WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Минздрава Российской Федерации

На правах рукописи

Подсвирова

Ирина Александровна

Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и

в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре

03.02.03 – микробиология



Диссертация

на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов доктор медицинских наук Елена Васильевна Алиева Ставрополь — 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………………… Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………….………………………… 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 26

1.1.Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хи- 26 рургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии

1.2. Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Рос- 35 сийской Федерации и их эпидемиологическая характеристика

1.3. Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойновоспалительных заболеваний в организации лечебного процесса……… 37

1.4.Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями ……………………………….……… 47

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 55

Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У

ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ…………………...……………...… 55

2.1.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии………………………........……………… 55

2.2.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии………………........………… 60

2.3.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии ……..………… 64

Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.......………………

основных

–  –  –

воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии....………………...……………………………...... 91

Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ

БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ………………………………………………... 102

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………...……………...………...… 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...……………...………...… 125

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертационного исследования Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) были и остаются важнейшей проблемой медицины. С ГВЗ связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых ГВЗ при хирургических вмешательствах: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169]. ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190].

Проблема внутрибольничных ГВЗ и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других [84].





Согласно международным данным, риск ИСМП наиболее высок в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в хирургических отделениях и отделениях общей терапии [101]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех ВБИ [49, 73, 108, 137] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики первичных ГВЗ и ИСМП, отводится микробиологическому мониторингу [7, 51, 55, 65, 128]. Микробиологический мониторинг — комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и объектов окружающей среды медицинского учреждения, их свойствами и особенностями циркуляции. Он позволяет своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики. Лабораторная диагностика ГВЗ составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения [118, 127, 142].

Мониторинг микроорганизмов, выделяемых при санитарнобактериологических исследованиях в стационарах, позволяет исследовать хирургические и реанимационные отделения многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы, где могут селекционироваться и длительно циркулировать поли - и панрезистентные микроорганизмы [34, 53, 64]. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [68, 73]. Полученные данные являются основой для разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического мониторинга за возбудителями ГВЗ и нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость разработки алгоритмов мониторирования патогенов ГВЗ и использование результатов данных исследований в работе стационаров не вызывает сомнений [97, 98, 99, 116, 117, 118].

Разработанная Скала Л. З. компьютерная система (2000) микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих ЛПУ. Несмотря на это, процесс изучения этиологии и патогенеза ГВЗ, мониторирования структуры патогенов ГВЗ и их антибиотикорезистентности являются актуальными. В современных условиях широкого распространения полирезистентных микроорганизмов, протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных ЛПУ должны основываться на данных об антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга [72, 73, 74, 132].

В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза ГВЗ и ИСМП, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом дискуссий. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ позволит ближе подойти к пониманию механизмов развития ИСМП, установить корреляцию между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией и станет новым шагом в разработке стратегии профилактики, диагностики и лечения ИСМП в каждом многопрофильном стационаре.

Цель исследования Провести локальный микробиологический мониторинг и дать характеристику антибиотикорезистентности приоритетных патогенов гнойновоспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии Ставропольской краевой клинической больницы.

Задачи исследования

1. Изучить видовой состав микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня (Ставропольский край).

2. Выявить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 годы.

3. Сравнить динамику развития антибиотикорезистентности патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 г.г.

4. Оценить уровень активности антимикробных препаратов в отношении патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в 2012 г.

5. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии.

6. Разработать практические рекомендации для лечебных учреждений Ставропольского края по организации микробиологического мониторинга в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии и использовании его результатов в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Научная новизна Получены новые данные о различии видового состава возбудителей и их антибиотикорезистентности у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации в стационаре регионального уровня Ставропольского края, в результате впервые проведенного комплексного микробиологического обследования хирургических и реанимационных больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний Установлены изменения этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных и пациентов реанимации, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы, что расширяет представление об этиологии современных гнойно-воспалительных заболеваний и пересматривает значение условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов в развитии данных патологических процессов.

Выявлен активный рост резистентности клинических штаммов грамотрицательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III-IV поколения, ингибитор-защищённых -лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также штаммов грамположительных кокков в отношении оксациллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина у пациентов трех отделений Ставропольской краевой больницы, что может стать причиной пролонгированного, осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний при назначении неадекватных схем антибактериальной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты проведённой работы позволили оптимизировать микробиологическую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний и доказать изменения их этиологической структуры у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации в многопрофильном стационаре регионального уровня.

Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний даёт возможность установить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии гнойновоспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с целью оперативной коррекции лечебных и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях.

Полученные профили антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Ставропольском крае пополнят базу данных распространённости и характеристики антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Российской Федерации и станут основой для разработки протоколов эмпирической антимикробной терапии в отделениях Ставропольской краевой клинической больницы.

Разработаны адаптированные методические указания «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» для микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов лечебных учреждений Ставропольского края, утверждённые министром Здравоохранения Ставропольского края Мажаровым В. Н. (20.11.2013г.; приказ № Д-123). Использование методических указаний позволит организовать мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и скоординировать работу клинических фармакологов, госпитальных эпидемиологов, бактериологов во всех стационарах Ставропольского края.

Результаты работы используются врачом-эпидемиологом Ставропольской краевой клинической больницы при планировании и проведении мероприятий по снижению уровня инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в отделениях стационара и в работе врача-бактериолога при проведении санитарнобактериологических исследований.

Результаты проведённых исследований нашли применение в лекционном материале и на практических занятиях учебных циклов для врачей-бактериологов, а так же представителей других медицинских специальностей, проводимых на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.

Методология и методы исследования Методология настоящего исследования основана на современных принципах научного познания, и организована адекватно поставленной цели. Предметом исследования стали проблемы, связанные с гнойно-воспалительными заболеваниями, вызванные поли - и панрезистентными микроорганизмами.

Анализ научной литературы, посвящённой проблеме мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, проведён на основе формальнологических методов исследования. Основным объектом исследования являлся клинический материал от пациентов с различными формами гнойновоспалительных заболеваний. В работе применялись бактериологические методы, результаты анализировались при помощи статистических методов.

В 2008-2012 г. г. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии (ОГХ), отделения гнойной костной патологии, ОРИТ Ставропольской краевой клинической больницы, таблица 1. Исследовали кровь, пунктаты, биоптаты ран, мочу, мокроту, ликвор от больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии).

–  –  –

отделения Пациенты отделения гнойной костной патологии ОРИТ

Итого:

Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения представлен в таблице 2. Всего выделено 4824 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 841 штамм, коагулазонегативных стафилококков - 206 штаммов, S.pyogenes - 125 штаммов, S.agalactiae - 80 штаммов, E.faecalis - 292 штамма, E.faecium - 175 штаммов; 1385 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 183 штамма, E.coli - 634, K. pneumoniae- 73 штаммов,Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 139 штаммов); 1613 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 1292 штамма, A.baumannii - 264, S.maltophilia - 57 штаммов), 107 штаммов грибов рода Candida spp.(из них 65 штаммов C.albicans, C. krusei- 27 штаммов, C.glabrata - 15 штаммов).

<

–  –  –

Спектр микроорганизмов, выделенных от больных отделения гнойной костной патологии, представлен в таблице 3. Всего выделено 4018 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 1607 штаммов, коагулазонегативных стафилококков - 243 штаммов, S.pyogenes - 40 штаммов, E.faecalis

- 361 штамма, E.faecium 241 штаммов; 871 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae ( в том числе: Proteus spp. - 237 штамма, E.coli - 261, K.pneumoniae - 98 штаммов, Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 119 штаммов); 655 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 491 штамма, A.baumannii

–  –  –

Из ОРИТ исследовался материал от больных, находившихся в отделении более 48 часов. Всего выделено 1894 штамма микроорганизмов. Микробный пейзаж клинического материала, поступившего на исследование из отделения реанимации, представлен в таблице 4. Из всех выделенных патогенов - 85 штаммов S.aureus, 56 штаммов - коагулазонегативные стафилококки, 20 штаммов S.agalactiae, 49 штаммов - E.faecalis, 85 штаммов - E.faecium; 525 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 7 штаммов, E.coli - 144, K.pneumoniae - 296 штаммов, Citrobacter spp. - 42 штамма, Enterobacter spp. - 36 штаммов); 806 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 593 штамма, A.baumannii - 171, S.maltophilia - 42 штаммов), 268 штаммов грибов рода Candida spp. (из них 150 штаммов C.albicans, C. krusei— 50 штаммов, C.glabrata— 68 штаммов).

–  –  –

Материалы из очагов поражения отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Сбор материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «HiMedia» (Индия). Кровь для исследования на бактериемию, при проведении исследования ручной методикой, засевали у постели больного во флаконы с двухфазной питательной средой (готовили в лаборатории) с соблюдением всех правил асептики. При исследовании клинических образцов крови на анализаторе BACTEC 9050 отбор проб крови осуществляли одномоментно в аэробный и анаэробный флаконы (при необходимости дополнительно использовался флакон для культивирования гемокультур грибов).

Посев патологического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию. Пробы материала засевали на следующие питательные среды: питательный агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, энтерококкагар, шоколадный агар, Сабуро агар, питательный бульон для накопления микроорганизмов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 370 С. Одновременно с отбором материала для посевов на питательные среды, готовили не менее двух нативных мазков, которые окрашивали по Граму, в целях экспресс-диагностики. Оставшийся после посевов материал в транспортной среде использовали для накопления возбудителей, инкубируя его при той же температуре. Срок инкубации составлял 24-48 ч.

Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами по культуральным, морфологическим и тинкториальным, ферментативным, антигенным свойствам с использованием номенклатурыБерджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии.

Культуральные свойства микроорганизмов определялись характером их роста на питательных средах. Просмотр посевов, изучение культуральных и морфологических свойств всех разновидностей выросших на чашках колоний, определение количества микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала проводили через 24-48 ч. Готовили мазки из колоний, выросших на плотных и жидких питательных средах. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроскопии мазков, окрашенных по Граму, Ауэски, Бурри-Гинсу.

Для определения тинкториальных свойств использовали тест с 3% КОН (при эмульгировании на предметном стекле суточной агаровой культуры в капле 3% КОН грамотрицательные микроорганизмы ослизняются и начинают тянуться за петлей). Культуральные свойства выросших колоний изучали визуально с использованием бинокулярного стереоскопического микроскопа МБС-10, (Россия).

Загрузка...

Для определения каталазной активности на поверхность покровного стекла наносили 2-3 капли 3% раствора перекиси водорода и вносили культуру, взятую с плотной питательной среды в чашке Петри. Появление пузырьков газа свидетельствовало об образовании кислорода в результате расщепления перекиси водорода под действием каталазы бактерий. Гемолитическую активность культур изучали на агаре с добавлением 5% эритроцитов барана. Культуры засевали газоном.

Наличие гемолиза учитывали через 24-48 ч.

Изучение наличия капсулы проводили путём окраски мазков методом негативного конрастирования капсул (Burri R., 1909) и методом позитивного изображения капсул по модифицированному методу А. Н. Книга [111]. Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили с использованием первично дифференцирующих сред и коммерческих тест-систем в зависимости от группы микроорганизма. Для грамотрицательных бактерий использовали среду Клиглера, цитрат Симмонса, агар для определения подвижности. Окончательную дифференциацию грамотрицательных бактерий проводили при работе ручными методиками с использованием коммерческих тест-систем для энтеробактерий ММТЕ 1 и ММТЕ 2 («Иммунотекс», Россия), для НГОБ — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия). При идентификации культур на автоматическом анализатореVitek 2 использовали карты для идентификации Gram-Negative identification card, предназначенные для идентификации большинства клинически важных ферментирующих и неферментирующих грамотрицательных палочек. Карта содержит 47 биохимических тестов. Для дифференциации грамположительных кокков, при работе ручными методами, использовали коммерческие тесте-системы Стафитест-24 (производство PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), Pastorextmstrep— сенсибилизированный латекс для дифференциации Streptococcus групп A,B,C,D,F,G (BIO-RAD, Франция), оптохиновый тест, тест с желчью. При идентификации на автоматическом анализаторе использовали карты для идентификации грамположительных микроорганизмов Gram-Positive identification card, предназначенные для идентификации клинически важных грамположительных микроорганизмов. Карта содержит 43 биохимических теста.

При работе с дрожжевыми грибами — посев первичного материала проводили на агар Сабуро с добавлением хлорамфеникола, культуры термостатировали при 30° С в течение 24-72 часов. При обнаружении колоний с характерной морфологией готовили микроскопические препараты, окрашенные по Граму. При обнаружении в мазках крупных грамположительных почкующихся сферических клеток проводили посев подозрительной культуры на хромогенный агар для дифференциации Кандид (HiMedia), окончательную дифференциацию проводили с использованием Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия).

Продолжительность полного бактериологического анализа на аэробы и факультативные анаэробы составляла 2-4 суток.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам В настоящее время большинство исследований при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам руководствуются стандартами Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory

Standarts Institute — CLSI) и отечественными методическими указаниями МЗ РФ:

МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводили двумя методами: методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков производства ЗАО НИЦФ (г. Санкт-Петербург) и автоматизированным методом. Определение чувствительности методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков проводили согласно требованиям Методических указаний «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»

(МУК 4.2.1890-04). Для этого суточную чистую культуру микроорганизмов, выращенную на плотной среде, стерильным ватным тампоном инокулировали в физиологический раствор в концентрации 1,510 8 КОЕ/мл по оптическому стандарту мутности.

На плотную питательную среду инокулюм исследуемой культуры наносили с помощью стерильного ватного тампона, распределяли его по всей поверхности штриховыми движениями в трёх направлениях и помещали диски с антибиотиками. Результаты метода диффузии в агар учитывали в соответствии с инструкцией по применению дисков. Интерпретация значений диаметров зон за

–  –  –

При изучении антибиотикочувствительности автоматизированным методом на анализаторе Vitek 2 использовали карты для определения чувствительности к антибиотикам Antimicrobial Susceptibility Testcard (AST). Карты AST предназначены для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК). Карта AST представляет собой минимизированный аналог метода серийных двукратных разведений в микрообъёмах. Наряду с МПК используются категории — чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый. Экспертная система анализатора позволяет выявлять продукцию БЛРС и проводить прогнозирование антибиотикочувствительности к различным группам антибактериальных средств на основе полученных данных для конкретного штамма микроорганизма.

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus проводили методом скрининга. Для определения чувствительности использовали оксациллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с метициллином.

Использовали чистые культуры S. aureus, инкубированные в течение 18-24 часов на кровяном агаре, агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl с добавлением субстанции оксациллина с известной активностью.

Наносили бактериальную взвесь S. aureus с мутностью 0,5 по МакФарланду (1,5х108 КОЕ/мл) на поверхность агара с оксациллином. Штаммы S. aureus инкубировали при температуре 350С в течение полных 24 часов.

Исследование проводили при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl без оксациллина (культуру наносили так же, как на агар с оксациллином). Использовали контрольные штаммы S.

aureus АТСС 38591 —резистентный к оксациллину, S. aureus АТСС.

Появление видимого роста более 1 колонии на месте нанесения культуры означало устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину), при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм считали чувствительным к оксациллину (метициллину).

Метициллино - (оксациллино) резистентные стафилококки расценивали как резистентные ко всем - лактамным антибиотикам — пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами -лактамаз.

Выявление - лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов.

Включение в перечень антибиотиков при определении чувствительности выделенных штаммов Klebsiella spp. цефалоспоринов III поколения (цефтазидима, цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона) позволяло проводить скрининг всех исследуемых штаммов на возможность продукции БЛРС и последующее проведение подтверждающих исследований с подозрительными штаммами.

После выявлений штаммов Klebsiella spp., подозрительных на продукцию БЛРС проводили фенотипический тест.

Для приготовления инокулюма использовали чистую суточную культуру исследуемого микроорганизма, выращенную на агаризированной среде. Готовили инокулюм, соответствующий стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5х108 КОЕ/мл).

Инокулировали бактериальную суспензию на поверхность агара МюллерХинтона и накладывали диски с цефотаксимом, цефтазидимом (по 30 мкг на диск), а также диски, содержащие комбинации цефотаксим+клавуланат и цефтазидим+клавуланат (30 мкг цефалоспорина+10 мкг клавуланата). Диски цефалоспорин+клавуланат готовили в лаборатории ex tempore. Посевы инкубировали в термостате при 350С в течение 18-20 часов.

Штамм Klebsiella spp. считали продуцентом БЛРС, если диаметр зоны задержки роста вокруг диска с комбинацией цефалоспорина и клавуланата на 5,0 мм и более превышал диаметр зоны вокруг диска с цефалоспорином.

Параллельно с анализом испытуемых культур проводили исследование контрольных штаммов: E. coli АТСС 25922 —отрицательный контроль (БЛРС «-»), K.

pneumoniae АТСС 700603 — положительный контроль (БЛРС «+»).

Для подтверждения продукции металло-бета-лактамаз класса В у НГОБ использовали фенотипический тест. Тестирование выполнено методом «двойных дисков»: диски с имипенемом, меропенемом и ингибитором металло-беталактамаз класса В — ЭДТА.

Внутренний контроль качества определения чувствительности

Для обеспечения надлежащего качества определения чувствительности, 21

клинических изолятов микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в нашей бактериологической лаборатории проводится внутренний контроль качества.

Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лаборатории использовали контрольные штаммы микроорганизмов. Контрольные штаммы представляют собой генетически стабильные микроорганизмы, обладающие определенными фенотипами чувствительности. В данном исследовании использовали контрольные штаммы Американской коллекции типовых культур (АТСС).

Все используемые штаммы имеют соответствующую документацию, содержащую характеристику штаммов. Использовали основной набор контрольных штаммов:

E. coli ATCC 25922 — для тестирования бактерий, относящихся к семейству энтеробактерий и для выявления БЛРС у грамотрицательных бактерий;

P. aeruginosa АТСС 27853 — для тестирования Pseudomonas spp. и других неферментирующих бактерий;

K. pneumoniae АТСС 700603 — для выявления продукции БЛРС у грамотрицательных бактерий;

S. aureus АТСС 29213 для тестирования Staphylococcus spp. методом серийных разведений;

S. aureus АТСС 25923 для тестирования Staphylococcus spp. дискодиффузионным методом;

S. aureus АТСС 38591 для тестирования чувствительности Staphylococcus spp. к метициллину;

H. influenzae АТСС 49247 для тестирования H. influenzae;

S. pneumoniae АТСС 49619 для тестирования S. pneumoniae и Streptococcus spp.

Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определением чувствительности клинических изолятов, а также при получении новой партии агара и новой партии дисков и тест-систем с антибиотиками.

Если при тестировании контрольных штаммов диаметры зон подавления роста попадали в допустимый диапазон, то результаты определения чувствительности клинических штаммов считали корректными и использовались для выбора антибактериальной терапии. В противном случае выясняли причину получения ошибочного результата, повторно определяли чувствительность контрольного и клинического штамма.

Мониторинг тенденции распространения резистентных штаммов Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [127,128], программного пакета «WHONET 5.2» (ВОЗ) и пакета программ Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7. Поскольку данное исследование не носило сравнительного характера, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики:

частоты, проценты, частотные распределения и т. п.

Личное участие автора в получении результатов Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в подборе клинического материала, представленного врачами отделений стационара Фишер В.В, Юрин С.В., Душин Р.В., в проведении микробиологической части (нативные мазки, культуральный посев). Все выделенные культуры микроорганизмов автором совместно с сотрудниками лаборатории клинической микробиологии Ставропольской краевой клинической больницы врачом-бактериологом Нициевской Т. А., биологом Горбачевой Е. А. идентифицированы с использованием тест-систем и современного бактериологического анализатора Vitek 2 (bioMrieux, Франция) и протестированы на атибиотикорезистентность ручными и автоматизированными методами. Автор лично провел анализ и систематизировал полученные результаты. Соискатель в соавторстве разработал Методические указания по практическому использованию микробиологического мониторинга в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущая роль в микробной экологии хирургических отделений и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня принадлежит: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae, которые являются приоритетными патогенами у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями.

2. В течение пяти лет в отделении гнойной хирургии изменилась структура видового состава патогенов за счет уменьшения количества E. сoli и увеличения доли P. aeruginosa, A.baumannii, K. pneumoniae. В отделении реанимации и интенсивной терапии рост P. aeruginosa с одновременным падением удельного веса K. pneumoniae. В отделении гнойной костной хирургии мониторинг не выявил значительных изменений в структуре патогенов – лидирует S. aureus.

3. Ведущие патогены характеризуются выраженной антибиотико резистентностью. Количество метициллин - резистентных S. aureus (MRSA) в отделении реанимации и интенсивной терапии 58%, в отделении гнойной хирургии — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%. В отношении изученных S.aureus и энтерококков наиболее активны ванкомицин и линезолид. В отношении грамотрицательных палочек во всех отделениях наибольшую активность проявляют карбапенемы.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности полученных результатов свидетельствует достаточный объём выборки анализируемых групп, значительное количество клиниколабораторных наблюдений (исследовано 11096 клинических образца биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии с различными формами ГВЗ) и адекватная статистическая обработка полученных результатов. Комплексное микробиологическое исследование клинических образцов, проведенное с использованием современных, сертифицированных бактериологических анализаторов, дает возможность получить сопоставимые результаты и свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами, рисунками, диаграммами. На основании результатов проведённых исследований усовершенствована совместная работа госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и лаборатории клинической микробиологии в Ставропольской краевой клинической больнице.

Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол № 6 от 27 июня 2013 г.).

Результаты работы представлены, доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии» 24-25 июня 2010 года, Железноводск; научнопрактической конференции врачей различных специальностей Ставропольского края «Комплексный подход к лабораторной диагностике заболеваний микробной этиологии» 16-17 декабря 2010 года, Железноводск; общеврачебной клинической конференции ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» «Принципы антибактериальной терапии с учётом бактериологического мониторинга и применениях новых микробиологических технологий», 29 марта 2011 года, Ставрополь; III научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Микроэкология организма человека и антимикробная терапия», 15декабря 2011 года, Железноводск; научной конференции кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СтГМА, 5 октября 2011 года, Ставрополь; 16 ежегодной специализированной медицинской выставке и конгрессе врачей различных специальностей 19-21 сентября 2012 года, Ставрополь; заседании научного общества специалистов лабораторной медицины Ставропольский филиал — секции клинических бактериологов, 18 апреля 2013 года, Ставрополь; научно-практической межрегиональной и V междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний микробной этиологии» 5-6 декабря 2013 г., Железноводск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, включенных в перечень российских рецензиируемых журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 - в других научных изданиях, 3- в материалах конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы.

Работа иллюстрирована 37 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 155 отечественных и 47 зарубежных.

26

–  –  –

1.1 Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С инфекциями связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост количества пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169].

ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е.

1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190].

Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [49, 73, 108, 137]. Термин - «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи»

(Healthcare associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира [84].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ( 0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек [49, 73, 108, 137] и по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150].

Учитывая широкое распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а также огромный экономический ущерб, причиняемый ГВЗ, следует отметить, что из чисто медицинской проблемы они перерастают в проблему общесоциальную [35, 39, 161].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики [7, 51, 55, 65, 128].

Этиологическими агентами ГВЗ являются условно-патогенные микроорганизмы, подавляющее большинство которых — представители нормальной микрофлоры организма человека [1, 27, 29, 136, 164]. Именно этим обстоятельством объясняется эндогенный характер большинства ГВЗ. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса организма, штаммы индигенной микрофлоры приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочек и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду организма и колонизировать её. Клинически процесс колонизации сопровождается развитием ГВЗ различной локализации и степени тяжести, от местных ограниченных, до тяжёлых генерализованных, таких как сепсис и септикопиемия [35, 47, 112, 159].

Из данных литературы известно, что в 70-80 годах ХХ века ведущими патогенами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады. В конце ХХ столетия причиной более 65% ГВЗ в хирургии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [13, 23, 31, 37, 48]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на лидирующие позиции. Происходит это в основном за счёт синегнойной палочки и других НГОБ [2, 40, 162, 170].

Инфекции послеоперационных ран — актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то, что в арсенале лечения и профилактики находится достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спектром действия, послеоперационные инфекционные осложнения не только не уменьшаются, но имеют стойкую тенденцию к росту. Эта проблема характерна как для небольших больниц, так и для крупных медицинских центров во всем мире. В «Руководстве по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства» Центра по контролю и профилактике болезней (CDC) США отмечено, что наиболее частыми возбудителями остаются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli [86, 160, 166]. У онкологических больных, при исследовании отделяемого из послеоперационных ран, полученного от больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекциями, грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные — 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Видовой состав грамотрицательной микрофлоры представлен следующими патогенами: P. аaeruginosa—38%, Klebsiella spp.— 20%, Proteus spp. — 20%, E. сoli— 12%, Enterobacter spp. — 5%, Serratia spp. — 5%. Видовой состав грамположительных бактерий, выделенных от больных с глубокими и поверхностными раневыми инфекциями, представлен: S. aureus— 40%, S. epidermidis— 30%, Е.

faecalis— 16%, S. pyogenes— 10% [93]. Микробный пейзаж возбудителей инфекций мочевыводящей системы и нижних дыхательных путей имел схожий состав с инфекциями раневой поверхности. В работах Зубкова М.Н., Меньшикова Д.Д.

(2002.) микробиологическая характеристика ГВЗ в хирургии представлена следующим образом: Bacteroides spp.— 66%, Fusobacterium spp. — 4%, Campylobacter spp. —7%, Clostridium spp. — 17%, Peptococcus spp. — 10%, Peptostreptococcus spp. — 9%, Eubacterium spp. — 4%, Е. coli— 42%, Klebsiella spp. — 40%, Pseudomonas spp. — 18%, Staphylococcus spp. — 14%, Streptococcus spp. — 33%. Существуют отдельные формы некротических заболеваний мягких тканей, клиническое течение которых характеризуется особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью, достигающей 76%. В первую очередь это относится к некротическому фасциту (НФ). Некротический фасцит в 10% наблюдений вызывается аэробами, в 20% — анаэробами и в 70% — смешанной микрофлорой. Пейзаж микробиоты, вызывающей НФ, чрезвычайно многообразен: анаэробные грамположительные бактерии представлены Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., анаэробные грамотрицательные — Bacteroides spp., факультативные бактерии — Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus [41, 42, 97, 193].

При изучении микробного пейзажа остеомиелитического очага при использовании только аэробной техники культивированиячаще других бактерий выделяются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), затем по частоте выделения следуют синегнойная палочка, энтеробактерии, стрептококки. Применение анаэробной техники культивирования позволяет выявить у 65,4% обследованных больных анаэробные бактерии, что составляет 34% от общего количества изолированных культур. Анаэробы представлены бактероидами (Bacteroides fragilis, В. ureolyticus, В. capillosus), гемеллами (G. haemolysans, G. morbillorum), пептококками, актиномицетами, вейллонеллами, а также клостридиями [35, 81].Среди анаэробных бактерий наиболее часто выделяются бактероиды (47% от числа всех изолированных анаэробных культур), которые нередко регистрируются при ГВЗ различной локализации. Чаще всего проблемными для выделения этиологически значимых микроорганизмов являются пробы, полученные из абсцессов и закрытых полостей организма. Нередко в микробиологической лаборатории, которая работает только методами аэробного культивирования бактерий, подобный материал остается «стерильным», вопреки явным проявлениям микробного характера воспалительного процесса (гнойное отделяемое, выраженная воспалительная реакция бактериального генеза в общем анализе крови).

Недоучёт роли строгих анаэробов в этиологии инфекционных заболеваний способствовал появлению ошибочного представления о «стерильном гное». В литературе описаны подобные наблюдения, хотя очевидно, что наличие гноя или воспалительного экссудата уже свидетельствует об инфекционной природе заболевания [146]. Без учёта анаэробов этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. По данным белорусских учёных, без учёта посева материала из ран на специальные среды с использованием анаэробной техники культивирования в основном высевается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4% [147].

Этиологическими агентами абсцесса лёгкого в 50% случаев являются Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. В другой половине случаев абсцесс лёгкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов — в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, K. pneumoniae и К. oxytoca, реже S. aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae. Аэробы в чистой культуре сравнительно редко способны вызывать абсцесс лёгкого, однако авторы отмечают, что К. pneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью [54]. Микроорганизмы, выделяемые из абсцессов печени, чаще всего являются представителями грамотрицательной аэробной микрофлоры. В большинстве наблюдений выявляют Е. coli и К. pneumoniae, встречаются также представители родов Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Proteus spp.и другие микроорганизмы. Из представителей анаэробной микрофлоры наиболее часто выявляют бактерии родов Bacteroides spp., Fusobacterium spp., анаэробные виды Streptococcus spp.[8].

В исследованиях Федорова В.Д., Светухиной А.М., (2003) по изучению микробного пейзажа абсцессов лёгких, печени и инфекции мягких тканей показали, что аспорогенные анаэробы выделены у 93% обследованных больных. В 54,4% случаев в гнойном содержимом полости абсцессов обнаружены только аспорогенные анаэробы, в 38,6% случаев неспорообразующие анаэробы выделены в ассоциации с аэробами, в 7% случаев выделены только аэробные микроорганизмы.

Основными представителями неспорообразующих анаэробов, выделенных при исследовании абсцессов лёгких, печени являлись бактерии родов Prevotеlla spp.(P.

melaninogenica — 47,4%), Fusobacterium spp. (F. nucleatum — 42,1%), Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.(соответственно 56,8 и 24%).

Гельфанд Б. Р. с соавт. (2000) приводят спектр микроорганизмов, выделенных из перитонеального экссудата у больных с вторичным перитонитом: Enterobacteriaceae — 58%, Bacteroides spp. —17%, Pseudomonas spp. —13%, Streptococcus spp. — 8%, Staphylococcus spp.— 7%.Сходныеданные приводят и другие авторы (Зубков М.Н. 1995): анаэробы — 48%, Enterobacteriaceae — 24%, Pseudomonas spp. — 12%, Streptococcus spp. — 11%, Staphylococcus spp. — 5%.

Спектр патогенов при ГВЗ кожи и мягких тканей значительно отличается от патогенов абдоминальных ГВЗ. По данным Брискина Г.С. (2007), при исследовании посевов из гнойных очагов при синдроме диабетической стопы микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов. Наиболее часто из факультативно-анаэробных бактерий в ассоциациях встречались S.aureus (у 59% больных), S. epidermidis (у 19%); из аспорогенных анаэробов – Bacteroides fragilis (у 21%), Peptococcus spp. (у 19%) и Fusobacterium spp. (у 12%).

Долгое время энтерококки не входили в перечень возможных патогенов ГВЗ, но в пользу этиологической роли этих микроорганизмов при ряде инфекций свидетельствуют результаты экспериментального моделирования. Описаны несколько экспериментальных моделей энтерококковых инфекций, самыми важными из которых являются энтерококковый эндокардит и интраабдоминальные инфекции.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«ОЛЮШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ» 14.02.01 – Гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Богомолова Е.С. Нижний Новгород СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ...»

«ЗАДОРИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.04 –...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ОСИПОВА ЮЛИЯ ЛЬВОВНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Минхаеров Рафис Раисович КОНТАМИНИРОВАННОСТЬ КСЕНОБИОТИКАМИ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ УГОДИЙ, КОРМОВ И МОЛОКА В ТЕХНОГЕННОЙ ЗОНЕ И МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ ИХ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ ЖИВОТНЫХ 06.02.05 – Ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза диссертация на соискание ученой степени...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.