WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия

им.Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

На правах рукописи

УДК: 616.31 – 082 (470.62)

Ермаков Виктор Борисович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ



КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.Е.Чесноков Воронеж – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список использованных сокращений 4-5 Введение 6-10 Глава 1. Литературный обзор по основным проблемам 11-39 стоматологической помощи населению России и зарубежья………

1.1. Основы построения и распространённость стоматологической помощи в России, включая Краснодарский край, и за рубежом. 11-26 Оплата труда медицинских работников.

1.2. Профилактическая направленность в стоматологии 27-39 Глава 2. Место, материал и методы исследования 40-49

2.1.Общая характеристика изученных климатических и 40-44 экологических зон Краснодарского края, включая водоснабжение……

2.2. Материал и методы исследования………………………………….. 45-49 Глава 3. Медико – демографические показатели здоровья населения и анализ профилактической направленности в работе 50-68 стоматологической службы Краснодарского края…………………

3.1. Основные медико-демографические показатели здоровья и обеспеченность населения Краснодарского края стоматологическими 50-55 медицинскими кадрами…………………………………………………..

3.2. Анализ состояния материально-технической базы и основных показателей стоматологической помощи населению Краснодарского 56-58 края………………………………………………………………………..

3.3. Организация и объёмы профилактической направленности в 59-68 работе стоматологической службы Краснодарского края Глава 4. Мониторирование мнения пациентов и врачей 69стоматологов о профилактической стоматологической работе в Краснодарском крае…………………………………………………… 4.

–  –  –

края…………………………………………………………………………

5.1. Обсуждение направлений по предложениям повышения 105эффективности профилактической работы стоматологов …………… 111

5.2. Разработка предложений по улучшению качества 112стоматологического обслуживания в Краснодарском крае …………. 137

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление;

ВВП - внутренний валовой продукт;

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;

ГБОУ ВПО - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования;

ГБУЗ ЦМП - государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края;

ДМС - добровольное медицинское страхование;

ИГ - индекс гигиены;

ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта;

КПИ - комбинированный пародонтальный индекс;

КПУ - индекс интенсивности кариеса зубов;

КубГМУ ЛПУ - лечебно – профилактические учреждения (с 2011 года МО – медицинские организации);

МГМСУ Московский государственный медико-стоматологический университет;

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

ОМС – обязательное медицинское страхование;

ОСЗ - основные стоматологические заболевания;

ПИ - пародонтальный индекс;

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс;

СССР - Союз Советских Социалистических Республик;

УЕТ - условные единицы учёта трудоемкости работы;

УСП - уровень стоматологической помощи;

ФРГ - Федеративная республика Германии;

ФУС - факультет усовершенствования стоматологов;

ЦЗ - Центр здоровья;

CPITN - показатель нуждаемости в лечении болезней пародонта;

GOZ - Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte – положение о сборах зубных врачей;

DAI - стоматологический эстетический индекс;





FDI - Международная Федерация Стоматологов.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в Российской Федерации можно говорить о кризисе демографической ситуации, при которой уменьшается число молодёжи и увеличивается число престарелых (О.П. Щепин, 2000, 2007; В.И. Стародубов, 2013 и др.). Стоматология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний, решение проблем, возникающих при этом, является одной из наиболее важных государственных социальных задач. Стоматологическая заболеваемость в настоящее время, как во всём мире, так и в России, остаётся достаточно высокой (В.К. Леонтьев, 2001; В.Л. Ковальский, 2002 и другие). В связи с переходом на рыночные отношения существенно изменился подход к планированию стоматологической помощи. Серьезные изменения произошли и в вопросах ее организации (А.В. Алимский, 2009, 2010). Тем не менее, в доступной литературе отмечено достаточно ограниченное число сообщений, посвященных вопросам организации профилактической стоматологической помощи населению в новых экономических и социальных условиях (Д.Г.

Мещеряков, 2008, 2012; Р.С. Матвеев, 2012 и другие). По данным ежегодных Государственных докладов, мониторирование стоматологической заболеваемости в различных частях России за последнее десятилетие показывает постоянную тенденцию к ухудшению за счёт экологии, профессиональных вредностей в промышленности и сельском хозяйстве, приводящие к значительным отрицательным изменениям в структуре ротовой полости (С.О. Даценко, 2011; С.И. Абакаров, 2011). При этом, как отмечают учёные (В. К Леонтьев, 2002;.Э.А.Базикян,2008; Эдвин А.М. Кидд, 2009; В.Боровский, 2011 и другие), все стоматологи мира не в состоянии пролечить миллиарды зубов, которые поражены кариесом и следствием их нелеченности. В большинстве субъектов Российской Федерации продолжается переход государственных стоматологических медицинских организаций на систему финансирования, когда средства поступают из местного бюджета и от средств хозрасчетной деятельности. При этом бюджетная сторона финансирования сохраняет оптимально низкие показатели, но и хозрасчётная часть финансирования сегодня неспособна обеспечить достаточное количество средств для поддержания необходимого уровня здравоохранения и его дальнейшего развития (В.И. Стародубов, 2009;

В.К Леонтьев. 2010 и другие). В Краснодарском крае деятельность службы по оказанию стоматологической помощи населению по количеству стоматологических подразделений постепенно нарастает. И задачи, которые призвана решать стоматологическая служба, в первую очередь должны быть профилактическими (В.К. Леонтьев, 2007; А.А Кулаков и др., 2011), т.к.

следствием нелеченного кариеса или некачественного его лечения в настоящее время является высокий уровень заболеваемости населения периодонтитом во всех странах мира (В.К.Иванов,1998; Lamster,2012;

Preface, 2012).

Таким образом, актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью разработки подходов и решений по оптимизации организации профилактической работы в Краснодарском крае.

Цель исследования. Оптимизация лечебно – профилактических мероприятий и научная оценка организации профилактической стоматологической работы с населением Краснодарского края.

Задачи исследования:

1. Исследовать развитие профилактической направленности через основные проблемы стоматологической помощи в России и за рубежом.

2. Изучить водоснабжение населения в климатических и экологических зонах Краснодарского края.

3. Рассмотреть медико – демографические и материально – технические показатели, обеспечивающие профилактическую работу по снижению стоматологической заболеваемости в Краснодарском крае.

4. Провести мониторирование мнения участников процесса оказания стоматологической помощи для улучшения профилактического обслуживания.

5. Разработать практические рекомендации по использованию результатов исследования для оптимизации оказания стоматологической, в том числе профилактической, помощи различным группам населения Краснодарского края.

Методы исследования. В работе использованы через исторический подход методы системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, социологических исследований.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

установлены проблемы профилактической стоматологической помощи в России и за рубежом на фоне общих проблем здравоохранения;

изучены источники водоснабжение населения в различных климатических и экологических зонах Краснодарского края, формирующие заболевания ротовой полости;

для снижения стоматологической заболеваемости и обеспечения профилактической работы в Краснодарском крае рассмотрены его медико – демографические и материально – технические показатели;

проведён анализ опроса пациентов и врачей стоматологических медицинских организаций Краснодарского края для оптимизации оказания и качества стоматологической помощи;

разработаны практические рекомендации по использованию результатов исследования для оптимизации оказания стоматологической, в том числе профилактической, помощи различным группам населения Краснодарского края.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработана оригинальная многопользовательская компьютерная программа, обеспечивающая интерактивный сбор информации о мнении пациентов и врачей стоматологов, направленном на улучшение работы в стоматологических поликлиниках Краснодарского края.

По результатам разработок сформированы базы данных для сбора информации о мнении пациентов и врачей по улучшении работы в стоматологических поликлиниках Краснодарского края.

Результаты, полученные в ходе социологических исследований, характеризуют основные направления совершенствования стоматологической помощи и могут быть использованы для коррекции профилактических работ по сохранению здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профилактическое направление в работе здравоохранения Краснодарского края, включая стоматологическую службу, не в полном объёме снижает заболеваемость населения.

2. Различные районы Краснодарского края для снижения стоматологической заболеваемости нуждаются в улучшении водоснабжения.

3. Установленные медико – демографические и материально – технические показатели Краснодарского края являются индикаторами профилактической работы медицинских, включая стоматологические, организаций.

4. Социологический опрос пациентов и врачей стоматологов показал основные слабые точки в профилактической работе стоматологической службы.

5. Разработанные практические рекомендации на основании результатов исследования направлены на оптимизацию оказания профилактической стоматологической помощи повозрастным группам населения Краснодарского края.

Внедрение результатов исследования

- социально-гигиенические факторы, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранения ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 10.09.2014 г.).

- социально-гигиенические характеристики, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре поликлинической и пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 11.09.2014 г.).

- научные исследования диссертации внедрены в работу управления здравоохранения города Сочи (Акт внедрения от 17.10.2014 г.).

- рабочие контакты между организациями здравоохранения Краснодарского края налажены через руководство (Акт внедрения от 17.10.2014 г.).

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на:

Х Российско-Германской конференции Форума им.Р.Коха и И.И.

Мечникова «Образование, наука и инновации на службе здравоохранения» (Воронеж, 2011);

международной научно – практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012);

научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения Ивана Павловича Фурменко (Воронеж, 2012);

международной научно – практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2013);

международной научно – практической конференции «Наука и образование: проблемы и перспективы развития» (Тамбов, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 3 – в рекомендованных журналах перечня ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 128 наименований (102 отечественных, 25 иностранных и 1 переводного) и приложений. Общий объём работы изложен на 195 страницах машинописного текста, содержит 82 рисунка и 38 таблиц.

ГЛАВА 1.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ПО ОСНОВНЫМ ПРОБЛЕМАМ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

РОССИИ И ЗАРУБЕЖЬЯ

1.1. Основы построения и распространённость стоматологической помощи в России, включая Краснодарский край, и за рубежом. Оплата труда медицинских работников.

В Российской Федерации последнее десятилетие можно говорить о кризисе общественного здоровья, который характеризует демографическую ситуацию в виде уменьшения числа молодёжи и увеличения числа престарелых [64, 100, 101]. Экономическое могущество государства, в том числе и России, можно представить через рост здоровья населения, как одно из приоритетных условий. Рассматривая вопросы стоматологической патологии, можно говорить о том, что она является одной из ведущих во всех странах мира [67, 95]. Стоматология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. В то же время организация деятельности данной службы становится всё более сложной. Во многом это связано с разнообразием организационно-правовых форм стоматологических организаций за счёт интенсивно развивающегося частного сектора и, соответственно, с непростой системой управления стоматологической помощью. Реформирование здравоохранения, которое сотрясает нашу страну с 90-х годов прошлого столетия при новых экономических условиях, естественно, не могли не коснуться и стоматологического направления [38, 46, 91]. Проблема организации стоматологической помощи в России не только не была решена с началом реформ, но к настоящему времени можно говорить об обострении старых и появлении новых проблем. Реагируя на изменяющиеся экономические условия, стоматологическая служба одна из первых начала коренную перестройку хозяйственного механизма [2, 4]. По данным литературных источников «стоматологическое здоровье» населения России продолжает ухудшаться, принося всё больший ущерб медицинскому, социальному и экономическому потенциалам страны [53,57] уже в 2006 году около 95-98% людей от младенческого до старческого возраста страдали от болезней зубов и полости рта [19].

По данным мониторирования стоматологической заболеваемости в различных частях России за последнее десятилетие российские учёные говорят о том, что она имеет постоянную тенденцию к ухудшению за счёт экологии, профессиональных вредностей в промышленности и сельском хозяйстве, приводящие к значительным отрицательным изменениям в структуре ротовой полости [59, 60, 61].

Как известно, в мировой практике закрепились 3 направления оказания стоматологической помощи населению: 1. – государственная или общественная; 2 – частная и 3 – страховая, одно из которых преобладает в той или иной стране, но чаще всего указанные формы интегрируют друг в друга, т.к. ни одна из трёх не является абсолютной, их сопровождает масса проблем и аспектов, оказавшихся в центре проводимой реформы [26, 83].

На здравоохранение в Российской Федерации расходуются средства, которые от ВВП страны составляют от 3 до 4%, а ещё с 2006 года обозначен переходный период подготовки городских ЛПУ к смене организационноправовой формы и самофинансированию, таким образом возрастает необходимость изыскания внутренних ресурсов для повышения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений [33, 52]. А как отмечали ещё в 2003 году В.К. Леонтьев, В.Т.

Шестаков и В.Ф. Воронин финансирование медицинских организаций России составляет около 50% от требуемого, а в выступлениях главных стоматологов в 2012 году отмечено, что по регионам страны эта доля ещё меньше и колеблется от четверти до 30% требуемого [53]. При вступлении в должность Президента страны в 2012 году В. Путин предположил поднять расходы на здравоохранение от ВВП страны до 6%, т.е. до нижней точки, рекомендованной ВОЗ в качестве показателя интенсивного пути развития страны по здравоохранению, а в своем послании к Федеральному собранию особо отметил, что в современных условиях охрана здоровья – это проблема государственного масштаба, и, анализируя состояние системы здравоохранения в целом, к одной из основных задач отнес развитие и совершенствование системы медико-социального страхования.

Ещё в конце ХХ столетия Ю.П. Лисицын, говоря об амбулаторной помощи, подчёркивал, что зарубежные страны, считающиеся развитыми, расходуют на стоматологическую помощь до 12% от средств здравоохранения, а это около 10% расходуемых на медико-санитарную помощь средств [51, 88].

При этом все стоматологи мира не в состоянии пролечить миллиарды зубов, которые поражены кариесом и следствием их нелеченности. Это отражается в работах [16, 45, 82, 102], которые свидетельствуют о необходимости десятикратного увеличения стоматологической помощи даже в странах с развитой экономикой.

В России население также надеется на бесплатную качественную медицинскую помощь, в том числе стоматологическую. В принципе, законодательно такое право предусмотрено в юридических документах, а адекватность политических и экономических отношений в обществе обеспечивает оптимальный уровень качества жизни и безопасность людей [61]. Но недостаточное бюджетное финансирование этого направления ещё больше осложняет решение проблем обеспечения медицинских организаций нужным количеством лекарств, инвентаря, медицинского оборудования и вопросов проведения ремонтов. Статья 41 Конституции России предполагает бесплатное медицинское обеспечение российских граждан, в том числе и стоматологической помощью. Это обеспечивается и документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и документами программ субъектов федераций.

В большинстве субъектов Российской Федерации продолжается переход государственных стоматологических медицинских организаций на систему финансирования, когда средства поступают из местного бюджета и от средств хозрасчетной деятельности. Хотелось бы подчеркнуть, что бюджетная сторона финансирования сохраняет оптимально низкие показатели. Поэтому хозрасчётная часть финансирования приобретает всё большее значение, поэтому медицинское страхование сегодня неспособно обеспечить достаточное количество средств для поддержания необходимого уровня здравоохранения и его дальнейшего развития [47, 58].

Загрузка...

Названное имеет свои исторические корни для платного развития стоматологии в медицинских организациях муниципального профиля. Ещё в восьмидесятые годы 20 века было сформулировано достаточное количество распоряжений СССР и России - приказы Министерства Здравоохранения СССР от 28.10.1988 г. № 789 и от 31.01.1989 г. № 63 - Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 и приказ от 29.03.1996 г. № 109.

Продолжающим действовать в 2014 году Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 06.08.1996 г. № 312 хозрасчетная деятельность медицинских организаций стоматологического профиля была предусмотрена для их стимулирования и компенсации бюджетного финансирования, а также дорогостоящих технологий, которые не покрыты средствами обязательного медицинского страхования, но только в рабочее время [75].

Коммерческое направление в стоматологии, которое стало особенно заметно в последнее десятилетие, стало проявляться в виде хозрасчетных отделений в составе государственных поликлиник, а также в виде коммерческих организаций и индивидуальных частных практик, которые начали оказывать платные стоматологические услуги населению.

Современный управленческий процесс базируется на научно обоснованных системах информационного обеспечения и на применяющихся при этом технологиях [89, 93, 96].

Но коммерческое направление в стоматологии, в том числе и расширение частных секторов, не повысило эффективность и доступность для всего населения стоматологической помощи, требующей быстрого решения этой проблемы.

Разные страны по-разному решают вопросы по источникам финансирования стоматологической помощи. Развитие национальных программ здравоохранения и медицинского страхования в различных странах диалектически взаимосвязано с политическими, социальными и экономическими условиями, сложившимися в этих странах. Развитие медицинского страхования за рубежом происходило эволюционным путем, оно зарождалось в недрах социального страхования и частной медицины, было тесно связано с развитием промышленности, экономики, демократии и отражало процесс гуманизации общества и государства [106].

Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья остаются приоритетными направлениями внутренней политики государства [3, 23, 103].

Постепенно совершенствовались законодательные акты, нормативноправовые документы и методические указания, регламентирующие технологию медицинского страхования [105]. Страховые фонды формировались из различных источников: платежей предпринимателей, взносов застрахованных, дотаций государства. Взносы в фонды социального страхования осуществляются на основе системы налогообложения. взносы поступают из трех основных источников: государства, предпринимателей, работающих (эти взносы идут непосредственно на нужды здравоохранения и используются целенаправленно). Другим преимуществом системы медицинского страхования является децентрализация управления финансами, что способствует укреплению ресурсной базы здравоохранения на местах [107, 110].

Модели медицинского страхования, сложившиеся в экономически развитых странах мира, можно классифицировать на две группы:

бисмаркскую и бевериджскую.

Первую модель страхования предложил Бисмарк Отто Шенхаузен первый рейхсканцлер Германии, принявший серию законов, послуживших основой системы социального страхования, частью которой было обязательное медицинское страхование. Страны, имеющие в основе здравоохранения систему медицинского страхования, такие как Германия, Бельгия, Франция, Нидерланды, Япония, относятся к бисмаркской модели, они стремятся регулировать конкуренцию, унифицировать схемы страхования, сдерживать расходы. Бисмаркская система имеет ряд существенных недостатков, которые на протяжении многих лет трудно поддаются коррекции и обусловлены общественно-экономическими и политическими условиями в стране. Так, K. Kirchgassler (1990) указывал на неравенства в социальном положении и уровне здоровья различных групп населения [109].

Созданию следующей модели страхования послужили предложения лорда Уильяма Бевериджа, провозглашенные в 1942 г. и реализованные в Великобритании в 1947 г. Для данной модели характерно формирование регулируемого государством страхования (Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и др.). Доля участия государства в финансировании здравоохранения отличается в отдельных странах и в некоторых из них, например, Канаде, Италии, Швеции, составляет более половины. К этой же группе стран «бюджетно-социального страхования» относятся также Финляндия, Испания. В результате изменений в здравоохранении различных стран можно увидеть, что постепенно стираются границы между бисмаркской и бевериджской моделями медицинского страхования [112, 118].

Немецкие врачи, работающие в стоматологии, подразделяются в этом вопросе на два направления: первые – это работающие по договорам и получающие оплату через соответствующие больничные кассы и вторые оказывающие услуги в частном порядке, и получающие оплату от лиц, которым оказывают помощь. В Германии действуют две системы медицинского страхования: обязательное и частное (добровольное).

Перечень для обязательного медицинского страхования содержится в Тарифном соглашении (Bewertungsmasstab fuer die vertragsaerztlichen Leistungen). Общий перечень манипуляций, оплачиваемых за счет личных средств граждан или частного страхования, приведен в Положении о тарифах врачей-стоматологов (Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte - GOZ) Федерального союза врачей-стоматологов, утвержденном правительством ФРГ. Для получения в Германии медицинской помощи через обязательное медицинское страхование необходим определённый установленный уровень годового дохода – это составляет около 90% населения. Бюджетные ассигнования формируются из взносов, которые обязательно вносят все рабочие и служащие, лица, занимающиеся различной предпринимательской деятельностью, государство же участвует в процессе через дотации. Из полученных страховых накоплений происходит и оплата труда врачастоматолога, который должен обеспечить стоматологической помощью 1,5 тысячи человек. Тариф стоматологических услуг определяется объединением стоматологов и страховыми кассами через договор. Ежегодные тарифные соглашения между союзами врачей и страховыми организациями определяют стоимость одного балла [113, 116].

Для получения стоматологической помощи в большинстве стран Европы и на Японских островах также используются средства ОМС. А вот в странах Скандинавии большинство элементов стоматологической помощи население получает бесплатно, при этом работодателями для большинства врачей-стоматологов выступают местные органы самоуправления. Система оказания стоматологической помощи в Швейцарии сходна с немецкой, включает больничные кассы, добровольное страхование здоровья, страхование от несчастных случаев и по инвалидности. По сравнению с Германией и Швейцарией объем оказания стоматологической помощи в Чехии значительно меньше, причем число врачебных манипуляций и мероприятий, оплачиваемых в этой стране за счет ОМС, постоянно сокращается, особенно это касается ортопедической стоматологии и сводится к самым необходимым и жизненно важным. Стоматологическое протезирование в Чехии в настоящее время за счет ОМС не оплачивается [108].

Система медицинского обслуживания в Канаде реализуется преимущественно через госфинансирование и систему медстрахования.

Однако стоматуслуги в Канаде отнесены к платным. В Канаде 75 % населения старше 15 лет регулярно посещают стоматолога, хотя этот показатель варьирует в зависимости от дохода семьи [114].

В Великобритании врачи-стоматологи, наравне с врачами общей практики, имеют договора с местными и региональными органами здравоохранения. Врачей – стоматологов, которые прошли 5-летнюю специализацию на уровне университета, в Объединённом Королевстве около

12 000. Но в Великобритании имеются должности зубных терапевтов, которые имеют средне-специальное образование. Ими проводится лечение стоматологических больных при курации процесса стоматологамитерапевтами. А медицинские работники, занимающиеся вопросами профилактики ротовой полости и называемые зубными гигиенистами, также проводят работу тоже при участии терапевта - стоматолога [14].

При этом существует возможность грамотной конкуренции между врачами, т.к. пациент может выбрать себе врача, но и у врача есть такое право – выбрать пациента. Это дало возможность к концу 20 века в Великобритании значительно продвинуться в вопросах стоматологической помощи: зубы, данные людям природой, за двадцатилетие сохранили дополнительно около 40%, на такую же примерно цифру сократилось число стоматологических больных.

В Швеции стоматологов меньше, чем в Великобритании - чуть больше 9000 человек. При этом большинство из них представлены врачами широкой специализации, но есть врачи-стоматологи имеющие специализацию для работы с детьми, по ортодонтическим вопросам, вопросам пародонтологии, хирургии, эндодонтии и ортопедии. Персонал, помогающий врачам – стоматологам, представляют зубные техники, ассистенты стоматолога и гигиенисты. Организация амбулаторной стоматологической помощи в Швеции находится в компетенции местных органов власти. Наряду с государственными в стране существует большой сектор (около 50%) частных врачей-стоматологов. При оказании зубоврачебной помощи в стране действует довольно высокий уровень участия пациентов в оплате издержек.

Как и в ряде других стран ЕС, в Швеции существует определенный предел оплаты стоматологической помощи. Разница между долей издержек, оплаченных пациентом, и полной стоимостью лечения покрывается за счет средств медицинского страхования. В рамках профилактической помощи размер доплаты за стоматологические услуги не превышает 25%.

Стоматологическая помощь детям до 18 лет предоставляется бесплатно.

Важным моментом организации амбулаторной стоматологической помощи в Швеции является наличие жесткой тарифной системы, в рамках которой работают шведские стоматологи [7, 124].

В Германии, в отличие от Швеции, высшее образование имеют более 30 тысяч врачей-стоматологов. Вспомогательный персонал со средним специальным образованием представлен зубными техниками и ассистентами стоматологов.

Австрийцы своих стоматологов, которых насчитывается около полутора тысяч человек, готовят в два этапа: получение законченного высшего медицинского образования и двухгодичная специализация в области стоматологии. Помогают им или имеют право работать самостоятельно дантисты – специалисты без высшего образования, их примерно такое же количество.

Наша страна, по мнению многих учёных [11, 48, 68], реформируя стоматологическую службу, движется в направлении семейного врача стоматологического профиля. Но при этом некоторые [40] ориентируются на решение финансовых вопросов здравоохранения в целом и получение достойных финансовых оценок труда стоматологическими медицинскими работниками, которых может быть много. В качестве примера, оплата труда стоматолога за одного пациента за определённый отрезок времени, так называемый подушевой метод, почти тоже, но учитывается объем используемых ресурсов на каждого пациента или дифференцированная оплата по клинико-статистическим группам, возможен метод оплаты через гонорары и тому подобное.

Если не брать в расчёт хозрасчетные отделения стоматполиклиник, то большинство их сохраняют повременную или повременно-премиальную оплату труда медицинских работников. В некоторых субъектах федерации врачи за труд получают от количества выполненных условных единиц труда (УЕТ) [18].

Эта методика, предложенная В.Д. Вагнером и его коллегами ещё в 1998 году, нам представляется несовершенной. Себестоимость УЕТы – это частное от затрат подразделения делённое на количество УЕТ по плану, который формируется искусственно. А одна УЕТа должна представлять сумму себестоимости и прибыли.

Как уже описывалось выше по зарубежному здравоохранению, доступность и качество стоматологической помощи зависят не только от уровня финансирования и планируемого объема услуг, но и от способа их оплаты, о чём мы частично также упомянули выше.

Россия медицинские организации амбулаторно-поликлинического типа финансировала по смете пока не было сформировано ОМС. Но сметное финансирование не повышало качество медицинской помощи и не давало возможности рационально расходовать ресурсы. А финансирование стоматологической службы, вообще осуществляемое по остаточному принципу, не могло способствовать, да и не способствовало тому, чтобы население имело возможность получать самые необходимые стоматологические услуги. Такому отношению к населению способствовало не только слабое финансирование, но и невозможность стратегического планирования использования даже существующих ресурсов из-за отсутствия законодательной базы.

Как говорил ещё в начале ХХI века Г.И. Чеченин, переход учреждений здравоохранения к работе с применением обязательного медицинского страхования полностью надежды не оправдал, но и не дал возможности полностью развалить существующую систему [98].

Из сказанного выше нам больше близки мысли Г.М. Гайдарова с коллегами, которые считали, что амбулаторно-поликлиническая помощь должна финансироваться по подушевому принципу. Этот принцип, нам кажется, не приводит к искусственному созданию числа больных на «лечение», а также на обследование и консультации. Таким образом, может считаться более прогрессивным, чем другие, но может привести к необоснованным отказам в оказании помощи, т.к. отсутствует контроль за реальным объемом оказания медицинской помощи [21]. Но то, что они предложили ещё в 1999 году: использовать оплату только по конечным результатам санации пациента [21], нам кажется неприемлемым, т.к. если пациент сам не придёт на приём (мало ли по какой причине), то стоматолог останется без оплаты.

Они же в своих статьях не учитывали, что упорядочивание учёта работы врачей стоматологов по конечным результатам уже отражено в Приказе Минздрава СССР от 25.01.1988 г. № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема». При этом их высказывания имели юридическое место быть ещё 10 лет и только в 2009 году были отменёны приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009г. №893.

В последнее десятилетие, как подчёркнуто в работах С.Г. Назарова, А.А. Прохончукова, П.А. Леус, В.Т. Шестакова, В.Л. Ковальского и других, на фоне широко развивающегося процесса улучшения в стоматологических медицинских организациях новых технологий по профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний, внедряются современные высокоэффективные технологии. Для их внедрения и увеличения заинтересованности медицинских организаций стоматологического профиля в улучшении эффективности работы и повышении качества стоматпомощи населению, как подчёркивают названные учёные, крайне необходимо насыщение этих организаций современным оборудованием, пломбировочными материалами, инструментами и медикаментозными средствами [37]. Новые технологии с момента их внедрения требовали и продолжают требовать четкой алгоритмизации в действиях врача на рабочем месте, что обязательно повышает финансовый и временной показатели при оказании определённого вида помощи. В работах многих ученых, начиная с 90-х годов ХХ века и до начала ХХI века, прослеживается мысль, что УЕТ относительно новых технологий при выполнении работ по лечению кариеса и его осложнений по объему возрастает в среднем в 1,5-2,0 раза, если сравнивать с прежними схемами лечения. Нам думается, что это связано с введением стандартов в работу, а также более четким выполнением необходимых манипуляций и вмешательств [56].

В работах Г.М. Гайдарова, И.С. Кицул, В.С.Васгоковой, В.В.

Степанова, В.К. Леонтьева и других отмечается, что распространенность заболеваний зубов и полости рта среди населения РФ в настоящее время составляет 95-98%, однако, стоматологической помощью охвачено в среднем только 40% жителей страны, а нуждаемость в стоматологическом лечении населения городов удовлетворяется на 55%, сельской местности — только на 30-35%. В общей заболеваемости населения удельный вес стоматологических заболеваний по обращаемости достигает 20-25%, составляя 345-550 случаев на 1000 жителей [65]. А по данным А.В. Алимского, Э.М. Мельниченко, Г.Г.Ашурова, Е.В. Боровского, Э.М.Кузьминой распространенность кариеса зубов среди взрослого населения различных стран мира достигает 95-100% [2, 8, 15, 43, 55].

Обращаемость в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях к врачам стоматологам занимает второе место после обращаемости к врачам-терапевтам. В 99% случаев стоматологические больные и получают в них помощь [46].

Все вышесказанное подтверждает необходимость в проведении клинико-эпидемических исследований стоматологического здоровья у различных групп населения, на основании которых можно проводить развитие программ, гарантирующих повышение качества терапевтической и хирургической стоматологической помощи в РФ.

Но при этом, как нам представляется, проводя анализ заболеваемости по данным обращаемости стоматологических больных, нужно помнить, что он (анализ) не в полной мере показывает решение всех вопросов, но даёт возможность провести оценку состояния стоматологического здоровья населения и в какой-то мере формировать планы лечебно-профилактических мероприятий в этой сфере.

Но некоторые авторы, такие как Г.Н.Пахомов, Е.В. Боровский и другие, изучая и анализируя стоматологическую заболеваемость ещё на границе XIX веков, подчёркивали, что хорошо в решении названного вопроса

- XX должны помочь выборочные результаты осмотров различных контингентов населения,подтверждая эти мысли в более поздние сроки. Эти авторы при этом говорят об определённых трудностях при проведении этой работы [16, 66]. А П.А. Леус, соглашаясь с предыдущими исследователями, говорит о том, что при этой работе необходимо в первую очередь выделить неотложные мероприятия и найти пути для их решения [50]. А.В. Закарян же настаивает на том, что выявление групп риска по стоматологическим заболеваниям для проведения профилактики и лечения возможно только когда количество осматриваемых будет минимизировано [78] и с ним нельзя не согласится, т.к. известно, что при невнимательности или большом потоке можно с водой выплеснуть и ребёнка. Лучше, по нашему мнению, эпидемиологические обследования проводить по небольшим возрастным группам населения.

В Краснодарском крае по данным статистики 2014 года 290 стоматологических клиник и центров стоматологии. Больше всего их функционирует в Краснодарском городском округе – 189, затем следуют Сочинский и Новороссийский городские округа – 66 и 16 соответственно, далее по нисходящей – Армавирский городской округ – 6, а в Анапском и Горяче-Ключевском городских округах только по 1. В районах края позиции минимальные: Туапсинский район – 3, Тимашевский и Ейский районы по 2, по 1 в Брюховецком, Кавказском, Павловском и Северском районах.

Деятельность службы по оказанию стоматологической помощи населению Краснодарского края по количеству стоматологических подразделений постепенно нарастает: 2009г. их 251, 2010г. – 292, 2011г. – 299, 2012г. – 298, 2013г. – 478. Это 27 стоматологических поликлиник, обслуживающих взрослое население и 6 детских муниципальных образований края, 1 ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр»

министерства здравоохранения Краснодарского края, стоматологические отделения и кабинеты муниципальных поликлиник, больниц, предприятий, а также 1 стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Говоря о здоровье жителей Краснодарского края, и помня, что это одна из социально- экономических категорий, которая формирует неотъемлемый фактор общества - трудовой потенциал, мы не забываем, что это основной элемент национального богатства, как Кубани, так и России в целом.

Ценность здоровья в Краснодарском крае, как важнейшего ресурса, необходимого для производства материальных и культурных благ, определяется наблюдаемыми тенденциями снижения воспроизводства населения, а также процессами его старения, так же как и в России в целом.

Именно поэтому целевой установкой всех программ является создание необходимых условий для сохранения здоровья жителей Краснодарского края, а достижение указанной цели требует обеспечения доступности профилактики, диагностики и лечения заболеваний с использованием современных методов, включая оказание стоматологической помощи, в том числе и через профилактику.

В структуре смертности населения Краснодарского края, как и в России и во всём мире, наибольшую долю составляют болезни системы кровообращения, на которые приходится около 55 процентов всех случаев смерти, новообразования (15,5 процента), а также характерные для края внешние причины смерти (8,5 процента).

С 2009 по 2013 год на 14,5% вырос уровень первичной заболеваемости взрослого населения, в основном за счет новообразований (на 52,4 процента), болезней уха и сосцевидного отростка (на 39,3 процента), болезней системы кровообращения (на 36,5 процента), болезней крови и кроветворных органов (на 31 процент) и болезней органов дыхания (на 29,9 процента) [71].

Для оказания качественной и доступной медицинской помощи в Краснодарском крае, как и в большинстве субъектов федерации России, функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи населению, в соответствии с которой все медицинские организации Краснодарского края, оказывающие медицинскую помощь взрослому и детскому населению, распределены по уровням:

уровень медицинские организации, оказывающие 1-й преимущественно первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь.

2-й уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные муниципальные отделения и (или) межмуниципальные центры, а также районные и городские диспансеры и многопрофильные городские больницы, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме.

3-й уровень - региональные (субъекта федерации) медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, а также медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Особое внимание в Краснодарском крае уделяется развитию дневных стационаров всех типов, функционирующих в медицинских организациях Краснодарского края, как наиболее ресурсоемкому, приближенному к населению виду помощи. В крае в 2013 году функционирует всего 8758 коек дневных стационаров, в том числе при стационарах- 7,1% от общего коечного фонда.

Таким образом, создание условий для повышения качества и доступности медицинской помощи жителям Краснодарского края с учётом демографической ситуации является приоритетом государственной политики в сфере здравоохранения [71].

В современных условиях стоматологическую помощь населению оказывает сеть государственных и коммерческих стоматологических учреждений. Изменение форм собственности привело к образованию новых структур: частные стоматологические клиники, центры профилактики, узкоспециализированные клиники. К настоящему времени в Российской Федерации сформировалось 3 формы собственности: государственная, частная и смешанная [91]. Тем не менее, в складывающихся рыночных условиях значительную часть стоматологической помощи берут на себя государственные стоматологические учреждения (поликлиники, отделения, кабинеты) [74].

1.2. Профилактическая направленность в стоматологии История профилактики в отечественной стоматологии тесно переплетается с развитием профилактики в здравоохранении в целом.

Профилактическая направленность ещё с земского периода является основой российского здравоохранения, суть которой состоит в создании таких условий, чтобы заболевание не смогло появиться или распространиться. При совершенствовании методов и средств профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта стоматологи на первое место всегда ставили общебиологические, общемедицинские принципы. Начало этому направлению положил П.Г. Дауге [25]. Его труд «Социальные основы советской стоматологии» до сих пор является основополагающим по этой проблеме. С учётом сказанного в первом разделе настоящей главы о большой интенсивности охвата населения болезнями стоматологического профиля, естественно, что профилактическая проблема и для стоматологии становится актуальной. Учёные и практикующие врачи, глубоко изучая этиологию и патогенез основных стоматологических заболеваний, подкреплённые прочной научной базой профилактику ставят во главу угла в своей работе. По данным исследований отечественных ученых распространенность кариеса постоянных зубов у 12 летних школьников в России колеблется от 61% до 96%. А у взрослого населения поражаемость зубов кариесом достигает 100%. В среднем у каждого пожилого человека в группе 65 лет и старше в полости рта остается 5-6 зубов. Мировой опыт, научные исследования ученых убедительно доказали, что только целенаправленная эффективная профилактическая программа способна оказать существенное влияние на снижение уровня стоматологической заболеваемости. Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей: низкий - 0-30% средний - 31 - 80% высокий - 81 - 100%.. Индекс CPITN применяется в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта. Этот индекс регистрирует только те клинические признаки, которые могут подвергнуться обратному развитию (воспалительные изменения десны, о которых судят по кровоточивости, зубной камень), и не учитывает необратимые изменения (рецессию десны, подвижность зубов, потерю эпителиального прикрепления). CPITN «не говорит» об активности процесса и не может быть использован для планирования лечения.

Профилактику по рекомендациям ВОЗ принято трактовать как первичную, вторичную и третичную. Но существует и премордиальная профилактика т.е, совокупность мер, направленных на недопущение факторов риска возникновения заболеваний, связанных с неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и производственной среды, образа жизни. В стоматологической практике принято уделять внимание первичной профилактике, включающей меры социального, медицинского, гигиенического и воспитательного характера, которые направлены на устранение причин стоматологических заболеваний. А нам кажется, что главенствующее место в стоматологии должна занимать именно премордиальная профилактика. Задачи, которые призвана решать стоматологическая служба, с точки зрения профилактики следующие:

1) на любом уровне необходимо выяснять и оценивать эпидемиологическую обстановку;

2) распределять население по уровням здоровья;

3) выявлять и устранять факторы, которые способствуют появлению и распространению стоматологической патологии;

4) организовывать и проводить мероприятия, направленные на пропаганду ЗОЖ в отношении субъектов стоматологии (находящихся в ротовой полости) и усиливать резистентность всех систем, включая полость рта, к стоматологической патологии;

5) оценивать эффективность проводимой профилактической работы.

По существующей нормативной базе, любой практикующий стоматолог, обязан осуществлять первичные профилактические мероприятия в отведенный бюджет рабочего времени. Однако анализ практической деятельности стоматологов показывает, что они заняты, в основном, чисто лечебной работой. Отказ от проведения первичной профилактики естественно не позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

Реальным путем повышения эффективности стоматологической профилактики является совершенствование ее организационной структуры, в первую очередь, перенос значительной части нагрузки врача-стоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала (зубных гигиенистов). Опыт, накопленный некоторыми цивилизованными странами, убедительно подтверждает, что расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и, тем самым, существенно увеличив охват населения повысить эффективность профилактики. Профилактическая стоматология одно из важнейших направлений стоматологической деятельности. Если методы профилактики подобраны правильно, да ещё пациенты их своевременно применяют, то здоровье зубов и красота улыбки гарантированы.

На современном уровне состояния здравоохранения немаловажным аспектом внедрения профилактики является ее финансирование. Каждый врач стоматолог должен проникнуться идеей, что без той или иной формы финансирования (государственной, муниципальной, договорной и т.д.) профилактическая работа обречена на провал.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |








 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.