WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 |

«Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное Государственное бюджетное учреждение

«Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

На правах рукописи

НЕДБАЙКИН

АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы,

способствующие повышению ее эффективности, у больных с

фибрилляцией предсердий



14.00.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Линчак Р.М.

МОСКВА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД – артериальное давление ААП – антиаритмические препараты ААТ – антиаритмическая терапия БОКД – Брянский областной кардиологический диспансер ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ИБС – ишемическая болезнь сердца КДО – конечно-диастолический объем КСО – конечно-систолический объем ЛВ – легочная вена ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности НМХЦ – Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОШ – отношение шансов РЧА – радиочастотная абляция САД – систолическое артериальное давление СР – синусовый ритм ССС – сердечно-сосудистая система ФВ – фракция выброса ФП – фибрилляция предсердий ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭХОКГ – эхокардиография

-3-ПНЖК - омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

СОДЕРЖАНИЕ

Страница

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2

СОДЕРЖАНИЕ 4

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13 Стратегия противоаритмического лечения при 1.1.

фибрилляции предсердий: контроль ритма или частоты сердечных сокращений?

Роль радиочастотной абляции в лечении 1.2.

фибрилляции предсердий Предикторы эффективности радиочастотной 1.3.

абляции у больных с фибрилляцией предсердий Возможности медикаментозной терапии в 1.4.

повышении эффективности РЧА при фибрилляции предсердий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

–  –  –

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47

3.1. Отдаленные результаты радиочастотной абляции у 47 больных с фибрилляцией предсердий

–  –  –

режимов назначения рецептурного препарата омега-3полиненасыщенных жирных кислот у лиц, подвергнутых радиочастотной абляции

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 68

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

6

ВВЕДЕНИЕ

–  –  –

прогнозируется удвоение частоты этой аритмии (Ардашев В.Н. и др., 2000;

Pappone C. et al., 1999, 2006; Roy D. et al., 2008). Кроме того, ФП ассоциируется с повышенным риском смерти, инсульта и инвалидности, частоты госпитализации и снижения качества жизни больных, что определяет высокую актуальность проблемы (Кушаковский М.С., 1999;

Ардашев В.Н., 2000; Ардашев А.В., 2001; Go I. A. et al., 2001; Camm A. J. et al., 2010, 2012).

Неудовлетворенность результатами антиаритмической терапии ФП заставляет клиницистов и ученых искать новые методы лечения этой аритмии. Данные 7 рандомизированных исследований (Hohnloser S.H. et al., 2000; AFFIRM Investigators, 2002; Van Gelder I.C. et al., 2002; Carlsson J. et al., 2003; Opolski G. et al., 2004; Roy D. et al., 2008; Ogawa S. et al., 2009) свидетельствуют о том, что назначение антиаритмических препаратов с целью удержания синусового ритма (СР) не имеет преимуществ перед

–  –  –

смертности на 53%) полностью нивелируется неблагоприятными, зачастую фатальными, событиями (увеличение риска смертности на 49%) на фоне их приема (AFFIRM Investigators, 2002).

Радиочастотная абляция (РЧА) – сравнительно недавно предложенный

–  –  –

заключающийся в изоляции триггерных источников аритмии по периметру легочных вен (ЛВ) (Haissaguerre M. et al., 1998). Накопленные к настоящему времени многочисленные данные позволяют заключить, что, по крайней мере, у больных с пароксизмальной формой ФП метод РЧА является более эффективным, чем медикаментозная терапия (Wazni O.M. et al., 2005;





Pappone C. et al., 2006; Noheria A. et al., 2008). В целом, удержание СР после процедуры РЧА в течение года удается достичь у 64-86% пациентов с пароксизмальной ФП, в то время как у больных с персистирующей и перманентной формой аритмии результаты явно хуже – 41-62% (Ревишвили А.Ш. и др., 2005; Ардашев А.В. и др., 2008; Барсамян С.Ж. и др., 2012; Kosak A.Y., 2000; Haissaguerre M. et al., 2000). Вместе с тем постоянно

–  –  –

материалов и навигационных приборов, а также мастерство хирургов позволяют достичь общей эффективности до 70% без применения антиаритмической терапии и около 80% - при применении таковой (Cappato R. et al. 2005; Cappato R. et al., 2010).

Вопрос об увеличении эффективности лечения данной категории пациентов стал еще более актуальным в свете полученных в последние годы данных об антиаритмических свойствах омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (-3-ПНЖК) (Mozaffarian D. Et al., 2004; Calo L. et al., 2005; Nodari S.

et al., 2011). Результаты первых зарубежных исследований свидетельствуют о способности Омакора достоверно снижать частоту ФП после РЧА (Patel D. et al., 2009), однако в отечественной литературе подобных работ нам не встретилось.

Важно учитывать и то, что РЧА является инвазивным хирургическим вмешательством со своим спектром возможных осложнений, а также экономическую составляющую вопроса, в связи с чем представляется крайне важным исходное определение той группы пациентов, которым данный вид лечения окажется оправданным, а прогнозируемые эффективность и безопасность – выше предполагаемых осложнений.

–  –  –

предсказывающие эффективность эндоваскулярного вмешательства, и оценить возможность ее повышения с помощью омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

–  –  –

характеризующих клинико-анамнестические данные, демографические данные, анатомические и функциональные характеристики сердца и легочных вен, биохимический статус у лиц с рецидивом ФП и без такового для определения факторов, способных прогнозировать эффективность лечения.

–  –  –

препаратом омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в добавление к антиаритмическим препаратам повышения эффективности лечения больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной абляции.

–  –  –

Впервые получены данные об отдаленных результатах РЧА у больных с ФП, оцененных в различные временные промежутки – 3-6 месяцев и 6-12 месяцев после операции.

Впервые проведен комплексный многофакторный анализ и определены предикторы эффективности комплексного лечения, включая РЧА.

Предложено уравнение дискриминантной функции, включение в которое небольшого количества исходно оцениваемых параметров позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать вероятность развития рецидива аритмии.

Впервые оценен потенциал присоединения к антиаритмической терапии препарата -3-ПНЖК (Омакора) в различных дозах и режимах назначения с целью повышения эффективности лечения.

–  –  –

Материалы исследования позволили оценить эффективность РЧА устьев легочных вен у больных с различными формами ФП в отдаленном периоде наблюдения.

Проведенный анализ ряда клинико-анамнестических, демографических данных, а также показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, биохимический статус, у лиц в зависимости от рецидива аритмии, построение уравнения дискриминантной функции

–  –  –

улучшению процесса отбора больных с ФП на операцию.

Установленная в ходе работы эффективность одного из изученных режимов назначения рецептурного препарата -3-ПНЖК в плане снижения риска рецидива ФП позволила улучшить отдаленные результаты лечения данной категории больных.

–  –  –

Результаты исследования внедрены в работу кардиологов и терапевтов ГАУЗ «Брянская городская поликлиника № 7», ГАУЗ «Брянский клиникодиагностический центр».

–  –  –

Апробация результатов работы состоялась на заседании апробационной комиссии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России 04 июня 2014 г. (протокол №2).

–  –  –

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 - в изданиях из перечня ВАК.

Основные положения диссертации и результаты исследования были доложены на Х международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики внезапной сердечной смерти» (Брянск, 2012).

–  –  –

Операция РЧА устьев ЛВ является эффективным методом лечения 1.

больных с ФП, в том числе с персистирующей и длительно персистирующей формами аритмии. Совместно с антиаритмической терапией, а в ряде случаев

– повторным оперативным вмешательством – РЧА позволяет сохранять стойкий синусовый ритм у 69-79% пациентов с ФП в течение первого года наблюдения.

С целью прогнозирования эффективности операции целесообразно 2.

–  –  –

чувствительностью и эффективностью прогнозировать вероятность рецидива аритмии в период до 1 года.

Дополнительное к антиаритмической терапии назначение Омакора в 3.

нагрузочной дозе за две недели до операции с последующим переходом на прием 1 г в сутки в течение года достоверно улучшает эффективность

–  –  –

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Стратегия противоаритмического лечения при фибрилляции предсердий: контроль ритма или частоты сердечных сокращений?

Попытки удержания синусового ритма у больных с ФП продиктованы, в первую очередь, стремлением уменьшить риск неблагоприятного прогноза, ассоциированного с данной аритмией. Многочисленные клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у больных, страдающих ФП, смертность в два раза выше, а вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) увеличивается в 5-6 раз по сравнению с больными без ФП (Покушалов Е.А. и др., 2010; Oral H. et al., 2006; Kirchhof P. et al., 2010; Goto S. et al., 2011).

Вместе с тем, результаты клинических исследований, посвященных сравнению двух тактик лечения ФП, направленных на контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений, оказались разочаровывающими. К настоящему времени опубликованы данные, как минимум, 7 многоцентровых испытаний, касающихся этого вопроса (таблицы 1 и 2).

Данные вышеуказанных исследований легли в основу рекомендаций Европейских (2010, 2012) и Российских (2011, 2012) ассоциаций кардиологов и аритмологов о том, что назначение антиаритмической терапии преследует цель не повлиять на прогноз больного, а улучшить клиническую

–  –  –

Вместе с тем, детальный анализ этих исследований и появляющихся новых данных позволяет, как минимум, высказать ряд сомнений в правильности сформировавшегося тезиса о равнозначности двух тактик лечения ФП по влиянию на прогноз.

Во-первых, следует отметить, что подобное высказывание может быть справедливым только для пациентов старших возрастных групп, поскольку средний возраст больных, включавшихся в исследования, превысил 65 лет.

Во-вторых, особого внимания заслуживает анализ самого крупного исследования AFFIRM (Wyse D. et al, 2002; Corley S. et al., 2004). В обеих группах (контроль ритма и ЧСС) лечение в подавляющем большинстве случаев было медикаментозным и недостаточно эффективным. В конце исследования у трети больных из группы контроля ЧСС и только у двух третьих из группы контроля ритма сохранялся синусовый ритм, что не позволяет отнести этих больных в полной мере в соответствующие группы.

Однако наиболее интересные данные были получены в проведенном чуть позже субанализе AFFIRM (Corley S. et al., 2004), где было убедительно продемонстрировано, что сохранение синусового ритма достоверно уменьшает риск смерти на 53%. С другой стороны, применение ААП сопровождалось повышением риска смерти на 49%, что полностью нивелировало положительное влияние на прогноз удержания СР. Подобные эффекты были объяснены проаритмогенными и токсическими действиями

–  –  –

идиопатической формы ФП связано с именами M. Haissaguerre (1998) и C.

Pappone (1999). Именно им принадлежит приоритет в разработке методик электрофизиологического подхода при изоляции муфт легочных вен (методика клиники г. Бордо) и анатомической абляции по периметру всех легочных вен с использованием линейных воздействий в условиях

–  –  –

(Haissaguerre M. at al., 1998; Pappone C. et al., 1999).

За несколько десятков лет с момента появления РЧА стала на сегодняшний день основным хирургическим методом лечения большинства симптоматических изолированных форм наджелудочковых и желудочковых тахикардий (Кушаковский М.С., 2007). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что сегодня катетерным методом РЧА можно устранить пароксизмальную форму ФП у 70-90 % больных, а хроническую форму ФП – 40-85% случаев (Бокерия Л.А. и др., 2002;

Haissaguerre M. et al., 2000; Kosak A.Y., 2000; Khargi К. et al., 2001; Mohr F.W.

et al., 2002; Maessen J.G.et al., 2002; Kuinagai С. et al., 2000; Kubota H. et al., 2003).

Радиочастотная энергия генерируется переменным током высокой частоты, который, проникая через ткани, вызывает их рассеянное нагревание.

–  –  –

интракардиального катетера) и электродом «возврата» (расположен на поверхности тела). Объем повреждения ткани зависит от напряжения и частоты переменного тока. Радиочастотная энергия подается с частотой 500 000 – 750 000 Гц, напряжением от 45 до 55 Вольт, время аппликации – 45-60 секунд. Диаметр одной аппликации составляет около 3-5 мм (Базаев В.А.

2001) (рис. 1).

Рис. 1. Трехмерная модель левого предсердия в системе СARTO (точками указаны локализации аппликаций легочных вен).

На сегодняшний день эффективность РЧА у больных ФП в реальной клинической практике оценена в рамках двух крупных международных регистров, выполненных R. Cappato и соавт. и опубликованных в 2005 и 2010

–  –  –

неэффективностью антиаритмической терапии (ААТ) из стран Европы, США и Австралии в течение 1997–2002 гг. Отсутствие рецидивов аритмии после операции установлено у 52 % больных, которым не назначали ААТ, и 76% пациентов, которым была продолжен прием ранее не эффективных антиаритмиков. Во втором регистре, проведенном с 2003 по 2006 г., приняли участие более 180 аритмологических центров из Европы, Северной и Южной Америки, Азии, Австралии, включили 16309 больных с ФП. Несмотря на тот факт, что в этом исследовании по сравнению с первым существенно увеличилась доля лиц с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП, операция РЧА была признана эффективной у 80 % пациентов

–  –  –

поскольку продемонстрировали высокую эффективность РЧА в условиях реальной клинической практики, а не только в популяции селективно отобранных пациентов для рандомизированных испытаний.

Результаты многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований, в которых сравнивались стратегии РЧА и медикаментозной терапии, объединены в трех системных мета-анализах, наиболее полным из которых является работа, выполненная под руководством Н. Calkins (2007). В данном консенсусном документе, включившем анализ 36 трайлов, подтверждается более высокая эффективность РЧА по сравнению с антиаритмической терапией, возрастающая после проведения повторных процедур.

За последние годы, безусловно, улучшились технологии проведения РЧА, появились охлаждаемые электроды и управляемые интродьюсеры, трехмерные навигационные системы для создания электроанатомического образа левого предсердия и легочных вен, с возможностью интеграции с данными контрастной томографии. На рисунке 2 представлены различные варианты операции РЧА при ФП, наиболее часто выполняемые в настоящее время.

Рис. 2. Схема наиболее распространенных вариантов абляции ФП.

A: Циркулярная абляция с локализацией зон воздействия вокруг правых и левых легочных вен. Первичной конечной точкой процедуры является электрическая изоляция мускулатуры легочных вен.

B: Наиболее распространенные варианты линейной абляции: линия в области крыши, соединяющая зоны циркулярной абляции; линия в области митрального перешейка, соединяющая митральный клапан и зону циркулярной абляции на уровне левой нижней легочной вены; передняя линия, соединяющая зону абляции в области крыши с передним отделом кольца митрального клапана. Также представлена линия абляции в области кавотрикуспидального перешейка, которая наносится у пациентов со спонтанно возникающим или индуцированным во время электрофизиологического исследования истмусзависимым трепетанием предсердий.

C: Схема идентична рисунку 2B. Представлены дополнительные линии абляции между верхними и нижними легочными венами с формированием фигуры по типу «восьмерки»; задне-нижняя линия, обеспечивающая изоляцию стенки левого предсердия.

На схеме изображено циркулярное воздействие в области верхней полой вены (процедура выполняется при документированной очаговой активности в области верхней полой вены). Некоторые электрофизиологи выполняют эмпирическую изоляцию верхней полой вены.

D: Участки локализации комплексных фракционированных электрограмм, расположенные вблизи от автономных ГС Все это предопределило прогрессивное увеличение эффективности РЧА, которая в ведущих клиниках мира сегодня достигает 90 % независимо от формы ФП (Ардашев А.В. и др., 2008; Баталов Р.Е. и др., 2010; Оферкин А.И., 2010; Asirvatham S.J. et al., 2009; Bhargava M. et al., 2009; Arora S. et al., 2010; Calkins H. et al., 2012). Следует также отметить, что накопленный в последние годы опыт проведения процедур РЧА практически нивелировал

–  –  –

достаточным количеством выполняемых операций (Piccini J. et al., 2009;

Terasawa T. et al., 2009).

В настоящее время, как европейские (ESC, 2012), так и отечественные (РКО, ВНОА и АССХ, 2012) рекомендации предписывают применение РЧА лишь на 2-м этапе лечения больного ФП, как правило, в случае сохранения клинических симптомов при безуспешности медикаментозной терапии (класс и уровень доказательности I A). Важным условием является проведение процедуры в высокоспециализированном центре опытным электрофизиологом с ежегодным количеством подобных вмешательств более 100 в год. Вместе с тем, эксперты вышеуказанных ассоциаций сходятся во мнении, что РЧА может рассматриваться в качестве вмешательства первой линии у отдельных пациентов с симптомной

–  –  –

медикаментозной терапии с учетом выбора пациента и соотношения польза/риск (класс и уровень доказательности IIa B).

Предикторы эффективности радиочастотной абляции у больных с 1.3.

–  –  –

дооперационного определения той группы пациентов, которым данный вид лечения окажется оправданным, а прогнозируемые эффективность и безопасность – выше предполагаемых осложнений.

Безусловно, это весьма сложный и многокомпонентный процесс, включающий анализ целого ряда демографических, антропометрических, анатомических и функциональных факторов.

Загрузка...

Масштабная работа, выполненная под руководством N. Akoum (2011), позволила выделить ряд параметров, идентифицированных в качестве предикторов вероятности рецидивов ФП в послеоперационном периоде:

персистирующая и длительно персистирующая форма ФП, синдром обструктивного ночного апноэ и ожирение, увеличение размеров левого предсердия, пожилой возраст, артериальная гипертония и фиброз левого предсердия по данным МРТ сердца. Об уменьшении эффективности РЧА у лиц с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП) свидетельствуют и другие авторы (Bhargava M. et al., 2009; O’Neill M. et al., 2009). В этом аспекте заслуживает внимания крупный систематический обзор E.M. Balk и соавт. (2010), объединивший данные 45 исследований. Из 20 трайлов, в которых анализировались размер/объем левого предсердия, только в четырех была продемонстрирована статистически значимая корреляция между увеличением этого показателя и рецидивом ФП.

Нет однозначных результатов и в вопросе о возможном влиянии формы ФП на отдаленные результаты РЧА. Многие авторы свидетельствуют о том, что персистирующий и длительно персистирующий вариант ФП является предиктором рецидива аритмии после РЧА (Карпенко Ю.И. и др., 2011;

Bhargava M. et al., 2009; O’Neill M. et al., 2009; Akoum N. et al., 2011). С другой стороны, в уже упоминавшемся мета-анализе E.M. Balk и соавт.

(2010) взаимосвязь формы ФП с вероятностью рецидива аритмии в послеоперационном периоде была продемонстрирована только в 6 из 17 испытаний. Следует сказать, что изначально в ранние исследования

–  –  –

персистирующими формами аритмии отразился на рекомендациях экспертов авторитетных европейских и отечественных кардиологических ассоциаций.

Так, если больным с пароксизмальной устойчивой к ААТ ФП современные руководства (ESC, 2010; РКО, ВНОА и АССХ, 2012) предписывают назначение РЧА с самым высоким классом и уровнем доказательности (I A), то при персистирующей форме эти рекомендации имеют класс и уровень IIa A, а при длительно персистирующей – IIb C.

В ряде работ было показано, что наличие структурной патологии сердца, особенно сопровождающейся нарушением систолической функции

–  –  –

неэффективности радиочастотной абляции (Земцовский Э. В. И др., 2009;

Карпенко Ю.И. и др., 2011; O’Neill M. Et al., 2009; Hunter R. et al., 2010;

Akoum N. Et al., 2011). В то же время в систематическом обзоре E.M. Balk и соавт. (2010), объединившем результаты 17 исследований, в которых изучался этот вопрос, подобная корреляция была продемонстрирована только в 5 из них. Интересно, что в некоторых исследованиях не обнаружено взаимосвязи эффективности РЧА с возрастом и наличием ишемической болезни сердца (Zado E. et al., 2008), а влияние на результат операции выраженности левожелудочковой систолической дисфункции оказалась незначительной (O’Neill M. et al., 2009).

Существуют данные, свидетельствующие о том, что в течение первого года после операции частота рецидивов аритмии значимо ниже у мужчин, нежели у женщин, а также у лиц более старшего возраста по сравнению с более молодыми пациентами (Bhargava M. et al., 2009; O’Neill M. et al., 2009 Карпенко Ю.И. и др., 2011; Hunter R. et al., 2010; Akoum N. et al., 2011). В то

–  –  –

установлено, а в мета-анализе E.M. Balk и соавт. (2010) такая ассоциация была продемонстрирована только в 1 из 22 исследований. В этом же обзоре не удалось выявить различий в эффективности операций у лиц различного пола.

Многофакторный анализ, проводившийся в небольшом количестве работ, позволил выделить комплекс наиболее значимых параметров, предложенных на роль предикторов рецидива ФП в послеоперационном периоде: персистирующая и длительно персистирующая формааритмии, длительность анамнеза ФП, выраженность структурных изменений сердца, низкая ФВ, увеличенный объем ЛП, женский пол, наличие артериальной гипертензии (Bhargava M. et al., 2009; O’Neill M. et al., 2009).

–  –  –

Не в полной мере удовлетворяющие ожиданиям результаты РЧА у больных с ФП, особенно на ранних этапах внедрения процедуры в клиническую практику, послужили поводом для поиска дополнительных к операции вмешательств, которые смогли бы улучшить ее эффективность. По сути, в чистом виде РЧА не противопоставлялась медикаментозной терапии в многоцентровых исследованиях, а, как правило, дополняла ее, по крайней мере, первые несколько месяцев послеоперационного наблюдения.

В большинстве случаев, в раннем послеоперационном периоде применялись антиаритмические препараты I, III классов или их комбинации, как правило, те же, что использовались до процедуры и оказались неэффективными. В работе P. Leong-Sit и соавт. (2011) установлено, что краткосрочная ААТ после РЧА способствовала уменьшению количества нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде, однако она не оказывала влияния на рецидивирование аритмии через полгода.

В то же время, в крупном системном мета-анализе Н. Calkins и соавт.

(2007), объединившем данные 36 исследований, было продемонстрировано, что эффективность одной процедуры без ААТ составила 57 %, тогда как с ААТ она повышалась до 78 %. Повторные процедуры были признаны эффективными в 71 % без антиаритмиков, а добавление ААП повышало ее эффективность до 82 %.

–  –  –

руководством R. Cappato и публикованных в 2005 г. и 2010 г., также установлено, что продолжение/назначение ААТ в послеоперационном периоде позволяет снизить риск рецидива ФП на 10-20% в отдаленном периоде.

Понимание того, что причиной ранних (менее 3 мес.) рецидивов аритмии, может быть периоперационный отек и воспаление сердечной мышцы, предопределило попытки назначения противовоспалительных средств, в частности, глюкокортикостероидов, в раннем послеоперационном

–  –  –

инъекцию гидрокортизона в день РЧА и преднизолон - в течение последующих 3 суток, имели значимо меньшую частоту очень ранних (менее 3 суток) рецидивов аритмии по сравнению с группой плацебо (Koyama T. et

–  –  –

консенсусный документ по ФП (Calkins H. Et al., 2007), рутинно используют кортикостероиды во время или после РЧА. Приблизительно 2/3 рабочей группы рутинно назначают ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2гистминовых рецепторов в течение 1–4 недель после абляции. Кроме того, в настоящее время не подтверждена и роль статинов – еще одной группы препаратов с доказанной противовоспалительной активностью – у пациентов после абляции ФП (Calkins H. et al., 2007).

Естественно, контроль АД и других факторов риска фибрилляции предсердий, в том числе ожирения и синдрома ночного апноэ, остается неотъемлемым компонентом схемы ведения пациентов после радиочастотной абляции (Kirchhof P. et al., 2011).

В патогенезе поздних рецидивов ФП, как и прогрессирования

–  –  –

гиперактивность ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы (РААС) и симпатической нервной системы (СНС), что обусловило попытки назначения средств, блокирующих эти системы, в частности, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина.

–  –  –

катетерной абляции у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП не доказано (Tayebjee M.H. et al., 2010).

В последние годы повышенный интерес привлекают данные о возможной роли -3-ПНЖК в первичной и вторичной профилактике ФП. В экспериментальных условиях установлены антиаритмические механизмы ПНЖК, проявляющиеся вследствие блокады ряда ионных каналов клеточных мембран, в т.ч. кардиомиоцитов: быстрых вольтажзависимых Naканалов, IKur, IKach,IK, а также медленных кальциевых каналов и Na/Caобменника (Xiao Y. et al., 2004; Boland L. et al., 2008). Одновременно -3

–  –  –

противовоспалительный и антиоксидантный эффекты.

Интерес клиницистов к -3-ПНЖК и их протективным в отношении ФП свойствам проявился после публикации результатов нескольких эпидемиологических исследований, в частности Cardiovascular Health Study, включившем 4815 лиц старше 65 лет (Mozaffarian D. et al., 2004). Было показано достоверное уменьшение на 31% риска развития ФП в группе более высокого употребления продуктов, содержащих -3-ПНЖК, в частности жирной рыбы. Сходные данные были получены и в финском испытании Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study c участием 2174 мужчин (Virtanen J. et al., 2009). В то же время в других эпидемиологических трайлах подобных взаимосвязей не установлено (Brouwer I. et al., 2006; Berry J. et al., 2008).

Дополнение к стандартной медикаментозной терапии Омакора в среднем 1,7 г в сутки позволило L. Calo и соавт. (2005) достоверно уменьшить частоту пароксизмов ФП в ранние сроки после операции коронарного шунтирования более чем в 2 раза. Кроме того, значимо уменьшались и сроки пребывания таких больных в реанимационных отделениях. Подобные результаты были получены и отечественными авторами (Панов А.В. и др., 2008). В то же время завершившееся в 2012 г.

самое крупное испытание OPERA, в котором приняло участие 1516 пациентов, не установило эффективности дополнительного приема Омакора в профилактике ранних приступов ФП после операции коронарного шунтирования (Mozaffarian D. et al., 2012).

–  –  –

дополнительное к амиодарону и ингибиторам РААС назначение Омакора привело к существенному и достоверному снижению частоты рецидивов ФП после электрической кардиоверсии. При этом эффект начал проявляться уже через 3 месяца и сохранялся через год наблюдения. Вместе с тем другие мультицентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в том числе недавно завершившееся и самое крупное из них

–  –  –

вторичной профилактике ФП (Bianconi L. et al., 2011, Macchia A. et al., 2013).

Данные относительно возможной роли -3-ПНЖК в предупреждении рецидивов ФП после операции РЧА немногочисленны. В исследовании D.

Patel и соавт. (2009) было показано, что применение Омакора в дополнение к ААТ позволило снизить частоту ранних рецидивов ФП с 44% до 27% (p0,001). В то же время крупный мета-анализ, выполненный I. Savelieva и соавт. (2010), как и консенсусный документ H. Calkins и соавт. (2007) не подтверждают роли “up-stream therapy”, включающей в том числе и -3

–  –  –

исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.

Клиническими базами исследования стали Брянский областной кардиологический диспансер (г. Брянск), а также Национальный медикохирургический Центр им. Н.И. Пирогова (г. Москва).

Для решения поставленных задач последовательно была сформирована выборка из 249 пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст 54,9±10,9 года), из них 148 мужчин и 101 женщина.

Критерии включения в исследование:

Мужчины и женщины в возрасте 18-75 лет;

Пароксизмальная, персистирующая и длительно персистирующая формы ФП (с обязательным подтверждением на ЭКГ) неклапанной этиологии;

Неэффективность предшествующей медикаментозной антиаритмической терапии, включавшей препараты I и III классов по классификации Vaughan-Williams и D. Harrison;

Согласие пациента на проведение операции.

Критерии исключения из исследования:

Возраст 18 лет и 75 лет;

Перманентная форма ФП;

Объем ЛП более 180 мл;

Тромбоз ЛП;

Отсутствие или неадекватный уровень гипокоагуляции (МНО 2 или 3,5);

Нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);

–  –  –

респираторная вирусная инфекция, острый коронарный синдром, ОНМК, острые воспалительные заболевания миокарда, перикарда, эндокарда, ХСН III-IV Ф.К., хроническая обструктивная болезнь легких или

–  –  –

клапанного аппарата сердца;

Прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет;

Отсутствие согласия пациента на проведение операции.

Сбор жалоб, анамнеза, исследование объективного статуса больных, определение показаний для РЧА проводились при первичном и повторных амбулаторных осмотрах кардиологами БОКД (г. Брянск), а также в день поступления в клинику кардиологии НМХЦ (г. Москва). Все операции РЧА выполнялись в период с 2007 по 2010 год в НМХЦ, наблюдение за пациентами осуществлялось кардиологами БОКД вплоть до апреля 2012 г.

В таблице 3 представлено распределение обследованных пациентов в зависимости от формы ФП. Как видно из таблицы, большая половина больных страдала персистирующей формой аритмии (136 больных, 54%). У каждого третьего обследованного верифицировалась пароксизмальная ФП (83 больных, 33%). 30 человек (13%) имели анамнез длительной (более 12 месяцев) персистенции аритмии (длительно персистирующая ФП), однако в отношении них также было принято решение о восстановлении синусового ритма в процессе РЧА. Средняя длительность анамнеза ФП составила 6,9±0,7 лет.

–  –  –

В качестве основных причин ФП выступали ишемическая болезнь сердца (ИБС) (58%), гипертоническая болезнь (ГБ) (20%), перенесенный миокардит (6%) (таблица 4). Еще у 16% больных не удалось выявить анамнеза какого-либо заболевания, ассоциированного с аритмией, что позволяло верифицировать идиопатическую форму ФП.

Из 144 больных с ИБС, составивших большинство вошедших в исследование, у 97 пациентов верифицировалась стенокардия напряжения III Ф.К., у 14 – постинфарктный кардиосклероз, еще у 33 – аритмическая форма ИБС, при которой клинических проявлений ангинозного синдрома не

–  –  –

препаратами, преимущественно IA, IC, II, III групп по классификации Vaughan-Williams и D. Harrison, а также их комбинаций.

Для решения третьей задачи были сформированы 3 группы по 60 человек, о чем подробно сказано в разделе «Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде».

–  –  –

После получения письменного согласия и предварительной седации пациента в условиях рентгеноперационной выполнялись эндокардиальное электрофизиологическое исследование и РЧА.

–  –  –

ирригационных РЧ-катетеров. Средняя продолжительность операции составила 152,4±49,7 мин., средняя продолжительность РЧ-воздействия мин. У лиц с персистирующей формой ФП РЧ-изоляция ЛВ была дополнена линейными абляциями в ЛП (в области крыши, задней стенки и

–  –  –

интраоперационной индукцией трепетания предсердий, проводилось создание двунаправленного блока проведения через кава-трикуспидальный истмус либо – в случае появления атипичного трепетания предсердий – в области митрального перешейка.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде.

1.3.

После выполненной процедуры РЧА на срок 3-6 месяцев обязательным для всех больных являлось назначение комбинированной антиаритмической терапии (амиодарон с аллапинином на 6 месяцев при персистирующей или длительно персистирующей форме ФП, соталол с аллапинином на 3 месяца – при пароксизмальной ФП). В последующем решение о продолжении приема антиаритмиков принималось лечащим врачом. Все пациенты получали Варфарин в подобранной дозе, обеспечивающей целевой уровень МНО, не менее 3-6 месяцев в зависимости от формы ФП, после чего на основании расчета риска инсульта по шкале CHADS2, после 2010 года – CHA2DS2VASc, решался вопрос о необходимости продолжения и характере антитромботической терапии.

Для решения третьей задачи все пациенты были проинформированы о существующих литературных данных относительно эффективности Омакора в профилактике рецидивов ФП после РЧА, электрической кардиоверсии и коронарного шунтирования. В зависимости от предпочтений пациентов были сформированы три группы с различным режимом терапии. I группу составили 60 пациентов, которые дополнительно к ААТ и Варфарину принимали Омакор в нагрузочной дозе 2 г/сут. в течение 2 недель до оперативного вмешательства с последующим продолжением приема препарата в дозе 1 г/сут. в течение 12 мес. наблюдения. Во II группу вошли 60 пациентов, которые принимали Омакор в дозе 1 г/сут., начиная с 1 сут.

после РЧА и до 12 мес. наблюдения. Оставшиеся пациенты (n=129) не получали дополнительно к ААТ и Варфарину каких-либо лекарств. Однако предварительный анализ показал, что по основным характеристикам (пол, возраст, форма и длительность аритмии, ассоциированные заболевания, размер ЛП, некоторые показатели гемодинамики) сопоставимыми можно было признать только группы I и II. В этой связи, независимыми экспертами

- кардиологом и статистиком – из 129 пациентов методом подбора пар была сформирована III группа – группа сравнения – в которую вошли 60 человек с максимальным уровнем сопоставимости по анализируемым параметрам (таблица 3). Все пациенты I-III групп подписали информированное согласие.

Такой алгоритм ведения пациентов был одобрен на заседании Этического комитета НМХЦ им. Н.И. Пирогова 18.05.2007 г. (Протокол №4).

–  –  –

Критерием эффективности РЧА считали отсутствие рецидивов ФП в течение анализируемых периодов наблюдения – 3-6 и 6-12 месяцев. Факт рецидива аритмии подтверждался на основании электрокардиографической регистрации ФП длительностью более 30 секунд в ходе съемки ЭКГ в 12 стандартных отведениях, либо в ходе 2-суточного мониторирования ЭКГ, независимо от субъективной значимости для пациента (Calkins H. et al., 2007;

Arora S. et al., 2010).

В качестве дополнительного критерия эффективности оценивали сравнительные среднемесячные частоту и длительность приступов аритмии до и после операции. Среднюю длительность пароксизма ФП рассчитывали как отношение суммарного времени этой аритмии в месяц (длительность всех эпизодов аритмии, выявленных как в ходе анкетирования пациентов, так и бессимптомных приступов, диагностированных в процессе Холтеровского мониторирования) на количество приступов ФП в месяц.

–  –  –

* Группа II – подгруппа пациентов, которым был рекомендован Омакор в дозе 1 г в сутки, начиная с 1-го дня после РЧА и до 12 месяцев наблюдения.

* Группа III – подгруппа контроля, пациенты которой не получали дополнительно к ААТ и Варфарину каких-либо лекарств.

Различия всех показателей между подгруппами статистически недостоверны (p0,05).

–  –  –

Проведение оперативного вмешательства у обследованных нами пациентов не сопровождалось развитием серьезных тяжелых осложнений, таких как, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, гемоперикард, атриоэзофагеальная фистула, массивное кровотечение и др.

(Calkins H. et al., 2012), ни в одном случае.

В то же время были зарегистрированы сосудистые осложнения (немассивное кровотечение в месте пункции сосуда, не потребовавшие переливания крови и/или хирургического вмешательства, паховые гематомы, артериовенозные фистулы) у 7 человек (2,8%). У 1 больного (0,4%) были

–  –  –

блуждающего нерва, прошедшие самостоятельно в течение 6 суток, еще у 1 пациента (0,4%) отмечены проявления паралича диафрагмального нерва, также разрешившегося спонтанно в течение 2 часов после операции.

2.6. Отбор параметров, претендующих на роль маркеров эффективности РЧА.

–  –  –

предикторов эффективности РЧА.

Из качественных критериев оценивались демографические показатели (пол, возраст), анамнестические данные (отягощенная наследственность по ФП, наличие ФП за 7 суток до операции, факт курения, форма аритмии, а также наличие ассоциированной патологии ССС и/или сахарного диабета), а также анормальный вариант впадения легочных вен в ЛП.

Количественные параметры условно можно было разделить на

–  –  –

систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ), толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)), характеристики анатомии левого предсердия (размеры ЛП в различных сечениях, объем ЛП), а также биохимические показатели крови (общий холестерин и его фракции – липопротеиды высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, глюкоза плазмы натощак, креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), калий, а

–  –  –

В процессе обследования больных с ФП нами определялся ряд клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

Для унификации данных была создана единая форма истории болезни, в которой помимо информационных данных о больном (фамилия, имя, отчество, номер истории болезни, адрес, диагноз) фиксировались все параметры, представленные в п. 2.5.

–  –  –

характеризующих липидный, углеводный, азотистый и электролитный обмен проводились по стандартным методикам лабораторий НМХЦ им. Н.И.

Пирогова с применением системы «Spectrum».

Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD:

СКФ = 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х (возраст, годы) -0,203.

Для женщин результат умножали на 0,742.

В период от 6 до 12 часов после РЧА всем пациентам проводилось количественное определение уровня кардиального Тропонина Т в плазме крови с помощью анализатора ES-300 фирмы «Boeringer Manheim»

(Австрия).

–  –  –

антиаритмические препараты за 6 периодов полувыведения.

Обязательным условием проведения оперативного вмешательства являлась адекватная контролируемая гипокоагуляция Варфарином (под контролем международного нормализованного отношения с достижением целевых значений показателя в диапазоне 2-3) в течение не менее 3-4 недель до поступления в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

В день операции или накануне ее всем больным выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЭХОКГ) с целью исключения тромбов в полостях камер сердца. При наличии тромбов и/или выраженного эффекта спонтанного эхоконтрастирования пациенты исключались из исследования, и им рекомендовалось усиление антикоагулянтной терапии в течение 3-6 месяцев.

–  –  –

компьютерная томография предсердий и сосудов сердца на аппаратах «Briliance 64» фирмы «Philips» (Голландия) и «Somatom Sensation 4» фирмы «Siemens» (CША) с использованием контрастного вещества «Оптирей 350» и «Оптирей 300». В ходе проведения КТ проводился расчет объема ЛП, а также оценивалось наличие анормального варианта впадения легочных вен в ЛП, под которым понимали варианты впадения легочных вен в ЛП, отличных от нормального (4 отдельные легочные вены: 2 верхние и 2 нижние).

За 1-3 дня до операции всем больным было выполнено контрольное электрокардиографическое исследование на аппарате «Kenz Cardico 1210»

фирмы «Suzuken» (Япония) со скоростью движения бумаги 25 мм/с.

Регистрация ЭКГ выполнялась в положении больного лежа в 12 общепринятых отведениях.

Трансторакальная ЭХОКГ проводилась на аппаратах «ACUSON 512 SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США) и Vivid 7BT - 02 фирмы General Electric (США). Обследование выполнялось в М- и В-режимах, в положении больного лежа на левом боку по общепринятой методике. Для получения изображений использовались парастернальный доступ в III-IV межреберьях слева от грудины (по длинной и короткой оси сердца) и апикальный доступ в области максимального верхушечного толчка. Анализировались следующие параметры: КДО, КСО, ФВ, ЗСЛЖ, МЖП. В парастернальной позиции по длинной оси определялся переднезадний размер ЛП, в апикальной позиции – размер ЛП по ширине и по длине.

Фракцию выброса левого желудочка определяли по формуле Simpson:

КДОЛЖ КСОЛЖ

ФВ 100% КДОЛЖ

–  –  –

Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами).

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения.

Для оценки полученных результатов выбран метод статистического анализа с использованием t-критерия Стьюдента для оценки значимости различий количественных параметров и 2-критерий Пирсона – для качественных показателей. С целью изучения степени влияния ряда качественных характеристик в группах рецидивом ФП или без такового рассчитывалось отношение шансов (анализ таблиц сопряженности).

Из методов многомерного статистического анализа для построения

–  –  –

дискриминантный анализ.

Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего выполнялась программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отдаленные результаты радиочастотной абляции у больных с 3.1.

фибрилляцией предсердий.

К концу первого полугодия наблюдения связь с 4 пациентами была утрачена, их данные не принимались для дальнейшего анализа. У 169 из 245 прооперированных пациентов (69%) не удалось зарегистрировать приступов ФП при плановых визитах, у них не отмечалось субъективных признаков аритмии, и сохранялся стойкий синусовый ритм (таблица 6, рис.3). У 76 больных (31%) были верифицированы рецидивы аритмии, частота и продолжительность которых значительно различались у разных пациентов, хотя у большинства из них средние значения этих показателей оказались значимо меньше, чем до операции (таблица 7, рис. 4).

–  –  –

У ряда больных (21% от всех лиц с рецидивом ФП) это потребовало коррекции медикаментозной антиаритмической терапии, а у 26 (33% от всех лиц с рецидивом аритмии) – повторной операции РЧА. В то же время у почти половины (46%) лиц с верифицированным рецидивом ФП отмечались редкие короткие приступы мерцательной аритмии со спонтанным восстановлением синусового ритма.

Во втором полугодии послеоперационного периода (6-12 месяцев) связь с 37 пациентами была утеряна, и они были исключены из последующего анализа. Из оставшихся под наблюдением 212 больных почти 80% (167 пациентов) не имели рецидивов аритмии, и операция у них была признана успешной.

10,4 0,001 0,001 4,6 4 2,8

–  –  –

Рис. 4. Средняя частота приступов ФП в месяц до операции и в отдаленные сроки после РЧА.

Среди 45 лиц, у которых зарегистрирован возврат ФП в этот период, 9 пациентам (20%) потребовалось повторное проведение РЧА из-за частых рецидивов пароксизмов и их субъективной значимости. В остальных случаях была либо произведена незначительная коррекция медикаментозной терапии, либо не проводилось никаких дополнительных вмешательств.

Нам также представилось интересным проанализировать частоту и длительность пароксизмов аритмии, возникших после проведения РЧА в разные периоды наблюдения, с тем, чтобы сравнить их с аналогичными показателями до операции (таблица 6, рис. 4). По понятным причинам в анализ не включались данные лиц с длительно персистирующей формой аритмии. Было отмечено, что как в период 3-6 месяцев, так и в более отдаленные сроки (6-12 месяцев), частота возникающих приступов ФП была более чем 2 и 3 раза меньше, чем до проведения РЧА (4,6±3,7 приступов/месяц и 2,8±3,4 приступов/месяц против 10,4±8,2 приступов/месяц соответственно, p0,001).

–  –  –

длительности пароксизмов аритмии, как в течение 3-6 месяцев (1472±979 мин./месяц против 2624±1461 мин./месяц, p0,01), так и в период 6-12 месяцев после оперативного вмешательства (1139±1010 мин./месяц против 2624±1461 мин./месяц, p0,01).

Факторы, влияющие на эффективность радиочастотной абляции 3.2.

при фибрилляции предсердий.

3.2.1. Анализ показателей, определяющих эффективность, в период 3-6 месяцев после РЧА.

Было проанализировано более 30 количественных и качественных характеристик в группах лиц с рецидивом аритмии и без такового в

–  –  –

сопоставительная частота качественных переменных, относящихся в основном, к анамнестическим данным, в анализируемых группах.

Как видно из таблицы, не было установлено достоверных различий ни одного из оцениваемых параметров у лиц с рецидивом аритмии по сравнению с теми, у кого операция РЧА была признана эффективной, за исключением наличия ненормального варианта впадения легочных вен в ЛП.

У лиц с рецидивом аритмии в период 3-6 месяцев после РЧА частота верификации анормального впадения легочных вен в ЛП оказалась достоверно большей, чем в группе сравнения (39,3% против 23,3%, p0,05).



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«АККАЛАЕВ Альберт Борисович КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Тагрыт Ирина Владимировна КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«ОСИПОВА ЮЛИЯ ЛЬВОВНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор...»

«ЯГУДИН Рамил Хаевич ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ И РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«ОЛЮШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ» 14.02.01 – Гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Богомолова Е.С. Нижний Новгород СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«ПРОХОДНАЯ ВИКТОРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.