WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

После постановки ЭКС автор выделяет следующие существенные факторы, формирующие ВКБ: особое отношение к источникам электромагнитного излучения (у 21,1 % пациентов), физическим нагрузкам (57,7%), трудовой деятельности (50%), фиксация на деятельности ЭКС (42,3%), беспокойство за срок годности ЭКС (65,4%), тревога за внешний вид, послеоперационные рубцы, неровности на теле в месте имплантации ЭКС (15%).

Анализ результатов исследования ВКБ больных с аритмиями в зависимости от стажа заболевания показал, что в начале заболевания преобладают адаптивные типы ВКБ, в основном, за счет развития анозогнозического и эргопатического типов. По мере перехода заболевания в хроническую фазу, степень адаптивности к болезни снижается, а интер- и интрапсихические типы ВКБ начинают встречаться вдвое чаще. ВКБ пациентов с аритмиями характеризуется преобладанием эргопатического и сенситивного типов и малой распространенностью апатического и дисфорического типов (Киселева М.Г., 2012).



Копинг-стратегии больных с аритмиями исследованы в работе Е.Р.

Исаевой (2009). По данным автора у больных с аритмиями напряжены все защитные механизмы, что отражает повышенный уровень их эмоционального напряжения и тревоги. В копинг-поведении больные с аритмиями активнее используют проблемно-фокусированные стратегии, чем больные без нарушений ритма. Как отмечает автор, активное проблемно-фокусированное совладающее поведение на фоне подавления тревоги и игнорирования проблем, способствующее сохранению самообладания и контроля над ситуацией, быстрому и эффективному решению проблем, требует огромного потенциала (запаса) биологических и энергетических ресурсов организма для поддержания динамического равновесия личности со средой. Исследования, посвященные изучению копинг-механизмов у пациентов с ЭКС в доступной литературе отсутствуют.

1.3.2. Социальная адаптация и качество жизни.

Наличие жизнеопасного нарушения ритма и проводимости сердца, требующего имплантации искусственного водителя ритма серьезно отражается на социальном функционировании детей и подростков с ЭКС, а также их родителей, препятствуют успешной адаптации к болезни (Вершинина Е.О., 2010). Психотравмирующее воздействие реализуется по многим направлениям:

работа, обучение в школе, физическая активность, общение, эмоциональное самочувствие, то есть практически речь идет об ухудшении качества жизни.

Однако популяционные медико-социальные исследования пациентов с ЭКС в России практически отсутствуют (Толмачева С.Р., Богмат Л.Ф., Рак Л.И., 2012).

В современной зарубежной литературе исследований, посвященных изучению социальной адаптации пациентов с ЭКС, имплантированными в детском возрасте, также не обнаружены. Исследования 90-х гг., свидетельствовали о том, что дети с ЭКС могут успешно адаптироваться к жизни с ЭКС, однако, ряд возникающих проблем требует определенных решений для достижения успешной адаптации (Alpern D., 1989; Verderber A., Fitzsimmons L., Shively M., 1991).

В работе D. Alpern и соавт. (1989) был исследован уровень психосоциальной адаптации 30 детей с ЭКС в возрасте от 7 до 19 лет. Никаких значимых различий в уровне тревожности, уверенности в своих способностях или самооценке не было найдено между группой с кардиостимуляторами и контрольными группами здоровых детей и детей с заболеваниями сердца без ЭКС. Пациентам с кардиостимуляторами был характерен страх социальной изоляции, а также отказа в работе кардиостимулятора. Больные с заболеваниями сердца, но без ЭКС и здоровые дети контрольной группы отмечали, что их отношение к детям с ЭКС отличается от отношения к здоровым сверстникам, в то время как пациенты с кардиостимуляторами не воспринимали себя «особыми». Это исследование показало, что дети с ЭКС могут достаточно успешно адаптироваться, в то же время авторы отмечают чрезмерное использование таких механизмов психологической защиты как «отрицание» и «интеллектуализация», а также подчеркивают, что пациенты детского возраста с ЭКС могут испытывать трудности в формировании личной независимости в связи с инфантильностью и социальной изоляцией от сверстников. Пациенты с ЭКС старались выглядеть наравне с другими детьми, становясь чрезмерно общительными, «покорными», при этом оставались незрелыми в социальном плане, инфантильными, зависимыми от мнения других.

C. Andersen и соавт. (1994) также изучали некоторые аспекты психосоциальной адаптации и интеллектуального развития детей после имплантации ЭКС. Было установлено, что в 45% случаев в семьях пациентов имелись нарушения отношений, что требовало психотерапии.





Интеллектуальный уровень пациентов был в пределах нормы (средний IQ=110).

«Образ тела» оказался нарушен у всех обследованных детей, в отличие от взрослых. Как поясняют авторы, связано это, вероятнее всего, с продолжающимся у детей процессом формирования представления о собственном теле и личности. Выводами исследования стало то, что большинство детей считает себя «не такими, как сверстники». Авторы подчеркивают важность предоставления детям максимально полной информации об ЭКС и проведения психотерапии.

Оценку качества жизни у больных с сердечно-сосудистой патологией рассматривают как самостоятельный объективный показатель состояния пациентов при создании индивидуальных дифференцированных реабилитационных программ и определении прогноза (Баранов А.А. и др., 2005; Яновский Г.В., 2005). По данным С.Р. Толмачевой и соавт. (2012), кардинальными факторами, определяющими снижение качества жизни у пациентов с заболеваниями органов кровообращения, являются, с одной стороны, физический дискомфорт с сопутствующим стойким снижением функциональных возможностей, с другой — психоэмоциональный дискомфорт, обусловленный как социальной дезадаптацией, так и психическим угнетением, тревогой, связанными с восприятием своей болезни. В литературе достаточно широко освещены вопросы качества жизни взрослых больных с заболеваниями органов кровообращения. В то же время, имеются лишь единичные работы, посвященные качеству жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма и ЭКС, и только одно исследование качества жизни детей с ЭКС (Н.В.

Нагорная, А.В. Дубова, 2008).

По данным Р.А. Либис с соавт. (1998), у 91,8 % больных с аритмиями причинами снижения показателей КЖ были снижение настроения, затруднения в реализации привычного отдыха, работе по дому, занятиях спортом и хобби, а у 16,4 % — изменения в отношениях с близкими и друзьями. Авторы не выявили достоверной корреляционной связи между показателями качества жизни и полом, возрастом больных, количеством экстрасистол или частотой возникновения пароксизмов.

У.В. Лебедевой (2006) было проведено изучение КЖ, ВКБ и стресспреодолевающего поведения пациентов жизнеопасными нарушениями ритма сердца. Было выявлено, что качество жизни больных снижено по сравнению со здоровой популяцией и зависело от степени выраженности сердечной дисфункции, тяжести соматического состояния. Низкий уровень КЖ пациентов определялся существенным ограничением функциональных возможностей и астенизацией. В структуре внутренней картины болезни значительное место занимали сенситивные и тревожно-ипохондрические черты, выраженность которых соотносилась с тяжестью соматического состояния. В процессе комплексного лечения отмечалась позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций. Отношение к заболеванию пациентов с нарушениями ритма сердца характеризовалось относительным преобладанием адаптивных установок, что обусловлено превалированием проблемноориентированного стиля совладания со стрессом.

В целом ряде исследований (Эебердыева А. А, Гришкин Ю. Н., 2003;

Ардашев В. А. и др., 2005; Селиваненко В. Т. и др., 2005; Нужный В.П., Шмаков Д. Н. и др., 2008) изучали связанное со здоровьем качество жизни у 60 пациентов с ЭКС в зависимости от их возраста, срока имплантации кардиостимулятора и режима стимуляции. Авторы отмечают, что в основном в современных исследованиях анализ качества жизни сводится к фрагментарной оценке медицинских аспектов кардиостимуляции, таких как частота возникновения синдрома кардиостимулятора, частота развития аритмий, нарастание признаков сердечной недостаточности, изменение показателей центральной гемодинамики. В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению, что имплантация кардиостимуляционных систем, решая в основном медицинские аспекты проблемы, практически не решает проблему качества жизни для каждого пациента, главное значение для которого имеет ощущение жизненного благополучия, а не применяемые в лечении медицинские технологии. Полученные результаты показали, что в течение первых двух лет после имплантации кардиостимулятора показатели КЖ в разных возрастных группах либо не изменяются, либо характеризуются повышением показателей физического и социального функционирования, на третьем году после имплантации независимо от режима кардиостимуляции наблюдается тенденция к ухудшению всех показателей КЖ. Уменьшение физических возможностей пациентов компенсируется возрастанием социальной составляющей КЖ. Способность к компенсированию представляет собой важный механизм адаптации у пациентов с имплантированной кардиостимуляционной системой для сохранения ощущения удовлетворения ограниченными условиями жизни. С 5 года кардиостимуляции происходила стабилизация показателей качества жизни, которые, однако, не достигали исходного уровня.

Результаты исследования динамики качества жизни детей с жизнеугрожающими аритмиями и ЭКС, проведенного Н.В. Нагорной, А.В.

Дубовой (2008) свидетельствуют о том, что у всех детей с жизнеугрожающими аритмиями снижено качество жизни, в связи с нарушениями самочувствия (83,3% пациентов), проявлениями сердечной недостаточности, патологическими изменениями психоэмоционального и вегетативного статуса (91,7% обследованных). Через 3 месяца после имплантации ЭКС улучшение КЖ было установлено у 16,7% пациентов, однако обращало внимание увеличение частоты и степени выраженности нарушений психоэмоционального и вегетативного статуса. У всех больных отмечены вегетативные расстройства различной степени выраженности. У 91,7% пациентов был высоким уровень тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, наблюдалось нарушение сна (позднее засыпание, поверхностный сон, частые ночные пробуждения). Почти у половины больных (41,7%) были выявлены проявления явной и скрытой депрессии. Проведенный корреляционный анализ выявил при исходном обследовании наличие прямой сильной связи между показателями КЖ и тяжестью аритмии. Через 3 месяца и 12 месяцев после имплантации ЭКС установлено наличие прямой сильной связи между показателями: КЖ и тревога, КЖ и астения, КЖ и депрессия, КЖ и вегетативные расстройства.

Через 12 месяцев после имплантации ЭКС отмечено улучшение качества жизни у 83,3 ± 10,8% пациентов, однако у половины больных качество жизни оставалось незначительно сниженным за счет нарушений психоэмоционального статуса и вегетативного дисбаланса, у 1/3 детей сохранялся средний или высокий уровень стрессового состояния, неудовлетворительная адаптация. Указанное обусловливает важность психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, назначения анксиолитических и вегетостабилизирующих препаратов, а также психологической подготовки детей к сообщению им информации о необходимости имплантации ЭКС, разъяснению принципов его работы, надежности.

Результаты зарубежных исследований (Chen H.M., Chao Y.F., 2002) показывают, что лечение аритмии методом электрокардиостимуляции влияет на качество жизни пациентов. Улучшение таких показателей КЖ, как общее самочувствие, сон, аппетит, физическая активность и физические симптомы происходило к концу четвертого месяца после имплантации. Однако в конце первого полугодия жизни с ЭКС они вновь снижались, а по таким показателям КЖ, как когнитивные способности, участие в жизни общества, трудоспособность и сексуальная функция, улучшение не происходило. Также авторами было установлено, что пациенты в семье, имели более хорошие показатели качества жизни после имплантации ЭКС. Наиболее значимым фактором, влияющим на качество жизни до и после имплантации ЭКС, было восприятие самим пациентом результатов имплантации ЭКС.

D. Newman и соавт. (2003) изучали влияние режима стимуляции ЭКС на связанное со здоровьем КЖ пациентов. Было выявлено, что существенной разницы в КЖ пациентов с физиологическими (двухкамерными или только предсердными) и желудочковыми ЭКС нет.

При исследовании КЖ в группах пациентов с ЭКС с разными диагнозами

– синдром слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярная блокада (АВБ) – было установлено в целом значительное улучшение КЖ у всех пациентов через 6 месяцев после имплантации ЭКС. Однако по параметру психического здоровья КЖ было несколько хуже у пациентов с АВБ (Mynarski R, Wodyka A, Kargul W., 2009).

Таким образом, вопросы социальной адаптации и КЖ у пациентов, которым имплантация ЭКС проведена в детстве являются малоизученными и практически не встречаются в литературе.

В заключение обзора литературы следует отметить, что структура, происхождение, соотношение биологических и психосоциальных факторов в генезе психических расстройств у пациентов с ЭКС, являющихся причиной психической дезадаптации больных, остаются не до конца изученными. Во многих исследованиях отсутствует синдромологическая квалификация психического состояния, не разграничиваются адекватные психологические реакции на заболевание и нарушения психики, требующие специального лечения. Не проводилось исследований качества жизни и факторов, влияющих на успешность адаптации к жизни с ЭКС у пациентов, которым имплантация произведена в детстве. Указанные вопросы позволили сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

Клиническая база исследования: Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №31» (СПб ГУЗ «Городская клиническая больница №31»).

–  –  –

Для реализации цели исследования было обследовано 75 пациентов с нарушениями ритма сердца, находившихся на лечении и динамическом наблюдении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31.

Для решения поставленных задач были сформированы две группы больных с аритмиями: основная группа – пациенты с ЭКС, группа сравнения – пациенты, находившиеся на консервативной терапии аритмий.

Основная группа включала в себя 45 пациентов, которым в связи с наличием жизнеопасных нарушений ритма сердца в возрасте до 18 лет были имплантированы ЭКС, из них 48,9% больных мужского пола и 51,1% – женского. Возраст пациентов при первичной имплантации ЭКС составил 11,6±4,8 года, возраст на момент обследования – 19,8±5,0 года.

Клинические признаки заболевания появились в возрасте 8,4±5,1 года.

Давность заболевания на момент обследования составила 12,7±8,1 года, дооперационный период – 3,2±2,9 года, продолжительность жизни с ЭКС – 8,6±6,9 года. Всем пациентам были имплантированы постоянные однокамерные (AAI, VVI) или двухкамерные эндокардиальные электрокардиостимуляторы с возможностями триггерного и ингибирующего ответа на детекцию сигнала (DDD - в соответствии с кодом режимов кардиостимуляции СевероАмеринского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британского комитета по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG)) (Bernstein A.D. et al., 2002). Имплантация ЭКС и выбор режима электростимуляции осуществлялись по показаниям, разработанным рабочей группой Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской ассоциацией кардиологов (AHA) в 1984 г. и пересмотренным в 1991 г. (Gregoratos G. et al., 2002).

Обследование больные с ЭКС проходили во время планового посещения ими кардиолога в Городской клинической больнице №31, включающем оценку эффективности работы ЭКС и перепрограммирование его при необходимости.

Наиболее частыми видами нарушений ритма и проводимости сердца, явившимися показанием для имплантации ЭКС, был синдром слабости синусового узла с симптоматической брадикардией и синдром бинодальной слабости, то есть сочетанное поражение синусового и атриовентрикулярного узлов (53,3% больных). В 46,7% случаев ЭКС был имплантирован по поводу атриовентрикулярной блокады. Причины нарушений сердечного ритма у пациентов до имплантации ЭКС представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Причины аритмий у больных с ЭКС

–  –  –

У 79% пациентов до имплантации ведущими были жалобы астенического характера, в виде повышенной утомляемости при физической нагрузке и в покое. У 51% пациентов отмечались неритмичность работы сердца, сильные и/или частые сердцебиения, боли в области сердца колющего и/или давящего характера головокружения, головная боль, пресинкопальные и синкопальные состояния, проявления недостаточности кровообращения (пастозность голеней, одышка при умеренной физической нагрузке). Более чем у половины больных наблюдалось снижение темпов физического развития.

У 53,3% пациентов на момент обследования не было замен ЭКС и госпитализаций после первичной имплантации. Реимплантация ЭКС была проведена у 24,4% больных, наиболее часто планово в связи с истощением батареи ЭКС. Две замены ЭКС перенесли 13,3%, более трех реимплантаций ЭКС было у 6,6% пациентов. Истощение батареи было основной причиной замены ЭКС (64%). Значительно реже среди других причин встречались нарушения, связанные с электродами (дислокация, перелом, блокада выхода), инфекционные осложнения, пролежень ложа ЭКС, ухудшение гемодинамики.

20% больных с ЭКС были однократно (помимо плановых замен ЭКС) госпитализированы для обследования в связи с ухудшением соматического состояния для подбора терапии или в связи с воспалением ложа ЭКС. У 8,9% пациентов было от двух до пяти госпитализаций, помимо плановых замен ЭКС.

Пациентам давались рекомендации, связанные с работой ЭКС (ограничение физических нагрузок, осмотры у кардиолога каждые 4-6 месяцев), назначалась патогенетическая терапия.

Группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 16,2±3,8 лет) с брадикардиями, находившиеся на консервативной терапии и не имевшие на момент обследования показаний к имплантации ЭКС, из них 70% мужского пола и 30% – женского. Клинические признаки заболевания появились в возрасте 12,9±3,4 года. Средняя длительность заболевания в данной группе была сопоставима с таковой же у пациентов основной группы и составила 7,7±5,9 лет.

У пациентов группы сравнения были диагностированы следующие нарушения ритма и проводимости сердца с симптоматической брадикардией:

дисфункция синусового узла вегетативного генеза (46,7%), которая у 21,4% из этих пациентов сопровождалась миокардиодистрофией, и бинодальная дисфункция (сочетанное поражение синусового и атриовентрикулярного узлов) вегетативного генеза (53,3 % больных). Бинодальная дисфункция у 31,3% пациентов сопровождалась транзиторной АВБ I ст. и АВБ II ст. 1 типа и у 6,3% пациентов с транзиторной субтотальной АВБ.

Консервативная терапия включала использование препаратов, блокирующих кальциевые каналы, а также препараты калия и магния, ноотропные препараты, метаболические средства, витамины группы В.

2.2. Методы исследования

Обследование пациентов обеих групп носило комплексный характер и включало применение клинико-психопатологического, катамнестического, психологического и психометрического методов исследования. Для изучения клинической характеристики пациентов проведен сбор информации на основании анализа медицинской документации - медицинской карты стационарного больного (ф.003/у). Для более широкого изучения социальной характеристики больных проведен сбор информации методом анкетирования пациентов. Применялся специально разработанный опросник (приложение № 1). Полученные данные заносились в индивидуальную регистрационную карту больного (приложение № 2).

Диагностика психических расстройств проводилась на основе диагностических критериев МКБ-10 (1994). Психологическое исследование пациентов включало изучение личностных особенностей, типов отношения к болезни, копинг–стратегий, качества жизни, самочувствия, активности, эмоционального состояния больных.

Загрузка...

Скрининг психических расстройств осуществлялся с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень выраженности симптомов, заполняется самим пациентом.

Для объективной оценки выраженности эмоционального состояния использованы шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton М., 1960) и шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Hamilton М., 1959).

Шкала тревоги Гамильтона состоит из 14 пунктов:

1. Тревожное настроение

2. Напряжение

3. Страхи

4. Инсомния

5. Интеллектуальные нарушения

6. Депрессивное настроение

7. Соматические мышечные симптомы

8. Соматические сенсорные симптомы

9. Сердечно-сосудистые симптомы

10. Респираторные симптомы

11. Гастроинтестинальные симптомы

12. Мочеполовые симптомы

13. Вегетативные симптомы

14. Поведение при осмотре В процессе проведения клинического интервью врач-исследователь заполняет бланк, а также собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением пациента. Интерпретация результатов проводится в соответствии с полученным суммарным баллом: значения в 17 баллов и менее указывают на отсутствие тревоги, 18-24 балла - о наличии симптомов тревоги, 25 баллов и выше - о тревожном состоянии.

Шкала депрессии Гамильтона состоит из 21-го пункта:

1. Депрессивное настроение

2. Чувство вины

3. Суицидальные намерения

4. Ранняя бессонница

5. Средняя бессонница

6. Поздняя бессонница

7. Работоспособность и активность

8. Заторможенность

9. Ажитация

10. Психическая тревога

11. Соматическая тревога

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

13. Общие соматические симптомы

14. Генитальные симптомы

15. Ипохондрия

16. Потеря в весе

17. Критичность отношения к болезни

18. Суточные колебания

19. Деперсонализация и дереализация

20. Параноидальные симптомы

21. Обсессивные и компульсивные симптомы При интерпретации результатов оцениваются баллы по первым 17 пунктам: 8-13 – легкое депрессивное расстройство; 14-18 – депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19-22 – депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 – депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести.

Личностные особенности пациентов оценивались с использованием Теста личностных акцентуаций, являющегося модифицированным вариантом методики ПДО (Дворщенко В.П., 2008), в котором выделены следующие типы акцентуаций характера:

- гипертимный (Г);

- циклоидный (Ц);

- лабильный (Л);

- астено-невротический (А);

- сенситивный (С);

- психастенический (П);

- шизоидный (Ш);

- эпилептоидный (Э);

- истероидный (И);

- неустойчивый (Н); и их сочетания.

Для психологической диагностики типов отношения к болезни использовали методику ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2002). Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения:

1. Сенситивный

2. Тревожный,

3. Ипохондрический

4. Меланхолический

5. Апатический

6. Неврастенический

7. Эгоцентрический

8. Паранойяльный

9. Анозогнозический

10. Дисфорический

11. Эргопатический

12. Гармоничный Испытуемому предъявляется бланк, в котором он отмечает выбранные в каждой из 12 групп утверждений 1-2 утверждения, которые наиболее подходят для описания его состояния. Полученные ответы заносятся исследователем в специальный лист для регистрации результатов.

Исследование копинг–механизмов пациентов проводилось с помощью методики Хайма, которая представляет собой опросник для изучения копингповедения (Heim E., 1988). Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством д.м.н., профессора Л.И. Вассермана (2005) и позволяет изучить 26 вариантов копинга, выделенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности: поведенческие, когнитивные и эмоциональные.

Копинг-механизмы разделены на 3 основые группы: конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные.

К конструктивным копинг-механизмам относятся: в поведенческой сфере

- сотрудничество, обращение, альтруизм; в когнитивной сфере - проблемный анализ, установка собственной ценности, сохранение самообладания; в эмоциональной сфере - протест, оптимизм.

К относительно конструктивным вариантам совладания относятся: в поведенческой сфере - компенсация, отвлечение, конструктивная активность; в когнитивной сфере: относительность, придача смысла, религиозность; в эмоциональной сфере: эмоциональная разрядка, пассивная кооперация.

К неконструктивным копинг-вариантам относятся: в поведенческой сфере - активное избегание, отступление; в когнитивной - смирение, растерянность, диссимуляция, игнорирование; в эмоциональной - подавление эмоций, покорность, самообвинение, агрессивность. В каждой из сфер копингповедения пациент может выбрать только один наиболее подходящий вариант копинга.

Для самооценки состояния пациентов использовали методику САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б., 1973). Опросник САН состоит из 30 пар противоположных признаков, оценка свого состояния и заполнение производятся самим пациентом, при этом он обозначает цифру в соответствии со степенью выраженности каждой характеристики своего самочувствия, активности и настроения. При интерпретации результатов оцениваются суммарные баллы по каждой шкале (самочувствие, активность, настроение).

Благополучие пациента устанавливается при наличии общей оценки более 4 баллов. Нормативные оценки находятся в диапазоне 5,0—5,5 баллов.

Для изучения качества жизни применяли опросник 36–item Short Form Health Survey (SF–36) (Jenkinson С., 1993; перевод на русский язык и апробация методики Petrova N., Varshavsky S., Vasilyeva I., 1995). Опросник SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей:

1. PF – способность к физическим нагрузкам

2. RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование

3. BP - свобода от боли

4. GH - общее состояние здоровья

5. VT - витальность

6. SF - социальное функционирование

7. RE -влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование

8. MH - психическое здоровье При анализе результатов происходит подсчет баллов по каждому показателю (от 0 до 100 баллов), в результате чего формируется представление о физическом и психическом благополучии испытуемого. Чем более высоким является балл, тем выше КЖ пациента по данному показателю.

Для исследования показателей КЖ в группах сравнения использовались нормативные данные, полученные при исследовании здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи t-критерия Стьюдента, рангового U-критерия 2.

Вилкоксона-Манна-Уитни, -критерия Фишера, критерия Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью методов линейного корреляционного анализа – критерия Пирсона (r) и Спирмена (rs), множественного регрессивного и линейного дискриминантного анализа.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – Statistica for Windows v. 9.0, SPSS v 15.0 и MS Excel 2007.

ГЛАВА 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ

С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ

С целью оценки уровня психической адаптации в исследуемых группах пациентов изучены частота развития, структура и клиникофеноменологические особенности психических расстройств.

На момент обследования обе группы пациентов оказались сопоставимыми по тяжести соматического состояния. Соматическое состояние пациентов обеих групп было удовлетворительным.

В то же время, среди пациентов основной группы жалобы на момент осмотра отмечались у 17 (37,7%) больных, а именно — периодические головокружения, слабость, пресинкопальные состояния или боли в области сердца. Как правило, это было связано с ухудшением работы ЭКС. Больные же группы сравнения предъявляли жалобы астенического характера (96,7%), отмечали боли в области сердца колющего и/или давящего характера, неритмичность работы сердца, сильные и/или частые сердцебиения (63,3%), головокружения, головные боли, пресинкопальные и синкопальные состояния, проявления недостаточности кровообращения в виде одышки при умеренной физической нагрузке (53,3%). 13,5% больных основной группы и 39% больных группы сравнения постоянно наблюдались неврологом и терапевтом. У 20 (44,4%) пациентов основной группы и 14 (46,7%) пациентов группы сравнения имелся резидуальный органический фон. В раннем детстве, в основном в течение первого года жизни, они находились под наблюдением невролога в связи с перинатальной энцефалопатией, у одного из пациентов основной группы и 2 больных из группы сравнения после рождения был выявлен гипертензионно-гидроцефальный синдром. Еще у 5 пациентов группы сравнения (16,7%) отмечалась хроническая вертебро-базилярная недостаточность.

71,1% больных с ЭКС и 67,9% группы сравнения регулярно посещали кардиолога и выполняли его назначения. Остальные пациенты (28,9% и 32,1% соответственно) обнаруживали нарушения лечебного режима: нерегулярно посещали врача, пренебрегали его рекомендациями, превышали допустимые нагрузки.

Результаты сравнения объективной клинической оценки и данных субъективного отражения в сознании больных особенностей своего состояния свидетельствуют о некоторой переоценке ими самочувствия.

По результатам скрининга психических расстройств с помощью Госпитальной шкалы пациенты с ЭКС характеризовались достоверно меньшей частотой субклинически выраженной тревоги по сравнению с пациентами группы сравнения. Выраженность клинически проявляемой тревоги в основной группе составляла 13,3±0,9 баллов. Согласно самооценке больных, депрессия в основной группе также встречалась несколько реже, чем в группе сравнения (таблица 2).

Таблица 2 - Характеристика тревоги и депрессии согласно самооценке больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

–  –  –

Согласно самооценке настроения, самочувствия и активности состояние больных исследуемых групп не отличалось от нормативных показателей (5,0 – 5,5 баллов), а по параметру настроения у больных с ЭКС их превышал (таблица 3).

Таблица 3 - Характеристика самочувствия, активности и настроения пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

–  –  –

Результаты клинико-шкальной оценки, представленные в таблице 4, свидетельствуют, что актуальное психическое состояние больных с ЭКС отличалось меньшей частотой тревожных расстройств по сравнению с больными, находящимися на консервативной терапии (p0,01).

Тревожные нарушения в обеих группах были представлены преимущественно симптомами тревоги, которые достоверно чаще встречались у пациентов, находящихся на консервативной терапии (10,1±1,9 баллов в основной группе и 10,6±2,0 баллов в группе сравнения). Частота депрессивных расстройств среди пациентов основной группы и группы сравнения достоверно не различалась, а их выраженность соответствовала малому депрессивному эпизоду и составляла 9,6±2,5 и 10,3±2,4 баллов соответственно.

–  –  –

С помощью факторного анализа данных шкал тревоги и депрессии Гамильтона выделены ведущие факторы в структуре тревожных и депрессивных расстройств.

В обеих группах ведущим являлся «тревожно-фобический» фактор.

Наиболее диагностически значимыми были тревожное настроение, вегетативные симптомы (потливость, головные боли напряжения, сухость во рту), страхи, мышечное напряжение (рисунок 1).

–  –  –

Рисунок 1 - Ведущие факторы в структуре тревоги, выявленной по шкале тревоги Гамильтона у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

В таблице 5 представлен удельный вес симптомов, входящих в факторную структуру тревоги в исследуемых группах пациентов.

–  –  –

В структуре депрессии у больных с ЭКС в качестве ведущего был выделен фактор, условно обозначенный как «атипично-депрессивный».

Наибольший вклад в его формирование внесло наличие психической тревоги (напряжение, раздражительность, беспокойство по незначительным поводам), а также общесоматические симптомы, соматическая тревога и ипохондрические расстройства (рисунок 2).

В группе сравнения в качестве ведущего был выделен «тревожнодепрессивный» фактор с наиболее значимыми симптомами как соматической (сухость во рту, сердцебиение, головные боли), так и психической тревоги, а также сниженного настроения (рисунок 2).

–  –  –

Рисунок 2 - Ведущие факторы в факторной структуре депрессии, выявленной по шкале депрессии Гамильтона у больных с ЭКС и на консервативной терапии.

В таблице 6 представлен удельный вес симптомов, входящих в факторную структуру депрессии в группах пациентов.

–  –  –

В клинической картине психических расстройств в обеих группах преобладали гипотимия, разлитая немотивированная тревога, раздражительность, вегетативные нарушения, инсомния, пессимистическая оценка перспектив, сверхценные идеи самоуничижения, ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях, социофобии и танатофобии, сенситивные идеи отношения. Типичным содержанием переживаний больных была тревога за будущее, навязчивые мысли о болезни, чувство собственной неполноценности, тревожные опасения, связанные с работой ЭКС. У 21 (63,6%) пациента с ЭКС отмечались нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного сна, тревожных сновидений, отражающих переживания пациентов за свое здоровье, будущее близких в связи с характером имеющегося заболевания. Характерной особенностью депрессии у больных с ЭКС были сверхценные депрессивные идеи виновности, связанные с болезнью. Больные считали, что своим заболеванием омрачают жизнь близким.

Пессимистическая оценка перспектив была связана с ожиданиями, что в будущем болезнь принесет еще больше трудностей.

Как видно из представленных на рисунке 3 данных, синдромальная структура психических расстройств характеризовалась наличием у больных обеих групп депрессивного, ипохондрического, обсессивно-фобического и астенического синдромов, причем у больных с ЭКС достоверно реже встречались астенические и обсессивно-фобические расстройства, депрессивные – на уровне тенденции. Психоорганический синдром наблюдался только у больных, находившихся на консервативной терапии.

100

–  –  –

23,3 11,1 20 6,7 6,7

–  –  –

Рисунок 3 – Синдромальная структура психических расстройств у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: * – р0,05.

У больных обеих групп (37,8% и 50% соответственно) депрессия сочеталась с тревогой. Кроме того, у 8,9% больных с ЭКС и 23,3% больных группы сравнения была выявлена коморбидность депрессии с обсессивнофобическими и ипохондрическими расстройствами.

Все пациенты испытывали чувство усталости после небольшой нагрузки, раздражительность, невозможность расслабиться, нарушения сна, чаще всего, трудности при засыпании. При этом астения у пациентов с ЭКС носила преходящий соматогенный характер и возникала в связи с нарушениями в работе имплантата. Для больных группы сравнения был типичен хронический соматогенный астенический синдром.

Особенностью ипохондрического синдрома у больных с ЭКС явилась фиксация на работе аппарата, а у лиц женского пола - на наличии послеоперационного рубца. Редко (у 3 пациентов с ЭКС и у 1 пациента группы сравнения) был отмечен «синдром ипохондрии здоровья» как гипернозогнозический вариант патохарактерологических нозогенных реакций в виде сверхценных идей, при котором доминирует стремление «полного восстановления здоровья любой ценой» (Смулевич А. Б., 1992). Вопреки реальной опасности для жизни, больные с помощью нарастающих нагрузок пытались достичь «нормальной» с их точки зрения физической и социальной активности и избавиться от ЭКС в случае его наличия.

В целом, непсихотические психические расстройства были диагностированы у 40% больных с ЭКС, что достоверно меньше, чем у пациентов группы сравнения - 63,3% ( =1,99; р0,05).

При сопоставлении основной и сравниваемой групп расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (F 43.22) преобладали у больных группы сравнения (6,7% и 20% больных соответственно; p0,05). Интенсивность и длительность нарушений настроения варьировала от ситуативных реакций до депрессивного эпизода легкой степени тяжести (F32.0) У больных с ЭКС в два раза чаще, чем у больных, получающих консервативную терапию, отмечалось патологическое развитие личности на фоне болезни (13,3% и 6,7% пациентов соответственно). У 8,9% больных основной группы был диагностирован импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.30 по МКБ-10), а у 4,4% тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). Для пациентов группы сравнения было типично тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) (6,7% пациентов), которое сочеталось с социофобией в двух случаях (таблица 8).

Таблица 8 - Частота психических расстройств у больных с ЭКС в сравнении с больными на консервативной терапии

–  –  –

Расстройства личности не были выявлены у пациентов с ЭКС, имплантированными менее года назад. Половина больных основной группы с расстройствами личности имели давность жизни с ЭКС более 10 лет (r=-0,40;

р0,01), а риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС (r=0,42; р0,05).

Наличие акцентуаций характера установлено у 86,7% больных с ЭКС и у 66,7% больных группы сравнения (p0,05). Сенситивный тип был характерен для пациентов обеих групп (36% больных основной и 30% - группы сравнения).

Специфическими стабильными характеристиками этих пациентов были стремление скрыть от окружающих свою болезнь, чувство «инакости» в связи с болезнью, убеждение, что их «сбросили со счетов», относятся предвзято, «ограничивают». Среди пациентов с ЭКС достоверно чаще, чем в группе сравнения, был отмечен психастенический тип (26,7% и 15% больных соответственно; р0,05). Лабильный тип встречался в группах основной и сравнения примерно с равной частотой - в 15% и 10% случаев соответственно.

Истероидный тип заметно чаще, чем в основной, наблюдался у пациентов группы сравнения (соответственно 8% и 15%; р0,05). Для этих пациентов была характерна инфантильность, незрелость суждений, легкая смена настроения, манипулятивное поведение. Астено-невротический тип наблюдался только у больных, получавших консервативную терапию (30%), и отличался повышенной мнительностью в отношении здоровья, утомляемостью, особенно при умственной работе, и раздражительностью. Акцентуации характера встречались достоверно чаще у пациентов с давностью заболевания менее года в группе сравнения ( =1,74; р0,05), а в основной группе — при давности жизни пациентов с ЭКС от 5 до 10 лет ( =1,85; р0,05).

Наличие психастенического типа акцентуации у пациентов обеих групп (=1,76 и =1,89; р0,05), а также сенситивного типа у пациентов с ЭКС является предпосылкой легкости возникновения у них фрустрированности, что, в свою очередь, может приводить в будущем к возникновению психических нарушений (=1,77; р0,05). У пациентов группы сравнения к развитию психических расстройств предрасполагал астено-невротический тип ( =1,88;

р0,05).

У пациентов основной группы обнаружено, что риск психических расстройств возрастает с увеличением длительности заболевания до имплантации ЭКС (r=0,40; р0,05), при этом с возрастом выраженность депрессии заметно нивелируется, что можно отнести к результату адаптации (r =-0,65; р0,01).

Установлено, что у больных, находящихся на консервативной терапии, выраженность тревожных расстройств возрастает с давностью заболевания (r=р0,01).

Выраженность тревожно-депрессивных расстройств также оказалась связанной с наличием у пациентов обеих групп резидуального органического фона (r=0,58 и r=0,51; р0,05). У 65% пациентов основной группы с резидуальной органической симптоматикой были выявлены следующие психические расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0), социальная фобия (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), другие реакции на тяжелый стресс (F43.8), эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.30), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6). В группе сравнения у 64,3% пациентов с резидуальным органическим фоном были выявлены такие нарушения в психической сфере, как органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F07.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), социальная фобия (F40.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), расстройство адаптации, краткосрочная депрессивная реакция (F43.20), другие реакции на тяжелый стресс (F43.8), неврастения (F48.0), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6).

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов основной группы оказались связанными с наличием актуальных для них на момент обследования соматических осложнений (r=0,82; р0,01).

Микросоциальная поддержка являлась значимым фактором успешности адаптации больных к жизни с ЭКС. Так, у пациентов из полных семей с гармоничными внутрисемейными отношениями тревожные расстройства отсутствовали (выраженность тревоги по шкале Гамильтона составила 5,0±3,8 балла), в то время как у больных из дисгармоничных семей отмечались симптомы тревоги (8,0±5,8 балла по шкале тревоги Гамильтона; р0,05).

Тревожные расстройства встречались достоверно чаще у больных группы сравнения женского пола (U=45; р0,05).

Также были обнаружены определенные взаимосвязи между развитием расстройств в психической сфере и внутренней картиной болезни и копингмеханизмами пациентов исследуемых групп, которые будут описаны в главе 4.

Таким образом, в результате изучения психических расстройств больных с ЭКС, имплантированными в детстве, установлено, что у больных с аритмиями, независимо от вида терапии, психические расстройства непсихотического уровня смешанного характера встречаются у 49,3% больных, при этом, у пациентов с ЭКС они отмечены в 40% случаев. Имплантация ЭКС в раннем возрасте способствует более успешной психической адаптации больных аритмиями, частота психических расстройств у больных основной группы на 23,3% ниже, чем в группе сравнения. У пациентов на консервативной терапии достоверно выше уровень астенических и обсессивно-фобических расстройств, расстройств адаптации.

Установлено также, что ведущими в структуре психопатологии у пациентов с аритмиями являются нозогенные тревожные, депрессивные, ипохондрические и обсессивно-фобические расстройства. Из отличительных особенностей у пациентов с ЭКС отмечены преобладание тревожнодепрессивных и ипохондрических расстройств, а также наличие расстройств личности. Характерной особенностью аффективных расстройств является наличие пониженного настроения, психической и соматической тревоги в обеих группах, ипохондрии и общесоматических симптомов у больных основной группы. Структура и выраженность психических расстройств у больных с аритмиями определяется влиянием, как общих для обеих групп соматогенных факторов (декомпенсация соматического состояния и наличие резидуального органического фона), так и специфических соматогенных факторов (длительность дооперационного периода, возраст пациентов, продолжительность электрокардиостимуляции у пациентов с ЭКС, давность заболевания у пациентов на консервативной терапии). Кроме того, установлено, что риск развития расстройств личности возрастает прямо пропорционально продолжительности жизни с ЭКС. Исследование психогенных факторов риска развития психических расстройств показало, что в обеих группах имеют значение особенности личности: психастенический тип акцентуаций характера у пациентов обеих групп и сенситивный тип у пациентов с ЭКС, а также астено-невротический тип у больных на консервативной терапии.

ГЛАВА 4. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ

–  –  –

Установлено, что больные обеих групп на момент обследования сохраняли достаточную социальную активность. Все пациенты основной группы имели инвалидность с детства в связи с наличием ЭКС, за исключением одной пациентки, отказавшейся от группы инвалидности для трудоустройства. Среди пациентов группы сравнения инвалидность, напротив, была установлена только в одном случае в связи с сопутствующим заболеванием.

57,8% основной группы обучались в школе или в вузе (в том числе 4,4% – на домашнем обучении в школе), а из числа остальных – 37,8% (в том числе 35,6% - получивших среднее специальное и высшее образование, а 1,3% – среднее общее) работали и только 4,4% больных, получивших среднее образование, не работали и не учились. В группе сравнения 93,3% обучались в школе, в вузе или получали среднее специальное образование, а 6,7% работали после получения соответствующего образования (таблицы 9, 10).

Таблица 9 - Распределение больных по уровню образования

–  –  –

Трудовой статус больных с ЭКС характеризовался тем, что все пациенты занимались квалифицированным трудом, при этом мужчины – нередко физическим. Однако можно отметить, что большинство больных с ЭКС занимались преимущественно интеллектуальным трудом, а все больные группы сравнения – физическим (таблица 10).

Таблица 10 - Характеристика трудового статуса обследованных больных

–  –  –

13,3% работающих пациентов с ЭКС трудности с устройством на работу по специальности связывали с болезнью. Еще 8,9% работающих больных основной группы отмечали, что болезнь ограничивает их возможности профессионального функционирования, в частности, продвижение по служебной лестнице в связи с наличием ЭКС и инвалидности. Большинство пациентов вели активный образ жизни, были удовлетворены уровнем своего социального и физического функционирования, 20% пациентов оценивали свое физическое состояние как удовлетворительное и в целом справлялись с работой, однако периодически у них возникали проблемы соматического характера, требующие корректировки работы ЭКС.

Большинство пациентов основной группы (75,6%) и все пациенты группы сравнения на момент обследования проживали в родительской семье. 19,2% совершеннолетних пациентов с ЭКС имели свою семью и высказывали удовлетворенность семейными отношениями. 8,9% пациентов с ЭКС имели детей. Остальные больные основной группы и 16,7% совершеннолетних больных, находящихся на консервативной терапии, планировали создание семьи. Коммуникативных проблем пациенты не отмечали.

46,9% пациентов с ЭКС считали, что психотерапевтическая поддержка необходима при первичной имплантации ЭКС. В отличие от этого, ни один больной группы сравнения не отметил потребность в психотерапии.

Среди провоцирующих психотравмирующих факторов у больных с аритмиями можно выделить в обеих группах ограничение возможностей физического функционирования, угроза жизни в связи с заболеванием у больных, находящихся на консервативной терапии, хирургическим лечением и риском осложнений у больных с ЭКС, а именно, реальной соматогенной витальной угрозы и неопределенности будущего соматического благополучия.

Специфическими факторами, связанными с имплантацией ЭКС, являлись наличие заметного послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с трудоустройством, инвалидность (таблица 11).

–  –  –

31,1% пациентов с ЭКС и 26,7% больных группы сравнения отмечали дефицит информации о заболевании и требованиях к лечебному режиму.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
Похожие работы:

«АГАМАГОМЕДОВА САНИЯТ АБДУЛГАНИЕВНА Административно-правовой механизм защиты прав интеллектуальной собственности таможенными органами в условиях Евразийского экономического союза Специальность 12.00.14 – административное право; административный процесс ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«АРТЕМЬЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ Коррупция в механизме функционирования государства (теоретико-правовое исследование в рамках эволюционного подхода) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора юридических наук Научный консультант: доктор юридических наук профессор С.А.КОМАРОВ...»

«ГОЛОЛОБОВА ОЛЕСЯ АЛЕКСАНДРОВНА ИССЛЕДОВАНИЕ ОПТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ НАНОСОЕДИНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ ПЕРЕХОДНЫХ МЕТАЛЛОВ, ПОЛУЧЕННЫХ МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ В ЖИДКОСТИ Специальность 01.02.05 механика жидкости, газа и плазмы Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – д.т.н., В.Т. Карпухин Москва 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1....»

«ПАЛАНКОЕВ ИБРАГИМ МАГОМЕДОВИЧ Обоснование параметров технологии проходки шахтных стволов в искусственно замороженных породах Специальности: 25.00.22«Геотехнология (подземная, открытая и строительная)» 25.00.20 «Геомеханика, разрушение горных пород,...»

«ДОМОЖИРОВА КСЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛЕСНЫХ РЕСУРСОВ РЕГИОНА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель Доктор экономических наук, профессор Прудский Владимир Григорьевич Пермь 2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение...»

«Ботнарюк Марина Владимировна Организационно-экономический механизм повышения конкурентоспособности морских транспортных узлов на принципах маркетинга взаимодействия Специальность 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг)» Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный...»

«Павлов Александр Борисович ИССЛЕДОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМ ЭЛЕКТРОПОДОГРЕВА ПОЛИМЕРНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ 05.09.01 — Электромеханика и электрические аппараты Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор технических наук профессор Плохов И.В. Псков 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1:...»

«Кириловский Станислав Викторович УПРАВЛЕНИЕ ВОЗМУЩЕНИЯМИ ГИПЕРЗВУКОВОГО ВЯЗКОГО УДАРНОГО СЛОЯ С УЧЕТОМ РЕАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ГАЗА 01.02.05 – Механика жидкости, газа и плазмы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель: д.ф.-м.н. Т.В. Поплавская Новосибирск 2014...»

«ГОРПИНЧЕНКО Ксения Николаевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ: ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА (на примере зернового производства) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: управление инновациями ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени доктора экономических наук...»

«ЧЖАН ГОФАН ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Д.м.н., Макашова Надежда Васильевна М о с к в а – 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Обзор литературы Биомеханика склеры. 1. Терминология: понятия биомеханики, ригидности и...»

«Лазарев Илья Николаевич ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ МЯСОПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями комплексами...»

«КРУПНОВ Леонид Владимирович МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТУГОПЛАВКОЙ НАСТЫЛИ В ПЕЧАХ ВЗВЕШЕННОЙ ПЛАВКИ И СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ Специальность: 05.16.02 – Металлургия черных, цветных и редких металлов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: к.т.н., доцент Роман Валерьевич Старых Санкт-Петербург, Норильск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ № стр. Введение.. 5 Особенности переработки...»

«Максимов Роман Александрович МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРАВА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (Общетеоретический аспект) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук, доцент Фомин...»

«Игнатенко Евгений Александрович МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ НЕЗАКОННОЙ ПЕРЕСЫЛКИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Специальность: 12.00.12 – «Криминалистика; судебно-экспертная деятельность; оперативно-розыскная деятельность» Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель: доктор юридических наук, доцент П.В....»

«ПАЛКИНА Елена Сергеевна МЕТОДОЛОГИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИИ РОСТА В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ТРАНСПОРТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (транспорт) Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный консультант доктор экономических...»

«БАГДАСАРЯН ГРИГОРИЙ ВАГИФОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕЛЬСКОЙ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН Специальности: 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами АПК и сельское хозяйство) 08.00.14 – мировая экономика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Летнер Оксана Никитична ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИНАМИКИ АСТЕРОИДОВ, СБЛИЖАЮЩИХСЯ С ЗЕМЛЕЙ Специальность 01.03.01 – астрометрия и небесная механика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико–математических наук Научный руководитель доцент, к.ф.-м.н. Л.Е. Быкова Томск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ...»

«ББК 65. 65. Ч Черемисин Дмитрий Владимирович АУТСОРСИНГ КАК ЭЛЕМЕНТ СОВРЕМЕННОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Специальность 08.00.01 – Экономическая теория Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Думная Н.Н. Москва 200 Оглавление Введение..3ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АНАЛИЗА АУТСОРСИНГА.111.1. Сущность аутсорсинга как...»

«Ращектаев Александр Сергеевич Фармако-клиническое обоснование применения «Геприма для кошек» при жировом гепатозе 06.02.03 – Ветеринарная фармакология с токсикологией диссертация на соискание учной степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор ветеринарных наук, доцент Щербаков П.Н. Троицк – 2015 Оглавление Перечень сокращений в диссертации ВВЕДЕНИЕ Обзор литературы 1. 1.1 Гепатопротекторы....»

«Горбунов Юрий Вадимович ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВУЗОВСКИХ НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК ПРИ ФОРМИРОВАНИИ МЕХАНИЗМА УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями,...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.