WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ЧЖАН ГОФАН ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 - глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФГБНУ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ

БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

ЧЖАН ГОФАН

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ

ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМЕ



14.01.07 - глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Д.м.н., Макашова Надежда Васильевна М о с к в а – 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Обзор литературы Биомеханика склеры.

1.

Терминология: понятия биомеханики, ригидности и эластичности склеры.

2. Анатомо-морфологические и биомеханические особенности 13 фиброзной оболочки глаза в норме и при ПОУГ.

2.1.Роговица и склера

2.2 Решетчатая пластинка склеры 22

2.3 Перипапиллярная атрофия хориоидеи

3. Коэффициенты и величины, характеризующие ригидность 33 склеры и роговицы.

4. Функциональные нагрузочные и разгрузочные пробы 38 ГЛАВА II. Материал и методы исследования 46

2.1. Характеристика клинического материала 46

2.2.Методы исследования пациентов 49 2.2.1. Стандартные офтальмологические исследования 49 2.2.2 Методы офтальмотонометрии и исследования 52 биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза 2.2.3 Дополнительные методы исследования

2.3 Коэффициент ригидности ГЗН и площадь ППА 65 Глава III. Результаты собственных исследований 67

3.1 Результаты разгрузочных медикаментозных проб у 67 пациентов группы контроля.

3.2 Результаты разгрузочных медикаментозных проб у 68 пациентов группы с подозрением на ПОУГ c узким УПК.

3.3 Результаты разгрузочных медикаментозных проб у 75 пациентов с ПОУГ Результаты изменения офтальмотонуса и 3.3.1 биомеханических свойств роговицы у пациентов с ПОУГ в результате медикаментозных разгрузочных проб Результаты изменения морфометрических 3.3.2 характеристик зрительного нерва по данным и HRT светочувствительности сетчатки по данным статической периметрии в результате медикаметнозных Humphrey разгрузочных проб.

3.4 Сравнительные результаты разгрузочных проб во всех 86 группах у пациентов с перипапиллярной атрофией 56 пациентов (82 глаза) и без ППА 78 пациентов (111 глаз).

4.0 Корреляционный анализ полученных данных комплексного 92 офтальмологического обследования. Заключение.

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

корнеальный гистерезис CH фактор резистентности роговицы CRF Heidelberg Retina Tomograph HRT роговично-компенсированное внутриглазное давление IOPcc внутриглазное давление, аналогичное результату тонометрии по IOPg Гольдману meandeviation-показатель среднего отклонения светочувствительности MD сетчатки от возрастной нормы ocular response analyzer ORA patternstandartdeviation показатель среднеквадратичного отклонения, PSD отражающий неоднородности в холме поля зрения-скотомы головка зрительного нерва ГЗН глаукомная оптическая нейропатия ГОН коэффициент ригидности головки зрительного нерва КР ГЗН нейроретинальный поясок зрительного нерва НРП переднезадняя ось ПЗО ПОУГ первичная открытоугольнаяглаукома перипапиллярная атрофия ППА толерантное внутриглазное давление ТВГД фиброзная оболочка глаза ФОГ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Ранняя диагностика глаукоматозных изменений и знание четких критериев отличия нормы от патологии является первоочередной задачей глаукоматолога.

Наиболее важной и сложной задачей является выявление самых ранних признаков, которые или предшествуют клинической манифестации глаукомы, или сопровождают уже появившиеся ее симптомы. (В.П. Еричев, 2004).

Диагноз глаукомы для пациента означает длительное, пожизненное лечение, финансовые затраты, психоэмоциональные нагрузки. В последнее время глаукома стала рассматриваться как социально-экономическая проблема, что обязывает специалистов четко прогнозировать течение болезни и оценивать возможную стоимость лечения для пациента. (С.Ю. Голубев и А.В. Куроедов, 2000).





Несмотря на достижения в современных методах диагностики изменений при разных формах глаукомы, многие случаи установления точного диагноза, прогноз и дальнейшая тактика ведения пациента остаются спорными на сегодняшний день. При возникающих сомнениях с одной стороны стоит тяжесть возможных необратимых изменений при перевесе данных за отсутствие глаукомы, с другой – пожизненный диагноз, сопряженный со многими годами лечения, и, зачастую, невидимый результат для пациента. Эта дилемма встает неоднократно перед каждым врачом офтальмологом.

Ответственность за точность анализа данных при патологии и норме всегда несет специалист, который должен обладать четкими критериями установления диагноза в каждом спорном случае.

В арсенале современных диагностических методов исследования функциональных и морфометрических изменений при глаукоме мы имеем разнообразные точные, высокотехнологичные, сложные приборы с определением значительного количества данных. Задачей грамотного специалиста является обязательное умение собрать в единое целое, анализировать полученные результаты исследований для установления диагноза, определения индивидуальной тактики ведения каждого пациента.

В последнее десятилетие особую роль получило изучение биомеханических свойств роговицы как для оценки офтальмотонуса, так и для определения уровня компенсированного ВГД, появились данные о роли ригидности роговицы и склеры в патогенезе ПОУГ (Затулина Н.И. с соавт., 2000; Светлова О.В. 2000, С.Э. Аветисов с соавт., 2007). Со второй половины ХХ века появляются и разрабатываются различные нагрузочные и разгрузочные пробы у пациентов с глаукомой (Tsamparlakis G.C. 1964, В.В.

Волков, 1981, А.М. Водовозов, 1989). Однако изменения ВГД в процессе проведения нагрузки или разгрузки не всегда указывают на наличие глаукомы, тем более не дают четких прогностических критериев течения заболевания, а лишь констатирует факт неустойчивости определенных структур глаза к внешнему воздействию. Прежде всего, такими барьерными структурами на пути изменений ВГД являются роговица и склера, то есть, фиброзная оболочка глаза. Как при проведении различных проб изменяются биомеханические свойства роговицы, решетчатой пластинки склеры, фиброзной оболочки в целом, какую роль эти изменения играют в патогенезе глаукомы, как спрогнозировать устойчивость решетчатой пластинки, перипапиллярной сетчатки на повышение ВГД у пациентов с ПОУГ - эти вопросы остаются неизученными.

Таким образом, диагностические пробы представляются ценными в непосредственной связи с анализом точных современных комплексных исследований функциональных и морфометрических изменений зрительного нерва, фиброзной оболочки глаза и ее биомеханики.

Цель работы. Изучение влияния разгрузочных проб на биомеханические параметры фиброзной оболочки глаза у пациентов с подозрением на глаукому, с установленным диагнозом ПОУГ I-III стадий.

Задачи исследования:

1.Изучить влияние разгрузочных медикаментозных проб на биомеханические параметры фиброзной оболочки глаза и головки зрительного нерва (ГЗН) у пациентов с подозрением на глаукому.

2.Разработать показатель, достоверно характеризующий ригидность структур ГЗН, на основании результатов Гейдельбергской ретинальной томографии.

3.Определить влияние пилокарпиновой пробы на биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза и ГЗН у пациентов с узким профилем угла передней камеры.

4.Изучить влияние медикаментозных разгрузочных проб на биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза при ПОУГ I- стадии.

5.C помощью разгрузочных проб оценить степень ригидности ГЗН у пациентов с подтвержденным диагнозом ПОУГ I- стадии.

6.Определить частоту наличия перипапиллярной атрофии (ППА) у пациентов с ПОУГ, выявить и оценить различия в биомеханических свойствах ГЗН у пациентов с ППА и без нее.

7.Оценить взаимосвязь ригидности ГЗН с состоянием зрительных функций по данным статической периметрии в исследуемых группах.

Научная новизна:

1. Впервые выявлено, что изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, головки зрительного нерва (ГЗН) при снижении ВГД во время проведения медикаментозных разгрузочных проб зависят от стадии глаукомы и длительности течения заболевания.

2. Впервые для оценки биомеханических свойств ГЗН использован коэффициент ригидности головки зрительного нерва (КР ГЗН).

3. Выявлена положительная корреляция коэффициента ригидности головки зрительного нерва со стадией глаукомы, что может свидетельствовать о связи изменений морфологии ГЗН с ее функциональными характеристиками.

4. Впервые доказано, что у пациентов ПОУГ с увеличением площади перипапиллярной атрофии повышается коэффициент ригидности ГЗН.

Практическая значимость.

Биомеханические свойства роговицы, склеры и головки зрительного нерва необходимо исследовать у пациентов с подозрением на глаукому – для ранней диагностики, у пациентов с ПОУГ – для динамического наблюдения и своевременного определения прогрессирования глаукомного процесса.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой расчет коэффициента ригидности ГЗН, расчет площади ППА, которые могут служить прогностическими факторами для оценки возможного прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и головки зрительного нерва у пациентов с ПОУГ в начальной и далекозашедшей стадии при проведении медикаментозных разгрузочных проб.

Положительная корреляционная связь коэффициента ригидности ГЗН со 2.

стадией глаукомы.

Увеличение ригидности ГЗН и отсутствие достоверных изменений 3.

биомеханических свойств роговицы в начальной стадии глаукомы; в далекозашедшей стадии глаукомы изменения биомеханических свойств и в роговице, и в ГЗН.

4. В начальных стадиях ПОУГ при снижении ВГД улучшение периметрических индексов наряду с уменьшением объема экскавации и увеличением объема нейроретинального пояска; у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы на фоне достоверного снижения офтальмотонуса отсутствие статистически достоверных изменений в периметрических и в морфометрических параметрах.

5. Сильная положительная корреляция площади ППА с коэффициентом ригидности головки зрительного нерва.

6. Наибольшая площадь ППА у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы при отсутствии достоверных различий площади ГЗН.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИГБ»

(Москва, 12 октября 2015 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 11 рисунками, 7 гистограммами и 16 таблицами. Список литературы содержит 152 источников (80 отечественных и 72зарубежных).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Биомеханика склеры.

1.1 Терминология: понятия биомеханики, ригидности и эластичности склеры.

Прежде чем приступить к полноценному анализу доступной научной литературы, посвященной проблемам биомеханики глаза и корнеосклеральной оболочки в частности, необходимо четко определить понятия, которые будут иметь первостепенное значение в данной работе, так как отсутствие единой терминологии во многом может ограничивать сопоставление результатов научных работ, а также может негативно влиять на возможности анализа литературных данных.

Под биомеханикой глазного яблока подразумевается синергетическая, относительно молодая наука, которая складывается на стыке экспериментальных результатов морфологии, биологии, физиологии, офтальмологии, физики, механики, гидродинамики и теории процессов управления и рассматривающая глазное яблоко, его структурные элементы и их исполнительные механизмы, как биомеханические, гидродинамические системы и системы автоматического управления [49]. Биомеханика разрабатывает принципиальные основы новых методов диагностики и создает математические модели, позволяющие вычислять недоступные прямому измерению параметры [78].

И.А. Бубнова [14] разделяет биомеханическую науку в соответствии с применяемыми подходами на следующие виды: теоретическую, экспериментальную, клиническую. Она определяет теоретическую биомеханику как науку, основанную на применении математической методологии и математического анализа, и считает, что основными недостатками теоретического подхода являются сложность строения, неоднородность, вариабельность морфологии глазного яблока. Вариабельность этих структур не в состоянии учесть многие математические модели.

Под экспериментальной биомеханикой глаза И.А. Бубнова рассматривает исследование отдельных тканей или целого глазного яблока in vitro или в эксперименте на животных с помощью физических методов. Однако, по мнению автора, данный метод не отражают в полной мере свойства фиброзной оболочки глаза in vivo. И, наконец, клиническая биомеханика, как определяет автор, «изучает влияние биомеханических свойств фиброзной оболочки на результаты методов диагностики, возникновение и лечение различных заболеваний глаза». Именно эта область биомеханики непосредственно является точкой приложения клинических методов в биомеханике глаза и будет рассматриваться как основополагающая в структуре этой многоликой дисциплины в дальнейшем в данной работе. Повышение качества диагностики и лечения глазных заболеваний требует поиска и совершенствования именно клинических методов в биомеханике глаза.

Ригидность фиброзной оболочки глаза - (жёсткость) в точном соответствии с определением механики – «свойство объекта сопротивляться изменению его формы» (http://en.wikipedia.org). В данном случае объект – это глазное яблоко, являющееся объёмной конструкцией, жёсткость которой на растяжение в основном определяется способностью фиброзной оболочки сопротивляться изменению формы глаза при мало изменяемом среднем внутреннем давлении.

То есть ригидность фиброзной оболочки глаза должна определяться как свойство конструкции этой оболочки и характеризоваться объёмной ригидностью. Величина объёмной ригидности фиброзной оболочки глаза в основном зависит от того, как работают структурные элементы склеры при данном соотношении уровня ВГД и объёма глаза [72].

Несмотря на широкое и повсеместное использование термина «ригидность» различными исследователями, оказывается, что до сих пор не существует единства в понимании, что же такое на самом деле «ригидность глаза». Как отмечал O.W. White [148]: «Ригидность глаза является эмпирическим понятием, без какого-либо физического обоснования. Это одна из самых запутанных областей в офтальмологии».

Авторы, рассуждая о понятии ригидности глаза, подразумевают различные параметры и свойства глазного яблока или его структур и тканей.

Например, A. Hommer [111] использует термин «ригидность глаза» для описания общей структурной жёсткости склеры, хориоидеи, мембраны Бруха, сетчатки и роговицы. J.S. Friedenwald [101] определяет ригидность глаза как сопротивление, которое «оказывает глаз на воздействие «раздувающих» его сил». В.В. Страхов [75] под ригидностью корнеосклеральной оболочки глазного яблока понимает её способность сопротивляться внешней и внутренней нагрузке. В целом, большинство исследователей сходятся во мнении, что понятие ригидности глаза необходимо для того, чтобы связать биомеханические свойства его корнеосклеральной оболочки с текущим уровнем и скачками ВГД [48].

Определение и последующие расчеты ригидности in vitro или in vivo практически проводят, получая зависимости объем – давление с помощью различных устройств: гидравлической системы [129] или обычного шприца [45,46,90]. В обоих случаях внутриглазное давление увеличивается путем добавления дополнительного объема жидкости. Строится график зависимости изменений давления от изменения объема глаза. По этой зависимости вычисляется коэффициент ригидности глаза или другой параметр, описывающий параметры «объем-давление» и косвенно определяющий ригидность глаза.

Так как наружной оболочке глаза присуща не упругая, а упруго-вязкая реакция на нагрузку (Нестеров А.П. с соавт., 1974), необходимо также определить понятие вязкости роговицы. Под вязкостью материала понимают такое свойство, когда зависимость между деформацией и силой воздействия определяется временем воздействия и скоростью приложения силы (Нероев В.В. с соавт., 2006; AIGS Consensus on Intraocular Pressure, 2007). Роговица обладает вязко-эластичными свойствами - она напрягается при быстром воздействии груза, медленно изменяет свои характеристики при постоянном воздействии и проявляет так называемый корнеальный гистерезис при уменьшении нагрузки (AIGS Consensus on Intraocular Pressure, 2007). Понятие гистерезиса определено в Википедии (ru.wikipedia.org): (греч. — отстающий) свойство систем (физических, биологических и т. д.), мгновенный отклик которых на приложенные к ним воздействия зависит в том числе и от их текущего состояния, а поведение системы на интервале времени во многом определяется её предысторией. Для гистерезиса характерно явление "насыщения", а также неодинаковость траекторий между крайними состояниями (отсюда наличие остроугольной петли на графиках).

Разработчиками прибора ORA (Ocular Response Analyzer фирмы Reichert (USA) было введено понятие корнеального гистерезиса (КГ) критерия, определяющего по мнению компании вязко - эластические свойства роговицы, рассчитывающийся по формуле КГ=P1-P2. Таким образом КГ - мера вязкостного демпфирования роговицы.

Эластичность склеральной оболочки глаза – понятие, обратное термину «ригидность». Под эластичностью вещества понимают такое его свойство, когда деформация материала прямо пропорциональна приложенной силе воздействия, независимо от продолжительности воздействия и скорости приложения силы. По мнению О.В. Светловой [71] «понятие эластичности фиброзной оболочки не позволяет в полной мере корректно оценивать такое важнейшее физиологическое свойство склеры как способность к динамическому функциональному изменению объёма глаза». Для корректного описания этого свойства склеральной оболочки глаза, которое обеспечивается в первую очередь, работой эластических волокон склеры, О. В. Светлова [71] предложила ввести новое физиологическое понятие: «флуктуация склеры», которая, характеризует функциональную способность склеры нивелировать сравнительно малые изменения установившегося объёма глаза при текущем среднем уровне ВГД. Флуктуация склеры по своей сути отражает амортизирующие свойства склеральной оболочки и её регуляторную способность нивелировать скачки ВГД и непосредственно участвовать в оттоке водянистой влаги.

Анатомо-морфологические и биомеханические 1.2.

особенности фиброзной оболочки глаза в норме и при ПОУГ.

Роговица и склера.

1.2.1.

Фиброзная оболочка глазного яблока состоит из двух различающихся по механическим свойствам частей: склеры и роговицы. Роговица и склера могут рассматриваться как осесимметрично деформируемые оболочки вращения с жестким закреплением по краям, пространство между которыми заполнено несжимаемой жидкостью [13]. Роговица и склера неоднородны по своему составу, а также по биомеханическим свойствам. Важное свойство в свете биомеханических различий роговицы от склеры в том, что роговица не способна растягиваться ввиду отсутствия эластических волокон, в отличие от склеры, где по контуру ее пластин с коллагеновыми волокнами имеется до 2% пучков эластических волокон [67].

Загрузка...

Роговица составляет около 1/6 площади от всей фиброзной оболочки, первой из глазных структур оказалась в поле зрения биомеханических исследований, так как нераздельно связана с поиском наиболее корректных способов измерения ВГД.

Роговица - прозрачная имеет больший радиус кривизны, чем склера. До 90% толщины роговой оболочки (около 450 мкм в центральном отделе роговицы) составляет строма — плотная оформленная соединительная ткань, состоящая из коллагеновых пластин, кератоцитов и основного вещества.

Основное вещество стромы представлено различными типами протеогликанов, основными из которых являются гликозаминогликаны. Напряженнодеформированное состояние ткани роговицы определяется, прежде всего, механическими свойствами самих волокнистых структур, их особой архитектоникой, внутри- и межмолекулярными связями [140, 142].

Роговица анизотропична, т.е. обладает различными биомеханическими свойствами, при аппланации грузом в разных точках поверхности [122].

Работы Е.Н. Иомдиной подтверждают неоднородность и анизотропию этой ткани [42]. Важную роль в формировании биомеханического статуса роговицы играют ее макропараметры (геометрическая форма и размеры, толщина, радиусы кривизны), характеризующиеся значительными колебаниями в зависимости от пола, возраста, клинической рефракции. У детей диаметр роговицы в приблизительно на 2 мм меньше, чем у взрослых, у женщин - на 0.1 мм меньше, чем у мужчин. Толщина нижней половины роговицы обычно меньше, чем верхней. Лимб роговицы асимметричен. Под термином «старение роговицы» понимают изменение ее толщины, структуры и биомеханических свойств с возрастом. Единого мнения по поводу влияния возраста на толщину роговицы в литературе не сформировалось. В работах Hansen F.K. (1971); Siu A. et al. (1993); Wolfs R.C.W. et al. (1997); Zhang Z. et al. (2007) не было найдено связи между данными параметрами [105,138,149,152]. Однако в крупных современных исследованиях, в том числе OHTS и BES, подтверждена обратная связь между толщиной роговицы и возрастом в различных популяциях, в этих исследованиях доказано, что биомеханические свойства роговицы изменяются с возрастом — она становится более жесткой и тонкой, что связывают с изменением количества и качества структурных гликопротеидов стромы роговицы (коллагены, гликозаминогликаны, протеогликаны, эластины и др.

адгезивные белки) [121, 190, 85, 102,104,124]. При старении роговицы расстояние между коллагеновыми фибриллами стромы роговицы уменьшается [117]. В молодом возрасте эластичность тканей глаза (в том числе склеры, трабекулярной сети, решетчатой пластинки) обусловлена наличием определенного количества гликозаминогликанов и их высокой способность связываться с молекулами воды. При старении организма уменьшается растворимость коллагенов и эластинов, увеличивается содержание поперечных связей в белках, снижается содержание в ткани протеогликанов и гликозаминогликанов. Считается, что наличие роговицы малой толщины сопряжено с низким уровнем гликозаминогликанов [121].

Многие работы посвящены изучению взаимосвязи биомеханических и морфологических изменений в роговице с патогенезом глаукомы [69,98,35, 97,130,119,102,104,124,91]. В ряде работ обсуждается изменение центральной толщины роговицы (ЦТР) и связь ЦТР с глаукомным процессом, в других работах – изменение ее биомеханических свойств, прежде всего – уровня резистентности, корнеального гистерезиса. В том числе в литературе рассматриваются глобально два подхода к изменению свойств роговице.

Первый рассматривает ЦТР как фактор, оказывающий значимое влияние на результаты аппланационной тонометрии, что было неоднократно доказано [14, 94, 147, 127, 83, 4]. Таким образом, занижение ВГД у лиц с более тонкой роговицей может приводить к запоздалой диагностике ранних стадий глаукомы, а также к недостаточной гипотензивной терапии. Следствием этого и является тот факт, что относительно тонкая роговица становится одним из факторов риска развития ПОУГ.

Вторая гипотеза заключается в том, что ЦТР, по мнению J. Brandt (2006), может быть связана с другими параметрами глазного яблока, возможно и с решетчатой пластинкой ДЗН. Мнение, что ЦТР может быть связана с риском развития ПОУГ на генетическом уровне, возник в связи с работами подтверждающими, что данный параметр относится к наследуемым и генетически регулируемым [24]. Были найдены и клинические подтверждения этой позиции. Многие исследования установили, что относительно тонкая роговица характерна для более тяжелых форм ПОУГ (Егоров Е.А. с соавт., 2006; Herndon L.W. et al., 2004; Stewart W.C. et al., 2006; Rogers D.L. et al., 2007).

Тонкая роговица является также фактором риска развития изменений в полях зрения у пациентов с препериметрической глаукомной нейрооптикопатией и прогрессирования уже имеющихся периметрических изменений (Medeiros F.A.

et al, 2005, 2006; AIGS Consensus on Intraocular Pressure, 2007), то есть оказывает влияние на глаукомный процесс на всех этапах его развития. Gordon М.О. et al., (2002) выявил обратную зависимость между толщиной центральной зоны роговицы (ЦТР) и риском возникновения ПОУГ без четкого порогового эффекта. Ученый доказал, что риск развития ПОУГ у лиц с ЦТР менее 555 мкм превышал таковой у лиц с ЦТР более 588 примерно в три раза. При этом относительно тонкая роговица оказалась независимым фактором риска, то есть не была связана с другими параметрами, такими как возраст, исходный уровень ВГД, отношение экскавации к ДЗН, с данными компьютерной периметрии.

Европейское исследование по предотвращению глаукомы (European Glaucoma Prevention Study, EGPS) определило, что ЦТР является фактором риска развития характерных для ПОУГ изменений (Miglior S. et al., 2007). Однако существует и другая точка зрения на изменения в роговице при ПОУГ, основывающаяся на длительном процессе изменений биомеханических свойств роговой оболочки, как части склеры под действием патологического ВГД. О.В. Светлова объясняет следующим образом патогенез изменения и истончения роговицы, как части склеры: «При надувании воздушного шарика требуется создавать внутри всё большее давление воздуха для постепенного растяжения его оболочки (становится всё труднее надувать шарик). Это связано с тем, что по мере увеличения объёма шарика, его оболочка всё больше растягивается, становиться более тонкой и, соответственно, более жёсткой на растяжение» [72]. Таким образом, по мнению автора, в глазу с увеличенной ригидностью склеры ответный уровень ВГД также повышен, что приводит к естественному уменьшению толщины и роговицы, и склеры. О.В. Светлова полагает, что снижение толщины роговицы при глаукомном процессе, является следствием глаукомного процесса, а не его первопричиной.

Congdon N.G. et al (2006) считают, что при глаукоме изменения соединительной ткани стромы роговицы накапливаются постепенно, и несомненную роль в этом играет нарушение баланса между потерей и синтезом коллагеновых волокон из-за влияния высокого уровня офтальмотонуса на биомеханические свойства упругой роговицы [91]. Причиной патологического ремоделирования роговицы при глаукоме J. Flammer считает нарушение баланса между синтезом протеолитических ферментов матричных металлопротеиназ (ММП) и их тканевыми ингибиторами и таким образом связывает эти изменения с патологическим процессом в решетчатой пластинке склеры [98]. Faragher R. G. A., Pillunat L.E. выявили уменьшение плотности кератоцитов, разрушение коллагеновых фибрилл и появление лишенных коллагена пространств, установили, что эти нарушения приводят к изменению биомеханических свойств роговой оболочки, проявляющееся, в целом, увеличением ее жесткости [97,130]. Еричев В.П. и соавторы (2007) показали, что клинически эти изменения подтверждаются снижением корнеального гистерезиса с возрастом и увеличением резистентности роговицы [35].

Заключая данные литературы об изменениях в роговице при ПОУГ, можно сделать вывод, что, несомненно, роговица претерпевает выраженные изменения, как биомеханические, так и структурные, однако, на сегодняшний день нет единого мнения не только об этиологии и патогенезе этих нарушений, но и об эффективных прогностических критериях корнеальных изменений, которые могли бы свидетельствовать о прогрессировании или стабилизации ПОУГ.

Известно, что многие патологические процессы в глазном яблоке неразрывно связаны с изменением структуры не только роговицы, а соответственно, и фиброзной оболочки глаза - непосредственно склеры.

Основной из важнейших функциональных способностей склеры является ее возможность растягиваться и затем возвращаться в исходное анатомическое состояние. За счет наружного самого жесткого слоя склеры, в котором эластические волокна практически отсутствуют, [67] склера способна поддерживать необходимый постоянный уровень ВГД, тургор глаза. За счет более эластичных внутренних слоев обеспечивает возможность микроизменений объема в моменты разницы соотношений продукции и оттока водянистой влаги, и, наконец, обеспечивает возможность оттока внутриглазной жидкости в венозную систему орбиты за счет адекватного микросокращения в моменты изменения офтальмотонуса [70].

Склера состоит из плотно упакованных пучков коллагеновых волокон и расположенных между ними фибробластов, «погруженных» в основное вещество. Пучки, состоящие из параллельных коллагеновых фибрилл, ветвятся.

При этом направление пучка в той плоскости, в которой он расположен, не совпадает с направлением пучков в других параллельных плоскостях, т.е. пучки ориентированы относительно друг друга под разными углами. Такое анатомическое расположение пучков склеры облегчает возможность взаимного относительного перемещения пучков при изменении внутреннего объема глаза.

В каждом пучке коллагеновых волокон эластические волокна занимают периферию пучка и идут параллельно его направлению, а расположение эластических волокон в коллагеновых пучках по толщине склеры имеет четкие отличительные особенности [70, 98]. В области соединения роговицы и склеры, а также в области выхода зрительного нерва пучки коллагеновых волокон идут в экваториальном направлении, параллельными кольцами. В этих пучках эластические волокна отсутствуют или представлены минимально. Поэтому изменения объема склеры должны происходить в основном в направлении, перпендикулярном оптической оси глаза, чтобы сохранять при этом длину переднезадней оси относительно постоянной. В поверхностном слое склеры нет эластических волокон, а пучки коллагеновых волокон в структуре слоя идут строго в меридиональном направлении. В среднем слое склеры расположена примерно одна треть всех эластических волокон. Пучки коллагеновых волокон расположены в структуре среднего слоя в поперечном и косом направлениях.

Во внутреннем слое расположено примерно две трети всех эластических волокон. В структуре внутреннего слоя склеры пучки коллагеновых волокон расположены в поперечном и косом направлениях.

На первом этапе жизни происходит увеличение концентрации коллагена, второй этап жизни характеризуется установившимся постоянством общей концентрации коллагена и воды. После и до конца жизни оптическая плотность и растворимость коллагена снижаются (Перский Е.Э. и Утиевская Л.А, 1971). С ростом глазного яблока количество эластиновых фибрилл в склере и их диаметр увеличиваются, достигая максимумам 16-22 годам (Kanai A. et al, 1972). В дальнейшем происходит постепенное снижение числа эластиновых волокон.

В зарубежной и отечественной литературе многие исследователи отмечали влияние изменений ригидности и эластичности склеры глаза с возрастом на развитие открытоугольной глаукомы и непосредственную связь ВГД с изменениями, происходящими в фиброзной оболочке глаза (Антонов А.А. 2011;

Алексеев В.Н. с соавт. 2009; Алексеев И.Б., Баудова Е.С. 2009; Страхов В.В., Алексеев В.В. 2009; Журавлева А.Н. 2009; Аветисов С.Э., с соавт. 2008; Акопян А.И., Еричев В.П. 2007; Tengoth B., Ammitsboll T. 1984).

Еще в середине 20-го века М. Я. Фрадкин (1950) обнаружил, что среди механизмов, приводящих к повышению внутриглазного давления; известную роль играет набухание склеры, вызывающее уменьшение ёмкости глаза, затруднение оттока и повышение давления в интрасклеральном венозном сплетении;

С.М. Бауэр [11] в своей работе, посвященной разработке математической модели изменений внутриглазного давления при увеличении объема введенной несжимаемой жидкости в глазное яблоко, выявила прямую связь происходящих изменений с уменьшением толщины слоя склеры. Автор отмечает, что полученные результаты согласуются с имеющимися данными о том, что при открытоугольной глаукоме, глазном заболевании, сопровождающемся, как правило, повышенным уровнем внутриглазного давления, также наблюдается уменьшение толщины склеры.

Н.И. Затулина и соавторы (2000), изучая в течение 15 лет клинические, морфологические и структурные изменения при глаукоме, считали вторичными сосудистые изменения, а в качестве начального звена предполагали нарастающую дезорганизацию соединительной ткани.

Р. Romer (1913) придавал ведущее значение параметру эластичности фиброзной оболочки глаза в патогенезе глаукомы: «...Первичные изменения при глаукоме и необходимые условия для её клинических явлений необходимо искать... в сумке глазного яблока.... Изменение сумки глазного яблока, которое до сих пор слишком мало принималось во внимание, является первичным симптомом заболевания и вызывает прежде всего расположение к глаукоме.

Только потому изменение склеры мало принималось во внимание, что оно чрезвычайно мало обнаруживается клинически и анатомически. И только если считать глаукому болезнью самодовлеющей, которая, может быть, зависит от перерождения сумки глазного яблока, если рассматривать повышение внутриглазного давления как усиленное выделение жидкости, а закладывание камерного угла как вторичное явление, то становится понятным; что при помощи наших терапевтических мероприятий мы можем воздействовать на механические факторы обмена жидкостей, но довольно часто не можем излечить болезнь как таковую». А.Л. Пригожина (1966) считала, что, согласно гистологическим данным, склера теряет способность к растяжению и компенсации при увеличении содержимого из-за исчезновения эластических волокон из стромы склеры, а также нарастающего склероза и ожирения.

По данным Н.А. Пучковской (1982) с возрастом имеется тенденция повышения ригидности склеры в ее средних слоях, что может отражаться на результатах измерения офтальмотонуса. В 1978 г. В.В. Волков обратил внимание на быструю способность к восстановлению исходной формы склеры после её местного продавливания у пожилого глаза по сравнению со склерой молодого глаза, объяснив этот физиологический феномен разницей в биофизических свойствах склеры этих глаз. Работы А.А. Рябцевой с соавт.

(2007), Хомяковой Е.Н. с соавт. (2007), И.Н. Кошица с соавт. (2008) показали, что повышение ВГД с возрастом во всех глазах, является физиологическим ответом на рост ригидности склеры. По их мнению, в здоровых глазах с возрастом происходит некоторое увеличение офтальмотонуса, являющееся приспособительной реакцией к увеличению ригидности склеры. Углублённая разработка теоретических основ тонометрии и тонографии, проведенная А.И.

Симановским (2005,2007,2008), выявила наличие тесной связи ригидности склеры с ВГД и со стадией ПОУГ. В.И. Козлов (1967,1976) выявил, что склера здорового глаза более растяжима и способна к изменению объема приблизительно в два раза легче, чем склера глаукомного. Отметим, что в глазу морфологически пока не обнаружены барорецепторы, позволяющие мозгу напрямую контролировать уровень ВГД. А вот нервные терминали механорецепторы по В.В. Виту (2003) - обнаружены между коллагеновыми пластинами склеры, а также между склерой и другими оболочками глаза, причём в склере имеются так же и клеточные мембранные рецепторы простагландинов (В.В. Вит, 2003).

Многими авторами доказано, что ригидность и толщина склеры изменяется в зависимости от величины переднезадней оси глаза. Е. Perkins (1981) показал достоверную отрицательную корреляцию между длиной переднезадней оси и KP энуклеированных глаз человека: наибольшая ригидность наблюдалась на наименьших по размеру глазах, а среди равных по объему глаз наименьшая ригидность оказалась в подростковой возрастной группе (15 лет). Д.Г.

Шенгелия (1978) использовал метод определения коэффициента деформации склеры, при котором проводилось измерение сагиттальной оси глаза, автор установил, что величина коэффициента достоверно возрастает при изменении рефракции от гиперметропии к миопии и при увеличении степени миопии.

1.2.2. Решетчатая пластинка склеры Одной из самых значимых структур фиброзной оболочки глаза, имеющей непосредственное отношение к патогенезу структурных и функциональных изменений при глаукоме, является решетчатая пластинка склеры.

Анатомически решетчатая пластинка склеры представляет из себя соединительную ткань, где коллагеновые пучки ориентируются поперек склерального канала. Решетчатая пластинка делится на переднюю (хориоидальную) и заднюю (склеральную) части. В решетчатой пластинке имеется сеть соединительнотканных (коллагеновых) перекладин – трабекул, образующих при пересечении септы полигональной формы, через которые проходят пучки нервных волокон. Общее число пучков составляет около 400. В трабекулах заключены капилляры [43]. Свое начало эти капилляры берут от терминальных артериол, которые отходят от перипапиллярной хориоидеи или от круга Цинна–Галлера. Трабекулы задней части решетчатой пластинки содержат капилляры, происходящие из круга Цинна–Галлера. Центральная артерия сетчатки в кровоснабжении решетчатой пластинки не участвует [43,106,120].

Количество «пор» на внутренней поверхности пластинки составляет в среднем 227,0±36,0 [10]. Площадь «пор» больше сверху и снизу. Большая часть решетчатой пластинки состоит из 3—10 слоев плотной соединительной ткани, смешивающейся по периферии со склерой. Коллагеновые пластины чередуются с глиальными. Передняя часть решетчатой пластинки состоит из астроцитов.

Отверстия, через которые проходят пучки аксонов, имеют различный диаметр. Наибольший диаметр отверстий обнаруживается в верхних и нижних отделах решетчатой пластинки. Именно в этих местах менее всего обеспечивается структурная поддержка аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Решетчатая пластинка имеет своеобразную ультраструктурную организацию. Каждая пластинка в центре содержит эластическое волокно, покрытое коллагеновыми волокнами, содержащими коллаген III типа.

Коллагеновые волокна, состоящие из коллагена IV типа и ламинина располагаются кнаружи [110]. В астроцитах, располагающихся вокруг пучков аксонов, в мягкой мозговой оболочке и стенках кровеносных сосудов выявлена матричная РНК, обеспечивающая синтез коллагена IV типа. Hernandez et al [107] выявили, что РНК коллагена I и III типов обнаруживается в цитоплазме астроцитов только у взрослых.

С возрастом отмечаются изменения решетчатой пластинки, и по данным литературы эти изменения могут становиться значимыми в процессе развития глаукомной оптической нейропатии. Авторы отмечают, что с возрастом эластические волокна утолщаются и увеличивается количество коллагена I, II и III типов [81, 107, 109]. Также изменяется состав и межклеточного матрикса [107, 109] и активность астроцитов [118]. Все эти изменения, по мнению Albona et al. [81], приводят к уменьшению эластичности решетчатой пластинки и увеличению ее жесткости. Однако существует и другая точка зрения: Акоповым E.T. (2005) достоверной разницы в изменении глубины экскавации при искусственном повышении ВГД in vivo между разными возрастными группами получено не было.

Необходимо отметить, что не все аксоны ганглиозных клеток сетчатки, собравшись в области диска зрительного нерва, проходят через решетчатую пластинку, строго сохраняя ретинотопический принцип. Описана так называемая девиация (отклонение) части нервных волокон. По данным некоторых авторов, от 8 до 12% волокон проходят в центре или по периферии диска зрительного нерва вне расположения стромальных перекладин решетчатой пластинки и довольно извилистым путем.

Существует гипотеза возможности изменения курса волокон. Например, аксоны ганглиозных клеток могут отклоняться от ожидаемого топографического их пути, как в вертикальной, так и горизонтальной плоскостях слоя нервных волокон и зрительного нерва [112,126]. Ogden Т. и соавторы доказали, что количество пор в решетчатой пластинке неодинаковое в передних и задних ее слоях [126].

Рис. 1. Сканирующая электронная микроскопия:

а — решетчатая пластинка. Видны отверстия, через которые проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Формируют отверстия соединительнотканные тяжи, ориентированные в плоскости склеры; б—продольный срез через диск зрительного нерва.

Видны глиальные и соединительнотканные тяжи, окружающие аксоны ганглиозных клеток.

Отклонение хода волокон через решетчатую пластинку может служить причиной их большей повреждаемости при повышении внутриглазного давления при глаукоме в результате сжатия аксонов ганглиозных клеток и соответствующего нарушения аксоплазматического транспорта [150].

В отличие от аксонов преламинарной части, аксоны ретроламинарной части зрительного нерва миелинизированы. Миелинизация наступает в эмбриональном периоде, начинаясь с передних отделов зрительного нерва.

Прекращается она в постнатальном периоде на уровне диска зрительного нерва.

Иногда участки миелинизации можно найти в преламинарной части зрительного нерва или даже в сетчатке.

В результате миелинизации аксонов толщина зрительного нерва почти удваивается (от 1,5 до 3,0 мм). При этом увеличивается и количество глиальных клеток. Ретроламинарная часть нерва продолжается во внутриглазничную и окутывается при этом мозговыми оболочками (твердая мозговая оболочка, паутинная и мягкая мозговая).

Диаметр аксонов увеличивается на уровне решетчатой пластинки и уменьшается при прохождении через отверстия решетчатой пластинки.

Необходимо также привести данные о взаимоотношении диска зрительного нерва с окружающими структурами, что имеет определенное практическое значение, так как в определенных обстоятельствах выраженные изменения происходят не только в области решетчатой пластинки зрительного нерва, но также и перипапиллярной сетчатке.

Слои сетчатки отделены от зрительного нерва пограничной глиальной тканью Кунта (Kuhnt). При этом между глиоцитами количество межклеточных контактов небольшое (плотные контакты). Именно по этой причине между капиллярными сосудами перипапиллярной области и диском зрительного нерва гематоэнцефалический барьер не функционирует [145]. С этим связано свечение диска зрительного нерва при проведении флюоресцентной ангиографии. Граница между диском зрительного нерва и сетчаткой обычно наклонная. Угол наклона больше с назальной стороны.

Сетчатка иногда обрывается вблизи диска зрительного нерва на таком расстоянии, что видна сосудистая оболочка в виде пигментированного полумесяца. Скопление клеток пигментного эпителия сетчатки также может формировать схожий полумесяц. В тех случаях, когда сосудистая оболочка и сетчатка «короткие», обнаруживается бледный полумесяц склеры, окруженный пигментом. Подобное состояние нередко обнаруживается при близорукости.

Вблизи зрительного нерва наиболее внутренние пучки коллагеновых волокон склеры расположены меридианально. Промежуточный слой ориентирован как меридианально, так и циркулярно. Наиболее поверхностные слои располагаются только циркулярно. Последние, по мере приближения к зрительному нерву, переплетаются с наружными продольными волокнами твердой мозговой оболочки.

Между сосудистой оболочкой, склерой и волокнами зрительного нерва располагается так называемая «краевая ткань Элшнига», состоящая из глиальных клеток.

Решетчатая пластинка является своеобразным барьером между двумя сообщающимися емкостями: полостью глазного яблока и структурами головного мозга и, соответственно, играет немаловажную роль в соотношении и регуляции внутриглазного и внутричерепного давлений. Нестеров А.П., Егоров Е.А (1981) отмечали, что склеральная пластинка в зоне диска зрительного нерва должна быть перфорированной и вместе с тем эластичной, чтобы не ущемлять нервные волокна при колебаниях ВГД [64]. Известно, что в норме уровни давления по одну и по другую сторону от решетчатой пластинки диска зрительного нерва различны, со стороны глаза мембрана испытывает постоянно вдвое большее механическое воздействие [19]. Таким образом, решетчатая пластинка склеры играет роль мембраны, регулирующей и сдерживающей сдвиги давления со стороны полости глаза и головного мозга [38].

В настоящее время отмечается часто неопределенный характер симптомов в начальной стадии заболевания, существование доброкачественной офтальмогипертензии, с одной стороны, и глаукомы с нормальным давлением с другой [62]. Доброкачественной офтальмогипертензией офтальмологи называют превышение нормативных показателей ВГД, не приводящее к нарушениям в структуре и функций зрительного нерва. Как отмечают А.П.

Нестеров [60], при гипертензиях, которые еще не приняли характер глаукоматозных, решетчатая пластинка хорошо противостоит гипербарической нагрузке изнутри. Это может свидетельствовать о значении состояния биомеханических свойств решетчатой пластинки в патогенезе глаукомного поражения головки зрительного нерва.

Таким образом, начальные изменения диска зрительного нерва имеют существенное значение для диагностики глаукомы, а их динамика важна для оценки эффективности проводимой терапии [71].

В своих исследованиях H.Quigley, E.Addicks [73] предположили, что предпосылкой к появлению экскавации служат не особенности строения сосудистой сети диска, а неоднородность решетчатой пластинки глаза на разных участках. Все это делает важным изучение напряженно деформированного состояния решетчатой пластинки глаза, а также и перипапиллярной сетчатки при изменении внутриглазного давления, изучение индивидуальных особенностей строения решетчатых пластин и перипапиллярной склеры, которые могут увеличить предрасположенность к глаукоматозным повреждениям.

Некоторые исследователи предположили, что патологии решетчатой пластинки сопутствуют изменения свойств роговицы [83]. В подтверждение к вышесказанному были найдены анатомические различия в решетчатой пластинке ДЗН глаукомных и здоровых глаз. В результате была выдвинута гипотеза, что возможная корреляция между более тонкими роговыми оболочками и более тонкой решетчатой пластинкой может объяснить восприимчивость этих глаз к глаукоме и иметь значение в патогенезе глаукомного повреждения зрительного нерва.

В найденной литературе изучению деформации решетчатой пластины на основе экспериментальных данных и клинических наблюдений посвящено довольно много работ. [131-134,150,151]. Исследования, изучающие биомеханику решетчатой мембраны, основаны на построении математических моделей, описывающих изменения решетчатой пластины склеры при флюктуациях ВГД. Так, в работе Бауэр С. М. с соавт. (2000) описаны расчет деформации решетчатой пластинки по уточненной итерационной теории и модель многослойной безмоментной оболочки вращения. В основной массе найденные работы делятся на те, в которых используются экспериментальные данные (кадаверные человеческие глаза, крысиные, обезьяньи глаза Shirakashi М. et al., 1989; Burgoyne C.F. et al., 1995; Downs J.C. et al, 2001,2002; Bellezza A. J. et al., 2003; Burgoyne C.F. et al., 2004) и работы, основанные на комплаенс-тестах, то есть на тестах, направленных на экспериментальное определение деформации решетчатой мембраны при повышении ВГД in vivo (у животных) с помощью различных визуализирующих систем (Heickell A.G. et al., Chauhan B.C. et al., 2002, Guo L. et al., 2005). При определенных плюсах экспериментальных исследований на выделенных трупных глазах, многие недостатки, такие как использование трупных тканей, а также применение различных химических веществ для фиксации тканей, отсутствие возможности прямого наблюдения за изменениями, делают сложной экстраполяцию результатов таких работ на реальные клинические ситуации. Экспериментальные исследования на животных позволяют оценить динамику изменений, что является безусловным преимуществом, однако все-таки не позволяют использовать результаты для глаз человека. Избежать этих недостатков позволяют исследования изменений РП при нагрузочных и разгрузочных пробах в клинических исследованиях.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«Летнер Оксана Никитична ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИНАМИКИ АСТЕРОИДОВ, СБЛИЖАЮЩИХСЯ С ЗЕМЛЕЙ Специальность 01.03.01 – астрометрия и небесная механика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико–математических наук Научный руководитель доцент, к.ф.-м.н. Л.Е. Быкова Томск – 2015 СОДЕРЖАНИЕ...»

«АРТЕМЬЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ Коррупция в механизме функционирования государства (теоретико-правовое исследование в рамках эволюционного подхода) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора юридических наук Научный консультант: доктор юридических наук профессор С.А.КОМАРОВ...»

«Смирнова Елена Юрьевна Свойства корковых нейронов и механизм обработки информации о цвете в первичной зрительной коре 03.01.02 Биофизика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель: доктор физико-математических наук, Чижов Антон Вадимович Санкт-Петербург – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1 Актуальность...»

«Дундуков Михаил Юрьевич РАЗВЕДКА В ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕХАНИЗМЕ США (ИСТОРИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ) Диссертация на соискание ученой степени доктора юридических наук Специальность: 12.00.01 — теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Научный консультант: доктор юридических наук, профессор Томсинов Владимир Алексеевич МОСКВА ВВЕДЕНИЕ Глава 1. РАЗВИТИЕ РАЗВЕДЫВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В США (КОНЕЦ...»

«ГОРПИНЧЕНКО Ксения Николаевна ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ: ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА (на примере зернового производства) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: управление инновациями ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени доктора экономических наук...»

«КАСАТКИНА Наталия Александровна ФОРМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УСТРОЙСТВА СОВРЕМЕННОСТИ: ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный...»

«Карыев Леонид Геннадьевич ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ПРОЦЕССОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ТЕРМОЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, В ИОННЫХ КРИСТАЛЛАХ 01.04.07 – Физика конденсированного состояния Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант: доктор физико-математических наук, профессор В.А. Фдоров Тамбов 2015 Автор выражает...»

«ПАЛАНКОЕВ ИБРАГИМ МАГОМЕДОВИЧ Обоснование параметров технологии проходки шахтных стволов в искусственно замороженных породах Специальности: 25.00.22«Геотехнология (подземная, открытая и строительная)» 25.00.20 «Геомеханика, разрушение горных пород,...»

«Деркачев Игорь Сергеевич РУЧНАЯ ШЛИФОВАЛЬНАЯ МАШИНА С БИРОТАТИВНЫМ РАБОЧИМ ОРГАНОМ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ИЗДЕЛИЙ ИЗ КАМНЯ Специальность 05.02.13 – Машины, агрегаты и процессы (строительство и ЖКХ) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., проф. Адигамов К.А. Шахты 2015г. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА.11 1.1 Состав, строение и...»

«ЧЖАН ГОФАН ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ 14.01.07 глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Д.м.н., Макашова Надежда Васильевна М о с к в а – 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Обзор литературы Биомеханика склеры. 1. Терминология: понятия биомеханики, ригидности и...»

«Игнатенко Евгений Александрович МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ НЕЗАКОННОЙ ПЕРЕСЫЛКИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Специальность: 12.00.12 – «Криминалистика; судебно-экспертная деятельность; оперативно-розыскная деятельность» Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель: доктор юридических наук, доцент П.В....»

«АГАМАГОМЕДОВА САНИЯТ АБДУЛГАНИЕВНА Административно-правовой механизм защиты прав интеллектуальной собственности таможенными органами в условиях Евразийского экономического союза Специальность 12.00.14 – административное право; административный процесс ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«Ботнарюк Марина Владимировна Организационно-экономический механизм повышения конкурентоспособности морских транспортных узлов на принципах маркетинга взаимодействия Специальность 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг)» Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный...»

«ЧАРКИНА Елена Сергеевна Совершенствование концессионного механизма реализации инфраструктурных проектов в российских регионах (на примере Удмуртской Республики) Специальность 08.00.05 экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени...»

«АРТЕМЬЕВ АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ Коррупция в механизме функционирования государства (теоретико-правовое исследование в рамках эволюционного подхода) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора юридических наук Научный консультант: доктор юридических наук профессор С.А.КОМАРОВ...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Карницкая, Элла Николаевна Формирование экономического механизма развития здравоохранения региона в условиях социально­ориентированной рыночной среды Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Карницкая, Элла Николаевна Формирование экономического механизма развития здравоохранения региона в условиях социально­ориентированной рыночной среды : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­...»

«Максимов Роман Александрович МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРАВА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (Общетеоретический аспект) Специальность 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель – доктор юридических наук, доцент Фомин...»

«ДОМОЖИРОВА КСЕНИЯ ВАЛЕРЬЕВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛЕСНЫХ РЕСУРСОВ РЕГИОНА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель Доктор экономических наук, профессор Прудский Владимир Григорьевич Пермь 2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение...»

«Бекежанова Виктория Бахытовна УСТОЙЧИВОСТЬ НЕИЗОТЕРМИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЯХ КОНВЕКЦИИ 01.02.05 механика жидкости, газа и плазмы Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант доктор физико-математических наук, профессор В. К. Андреев Красноярск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1....»

«КРУПНОВ Леонид Владимирович МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТУГОПЛАВКОЙ НАСТЫЛИ В ПЕЧАХ ВЗВЕШЕННОЙ ПЛАВКИ И СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ Специальность: 05.16.02 – Металлургия черных, цветных и редких металлов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: к.т.н., доцент Роман Валерьевич Старых Санкт-Петербург, Норильск 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ № стр. Введение.. 5 Особенности переработки...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.