WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ» ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

_____________________________________________________________________________

На правах рукописи

ОЛЮШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ

В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ»



14.02.01 – Гигиена

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Богомолова Е.С.

Нижний Новгород

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… 4

ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) …..…..…………..…..8

1.1. Особенности пищевого статуса учащихся в современных условиях …8

1.2. Факторы, влияющие на пищевой статус городских школьников..…...13

1.3. Современные подходы к диагностике пищевого статуса детей и подростков …………………………………………………………….……....17 ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ….…….. 23

ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОГО

СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ ……………………………………….………...30

3.1. Характеристика пищевого статуса учащихся по антропометрическим показателям …………………………………..…..……………………..…….30

3.2. Оценка компонентного состава тела для диагностики пищевого статуса школьников …………...………………………………………….…………...38

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ

СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ ГОРОДСКИХ ШКОЛЬНИКОВ ………………47

4.1. Гигиеническая оценка питания школьников ………….………….…....47

4.2. Медико-социальные причины формирования отклонений в пищевом статусе школьников ………………………………....…………...…………..56

4.3. Санитарно-гигиеническое обеспечение обучения как фактор, влияющий на состояние питания городских школьников …………….…..67

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РИСКА ОТКЛОНЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ В

СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ ………………………......75

5.1. Характеристика изменчивости пищевого статуса школьников в условиях воздействия комплекса факторов среды обитания ………...........75

5.2. Гигиеническая диагностика комплекса протективных факторов и факторов риска отклонений в состоянии питания школьников ………......84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………….93 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………… 100 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………... 10 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………. 103 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………. 127

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ПС – пищевой статус ПН – пищевая недостаточность НПС – нормальный пищевой статус ФР – физическое развитие ДТ – длина тела МТ – масса тела BMI – индекс Кетле – 2 НФР – нормальное физическое развитие НМТ – пониженная масса тела ПМТ – повышенная масса тела НДТ – низкая длина тела ВДТ – высокая длина тела ЖМ – жировая масса тела ТМ – тощая масса тела АКМ – активная клеточная масса тела СММ – скелетно-мышечная масса тела СГО – санитарно – гигиеническое обеспечение ООУ – общеобразовательные учреждения МВГ – младшая возрастная группа СВГ – средняя возрастная группа СтВГ – старшая возрастная группа СО – стандартное отклонение Инап – наполняемость школы Иэк – эколого-гигиеническая оценка размещения школы Иуч – санитарно-гигиеническая оценка земельного участка школы Изд – санитарно-гигиеническая оценка здания школы Иобщ – санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений Икаб – санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования Ифиз – организация физического воспитания Иреж – организация учебно-воспитательного процесса Ипит – условия и организация питания Ив – оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового, светового режима Имед – организация медицинского обеспечения Исго – итоговый рейтинг санитарно-гигиенического обеспечения ц.и. – центильный интервал RR – относительный риск ЗОЖ – здоровый образ жизни

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы С конца ХХ века тенденции ухудшения здоровья детей и подростков в России приобрели устойчивый характер (Сухарев А.Г. и др., 2008; Кучма В.Р. и др., 2010; Богомолова Е.С. и др., 2014; Баранов А.А. и др., 2015). Значимый прирост показателей заболеваемости выявлен по болезням, связанным с нарушением питания (Романова М.М. и др., 2011; Гурова М.М., 2014).





Нарушения питания представляют собой актуальную проблему современного здравоохранения, которая до сих пор недооценивается и не осознается полностью в качестве государственно значимой, обуславливающей значительные экономические последствия. Масштабными исследованиями показано, что до 80 % всех заболеваний, так или иначе связаны с питанием, а 41% заболеваний – с основными детерминантами питания (документы Европейского РБ ВОЗ).

Отклонения в пищевом статусе широко распространены среди детей и подростков. В развитых странах мира до 25% подростков характеризуются избыточной массой тела, а до 15% страдают ожирением (документы FAO/UN;

E.E. Snyder, B. Walts, L. Perusse et al., 2010). В России ожирение выявляется у 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и у 8,5% детей – в городской (Кучма В.Р., Рапопорт И.К. и др., 2011; Павловская Е.В., 2013). За последние 20 лет доля детей и подростков с избыточной массы тела выросла практически вдвое (Конь И.Я., 2009; Боровик Т.Э., 2011; Вагайцева Е.А., 2013). Однако, в отдельных регионах доля учащихся с дефицитом массы тела достигает 13 – 14% и более (Мощев А.Н., 2009).

Пищевой (синонимы: трофологический, нутритивный) статус учащихся формируется в результате сочетанного влияния генетически детерминированной программы развития и факторов среды обитания.

Последние не только могут способствовать оптимуму реализации, но и существенно модифицировать ее (Горелова Ж.Ю., 2011; Матвеева Н.А., 2013;

Сетко А.Г., 2014). В современных условиях меняющегося здоровья учащихся актуален мониторинг пищевого статуса у детей и подростков: избыточного избыточной массы тела, ожирения и недостаточного – проявления белковоэнергетической недостаточности (маразма) с выявлением причинно-следственных связей между нарушениями состояния питания и факторами среды обитания, формирующими здоровье.

Нарушения питания признаны управляемыми факторами риска развития многих заболеваний. Поэтому разработка адресных программ управления здоровьем детей и подростков, базирующихся на точных данных о структуре отклонений пищевого статуса, полученных с использованием современных методик гигиенической диагностики в системе факторов среды обитания является актуальным и перспективным направлением научных исследований и важным этапом первичной профилактики и оздоровления детского населения.

Цель исследования На основе изучения особенностей морфологических показателей и гигиенической диагностики факторов в системе «здоровье – среда обитания»

обосновать методику оценки и разработать региональные нормативы пищевого статуса городских школьников.

Задачи исследования

1. Изучить возрастно-половые особенности морфологических показателей и структуру пищевого статуса школьников в современных условиях.

2. Обосновать методику оценки и региональные нормативы морфологических показателей пищевого статуса школьников.

3. Провести гигиеническую оценку медико-социальных факторов, характера питания и санитарно-гигиенического обеспечения обучения, влияющих на пищевой статус школьников.

4. На основе гигиенической диагностики факторов в системе «здоровье – среда обитания» обосновать алгоритм мониторинга пищевого статуса школьников.

Научная новизна

1. Впервые получены данные об особенностях морфологических показателей и структуры пищевого статуса городских школьников в современных условиях.

2. Обоснована целесообразность разработки и использования региональных нормативов масса-ростового индекса BMI в соответствие с рекомендациями ВОЗ и показателей компонентного состава тела при оценке пищевого статуса учащихся общеобразовательных учреждений на этапах профилактических медицинских осмотров.

3. Разработана и проведена гигиеническая диагностика совокупности количественных и качественных показателей характера питания школьников и условий внутришкольной среды с использованием унифицированной шкалы рейтинговых оценок.

4. Впервые научно обоснована и проведена комплексная гигиеническая диагностика пищевого статуса школьников в системе «здоровье – среда обитания» с выделением протективных факторов и факторов риска, положенных в основу системы управления состоянием питания учащихся общеобразовательных учреждений.

Научно - практическая значимость

1. Представлена методика оценки пищевого статуса при гигиенической диагностике системы «здоровье – среда обитания» школьников для выявления приоритетных протективных факторов и факторов риска отклонений в состоянии питания.

2. Обоснованы и внедрены региональные оценочные таблицы морфологических показателей пищевого статуса в виде модифицированных центильных шкал масса-ростового индекса BMI и показателей компонентного состава тела.

3. Разработан и предложен алгоритм мониторинга пищевого статуса учащихся общеобразовательных учреждений.

Внедрение результатов исследований

1. Учебное пособие «Методы изучения и оценки физического развития городских школьников», 2015 г.

2. Оценочные таблицы физического развития городских школьников (Методические указания, Приказ МЗ НО № 3300 от 27.12.2013 г.) (утв.

Министром здравоохранения Нижегородской области А.В. Карцевским).

3. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры гигиены, детских болезней ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели морфологического развития, используемые для оценки пищевого статуса школьников, характеризуются значительной изменчивостью, обосновывающей необходимость разработки региональных возрастно-половых нормативов.

2. Оценка пищевого статуса современных школьников при гигиенической диагностике системы «здоровье – среда обитания» позволяет определять приоритетные протективные факторы и факторы риска нарушений питания (медико-социальные факторы: факторы образа жизни школьников, режим питания, пищевое поведение, и факторы внутришкольной среды) для обоснования эффективной системы управления здоровьем учащихся общеобразовательных учреждений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Межрегиональном форуме «Здоровые дети – будущее России» (Н. Новгород, 2013 г.), IV Всероссийском конгрессе с международным участием по школьной и университетской медицине (Санкт - Петербург, 2014 г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2014 г.).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ГОРОДСКИХ ШКОЛЬНИКОВ КАК

ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности пищевого статуса учащихся в современных условиях На протяжении более чем двух десятилетий наблюдаются стойкие тенденции ухудшения состояния здоровья детей и подростков России, что подтверждается не только данными официальной статистической отчетности, но и результатами научных исследований [10, 12, 51, 70]. Отмечается прирост показателей заболеваемости по значительному числу классов болезней и прежде всего новообразований, врожденных аномалий, болезней костномышечной системы, эндокринной системы и нервной системы. Регистрируется неуклонный рост заболеваемости по таким нозологическим формам, как нарушения свертываемости крови, ожирение и сахарный диабет [11, 47, 117, 140, 151].

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации Минздрава России сообщает, что за последние 12 лет (с 2000 по 2012гг.) в РФ отмечается рост показателей общей и впервые выявленной заболеваемости у детей 0 -14 лет в 1,3 и 1,4 раза [14, 15, 55, 152].

По результатам обследования московских школьников специалистами НИИ гигиены охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН установлено, что в процессе обучения от 1-го к 9-му классу включительно, состояние здоровья школьников ухудшается, т.к. увеличивается наполняемость 3-4-й групп здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных ко 2-й группе здоровья. Анализ распределения детей на группы здоровья показал, что если в первом классе к 1-й группе здоровья было отнесено 4,3% наблюдаемых школьников, то к концу 9-го класса лишь 0,7% [36, 65, 69, 71, 72, 141].

Динамическое наблюдение специалистами НижГМА за школьниками г.

Нижнего Новгорода с 80-х. гг. по настоящее время выявило, что уровень патологической пораженности за 32 года наблюдений постоянно возрастал и к 2012 г. достиг 7167‰ против 2191‰ в 1980 г.. В структуре заболеваемости 2012 г. на первом месте – болезни костно-мышечной системы с долей 25,6%, на втором – болезни органов пищеварения (21,5%), на третьем – эндокринные заболевания (8,5%) [23, 42, 44, 93].

Рост эндокринных болезней отмечен на всей территории Российской Федерации, составляющих в структуре заболеваемости детей в возрасте 0 – 14 лет болезни эндокринной системы 3,7%, а среди подростков 15 – 17 лет – 12,1% [56, 79, 97, 153, 154]. Одно из ведущих мест среди IV класса болезней МКБ-10 занимают болезни, связанные с нарушением питания [29, 43, 49]. В настоящее время при эпидемиологических исследованиях состояния питания весьма актуальной проблемой представляется оценка пищевого статуса (ПС) [86].

Избыточный ПС - ожирение представляет собой актуальную проблему для всего мира, что связанно с его прогрессивным распространением.

Ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани, прогрессирует при естественном течении и характеризуется высокой вероятностью рецидива после окончания курса терапии [6, 13, 66, 203, 208]. Ожирение занимает одно из ведущих мест среди алиментарно-зависимых заболеваний и является болезнью цивилизации из-за условий, которые создаются благодаря развитию общества:

рафинированное питание с большим содержанием жиров и углеводов с высоким гликемическим индексом, гиподинамия, переедание и нарушение режима дня. Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г. [1, 28, 38, 167, 169, 209]. На сегодняшней день более миллиарда человек на планете имеют избыточную МТ [188, 192, 199, 202]. В России этот показатель составляет более 50% взрослого населения, а ожирением той или иной степени страдают около 30% [87, 89].

Одной из самых серьезных проблем, стоящих перед общественным здравоохранением в XXI–м веке, является ожирение среди детей [112, 173, 196, 197, 212, 214]. Раньше детское ожирение встречалось редко, и в течение многих лет реальные доказательства связи между наличием ожирения в детском возрасте и МТ у взрослого человека отсутствовали. Однако полученные данные исследований позволяют предполагать, что до 10% детей могут иметь клиническое ожирение и, что далеко немалое число подростков с избыточной МТ сохраняют ее во взрослом возрасте [9, 40, 178, 180, 217]. Суммарные данные по численности детей с избыточным весом и ожирением в мире характеризуются повышением численности с 4,2% в 1990г. до 6,7% в 2010г. и ожидаемым дальнейшим увеличением к 2020 г. до 9,1% (что составит 60 млн.

детей) [184, 189, 190]. Распространенность избыточной МТ и ожирения у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8%, ежегодный прирост детей с ожирением в России составляет 1-3% [41, 50, 53]. Критическими периодами для возникновения ожирения являются дошкольный и подростковый возраст. У детей данная проблема актуальна в связи с недостаточной выявляемостью, а также стереотипным мнением, согласно которому избыточный вес у ребенка ассоциируется с его здоровьем.

Родители детей не воспринимают это состояние как отклонение от нормы, особенно в регионах с высокой распространенностью детского ожирения и поводом для обращения к врачу служит не избыток МТ как таковой, а появление у ребенка жалоб (головная боль, головокружение, жажда, боли в ногах, неприятные ощущения в области сердца), которые свидетельствуют об осложненном течении ожирения [76, 129].

Избыточная МТ, появившаяся до 9 лет жизни и прогрессирующая в период пубертата, определяет в дальнейшем развитие морбидного варианта заболевания (BMI больше 41кг/м2), тогда как избыточная МТ и ожирение появляющиеся после 18 лет, характеризуются BMI до 35 кг/м2 [112, 124, 135, 136, 198, 116].

Репрезентативные исследования по распространенности ожирения проведенные за последние десятилетия 12000 детей в возрасте 12-17 лет, проживающих в шести Федеральных округах РФ, НИИ питания РАМН и Эндокринологическим научным центром Министерства здравоохранения РФ выявили, что избыточный вес зарегистрирован у 11,6% детей, включая ожирение – у 2,3%. Наиболее неблагоприятная ситуация выявлена среди исследуемых подростков г. Москвы (избыточный вес определялся у 11,8% детей, ожирение – 4,8%), Новосибирска (соответственно 11,9% и 1,8%) и Самары (10,2% и 3,6%) [57, 74, 114]. Исследование показало, что во всех городах избыточный вес и ожирение чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек [112, 116]. В среднем в России избыточная МТ у мальчиков выявлена в 11,02% случаев, в том числе ожирение – у 2,5%, соответственно у девочек – 7,7% и 1,6% [54, 108, 119]. Наличие избыточного веса в детском и подростковом возрасте способствует омоложению патологии и повышает риск развития сахарного диабета, гипертензии, дислипидемии, депрессии, дыхательных и ортопедических нарушений уже в молодом возрасте [4, 111, 213].

Одной из глобальных проблем, по прежнему актуальной, является недостаточное питание. По мнению большинства отечественных и зарубежных ученых, причиной повышения общей заболеваемости детского населения может явиться неполноценное питание. Большая подверженность детского организма заболеваниям связана с дефицитом необходимых питательных веществ. Исследования показали особую недостаточность обменного пула витаминов и микроэлементов, его быструю истощаемость в период ускоренного роста и созревания на фоне их неадекватного поступления с пищей [17, 19, 32, 52, 204, 205].

На территории Российской Федерации у 13 – 14% детей, а в некоторых регионах до 25% детей выявляется дефицит МТ. Недостаточность питания является одной из ведущих причин ограничения годности к службе в армии. В ходе весеннего призыва 2006 г. более 40 тыс. призывников (более 30% от общего количества новобранцев) получили отсрочку от военной службы из-за дефицита массы тела [24, 26, 39].

Полноценное питание подразумевает поступление в организм оптимального количества белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, минеральных солей и витаминов. Снижение энергетической ценности рациона, доли в нем белкового компонента могут привести к нарушениям в иммунной системе [18, 101]. Белки играют ключевую роль в функциональной активности иммунной системы. Значительной воздействие на иммунный статус оказывает снижение белка в рационе ниже определенной критической границы. Резкое ограничение уровня белка в рационе повышает чувствительность к инфекциям.

В ряде исследований отмечается рост числа детей, страдающих различными нарушениями питания [30, 37].

Результаты НИИ питания РАМН полученные при оценки фактического питания свидетельствуют о снижении потребления витаминов группы В, ниацина среди всех групп населения, наиболее выраженное у детей в возрасте 11 – 14 лет и взрослого населения, проживающего в сельской местности [35, 159]. У детей в возрасте 11 – 14 лет отмечалось также снижение потребление железа, фосфора и калия, в 7-14 лет – пищевых волокон [34, 107, 118, 158].

Загрузка...

Недостаточное питание в детском возрасте негативно сказывается на завершении генетической программы роста и развития ребенка, приводит к снижению массы тела, нарушает окончательное формирование морфотипа, половое развитие и функцию внутренних органов, ведет к изменению биохимических и иммунологических показателей, что создает предпосылки для раннего формирования хронической соматической патологии [25, 31, 85, 131].

Несмотря на актуальность проблемы, связанной с высокой распространенностью нарушений ПС, приводящих к снижению адаптивных резервов организма и развитию нозологических заболеваний, сохраняется низкая их выявляемость на ранних этапах диагностики.

1.2. Факторы, влияющие на пищевой статус городских школьников

Главная роль в расстройствах питания отводится влиянию и устранению факторов риска, определяющих их возникновение. Это генетические, диетические факторы, эндокринные нарушения, неадекватная физическая активность и психологические факторы [82].

Протективным фактором формирования здоровья ребенка рассматривается сбалансированное и адекватное питание, оно обеспечивает нормальный рост и развитие организма, адаптацию к воздействию окружающей среды, иммунитет, физическую активность и умственную работоспособность.

Функционирование, гомеостаз и адаптационные резервы организма обеспечивают ПС – совокупность метаболических процессов, обусловленных половозростными, конституциональными особенностями, предшествующим питанием, условиями жизни, наличием заболеваний [3, 96].

По мнению рядя авторов, фактическое питание большинства населения, в том числе и детского, не соответствует принципам здорового питания из-за потребления пищевых продуктов, содержащих большое количество жира животного происхождения и простых углеводов, недостатка в рационе овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, что приводит к отклонениям в здоровье, таким как избыточный и недостаточный ПС [33, 45, 77, 115, 139, 150].

За последние десятилетия ситуация коренным образом изменилась, и эти изменения затронули преимущественно образ жизни современного человека в виде приверженности к деструктивным саморазрушающим формам поведения, прежде всего, в отношении к еде и физической активности [46]. Еда превратилась из средства утоления голода в источник удовольствия, мерило положения человека в обществе и своеобразную характеристику его благосостояния [123, 146, 156]. Двигательная активность заменяется сидячим образом жизни с переносом большинства жизненно важных событий в виртуальное пространство, создаваемое с помощью телевидения и интернета За последние 20 лет выявлены основополагающие изменения [182].

особенностей питания у детей, которые предрасполагают к избыточному весу и ожирению: отказ от завтраков, частый прием пищи (особенно в вечернее время) и частые «перекусы» [126]. По данным представленным R.P.Heaney (2002), показана взаимосвязь между уменьшением потребления молочных продуктов и риском развития избыточного веса (на 70%) с заменой их на газированные напитки с подсластителями [128].

Некоторые исследователи утверждают, что ожирение является результатом сложного сочетания генетики, семейного воспитания, психологических переменных и множества внешних факторов, которые влияют на питание и физическую активность [75, 215]. Однако вряд ли стремительный рост распространенности ожирения детей может быть связан с генетическими изменениями. Очень важно определить факторы, которые делают переедание и пассивность так широко распространенными. В связи с этим особую озабоченность вызывает рынок высококалорийных продуктов питания и напитков, особенно предназначенных для детей [185, 207, 218].

Важным является вопрос о том, кто и как формирует образ приемлемого и желательного питания. В настоящее время пищевые компании инвестируют значительные средства в создание лояльности к определенным брендам среди молодых потребителей. Хотя основная часть маркетингового бюджета тратится на телевизионную рекламу, «пищевые» рекламодатели стараются продвигать бренды в других местах пребывания молодых людей, в школе и в Интернете [181, 183]. Кроме того, реклама становится все более творческой. Обычно включают продукт в развлекательный контент: фильмы, телепередачи, музыку и видеоигры, спонсорство популярных спортивных и развлекательных мероприятий [48, 125, 176].

Многие исследователи зафиксировали преобладание рекламы высококалорийных и низко питательных продуктов на телевидении для детей.

В Европе более 98% телевизионной рекламы пищи видят дети и 89% - это реклама продуктов с высоким содержанием жиров, сахара или натрия [166, 193, Серия исследований, проведенных Международной ассоциацией 195].

потребителей в 23 странах Западной Европы, Центральной Европы и Азии показали, что к наиболее распространенным пищевым продуктам, которые рекламируются в большинстве стран, относятся кондитерские изделия, сладкие хлопья, фаст-фуд, пикантные закуски и сладкие безалкогольные напитки. В детских передачах популярным становится фаст-фуд. Только в 11% передач вниманию детей представлены кухня, столовая или ресторан. Детям внушают, что фаст-фуд это интересно, вкусно и весело [206]. Продовольственные маркетологи тратят 1,6 миллиарда долларов в год, чтобы воздействовать на детей и подростков через телевидение, Интернет, радио, упаковку, устраивают многочисленные акции в магазинах, в видеоиграх, и текстовых сообщениях.

Сравните это с одной передачей о фруктах и овощах, которая стоит $ 2 млн [163, 168].

Некоторые исследователи делают вывод о том, что «продвижение»

продовольствия имеет прямое воздействие на детские предпочтения в еде.

Например, показано, что семьи в Квебеке, где реклама для детей младше 13 лет запрещена, приобретают фаст-фуд реже, чем аналогичные семьи в провинции Онтарио, где такого запрета нет [174].

В одном из последних исследований показано, что уменьшение времени просмотра телевизора значительно снижает BMI у детей младшего возраста.

Экспериментальные исследования также показали, что дети едят больше, когда они видят рекламу продуктов питания, чем тогда, когда они смотрят другой вид рекламы [98, 171].

Еще одним важным фактором, способствующим развитию избыточной МТ и ожирению, является снижение общего уровня физической нагрузки.

Данный фактор отмечается у детей всех возрастных групп с минимальной активностью в подростковом возрасте [80, 84, 109]. Примерно 1/3 подростков не достигают рекомендуемого уровня умеренной и интенсивной нагрузки, а у 10% физическая нагрузка практически отсутствует. В свободное время порядка 25% детей проводят за просмотром телевизора и компьютером. В результате изменение образа жизни вносит свой весомый вклад в энергетический дисбаланс с преобладанием поступления энергии над ее тратами, избыточным отложением жировой ткани как депо энергии и прогрессирующим увеличением случаев ожирения во всех странах во всех возрастных категориях [27, 110].

Организация рационального питания в школе является одним из факторов, влияющих на здоровье [67, 91, 95, 105, 144]. Школьное питание регламентируется санитарными правилами и нормами, и поэтому в значительной степени удовлетворяет принципам рационального питания.

Вместе с тем, при организации питания детей в общеобразовательных учреждениях (ООУ) отмечаются различные нарушения. К ним относятся не соблюдение принципов составления меню, режима питания, недостаточный охват горячим питанием, особенно школьников средних и старших классов, недостаточное число посадочных мест в школьных столовых и др. [58, 59, 120, 127]. Отмечается низкая культура питания детей, проявляющаяся в отказе от предложенных готовых блюд, замена их сладостями, отсутствии контроля со стороны учителей за приемом пищи школьниками во время пребывания в школе. В ООУ обязательное горячее питание получают только школьники младших классов, а учащиеся старших классов находятся в «свободном»

режиме питания [148, 157]. Происходит замена горячего питания буфетной продукцией, которую, как правило, покупает большинство старшеклассников.

Число учащихся старших классов, получающих горячее питание в школах, во многих регионах не превышает 10 – 20% [62, 64, 68, 81, 92, 113, 130, 149].

Таким образом, высокая распространенность заболеваний, связанных с избыточным или недостаточным поступлением питательных веществ, и многофакторность, формирующая особенности ПС, делает необходимым разработку эффективных профилактических программ, направленных на усиление протективных факторов и снижение факторов риска.

1.3. Современные подходы к диагностике пищевого статуса детей и подростков

Последние десятилетия в России, как и во всем мире, увеличивается количество детей и подростков с нарушениями ПС. Пищевого статус – это широкое понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития человека, связанное не только с питанием, но и с особенностями функционирования всей трофической цепи, обеспечивающей оптимальную ассимиляцию поступающих в организм питательных веществ. Для оценки ПС используются соматометрические, лабораторные, клинические и функциональные методы исследования [61, 63, 100, 104, 122].

В настоящее время существует несколько принципиально разных подходов в диагностике нарушений ПС. Продолжают применяться такие диагностические критерии детского ожирения и белково-энергетической недостаточности, как превышение фактической МТ долженствующую на 15% и более [102] и соответственно ее дефицит от 10% и более, согласно классификации, предложенной Вместе с тем, расчет Waterlow J.C..

долженствующей МТ в соответствии с возрастом и ростом представляется весьма затруднительным в связи с вариабельностью показателей роста ребенка.

Этот факт может приводить как к гипо-, так и к гипердиагностике нарушений питания у детей и подростков [60, 103].

Безуспешные попытки характеризовать состояние питания по какомулибо одному антропометрическому показателю привели к использованию в этих целях различных формул и индексов, которые бы максимально коррелировали с МТ, содержанием жира и состоянием физической работоспособности, и минимально с ДТ. В большей степени указанным требованиям отвечает индекс массы тела (BMI или индекс Кетле-2), определяемый по отношению фактической МТ (кг) к квадрату ДТ (м2), который рекомендуют применять при скрининговой оценке состояния питания эксперты по питанию FAO/UN [134, 145, 187].

У взрослых оценка МТ с помощью BMI обладает высокой надежностью и коррелирует как с параметрами оценки ожирения [138, 191], так и с показателями пищевой недостаточности (ПН). Нормальной МТ, согласно рекомендациям ВОЗ, у взрослых соответствует BMI, равный 18,5—24,9 кг/м2.

Недостаточная МТ или истощение регистрируется при BMI менее 18,5 кг/м2, при этом незначительный дефицит МТ характеризуется BMI 17,0-18,49 кг/м2, умеренный дефицит - 16,0-16,99 кг/ м2 и резко выраженный дефицит наблюдается при BMI менее 16,0 кг/м2. Избыточная МТ диагностируется при значениях BMI от 25 до 30 кг/м2, а ожирение – при BMI свыше 30 кг/м2 (I степень ожирения – 30-35 кг/м2, II степень – 35-40 кг/м2, III степень – свыше 40 кг/м2) [155, 186, 211]. Однако если для определения индекса Кетле-2 у взрослых необходимы простейшие антропометрические данные и не требуется никаких массо-ростовых таблиц, что имеет большое практическое значение, то у детей BMI зависит от возраста. Высокий BMI регистрируется в первый год жизни ребенка, сниженный – в период раннего детства (2—5 лет), в период полового развития BMI постепенно увеличивается, что в целом отражает возрастную динамику количества жировой ткани в детском организме. Поэтому BMI у детей и подростков необходимо сопоставлять с возрастом и полом конкретного ребенка, для чего используют данные перцентильных таблиц или стандарные отклонения (СО) BMI [200, 210].

Согласно рекомендациям Международной группы по ожирению ВОЗ и CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США), BMI в пределах от 15 до 85 перцентиля считается нормой, от 85 до 95-го перцентиля оценивается как избыточная МТ, а с 95-го перцентиля – как ожирение, для диагностики дефицита и пониженной МТ используются 5-й и 15-й перцентили соответственно [137].

На основании проведенных исследований ВОЗ в 2006 г. были разработаны стандартные карты BMI для мальчиков и девочек в возрасте 2-19 лет, согласно которым проводится определение перцентиля BMI конкретного ребенка, и даны распределения детей по массо-возрастным, росто-возрастным и массо-ростовым показателям. У детей в возрасте до 2 лет диагноз ожирения не устанавливается, а избыточная МТ относительно возраста и ДТ расценивается как нарушение питания (паратрофия) [136]. Недостаточность питания детей раннего возраста в нашей стране традиционно обозначается термином «гипотрофия», и имеет свои особенности.

Для выявления степени ожирения российские эндокринологи рекомендуют сопоставлять фактическую МТ ребенка с его идеальным весом, т.

е. весом, соответствующим перцентилю ДТ [138, 142, 143, 147]. Для этого по перцентильной таблице ДТ находят перцентиль ДТ для ребенка, а затем по перцентильным таблицам МТ — его идеальный вес. Результаты оценивают по схеме:

• I степень ожирения — вес ребенка превышает идеальный с разницей до 29%;

• II степень ожирения — превышение от 30 до 49%;

• III степень ожирения — превышение от 50 до 99% [76].

Помимо оценки BMI по перцентильной шкале, ВОЗ пользуется СО от медианы: –3, –2, –1 СО, медиана, +1, +2, +3 СО. Нормальная МТ соответствует значениям BMI ±1 СО от медианы, недостаточность МТ I, II и III степеней определяется отклонением значений индивидуальных показателей соответственно более чем на –1, –2 и –3 СО. Ожирение у детей и подростков следует определять как +2,0 СО BMI, а избыточную МТ от +1,0 до +2,0 СО.

Степень ожирения, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков, разработанными сотрудниками Института детской эндокринологии ФГБУ Эндокринологического научного центра, оценивают следующим образом: СО BMI 2,0–2,5 – I степень, СО BMI 2,6–3,0 – II степень, СО BMI 3,1–3,9 – III степень, СО BMI 4,0 – морбидное ожирение, под которым подразумевается состояние, характеризуемое ожирением IV степени и ассоциированными с ним заболеваниями [94, 164].

В эпидемиологических исследованиях распространенности нарушений ПС детей и подростков используют также показатель Z-score, представляющий собой отношение отклонения значения индивидуального показателя от среднего значения для данной популяции к СО среднего значения. Оценка по Z-score аналогична СО [162].

Для диагностики избыточной МТ и ожирения также можно использовать таблицы с значениями BMI у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующих критериям избыточной МТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) и недостаточной МТ (I степень – 18,5 кг/м2, II степень – 17 кг/м2, III степень – 16 кг/м2) у взрослых [73, 121].

Для оценки ДТ, МТ, BMI ребенка ВОЗ рекомендует использовать программное средство ВОЗ Anthro для персональных компьютеров (http://who.int/childgrowth/software/en/). Данная программа позволяет рассчитывать индивидуальные показатели BMI и оценивать их в соответствии с действующими нормами ВОЗ по перцентильной шкале и по СО [5, 165, 201].

BMI имеет высокую корреляцию с общим количеством жира в организме [7], однако не всегда отражает истинное содержание жировой ткани. И при повышенных значениях BMI диагностика ожирения может быть ошибочной у атлетически сложенных индивидуумов [170, 172].

Для объективной оценки ПС детей и подростков необходимо проведение исследования состава тела. Наиболее доступным и информативным методом оценки состава тела является метод биоимпедансного анализа, основанный на оценке биоэлектрического сопротивления тканей организма [1, 132, 78].

Проведение биоимпедансного анализа позволяет измерить количество жировой (ЖМ) и тощей или безжировой (ТМ) массы тела, общей жидкости организма, активной клеточной массы (АКМ), скелетно-мышечной массы (СММ). На основе измерений полного электрического сопротивления тканей организма, и зная МТ и ДТ обследуемого, не сложно рассчитать вторичные данные: BMI и основной обмен. Результаты, полученные методом мультичастотной биоимпедансметрии, могут использоваться в повседневной клинической практике у детей и подростков для выявления риска развития скрытых нарушений состава тела [2, 20, 21, 22, 133, 175, 177]. Оценка динамики его показателей позволит проводить своевременную коррекцию как в питании, так и в двигательной активности детей и подростков, а также проводить коррекцию ЖМ, тем самым предотвращать развитие осложнений, связанных с избыточным содержанием ЖМ. Данный метод применяется в детских центрах здоровья в лечебно-диагностических целях. Биоимпедансная диагностика позволяет грамотно достигнуть оптимального баланса между количеством жировой и мышечной масс в организме в процессе лечения и физических нагрузок, подобрать суточный рацион питания, разобрать индивидуальную программу коррекции МТ исключительно за счет нормализации ЖМ, а не мышечной [99, 160, 161, 179, 194].

Более доступными методами анализа компонентного состава тела являются окружностный метод и калиперометрия [7,16].

Окружностный метод основан на измерении окружностей живота, шей, мышц плеча, бедра и тд. Процент содержания жира в организме рассчитывается по формулам [90]. Калиперометрия – измерение толщины кожно-жировых складок в определенных точках. Существует множество формул для расчета процента ЖМ по толщине кожно-жировых складок в 1, 2, 3 или 4 точках. В целом выбор формулы для оценки состава тела у детей на основе калиперометрии существенно влияет на получаемый результат определения процента ЖМ тела. Немаловажно учитывать погрешность измерений самого калипера, квалификацию персонала, проводящего исследования, а также отсутствие единых стандартов измерений и универсальных формул для оценки состава тела у детей, особенна младшего возраста [83, 106].

Другие методы оценки состава тела (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют также оценить количество висцерального жира, но данные методы являются менее доступными на практике в связи с высокой стоимостью исследования и большими затратами времени на исследование [33].

Учитывая многообразие методов оценки ПС возникает необходимость поиска наиболее точных, адекватных, информативных, доступных, удобных в использовании критериев оценки.

Ранняя диагностика избытка или недостатка ЖМ будет способствовать своевременной коррекции выявленных нарушений и использоваться для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития сопутствующих заболеваний.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной научно-исследовательской работы «Научное обоснование критериев диагностики факторов риска здоровью населения в региональных системах социально-гигиенического мониторинга» (номер государственной регистрации 01201158973) на кафедре гигиены ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ.

Для реализации задач, поставленных в работе, определили программу исследования:

1. Организация исследования, создание баз данных.

2. Изучение морфологических показателей ПС школьников г. Нижнего Новгорода на основе антропометрии, калиперометрии и биоимпедансного анализа состава тела.

3. Анализ возрастно-половых особенностей морфологических показателей ПС городских школьников и его структуры с использованием различных методов исследования и оценки (BMI, компонентный состав тела).

4. Обоснование методики диагностики ПС школьников и разработка региональных оценочных таблиц в виде модифицированных центильных шкал, СО от медианы по массо-ростовому показателю и центильных шкал компонентного состава тела для выявления отклонений состояния питания.

5. Характеристика питания школьников по данным анкетного опроса.

6. Изучение медико-социальных факторов и санитарно-гигиенического обеспечения обучения школьников.

7. Гигиеническая диагностика факторов среды обитания, формирующих ПС.

8. Обоснование алгоритма мониторинга ПС школьников.

Исследование выборочное, способ формирования выборки – комбинированный. Был проведен пропорциональный типологический отбор ООУ в соответствии с географическими особенностями г. Нижнего Новгорода (деление на нагорную и заречную части), а также с его административным устройством (8 районов). Далее случайным образом внутри школ отбирались классы, внутри которых изучались все единицы наблюдений (школьники).

Необходимый объем исследования рассчитали с использованием формулы бесповторного отбора:

где N – численность генеральной N * t2 * p * q совокупности, n= t – коэффициент Стьюдента, N * 2 + t2 * p * q, р – значение изучаемого показателя по предварительным данным, q =100 – p, - доверительный интервал Установили: N = 103308 (численность школьников 7-17 лет в Нижнем Новгороде в 2011 г. – опубликованные данные с сайта администрации города http://www.admgor.nnov.ru), t = 2, p = q = 50 % (используется при неизвестном р), - 2,0 %. Поэтому рассчитали минимальный объем выборки в количестве 2441 человек. Численность отдельных возрастно-половых групп определялась с учетом их долей в генеральной совокупности, что обеспечило репрезентативность полученной выборки.

Критерии включения: дети с I-IV группой здоровья по результатам комплексной оценки и условно здоровые дети (дети, посещающие школу).

Критерии исключения: 1) дети с V группой здоровья (с органическими поражениями).

Использованные в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах исследования: при формулировании цели и задач, организации исследования, сборе первичной информации, проведении исследования, статистической обработке, анализе результатов, изложении выводов, написании и оформлении рукописи.

Сбор материала осуществляли генерализирующим методом. Данные собраны с соблюдением правил биоэтики и оформлением добровольного информированного согласия каждым участником исследования (за детей младшего школьного возраста бланки добровольного информированного согласия подписывали родители или законные представители) [42, 48].

–  –  –

Антропометрическое обследование осуществляли с использованием унифицированной антропометрической методики Программа [5,12].

обследования включала измерение и анализ тотальных размеров тела (ДТ, МТ, окружность грудной клетки), измерение толщины кожно-жировых складок (калиперометрия) в 10 точках на правой стороне теле по Я. Паржизковой (1962 г.): на лице в области трагуса, под подбородком по средней линии, под грудными мышцами по переднеаксиллярной линии, на плече над трехглавой мышцей, на спине под нижним углом лопатки, на грудной клетке на уровне 10 ребра по переднеаксиллярной линии, на животе на уровне пупка по параректальной линии, над гребнем подвздошной кости, на бедре над верхним краем надколенной чашечки, на голени в подколенной ямке [17, 30, 45].

Для оценки компонентного состава тела использовали анализатор оценки баланса водных секторов организма с программным обеспечением АВС – 01 «МЕДАСС», позволяющим произвести оценку составляющих МТ в рамках трехкомпонентной модели (ЖМ, ТМ, общая жидкость) у детей с 10 лет.

Рекомендован к применению в медицинской практике комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ. Анализ импеданса проводился традиционным четырехэлектродным (тетраполярным) методом.

Пациент укладывался на кушетку в положении лежа на спине правой стороной тела к биоимпедансному анализатору. Правая рука освобождалась от металлических предметов, устанавливались одноразовые биоадгезивные электроды с контактной площадкой 22х24 мм. Измерение выполняется в течение 20-40 сек., по окончании формируется протокол оценки состава тела.

Для оценки ПС рассчитали BMI (индекс Кетле-2):

BMI = МТ в кг / (ДТ в м)2 Для оценки количества жира в организме у детей 7-9 лет применили формулы Slaughter et al. (1988 г.) (1-4) на основе толщины кожно-жировых складок на трицепсе, голени и под лопаткой [135]. Если суммарная толщина складок на трицепсе и под лопаткой (S1) составляла меньше 35 мм, доля ЖМ вычислялась по формуле:

1) ЖМ = 0,735 S1 + 1,0 – для мальчиков,

2) ЖМ = 0,610 S2 + 5,1 – для девочек.

При превышении суммарной толщины складок на трицепсе и под лопаткой 35 мм доля ЖМ вычисляется как

3) ЖМ = 0,783 S2 + 1,6 – для мальчиков,

4) ЖМ = 0,546 S2 + 9,7 – для девочек, где S2 – сумма складок на трицепсе и голени.

Медико-социальные факторы изучали путем анкетирования родителей школьников в соответствии с методическими рекомендациями «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», Москва, 1999 г., по модифицированной анкете (Приложение 4), состоящей из 97 вопросов, сгруппированных в 4 раздела:

паспортная часть, медико-биологические факторы риска, факторы риска раннего детства и факторы, характеризующие условия жизни ребенка.

Полученные результаты сопоставляли с прогностической шкалой риска развития заболеваний у детей (табл. 2.2).

Изучение характера питания школьников проводилось путем анкетирования. Для данного раздела работы специалистами кафедры гигиены НижГМА разработана авторская анкета по оценке питания школьника 1-11

–  –  –

Необходимые базы данных были сформированы и обработаны в СУБД FoxPro v.2.6. Для статистической обработки данных были использованы методы доказательной медицины параметрического и непараметрического анализа.

Расчеты проведены с использованием ППП статистической обработки данных Statgraphics Plus 5.0, Biostatistics v.4.03, Statistica v.6.0 на ПЭВМ с процессором Pentium 4. Относительный риск (RR) развития недостаточного и избыточного ПС был рассчитан с помощью программы StatCalc (EpiInfo, version 5). Оформление результатов работы осуществлено с помощью пакета программ Microsoft Office 2010.

Для разработки современных региональных нормативов морфологических показателей ПС были использованы архивные материалы кафедры гигиены ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОГО

СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ

Комплексная оценка ПС, отражающего состояние структуры, функции и адаптационных резервов организма, проводится по совокупности морфологических, физиологических, биохимических, иммунологических и других показателей. Наиболее простыми и доступными для диагностики ПС при скрининговых исследованиях являются показатели физического развития (ФР), оценка которых позволяет судить, прежде всего, о степени энергетической адекватности питания.

3.1. Характеристика пищевого статуса учащихся по антропометрическимпоказателям

Согласно методическим рекомендациям «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ», 2008 г., выделили 3 возрастные группы школьников: младшую (МВГ) – дети 7-10 лет, среднюю (СВГ) – 11-13 лет, старшую (СтВГ) – 14-17 лет.

Выявление отклонений в ПС детей и подростков проводится на основании оценки BMI. Согласно рекомендациям Международной группы по ожирению IOTF (Cole, Lobstein, 2012 г.), BMI в пределах от 15 до 85 перцентиля считают нормой (диапазон значений ±1 СО от медианы). Избыточную и недостаточную МТ оценивают по BMI, соответствующему 85-94-му (или интервалу значений СО, но -2 СО) и 5-15-му перцентилям (+1 СО интервал +2 СО), с 95-го перцентиля диагностируют ожирение и с 5-го – дефицит МТ.

Региональные стандарты в России характеризуются использованием традиционной системы: распределение значений антропометрических показателей разделено на восемь центильных интервалов (ц.и.), границами которых являются 3-й (5-й – для BMI и гемодинамических показателей), 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й (95-й – для BMI и гемодинамических показателей) процентили. При оценке BMI значения в пределах 10 - 90-го процентилей

–  –  –

При оценке по модифицированной системе меньшая доля школьников имела нормальный BMI, входящий в 3-6-й ц.и., - для учащихся МВГ – 67,7% (против 78,0% по традиционной системе), СрВГ – 63,1% (против 72,8%), СтВГ – 66,3% (против 74,8%), Почти в 2 раза выше оказались доли детей с пониженной и низкой (1-2 ц.и.) и повышенной и высокой МТ (7-8 ц.и.). При этом BMI у девочек чаще, чем у мальчиков характеризовался низкой относительно сверстников центильной оценкой (1-2 ц.и.) (11,6% у девочек против 9,4% у мальчиков по модифицированной и 7,7% у девочек против 6,1% у мальчиков по традиционной системам) и реже высокой оценкой (21,8% у девочек против 26,1% у мальчиков и 5,2% у девочек против 20,3% у мальчиков соответственно по модифицированной и традиционной системам) ( = 20,98; сс = 7; p = 0,0038;

= 37,19; сс = 7; p = 0,0000).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«АККАЛАЕВ Альберт Борисович КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«ПРОХОДНАЯ ВИКТОРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.