WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Пациентам не всегда было ясно, какие именно ограничения возникали в связи с наличием ЭКС, можно ли им водить машину, использовать мобильный телефон, бытовые приборы, какие виды работы им противопоказаны. Часть больных не знали, какой сердечный ритм у них установится в случае отключения ЭКС, и волновались из-за этого. 50% пациентов отмечали, что для них было бы полезным посещение специальных групп для пациентов с ЭКС, проводимых врачом-кардиологом и психотерапевтом. Еще 2 пациента предложили идею создания в Интернете сайта-форума, объединяющего пациентов с целью поддержки друг друга и обмена информацией. Следует отметить, что для пациентов детского и подросткового возраста более характерными были переживания о физической неполноценности, невозможности участия в различных мероприятиях со сверстниками, требующих физической активности, для совершеннолетних пациентов – трудности с устройством на работу, физической привлекательности, опасения за будущее.


4.2. Внутренняя картина болезни

Изучение ВКБ показало преобладание «чистых» типов отношения к болезни у пациентов обеих групп, что указывает на достаточно рефлексивно дифференцированную ВКБ, вероятно, в связи с длительностью заболевания.

Наличие чистых типов отношения к болезни, снижение числа смешанных и диффузных типов свидетельствуют о формировании определенного отношения к своему заболеванию на основании приобретенного опыта болезни, что отражает адаптацию к болезни (рисунок 4).

–  –  –

Рисунок 4 – Частота типов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

«Смешанные» типы характеризуются одновременным присутствием признаков нескольких патологических типов, разнонаправленных реакций и указывают на то, что отношение к болезни у больных неопределенно, «запутанно» (Березин Ф.Б., 1988).

Наиболее характерным для пациентов основной группы и группы сравнения был анозогнозический тип отношения к болезни (58% и 50% соответственно). Следующими по частоте были в основной группе сенситивный тип (24,4%), в группе сравнения – тревожный (23,3%) и ипохондрический (20%). Паранойяльный (11,1%) и дисфорический (8,8%) типы реагирования на заболевание были выявлены только у пациентов с ЭКС.

Следующим по частоте в исследуемых группах являлся эргопатический тип, либо в чистом виде (4,5% и 6,7% соответственно), либо, гораздо чаще, в сочетании с другими вариантами отношения к болезни (22,2% и 13,3% соответственно).

У пациентов обеих групп доминировали типы отношения первого (адаптивного) блока в чистом виде (рисунок 5).

65

–  –  –

Рисунок 5 – Распределение типов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии (по блокам).

Вместе с тем, определенные дезадаптивные типы интерпсихической направленности реагирования на болезнь (III блок), а именно преимущественно сенситивный (24,4%) и паранойяльный (11,1%) типы чаще отмечались у пациентов с ЭКС. Относительно больший, чем в группе сравнения, удельный вес дезадаптивных типов ВКБ обусловлен, возможно, тем, что пациенты с ЭКС, в силу необходимости постоянного контроля за работой ЭКС, регулярного посещения кардиолога, неоднократной коррекции проводимого лечения и характеризовались фиксацией на своей болезни, что также детерминировалось преморбидными особенностями их личности.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, “используют” его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2005).

В группе сравнения, напротив, дезадаптивные типы были представлены преимущественно вариантами интрапсихической направленности (II блок) в виде тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического и апатического типов. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявлялась в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, “уходом” в болезнь, отказе от борьбы с заболеванием, приводя к нарушениям адаптации.

Таким образом, для пациентов c аритмиями с детства характерно отрицание болезни, а также уход от проблем со здоровьем в различную деятельность. Повышенная чувствительность, ранимость, подозрительность в вопросах болезни и лечения, рентные установки в отношении болезни были более характерны для пациентов с ЭКС. Ипохондрические черты, тревога, явления раздражительной слабости, снижение настроения, пассивность в отношении заболевания, приводящие к нарушениям адаптации, были свойственны больным группы сравнения.





Установлено, что у пациентов с ЭКС с первым блоком типов отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается (Вассерман Л.И., 2009), реже отмечались психические расстройства (68,4% пациентов не имели диагноза, а у 31,6% были выявлены отдельные психопатологические симптомы, = 1,67; р0,05). Напротив, наличие у пациентов обеих групп типов отношения второго и третьего блоков, а именно неврастенического (соответственно =3,27 и =2,44; р0,01), меланхолического (=2,02 и =2,09; р0,05), апатического (=2,86 и =2,44;

р0,01), сенситивного (=4,13 и =2,44; р0,01) типов отношения к болезни, а также дисфорического (=3,27; р0,01) в основной группе, ипохондрического ( = 2,76; р0,01) и эгоцентрического (=1,68; р0,05) в группе сравнения сопрягалось с возникновением психических расстройств.

Взаимосвязь между возрастом больных и типами отношения к болезни была выявлена только у пациентов с ЭКС. Так, анозогнозический тип более характерен для пациентов старшего возраста (p0,05), а II блок типов отношения к болезни чаще встречался у пациентов младшего возраста (p0,05), за исключением неврастенического типа, который чаще определялся у пациентов старшего возраста (p0,05).

4.3. Копинг-поведение

При изучении особенностей копинг-поведения было обнаружено, что в поведенческой сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные стратегии. Конструктивные поведенческие механизмы были представлены в обеих группах «обращением» (соответственно 20% и 13,3%), «альтруизмом»

(17,8% и 13,3%) и «сотрудничеством» (17,8% и 13,3%). Относительно конструктивные стратегии выражались в «компенсации» (17,8% и 16,7% соответственно) и «отвлечении» (13,3% и 10%). Вместе с тем, в группе сравнения отмечен достоверно более высокий удельный вес неконструктивных копинг-стратегий по сравнению с основной группой, которые были представлены преимущественно «активным избеганием» (16,7%) и «отступлением» (6,7%). Неконструктивное поведение у пациентов основной группы выражалось «активным избеганием» (11%) (рисунок 6).

50 *

–  –  –

Рисунок 6 – Характеристика поведенческой сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: * – р0,05.

В когнитивной сфере у больных с ЭКС преобладали относительно конструктивные механизмы, преимущественно, в виде «придачи смысла» и «относительности» (по 15,6% случаев). Вместе с тем, у 29% больных отмечались конструктивные копинги - «проблемный анализ» (15,6%) и «сохранение самообладания-апломба» (13,4%), связанные с активным поиском решений в трудных ситуациях и повышением самоконтроля и самооценки.

Характер такого когнитивного реагирования как «сохранение самообладания»

свидетельствует о склонности к соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб со стороны пациентов, связанных с заболеванием. У 31% пациентов отмечались неконструктивные механизмы совладания со стрессом, преимущественно в виде «диссимуляции» (15,6%) и «игнорирования» (15,4%). Среди пациентов группы сравнения преобладали конструктивные когнитивные копинги, наиболее часто в виде «проблемного анализа» и «сохранения самообладания» (23,3% и 16,7%). Вместе с тем, отмечался достаточно высокий удельный вес неконструктивных копингстратегий, представленных «диссимуляцией» (10%), «игнорированием» (10%), «смирением» и «растерянностью» (по 6,6%) (рисунок 7).

–  –  –

Рисунок 7 – Характеристика когнитивной сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Как показано на рисунке 8, в эмоциональной сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные механизмы, которые были представлены у большинства больных обеих групп «оптимизмом» (53,3% и 73% соответственно) с характерной уверенностью в успешном исходе трудной ситуации. Однако в условиях хронической болезни данный копинг может обусловить неадекватно завышенные ожидания, и, как следствие, нарушение комплайенса. Относительно конструктивные механизмы были характерны для 13% больных обеих групп и выражались «эмоциональной разрядкой» (6,7% и 3,3% соответственно), что также может повышать риск психосоматических расстройств в связи с канализацией психического напряжения по соматическим путям, и «пассивной кооперацией» (по 6,7%). Неконструктивные эмоциональные механизмы были представлены в основном «подавлением эмоций» (17,8% больных основной группы и 14% больных группы сравнения).

–  –  –

Рисунок 8 – Характеристика эмоциональной сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Установлено, что дезадаптивные эмоциональные копинги ассоциированы с наличием тревожных расстройств (по шкале тревоги Гамильтона) у больных с ЭКС (r=-0,43; р0,05). У пациентов группы сравнения частота психических расстройств была выше при таких относительно адаптивных копингмеханизмах как «религиозность» (=2,52; р0,01), «отвлечение» (=2,51;

р0,01), «компенсация» (=1,66; р0,05), «пассивная кооперация» (=1,74;

р0,05) и неадаптивных копингах - «игнорирование» (=2,51; р0,01) и «покорность» (=1,74; р0,05).

Напротив, доля лиц с психическими расстройствами была меньше при выборе таких копингов как «обращение» (=2,21; р0,05), «придача смысла»

(=1,65; р0,05) и «относительность» (=1,65; р0,05) среди пациентов с ЭКС, а также среди пациентов группы сравнения при таких копинг-стратегиях как «сотрудничество» (=2,19; р0,05), «оптимизм» (=2,32; р0,01), «сохранение самообладания» (=3,21; р0,01).

Лицам мужского пола обеих групп было свойственно прибегать к более конструктивным способам совладания с трудностями, чем лицам женского пола: в основной группе среди мужчин чаще, чем у женщин выявлялись адаптивные копинг-стратегии «сотрудничество» ( =1,68; р0,05) и «проблемный анализ» ( = 2,29; р0,05). У пациентов женского пола в обеих группах преобладало «смирение» перед трудностями (= 2,01; р0,05).

Данные особенности могут служить мишенями для психокоррекционной работы с целью повышения эффективности и индивидуализации психологической адаптации больных с аритмиями при различных видах лечения.

В заключение главы можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев лечение методом имплантации ЭКС, несмотря на наличие инвалидности и психической патологии, обеспечивает достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации. Социально неадаптированными являлись 13,3% пациентов.

Выявленные особенности ВКБ указывают на наличие проблем адаптации в связи с достаточной выраженностью интерпсихических вариантов реагирования у больных с ЭКС и интрапсихической направленности среди пациентов на консервативной терапии.

Большой удельный вес механизмов отрицания болезни у пациентов обеих групп, а также ухода от проблем, связанных со здоровьем в различную деятельность, может стать причиной пренебрежения врачебными рекомендациями, пассивности, игнорирования пациентом проблем со здоровьем. Характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования свидетельствует о личностной предрасположенности больных к психосоматическим и депрессивным заболеваниям.

Для улучшения психосоциальной адаптации больных необходима психотерапевтическая коррекция копинг-механизмов и внутренней картины болезни. У пациентов с активной социальной позицией и высокой трудовой адаптацией имеет место нарушение врачебных рекомендаций (тяжелые физические нагрузки, беременность и роды).

Установлено, что предрасполагающими к развитию психических расстройств психогенными факторами в обеих группах являются типы отношения к болезни II (неврастенический, меланхолический, апатический) и III (сенситивный, дисфорический, паранойяльный) блоков, а также особенности копинг-поведения (неадаптивный эмоциональный копинг-механизм «подавление эмоций» у пациентов с ЭКС, относительно конструктивные поведенческие копинг-стратегии «отвлечение» и «компенсация», когнитивный копинг-механизм «религиозность» и эмоциональный «пассивная кооперация», неконструктивные когнитивные и эмоциональные копинг-стратегии «игнорирование» у больных с ЭКС и «покорность» у больных на консервативной терапии).

В настоящем исследовании установлено, что к провоцирующим психотравмирующим факторам относятся: ограничение возможностей физического функционирования и угроза жизни в связи с особенностями основного заболевания у больных с аритмиями на консервативной терапии и хирургическим лечением в основной группе (реальная соматогенная витальная угроза). Специфические психогенные факторы такие, как наличие послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с трудоустройством, а также инвалидность характерны для больных с ЭКС.

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ

Субъективная оценка пациентами своего состояния показала, что 40% пациентов с ЭКС считали свое здоровье «хорошим», 26,7% - «очень хорошим»

и 11,1% - «отличным». Только 22,2% оценили свое здоровье как «посредственное». В группе сравнения было больше больных, считавших свое здоровье «посредственным» (33,3%). Такое же количество больных на консервативной терапии (по 33,3%) считали свое здоровье «хорошим» или «очень хорошим». «Плохим» свое здоровье пациенты обеих групп не считали.

У больных обеих групп качество жизни было существенно снижено в сравнении с нормативными показателями здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000), при этом достоверно отличались в худшую сторону такие составляющие качества жизни как удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам (PF), уровнем социального функционирования (SF), степень ограничивающего влияния физического состояния на ролевое функционирование больных (RP) (таблица 12).

–  –  –

Еще в большей степени было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE), снижение качества жизни по параметру удовлетворенности психическим здоровьем (MH) и удовлетворенность общим состоянием здоровья (GH). Исключение составили показатель удовлетворенности уровнем энергичности, витальности (VT), который достоверно не отличался от общей популяции в обеих группах, а также показатель свободы от болевого синдрома (BP), который был выше в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами.

При сравнении качества жизни больных основной и сравниваемой групп оказалось, что большинство показателей были сопоставимыми между собой. В то же время, показатель «свободы от болевого синдрома», то есть более высокая субъективная удовлетворенность своим соматическим состоянием, была достоверно выше в основной группе пациентов (рисунок 9).

*

–  –  –

Рисунок 9 - Качество жизни пациентов основной группы и группы сравнения.

У пациентов с ЭКС выявлена опосредованность физического функционирования (PF) эмоциональным состоянием больных (RE) (r=0,44, р0,05). Установлено, что в обеих группах физическое функционирование (PF) в значительной мере зависит от психического состояния (MH) (соответственно r=0,49; р0,01 и r=0,47; р0,05) и, в свою очередь, оказывает влияние на показатели ролевого (физического) функционирования (RP) (r=0,47 и r=0,60;

р0,05), витальности (VT) (r=0,48 и r=0,44; р0,05) и общего здоровья (GH) (r=0,71; р0,05 и r=0,52; р0,05), а также на социальное функционирование в группе сравнения (r=0,46; р0,05). Показатель витальности (VT) в обеих группах связан с социальным функционированием (SF) (соответствнноr=0,45 и r=0,40; р0,05), психическим здоровьем (MH) (r=0,56 и r=0,83; р0,01), свободой от болевого синдрома (BP) (r=0,61 и r=0,62; р0,01), влиянием эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=0,51 и r=0,52;

р0,01), оценкой общего состояния здоровья (GH) (r=0,51 и r=0,58; р0,05), а также физическим функционированием (PF) у пациентов с ЭКС (r=0,48;

р0,01). Значительной выраженности у пациентов с ЭКС достигает ограничивающее влияние параметра свободы от болевого синдрома (BP) на общее здоровье (GH) и ролевое (физическое) функционирование (RP) (соответственно r=0,50 и r=0,54; р0,01).

Наличие психических расстройств заметно снижало качество жизни больных по параметрам ролевого (физического) функционирования (RP) в обеих группах (U=36,9 и U=34,5; p0,05 соответственно), а также общего здоровья (GH) (U=66,1; p0,05), свободы от болевого синдрома (BP) (U=39,5;

p0,05), витальности (VT) (U=78,2; p0,05), социального функционирования (SF) (U=37,9; p0,05) в основной группе. Удовлетворенность физическим состоянием (PF) в основной группе была тем ниже, чем выше у пациентов были показатели тревоги по шкале Гамильтона (r=-0,50; р0,01).

Анализ взаимосвязи качества жизни с клинико-демографическими характеристиками выявил, что у больных с ЭКС имеется прямая зависимость показателя ролевого функционирования (RP) от возраста пациентов (r=0,39, р0,05). Установлено, что, чем большей была давность жизни пациентов с ЭКС, и чем меньше реимплантаций ЭКС он перенес, тем более высокой оказывалась оценка общего здоровья (GH) (соответственно r=0,43 и r=-0,56; p0,05).

Обнаружено, что ранняя имплантация ЭКС положительно влияет на параметры физического функционирования и психическое здоровье пациентов:

чем более длительным был дооперационный период, тем ниже был уровень всех показателей качества жизни пациентов с ЭКС (соответственно r=-0,47, r=r=-0,41, r=-0,48, r=-0,39, r=-0,42, r=-0,47, r=-0,51; p0,05).

В группе консервативной терапии у пациентов с большей длительностью заболевания достоверно хуже оказались такие параметры, как влияние физического состояния на ролевое функционирование (RР) (r=-0,54; р0,05) и социальное функционирование (SF) (r=-0,52; р0,05), свобода от болевого синдрома (ВР) (r=-0,62; р0,05), ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=-0,56; р0,05) и психическое здоровье (MH) (r=-0,49; р0,05).

Одновременно с этим установлено, что, чем в более старшем возрасте у пациентов появилось ухудшение самочувствия, тем в меньшей степени у них было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=0,50; р0,05). Показатель удовлетворенности уровнем физического функционирования (PF) был хуже у пациентов группы сравнения более старшего возраста (r=-0,61; р0,05).

Удовлетворенность своим физическим состоянием была достоверно выше у больных мужского пола обеих групп (соответственно U=160 и U=34,5; p0,05).

Также отмечена тенденция к более высоким показателям по остальным параметрам КЖ среди мужчин основной группы (таблица 13).

Пациенты обеих групп, которые воспитывались в полных семьях, имели достоверно более высокий показатель психического здоровья (соответственно U=146 и U=55,5; р0,05), чем те, которые выросли в неполных семьях.

Выявлена зависимость качества жизни больных от таких личностнопсихологических факторов, как тип отношения к болезни и копинг-механизмы.

У пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни были достоверно выше показатели психического здоровья (MH) (U=35,5; р0,05), витальности (VT) (U=29; р0,05) и свободы от болевого синдрома (BP) (U=12,5;

р0,05) в основной группе и общего здоровья (GH) (U=41; р0,05), удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=61; р0,05) и влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=54;

Загрузка...

р0,05) в группе сравнения. У пациентов с ЭКС при наличии III блока типов отношения к болезни (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы) были достоверно ниже все показатели качества жизни, за исключением ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (соответственно U=130,5, U=121,0, U=113,0, U=124,5, U=119,5, U=140,0, U=90; р0,05). При наличии неврастенического типа у пациентов основной группы были снижены показатели социального функционирования (SF) (U=1,0; р0,05) и психического здоровья (MH) (U=1,0, р0,05), общего здоровья (GH) (U=4,0, р0,05), свободы от болевого синдрома (BP) (U=0,5, р0,05) и влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=4,0, р0,05).

–  –  –

Также апатический тип у пациентов с ЭКС был связан со снижением витальности (VT) (U=10,0, р0,05), удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=7,0, р0,05), а меланхолический тип – со снижением удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=7,0, р0,05), витальности (VT) (U=10,0, р0,05) и психического здоровья (MH) (U=10,0, р0,05).

Для пациентов группы сравнения с сенситивным, апатическим и ипохондрическим типами отношения к болезни были характерны низкие значения показателя «общее здоровье» (GH) (соответственно U=20,5, U=25,5, U=30,5, р0,05). При апатическом и тревожном типах у пациентов группы сравнения было ниже качество жизни по параметрам влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=26,5; р0,05) и ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (U=39; р0,05).

Наличие когнитивного копинга «придача смысла» чаще приводило к высоким показателям ролевого эмоционального функционирования (RE) у пациентов с ЭКС (U=69,5; р0,05). Конструктивные эмоциональные копингстратегии («проблемный анализ» и «сохранение самообладания») достоверно улучшали психическое здоровье (MH) (2=1,76; р0,05) и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (2=1,76;

р0,05) у пациентов с ЭКС, также наличие копинга «проблемный анализ» у больных с ЭКС повышало показатель влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=62,0; р0,05).

Конструктивный поведенческий копинг «обращение» способствовал улучшению всех параметров качества жизни, за исключением показателя влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) в группе сравнения (U=16,5; р0,01; U=10; р0,01; U=22,5; р0,05; U=22,5;

р0,05; U=21; р0,05; U=11,5; р0,01; U=25; р0,05 соответственно).

Неконструктивный поведенческий копинг-механизм «активное избегание» в группе сравнения приводил к снижению таких параметров качества жизни, как общее здоровье (GH) (U=12,5; р0,05), витальность (VT) (U=15; р0,05) и психическое здоровье (MH) (U=70; р0,01).

Таким образом, качество жизни больных обеих групп определяется влиянием клинических (наличие длительного дооперационного периода у больных с ЭКС, большой давности заболевания у больных на консервативной терапии и психических расстройств в обеих группах), личностнопсихологических (типы отношения к болезни II блока - сенситивного типа в обеих группах и паранойяльного у больных с ЭКС и III блока неврастенического и меланхолического типа у больных с ЭКС, тревожного - в группе сравнения, апатического - в обеих группах), а также неконструктивного поведенческого копинга «активное избегание» у пациентов на консервативной терапии и социально-демографических факторов (пол, возраст, микросоциальные условия).

К повышению параметров КЖ приводит увеличение продолжительности жизни с ЭКС, наличие анозогнозического типа отношения к болезни в обеих группах, а также конструктивные и относительно конструктивные копинги:

«придача смысла», «проблемный анализ», «оптимизм», «протест» в группе с ЭКС и «обращение» в группе на консервативной терапии.

Мишенями для психокоррекционной работы у пациентов с ЭКС должны служить такие наиболее проблемные сферы КЖ, как эмоциональное функционирование, психическое здоровье, удовлетворенность общим здоровьем и психическое здоровье. Наличие второго и третьего блоков типов отношения к болезни, а также неконструктивного копинга «активное избегание» у пациентов на консервативной терапии снижает КЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С момента внедрения постоянной электрокардиостимуляции как метода лечения брадиаритмий в 1958 году, достаточно много внимания уделялось изучению психического состояния этих пациентов. Однако имеющиеся в литературе исследования посвящены, главным образом, психическим расстройствам предоперационного и раннего послеоперационного периода после имплантации ЭКС среди взрослого контингента больных с аритмиями.

Полученные в настоящем исследовании результаты отражают особенности клинической картины психических расстройств больных с жизнеопасными аритмиями с детства и согласуются с ранее полученными при исследовании взрослого контингента с ЭКС данными, констатирующими невротический уровень расстройств и высокую коморбидность тревоги и депрессии, доминирование в предоперационном периоде и после имплантации ЭКС пограничной психической патологии (Крылов В.И., 1986; Коровяков А.В., 2002). На взрослых пациентах было показано, что 70-80% больных с нарушениями ритма сердца имеют психические расстройства (Шпак Л.В., Кононова А.Г., 1999). По данным В.И. Крылова (1986), А.И. Мосунова и соавт.

(1992) психические расстройства, преимущественно аффективные, отмечаются более чем у 80% больных с ЭКС. Проведенное исследование показало, что у больных с аритмиями, независимо от метода лечения (имплантация ЭКС или консервативная терапия) психические расстройства пограничного уровня, преимущественно тревожно-депрессивного и ипохондрического спектра, выявляются достаточно часто: у 40% пациентов с ЭКС и 63,3% пациентов на консервативной терапии. Однако обращает на себя внимание тот факт, что у больных с ЭКС частота психических расстройств достоверно ниже.

Полученные в настоящем исследовании данные о психических расстройствах у больных аритмиями, находящихся на консервативной терапии, частично совпадают и дополняют исследование Н.В. Нагорной и соавт. (2006), в котором было установлено, что у всех детей с жизнеопасными аритмиями имели место нарушения психоэмоционального статуса, проявлявшиеся повышенной тревожностью (83,3% пациентов), астенией (75%), нарушением сна в виде затрудненного засыпания, поверхностного сна, ночных пробуждений (66,7%), раздражительностью, злостью, обидой (41,7%), депрессией (25%).

Практически у всех больных (91,7%) наблюдались вегетативные расстройства различной степени выраженности. В состоянии хронического стресса находились 75% больных, 2/3 пациентов были замкнуты, сосредоточены лишь на своих проблемах, а 1/3 пациентов активно искали помощи и поддержки у окружающих; нарушение адаптации было отмечено у 83,3% больных. В настоящем исследовании установлено, что в целом, у больных на консервативной терапии чаще встречались астенические (р0,05), депрессивные, обсессивно-фобические расстройства, чем у пациентов с ЭКС.

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о структуре психических расстройств у пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве. В проведенном исследовании показана структура психических расстройств в соответствии с МКБ-10.

К нозогенным расстройствам могут быть отнесены реакции в рамках преувеличения соматической симптоматики по психологическим причинам (F68.0), затяжные тревожно-фобические и социофобические состояния (F40), смешанные тревожно-депрессивные (F41.2), генерализованные тревожные (F41.1) или анксиозные состояния (расстройства адаптации — F43.2). По литературным данным, перечисленные расстройства могут проявляться в широком диапазоне: от возникновения фобической, сенситивной, неврастенической, истерической (нозофильной, эгоцентрической), дисфорической, эргопатической, деперсонализационной («отчуждения») симптоматики (Сторожаков Г.И., Шамрей В.К., 2014) до развития панических атак (F41.0), посттравматического стрессового расстройства (F43.1) и диссоциативных (конверсионных) расстройств (F44.4—F44.7). К этой же группе относятся поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F53).

В нашем исследовании на основании критериев МКБ-10 были установлены следующие диагнозы: F40 - Тревожно-фобические расстройства (F 40.1 - Социальная фобия), F41 - Другие тревожные расстройства (F41.1 Генерализованное тревожное расстройство), F48 - Другие невротические расстройства (F 48.0 - Неврастения), F43 - Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, причем F 43.22 - Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция достоверно чаще встречалось у больных, находящихся на консервативной терапии, F 41.2 - Смешанное тревожнодепрессивное расстройство отмечено только у пациентов с ЭКС.

У обследованных больных также выявлены: F07 - Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07.0 - Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство) – только у пациентов на консервативной терапии, F32 - Депрессивный эпизод (F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени) - у пациента группы сравнения, F33 - Рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени) - у больного с ЭКС, F60 - Специфические расстройства личности (F60.30 - Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип - только у больных с ЭКС, и F60.6 - Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

– у пациентов обеих групп). Фобическая, неврастеническая, истерическая, дисфорическая симптоматика встречалась у пациентов обеих групп.

В нашем исследовании не выявлено развития панических атак (F41.0), посттравматического стрессового расстройства (F43.1) и поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F53).

Ипохондрические расстройства при тяжелых соматических заболеваниях могут соответствовать таким диагнозам МКБ-10, как ипохондрические нозогенные реакции (F43.8) и ипохондрическое соматоформное расстройство (F45.2), которые характеризуются преувеличением интерпретации реальных соматических ощущений (Смулевич А. Б., 2011), наличием постоянных идей о тяжелом соматическом страдании, не соответствующих реальному соматическому неблагополучию. В этом случае имеет место «вытеснение из сознания больного проблем и событий, не связанных с заболеванием, ипохондрическая детализация мышления, крайняя сосредоточенность на собственных ощущениях, гипернозогнозия, стремление к детальному изучению медицинской литературы по своему заболеванию с последующией «проверкой врача на компетентность» (Сторожаков Г.И., Шамрей В.К., 2014).

В настоящем исследовании выявлены только ипохондрические нозогенные реакции (другие реакции на тяжелый стресс, F43.8). В соответствии с определением А.Б. Смулевича (1992) при нозогенных реакциях, возникающих в связи с тяжелым соматическим заболеванием, отмечаются страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима. В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья").

Указанные особенности ипохондрических расстройств отмечены в нашем исследовании у 6,7% больных с ЭКС (фиксация на работе аппарата и наличии послеоперационного рубца).

Выявлен «синдром ипохондрии здоровья» как гипернозогнозический вариант патохарактерологических нозогенных реакций в виде сверхценных идей, при котором доминирует стремление «полного восстановления здоровья любой ценой. Вопреки реальной опасности для жизни, больные с помощью нарастающих нагрузок пытались достичь «нормальной» с их точки зрения физической и социальной активности и избавиться от ЭКС.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что для больных с ЭКС в значительно большей степени, чем больным на консервативной терапии, характерны развитие личности на фоне болезни с формированием акцентуаций характера по сенситивному и психастеническому типам и развитие расстройств личности.

Учитывая то обстоятельство, что в отечественной литературе авторы вкладывают разное содержание в термин «акцентуации характера» (согласно определению А.Е. Личко (1983), акцентуации являются крайними вариантами нормы, А.Б. Смулевич (1999) рассматривает акцентуации как конституциональные аномалии), следует отметить, что в нашем исследовании мы использовали определение акцентуаций характера А.Е. Личко.

Расстройства личности, как развитие на фоне болезни, не выявлены у пациентов с ЭКС, имплантированными менее года назад. Половина больных основной группы с расстройствами личности имели давность жизни с ЭКС более 10 лет, а риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС (r=-0,40; р0,01).

Наши данные согласуются с другим исследованием, в котором установлено, что особенностями психических нарушений у больных с врождённой или рано приобретенной полной поперечной блокадой сердца является выраженность личностных расстройств (Коровяков А.В., Цивилько М.А., Жданов А.М., 2002).

Различия в частоте развития расстройств личности в группах сравнения, вероятно, обусловлены наличием перманентной реальной соматогенной витальной угрозы у больных с ЭКС.

В результате настоящего исследования выделены определенные факторы, как положительно влияющие, так и оказывающие негативное воздействие на психическое состояние пациентов. Структура и выраженность психических нарушений у пациентов с аритмиями зависят от давности заболевания, наличия соматических осложнений и резидуального органического фона, варианта акцентуации характера, типа отношения к болезни, особенностей копингповедения.

Известно, что аффективные нарушения преобладают среди лиц женского пола (ВОЗ, 1993). В настоящем исследовании также психические нарушения чаще определялись у больных женского пола на консервативной терапии.

Следует отметить, что среди соматических осложнений у больных с ЭКС выявлены возникновение эпизодов нарушений сердечного ритма, связанные с истощением батареи ЭКС или неисправностью электродов (дислокация, перелом, блокада выхода), инфекционные осложнения, пролежни ложа ЭКС, ухудшение гемодинамики. У больных, получающих консервативную терапию – недостаточность кровообращения различной степени в связи с нарушением ритма и проводимости сердца.

Резидуальный органический фон выявлен у 20 (44,4%) больных с ЭКС и 14 (46,7%) больных группы сравнения. У пациентов обеих групп с раннего детства были диагностированы резидуально-органические расстройства, являющиеся следствием перинатальной энцефалопатии и значительно реже гипертензионно-гидроцефального синдрома.

У больных группы сравнения также отмечены органические расстройства, появившиеся как результат основного соматического заболевания и его соматических осложнений: психоорганический синдром (органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, F07.0) выявлен у 2 (6,7%) больных, его возникновение связано с недостаточностью кровообращения, как проявления основного заболевания. У 5 пациентов группы сравнения (16,7%) имеется хроническая вертебро-базилярная недостаточность.

В исследовании А.В. Коровякова (2002) у 6 (37,5%) больных, поступивших для первичной имплантации ЭКС в возрасте 22-27 лет, при большой длительности дооперационного периода выявлен психоорганический синдром. Автор подчеркивает наличие длительного отказа от операции имплантации ЭКС, которая осуществлялась уже в тяжелом состоянии по жизненным показаниям. В нашем исследовании всем пациентам первичная имплантация ЭКС проведена до 18 лет, и дооперационный период был непродолжительным (3,2±2,9 лет), поэтому психоорганический синдром у них не развивался.

Результаты сравнения данных самооценки и объективной клинической оценки психического состояния больных свидетельствуют о недооценке развития тревожных и депрессивных расстройств самими пациентами, а также в целом достаточно оптимистичной оценке своего самочувствия, активности и настроения.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что нарушения режима лечения, отсутствие комплайенса у пациентов с ЭКС является нередким явлением, что может указывать на целесообразность усиления разъяснительной работы с больными со стороны лечащих врачей и необходимости психотерапевтической коррекции имеющихся психических расстройств, а также психокоррекционной работы с семьями пациентов.

В отечественной и зарубежной литературе последних лет практически не представлены результаты исследования социальной адаптации у больных с жизнеопасными аритмиями. В отдельных исследованиях указывается на что, что наличие жизнеопасного нарушения ритма и проводимости сердца, требующего имплантации искусственного водителя ритма, серьезно отражается на социальном функционировании детей и подростков с ЭКС, а также их родителей, препятствуют успешной адаптации к болезни (Вершинина Е.О., 2010), реализации на работе, обучению в школе, физической активности, общению (Толмачева С.Р., Богмат Л.Ф., Рак Л.И., 2012).

В настоящем исследовании, напротив, установлено, что лечение методом имплантации ЭКС, несмотря на наличие инвалидности и психической патологии, обеспечивает достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации больных. Больные, находящиеся на консервативной терапии, также в большинстве случаев хорошо социально адаптированы, все обучаются в школе или других учебных заведениях. Половина больных основной группы работают, большинство из них занимаются интеллектуальным трудом, остальные – учатся или работают. Большинство пациентов ведут активный образ жизни, удовлетворены уровнем своего социального и физического функционирования, Часть пациентов с ЭКС имеют свою семью и высказывают удовлетворенность семейными отношениями.

Полученные в настоящем исследовании данные дополняют результаты исследований М.Г. Киселевой (2012) и У.В. Лебедевой (2006). В работе М.Г.

Киселевой (2012) показано, что внутренняя картина больных с аритмиями на консервативной терапии зависит от стажа заболевания. В начале заболевания преобладают адаптивные типы ВКБ, в основном, за счет развития анозогнозического и эргопатического типов. По мере перехода заболевания в хроническую фазу, степень адаптивности к болезни снижается, а интер- и интрапсихические типы ВКБ начинают встречаться вдвое чаще. ВКБ пациентов с аритмиями характеризуется преобладанием эргопатического и сенситивного типов и малой распространенностью апатического и дисфорического типов.

Данные исследования У.В. Лебедевой свидетельствуют, что в структуре внутренней картины болезни у больных жизнеопасными аритмиями значительное место занимают сенситивные и тревожно-ипохондрические черты, выраженность которых соотносится с тяжестью соматического состояния, а также выявлен достаточно высокий удельный вес дезадаптивных типов отношения к болезни у больных с аритмиями с ЭКС и на консервативной терапии.

В нашем исследовании установлено, что для пациентов c аритмиями с детства, независимо от метода лечения, характерно наличие анозогнозии (отрицание болезни), а также уход от проблем со здоровьем в различную деятельность (эргопатический тип отношения к болезни). Также для больных аритмиями, находящихся на консервативной терапии, были свойственны дезадаптивные типы интрапсихической направленности в виде тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического и апатического типов отношения к болезни.

Исследования особенностей личностных реакций на болезнь пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве, практически не встречаются в литературе.

Так, по данным А.В. Коровякова (2002), у больных с врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокадой сердца с раннего детства у 63,5% пациентов имела место гипонозогнозия.

По данным проведенного исследования, у больных с ЭКС преобладает анозогнозический тип отношения к болезни, следствием чего является пассивность, игнорирование пациентом проблем со здоровьем, пренебрежение врачебными рекомендациями. В то же время, установлено благоприятное влияние наличия анозогнозического типа отношения к болезни на качество жизни пациентов обеих групп.

Более часто встречающиеся среди пациентов с ЭКС дезадаптивные типы реагирования на болезнь интерпсихической направленности, преимущественно сенситивный и паранойяльный типы, и дезадаптивные типы интрапсихической направленности у больных на консервативной терапии, являются факторами риска развития психических расстройств у больных и требуют психотерапевтический коррекции. В целом, дезадаптивные типы встречаются с одинаковой частотой в обеих группах (35% и 33%). Выявленные особенности ВКБ больных являются мишенями для проведения психотерапевтической коррекции с целью улучшения адаптации больных.

В работах В.И. Крылова (1986) и А.В. Коровякова (2002) содержатся данные о формировании у большинства больных психологической зависимости от ЭКС (аффективно-идеаторная перестройка, требующая психотерапевтической коррекции). После постановки ЭКС автор выделяет следующие существенные факторы, формирующие ВКБ: особое отношение к источникам электромагнитного излучения, физическим нагрузкам, трудовой деятельности, фиксация на деятельности ЭКС, беспокойство за срок годности ЭКС, тревога за внешний вид, послеоперационные рубцы, неровности на теле в месте имплантации ЭКС. В подростковом возрасте определяющей для формирования ВКБ являлась эмоциональная оценка болезни, ограничения из-за невозможности длительной физической нагрузки, отставание в росте от сверстников приводили к формированию пониженной самооценки.

В настоящем исследовании среди психотравмирующих факторов у больных с аритмиями выделены: в обеих группах - ограничение физических нагрузок, неопределенность будущего, угроза жизни в связи с заболеванием у больных на консервативной терапии и хирургическим лечением и риском осложнений у больных с ЭКС. Специфическими психотравмирующими факторами, связанными с имплантацией ЭКС являлись: наличие заметного послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с устройством на работу у пациентов трудоспособного возраста, инвалидность. Эти данные совпадают с литературными данными о ВКБ у больных с ЭКС в виде «тревоги за испорченность» аппарата, «ожидания отказа ЭКС», а также существенно дополняют их, определяя специфические факторы для больных в зависимости от метода лечения аритмии.

Изучение особенностей совладающего поведения у пациентов с аритмиями и ЭКС, как стрессовых воздействий, остается актуальной проблемой. В работе Е.Р. Исаевой (2009) по исследованию копинг-стратегии у больных с аритмиями, находящихся на консервативной терапии показано, что пациенты активнее используют проблемно-фокусированные стратегии, чем больные без нарушений ритма. Данные настоящего исследования расширяют представления о копинг-поведении пациентов с аритмиями на консервативной этапе лечения, у которых чаще отмечаются неконструктивные копингстратегии в поведенческой и эмоциональной сферах, преимущественно «активное избегание» и «отступление», особенно у больных женского пола.

Конструктивные способы совладания с трудностями были более свойственны лицам мужского пола обеих групп: в основной группе среди мужчин чаще, чем у женщин выявлялись адаптивные копинг-стратегии «сотрудничество» и «проблемный анализ». У пациентов женского пола в обеих группах преобладал неконструктивный когнитивный копинг-механизм «смирение» (перед трудностями).

В доступной литературе не удалось найти данных об особенностях совладания со стрессовыми ситуациями у больных с ЭКС. Наше исследование свидетельствует, что для больных с ЭКС характерны неконструктивные копинги в когнитивной сфере и, в целом, характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования указывает на личностную предрасположенность больных к психосоматическим и депрессивным заболеваниям. Установлено, что дезадаптивные эмоциональные копинги ассоциированы с наличием тревожных расстройств (по шкале тревоги Гамильтона) у больных с ЭКС. Конструктивные же и относительно конструктивные копинг-стратегии у больных с ЭКС приводят к более высоким значениям показателя качества жизни «общее здоровье».

Впервые проанализировано влияние определенных копингов на возникновение психических расстройств. Психическими нарушениями реже страдают больные при выборе таких копингов, как «обращение», «придача смысла» и «относительность» среди пациентов с ЭКС, а также при таких копинг-стратегиях, как «сотрудничество», «оптимизм», «сохранение самообладания» среди больных на консервативном этапе лечения. Напротив, наличие неконструктивного копинг-механизма «подавление эмоций» среди пациентов с ЭКС и таких относительно адаптивных копинг-механизмах, как «игнорирование», «религиозность», «отвлечение», «компенсация», «альтруизм», «пассивная кооперация» и неадаптивном копинге «покорность» у пациентов на консервативной терапии частота психических расстройств выше.

В исследованиях, посвященных качеству жизни пациентов с жизнеопасными аритмиями и ЭКС отмечается его сниженный уровень.

Результаты исследований В.П. Нужного, Д.Н. Шмакова (2008), Н.В Нагорной, А.В.Дубовой (2008), H.M Chen, Y.F. Chao (2002) свидетельствуют о том, что имплантация электрокардиостимуляционных систем, решая в основном медицинские аспекты проблемы, практически не решает проблему качества жизни для каждого пациента, оно существенно ниже по сравнению со здоровой популяцией.

Результаты проведенного исследования также свидетельствует о том, что уровень качества больных с жизнеопасными аритмиями, как с ЭКС, так и при консервативном варианте лечения, практически по всем параметрам ниже уровня качества жизни здоровой популяции. У пациентов обеих групп ниже такие показатели, как удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам, степень ограничивающего влияния физического состояния на ролевое функционирование, удовлетворенность общим состоянием здоровья, уровень социального функционирования, ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование и удовлетворенность психическим здоровьем. Качество жизни больных с ЭКС незначительно отличается от качества жизни пациентов на консервативной терапии, за исключением большей свободы от боли.

В исследованиях практически не отражено влияние различных факторов на качество жизни пациентов с аритмиями. Н.В. Нагорной, А.В. Дубовой (2008) выявлено наличие прямой сильной связи между показателями качества жизни и тяжестью аритмии.

Проведенное исследование показывает, что качество жизни пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии опосредуется следующими факторами:

- клинические (у пациентов основной группы - длительность дооперационного периода, возраст на момент первичной имплантации, количество замен ЭКС, длительность жизни с ЭКС, у больных группы сравнения - давность заболевания);

- социально-демографические (в обеих группах пол, возраст и микросоциальные условия);

- личностно-психологические (тип отношения к болезни, копингмеханизмы).

В работе Р.А. Либис с соавт. (1998) не установлено достоверной корреляционной связи между показателями качества жизни и полом, возрастом больных. В настоящем исследовании факторы пола и возраста имели значение.

У больных с ЭКС с возрастом улучшается показатель «влияние физического состояния на ролевое функционирование», а у пациентов на консервативной терапии более старшего возраста - хуже показатель удовлетворенности физическим функционированием. Ряд показателей КЖ выше у пациентов мужского пола с ЭКС, что, вероятно, связано с большим числом аффективных расстройств у лиц женского пола. В исследовании H.M. Chen, Y.F. Chao (2002) установлено, что пациенты в полноценной семье имеют более хорошие показатели качества жизни после имплантации ЭКС. Это подтверждается данными настоящего исследования: больные обеих групп, которые воспитывались в полных семьях, имели достоверно более высокий показатель качества жизни «психическое здоровье», чем те, которые выросли в неполных семьях.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
Похожие работы:

«АРТЕМЬЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ Коррупция в механизме функционирования государства (теоретико-правовое исследование в рамках эволюционного подхода) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора юридических наук Научный консультант: доктор юридических наук профессор С.А.КОМАРОВ...»

«Лазарев Илья Николаевич ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ МЯСОПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями комплексами...»

«АРОНОВ ГЕОРГИЙ ЗАЛМАНОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ УСЛУГ СФЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ НА ОСНОВЕ МУНИЦИПАЛЬНО-ЧАСТНОГО ПАРТНЁРСТВА Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управления предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг) Диссертация на соискание...»

«Бекежанова Виктория Бахытовна УСТОЙЧИВОСТЬ НЕИЗОТЕРМИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЯХ КОНВЕКЦИИ 01.02.05 механика жидкости, газа и плазмы Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант доктор физико-математических наук, профессор В. К. Андреев Красноярск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1....»

«Материкина Анна Евгеньевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ ЦЕННОСТИ УСЛУГ ДОШКОЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг)» Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель: доктор экономических наук Симонян Г. А. Сочи...»

«Максимов Роман Александрович МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРАВА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (Общетеоретический аспект) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук, доцент Фомин...»

«ГОРПИНЧЕНКО Ксения Николаевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ: ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА (на примере зернового производства) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: управление инновациями ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени доктора экономических наук...»

«АРОНОВ ГЕОРГИЙ ЗАЛМАНОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ УСЛУГ СФЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ НА ОСНОВЕ МУНИЦИПАЛЬНО-ЧАСТНОГО ПАРТНЁРСТВА Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управления предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг) Диссертация на соискание...»

«ЧЖАН ГОФАН ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Д.м.н., Макашова Надежда Васильевна М о с к в а – 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Обзор литературы Биомеханика склеры. 1. Терминология: понятия биомеханики, ригидности и...»

«СТЕПАНЕНКО Сергей Владимирович ПРОГНОЗ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУНТОВОГО МАССИВА ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ ПОЛУЗАГЛУБЛЕННЫХ ПОДЗЕМНЫХ СООРУЖЕНИЙ СПОСОБОМ «СТЕНА В ГРУНТЕ» Специальность 25.00.20 Геомеханика, разрушение горных пород, рудничная аэрогазодинамика и горная теплофизика...»

«Летнер Оксана Никитична ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИНАМИКИ АСТЕРОИДОВ, СБЛИЖАЮЩИХСЯ С ЗЕМЛЕЙ Специальность 01.03.01 – астрометрия и небесная механика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико–математических наук Научный руководитель доцент, к.ф.-м.н. Л.Е. Быкова Томск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ...»

«КАСАТКИНА Наталия Александровна ФОРМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УСТРОЙСТВА СОВРЕМЕННОСТИ: ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук юридических наук...»

«АГАМАГОМЕДОВА САНИЯТ АБДУЛГАНИЕВНА Административно-правовой механизм защиты прав интеллектуальной собственности таможенными органами в условиях Евразийского экономического союза Специальность 12.00.14 – административное право; административный процесс ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«Ботнарюк Марина Владимировна Организационно-экономический механизм повышения конкурентоспособности морских транспортных узлов на принципах маркетинга взаимодействия Специальность 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг)» Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный...»

«Ращектаев Александр Сергеевич Фармако-клиническое обоснование применения «Геприма для кошек» при жировом гепатозе 06.02.03 – Ветеринарная фармакология с токсикологией диссертация на соискание учной степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор ветеринарных наук, доцент Щербаков П.Н. Троицк – 2015 Оглавление Перечень сокращений в диссертации ВВЕДЕНИЕ Обзор литературы 1. 1.1 Гепатопротекторы....»

«ББК 65. 65. Ч Черемисин Дмитрий Владимирович АУТСОРСИНГ КАК ЭЛЕМЕНТ СОВРЕМЕННОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Думная Н.Н. Москва 200 Оглавление Введение..3ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АНАЛИЗА АУТСОРСИНГА.111.1. Сущность аутсорсинга как...»

«ПАЛАНКОЕВ ИБРАГИМ МАГОМЕДОВИЧ Обоснование параметров технологии проходки шахтных стволов в искусственно замороженных породах Специальности: 25.00.22«Геотехнология (подземная, открытая и строительная)» 25.00.20 «Геомеханика, разрушение горных пород,...»

«ПАЛКИНА Елена Сергеевна МЕТОДОЛОГИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИИ РОСТА В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ТРАНСПОРТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (транспорт) Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный консультант доктор экономических...»

«Павлов Александр Борисович ИССЛЕДОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМ ЭЛЕКТРОПОДОГРЕВА ПОЛИМЕРНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ 05.09.01 — Электромеханика и электрические аппараты Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор технических наук профессор Плохов И.В. Псков 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1:...»

«КРУПНОВ Леонид Владимирович МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТУГОПЛАВКОЙ НАСТЫЛИ В ПЕЧАХ ВЗВЕШЕННОЙ ПЛАВКИ И СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ Специальность: 05.16.02 – Металлургия черных, цветных и редких металлов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: к.т.н., доцент Роман Валерьевич Старых Санкт-Петербург, Норильск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ № стр. Введение.. 5 Особенности переработки...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.