WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СЫСОЕВА

Валерия Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ

У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ



ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Специальность 14.01.06 – Психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….. 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………

1.1. Психическая адаптация больных с соматическими заболеваниями... 11 1.1.1. Определение понятия психической адаптации к болезни ….. 11 1.1.2. Качество жизни, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни, как критерии психической адаптации к болезни ………………..

1.2. Характеристика психической патологии у больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами ……………………………………………… 22

1.3. Психосоциальная адаптация и качество жизни больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами …………………………………………… 27 1.3.1. Внутренняя картина болезни и копинг-стратегии.…………… 27 1.3.2.Социальная адаптация и качество жизни.……………………… 29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………. 36

ГЛАВА 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ ………………………………………………………................. 46

ГЛАВА 4. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ ………………………………………………………………….

4.1. Социальная адаптация …………………………………………………. 65

4.2. Внутренняя картина болезни ………………………………………….. 69

4.3. Копинг-поведение ………………………………………………………. 72 Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ 78

В ДЕТСТВЕ ………………………………………………………………… ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………... 86 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………... 103 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………… 105 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………. 107 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. 108 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………….. 124

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Распространенность психических расстройств в общей медицинской практике достигает, по данным разных авторов, от 30 до 70% (Ромасенко Л.В., 2009). Психические расстройства, с учетом субклинических их проявлений, при некоторых формах соматической патологии выявляются в 55-85% случаев (Оганов Р.Г. и др., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Dogar I.A., 2008). При этом психические расстройства у соматических больных снижают комплайенс, имеющий большое значение для обеспечения эффективности лечения хронических соматических заболеваний (Петрова Н.Н., Пилевина Ю.В., 2012). Результатом этого является ухудшение их прогноза и увеличение смертности больны (Казаковцев Б.А., 2009;

Ванчакова Н.П., 2009; Прокопович Г.А., Пашковский В.Э., Софронов А.Г., 2013).

В структуре соматических недомоганий особую клиническую группу представляют больные с нарушением сердечного ритма, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности – от психологически понятной до панической (Ромасенко Л.В., Недоступ А.В., Артюхова М.Г., Пархоменко И.М., 2007). Тревожные расстройства у большинства таких больных (свыше 70%), как отмечают Искендеров Б.Г. и соавторы (2008) сохраняются даже после имплантации им электрокардиостимулятора (ЭКС). В то же время, число пациентов с болезнями сердца достаточно велико и затрагивает как взрослую, так и детскую популяцию. Число пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до 18 лет достигает 100 случаев на 1000 детского населения. При этом распространенность жизнеугрожающих аритмий в детской популяции составляет 2-3 случая на 1000 детского населения (Школьникова М.А. и др., 2014), что способствует расширению использования в их терапии электрокардиостимуляции.





За последние десятилетия произошел технологический прорыв в этой области, что привело к значительному увеличению числа пациентов, которым ЭКС имплантируется в возрасте до 18 лет с хорошим эффектом (Бокерия Л. А., Гудкова Р., 2002; Новик Г. А., Егоров Д.Ф. и др., 2011; Antretter H. et al., 2003).

Так, из общего числа имплантированных ЭКС около 2-4% приходится на детскую популяцию (Бокерия О.Л., 2002; Antretter H., 2003; Gradaus R., 2004).

Имплантация ЭКС является эффективным способом лечения нарушений ритма сердца, обеспечивающим не только сохранение, но и значительное увеличение продолжительности жизни больных аритмиями (Пономаренко В.Б., Жданов А.М., Шестаков В.А., 2001; Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., 2006), существенно улучшает клиническую картину, уменьшая проявления коронарной и сердечной недостаточности, нормализует темпы физического и психомоторного развития у детей, снижает потребность в лекарственной терапии (Вершинина Е.О., Репин А.Н., Попов С.В., Тюкалова Л.И., 2010;

Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., 2008).

Имеющиеся в Степень разработанности темы исследования.

литературе исследования психических расстройств пациентов с имплантацией ЭКС касаются, главным образом, их особенностей в предоперационном и раннем послеоперационном периодах среди взрослого контингента больных с аритмиями. Так, Е.О. Вершининой и соавторами (2010) было установлено, что, по сравнению со здоровыми индивидуумами, качество жизни пациентов с ЭКС снижено по показателям ролевого физического, эмоционального и социального функционирования. На примере больных с ЭКС, имплантированными по поводу врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокады сердца, установлено наличие у них психоорганического синдрома и ипохондрической симптоматики (Коровяков А.В., Цивилько М.А., Жданов А.М., 2002). Не изучены структура и частота психических расстройств, их патогенез, факторы, влияющие на успешность адаптации, включающие характеристики личности больных, особенности внутренней картины болезни, совладающего со стрессом поведения.

В результате, при расширяющейся практике использования имплантации ЭКС, вопросы эффективности и целесообразности ее применения в детстве, в частности, вопросы отдаленной психической адаптации этих пациентов остаются недостаточно изученными, что делает актуальным проведенное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Изучение клинических и личностно-психологических особенностей психической адаптации пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру, клинико-феноменологические характеристики психических расстройств у больных с ЭКС, имплантированными в детстве, в сравнении с аналогичными по клиникодемографическим показателям пациентами, находящимися на консервативной терапии.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие психических расстройств у пациентов с аритмиями.

3. Изучить особенности внутренней картины болезни (ВКБ) и копингповедения и выявить психотравмирующие факторы у пациентов с ЭКС (основная группа) и пациентов, находящихся на консервативной терапии (группа сравнения).

4. Провести анализ социальной и трудовой адаптации у пациентов основной и сравниваемой групп.

5. Оценить качество жизни больных изученных групп с позиции биопсихосоциальной модели болезни.

В результате комплексного исследования с Научная новизна.

использованием клинико-психопатологического, катамнестического и социально-демографического методов в совокупности с психологическими и психометрическими методиками впервые проведено целостное изучение психической адаптации больных с аритмиями в условиях жизнедеятельности, отягощенной хронической реальной соматогенной витальной угрозой, обусловленной особенностями основного заболевания и лечения.

Получены новые данные о феноменологических и патогенетических особенностях психических расстройств у больных с аритмиями, в том числе в отдаленном периоде после имплантации ЭКС. Расширены представления о психосоматических взаимоотношениях при лечении нарушений ритма сердца методом имплантации ЭКС. Установлены психотравмирующие факторы, специфичные для пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве. Впервые изучены характеристики психологической и социальной адаптации больных с ЭКС, а именно, особенности типов отношения к болезни, копинг-поведения, трудовой и микросоциальной адаптации. Осуществлен сравнительный анализ качества жизни в зависимости от клинико-психологических и социодемографических характеристик больных.

Полученные в результате Практическая значимость исследования.

исследования данные о клинико-феноменологической характеристике и механизмах возникновения психических расстройств, диагностической значимости психопатологических симптомов могут способствовать их своевременному выявлению и улучшению психиатрической помощи больным с ЭКС, послужить основой для разработки подходов к комплексной реабилитации данной категории пациентов.

Выявленные особенности качества жизни, ВКБ, механизмов совладания со стрессом пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве, позволяют определить «мишени» для психокоррекционной работы, направленной на улучшение социальной адаптации больных, расширение репертуара используемых ими способов преодоления сложных жизненных ситуаций.

Полученные данные свидетельствуют об особой актуальности психообразовательной и психокоррекционной работы с пациентами младшего возраста и их родственниками как группе риска в отношении нарушения комплайенса.

Рекомендации по диагностике и профилактике развития психических расстройств у больных с ЭКС могут быть использованы для оптимизации работы отделений хирургического лечения нарушений ритма сердца.

Результаты исследования могут быть использованы для организации индивидуализированных комплексных реабилитационных программ, направленных на адаптацию пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией к специфическим условиям их жизни.

больные с аритмиями с детства и Объект исследования – имплантированными ЭКС в сравнении с больными, находящимися на консервативной терапии.

Предмет исследования – психические расстройства, ВКБ, копингмеханизмы, микросоциальный и трудовой статус, качество жизни больных аритмиями с имплантированными в детстве ЭКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства у пациентов с аритмиями возникают под влиянием соматогенных, социально-демографических и личностнопсихологических факторов, соотношение и специфика которых определяется видом лечения. Имплантация ЭКС в раннем возрасте способствует более успешной, по сравнению с пациентами, находящимися на консервативной терапии, психической адаптации больных аритмиями, что проявляется меньшей частотой психических расстройств (тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических и астенических). В то же время, больным с ЭКС в большей степени, чем пациентам, находящимся на консервативной терапии, свойственно патологическое развитие личности на фоне болезни по типу эмоционально неустойчивого расстройства личности.

2. Проблемы психологической адаптации больных аритмиями к ситуации перманентной соматогенной витальной угрозы выражаются в наличии в большинстве случаев: а) дисгармоничной ВКБ, характеризующейся доминированием отрицания болезни, уходом от проблем со здоровьем; б) когнитивного и эмоционального копинг-поведения, предрасполагающего, независимо от вида лечения аритмий, к развитию психосоматических и депрессивных расстройств; в) акцентуаций характера психастенического типа у пациентов обеих групп, сенситивного типа у пациентов с ЭКС и астеноневротического типа у пациентов, находящихся на консервативной терапии.

3. Лечение пациентов с аритмиями, как консервативным методом, так и методом имплантации ЭКС сопровождается успешной социальной и трудовой адаптацией больных, несмотря на наличие инвалидности с детства у пациентов с ЭКС.

4. Качество жизни больных обеих групп не различается по большинству параметров, при этом, в целом, оказываясь ниже по сравнению со здоровой популяцией, определяется влиянием как клинических, так и социальнопсихологических факторов. Более высокий уровень качества жизни по показателям ролевого функционирования и оценки общего здоровья у больных, жизнь которых связана с ЭКС, отражает успешность адаптации больных к болезни и лечению.

Публикации и апробация диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения и результаты работы доложены на научнопрактических конференциях: Третьем Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 8-10 июня 2009), Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием «Вопросы клинической психологии» (Казань, 31 октября 2013), заседании кафедры психиатрии и наркологии Медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, 6 ноября 2014).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31 Санкт-Петербурга, применяются в образовательном процессе на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета. Полученные в проведенном исследовании сведения могут быть использованы в процессе непрерывного профессионального образования психиатров, а также для повышения квалификации специалистов в области реабилитологии.

Вклад автора в проведенные исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование пациентов. Математико–статистическая обработка данных проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором. Доля участия автора в сборе информации 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 95%.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Психическая адаптация больных с соматическими заболеваниями Адаптация (позднелат. adaptatio – прилаживание, приспособление, от лат.

adapto – приспособляю) – это динамический процесс приспособления организма (как системы) к изменившимся условиям существования, целью которого является поддержание динамического равновесия между организмом и внешней средой (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).

Процессы адаптации направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой. Способность к адаптации является неотъемлемой характеристикой человека и отражает гибкость и относительную устойчивость человека, как биопсихосоциальной системы (Исаева Е.Р., 2009).

Процесс адаптации реализуется всякий раз, когда в системе «организм – среда»

нарушается равновесие, и обеспечивает формирование нового гомеостатического состояния, которое позволяет достигать максимальной эффективности физиологических и поведенческих реакций. Поскольку организм и среда находятся не в статическом, а в динамическом равновесии, их соотношение меняется постоянно, также постоянно осуществляется и процесс адаптации (Меерсон Ф.З., 1981).

1.1.1. Определение понятия психической адаптации к болезни

Общепризнанное определение психической адаптации дано Ф.Б.

Березиным (1988): психическая адаптация – это процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, которая позволяет индивиду удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды. Автор выделял следующие три компонента в структуре процесса психической адаптации:

психофизиологический (интегративные церебральные системы, периферические вегетативно-гуморальные и моторные механизмы, а также уровень органа), психологический (особенности личности и актуального психического состояния) и социально-психологический.

В литературе отсутствует единство в трактовке вопросов о видах и формах адаптации (Суханов А.А., 2011). А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина (1996) полагают, что психическая адаптация включает в себя психологическую и, в целом, состоит из 3 блоков: биологического, психологического и социального, соответствующих принятым представлениям о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом. При этом каждый блок психической адаптации, в свою очередь, имеет собственную сложную структуру. Так, собственно психическая адаптация включает в себя познавательные, эмоционально-волевые, мотивационные и практические аспекты.

Л.И. Вассерман и М.А. Беребин (1997), развивая концепцию Ф.Б.

Березина, предлагают трехкомпонентную модель психической адаптации, включающую психофизиологическую адаптацию (система, обеспечивающая оптимальное соотношение между психическими и физиологическими адаптационными процессами), собственно психическую адаптацию (система, обеспечивающая сохранение психического гомеостаза и устойчивого целенаправленного поведения) и социально-психологическую адаптацию (система адекватного взаимодействия с социальным окружением).

А.Г. Маклаков (2001) рассматривает сложные механизмы физиологической, психической и социальной адаптации как уровни единой адаптации и в то же время как отдельные виды адаптации. Одновременно он подчеркивает, что существуют определенные физиологические и психические механизмы, обеспечивающие процесс адаптации на этих трех уровнях.

Согласно С.В. Штак (2004), при всем многообразии классификационных моделей адаптации условно можно выделить три формы адаптации человека к изменяющимся условиям среды: биологическую, социальную и психологическую.

Таким образом, три уровня адаптации взаимосвязаны между собой, оказывают друг на друга непосредственное влияние и определяют интегральную характеристику общего уровня функционирования всех систем организма. Эта интегральная характеристика представляет собой весьма динамичное образование, которое принято называть функциональным состоянием организма. (Суханов А.А., 2011).

Психологическая (личностная) адаптация рассматривается в качестве существенной составляющей общего процесса психической адаптации. Под психологической адаптацией, отражающей индивидуально-личностный уровень психической регуляции, понимается системная деятельность многих психологических подсистем, активная личностная функция, обеспечивающая согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О. и др., 2004).

В системе психологической адаптации основополагающими являются три составляющие: механизмы психологической защиты, стратегии совладающего поведения и внутренняя картина болезни (Исаева Е.Р., 2009). По мнению ряда отечественных авторов, наиболее существенной является именно проблема личностной (психологической) адаптации, поскольку личность выступает как максимально обобщенная и устойчивая целостность психических свойств и процессов, обнаруживающая себя в самых разных проявлениях активности и в различных социальных условиях (Ананьев Б.Г., Палей И.М., 1969; Алексеева Д.А., 1999).

Социальная (или социально-психологическая) адаптация рассматривается как самостоятельный аспект психической адаптации.

Загрузка...
Наряду с собственно психической и психофизиологической, она понимается, как результирующая процессов биологической и психологической адаптации в окружающей среде и представляет собой один из механизмов социализации личности (Исаева Е.Р., 2009). Социальная адаптация отражает процесс преодоления проблемных ситуаций личностью, в ходе которого используется приобретенные на предыдущих этапах развития навыки социализации. Это позволяет человеку взаимодействовать с группой без внутренних или внешних конфликтов, продуктивно выполнять ведущую деятельность, оправдывать ролевые ожидания, и при всем этом, самоутверждаясь, удовлетворять свои основные потребности (Налчаджян А.А., 1988) на разных уровнях: общества, трудового коллектива, непосредственного окружения. Взаимные влияния особенностей личности, актуального психического состояния и эффективности социального взаимодействия определяют зависимость между психической и социальнопсихологической адаптацией (Исаева Е.Р., 2009). Выделяют качественную и количественную характеристики социальной адаптации (Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991). Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996).

Длительно существующий стресс может привести к постепенному истощению адаптационных механизмов и ресурсов личности и, как следствие, к нарушению психической адаптации и развитию расстройств в психической и соматической сфере различной степени выраженности, в связи со срывом функциональных систем жизнедеятельности (Меерсон Ф.З., 1981; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Александровский Ю.А., 2000).

Психическую адаптацию нельзя считать эффективной, если чрезмерное напряжение адаптационных механизмов приводит к нарушению нормального функционирования организма, к нарушению физического (или психического) здоровья (Исаева Е.Р., 2009). В случае адаптации больного к болезни и лечению восстанавливается нарушенное в результате болезни функционирование во всех сферах жизнедеятельности: психологической, социальной и физической (Колпакова Е. В., 2000; Петрова Н.Н., 2000).

Наиболее выраженные процессы адаптации развиваются в ситуации наличия витальной угрозы, которая обусловливает активизацию процесса психической адаптации и сопряжена с трансформацией системы жизненных ценностей больных. Особенности ценностных ориентаций в условиях соматически обусловленной витальной угрозы предлагается рассматривать с позиции общей осмысленности жизни, наличия цели, оценки самого процесса жизни, или интереса и эмоциональной насыщенности, удовлетворенности результативностью жизни, или удовлетворенности самореализацией (Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., Кабаков А.Б., 2003).

Настоящее исследование посвящено изучению психологических (личностных) и социальных аспектов психической адаптации, так называемой психосоциальной адаптации, пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

1.1.2. Внутренняя картина болезни, копинг-стратегии и качество жизни, как критерии психической адаптации к болезни При исследовании психической адаптации изучаются представления пациентов о болезни и самом себе в связи с заболеванием, а также способы справиться с болезнью, то есть копинг-ресурсы личности и их роль в формировании успешного совладающего поведения со стрессом (Торчинская Е.Е., 2001).

Среди психологических и социальных влияний на развитие психических нарушений при соматических заболеваниях первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. Характер и богатство содержания внутренней картины болезни, нередко являющейся источником психогенных воздействий, обусловливаются особенностями личности больного (личностный фактор) (Сидоров П.И., 2006).

Особенности личности больного в значительной мере обусловливают характер и богатство содержания внутренней картины болезни (ВКБ), нередко являющейся, по существу, источником психогенных воздействий, приводящих к нарушениям адаптации (Сидоров П.

И., 2006). В.Д. Менделевич (1998, 2002), Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова (2003) отмечают, что в условиях заболевания «внутренняя картина болезни» является главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов, она может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертной и подвижной, а при коррекции – устойчивой и податливой.

Основой изучения внутреннего мира больного В.И. Мясищев (1960) считал систему отношений его личности, психологической картины заболевания – самооценку, отношение к другим, к болезни, к лечению. Болезнь как стрессовая ситуация активизирует систему значимых отношений высших регуляторных механизмов.

Внутренняя картина болезни – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания, представление в психике больного своей болезни.

Б.Д. Карвасарский (1988) считает, что отношение к болезни всегда значимо, а, следовательно, оказывает влияние на другие системы отношений личности, в том числе и на защитно-приспособительные механизмы.

Отношение пациента к болезни влияет на эффективность преодолевающего поведения, уровень его адаптации и успешность проводимых лечебных мероприятий. Выявление особенностей реагирования пациента на заболевание позволяет проводить направленную психокоррекцию неадекватного отношения и тем самым повышать эффективность лечения и адаптации (Абабков В.А., Перре М., 2004).

Отношение пациента к собственному заболеванию в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (Лурия А.Р., 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Выделено множество факторов, влияющих на формирование, индивидуальные особенности и динамику ВКБ.

М.А. Цивилько (1977) были выделены внешний и внутренние факторы, а также условия формирования ВКБ. К внешнему фактору относится объективная ситуация, связанная с заболеванием. Внутренние факторы представлены возрастом, преморбидными особенностями личности, психическим состоянием, выраженностью изменений личности в процессе болезни. К условиям относятся период болезни, тяжесть соматического состояния и возраст.

А.Б. Смулевичем (1999) выделены психологические (особенности мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысло-жизненных ориентаций, структура самооценки), социальные (профессия, качество жизни), конституциональные (характерологический склад личности), психопатологические (наличие предшествующей или сопутствующей психической патологии) и соматические факторы (клинические особенности заболевания) внутренней картины болезни.

При определении способа реагирования пациента на болезнь Ю.А.

Александровский (2000) описывает влияние следующих факторов:

1. Информация о симптомах болезни

2. Индивидуально-типологические особенности

3. Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения

4. Особенности психогенного реагирования на «ключевую»

психотравму.

Психологическое реагирование больного на соматическое заболевание во многом определяется такими полярными личностными свойствами, как синтонность (позиция больного «Я болен») или дистонность (позиция «У меня есть болезнь») по отношению к его проявлениям (Смулевич А.Б., 2007). В основе этой дифференциации лежит наличие или отсутствие в восприятии больного целостного образа болезни. В случае дистонной позиции симптомы болезни противопоставлены «я» и воспринимаются как объект борьбы или проблема, с которой необходимо справиться, а при синтонной – проявления заболевания переживаются как состояние самого «я» (Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др., 1997).

В современных исследованиях отношение к болезни рассматривается с позиции нозогений. Психогенные реакции (нозогении) входят в структуру психических расстройств у соматических больных, возникают в связи с соматическим заболеванием и относятся к группе реактивных состояний.

Психогении отличаются при разных заболеваниях по выраженности, распространенности, форме расстройств (Яковенко Т.В., 2006).

Копинг-механизмы (механизмы совладания со стрессом), как составная часть защитно-совладающего поведения, являются одной из основополагающих составляющих в системе психологической адаптации.

Необходимость адаптации к новым, вызванным болезнью и лечением условиям жизни актуализирует различные способы совладания со стрессом - копингповедение.

Понятие "копинг", или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копингповедение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов. Оно является результатом взаимодействия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копингстратегии — это ответы личности на воспринимаемую угрозу. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются в качестве копинг-ресурсов. Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что его любят, ценят, заботятся о нем. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию и другие психологические характеристики. Отличие защитных механизмов и механизмов совладания проводится по параметрам "активностьконструктивность" и "пассивность-неконструктивность" (Карвасарский Б.Д., 2011).

Методика Хайма (Heim E., 1988) позволяет исследовать 26 ситуационноспецифических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг-механизмы (Юсупходжаев Р.В., 2007).

Особенности совладания с ситуацией болезни (копинг) предопределяют типы реагирования больного на заболевание и степень эффективности всего лечебнодиагностического процесса (Л.И.Вассерман, 2009), а также возможности социальной адаптации (Lazarus R.S., Folkman S., 1975).

Копинг-поведение – это динамическая характеристика, которая в совокупности с внутренними индивидуально-личностными ресурсами отражает адаптационный потенциал личности (Петрова Н.Н., 1997; Исаева Е.Р., 2004).

Потенциал преодоления стрессогенных событий отражается в выборе успешных или неуспешных приспособительных стратегий поведения, а уровень развития и репертуар адаптационных механизмов имеют огромное значение, как для уровня функционирования человека, так и для сохранения его психического благополучия (Исаева Е.Р., 2009). От того, насколько эффективны используемые пациентом варианты преодоления стресса, зависят перспектива психической адаптации к болезни и лечению, успешность реабилитации и качество жизни больного (Алексеева Д.А.. 1990).

Длительно протекающее хроническое заболевание, несомненно, накладывает отпечаток на последующее защитно-совладающее поведение и адаптацию больного в сторону снижения и обеднения репертуара копингстратегий. Вследствие этого ухудшается взаимодействие больного с окружающим миром, снижается качество комплайенса (кооперации), что, в свою очередь, способствует утяжелению уже имеющейся симптоматики.

"Уязвимый", дезадаптивный стиль совладания приводит здорового человека в «группу риска», а больных к декомпенсации, резистентности к лечению или неблагоприятному прогнозу (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О., 2004).

А.А. Чазова (1998) выявила три типа копинг-поведения у пациентов с различной патологией:

1) адаптивное (функциональное), которое соответствует адаптивным (базовым) копинг-стратегиям, направленным на решение проблем и поиск социальной поддержки;

2) пассивное (дисфункциональное), связанное с преобладанием пассивных копинг-стратегий, что обусловлено недостатком активных копингстратегий и поведенческих копинг-ресурсов;

3) неустойчивое (ситуационно обусловленное), которое проявляется в диссоциации между отдельными достаточно развитыми личностно-средовыми копинг-ресурсами, базисными копинг-стратегиями и неспособностью больного самостоятельно без активной помощи управлять своим поведением в процессе лечения. При данном типе копинг-поведения социально поддерживающая система может выступать мощным компенсаторным фактором в конструктивном преодолении болезни (Чазова А.А, 1998).

Связанное со здоровьем качество жизни, как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии, рассматривается как субъективная характеристика психологической и социальной адаптации больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997; Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и соавт., 2001; Awad A., Voruganti L., 2000). Это понятие остается в большей степени субъективным, хотя возможна и количественная оценка некоторых его компонентов (Колесникова И.Ю., 2001). Это обусловливает психологическую опосредованность понятия качества жизни (Петрова Н.Н., 2000; 2002). Тяжесть болезни не всегда коррелирует с оценкой своего качества жизни больным (Белякова А.В. и др., 1998).

Качество жизни (КЖ) – понятие многофакторное, и в большинстве случаев оценивают не КЖ как таковое, а его компоненты (Fitzpatrick R. et al., 1992; Hardt J. et al., 2001). Три основных фактора определяют КЖ: 1) физический статус (переносимость социальных, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок); 2) личностное восприятие своего состояния; 3) симптомы – следствие основного заболевания (Померанцев В.П. и др., 1996).

КЖ выступает, с одной стороны, как критерий успешности психической адаптации больных к условиям жизни, сформированным в ситуации болезни и ее лечения и как динамический показатель, отражающий эффективность терапии (Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Д.,1999; Петрова Н.Н., Саввина Н.С., 2000; Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., 2000; Devins G.M., Beanlands Н., Mandin Н., Paul L.C., 1997), а с другой стороны, в качестве мишени комплексной реабилитационной работы с этими больными (Gollinelli D., 1998; Grzegorzewbka A., Chmurak A., 1997). Метод оценки КЖ, связанного со здоровьем, позволяет оценить процессы адаптации человека любого возраста в условиях острых и хронических заболеваний.

Несмотря на очевидную значимость, понятие "качество жизни" остается неопределенным, не выработаны единые принципы его оценки (Sullivan M., 1998). Существует некоторая аналогия с определением здоровья, когда качество жизни понимается как "гармония внутри человека и между человеком и миром, к которому стремится больной, врач и общество". В этом плане понятие "качество жизни" сближается с понятием "психическая адаптация".

Под адаптацией понимают установление оптимального равновесия между индивидом и средой при условии максимального удовлетворения потребностей и сохранения здоровья. Адаптация представляет собой системное многомерное понятие, включающее разные уровни функционирования личности. Успешная адаптация предполагает наличие гармонии между человеком и окружающим миром (Петрова Н.Н., 2002).

В то же время, высокое КЖ не всегда свидетельствует об успешности адаптации или реабилитации. КЖ отличается от вышеназванных понятий наличием субъективного компонента и характеризуется определенной степенью удовлетворенности больного жизнью, созданной в условиях болезни, лечения и реабилитации, что обусловливает психологическую опосредованность КЖ и близость категории «качество жизни» к понятию «внутренней картины болезни».

Сочетанная оценка КЖ с помощью опросников, позволяющих оценивать субъективную составляющую - удовлетворенность больных уровнем своего функционирования в условиях болезни, а также дополнительных экспериментально-психологических методик для изучения личностнопсихологических особенностей больных, клинико-катамнестических, социально-демографических данных, обеспечивающих оценку объективных показателей качества жизни, дает наиболее полную, целостную картину эффективности лечения и реабилитации (Петрова Н.Н., 2002).

1.2. Характеристика психической патологии у больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами О психической адаптации пациентов с тяжелой соматической патологией косвенно можно судить по частоте развития психических расстройств, этому посвящено достаточное количество исследований. Изучению психических расстройств при сердечно-сосудистой патологии традиционно уделялось большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Невзорова Т.А., 1958; Косенко З.В., Парамонов Э.Г., 1967; Урсова Л.Г., 1969, 1971; Зайцев В.П., 1974, 1983,1983; Волков В.С. и др., 1982, 1985; Вертоградова О.П., 1985; Ковалев В.В., 1985; Крылов В.И., 1986; Цивилько М.А., Коровяков А.В. и др.. 2002; У.В. Лебедева, 2006; Coffman K.L., 1999; Sears S.F., 1999, 2004;

Schaer B., 2002; Qiu Y.G., 2003; Schwartz S., 2004; Lemon J., 2004; Faller H., 2009; Steptoe A., 2009). Сердечно-сосудистые заболевания часто сопровождаются психическими нарушениями, как правило, пограничного круга (Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев В.С., Бондарева В.В. 1991; Ohayon M.M., 2007). По данным Ф.Б. Березина, А.В. Недоступ (1986), Д. А. Склар, Л.

М. Робинсон (1995) для большинства кардиологических больных характерно пребывание в состоянии тревоги и депрессии. Известно, что у пациентов, страдающих от депрессии, увеличивается риск смертности от сердечнососудистых заболеваний (Herrmann-Lingen C., Albus C., Titscher G., 2008).

Больные кардиологического профиля по данным разных исследователей в 15случаев страдают психогениями (Смулевич А.Б., 1999).

Установлено, что у значительной части больных с ЭКС психические нарушения являются основным, а нередко и единственным препятствием для полноценной социально-психологической адаптации к новым условиям жизни.

Несмотря на высокую эффективность метода электрокардиостимуляции, у части больных уровень реадаптации оказывается ниже, чем можно ожидать, исходя из объективного улучшения соматического состояния (Крылов В.И., 1986).

В.И. Крыловым, Д.Ф. Егоровым (1989) было обнаружено, что у 91,3% исследованных больных в раннем послеоперационном периоде имелись астенические, неврозоподобные, сенестоипохондрические, фобические, истероформные нарушения, в качестве причины социально-психологической дезадаптации у больных с ЭКС авторами были обозначены депрессивные нарушения. Формирование депрессивных расстройств в ближайшем послеоперационном периоде было связано с патологическими личностными реакциями на имплантацию ЭКС, а в отдаленном послеоперационном периоде

– с неврозами и патологическими развитиями личности, а также с патологическими личностными реакциями на преждевременную имплантацию ЭКС.

По данным R. Schppel (1995), до имплантации ЭКС среди пациентов выявлялся высокий уровень депрессии, который снижался после эффективной операции. Автором отмечено улучшение эмоционального состояния и когнитивных способностей у больных по сравнению с теми же показателями до операции, однако была выделена группа риска пациентов, которая нуждалась в особом лечении, в том числе с участием психиатров.

O. Aydemir и соавт. (1997) обследовали 84 пациента при помощи критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации DSM-III-R и модифицированной шкалы депрессии Гамильтона (mHDRS). У 19,1% пациентов с ЭКС были диагностированы психические нарушения. Наиболее часто выявлялись расстройства адаптации (5,9%) и депрессивный эпизод (4,7%).

У 10,7% была диагностирована клиническая депрессия, притом тяжесть депрессии была значительно выше у женщин. Наиболее частыми симптомами были трудности в работе и повседневной деятельности (53,6%), тревога (48,8%), анергия (42,9%), ипохондрия и бессонница (39,3%). Подавленное настроение, беспокойство, потеря интереса, бессонница и ипохондрия достоверно чаще встречались у женщин. Пациенты с недостаточными знаниями о методе постоянной электрокардиостимуляции имели большую выраженность анергии.

Подавленное настроение, тревога, и соматические симптомы встречались у пациентов с ЭКС чаще, чем в общей популяции. Эти симптомы, относящиеся к смешанному тревожно-депрессивному расстройству, были связаны с опасениями, связанными с недостаточностью знаний об имплантированном устройстве (Berul Ch., 2006).

В российском клинико-психопатологическом обследовании показано, что более чем у половины (55%) больных с различными формами нарушения ритма сердца, в качестве реакции на заболевание развиваются различные нозогении, лидирующее место среди которых занимали гипернозогнозические реакции, которые выявлялись у большинства (84%) пациентов. Из числа гипернозогнозий чаще всего встречались тревожно-фобические расстройства:

они составили почти половину от всех нозогенных психических реакций, также характерным было наличие тревожно-депрессивных нозогений (Яковенко Т.В., 2006).

По данным других отечественных исследователей у 73,1% больных в период установления ЭКС имеются тревожные расстройства, причем наиболее часто в виде тревожно-фобического (29,1%) и генерализованного тревожного расстройств (27,8%). В течение первого года после имплантации отмечается тенденция к снижению уровня тревоги, а в период ожидания реимплантации ЭКС происходит нарастание тревожных расстройств. Их частота и выраженность коррелировали с режимом и давностью электрокардиостимуляции, возрастом больных, тяжестью соматического состояния и наличием осложнений (Искендеров Б.Г., Петрова Е.В., Максимов Д.Б., Дочева М.В., 2010).

По данным М.А. Цивилько, А.В. Коровякова, А.М. Жданова, А.Г.

Калмыкова (2002), психические расстройства при таком жизнеопасном нарушении ритма сердца, как полная поперечная блокада сердца (ППБС), имелись у 98,1% больных до и после имплантации ЭКС. Ведущее место в психическом состоянии при ППБС занимала пограничная психическая патология – астенические явления, аффективная патология, истероформные расстройства с вегетативной симптоматикой, а также ипохондрические нарушения. Выявленные психические нарушения были отнесены к следующим рубрикам МКБ-10: F0 «Органические и симптоматические психические расстройства» (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункци головного мозга, либо соматической болезни»), F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») и F3 «Аффективные расстройства» (F32 «Депрессивный эпизод»). После имплантации ЭКС для больных было характерно: отношение к аппарату как к инородному телу, ожидание полного быстрого эффекта от проведенной операции и в связи с этим претензии к врачам; ипохондрическая фиксация на своем состоянии и имеющихся ощущениях; появление интеллектуально-мнестических расстройств; снижение качества жизни после операции. У некоторых больных с ППБС были отмечены случаи психических нарушений сложного генеза, которые авторы квалифицировали как мозаичное патологическое развитие личности. Также авторами изучалось психическое состояние пациентов детского и подросткового возраста с врожденной ППБС с учетом имплантации ЭКС. До имплантации для пациентов было характерно наличие астенического синдрома (гипостенический синдром – при ППБС с синдромом МорганьиАдамса-Стокса (МАС) или синдром раздражительной слабости и гиперестезии

– при отсутствии МАС), патологических особенностей характера тормозимого, возбудимого или истерического круга. Психический инфантилизм с проявлением незрелости в эмоционально-волевой сфере не резко выраженной интеллектуальной недостаточностью был характерен для пациентов с развернутыми приступами МАС. Чем старше были больные, тем отчетливее проявлялись тормозимые патологические черты. У 75% больных авторами были выявлены аффективные расстройства, выраженность которых определялась тяжестью соматического состояния и глубиной астении, наличием патохарактерологических особенностей и возрастом пациентов. При ППБС с МАС доминировала апатия, при отсутствии МАС - снижение настроения, тревога, раздражительность. На этапе осознания болезни у многих больных возникала депрессивная реакция в виде тревожно-депрессивного или депрессивно-ипохондрического варианта. У 65,4% пациентов наступала адаптация к болезни, а остальные больные с патологическими чертами характера отказывались от имплантации ЭКС. Ипохондрическая симптоматика в виде чувства отличия от сверстников, была отмечена у всех пациентов.

Истероформные расстройства встречались у 31,5% больных, чаще у больных с истерическими психопатическими чертами характера. У пациентов 22-27 лет отмечались явления психоорганического синдрома. После имплантации ЭКС у 75% пациентов наряду с ипохондрической фиксацией появлялась фиксация на деятельности ЭКС и наличии послеоперационного рубца на коже. В работах зарубежных авторов также отмечается влияние на ВКБ пациентов наличия косметического дефекта на коже после имплантации ЭКС (Rozenthal E., 2000;

Collins K., 2009). В целом, отмечалась редукция проявлений психической патологии, могла сохраняться аффективная неустойчивость, что было связано с реакцией больных на наличие имплантированного ЭКС. После замены ЭКС при условии нормальной его работы и большой длительности межоперационного периода психические расстройства были менее выражены.

При прекращении функционирования ЭКС возобновлялись явления астении и усиливались аффективная симптоматика и проявления ипохондрии.

У.В.Лебедевой (2006) на взрослом контингенте пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца было установлено преобладание в спектре коморбидной психической патологии расстройств невротического регистра, в структуре которых центральное место занимали тревожнофобические расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью, астенические, сомато-вегетативные, в меньшей мере депрессивные расстройства (F32.0). Наиболее часто были выявлены паническое расстройство (F 41.0), агорафобия (F 40.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Вариант психического расстройства определяла тяжесть соматического статуса: вид аритмии, тип течения, длительность заболевания. В части случаев тревога являлась стержневым элементом нозогенных (гипернозогнозических) реакций, обусловленных высоким уровнем витальной угрозы и психотравмирующим характером показанного пациентам хирургического лечения.

Однако в доступной литературе практически не встречаются данные о структуре психических расстройств у пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

–  –  –

Описание ВКБ у пациентов с ЭКС имеется в работах В.И. Крылова (1986) и А.В. Коровякова (2002). Установлено, что особенности внутренней картины болезни оказывают существенное влияние на характер психической патологии у пациентов с ЭКС, а имплантация ЭКС вызывает значительную трансформацию внутренней картины болезни. У большинства больных наблюдалось формирование психологической зависимости от ЭКС (аффективно-идеаторная перестройка, требующая психотерапевтической коррекции). Личностные реакции на имплантацию ЭКС у пациентов, как правило, окончательно формировались к второму-третьему месяцу послеоперационного периода и часто были единственным препятствием для успешной адаптации больных к новым условиям жизни. Адекватный тип личностного реагирования наблюдался у 75,6% больных, они постепенно адаптировались к жизни с электрокардиостимулятором. Патологические личностные реакции на имплантацию (депрессивные, ипохондрические, фобические) были отмечены у 24,4 % больных. Больные беспокоились за работу ЭКС, всячески старались оградить его от возможной опасности или травматизации, избегали поездок в транспорте, людные места. Часто пациенты ощущали аппарат как инородное тело, которое вызывало «недифференцированные», не поддающиеся описанию чувства. Некоторые больные сравнивали себя «с машиной».

По данным А.В. Коровякова (2002), у больных с врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокадой сердца с раннего детства развивалось чувство отличия от сверстников, формировалась неуверенность в себе, мнительность. Существенный отпечаток на формирование ВКБ и ее динамику оказывало поведение взрослых, особенности воспитания, наиболее часто в условиях чрезмерной опеки. В подростковом возрасте определяющей для формирования ВКБ являлась эмоциональная оценка болезни, ограничения из-за невозможности длительной физической нагрузки, отставание в росте от сверстников приводили к формированию пониженной самооценки.

Гипонозогнозия имела место у 63,5% пациентов – у активных, деятельных до начала заболевания пациентов, а также при плохом соматическом состоянии.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«Кириловский Станислав Викторович УПРАВЛЕНИЕ ВОЗМУЩЕНИЯМИ ГИПЕРЗВУКОВОГО ВЯЗКОГО УДАРНОГО СЛОЯ С УЧЕТОМ РЕАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ГАЗА 01.02.05 – Механика жидкости, газа и плазмы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель: д.ф.-м.н. Т.В. Поплавская Новосибирск 2014...»

«Ращектаев Александр Сергеевич Фармако-клиническое обоснование применения «Геприма для кошек» при жировом гепатозе 06.02.03 – Ветеринарная фармакология с токсикологией диссертация на соискание учной степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор ветеринарных наук, доцент Щербаков П.Н. Троицк – 2015 Оглавление Перечень сокращений в диссертации ВВЕДЕНИЕ Обзор литературы 1. 1.1 Гепатопротекторы....»

«ЧАРКИНА Елена Сергеевна Совершенствование концессионного механизма реализации инфраструктурных проектов в российских регионах (на примере Удмуртской Республики) Специальность 08.00.05 экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени...»

«Бекежанова Виктория Бахытовна УСТОЙЧИВОСТЬ НЕИЗОТЕРМИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЯХ КОНВЕКЦИИ 01.02.05 механика жидкости, газа и плазмы Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант доктор физико-математических наук, профессор В. К. Андреев Красноярск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1....»

«Карыев Леонид Геннадьевич ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ПРОЦЕССОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ТЕРМОЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, В ИОННЫХ КРИСТАЛЛАХ 01.04.07 – Физика конденсированного состояния Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант: доктор физико-математических наук, профессор В.А. Фдоров Тамбов 2015 Автор выражает...»

«Материкина Анна Евгеньевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ ЦЕННОСТИ УСЛУГ ДОШКОЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг)» Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель: доктор экономических наук Симонян Г. А. Сочи...»

«ГОРПИНЧЕНКО Ксения Николаевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ: ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА (на примере зернового производства) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: управление инновациями ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени доктора экономических наук...»

«ДОМОЖИРОВА КСЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛЕСНЫХ РЕСУРСОВ РЕГИОНА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель Доктор экономических наук, профессор Прудский Владимир Григорьевич Пермь 2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение...»

«АРТЕМЬЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ Коррупция в механизме функционирования государства (теоретико-правовое исследование в рамках эволюционного подхода) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора юридических наук Научный консультант: доктор юридических наук профессор С.А.КОМАРОВ...»

«Дундуков Михаил Юрьевич РАЗВЕДКА В ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕХАНИЗМЕ США (ИСТОРИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ) Диссертация на соискание ученой степени доктора юридических наук Специальность: 12.00.01 — теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Научный консультант: доктор юридических наук, профессор Томсинов Владимир Алексеевич МОСКВА ВВЕДЕНИЕ Глава 1. РАЗВИТИЕ РАЗВЕДЫВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В США (КОНЕЦ...»

«КАСАТКИНА Наталия Александровна ФОРМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УСТРОЙСТВА СОВРЕМЕННОСТИ: ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный...»

«Деркачев Игорь Сергеевич РУЧНАЯ ШЛИФОВАЛЬНАЯ МАШИНА С БИРОТАТИВНЫМ РАБОЧИМ ОРГАНОМ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ИЗДЕЛИЙ ИЗ КАМНЯ Специальность 05.02.13 – Машины, агрегаты и процессы (строительство и ЖКХ) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., проф. Адигамов К.А. Шахты 2015г. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА.11 1.1 Состав, строение и...»

«Летнер Оксана Никитична ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИНАМИКИ АСТЕРОИДОВ, СБЛИЖАЮЩИХСЯ С ЗЕМЛЕЙ Специальность 01.03.01 – астрометрия и небесная механика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико–математических наук Научный руководитель доцент, к.ф.-м.н. Л.Е. Быкова Томск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ...»

«КАСАТКИНА Наталия Александровна ФОРМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УСТРОЙСТВА СОВРЕМЕННОСТИ: ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук юридических наук...»

«КРУПНОВ Леонид Владимирович МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТУГОПЛАВКОЙ НАСТЫЛИ В ПЕЧАХ ВЗВЕШЕННОЙ ПЛАВКИ И СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ Специальность: 05.16.02 – Металлургия черных, цветных и редких металлов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: к.т.н., доцент Роман Валерьевич Старых Санкт-Петербург, Норильск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ № стр. Введение.. 5 Особенности переработки...»

«Максимов Роман Александрович МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРАВА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (Общетеоретический аспект) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук, доцент Фомин...»

«АБРАМОВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБОРОТА НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Михайлова Ю.В. Москва 2015 год СОДЕРЖАНИЕ Введение Глава I. Незаконный оборот наркотиков и наркомания глобальные проблемы современности...»

«АРОНОВ ГЕОРГИЙ ЗАЛМАНОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ УСЛУГ СФЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ НА ОСНОВЕ МУНИЦИПАЛЬНО-ЧАСТНОГО ПАРТНЁРСТВА Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управления предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг) Диссертация на соискание...»

«ЧЖАН ГОФАН ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Д.м.н., Макашова Надежда Васильевна М о с к в а – 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Обзор литературы Биомеханика склеры. 1. Терминология: понятия биомеханики, ригидности и...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Карницкая, Элла Николаевна Формирование экономического механизма развития здравоохранения региона в условиях социально­ориентированной рыночной среды Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Карницкая, Элла Николаевна Формирование экономического механизма развития здравоохранения региона в условиях социально­ориентированной рыночной среды : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.