WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

Тагрыт Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА



ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ

ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Федорченко Юрий Леонидович Хабаровск, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………..….. 4 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….

ГЛАВА 1.

Гипертоническая болезнь у мужчин и факторы сердечнососудистого риска….………………………..…………..…… Профессиональные аспекты формирования гипертонической 1.2.

болезни..………….……………………………………………. 16 Изменения со стороны почек при гипертонической болезни… 1.3.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………. 31 Характеристика клинических наблюдений…………….……… 2.1.

Методы исследования……………………………….….………..

2.2.

Анамнестические данные…………………………….………..

2.2.1. 36 Лабораторные и инструментальные методы исследования.…..

2.2.2.

Исследование суточного профиля артериального давления….

2.2.3.

Тест исследования тревожности……………………………..….. 40 2.2.4.

Специальные методы исследования состояния почек…….…… 41 2.2.5.

Статистическая обработка результатов исследования………… 2.3.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У

СОТРУДНИКОВ ОВД………………………………………….. 45 Сравнительная характеристика сотрудников ОВД с повышенным и нормальным артериальным давлением………………… 45 Сравнение сотрудников ОВД с гипертонической болезнью 3.2.

различных групп предназначений и оценка у них факторов 57 сердечно-сосудистого риска……………………………………..

Клиническая характеристика гипертонической болезни и поражение органов-мишеней у сотрудников ОВД разных групп предназначения……………………………………….………… Результаты суточного мониторирования артериального давле

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Гипертоническая болезнь (ГБ) является актуальной научно-практической проблемой в связи с большой частотой тяжелых осложнений, а также с высоким уровнем заболеваемости и смертности [88, 195, 217]. ГБ длительное время протекает бессимптомно, исподволь оказывая повреждающее действие на связанные с ней органы-мишени. Поэтому так важна ранняя диагностика ГБ и ее осложнений.

В июне 2013 г. на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (АГ) была представлена новая версия рекомендаций Европейских обществ по АГ, где вопросы раннего выявления данного заболевания определены как приоритетные [188].

В современном обществе, в результате высоких профессиональных нагрузок, у наиболее активной и трудоспособной его части, преимущественно мужчин, нередко возникает стресс-индуцированная артериальная гипертония (СИАГ). Во многих исследованиях было показано, что достаточно в короткие сроки СИАГ может перейти в хроническую стабильную АГ [14, 153].

Работа сотрудников органов внутренних дел (ОВД) является стрессорной, психоэмоциональнонасыщенной, что не требует дополнительных комментариев.

Внутри системы МВД существуют разнообразные направления деятельности ее сотрудников, различные специальности. И каждая из них несет в себе собственные психологические и физические нагрузки [68].

Распространенность ГБ у сотрудников ОВД, по разным данным составляет от 23 до 36,3 %, обусловливая раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность от инсульта и инфаркта миокарда мужчин трудоспособного возраста [91, 141]. Учитывая относительно молодой возраст, развитие ГБ у сотрудников ОВД во время прохождения службы является серьезной проблемой ведомственной медицины.

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и недостаточной изученностью роли психосоциальных, стрессорных факторов в генезе ГБ у сотрудников ОВД. Кроме того, организм полицейского подвергается воздействию и других разнообразных профессиональных факторов (дежурства, сменная работа, вождение автомобиля, служба в зонах боевых действий), нередко значительно снижающих уровень работоспособности [103].





В настоящее время большинство специалистов из различных стран, в т.ч.

эксперты ВОЗ, сердечно-сосудистую заболеваемость объясняют, исходя из «концепции о факторах риска» [84, 119, 206]. Исследований по изучению факторов риска развития ГБ, в том числе профессиональных, у сотрудников «силовых» ведомств не много [23, 31, 103]. Но потребность в данных работах существует, т.к.

это является основой для разработки, планирования и осуществления мероприятий по первичной и вторичной профилактике данного заболевания.

Одними из основных органов-мишеней при ГБ являются почки. Изменение их функций напрямую коррелирует с повышением смертности пациентов [105].

Почки не только страдают при ГБ, но и, с другой стороны, участвуют в поддержании и прогрессировании АГ. Поражение почек при ГБ проявляется развитием гипертонической нефропатии (ГН) и, в финале – терминальной почечной недостаточности (ТПН) [57, 138, 168]. По результатам специальных исследований почек, у больных АГ распространенность ГН в разных странах Европы составляет от 8до 53-71 % [169, 181, 201]. Информация о частоте ГН по обращаемости в Российской Федерации отсутствуют, так как учет пациентов в соответствии с МКБ-10 ведется по основному заболеванию – ГБ. Данных о том, как и в какой степени нарушается функция почек у сотрудников ОВД, болеющих ГБ, в имеющейся литературе, мы не встретили.

Остается актуальным вопрос о факторах риска нарушений функции почек у сотрудников ОВД, больных ГБ. Изучение литературы, посвященной этой проблеме, показало, что не все вопросы еще решены. При этом, в ряде исследований отмечается, что ранее выявление факторов риска нарушений функций почек у больных ГБ дает возможность провести их коррекцию, отсрочить или предупредить неблагоприятные осложнения [60].

Все вышеизложенное позволило обратиться к данной тематике и проводить исследование по представленным направлениям.

Цель исследования. определить факторы риска и состояние органовмишеней у мужчин сотрудников органов внутренних дел с гипертонической болезнью в разных группах предназначения.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска, в том числе профессиональные, у сотрудников ОВД разных групп предназначений с ГБ

2. Провести сравнение показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у больных ГБ сотрудников ОВД разных групп предназначения и у мужчин с ГБ, не служащих в ОВД.

3. Оценить состояние ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) у сотрудников ОВД в разных группах предназначения с нормальным АД и с ГБ.

4. Установить наличие и стадии хронической болезни почек (ХБП) у сотрудников ОВД разных групп предназначения с ГБ.

5. Разработать методическое пособие по характеристике АГ и факторам риска у сотрудников ОВД с ГБ разных групп предназначения.

Научная новизна

1. Впервые проанализированы факторы риска и дана клинико-инструментальная характеристика ГБ у мужчин, сотрудников ОВД разных групп предназначения:

«оперативных» и «кабинетных» работников.

2. Впервые дана сравнительная характеристика показателей СМАД, состояния ситуативной и личностной тревожности у мужчин сотрудников ОВД разных групп предназначений.

3. Впервые у данной категории лиц оценено функциональное состояние почек и установлены наиболее значимые факторы риска, в том числе профессиональные, формирования хронической болезни почек.

Практическая значимость

1. Для медицинских учреждений медико-санитарной части МВД РФ по Хабаровскому краю предоставлены аргументированные данные о влиянии факторов сердечно-сосудистого риска в сочетании с особенностями профессиональной деятельности на течение ГБ у сотрудников ОВД разных групп предназначения для организации мероприятий по их лечению и профилактики.

2. Данные по частоте развития и дополнительным факторам риска ХБП у сотрудников ОВД с ГБ разных групп предназначения будут полезны для своевременной диагностики и профилактики нарушений почечных функций среди этих пациентов.

3. Разработано и утверждено медико-санитарной частью МВД РФ по Хабаровскому краю методическое пособие «Артериальная гипертония у сотрудников органов внутренних дел Хабаровского края».

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю», поликлиник ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю».

По материалам работы издано методическое пособие для специалистов здравоохранения и ведомственной медицины системы МВД.

Новые данные об особенностях формирования, факторах сердечно - сосудистого риска, о состоянии почек у сотрудников ОВД с ГБ нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с врачами-курсантами из учреждений МСЧ МВД Хабаровского края, со студентами старших курсов, врачамиинтернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У сотрудников ОВД разных групп предназначения с ГБ определены профессиональные факторы сердечно-сосудистого риска: стаж работы в МВД 10 лет, профессиональное вождение автомобиля, работа за компьютером 4 ч. в день, суточные и ночные дежурства 2 и раз в неделю, низкая физическая активность, командировки в зоны боевых действий.

2. У данных лиц, по сравнению с мужчинами, не служащими в полиции, по результатам СМАД достоверно выше были показатели среднего АД, утреннего подъема АД, индекса времени и вариабельности АД. В группе «кабинетных» работников ОВД были больше средние значения АД и индекс времени АД по СМАД, а также выше добавочный риск сердечно-сосудистых осложнений, чем у «оперативников».

3. В группе «кабинетных» работников в большей степени была повышена личностная тревожность, а в группе «оперативников» - ситуативная. Оба варианта тревожности, при их умеренных и высоких значениях, явились важными факторами риска у работников ОВД с ГБ.

4. ХБП выявлена у 11,8 % больных ГБ, сотрудников ОВД. Чаще ХБП встречалась среди «кабинетных» работников – 22,2 %, чем среди «оперативников» – 10,2 %.

Определены дополнительные факторы риска ХБП у сотрудников ОВД с ГБ, среди которых имели место и профессиональные.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и представлены на XII Международном конгрессе "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2013); на IX Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014); на III Международном Форуме кардиологов и терапевтом (Москва, 2014); на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии Хабаровского края» (Хабаровск, 2014).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора в разработку темы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научного исследования. Участие автора состояло в планировании исследования по самостоятельно разработанному протоколу, в непосредственном обследовании больных, анализе данных инструментального исследования: СМАД, ЭХОКС, в расчете показателей почечных функций. Полученные результаты обобщены автором, часть статистических расчетов были также проведены автором. Данная работа является фрагментом программно-целевого исследования, проводимого клиниками Дальневосточного государственного медицинского университета по проблеме АГ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, проиллюстрирована 39 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 источников (143 отечественных и 76 зарубежных авторов).

Автор выражает благодарность коллективам терапевтического отделения и лаборатории госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю» за помощь в проведении исследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Гипертоническая болезнь у мужчин и факторы сердечнососудистого риска Гипертоническая болезнь представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется постоянным, а в начальных стадиях своего развития — периодическим повышением артериального давления. Главная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса, развитию ИБС, инсультов, сердечной недостаточности, поражению почек. Данные осложнения ГБ способствуют повышению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому ранняя диагностика ГБ является особо актуальной [119].

Согласно данным, приводимым в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, в целом распространенность АГ находится в диапазоне 30-45 % общей популяции, с резким возрастанием по мере старения [48].

В Российской Федерации ГБ остается одной из наиболее значимых медикосоциальных проблем. В первую очередь, это обусловлено широким распространением данного заболевания (около 40 % взрослого населения имеет повышенный уровень АД), а также и тем, что ГБ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда и мозгового инсульта. И именно это определяет высокую смертность взрослого населения в нашей стране [67].

Следует обратить внимание, что осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9-87,1 %. При этом принимают гипотензивные препараты только 69,5 % больных ГБ, а контролируют АД на целевом уровне 23,2 % пациентов [48, 133].

Массовые обследования населения за рубежом и в РФ позволяют выявить лишь частоту артериальной гипертензии, не раскрывая ее причин. По данным комитета экспертов ВОЗ, в 90-95 % случаев регистрируется эссенциальная АГ или гипертоническая болезнь [126]. Гендерные различия достаточно ярко проявляются по отношению к ГБ. Особенно это касается различных возрастных категорий.

Распределение больных ГБ по возрасту и полу иллюстрируют данные С.А.

Шальновой с соавт. [126]. Так в группе мужчин 20-39 лет, жителей Москвы, они обнаружили ГБ в 8,2 % случаев, среди мужчин 40-54 лет – в 13-17 % случаев, т. е.

в 2 раза чаще. Особое значение имеет тот факт, что, чаще всего, повышение АД регистрируется у наиболее работоспособных людей в возрасте 30-60 лет. По данным ряда авторов [1, 100] ГБ преобладает у мужчин возрастных групп до 30 до 55 лет. В данном возрасте, по результатам статистических исследований, ГБ наблюдалась у 31,3 % мужчин, и только у 26,8 % женщин. Например, по материалам отдела профилактической кардиологии Сибирского филиала КНЦ, в зоне Новосибирска ГБ выявлялась почти у каждого третьего мужчины в возрасте 30-59 лет [126].

В мужской популяции, по данным ряда исследований, наиболее часто регистрируется сочетание повышенного САД и ДАД [131]. В более молодых возрастных группах, несколько чаще встречается диастолическая АГ, а после 45 лет у мужчин наблюдается значительное увеличение числа случаев систолической АГ [59].

По данным другого исследования, проведенного И.В. Фоминым c соавт.

[113], в котором анализировалась распространенность ГБ в зависимости от ее степени, установлено, что наблюдался рост числа пациентов с АГ 1 степени с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин.

Распространенность АГ 1 степени в младших возрастных группах среди мужчин превалировала над распространенностью АГ I степени у женщин молодого возраста, в старших же возрастных группах имела место обратная тенденция – распространенность АГ 1 степени среди женщин выше, чем среди мужчин. АГ 2 степени достоверно чаще у молодых людей встречалась в мужской популяции, чем в женской: 37,8 % и 34,9 %, соответственно. По данным этих же авторов, наиболее тяжелая АГ 3 степени в возрастной группе от 18 до 29 лет наблюдалась только у мужчин (7,1 %), а в возрасте от 30 до 39 лет не было достоверных различий между мужчинами и женщинами (7,1 % и 6,7 %, соответственно).

АГ и ее осложнения в начале XXI века в большинстве стран мира сохраняют за собой пальму первенства в структуре смертности среди наиболее трудоспособной, в том числе, мужской части населения, что наносит огромный социальноэкономический ущерб современному обществу [121]. Согласно имеющимся исследованиям, атрибутивный риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений при АГ у мужчин на 38,5 % определяется именно систолическим АД, что сравнимо с таким фактором риска как курение, распространенность которого у мужчин в нашей стране составляет 63 % [44]. Кроме того, смертность, главным образом, зависит от уровня САД, тогда как, прогноз ИБС больше зависит от ДАД [127]. Изучению взаимосвязи повышенного АД и смертности посвящено значительное число исследований в разных странах [146, 147, 150]. В частности, исследование, проведенное в Новой Зеландии, показало, что среди лиц мужского пола с повышенным АД смертность почти в 2 раза выше по сравнению с имеющими нормальное АД [146].

В настоящее время большинство специалистов из различных стран, в т.ч.

эксперты ВОЗ, заболеваемость АГ объясняют, исходя из «концепции о факторах риска (ФР)». ФР, по общепринятому определению, – это биологические параметры организма человека или поведенческие характеристики, которые связаны с повышенной вероятностью (риском) развития заболеваний или смертности от них [24]. Результаты одномоментных и проспективных эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом и в нашей стране подтвердили, что данная концепция ФР является основой для разработки, планирования и осуществления мероприятий по первичной и вторичной профилактике CCЗ среди населения [118, 126, 172, 173]. Результаты многочисленных исследований показали, что такие ФР, как АГ, гиперхолестеринемия, курение объясняют ~ 50 % межпопуляционных вариаций смертности от ССЗ во всем мире [162]. Выполненные в конце 20-го века крупномасштабные, эпидемиологические исследования позволили оценить значение концепции ФР для проведения массовой профилактики ССЗ преимущественно среди мужского населения [57, 58]. Что касается женского населения, то эпидемиологических исследований проводилось меньше, т.к. считалось, что мужчины болеют ССЗ значительно чаще женщин. Особенность развития ССЗ у мужчин состоит в том, что они возникают на 10 лет раньше, чем у женщин, благодаря распространенным среди них ФР, что и обуславливает более тяжелое клиническое течение заболеваний: мужская смертность в течение первых недель от ИМ почти вдвое выше, чем у женщин [55, 149, 183, 199].

Существуют общепринятые факторы риска ССЗ, в том числе ГБ, которые закреплены в Национальных и зарубежных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [34]. Представленные в данных публикациях факторы риска можно условно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. Значимость данных факторов примерно равнозначная, с некоторым преобладанием модифицируемых факторов, так как их значительно больше. Однако фактор наследственности по ССЗ, который естественно входит в разряд немодифицируемых факторов, имеет нередко доминирующее значение [84].

То, что в развитии и прогрессировании АГ существенная роль принадлежит факторам риска (ФР) доказано в многочисленных исследованиях, посвященных АГ, более того, установлен факт того, что несвоевременное выявление и неадекватная коррекция этих ФР повышают вероятность сердечнососудистых осложнений [84, 117].

Загрузка...

Результаты крупных исследований, выполненных в последние годы, свидетельствуют, что наиболее значимыми маркерами риска развития и осложненного течения ГБ, кроме пола и возраста, являются уровень общего холестерина, изолированная САГ, курение, сахарный диабет. Рассматриваются и другие ФР развития ГБ: ожирение, низкая физическая активность, употребление алкоголя, семейный анамнез преждевременных ССЗ [80, 130, 208]. По данным исследования INTERHEART (2007), первый инфаркт миокарда у мужчин развивается в среднем на 9 лет раньше, чем у женщин, что связано с более высокой распространенностью ряда ФР, таких как дислипидемия и курение в мужской популяции в возрасте до 60 лет, по сравнению с аналогичным показателем у женщин того же возраста [21, 125]. Не следует забывать о психоэмоциональном перенапряжении, которое, как правило, повышает АД. Сегодня четко установлена роль острых стрессовых ситуаций в повышении АД [50].

В существующих Европейских рекомендациях по АГ (2013) приведен перечень факторов риска, влияющих на прогноз, и которые могут быть использованы для стратификации сердечно-сосудистого риска у больных АГ [48]. Следует отметить, что эти факторы в многочисленных исследованиях, посвященных ГБ, принимаются как влияющие на развитие самой ГБ. К таким общепринятым факторам относят: мужской пол, возраст для мужчин более или равный 55 лет, курение, дислипидемия с повышением уровня общего холестерина более 4,9 ммоль/л, ЛПНП – более 3,0 ммоль/л, триглицеридов – более 1,7 ммоль/л, повышение глюкозы плазмы крови натощак более 5,6 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, в том числе абдоминальное, семейный анамнез ранних СС заболеваний у родственников, до 55 лет у мужчин и менее 65 лет – у женщин [128, 156].

Но, помимо этих, указанных в рекомендациях, факторах риска существуют и ряд других, определенных в большом числе проведенных исследований, не менее важных факторов, способствующих формированию и неблагоприятному течению АГ в человеческой популяции. Не по всем по ним проведены масштабные проспективные исследования, но в том, что они имеют значение для возникновения ГБ, доказано в рамках отдельных научных работ [85, 164]. К таким дополнительным немодифицируемым факторам риска относят:

менопаузу, этническую принадлежность (выше риск у негроидной расы), географический регион проживания (высокая частота инсульта на фоне ГБ в России, Восточной Европе, на севере Канады). К устранимым факторам риска ГБ и ее осложнений, по результатам многочисленных исследований, относят: повышенное потребление соли, злоупотребление алкоголем, гиподинамию, стрессовые состояния, высокое пульсовое АД, тахикардию, синдром ночного апноэ, дефицит эстрогенов у женщин, перенесенную хламидийную инфекцию, повышенный уровень фибриногена, мочевой кислоты, гомоцистеина, СРБ, Ддимера, снижение уровня тканевого активатора плазминогена, низкий социальный статус. Некоторые из перечисленных факторов риска принимаются не всеми специалистами-кардиологами, но полностью их игнорировать не позволяет имеющаяся научная база [38, 124, 161].

Приведем некоторые исследования, которые доказывают значимость тех или иных факторов риска для развития ГБ.

Курение является одним из самых важнейших факторов риска ГБ [185]. По результатам исследования, проведенному Т.Н. Тимофеевой с соавторами [112], установлено, что среди лиц с ГБ самым частым ФР была низкая физическая активность (64 %), на втором месте среди больных мужчин было курение (48,1 %).

Подобную ситуацию в отношении распространенности курения среди пациентов с ГБ в различных регионах России отмечено в других работах [26, 95].

Другим ФР, ассоциированным с ГБ является гиперхолестеринемия (ГХС).

По данным различных исследований, среди больных ГБ частота ГХС составляет до 40 % [56]. Частота ГХС у больных ГБ увеличивалась с возрастом: у мужчин – от 5,8 % в младшей возрастной группе до 20,4 % – в старшей, у женщин – от 6,7 до 25,1 %, соответственно [66, 112].

Одним из важных ФР ГБ является абдоминальное ожирение [4, 25, 167]. В настоящее время доказано, что его наличие служит независимым предиктором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин в Европейских странах [202]. В многочисленных работах установлено, что распространенность АГ находится в прямой зависимости от массы тела независимо от возраста как у мужчин, так и у женщин [83, 171].

Существует линейная зависимость между уровнем АД и распространенностью ГБ от употребления алкоголя. САД у пациентов с ГБ повышается в среднем на 10-15 мм рт. ст. через 1 час после употребления алкоголя. Результаты более 50 эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что прием более 3 условных порций алкоголя в день связан с развитием ГБ [112].

В изолированном виде ФР развития Г Б встречаются примерно в 10-15 % случаев. На практике у пациентов, как правило, имеется сочетание 2-х ФР и более, нередко взаимосвязанных и усиливающих друг друга, что значительно ухудшает прогноз [11]. Для того, чтобы комплексно оценить вклад каждого ФР в формирование ГБ и связанных с ней осложнений, в конце 20-го и в начале 21-го веков была окончательно разработана и внедрена в широкую клиническую практику концепция суммарного риска развития ССО. В настоящее время такая о ц е н к а суммарного риска становится ведущей как в разработке профилактических программ, так и для определения тактики и интенсивности лечения [156, 128]. Суммарный риск обычно выражается как абсолютный риск развития ССО в течение 10 лет [160]. Наиболее известными шкалами оценки суммарного риска являются Фрамингемская шкала риска и Европейская шкала SCORE (Systematic CОronary Risk Evaluation) для стран Европы с низким и высоким уровнем риска. Шкала риска, основанная на Фрамингемском исследовании, в отличие от других, позволяет определять риск развития не только смертельных случаев, но и тяжелых осложнений ГБ, таких как инфаркт и мозговой инсульт [209].

Недостатками этих перечисленных шкал является то, что в них не учитывается влияние на развитие и течение ГБ других, так называемых, суррогатных факторов риска. А к ним, согласно мнению многочисленных экспертов по АГ, относятся, например, такие факторы: хронический стресс, профессиональная деятельность, место проживания и ряд других. И об этих факторах риска ГБ пойдет речь в следующем разделе данной главы.

1.2. Профессиональные аспекты формирования гипертонической болезни

Со времен первых серьезных аналитических работ по ГБ, формирования концепции первичной и вторичной АГ нашим отечественным ученым Г.Ф. Лангом, уже стоял вопрос о неврозе высших сосудодвигательных центров, как причине ГБ. И уже в то время активно изучались вопросы о стрессовом влиянии ряда профессий на развитие и закрепление ГБ в человеческой популяции. В многочисленных руководствах по ГБ, в учебниках и пособиях можно часто встретить ссылки на такие профессии, опасные по возникновению ГБ, как водители транспорта, авиадиспетчера, телефонные операторы и др. [18, 58].

Главным, определяющим фактором в данных профессиях отмечали психоэмоциональное напряжение и стресс. При этом обнаруживались и другие не менее важные факторы риска, причем, достаточно разнообразные, исходя из особенностей работы специалистов. Например, для летчиков это перегрузки физические, влияние скорости движения и т.п. [10], для диспетчеров – напряжение зрения, слуха, работа в замкнутых помещениях, ночной ритм деятельности [13].

Особую группу составляют профессиональные военные, работники правоохранительной системы. Работники данных сфер деятельности априори входят в группы риска по формированию многих заболеваний, в том числе сердечнососудистых. В первую очередь, это связано со стрессовым характером их работы, с особыми условиями жизни и рядом других факторов. На протяжении последних десятилетий в научной литературе стали появляться исследования, посвященные формированию в данной когорте лиц различных болезней, в первую очередь, сердечно-сосудистых [28, 94].

В научной отечественной литературе вопросы распространенности и особенностей течения ГБ у военнослужащих изучены в большей степени, чем среди сотрудников полиции. Одной из причиной повышенного внимания к проблеме ГБ является то, что повышенное АД может оказывать влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы: эффективно управлять войсками, нести службу с оружием и связанные с этим вопросы безопасности и обороноспособности страны [43]. Следует отметить, что особенности работы военнослужащих связаны с дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями, ненормированным рабочим днем, ночными дежурствами и т.д. [9, 102].

По данным отдельных авторов [27, 122], в последние годы среди военнослужащих по контракту наблюдается стабильно высокий уровень заболеваемости ГБ, и растет число их тяжелых форм. По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ в структуре основных заболеваний, по которым военнослужащие оказывались не годными или ограниченно годными к военной службе, болезни системы кровообращения составили 38,6 % [42, 122]. Были выявлены ведущие ФР развития ГБ у военнослужащих, среди которых основными являются дислипидемия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, стресс и тревога [43, 102, 135].

Одним из немногих исследований, посвященных ГБ у военнослужащих Российской армии, является исследование И.М. Давидовича с соавт. [30]. В нем было показано, что распространенность ГБ среди офицеров по контракту в Дальневосточном военном округе, мужчин молодого возраста и среднего возраста, составляет 31,5 %. Среди пациентов с ГБ было значительно распространенно курение (80,1 %), сочетание 2-х и более факторов риска имело подавляющее большинство пациентов с ГБ (88,6 %).

Особое место в структуре работающего населения РФ занимают профессии, относящиеся к оперативным и опасным. В первую очередь, это профессии сотрудников ОВД, которые особенно в последние годы подвергаются интенсивному систематическому психоэмоциональному стрессу, что связано с осуществлением служебно-оперативных и боевых мероприятий по локализации преступных и террористических актов. [76, 143]. И это, в большой степени, увеличивает влияние стресс-факторов на организм работников специальных подразделений [69, 70, 92]. В настоящее время активно обсуждаются вопросы ранней диагностики и коррекции стресс-индуцированных состояний, которые включают, в первую очередь, ИБС и ГБ [111, 141].

Следует отметить, что в зарубежной научной литературе встречаются единичные исследования, посвященные состоянию здоровья полицейских. В одной из них отмечается, что АГ является достаточно частой патологией у этих работников, частота ее достигает 15-20 %. На состояние здоровья полицейских влияет повышенная масса тела, суточный характер дежурств, стрессовая работа [213].

Однако проводить какие-либо сравнения по факторам риска АГ между российскими и западными полицейскими не вполне корректно из-за разных условий службы, разных критериев отбора в полицию, различий в определении групп предназначений (в других странах подобного деления нет). Поэтому далее в работе будут представлены результаты исследований, проведенных по этому направлению в РФ.

Вопросы распространенности и факторы риска ГБ в среде работников правоохранительной системы в нашей стране освещены недостаточно. При этом данная группа лиц очень многочисленна, с проблемами ее здоровья сталкиваются не только ведомственная медицина, но и гражданское здравоохранение.

Вредными факторами трудового процесса сотрудников ОВД являются монотонность труда, режим работы, интеллектуальные, сенсорные и эмоциональные нагрузки, и санитарно-бытовые условия [104]. Неблагоприятным производственным фактором является шум, источником которого служат работа на улице, автотранспорт, перемещение и разговоры сотрудников, работа оргтехники [109].

Современные боевые действия, в которых принимают участие сотрудники ОВД, являются травмирующим фактором, вызывающим разнообразные нервнопсихические нарушения, сопровождающиеся также развитием сердечнососудистых расстройств [79]. При характеристике условий жизни участников боевых действий на Северном Кавказе выявлено, что большинство из них, несмотря на молодой возраст (до 35 лет), имеют низкие ресурсы здоровья, нуждаются в особом внимании со стороны медицинских работников [64].

Во многих исследованиях указывается, что такие факторы, как ненормированный рабочий день, контакт с асоциальными элементами снижают функциональные резервы организма, препятствуют исполнению сотрудниками служебных обязанностей, приводят к частой временной нетрудоспособности [15, 16, 19, 134].

Одной из работ, посвященной распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди работников ОВД, является исследование, проведенное в республике Дагестан. А.Н. Гаджиевым с соавт. [20] проанализированы результаты ежегодных профилактических осмотров сотрудников ОВД с 1999 по 2004 гг.

Всего в исследовании участвовало 7110 человек, преимущественно мужчин.

Отмечено, что заболеваемость ГБ составила: в 1999 году – 3,6 %, в 2002 году – 5,8 %, в 2003 году – 6,1 %, в 2004 году – 6,4 %. По сравнению с уровнем 1999 года распространенность ГБ к 2005 году выросла на 77,7 % (p0,001).

Профессиональные аспекты формирования соматических заболеваний у работников органов внутренних дел были затронуты в исследовании Э.Р. Исхакова и З.В. Халиковой [40, 115]. Изучены различные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска возникновения ряда хронических неинфекционных заболеваний. Среди пациентов, сотрудников ОВД (в первую очередь, мужчин), находящихся на обследовании в госпитале ОВД с различными соматическими патологиями, особый повышенный риск формирования гастроэнтерологических заболеваний и ГБ имели лица, которые прошли командировки в «горячих точках», у них был, например, более высокий уровень холестерина ЛПНП, наблюдалось увеличение частоты распространения избыточной массы тела.

Еще одним исследованием, в котором затрагивались вопросы о распространенности и особенности формирования ГБ у сотрудников ОВД, явилась работа А.Г. Шогенова с соавт. [141]. В ней было показано, что в Кабардино-Балкарии, именно там проводилось исследование, ГБ у сотрудников ОВД, в целом, отмечена в 36,3 % случаев, установлена зависимость распространенности от возраста.

Информированность о АГ составила 43,4 %, охват лечением 30,8 %, знавших о болезни, и лечение с эффектом 16,9 %, что оказалось явно недостаточным, учитывая ведомственную принадлежность обследованной популяции. Однако следует отметить, что в данном исследовании сотрудники ОВД были разделены произвольно на несколько профессиональных групп. При этом, есть четко обозначенные в приказах МВД группы предназначения по состоянию здоровья и профессиональной принадлежности. Интерес для ведомственной медицины должна представлять оценка состояния здоровья по ГБ именно в этих группах, что делает представленное исследование недостаточно полным.

Исследование регионального уровня в республике Татарстан было проведено М.В. Потаповой [93]. Оно носит в большей степени эпидемиологический характер, но вопросы формирования ГБ у сотрудников полиции также были затронуты. Отмечено, что первичная заболеваемость сердечно-сосудистой патологией среди сотрудников МВД по региону за период 2002-2006 гг., составила 63,8 на 1000 сотрудников. Наиболее высокие показатели первичной заболеваемости наблюдались у сотрудников ГИБДД. Частоты выявления ГБ разной степени тяжести среди сотрудников ОВД составила 23,8 %.

Определяющим фактором риска развития ГБ как среди военнослужащих Российской армии, так и среди работников правоохранительной сферы, согласно проведенным исследованиям являлся – психоэмоциональный. Для каждой специальности в этих группах лиц данный фактор мог иметь различную выраженность, но то, что он очень важен, в этом нет никаких сомнений.

В начале данной главы уже упоминалось, что современная медицина поддерживает концепцию ФР, как возможных причин развития и прогрессирования мультифакториальных заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы. В этой структуре существующей концепции психосоциальные, психоэмоциональные, стрессорные факторы и связанные с ними психопатологические расстройства невротического и аффективного уровня, оказывающие воздействие на сердечнососудистую систему, пока занимают скромное место [108].

Результаты клинических и эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о высоком риске кардиоваскулярных осложнений в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса [120, 194, 196]. У больных с кардиоваскулярными заболеваниями, в частности ГБ, часто выявляются клинически значимая тревога и тревожные расстройства [22, 144, 158, 166, 191], однако диапазон исследований в этом направлении ограничен.

Индикатором связи между психической сферой и нейроэндокринной регуляцией является ситуация стресса. В механизмах психотравмирующего воздействия важная роль принадлежит вегетативной гиперактивности симпатикоадреналовой системы и нейроэндокринным дисфункциям [17]. В связи с этим, психоэмоциональный стресс является совокупностью психологических, физиологических и поведенческих реакций человека. Однако анализ составляющих психосоциального стресса с точки зрения доказательной медицины представляет определенные затруднения, связанные с их количественным измерением, и отсутствием концептуального и методологического единства во взглядах на проблему [163].

В настоящее время стали шире использовать всевозможные шкалы и тесты для оценки тревожности, стресса, общего психического состояния здоровья людей. Среди таких тестов присутствуют вопросник Спилберга-Ханина, тест Тейлора-Немчинова и др. [2]. Эти тесты хорошо зарекомендовали себя в отечественных и зарубежных исследованиях.

Для примера изучения взаимосвязи соматических и психосоциальных ФР, влияющих на развитие и прогнозирование ССЗ у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, хотелось бы привести результаты исследования Н.П. Гарганеевой [22]. Установлено, что в качестве мощных психотравмирующих факторов у пациентов с ГБ выступали факторы производственного плана, переживания утраты близкого, медицинские проблемы, более значимые для мужчин (50 % против 37 % для женщин). Главные жизненные события, семейно-бытовые конфликты и негативные межличностные отношения сохраняли актуальность для 61,8 % женщин и 49,1 % мужчин.

В одном из немногочисленных исследований, посвященных изучению связей между психоэмоциональными факторами и ГБ у сотрудников силовых структур, работников Федеральной Службы Исполнения Наказания отмечалось, что неоднократное участие сотрудников в оперативно-боевых действиях способствует нарушению адаптационных возможностей ССС и ЦНС за меньший срок их службы. Это проявляется значимыми изменениями гемодинамических показателей (повышением офисного артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст.), снижением уровня физического состояния, ухудшением психофизиологических показателей двигательных реакций, повышением уровня реактивной тревожности.

Непосредственным фактором, определяющим отрицательную динамику, является количество командировок в зоны военных конфликтов [61].

Значение стресса в формировании ГБ в группах различной профессиональной принадлежности среди сотрудников ОВД изучено не так широко. Неслучайно одной из задач нашего исследования явилась оценка фактора тревожности у сотрудников ОВД.

1.3. Изменения со стороны почек при гипертонической болезни В настоящее время не вызывает сомнения факт, что почка является одной из главных мишеней при ГБ. И в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества больных с ХБП вследствие данного заболевания [106]. Причина такой тенденции – в увеличении продолжительности жизни, при этом первичный нефросклероз имеет достаточно времени, чтобы достичь своей финальной точки.

Почки являются «органом-мишенью» при ГБ с одной стороны, а с другой стороны участвуют в поддержании и прогрессировании ГБ. По образному выражению N.M. Kaplan, почки являются и жертвой, и виновником АГ [174]. Поражение почек при ГБ проявляется развитием ГН и в финале – терминальной почечной недостаточности [29, 63, 138].

Распространенность поражения почек при ГБ значительно различается в большом диапазоне в зависимости от используемых критериев диагностики. Ранее существовали различные классификации данных изменений. В России использовались классификации М.Я. Ратнера (1980 г.) по уровню креатинина, Е.М. Тареева

– по величине СКФ, а также комплексная классификация по С.И. Рябову (1980 г.) и Н.А. Лопаткину (1972 г.). Для преодоления трудностей в диагностике и классификации, Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation – NKF) при участии большой группы экспертов (комитет KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области эпидемиологии, нефрологии, клинической и лабораторной диагностики, в 2002 г. была предложена, а в настоящее время принята во всем мире, концепция ХБП [176].

Данная классификация унифицировала критерии диагностики ХБП как синдрома поражения почек при наличии любых маркеров повреждения почек:

1. МАУ или протеинурии, снижения относительной плотности мочи, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев [78].

2. Структурных необратимых изменений почки, выявленных при УЗИ исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата.

3. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев [138].

В отличие от понятия ХПН классификации ХБП включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна их фильтрационная функция. За основу взят только один показатель функции почек

– СКФ, креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение.

Данные о распространенности ГН по обращаемости в России отсутствуют, так как учет пациентов в соответствии с МКБ-10 ведется по основному заболеванию – ГБ. При этом установлено, что прирост пациентов с ХПН составляет 8,7 % случаев в год [53]. По результатам специальных исследований почек больных с ГБ распространенность ГН в развитых странах составляет от 8-23 % до 53-71 % [169, 181, 201]. Ежегодно, например, в США, насчитывается около 30 тыс. новых случаев развития терминальной почечной недостаточности по причине повышенного АД [186]. В РФ ГБ занимает шестое место в структуре причин терминальной ХПН и составляет 3,9 % от всего числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию [12].

Одним из специфических, ранних признаков ГН является МАУ. Неспецифические клинические симптомы ГН появляются только на поздних стадиях болезни, при формировании первично сморщенной почки, сопровождающейся ХПН. Поздними признаками вовлечения почек в патологический процесс считаются протеинурия и/или снижение СКФ менее 60 мл/мин [8].

Механизмы формирования почечной дисфункции при ГБ во многом остаются неясными. Сам процесс вовлечения почек представляет несомненный интерес, поскольку факт формирования почечной дисфункции и поражения органамишени, является одним из звеньев кардиоренального континуума, обуславливающего высокий риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф.

Развитие ГН связано с целым рядом факторов [107, 155]. Кроме внутренних факторов формирования ГН, существуют и внешние факторы, предрасполагающие к развитию поражения почек у больных с ГБ. Эти факторы были определены в целом ряде научных исследований [116, 197]. Так, среди них выделяют курение, избыточное потребление соли, неконтролируемое применение нестероидных противовоспалительных средств, ожирение [119, 179]. Можно отметить как факторы развития ГН: динамическую перегрузку, дислипидемию, увеличение уровня гомоцистеина крови, С-реактивного белка. В последнее время ведутся научные поиски генов-кандидатов, участвующих в развитии нефроангиосклероза, уже выделены две основные группы генетических факторов: гены, определяющие развитие ГБ (ген ренина, ген ангиотензиногена), и гены, ответственные за пролиферацию мезангиума и последующий склероз клубочков (перлеканген, ген, кодирующий синтез коллагена) [157, 190].

Если уже сформирована ГН, то при отсутствии лечебных мероприятий происходит прогрессирование заболевания с ухудшением функции почек. Прогрессирование ГН и снижение функции почек увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений и закономерно приводят к терминальной почечной недостаточности [75]. О частоте развития ГН можно судить по ряду исследований, проводившихся с участием пациентов с АГ разных степеней. Так, по данным В.Г. Шеметовой с соавт. [137], обследовавших 130 больных ГБ, была установлена высокая частота почечного поражения – 62 %. Среди проявлений ХБП преобладала почечная недостаточность – 70 % от всех больных с ГН.

Другое исследование, проведенное Я.В. Овчинниковой с соавт. [82], установило, что из 90 больных ГБ, у 50 (55,6 %) была выявлена ГН, а в 38 случаях (42,2 %) – почечная ГФ. При этом высокий риск развития ХБП у больных с ГБ ассоциирован был со следующими факторами: возраст старше 60 лет, систолическое АД 150 мм рт. ст. и выше, длительность АГ больше 10 лет.

В исследовании Э.И. Саубановой [101] изучалась распространенность ГН. С 2008 по 2012 гг. проведено целевое обследование 968 больных с ГБ II-III стадии.

Кроме общепринятых критериев ГН использовали критерии ХБП (NKF K/DOQI, 2002). По результатам обследования у 17 пациентов (1,7 %) выявлена МАУ, у 59 пациентов (6 %) – протеинурия. Пациентов со сниженной СКФ менее 60 мл/мин с отсутствием протеинурии или МАУ составило 11 %. Таким образом, из 968 пациентов ГН выявлена у 18,7 %.

По данным С.А. Шатиковой [136], существует связь между выраженностью АГ и частотой развития ХПН в рамках ХБП: у больных с мягким течением АГ она составляет 0,2 %, с умеренным 1 %, с тяжелым достигает 3 %.

По данным B.E. Vikse et al. [214], даже у получающих гипотензивные препараты пациентов, в 32 % случаях, при наличии ГН, подтвержденной гистологически, на протяжении 13 лет развивается терминальная ХПН.

В исследовании A. Siewert-Delle et al., при 20-летнем наблюдении за 687 пациентами, также получавшими гипотензивные препараты, было продемонстрировано развитие почечной недостаточности у 8,9 % [210]. В исследованиях MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), в которое были включены 322 544 представителя общей популяции [177, 212], также показано негативное влияние стойко повышенного АД на риск развития ХПН.

В литературе доказано, что нормализация АД всегда приводит к замедлению прогрессирования поражения почек [3].

В настоящее время достаточно подробно изучен механизм повреждения почек при ГБ. Главным образом, он касается клубочкового аппарата почек. В недавнем исследовании С.А. Шатиковой [136] было показано, что 50 % больных, страдающих ГБ, имеют гломерулярные нарушения, дисфункция почечных канальцев при АГ наблюдалась несколько реже и встречалась у 16 % больных. Данные результаты согласуются и с другими исследованиями, проводимыми в этом направлении [157, 186, 205, 207].

Ранним признаком вовлечения почек в патологический процесс при ГБ является МАУ. МАУ является ранним тестом генерализованной эндотелиальной дисфункции и ГФ в клубочках, и это позволяет судить о начальном этапе вовлечения почек в патологический процесс. Следует отметить, что МАУ не обязательно свидетельствует о проградиентном течении нефропатии. Она может быть обратима при своевременном лечении ГБ и устранении ГФ [60, 65].

Согласно Национальным рекомендациям «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек» (2013), ГН диагностируется при наличии МАУ от 30 до 300 мг/сут., исключенном почечном генезе АГ и, что более важно, при нормальной функции почек [57, 170, 175, 204].

Существуют многочисленные исследования, указывающие на высокую распространенность МАУ у больных ГБ: от 30 до 40 % [71, 136, 148, 169, 180]. По результатам международного исследования i-SEARCH (2007 г.), в котором приняли участие более 22 тыс. больных из 1750 центров, МАУ встречалась у большинства пациентов с АГ от 53 до 71 %, при этом самые высокие уровни экскреции белка с мочой регистрировались при неконтролируемой АГ [215].

Проведенные исследования определяли значимую корреляцию МАУ с САД.

При этом наибольший уровень МАУ обнаружен у больных ГБ, которые по результатам СМАД можно отнести к категориям «night-peaker» и «non-dipper», как по уровню САД [165]. В ряде работ отмечено, что клинически значимая альбуминурия наблюдается, как правило, при ДАД более 100 мм рт. ст. [32].

Была установлена связь возникновения МАУ с некоторыми факторами риска развития ГБ [154, 178]. У больных с ожирением МАУ встречалась в 12,1 % случаев, но при сочетании ожирения с ГБ ее распространенность возрастала до 19,2 % [57, 187, 215]. Показано существование связи между курением и МАУ [197].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«ОЛЮШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ» 14.02.01 – Гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Богомолова Е.С. Нижний Новгород СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«ЗАДОРИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.04 –...»

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.