WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссерта ...»

-- [ Страница 2 ] --

В конце 70-х годов Л.С. Нерсесяном была разработана и широко внедрена в практику профессионального отбора машинистов методика определения состояния готовности к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов (тест ГЭД) [Нерсесян Л.С., 2005].

Для определения ГЭД используется приборно-диагностический блок и звукоизолирующая камера. На протяжении обследования испытуемому автоматически на приборно-диагностический блок подается определенное количество сигналов с предупреждением и без него по стандартной программе в течение одного или двух часов.


Поскольку сигналы предъявляются без какой-либо видимой закономерности и время предъявления каждого сигнала не определенно, испытуемый вынужден непрерывно наблюдать за перемещением светового пятна. По завершении обследования автоматически подсчитываются и индивидуально оцениваются в соответствии с нормативными показателями – среднеарифметическое время реакции на сигналы с предупреждением, среднеквадратичное отклонение времени реакции на сигналы с предупреждением, среднеарифметическое время реакции на сигналы без предупреждения, среднеквадратичное отклонение времени реакции на сигналы без предупреждения, количество пропусков сигналов, готовность к экстренному действию. ГЭД расценивает как «хорошая» -до 0,179 с., «средняя»-0,180-0,249 с., «плохая»- более 0,250 с.

Данная методика по сути является интегральной оценкой состояния центральной нервной системы. Машинист или помощник с «плохой»

функцией ГЭД к работе не допускаются. [Нерсесян Л.С., 2005].

При этом не снимается значение и других тестов. Таких как скорость простой и сложной зрительно-моторной реакции, переключение внимания по Шульте-Платонову, эмоциональная устойчивость по Горбову, реактивная и личностная тревога по Спилбергеру, экстраверсия и интраверсия по Айзенку, выявление свойств по …Кэттелу и др. [ Нерсесян Л.С., 2005].

При изучении влияния антигипертензивных препаратов на профессионально значимые качества водителей необходимо помнить, что существует множество аналогов одного и того же лекарственного препарата, выпускаемого разными фармакологическими фирмами под своими «фирменными» названиями. Оценка препаратов одной и той же группы с позицией их влияния на ПЗФ водителя как правило совпадает, но некоторые расхождения возможны. Поэтому необходимо проведение клиникопсихологического испытания каждого конкретного препарата с оценкой не только его эффективности, но и безопасности применения водителями транспортных средств без отрыва работы.

C позиции влияния на профессионально значимые качества водителей изучались следующие группы антигипертензивных препаратов:

1. Центрального действия

2. Симпатомиметические средства

3. Бета-адреноблокаторы

4. Блокаторы кальциевых каналов

5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

7. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

7. Диуретики

8. Периферические вазодилататоры Для препаратов центрального действия характерным является различной степени выраженности седативное действие (сонливость, депрессия, чувство усталости, головокружение, снижение концентрации внимания, иногда психические расстройства [Машковский М.Д.,2000].

[ Метелица В.И., Оганов Р.Г.,1997].

Так, А.З. Цфасман с соавт. еще в 1987 году показали, что у машинистов локомотивов, страдающих гипертонической болезнью, на фоне лечения гемитоном, допегитом, резерпином и винкапаном в малых и средних дозах происходит замедление скорости реакции и тем самым снижается состояние готовности к экстренному действию.[ Цфасман А.З., Старых И.Ф., Журавлева Г.Н., Ильина Т.В., 1987].

Таким образом, антигипертензивные препараты центрального и симпатолитического действия – из группы клофелина, метилдопы, раувольфии и барвинка нельзя назначать для лечения артериальной гипертензии (гипертонической болезни) лицам водительских и диспетчерскооператорских профессий без отрыва от работы даже в малых дозах, т.к. они оказывают негативное действие на профессионально значимые качества.

Особый интерес в данной проблеме представляют бетаадреноблокаторы. [Кобалава Ж.Д.,Гуков К.М., 2004],[Чазова И.З.,2002], [Шустов С.Б. и др., 2004] Под их влиянием происходит снижение ЧСС, сердечного выброса, угнетение выработки ренина, снижение общего переферического сопротивления и т.д., что и определяет гипотензивный эффект [Машковский М.Д.. 2000], [Ольбинская Л.И.,1998], [Преображенский Д.В., 1999].

Это довольно разнородная группа препаратов, важнейшими характеристиками бета-блокаторов являются селективность, наличие или отсутствие симпатомиметических свойств, липофильность. [Энциклопедия лекарств.- 12-й вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. – М.: РЛС- 2004,2005.с. (серия регистр лекарственных средств России РЛС)].





Липофильные бета-блокаторы, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают больше побочных эффектов со стороны ЦНС - сонливость, снижение концентрации внимания и кратковременной памяти, чувство усталости, депрессию, повышенную утомляемость, слабость, парестезии, головную боль, головокружение, нарушения сна, неприятные сновидения, редко галлюцинации. [Метелица В.И., Оганов Р.Г.,1997],[ Цфасман А.З. и др.,2005],[ Цфасман А.З. и др.,2001],[Чазова И.З.,2002],[ Шустов С.Б., Барсуков А.В., 2004].

В аннотациях к лекарственным препаратам у бета-адреноблокаторов иногда делается акцент на возможность отрицательного действия на профессионально значимые функции водителей.

Подавляющее большинство исследований не выявило у бетаблокаторов отрицательного влияния на водительские качества. Однако в части работ все же отмечается их негативное влияние.

Так, А.З. Цфасман и соавт., проведя целенаправленное исследование пришли к выводу, что при назначении бета-блокаторов машинистам локомотивов без отрыва от работы может быть рекомендован широко применяемый анаприлин в малых и средних дозах. Вискен и, в определенной мере, корданум у некоторых лиц вызывает снижение ПЗФ. [ Цфасман А.З. и др., 1987],[ Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О.,2005][Цфасман А.З., Гутникова О.В., Ильина Т.В., 2001].

В исследованиях влияния атенолола ( в дозе 50 мг/сутки, продолжительность наблюдения 2-4 недели, n-28) на психофизиологические функции машинистов локомотивов Батищевой Г.А. с соавт. установлена положительная динамика скорости двигательной реакции (снижение ее с 323,87 до 273,12), сложной (с 398,37 до 329)(р меньше 0,05).

Улучшилась также реакция на движущийся объект. Критическая частота световых мельканий не менялась. [ Батищева Г.А., 2004].

Действие атенолола на психофизиологические профессионально значимые качества шоферов определялось И.Х. Альмовой по скорости простой зрительно-моторной реакции. Через 17 недель лечения этим препаратом в суточной дозе25-100мг ухудшений в скорости реакции в средних показателях не отмечалось. Субъективно сонливость отмечена у одного из 47 человек. Она прошла при снижении дозы. Автор считает, что атенолол вполне пригоден в терапии артериальной гипертонии у шоферов без отрыва от работы.[ Альмова И.Х., 2000],[ Стронгин Г.Л. и др., 1997].

[ Рекомендации по лечению артериальной гипертонии у летного состава и оценка его эффективности. Министерство гражданской авиации СССР.- М.: 1991].

В более поздних методических рекомендациях по лечению артериальной гипертонии у авиапилотов без отрыва от работы допускали применение бета-адреноблокаторов: обзидана, атенолола, небилета.

Последний препарат относится к т.н. суперселективным бета1адреноблокаторам. Именно этот препарат рекомендуется в последних указаниях. [ Воронков Ю.И. и др., 2002].

Огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний явилось создание ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

В настоящее время одной из наиболее распространенных классификаций ИАПФ является разделение на липофильные и гидрофильные лекарства. В то же время считается, что тип лиганд-группы (сульфгидрильная, карбоксильная, фосфинильная) также необходимо учитывать. [ Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. 2005.-125с.].

В клинической практике наиболее часто используются препараты:

каптоприл(капотен), эналаприл (ренитек, энап, эднит), лизиноприл, рамиприл(тритаце), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен) и др.

Вопрос о возможности назначения ИПФ водителям транспортных средств без отрыва от работы до сих пор остается спорным.

Из побочных эффектов ИАПФ с позиций влияния на ПЗФ водителя следует выделить возможное их действие на ЦНС – головная боль, головокружение, сонливость, снижение памяти и дезориентация, депрессия, утомляемость.

Действие периндоприла на некоторые психофизиологические показатели у машинистов локомотивов изучалось в клинике Г.А. Кабуровой (2000).Было показано, что периндоприл в дозе 4 мг /сут. не менял или даже улучшал показатели зрительно-моторной реакции.

Эналаприл при курсовом лечении ГБ в дозе 20мг/сутки, по данным Г.Л.

Стронгина с соавт., не приводил к снижению когнитивных профессионально значимых функций авиапилотов (по программе тестов «Когскрин»). Среди антигипертензивных препаратов, рекомендуемых официально для лечения пилотов, значится и ингибитор АПФ - рамиприл в дозах 2.5-10 мг/сутки (оптимально 2.5-5 мг/сутки).[Анитов Ю.М., 2003].

Ю.Н. Чернов с соавт. показали, что при лечении машинистов локомотивов лизиноприлом (диротоном) происходит укорочение времени простой и зрительно-моторных реакций и улучшение показателей теппингтеста, т.е. психофизиологические профессиональные качества машинистов повышаются. В то же время имеются противоположные данные относительно влияния ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально-значимые качества водителей. Так, в работах И.Х.

Альмовой установлено, что у шоферов при курсовом приеме рамиприла в дозе 2.5-10 мг в сутки происходит увеличение времени простой зрительномоторной реакции: с 0,179 до 0,239 с.(n=47, р менее 0,05). Сонливость устанавливалась чаще, чем при приеме бета-адреноблокатора атенолола.

А.А. Эльгаров и Р.М. Арамисова изучали трандолаприл (курсовое лечениев дозе 1-4 мг/сутки, n=28). В процессе приема препарата увеличивалось время латентной (с 0,154 до 0,387., р менее 0,05) и моторной (с 0,947 до 1,214., р менее 0,05) частей зрительно-моторной реакции;

уменьшалась точность «слежения за движущимся объектом»; возрастало количество ошибок. Небольшая сонливость и заторможенность клинически выявлялась у 3 из 28 человек. Тем самым, авторы обеих работ приходят к выводу об опасности применения ингибиторов АПФ у водителей автотранспорта.

Поэтому вопрос о влиянии ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств является спорным и требует дальнейших уточнений.

Механизм действия БКК на сегодня хорошо изучен и продолжает изучаться. Препараты этого класса препятствуют высокому (например при АГ) трансмембранному току ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов, что в конечном итоге предотвращает вазоконстрикцию.

[Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. 2005].

Препараты подразделяют по тканевой селективности дигидропиридины (большее влияние на артерии, чем на сердце), бензодиазепины (равное действие на артерии и сердце) и по времени появления (I, II, III поколение) [Кобалава Ж.Д., 2004].

Из побочных эффектов, которые могут быть у БКК и тем самым оказывать влияние на ПЗФ водителей следует отметить: сонливость, заторможенность, перепады настроения, усталость.

Влияние БКК на психофизиологические профессионально значимые качества водителей показано в конце 80-х годов А.З. Цфасманом и соавт.

Так, при лечении машинистов локомотивов, страдающих ГБ коринфаром (70 мг/сут.) ухудшения ГЭД не происходило.

В последующие годы Г.А. Батищева с соавт. показали, что при 2-4ех недельном приеме амлодипина в дозе 2.5-5 мг/сутки у машинистов локомотивов (n=15) улучшались показатели простой двигательной реакции с 331 до 345,3 (р менее 0,05), сложной с 551 до 423 ( р менее 0,05), а также улучшались показатели теппинг-теста [ Батищева Г.А. и др.,2004].

У шоферов влияние БКК на ПЗФ было изучено Р.М. Арамисовой и соавт. на примере исрадипина (5 мг/сутки). Авторы показали, что начиная с 1-ой недели, увеличивалась скорость моторной и латентной зрительной реакции 2,21 и 1,71 сек. До лечения и 0,277 и 0,519 сек. соответственно после 7-й недели).

Также отмечалось повышение точности слежения за движущимся объектом (12,31 до и 10,83 мм после лечения ) и снижение количества ошибок при выборе цвета в сложной реакции (3,29 и 0 соответственно до и после лечения). Эти данные показывают улучшение показателей профессиональной характеристики ВА с АГ под влиянием исрадипина [Арамисова Р.М., 1997].

Действие верапамила (в средней дозе 80 мг/сутки; т=41) на когнитивные функции авиапилотов (по данным Стронгина Г.Л. с соавт.) выражалось в небольшой отрицательной тенденции показателей тестов «Подбор к примеру» и «Раздвоенное внимание» (из набора тестов программы «Когскрин»). Однако эта тенденция не выходила за пределы, которые можно было бы отнести к опасным для выполнения профессиональной их деятельности.[Стронгин Г.Л. и др.,1997].

В официальных рекомендациях по лечению авиапилотов с артериальной гипертонией последовательно во времени значились как приемлемые коринфар-верапамил-лацидипин. Казалось бы, что мнение об отсутствии у антагонистов кальция отрицательного действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств однозначно, однако об его полном отсутствии вряд ли можно говорить.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)- один из наиболее динамично развивающихся классов антигипертензивных препаратов.

БРА избирательно подавляют действие ангитензина

- II, являющегося частью РААС. Основной гемодинамический механизм снижения артериального давления – снижение общего периферического сопротивления за счет уменьшения вазоконстрикции, освобождения катехоламинов и альдостерона. Кроме того, БРА улучшают почечную функцию, уменьшают гипертрофию миокарда, улучшают показатели центральной гемодинамики.

Основными препаратами этой группы являются лозартан (козаар), валсартан (диован), эпросартан (теветен) и др. Указанные препараты имеют пролонгированное действие и могут применяться 1 раз в день.

Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2-4 недели. [Кобалава Ж.Д.,Гуков К.М., 2004].

Препараты этой группы имеют меньше нежелательных побочных эффектов. Имеются сообщения, что по побочным эффектам БРА сопоставимы с плацебо.

Но все же со стороны ЦНС могут быть головокружения, сонливость, снижение критики, нервозность, депрессия, мигрень, слабость, тремор.

Влияние БРА на ПЗФ по данным специальных исследований было изучено в нашей клинике на примере козаара и теветена. [ Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О.,2005].

Показано, что козаар в дозе 50 мг/сут. и теветен- 600мг/сут. не оказывают отрицательного влияния на состояние готовности к экстренному действию у машинистов локомотивов. Кроме того, на фоне приема козаара не происходило изменений по тестам Спилбергера и личностной тревожности, однако выявлено снижение реактивной тревожности (с 23 до 19 баллов, p0,05), что вероятносвязано с некоторым седативным эффектом препарата. Следует также отметить результаты теста САН (самочувствие, активность, настроение). Самочувствие после курса лечения оставалось таким же, как и до лечения, а активность и настроение у подавляющего большинства машинистов улучшалась [ Плуталова В.В.,2001 ].

На фоне приема теветена происходило улучшение ГЭД, простой и сложной двигательных реакций. Хорошие показатели ГЭД, ПДР и СДР наблюдались в течении 3-х недельного лечения машинистов. Мы пологаем, что БРА в целом не оказывают отрицательного влияния на ПЗФ водителей.

Из двух изученных препаратов предпочтительнее для назначения водителям является теветен, у которого практические отсутствует индивидуальная негативная реакция [ Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О.,2005].

Диуретики. Диуретики снижают АД за счет увелечения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы, внеклеточной жидкости и сердечного выброса. На фоне терапии происходит снижение ОПСС.

Это довольно разнородная группа препаратов, классификация которых построена на разных местах приложения их действия в нефроне.

Обсуждая вопрос возможного применения диуретиков для лечения водителей, страдающих ГБ, нужно помнить и о их побочных эффектах со стороны ЦНС. Так, в аннотациях и справочниках обращается внимание, что при приеме спиронолактона, ксипамида (аквафора), индапамида возможно появление сонливости. У спиронолактона отмечается даже повышенная нервозность, тревога, легкие психические расстройства [ Машковский М.Д., 2000 ], [Метелица В.И., Оганов Р.Г.,1997], [ Ольбинская Л.И., 1998 ].

А.З. Цфасман и соавт. изучали динамику показателей ГЭД у машинистов локомотивов при приеме ими гипотиазида, бринальдикса, триампура, верошпирона. Лучшим из четырех изученных препаратов был бринальдикс (20-40 мл/сут.). На фоне его лечения не происходило ухудшения ГЭД, в то время как на фоне приема гипотиазида (50 мл/ сут. 1 раз в три дня) выявлено ухудшение ГЭД [Цфасман А.З. и др.,1987].

Таким образом, изученные диуретики не относятся в целом к препаратам со значительным отрицательным действием на психофизиологические профессионально значимые качества водителей.

Однако для уточнения рассматриваемого вопроса нужны дальнейшие исследования.

Прямые вазодилататоры гидралазинового ряда ( т.е.

непосредственно действующего на гладкомышечные клетки сосудов, и прежде всегоартериол). В 80-х годах А.З.Цфасманом и соавт. было изучено влиянте на ПЗФ машинистов широко применяемого в те годы апрессина [Цфасман А.З. и др., 1987].

У апрессина практически отсутствуют побочные эффекты со стороны ЦНС (редко отмечается головная боль, головокружение).

Иследование показало, что применение апрессина не вело у машинистов локомотивов, судя по динамеке показателей готовности к экстренному действию, к ухудшению их психофизиологическогопрофесионально значимого статуса [Цфасман А.З., Старых И.Ф., Журавлева Г.Н., Ильина Т.В.,1987]. Несмотря на то, что с 2002 г. апрессин не выпускается, результаты проведенных специальных исследований подтверждают правильность выбранных методик определения ПЗФ водителей. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительном интересе врачей, курирующих лиц водительских профессий, к проблеме лекарственной терапии гипертонической болезни без отрыва от работы.

Антигипертензивные препараты (из тех групп, которые изучались специально) по степени из действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей распределяются следующим образом:

1 – не оказывающие отрицательного действия ( или улучшающие):

прямые вазодилаторы – гидралазин (апрессин); блокаторы рецепторов ангиотензина II –теветен, козаар.

2 – приемлемые препараты: бета-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин), атенолол, небиволол; антагонисты кальция – исрадипин;

мочегонные – бринальдикс.

3 – требующие в рассматриваемом плане доизучения: ингибиторы АПФ; некоторые бета-адреноблокаторы, антагонисты Са.

– явно снижающие рассматриваемые качества: препараты центрального действия – клонидина ( гемитон, клофелин и др.), метилдопы ( допегит и др. ), раувольфии (резерпин, раунатин и др.), барвинка (винкапан, винкатон), мочегонные – гипотиазид, верошпирон.

Все это относится к малым и средним дозам препаратов.

Выделение препаратов пригодных и непригодных в данной ситуации повлияют на качество жизни и трудовой прогноз больных с АГ.

Представляет интерес Алискирен (Расилез)-первый препарат из группы прямых ингибиторов ренина с высоким антигипертензивным потенциалом, который был одобрен Комитетом США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) к клиническому применению.

Алискирен при пероральном введении является активным непептидным мощным селективным ингибитором ренина у человека.

Алискирен, блокируя активность ренина и предотвращает образование АТ I, АТ II и всю цепочку органоповрежающего воздействия АТ II. При этом по механизму обратной связи вследствие снижения концентрации АТ II происходит увеличение синтеза ренина в ЮГА почек и повышение его концентрации в плазме крови, но эта высокая концентрация ренина не может оказать никакого патологического воздействия, поскольку алискирен блокирует активный центр ренина и тот не может осуществлять трансформацию ангиотензиногена в АТ I.

Загрузка...
В клинических испытаниях у больных АГ алискирен приводил к снижению АРП от 55 до 83% при наращивании дозы препарата от 75 до 300 мг в сутки. Это является большим преимуществом данного препарата по отношению к ИАПФ и сартанам.

При применении ИАПФ причиной неполной блокады РАС, является «феномен ускользания», при этом происходит ослабление антигипертензивного и органопротективных эффектов. Это является следствием активации альтернативных путей образования АТII, в частности фермента химазы, которая приводит к увеличению синтеза АТII из АТI. При увеличение дозы ИАПФ развиваются побочные эффекты ( сухой кашель, развивается гиперкалиемия,повышается креатинин крови).

При применении АРА причины неполной блокады РАС не связаны с наличием «феномена ускользания». АРА блокируют действие АТ II на уровне АТ1-рецепторов, не влияя на процесс синтеза АТ II. При этом происходит повышение концентрации АТ II, но он не оказывает отрицательного воздействия вследствие блокады АТ1-рецепторов, через которые реализуются вазоактивный, пролиферативный и провоспалительный эффекты АТ II. Механизм обратной связи осуществляется через эти же самые рецепторы, обеспечивающий в норме подавление продукции ренина в ЮГА почек. Поскольку применение АРА блокирует АТ1-рецепторы, то секреция ренина в почках не только не подавляется, а, напротив, увеличивается и соответственно повышается АРП. В итоге повышенная АРП вновь стремится увеличить продукцию АТ1, а затем и АТ II c целью преодолеть заблокированное действие АТ II. Исследования показали, что у больных АГ применение АРА лозартан в дозе 100мг в сутки в течение 4 нед привело к увеличению АРП на 110% [ Stanton A, Jensen c, Nussberger J., 2003], а применение валсартана в дозе 320 мг/сут в течение 8 нед- на 170% по сравнению с плацебо. Одновременно через 8 нед повышалась концентрация ренина в плазме крови на 138% [Oparil S, Yarows SA, Patel S., 2007].

Была продемонстрирована значительная (40 ч) продолжительность периода полувыведения алискирена в плазме крови, позволяющая рассчитывать на то, что длительность его антигипертензивного действия может превысить 24 ч, таким образом, обеспечивая возможность сохранения защиты органов- мишеней в ситуации, когда время очередного приема пациенту соблюсти не удалось. При этом не происходит кумуляция препарата в организме и равновесная концентрация алискирена в плазме крови достигается между 5 и 7 днем при приеме 1 раз в сутки.

Антигипертензивное действие алискирена сохранялось в течение 2 нед после его отмены.

При ожирении значительный антигипертензивный эффект алискирена, сохраняющийся при АГ высокого и очень высокого риска, позволяет рассчитывать на способность этого препарата защищать органы-мишени, и за счет коррекции функции эндотелия, сопровождающейся уменьшением альбуминурии. Прямой ингибитор ренина в большей степени, чем ИАПФ, обусловливал замедление тубулоинтерстициального фиброза. [Kelly DJ., 2007].

В исследовании ALLAY алискирен вызывал уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка, отражающее регресс его гипертрофии, у больных АГ с избыточной массой тела [ И.Е. Чазова, В.В. Фомин, М.А.

Разуваева., 2009].

FDA разрешило применение алискирена (в дозе 150-300 мг) у больных с АГ в качестве монотерапии в марте 2007г., а в России этот препарат зарегистрирован компанией-производителем «Novartis Pharma» в июле 2008г.

под торговым названием «Расилез».

У пациентов расилез вызывает дозозависимое длительное снижение систолического и диастолического артериального давления. Введение Расилеза в дозах 150 и 300 мг 1 раз в сутки обеспечивает эффективное снижение АД на протяжении 24 ч (преимущество: эффект сохраняется ранним утром), при соотношении остаточного действия препарата к максимальному около 98% в дозе 300 мг.

Через 2 нед достигается 85% от максимального антигипертензивного эффекта. Эффект снижения АД сохраняется у пациентов, получавших лечение в течении года, что было установлено в рандомизированных исследованиях. После прекращения лечения АД постепенно возвращается к исходному уровню в течение нескольких недель без проявлений обратного влияния на АД или уровень АРП. Средний период полувыведения составляет около 40 ч. Алискирен выводится в основном в неизменном состоянии с калом (91%). Менее 1% от дозы препарата после перорального приема выводится с мочой. Для пациентов со слабым и тяжелым нарушением функции почек не требуется коррекции дозы, однако применение препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции почек необходимо проводить с особой осторожностью и под строгим контролем уровня креатинина и калия в сыворотке крови [Waldmeier FJ.,2007].

Безопасность применения Расилеза оценивали у более 7800 пациентов, среди которых 2300 пациентов получали лечение более 7 мес, а около 1200 более 1 года [Sanoski CA., 2009].

Выраженность побочных эффектов не связана c полом, возрастом, массой тела или расовой принадлежностью. Лечение Расилезом в дозе до 300 мг/сут хорошо переносилось при общей выраженности побочных явлений, близкой к плацебо.

Побочные эффекты обычно слабые и транзиторные и редко требуют прекращения терапии. Среди них наиболее распространенными является диарея. Для Расилеза не характерно появление сухого кашля, что типично для иАПФ. Уровень выраженности кашля аналогичен таковому у пациентов, получающих плацебо(0.7-0.9%). У пациентов с эссенциальной АГ, которым был проведен курс монотерапии Расилезом, повышение уровня калия в сыворотке крови может достигать 4,4%. Поэтому, как и при приеме любого другого препарата, воздействующего на РАС, для принимающих Расилез пациентов с СД рекомендуется проведение регулярного контроля содержания электролитов и состояния функции почек.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к активному веществу или любому из ингредиентов препарата, при беременности и кормлении грудью, а также у детей в возрасте до 18 лет [М.В. Шестакова, И.М. Кутырина, 2009],[Parving HH., 2008].

В клинических исследованиях Расилез снижает АРП на 50-80 % от исходного уровня, в то время как ИАПФ и БРА значительно увеличивают АРП. Несмотря на то, что ИАПФ и БРА являются эффективными вариантами лечения АГ и снижают риск основных сердечно-сосудистых осложнений и смерти, уровень смертности и развития осложнений все же остается высоким, что заставляет ученых задуматься о наличии « предела эффективности» существующих антигипертензивных препаратов и искать дополнительную «эффективность» в инновационном подходе – прямом ингибировании ренина.

Все необходимые для регистрации препарата клинические исследования уже завершены, и препарат разрешен к применению для лечения АГ в нескольких стран мира, в том числе такими организациями, как FDA и EMEA, а также в России.

Препарат Расилез показан пациентам с АГ вне зависимости от уровня повышения АРП. Все проведенные клинические испытания препарата, доказавшие его высокую антигипертензивную эффективность, были проведены без учета базовой АРП.

Несмотря на то, что период полувыведения Расилеза составляет около 40 ч и эффект препарата длится на протяжении почти 2 нед после прекращения приема, исследование его фармакокинетики показало отсутствие кумуляции Расилеза в организме [ Г.П. Арутюнов, 2009 ].

Расилез включен в рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (Москва, 2013г). Алискирен снижает активность ренина плазмы, которая повышена у значительного числа больных АГ: при ожирении, МС, СД 2 типа, ХПН, у женщин в постменопаузе. Согласно этим рекомендациям алискирен ингибирует тканевые рецепторы ренина в почках, эндотелии, ренальных и коронарных артериях. Антигипертензивных эффект алискирена сопоставим с эффектами ИАПФ и БРА. Препарат оказывает органопротективное действие: уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка (ALLAY), уменьшает МАУ и предотвращает снижение скорости клубочковой фильтрации. Нефро- и протективные свойства сопоставимы с эффектом ИАПФ. В исследовании AVOID длительная терапия алискиреном больных АГ с СД 2 типа, осложненным протеинурией, приводила к существенной регрессии альбуминурии и замедлению снижения скорости клубочковой фильтрации, причем эффект препарата не зависел от уровня АД. Алискирен не вызывает эффекта «ускользания» антигипертензивного действия.

Алискирен снижает инсулинорезистентность, с чем, вероятно, связана его высокая эффективность у больных АГ с ожирением.[Министерство здравоохранения Российской Федерации / Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (клинические), Москва, 2013, С. 37Психофизиологический контроль работников локомотивных бригад Профессия машиниста, помощника машиниста локомотивов и моторвагонного подвижного состава предъявляет повышенные требования к некоторым психическим свойствам и качествам. Это означает, что не каждый практически здоровый человек после соответствующей подготовки может успешно овладеть данной профессией и обеспечивать в дальнейшем необходимый уровень профессиональной надежности и безопасности на железнодорожном транспорте.

Общими для всех видов движения психофизиологическими качествами, обеспечивающими профессиональную пригодность работников локомотивных бригад, являются:

-готовность к экстренному действию, бдительность;

уровень устойчивости внимания и скорости его

-высокий переключения;

-эмоциональная устойчивость (помехоустойчивость);

Эти качества, во многом обусловленные природными задатками, являются относительно постоянными и мало тренируемыми.

Профессиональная деятельность работников локомотивных бригад предъявляет повышенные требования и к некоторым другим психическим свойствам, которые оказывают на нее влияние. В отличие от основных, они могут развиваться и тренироваться, но для успешной работы требуют определенного исходного уровня. К таким свойствам относятся стрессоустойчивость, объем и концентрация внимания.

Специфика требований к перечисленным психофизиологическим качествам в зависимости от вида движения и условий работы (работа в условиях монотонии или интенсивного движения, работа без помощника машиниста, скоростное движение и т.д.) выражается как в критериях профессиональной пригодности, так и в модификациях проводимых тестов, и будет изложена ниже.

Проводится профессиональный психофизиологический отбор работников локомотивных бригад. Основой психологического отбора является психологическое обследование.

Психологическое обследование вновь поступающих на работу на должности машиниста и помощника машиниста локомотивных бригад осуществляется психологом локомотивного депо.

Психологическое обследование включает в себя:

- тестирование профессионально-важных качеств (ПВК);

- изучение особенностей личности.

ПВК в целях отбора тестируются и оцениваются только по прошедшим экспертизу методам и критериям, которые включены в перечень разрешенных к применению данными методическими указаниями, или другими нормативными документами МПС России. Использование любых других методик, изменение критериев оценки не допускается.

Психофизиологическая реабилитация проводится согласно регламентам следующих нормативно-правовых документов:

Федеральный закон от 10 января 2003г. № 17- ФЗ « О железнодорожном транспорте в Российской Федерации» (Глава 5 статья 25) Указание МПС России от 01 декабря 1999г. № 310у «О совершенствовании психофизиологической службы на федеральном железнодорожном транспорте»

Распоряжение ОАО «РЖД» от 27 февраля 2007 г. № 318р « О передаче функций психофизиологического обеспечения и реабилитации работников локомотивных бригад в ведение Департамента здравоохранения»

Распоряжение ОАО «РЖД» от 07 апреля 2009г. № 712р « Об утверждении Положения о психофизиологическом обеспечении работников локомотивных бригад ОАО «РЖД»

Временный порядок направления работников локомотивных бригад на восстановительные мероприятия и медицинскую реабилитацию», утвержденный Вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю. Атьковым от 25 декабря 2008г Стратегии улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» на период до 2020г Распоряжение «О порядке организации медицинской реабилитации работников Свердловской железной дороги- филиала ОАО «РЖД» № 101р/ДСС от 25.04.2011г.

Распоряжение ОАО «РЖД» от 19.09.2011г № 2050р « Об утверждении Методических рекомендаций по проведению восстановительных (коррекционных) мероприятий работникам локомотивных бригад ОАО «РЖД»

Методика формирования групп риска работников локомотивных бригад по медицинским и психофизиологическим показателям от 01 декабря 2011г. № 330 Распоряжение ОАО «РЖД» «Об утверждении Положения по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-02СТ (КАПД-01-СТ) и их модификаций» от 03 сентября 2012г. № 1750р.

Распоряжение ОАО «РДЖ» от 12.09.2011г № 1975 « Порядок действия должностных лиц при отстранении работников ОАО «РЖД» от работы по причине нетрудоспособности, снижения работоспособности, нахождения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения».

В систему мер по обеспечению безопасности движения поездов, повышению эффективности работы, сохранению профессионального здоровья работников локомотивных бригад, важная роль принадлежит психофизиологическому сопровождению их трудовой деятельности.

Составной частью психофизиологического сопровождения является динамический контроль функционального состояния.

Проведение динамического контроля функционального состояния (ДКФС) работников локомотивных бригад регламентируется Методическими указаниями МПС России: « Проведение психофизиологических обследований в локомотивном хозяйстве Федеральных железных дорог» № 310у от 01 декабря 1999 года (глава I, III); Методическими рекомендациями Департамента здравоохранения ОАО РЖД «Методика формирования групп риска работников локомотивных бригад, по медицинским и психофизиологическим показателям» № 330 от 01 декабря 2011 года (пункт I. 1, I.2) Задачей динамического контроля функционального состояния является определение уровня функционального состояния и индивидуальных психофизиологических норм, построение прогноза по профессиональной психофизиологической адаптации и профессиональной работоспособности машинистов и помощников машинистов локомотивов и мотор-вагонного подвижного состава, определяющих их функциональную надежность, выявление лиц, нуждающихся в проведении коррекционных и восстановительных мероприятиях.

Первоочередному обследованию подлежат работники, требующие к себе повышенного внимания:

-предъявляющие жалобы на состояние здоровья

-работники, состоящие на диспансерном учете, но допущенные к поездной работе

-работники предпенсионного возраста ( старше 50 лет) Определение индивидуальных норм в обязательном порядке проводится для вновь поступающих на работу, и по возможности для тех, кто раннее не подвергался обследованию ДКФС, либо был обследован не корректно (период обследования превышал 1 месяц). Все имеющиеся индивидуальные нормы, полученные вследствие не корректного проведения исследования не используются (пользуются стандартными нормами) В случае, выхода индивидуальных показателей работника за рамки стандартных норм и при наличии изменений в функциональном состоянии (снижения адаптационных норм по АСПО-автоматическая система предрейсовых осмотров), решение о возможности успешного прогноза по профессиональной психологической адаптации и работоспособности принимается совместно с цеховым терапевтом.

В дальнейшем периодичность и объем тестирования определяются специалистом ПФО, исходя из результатов наблюдения за профессиональной деятельностью, а также по распоряжению администрации локомотивного депо, по направлению цехового терапевта (распоряжение ОАО «РЖД» № 1975р от 12.09.2011г., глава II п.п.3.4).

По результатам ДКФС выносятся следующие заключения:

«Функциональное состояние в пределах индивидуальной нормы»- при наличии значений индивидуальной нормы работника /граничные значения/ и нахождении полученных результатов в пределах граничных значений «Функциональное состояние ниже индивидуальной нормы»- при выходе значений индивидуальной нормы за пределы граничных значений. В этом случае необходимо дать рекомендации по дальнейшему психофизиологическому сопровождению «Функциональное состояние в пределах нормы»- при отсутствии индивидуальных норм руководствуются стандартными нормами.

Необходимо обеспечить качество профилактических медицинских осмотров и деятельность медицинских экспертных комиссий с обязательным применением методов психофизиологического тестирования (отбор, допуск, рекомендации по динамическому наблюдению) [ А.А.Эльгаров, М.А.

Калмыкова, М.А. Эльгаров Автотранспортная медицина – опыт и перспективы.// Медицина труда и промышленная экология. № 11. 2010г. С.

21-23].

На железной дороге для обеспечения безопасности движения и четкого взаимодействия в процессе работы состав бригады машины должен быть постоянным. Персональный состав бригады локомотива для совместной работы комплектуется два раза в год (к летним и зимним путевым работам) с учетом деловых и моральных качеств, психологической совместимости работников и объявляется приказом начальника предприятия. При этом состав бригады комплектуется так, что к машинисту или помощнику машиниста (со стажем работы менее одного года) должен прикрепляться соответственно опытный помощник или машинист.

Машинист машины не имеет права передавать управление машиной другим лицам за исключением машиниста-инструктора и дублера машиниста.

[ Л.В.Эльгарова, М.А. Калмыкова,2010].

Согласно указанию № 310у от 01.12.1999г «О совершенствовании психофизиологической службы на федеральном железнодорожном транспорте» внедрение с 1985 года на сети железных дорог профессионального психофизиологического отбора работников локомотивных бригад (указания МПС России от 31 июля 1985 г. №955 у, 5 мая 1987г. № Т-14150, 25 ноября 1993г. № 227у) позволило заметно повысить уровень безопасности движения поездов и снизить количество браков по вине человека.

Создаваемая в настоящее время на сети железных дорог психофизиологическая служба МПС России ( указание МПС России от 21 декабря 1998г. № 401у) должна наряду с проведением профессионального психологического отбора осуществлять и другие задачи, направленные на поддержание высокого уровня работоспособности, профессиональной надежности и на сохранение здоровья работников железнодорожного транспорта.

Психофизиологическое сопровождение деятельности включает в себя:

I.Периодическое психофизиологическое обследование;

II.Динамический контроль за функциональным состоянием работников III.Расширенное психофизиологическое обследование IV.Психологическое консультирование V.Проведение коррекционных и восстановительных мероприятий (по показаниям) I. Периодическое психофизиологическое обследование.

Включает в себя:

Методики оценки профессионально важных психофизиологических качеств, соответствующие текущей деятельности работника (обязательная часть) Методики оценки функционального состояния (в качестве дополнительной к основному блоку рекомендуется использовать методику « Реакции на движущийся объект» для машинистов и помошников машинистов электровозов, мотор-вагонного подвижного состава - во 2-м режиме, для машинистов и помошников машинистов маневрового движения и другой специальной железнодорожной техники - в 3-м режиме).

Личностные методики (по показаниям) По результатам периодического тестирования могут выноситься следующие заключения:

«Годен для поездной работы в качестве (указать специфику деятельности) сроком на 3 года» - при условии успешного выполнения всех обязательных методик (I группа профпригодности);

«Годен …..сроком на 2 года» - при условии невыполнения любой одной из обязательной методик (2 группа профпригодности) «Годен……сроком на 1 год» - при условии невыполнения любых двух из обязательных методик ( 3 группа профпригодности).

Для оптимизации работы по ДКФС вводятся единая индивидуальная карта фиксации результатов обследования. Объем тестирования включает в себя Психодиагностическое обследование

-ПДР ( простая двигательная реакция)

-РДО (методика оценки реакции на движущийся объект)

-САН (методика оценки самочувствия, активности, настроения) Методы оценки гемодинамических показателей (анализ данных по АСПО) Опрос, в процессе которого специалист ПФО, выявляет самочувствие работников локомотивной бригады, продолжительность сна и отдыха после последней поездки и возможность приема ими лекарственных препаратов и алкоголя после последней поездки.

Общая продолжительность психодиагностического обследования ДКФС составляет 20 минут в соответствии с хронометражом времени психофизиологических работ (распоряжение департамента здравоохранения ОАО «РЖД» № 4009 от 22 декабря 2011г).

Начальная диагностика проводится по стандартным нормам, а при накоплении индивидуальной нормы- с индивидуальной поправкой.

Определение индивидуальных норм работника проводится исходя из индивидуальных показаний обследуемого. Мероприятия по определению индивидуальных норм проводятся строго в соответствии с Методическими указаниями МПС России: «Проведение психофизиологических обследований в локомотивном хозяйстве Федеральных железных дорог» № 310у от 01 декабря 1999г. (глава III): «…….проводится 3-х кратно в течении месяца, для определения индивидуальных норм….». С целью достижения наибольшей достоверности данных по индивидуальным нормам, проводить обследование одного лица необходимо на одном диагностическом комплексе и строго в указанный, регламентирующими документами, период (в течении 1-го месяца). При всех иных условиях прохождения тестирования, а также при отрицательной динамике результатов, проводится тщательное изучение особенностей жизни и деятельности данного работника, выявление причин, вызвавших снижение уровня психофизиологических характеристик. По результатам изучения выносится решение о проведении коррекционных и восстановительных мероприятий на базе психологического кабинета депо и направления данного работника на дополнительное медицинское обследование с последующими лечебными и реабилитационными мероприятиями на базе специализированных лечебных учреждений. Если результаты обследования ниже профессионально допустимых значений, решение о допуске данного специалиста к работе и срок переосвидетельствования назначается психологом депо, но не более, чем 7 месяцев.

Результаты периодического психофизиологического тестирования представляются психологом в отдел кадров в депо и доводятся до сведения цеховых врачей и врачей-специалистов ВЭК в виде индивидуальной карты результатов обследования или талона психофизиологического обследования.

При необходимости психолог дает рекомендации администрации депо по решению социальных вопросов, оказывающих негативное действие на состояние работника.

II. Динамический контроль функционального состояния.

Основные задачи

психофизиологического контроля функционального состояния заключаются в:

Определение индивидуальных норм / граничных значений / для каждого работника на основе накопления банка данных об его состоянии в любое время суток;

Измерение актуального функционального состояния перед и после поездки и сопоставление его с индивидуальной нормой ;

Выявление лиц, нуждающихся в проведении корректирующих и восстановительных мероприятий;

Диагностика функционального состояния проводится 3-х кратно в течении месяца для вновь поступающих на работу и для тех, кто ранее не подвергался обследования для формирования индивидуальных средних показателей функционального состояния. Продолжительность процедуры не более 20 мин.

В дальнейшем периодичность и объем тестирования определяются психологом, исходя из результатов наблюдения за профессиональной деятельностью, а также по распоряжению администрации локомотивного депо, по направлению цехового врача и медицинских работников кабинетов предрейсовых медицинских осмотров, но не реже 1 раза в 3 месяца.

Первоочередному обследованию подлежат работники, составляющие группы риска :

№1- предъявляющие жалобы на состояние здоровья;

№2- по состоянию здоровья: работники, имеющие медицинский диагноз, но не дапущенные к поездной работе;

№3- по возрасту (предпенсионный возраст- старше 50 лет).

Обследование включает в себя следующие методики:

Психологические Тест «САН»- методика оценки самочувствия, активности, 1.

настроения

2. Тест Ч.Д. Спилбергера-методика оценки тревожности

3. Методика оценки критической частоты слияния световых мельканий

4. Методика оценки чувства времени

5. Методика оценки времени простой сенсомоторной реакции

7. Методика оценки реакции на движущий объект

8. Методика оценки тремора

9. Теппинг-тест Физиологические (проводятся при наличии соответствующего специалиста и диагностичекой техники) Ритмография Стабилография Методы оценки гемодинамических показателей Аккупунктурная диагностика При обследовании могут быть использованы пробы с дозированной нагрузкой.

При опросе психолог выявляет самочувствие работника локомотивной бригады, продолжительность сна и отдыха после последней поездки и возможность приема ими лекартсвенных препаратов и алкоголя после последней поездки.

Начальная диагностика производится по стандартным нормам, а при накоплении индивидуальной нормы- с индивидуальной поправкой.

III. Расширенное психофизиологическое обследование проводится в целях комплектования локомотивных бригад по принципу психологической совместимости.

Для изучения особенностей личности кандидата в качестве базовых рекомендуется использовать следующие методики:

тест цветовых выборов Люшера - для оценки актуального психоэмоционального состояния;

тест Лири – для диагностики межличностных отношений;

16-ти факторный личностный опросник Кэттела – для комплексной оценки личностного портрета.

На основании личностного тестирования психолог строит прогноз по профессиональной психологической адаптации работника и выдает руководству депо соответствующие рекомендации.

[ Указание Министерства путей сообщения Российской Федерации, Москва от 01.12.1999г № 310 « О совершенствовании психофизиологической службы на федеральном железнодорожном транспорте» С. 12-13, 36-42.].

[ Методика формирования групп риска работников локомотивных бригад по медицинским и психофизиологическим показателям от 01.12.2011, утверждена Вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю. Атьковым, согласована Вице-президентом-начальником Дирекции тяги- филиала ОАО «РЖД» А.В.

Воротилкиным.].

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе проводилось обследование больных с артериальной гипертонией (АГ), работающих на железнодорожном транспорте (связанных и несвязанных с безопасностью движения поездов) Отбор больных проводился на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД». Было обработано 1112 амбулаторных карт работников железной дороги, из которых отобрано 326 карт железнодорожников, больных АГ. Данным пациентам был проведен первый этап обследования в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008г) по диагностике и лечению артериальной гипертензии, в ходе которого в исследование были включены 228 человек. Из них 132 работника локомотивных бригад и 96 железнодорожников, чья работа не связана с безопасностью движения поездов (инженеры, механики поездов, инструкторы вагонного хозяйства, старшие мастера, слесари, электромонтеры пути, электромеханики).

Критериями включения являлись:

1. Наличие эссенциальной артериальной гипертензии

2. Железнодорожники (связанные и несвязанные с движением поездов)

3. Мужской и женский пол

4. Отсутствие АКС, СД, острых и обострение хронических воспалительных заболеваний

5. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись:

1. Вторичная артериальная гипертензия 2. 3-я степень повышения АД

3. Необходимость комбинированной терапии и прием препаратов других групп

4. Наличия побочных эффектов на фоне терапии.

5. Нарушение ритма сердца.

6. Отказ от участия в исследовании.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
Похожие работы:

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ПРОХОДНАЯ ВИКТОРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор...»

«АККАЛАЕВ Альберт Борисович КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.