и мотивационных программ.

Решение поставленных задач обеспечивалось совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: динамическое наблюдение, клиническая беседа, методы функциональной диагностики, психологические диагностические методики, методы статистической обработки данных. Недостающие измерительные инструменты были разработаны, валидизированы, стандартизированы.

Обучение осуществлялось в рамках разработанных образовательных программ. Коррекционная работа включала разработанные и апробированные методы в виде коротких мотивационных вмешательств.

Эмпирическая база исследования: 193 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, соответствующие критериям включения и исключения. Комплексное обследование проводилось на базе пульмонологического и консультативнодиагностического отделений клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания». На этапе разработки методики измерения мотивационной направленности личности и мотивационных вмешательств в исследовании участвовал 51 практически здоровый человек. Исследование проводилось с участием врачей функциональной диагностики, пульмонологов и клинического психолога.

Обследование пациентов осуществляли на базе отделений клиники ДНЦ ФПД (консультативно-диагностического, пульмонологического, лабораторной и функциональной диагностики), совместно с научными подразделениями – лабораторией профилактики неспецифических заболеваний легких (руководитель – член-корр. РАН, д.м.н., профессор В.П.Колосов) и лабораторией функциональных методов исследования (руководитель – д.м.н., профессор Ю.М.Перельман). Психологическое тестирование проводилось в сотрудничестве с клиническим психологом ДНЦ ФПД, младшим научным сотрудником лаборатории профилактики неспецифических заболеваний легких А.С.Шабановой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологические особенности личности больных бронхиальной астмой могут быть использованы в качестве предикторов недостижения контроля заболевания.

2. Информированность и кооперативность больных бронхиальной астмой являются существенным фактором достижения контроля течения заболевания. Разработанный комплекс образовательных программ, сочетающий стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных, позволяет повысить вероятность достижения контроля бронхиальной астмы.

3. Достигнутые, благодаря образовательным программам, кооперативность больных и контроль бронхиальной астмы с течением времени снижаются в результате влияния отдельных психологических особенностей личности.

4. Мотивация к лечению больных бронхиальной астмой существенным образом определяется мотивационной направленностью личности в виде стремления к достижению ремиссии или избегания обострения заболевания и может быть выявлена с помощью разработанного теста «Мотивационная направленность». Применение разработанной методики коротких мотивационных вмешательств позволяет устойчиво повысить мотивацию к лечению, кооперативность больных и степень контроля бронхиальной астмы.

5. Разработанный алгоритм повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы позволяет более полно и рационально использовать возможности образовательных и мотивационных программ.

Степень достоверности и апробации работы Оценка достоверности результатов основывается на достаточном объеме и репрезентативности исследуемой группы больных, строгом соблюдении критериев включения и исключения, достаточном количестве и качестве клинического материала, на логичном дизайне исследовательской работы, экспертной оценкой эффективности воздействий в динамике. Используемые в работе методики сбора и обработки исходной информации современны, информативны, чувствительны, адекватны поставленным цели и задачам. Объем клинического материала достаточен для решения задач и достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы, практические рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с помощью современного инструмента многомерного статистического анализа.

Материалы, основные положения и выводы диссертации были представлены и обсуждены на II, IV и V Съездах врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007, 2011, 2013 гг.), на 15, 16, 17, 20, 21, 22, 24 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2010, 2012, 2014 гг.; СанктПетербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Уфа, 2011 г.); на 21-24 Ежегодных Конгрессах Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011 г.; Вена, 2012 г., Барселона, 2013 (серебряное спонсорство); Мюнхен, 2014 (серебряное спонсорство)); на 3 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, 2007 г.); на 19 Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского респираторного общества (Бали, 2014 г.); на VII Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 2012 г.); на VIII международной научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2014 г.).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в практическую работу консультативно-диагностического и пульмонологического отделений клиники ДНЦ ФПД.

Публикации По теме диссертации опубликованы 41 научная работа (из них 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ), монография, зарегистрировано две электронных базы данных, оформлено четыре акта внедрения.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста; состоит из введения; шести глав, включающих обзор литературных источников, собственные результаты исследования и их обсуждение; выводов; практических рекомендаций;

списка использованной литературы; списка сокращений и обозначений. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и четырьмя приложениями. Список литературы содержит 353 источника: 212 отечественных и 141 зарубежных авторов.

Тема одобрена и утверждена на заседании на ученого совета ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН 27.12.2012 г., протокол №11.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Загрузка...

Материалы и методы исследования В основу работы положены данные о 193 больных бронхиальной астмой (БА) в фазе обострения и нестойкой ремиссии, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении клиники ДНЦ ФПД. Из них 43 человека легкой (22%), 121 человек средней степени (63%) и 29 человек тяжелой персистирующей БА (15%). 94,8% больных имели смешанную форму БА (J45.8), 4,7% – атопическую форму (J45.0), 0,5% – неаллергическую астму (J45.1). Средний возраст пациентов – 42,9±0,9 лет (от 18 до 60 лет). По возрасту мужчины и женщины не различались (р=0,762). Женщин было 74%. Средняя длительность заболевания 6,5±0,6 лет (от 2 месяцев до 49 лет).

Для оценки функционального состояния дыхательной системы больных и контроля БА использовались следующие методы исследования: 1. метод спирометрии форсированного выдоха; 2. бронходилатационные пробы; 3. опросник АСТ (Asthma Control Test); 4. опросник по контролю симптомов астмы – ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire 5 items-self-administered). Комплексная диагностика степени знаний о БА и кооперативности больных проводилась с помощью: 1. анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме»; 2. опросник «Оценка кооперативности при бронхиальной астме» (ОКБА). Для изучения личностных характеристик и психологического состояния больных БА применялись следующие методики: 1. «Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности» (СМИЛ) (Л.Н.Собчик, 2004); 2. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Л.И. Вассерман и соавт., 1987); 3. Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАS) (G.Taylor, 1984); 4. Самоопросник для выявления депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, M.M.Weissman, 1977); 5. Опросник выраженности психопатологической симптоматики – Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) (L.R.Derogatis, K.Rickels, A.F. Rock, 1976); 6. Тест-опросник МУН (А.A.Реан, 2000); 7. Тест «Мотивация к успеху» (Т.Элерс); 8. Тест «Измерение мотивации достижения» (A.Mehrabian, 1969); 9. Шкала оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов, 1978); 10. Тест «Мотивационная направленность» (Л.В.Боговин, 2015);

11. Шкала оценки мотивации одобрения (Д.Краун, Д.Марлоу); 12. Опросник «Диагностика надежды на успех» (Л.В.Боговин, 2015); 13. Методика диагностики степени готовности к риску (Г.Шуберт).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная клинико-психологическая характеристика информированности, кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы По данным опросника ОКБА 141 пациент (73%) ранее и в течение трех последних месяцев перед включением в исследование принимали глюкокортикостероидные препараты (ГКС). По результатам анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» в 52% случаев (101 человек) больные демонстрировали средний уровень знаний о БА, то есть выявляли определенную степень осведомленности в отношении своего заболевания. Этим пациентам ранее был выставлен диагноз «БА». Остальные участники исследования (52 человека, 27% выборки) до исследования никогда не принимали ГКС терапии и некоторые из них использовали только бронхолитики короткого действия. Они показали низкий уровень знаний по результатам анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» (не осведомлены о БА). Данная категория больных проходила обследование с целью установления диагноза.

По степени осведомленности о БА и ее лечении, все обследуемые были разделены на две группы – осведомленные (группа А) и неосведомленные о БА (группа В).

Группа А была организована 141 больным (73% выборки) персистирующей БА легкой (28 человек, 20% группы А), среднетяжелой (86 человек, 71%) и тяжелой (27 человек, 19%) степени тяжести. 76% составили женщины. Средний возраст – 44,2±1 лет. Стаж болезни в среднем был 7,8±8,9 лет. Группу В образовали 52 больных БА (27% выборки). По степени тяжести больные распределились: 15 человек (29%) легкой степени, 35 (67%) – средней и 2 (4%) тяжелой степени БА. 80,4% группы составили женщины. Средний возраст – 41,4±1,7 лет. У этих больных еще не сформированы кооперативность и мотивация к лечению.

У больных БА группы А исследовались особенности кооперативности по результатам самозаполнения формы А III части опросника ОКБА. Средние значения показателей оказались следующими: общий индекс кооперативности (ОИК) — 78,4±12,4%, осознание опасности (ОО) — 35,3±8,3%, удовлетворенность кооперативностью (УК) – 89,5±1,2%, потребность в безопасности (ПБ) — 91,7±6,2%. ОИК, оказался но достаточно высоким. В последующем пациенты проходили интервью по форме Б части III опросника ОКБА. В результате были получены следующие результаты: ОИК — 58,1±7,3%, ОО — 35,8±3,3%, ПБ — 83,5±9,2%. Средний показатель ОИК оказался значительно ниже полученного при самозаполнении опросника (р0,05) и свидетельствовал о низкой степени следования пациентами рекомендаций врача. Практически все больные группы признавались, что время от времени осознанно или ненамеренно допускали погрешности в режиме лечении. То есть, больные БА при самозаполнении опросников старались произвести более благоприятное впечатление на исследователя и преувеличивали степень своей кооперативности. По результатам заполнения лечащим врачом IV части ОКБА 107 больных (76%) имели негативную кооперативность, то есть полностью или частично не соблюдали врачебные рекомендации. Из них 9,3% (10 человек) имели легкую, 65,4% (70 человек) – средней степени и 25,2% (27 человек) – тяжелую персистирующую БА. 34 больных (24,1%) с позитивной кооперативностью имели практически поровну персистирующую БА легкой и средней степени тяжести (18 и 16 больных соответственно). Больные с негативной кооперативностью значимо отличалась низкими средними значениями ОИК (47,2±6,3% против 82,4±8,3%, р=0,03). ОИК обратно коррелировал со степенью тяжести астмы (R = –0,68) и стажем заболевания (R= –0,54). То есть, с нарастанием степени выраженности заболевания и его длительности снижается степень кооперативности больных БА. Более низкие значения средних рейтингов ОИК и большая частота негативной кооперативности свидетельствуют о низкой базовой кооперативности больных БА.

Уровень контроля, заболевания оценивался субъективным (тестовые методики) и объективным (показатели ФВД по данным спирографии и бронходилатационных проб) способами. Для удобства и количественного измерения уровня контроля БА использовались скрининговые опросники АСТ и ACQ-5. Кластерный анализ наблюдений и односторонний ранговый дисперсионный анализ Kruskal-Wallis показали, что больные с частично контролируемой БА по большинству основных показателей идентичны с больными неконтролирующими БА. Учитывая выявленные уровни контроля БА больные группы А были разделены на две группы. Первая группа имела контролируемую БА и ее составили 36 человек (26% группы А). Из них 19,4% (7 человек) имели легкое течение БА и 80,6% (29 человек) – среднетяжелое течение заболевания. 88,9% группы составили женщины. Вторая группа была образована 105 пациентами(74,4% группы А) с неконтролируемой БА. В группу вошли 20% (21 человек) с легкой, 55,2% (58 человек) со среднетяжелой и 24,8% (26 человек) с тяжелой персистирующей БА. Женщины составили 66,7%.

Изучение вентиляционной функции легких показало, что у пациентов 1-й группы регистрировался более высокий ОФВ1 по сравнению с неконтролируемой БА (р0,001) (табл. 1).

–  –  –

Рис. 1. Усредненный профиль личности (СМИЛ) по группам (Т-баллы) Примечание: * – статистически значимые различия среднего с 1 группой р0,05.

Такие же пики по 1-й шкале имели 24 больных группы (66,7%), по 4-й шкале – 21 человек (58,3%) и по 9-й шкале 19 человек (52,8%). То есть большинство больных данной группы склонны к ипохондрическим тенденциям, тревожности за состояние своего физического здоровья и отмечают высокую значимость для них соматических ощущений. Такая озабоченность своим самочувствием заставляет больных обращаться за помощью к врачам, предъявлять развернутые жалобы, исправно выполнять рекомендации (1-я шкала, Hs).

Оценка общей конфигурации усредненного профиля личности при неконтролируемой БА выявила пики по 2-й (Dе) с переходом к 1-й (Hs), по 4-й (Pd) и 8-й (Sc) шкалам при относительном снижении значений на 6-й (Pa), 9-й (Ma) и 3-й (Hy) шкалах. 30,5% (32 человека) второй группы имели психопатологический уровень значений 2-й шкалы, то есть характеризовались снижением настроения. По данной шкале группы значимо отличались друг от друга. Сочетание высоких 1-й и 2-й шкал связано с раздражительностью и тревогой за свое здоровье. Эти характеристики сочетались с пренебрежением к принятым общественным нормам (4-я шкала). Пик на 8-й шкале имели 10 человек (9,5%) и характеризовались трудностями в коммуникации с окружающими. Те же тенденции к интроверсии и скептицизму отражает снижение значение на 3-й шкале. Сочетание пиков на 8-й и 1-й шкалах указывает на наличие неприятных физических ощущений.

Корреляционный анализ показателей во второй группе выявил значимые положительные связи значений 1-й шкалы с данными 2-й (R=0,74), 3-й (R=0,84), 7-й (R=0,69) и 8-й (R=0,69) шкал. Значения 2-й шкалы коррелировали со шкалами 3-й (R=0,70) и 5-й (R=0, 74), а данные 4-й шкалы - с результатами 7-й (R=0,66) и 0-й (R=0,76) шкал. Растущие значения 7-й шкалы (тревожность) усиливаются индивидуалистичностью (8-я шкала, R=0,57).

Таким образом, усредненные личностные профили больных обеих групп характеризовались пиками в профиле личности по 1-й (Hs), 4-й (Pd) и 8-й (Sc) шкалам.

Неконтролирующие БА больные отличались более высокими уровнями депрессии и тревоги (2-я и 7-я шкалы), коррелирующими с выявленными пиковыми шкалами.

При анализе результатов TAS были выявлены статистически значимые различия средних значений между рассматриваемыми группами (р0,05): в первой группе средние значения находились в диапазоне 59,77±2,57, а во второй – 66,1±2,09 баллов.

В первой группе не оказалось ни одного больного с алекситимией, 18 человек (50%) были «неалекситимического» типа и 18 человек находились в «переходной зоне». Во второй группе алекситимия выявилась у 30 человек (28,6%), отсутствие алекситимии

– у 43 человек (40,9%), «переходная зона» – 32 человек (30,5%). Значения TAS отрицательно коррелировали с показателями ОИК и ПБ опросника ОКБА (R= –0,57 и R=

–0,33, соответственно). То есть, наличие алекситимии приводит к снижению потребности в безопасности и слабой степенью выполнения рекомендаций по лечению БА.

Выявленная значимая корреляция между показателями TAS и 0-й шкалой СМИЛ (R=0,56) указывала, что тесную связь алекситимии с интравертированностью личности и затруднениями в межличностных контактах у больных неконтролирующих БА.

Таким образом, треть больных с неконтролируемой БА имела алекситимию, то есть сложности в дифференцировке своих чувств и ощущений, затруднения в межличностных контактах, склонность к психосоматическим заболеваниям. Это же влияет на их неготовность к выполнению врачебных рекомендаций.

При изучении отношения к болезни с использованием теста ТОБОЛ в первой группе только у 3 пациентов (8,3%) диагностировался гармоничный тип отношения к болезни и лечению. В основном в группе отмечалось преобладание смешанных вариантов внутренней картины болезни. Среди них чаще остальных наблюдались анозогнозический (14 человек, 38,9%) и эргопатический (13 человек, 36,1%) типы реагирования на болезнь и лечение (рис. 2).

* *

Г Р З Т И Н М А С Я П Д

–  –  –

Рис. 2. Диагностические коэффициенты типов отношения к болезни (ТОБОЛ) по группам (в %) Примечание: Г – гармоничный, Р – эргопатический, З – анозогнозический, Т – тревожный, Н – неврастенический, С- сенситивный, Я – эгоцентрический, П – паранойяльный, Д – дисфорический типы отношения к болезни. * – статистически значимые различия между 1 и 2 группами р0,05.

Для анозогнозического типа, который встречался достоверно чаще в первой группе (2=5,13, р=0,02) характерно активное отбрасывание мыслей о болезни и возможных ее последствиях, неприятие статуса больного.

При эргопатическом типе отмечается сверхответственное отношение к работе, «уход от болезни в работу». В большинстве случаев во второй группе также диагностировался смешанный тип отношения к болезни с преимущественным представительством эргопатического (у человек, 45,7,% испытуемых), сенситивного (26 человек, 24,8%), анозогнозического (21 человек, 20%) и неврастенического (16 человек, 15,2%). Чаще, чем в первой группе выявлялся неврастенический тип отношения к болезни (2=3,93, р=0,04), который подразумевает поведение по типу «раздражительной слабости».

Анализ типологии отношения к болезни и лечению у больных БА показал, что преобладали типы первого (адаптивного) блока (61%, 2=3,23, р=0,07), в часности, значимо чаще – в первой группе (2=3,74, р=0,05). Адаптивное отношение к болезни играет роль оптимизатора, определяющего поведение, которое направлено на преодоление болезни. Значимых различий по блокам ТОБОЛ между группами не было.

Корреляционный анализ показателей второй группы выявил некоторые значимые связи блоков ТОБОЛ со значениями TAS (R=0,31), 2-й (R=0,51), 4-й (R=0,50) и 0-й (R=0,67) шкал методики СМИЛ. То есть, с нарастанием алекситимии, депрессии, враждебности и неразборчивости в контактах увеличивается вероятность дезадаптивного отношения к болезни.

Средняя величина показателя шкалы депрессии (CES-D) в обеих группах была однородной и свидетельствовала об отсутствии выраженной депрессивной симптоматики у данных больных БА. Однако, в первой группе чаще диагностировалась норма по данному тесту (2=10,18, р0,01) (таб. 2).

Таблица 2 Структура значений шкалы депрессии (CES-D) у больных БА (абсолютная и относительная частота) 1 группа (n=36) 2 группа (n=105) р

–  –  –

психологических характеристик больных. Особенностью психологического статуса больных, неконтролирующих БА (73% выборки), явилось наличие тревоги, депрессии, алекситимии, дезадаптивных, преимущественно неврастенического, типов отношения к болезни, выраженные психопатологические расстройства в виде соматизации, обсессий, агрессивности, страхов, подозрительности и интерперсональной сенситивности. Выявленные характеристики обусловили более низкие ОИК (62,1±4,5%) и ОО (30,7±2,1%), а также негативную кооперативность у 93,3% группы.

Контролирующие БА больные отличались адаптивными анозогнозическим и эргопатическим типом внутренней картины болезни, более оптимистичным настроением, отсутствием алекситимии, большими значениями показателей кооперативности (ОИК – 86,3±2,6%, ОО – 37,4±1,1%, 75% выборки с позитивной кооперативностью).

Возможности достижения контроля бронхиальной астмы при помощи повышения осведомленности больных Важным этапом в лечебном процессе является активное включение в него пациента. Классически это достигается выполнением врачебных назначений и рекомендаций. В стационаре данный процесс осуществляет и контролирует средний медицинский персонал. В амбулаторных условиях это является областью ответственности самого пациента. Для максимального выполнения рекомендаций пациент полностью информируется по их поводу. На практике информирование имеет следующие условные формы: 1. Стандартное информирование. 2. Формальное информирование.

3. Индивидуальное (неформальное). 4. Образовательные программы. Наиболее полной стандартизированной формой информирования представляется образование в рамках астма-школы. Экспериментально-психологическое исследование эффективности обучающих программ проводилось в основной выборке больных БА.

Анализ эффективности стандартных образовательных программ В период пребывания на стационарном обследовании и лечении все пациенты (193) проходили обучение по стандартной программе астма-школы. Курс обучения длился 5 дней. Перед началом занятий пациенты заполняли анкету-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме». Оказалось, что исходно 52% пациентов показали средний уровень знаний, остальные 48% – низкий, что указывает на низкую базовую осведомленность больных о закономерностях БА. По окончании курса обучения все больные повторно анкетировались. Результаты анкетирования выявили некоторую положительную динамику: высокую степень информированности продемонстрировали 9,5% пациентов, среднюю – 44,4% и низкую – 46,1% пациентов. У каждого отдельно взятого больного в заполненной анкете после обучения наблюдалось только увеличение числа правильных ответов. Однако у 46,1% больных не произошло необходимого усвоения полученной информации. С целью поиска факторов, влияющих на степень заинтересованности в получении полной информации о своем заболевании, был проведен статистический анализ имеющихся показателей. Оказалось, что уровень полученных знаний и его динамика в процессе обучения обратно зависят от значений алекситимии (R= -0,89) и связаны с отдельными типами отношения к болезни. Анозогнозический и эгоцентрический типы отношения к болезни были связаны с низким уровнем (R=0,56), а эргопатический и сенситивный – со средним и высоким уровнями информированности (R=0,62). Алекситимия, как феномен невозможности дифференцировки между эмоциональными проявлениями и телесными ощущениями, связана с затруднениями обучения.

Спустя 26-35 дней после окончания обучения в астма-школе у всех больных проводилась оценка контроля БА: у 75 больных (38,9% выборки) БА контролировалась полностью (группа С), у 118 больных (61,1%) – не контролировалась (группа D).

При этом в группе А контроль БА улучшился в 33 случаях (23,4%) и ухудшился в 7 случаях (4,9%) (таб. 5). Среди больных, изначально неосведомленных о закономерностях заболевания (группа В), выявлен высокий процент отсутствия контроля БА после обучения по стандартно программе астма-школы (39 больных, 75%).

Таблица 5 Динамика контроля симптомов БА в группе А после обучения в астма-школе (абсолютное и относительное количество больных) Уровень контроля Итого в обеих 1 группа (n=36) 2 группа (n=105) БА группах (n=141) Полный контроль 29 (80,6%) 33 (31,4%) 62 (44%) Отсутствие контроля 7 (19,4%) 72 (68,6%) 79 (56%) Таким образом, количество пациентов с контролируемым течением БА после обучения в астма-школе возросло (с 26,9% до 31,4%), что можно расценивать как положительный эффект проводимой образовательной программы. Однако существует явление ригидности (72 случая, 51,1% группы А) и потери (7 человек, 4,9% группы

А) контроля БА после обучения в астма-школе. Кроме того, обучение по стандартной программе астма-школы больных, изначально неосведомленных о закономерностях болезни, позволило достигнуть контроля БА только в 25% случаев. Данные факты указывают на наличие факторов психологического порядка, влияющих на способность больных обучаться управлению симптомами и контролировать БА.

Применение дополнительной программы обучения в астма-школе Пациенты, не достигшие контроля БА после стандартного обучения, были направлены на дополнительное обучение в астма-школе по разработанной трехдневной программе. В данную группу вошло 118 человек (группа D, 61,1% всей выборки). Перед вторым курсом обучения больные демонстрировали по анкете-тесту «Информированность пациентов о бронхиальной астме» низкую (88 человек, 74,6%) и среднюю (30 человек, 25,4%) степень знаний. На занятиях делался дополнительный акцент на навыках владения пикфлоуметром, ингалятором, спейсером и т.д., а также на классификации и действии противоастматических препаратов. Формировались малые группы по 1-3 пациента для приближения к индивидуальному обучению. Особенностью данной формы информирования явился принцип «следования за пациентом», который реализовывался с помощью «прицельного информирования». Больше времени отводилось на закрепление навыков использования ингаляторов (контроль выполнения маневра ингаляции и полоскания ротовой полости) и пикфлоуметра (трехкратная процедура, запись в дневнике самоведения налучшего результата, построение графика, расчет личной вариабельности пиковой скорости выдоха - ПСВ).

По окончании курса занятий уровень знаний больных улучшился, но оставался на среднем уровне у большинства слушателей (78 человек, 66,1% группы D). Высокий уровень знаний показали 7 человек (5,9%).

Спустя 28-40 дней после дополнительного обучения улучшение контроля БА выявилось у 56 человек (47,5% группы D).

Пациенты, не повысившие степень контролируемости своего заболевания после второго курса обучения (62 больных – 52,5% группы D, 32,1% всей выборки обследуемых), были выделены в отдельную подгруппу (D1 – «невосприимчивые к обучению») и характеризовались рядом особенностей. Большинство из них имели алекситимию (57 человек, 91,9%; усредненные значения – 80,86±0,81 баллов). В среднем группа была старше (48,8±1,52 года против 40,22±1,03 лет, р0,001). Данные лица чаще и дольше курили и страдали сосудистой патологией: выше средние значения индекса курящего человека (6,31±1,86 против 2,44±0,77, р=0,049) и степень выраженности гипертонической болезни (1,29±0,18 против 0,69±0,09). Преобладали дезадаптивные типы отношения к болезни, преимущественно анозогнозический и эгоцентрический (второй и третий блоки ТОБОЛ, р0,001), затрудняющие адекватное поведение в болезни.

Привлечение в процесс лечения родственников больных бронхиальной астмой Столкнувшись со сложностью повышения кооперативности и контроля БА некоторых больных БА доступными методами информирования и прямого взаимодействия врача с пациентом, нами предпринята попытка передачи части ответственности и контроля выполнения врачебных рекомендаций на родственников пациентов.

37 родственников больных подгруппы D1 («невосприимчивые к обучению») откликнулись на предложение повышения их осведомленности о БА. Программа включала трехдневные информационные встречи о закономерностях БА. Акцент делался на контроле ежедневного приема базисной терапии, оценке состояния и фиксации в дневниках самонаблюдения.

По прошествии 4-7 недель пациенты, чьи родственники прошли обучение в астма-школе, были приглашены на беседу. Выяснилось, что родственники, особенно в первые 2-3 недели, активно контролировали прием ими лекарств, заставляли проводить пикфлоуметрию, вынудили избавиться от аллергенов в доме. Для всех опрошенных такое внимание казалось навязчивым и избыточным. Тем не менее, отмечали, что им приятно внимание к ним со стороны родных, их обеспокоенность. Кроме того, теперь больным стало проще рассказывать о своем самочувствии и просить помощи у родственников. Показательным было наличие позитивной кооперативности у 18 больных (48,6%) и контроль заболевания у 11 человек (29,7%).

В результате применения разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе и привлечение в процесс лечения родственников больных «невосприимчивых к обучению», позволило достигнуть контроля симптомов БА в 73,6%. При формировании групп больных БА для участия в комплексной образовательной программе особенно важно привлекать пациентов без алекситимии, т.к. обучение этой группы лиц наиболее эффективно. Тем не менее, 26,4% больных даже в условиях стационарного лечения не достигают контроля болезни.

Динамика кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы Через 3-6 месяцев после прохождения комплекса обучения часть пациентов (108 человек, 56% группы больных БА) прошли динамическое обследование уровня контроля БА и кооперативности. Так как пациенты на данном этапе исследования находились дома и были на амбулаторном лечении, выявились некоторые особенности их кооперативности. С течением времени у части больных снизился ОИК и составил в среднем 56,3±12,7% (р=0,041). Негативную кооперативность по данным IV части ОКБА имели 62 больных (57,4%), из них больше половины составили больные с впервые выявленным диагнозом БА (36 человек, 69,2% группы В). Средние значения УК снизились до 65,5% (р=0,02). Показатели ОО и ПБ практически не изменились: 35,1±5,2% и 87,6±7,3%, соответственно (р0,05). На данном этапе исследования у больных появились негативные оценки своим нынешним врачом и назначенным лечением. 106 больных группы (98,1%), с их слов, принимали в качестве базисной терапии ГКС. Наличие похожих схем терапии указывало на принадлежность врачам стационара. Уровень контроля БА в динамике по данным ACQ-5 оказался низким: 35 человек (32,4%) контролировали БА (группа Е1) и 73 человека (67,6%) не контролировали заболевание (группа Е2).

Таким образом, спустя 3-6 месяцев после прохождения обучения в астмашколе, в амбулаторных условиях, кооперативность больных БА снизилась. Больные были недовольны своим врачом, его назначениями, не доверяли его компетентности, снижали дозировку и кратность приема препаратов, самостоятельно их отменяли и замещали другими лекарствами. В связи низкой кооперативностью больных БА в амбулаторных условиях 57,4% больных нерегулярно использовали лекарственные препараты или не лечились совсем и 67,6% не контролировали БА.

Учитывая вышеизложенное, возникло предположение, что только информирования о закономерностях БА и особенностях поведения в связи с заболеванием недостаточно для полноты выполнения врачебных рекомендаций в течение продолжительного времени. Поэтому, следующий этап исследовательской работы был посвящен исследованию мотивационной сферы у больных БА и способам воздействия на мотивацию к лечению.

Влияние мотивационной сферы на кооперативность больных и уровень контроля бронхиальной астмы Разработка методики коротких мотивационных вмешательств Не существует разработанного универсального метода, который помогал бы всем пациентам повысить мотивацию к лечению. Короткие мотивационные вмешательства отличаются от других взаимодействий врач-пациент тем, что интервьюер исследует изменения мотивации пациента, а не предписывает определенный курс действий. Короткие мотивационные вмешательства (мероприятия, беседы) получили популярность в терапии химических зависимостей. В литературе нет указаний, что данная технология применялась для коррекции мотивации к лечению у соматических больных, не смотря на схожесть двойственного отношения к заболеванию: одновременное стремление быть здоровым и нежелание лечиться. Основная задача при проведении мотивационных вмешательств – провокация у пациентов идеи о необходимости перемен. Существуют четыре стратегии мероприятий, ориентированных на пациента: открытые вопросы, утверждения, размышления, резюме. Признаком эффективности мотивационных вмешательств являются «изменения разговора» – спонтанные заявления пациента о готовности к изменениям.

На этапе разработки мотивационных мероприятий были проведены исследования в контрольной группе практически здоровых лиц (51 человек в возрасте от 20 до 57 лет). Средний возраст - 39,9±1,04лет. Женщины составили 72,6%. Так как у любого курса лечения имеется конечная цель – излечение, улучшение состояния здоровья или предотвращение ухудшения, то наиболее близкими к мотивации лечения являются мотивация достижения цели и мотивация избегания дискомфорта. В основу дифференциации лиц для проведения мотивационных вмешательств в группе была положена разработанная нами методика – тест «Мотивационная направленность».

Предварительно методика апробировалась. Результаты теста «Мотивационная направленность» оказались сходными с результатами других тестов по измерению уровня мотивации. При предполагаемой позитивной мотивационной направленности (43 человека, 84,3%) обнаружились мотивация успеха (в 80,1% случаев) и склонность к мотивации успеха (в 13,7% случаев) по тест-опроснику МУН; умеренно высокий (в 44,3% случаев) и слишком высокий (в 27,5% случаев) уровень мотивации по тесту «Мотивация к успеху» Т.Элерса; мотив стремления к успеху (в 13,9% случаев) по тесту «Измерение мотивации достижения». При предполагаемой негативной мотивационной направленности (5 человек, 9,8%) обнаружились мотивация боязни неудачи (в 40% случаев) и невыраженный мотивационный полюс (в 60% случаев) по тестопроснику МУН; средний (в 80% случаев) и умеренно высокий (в 20% случаев) уровень мотивации по тесту «Мотивация к успеху» Т.Элерса; только низкий уровень потребности в достижении по шкале оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов) и мотив стремления избежать неудачи (в 100% случаев) по тесту «Измерение мотивации достижения». Сырые баллы апробируемой методики значимо коррелировали с показателями теста-опросника МУН (R=0,63), теста «Мотивация к успеху» (R=0,34), теста «Измерение мотивации достижения» (R=0,36). С нарастанием позитивности мотивации усиливается стремление к успеху и мотивация достижения. Данные теста имели значимую обратную связь с показателями разработанного нами опросника «Диагностика надежды на успех» (R= –0,28, при р0,05). По-видимому, негативная мотивационная направленность сопровождается выраженной надеждой на успех.

Подобная отрицательная зависимость выявилась и с показателями ТАS (R=-0,17, при р0,05). Так как алекситимия считается устойчивой характеристикой психической сферы, то ее наличие предполагает направленность личности на уход от неудач и дискомфорта.

По результатам теста «Мотивационная направленность» подгруппу с позитивной мотивационной направленностью составили 43 человека (84,3%), подгруппу с негативной – 5 человек (9,8%), с промежуточной мотивационной направленностью – 3 человека (5,9%).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Хон Владимир Эрикович ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 14.01.15 – Травматология и ортопедия 14.03.03 – Патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения...»

«Гурбанова Ляля Русдамовна Особенности вегетативной регуляции вариабельности сердечного ритма в репродуктивном, преи постменопаузальном периодах в зависимости от стереоизомерии женского организма 03.03.01 физиология 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и...»

«ЗАХАРЧЕНКО Дмитрий Валерьевич ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ОКУЛОМОТОРНЫХ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ОПЕРАТОРА ПОД ДЕЙСТВИЕМ АЛКОГОЛЯ 03.03.01 – Физиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена в лаборатории нейробиологии сна и бодрствования (зав. лабораторией – доктор биологических наук В. Б. Дорохов) Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Российской Академии Наук (директор – член-корреспондент РАН...»

«ФЕДОРОВА Екатерина Васильевна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И СОВРЕМЕННАЯ АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена в 1 отделении акушерском патологии беременности федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика...»

«Тян Юлия Аркадьевна Влияние стереоизомерии женского организма на репродуктивную функцию при нормальной и сниженной фертильности 03.03.01 Физиология 14.01.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные...»

«Долгова Анна Сергеевна ЗАЩИТА ЭКСПРЕССИИ ГЕТЕРОЛОГИЧНЫХ ГЕНОВ В ТРАНСГЕННЫХ РАСТЕНИЯХ ПОСРЕДСТВОМ ДНК-ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ, ТЕРМИНИРУЮЩИХ ТРАНСКРИПЦИЮ. Специальность 03.01.07 – молекулярная генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва Работа выполнена в лаборатории регуляции генетических процессов Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института биологии гена Российской академии наук Научный руководитель:...»

«БОБОХОНОВ РУСТАМ САТТОРОВИЧ ПОВЫШЕНИЕ ПРОДУКТИВНОСТИ КАРТОФЕЛЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПОСОБОВ УСИЛИВАЮЩИХ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ РАСТЕНИЙ В УСЛОВИЯХ СТРЕССА Специальность 06.01.01.– общее земледелие, растениеводство АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора сельскохозяйственных наук Душанбе – 2015 Работа выполнена на кафедре физиологии и биотехнологии сельскохозяйственных культур Таджикского аграрного университета им. Ш.Шотемур (1993-2014гг). Научный кондоктор...»

«Фролов Александр Акимович Функциональные особенности респираторной системы беременных в предродовом периоде и в родах в зависимости от стереоизомерии женского организма и их влияние на состояние плода 03.03.01 физиология 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2015 г. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и...»

«Синдеева Ольга Александровна МЕХАНИЗМЫ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ КРЫС 03.03.01 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Астрахань – 2015 Работа выполнена на кафедре физиологии человека и животных биологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«ТОЛМАЧЕВА Наталия Викентьевна ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ УРОВНЕЙ МАКРОИ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ И ПИЩЕВЫХ РАЦИОНАХ 03.03.01 физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва Работа выполнена на кафедре профилактической медицины медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» Научный консультант: Заслуженный деятель наук РФ, академик РАМН доктор медицинских...»

«Хаccан Муcтафа Cалахелдин Абделхамид ГЕПАТОПPОТЕКТОPНЫЕ И АНТИОКСИДАНТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭКСТРАКТОВ ЛОТОCА ОPЕХОНОCНОГО 03.03.01 – физиология, 03.01.04 биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Астрахань 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный университет» Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор...»

«Никишина Юлия Олеговна РОЛЬ ДОФАМИНА МОЗГОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА В РАЗВИВАЮЩЕМСЯ ОРГАНИЗМЕ 03.03.01 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва 2015 Работа выполнена в лаборатории нервных и нейроэндокринных регуляций федерального государственного бюджетного учреждения науки Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор,...»

«Нагаева Элина Ильдаровна ПОИСК И ИЗУЧЕНИЕ ЛИГАНДОВ ПРОТОН-АКТИВИРУЕМЫХ ИОННЫХ КАНАЛОВ Специальность 03.03.01 – Физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург Работа выполнена в лаборатории биофизики синаптических процессов Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Российской академии наук Научный руководитель: Тихонов Денис Борисович...»

«Дембицкая Юлия Владимировна Регуляция синаптической передачи активацией постсинаптических рецепторов, астроглией и внеклеточным матриксом мозга Специальность 03.03.01 — Физиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Казань – 2015 Работа выполнена на кафедре нейродинамики и нейробиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Нижегородского государственного...»

«ТОМАШЕВИЧ НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ ГУМИНОВЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РОСТОВЫЕ И ФОРМООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ, УРОЖАЙНОСТЬ И КАЧЕСТВО РИСА НА ПОЧВАХ ПРАВОБЕРЕЖЬЯ Р. КУБАНЬ 03.01.05 – физиология и биохимия растений Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Краснодар – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский...»

«МИТРОШИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА АНТИГИПОКСИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ N-АРАХИДОНОИЛДОФАМИНА ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ IN VIVO И IN VITRO 03.03.01 – физиология 03.03.04клеточная биология, цитология, гистология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская...»

«Борисевич Сергей Александрович ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА КОЖИ ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ 03.03.01 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора биологических наук Москва – 2015 Работа выполнена на кафедре теории и методики прикладных видов спорта педагогического института физической культуры и спорта Государственного автономного образовательного учреждения высшего образования города Москвы «Московский городской педагогический университет» (ГАОУ ВО МГПУ)...»

«Коннов Валерий Анатольевич ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ НУТРИТИВНОМ СТАТУСЕ 14.03.03 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2015 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита Научный руководитель: доктор...»

«АРТЕМЕНКОВ Алексей Александрович КОНЦЕПЦИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА 03.03.01 – Физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Смоленск Работа выполнена на кафедре теории и методики физической культуры и спорта ФГБОУ ВПО «Череповецкий государственный университет» Научный консультант: Брук Татьяна Михайловна, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой...»

«Кузьменко Александр Анатольевич РАСТИТЕЛЬНОСТЬ МОРЕННЫХ И ВОДНО-ЛЕДНИКОВЫХ РАВНИН ЮЖНОЙ ОКРАИНЫ СМОЛЕНСКОЙ ВОЗВЫШЕННОСТИ Специальность 03.02.01 – Ботаника АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата биологических наук Брянск 2014 Работа выполнена на кафедре ботаники ФГБОУ ВПО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского» доктор биологических наук, профессор Научный руководитель: Булохов Алексей Данилович Официальные оппоненты:...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.