WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссерта ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЗАДОРИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА



ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР

МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО

ТРАНСПОРТА

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 – внутренние болезни

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Жмуров Тюмень, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений и условных обозначений………………………………. 4 Введение………………………………………………………………………… 6 Глава 1.Обзор литературы………………………………………………....11 Роль профессиональных факторов работников локомотивных бригад в 1.1.

патогенезе артериальной гипертензии

1.2. Медикаментозные методы коррекции АГ у работников локомотивных бригад с учетом особенностей профессиональной деятельности………... 23

1.3. Психофизиологический контроль работников локомотивных бригад..47 Глава 2. Материал и методы исследования. ….……………………….....60

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных……………............63

2.2. Специальные методы исследования……………………………………....64 2.2.1.Психофизиологические методы…………………………………… ……64 2.2.2. Инструментальные методы……………………………………………....74 2.2.3. Биохимические методы ………………………………………………….77 2.2.4. Методы статистического анализа……………………………………….79 Глава 3. Клинико-патогенетическая характеристика артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта…………………81

3.1.Характеристика АГ у работников локомотивных бригад…………...........81

3.2. Характеристика АГ у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов………………………………………………..84 Глава 4. Медикаментозные методы коррекции АГ у работников железнодорожного транспорта………………………………………………...89

4.1. Оценка эффективности гипотензивной терапии рамиприлом у работников локомотивных бригад и работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов……………………………..91

4.2. Оценка эффективности прямого ингибитора ренина (расилеза) у работников железнодорожного транспорта, больных АГ…………………...98

4.3. Оценка эффективности гипотензивной терапии рамиприлом у работников локомотивных бригад и алискиреном (расилезом) у работников железнодорожного транспорта, не связанных с движением поездов………110 Глава 5. Клинико-психофизиологическое обоснование возможности применения прямого ингибитора ренина (алискирена) у работников локомотивных бригад, больных АГ……………

Заключение……………………………………………………………….133 Выводы…………………………………………………………………...145 Практические рекомендации……………………………………………147 Список литературы………………………………………………………149

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

-ТФ – альфа-токоферол АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АОЗ – антиоксидантная защита ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВУП – величина утреннего подъема ДАД - диастолическое артериальное давление ДК – диеновые конъюгаты ИА – индекс атерогенности ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВ – индекс времени ИК - индекс курильщика ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КДО – конечно-диастолический объем КДР – конечно-диастолический размер КСО – конечно-систолический объем КСР – конечно-систолический размер МАУ - микроальбуминурия МДА – малоновый диальдегид ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка МОС - минутный объем сердца НРС – нарушение ритма сердца НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОФЛ – общие фосфолипиды ОХС – общий холестерин ПАД – пульсовое артериальное давление ПОЛ – перекисное окисление липидов ПТИ – протромбиновый индекс РААС - ренин-ангиотензин альдостероновая система РЛБ - работники локомотивных бригад САН- самочувствие, активность, настроение ПДР - простая двигательная реакция РДО – реакция на движущийся объект САД - систолическое артериальное давление САС - симпато-адреналовая система СИ – суточный индекс КК- клиренс креатинина СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления СМЭКГ – суточное мониторирование электрокардиограммы ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания СУП – скорость утреннего подъема ТГ – триглицериды ФР – фактор риска ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Сердечно-сосудистые заболевания широко распространены среди работников железнодорожного транспорта, в том числе, у лиц, связанных с безопасностью движения поездов (локомотивные бригады)[ А. З. Цфасман].

Работники локомотивных бригад подвергаются ряду вредных для здоровья факторов. Это постоянный стресс, напряжение внимания на фоне монотонии, способствующей засыпанию, плотность поступающей информации, требующей быстрой переработки, постоянная готовность к экстренным действиям, боязнь аварийных ситуаций. Имеют место ночные смены, гиподинамия, несбалансированное питание. [ А. З. Цфасман]. Частые ночные смены приводят к нарушению биологических суточных ритмов, расстройству сна.

Работа происходит в условиях шума, вибрации, влияния таких вредных факторов, как окись углерода, соединения азота, альдегиды. Окись углерода действует через образование карбоксигемоглобина, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом (уменьшается количество восстановленного гемоглобина, ухудшается его диссоциация с высвобожением кислорода в тканях для их питания). Кроме того, происходит связывание цитохромов в митохондриях и отсюда ухудшается тканевое дыхание. На этом фоне увеличивается адгезия тромбоцитов. Повторное воздействие окиси углерода способствует развитию атеросклероза, в том числе коронарных артерий. На уровне карбоксигемоглобина 8-10 % и всех выше перечисленных факторов происходит хроническая гиперактивация ренин – ангиотензин - альдостероновой системы. Это приводит к спазму и повышению общего периферического сопротивления сосудов, гипоперфузии органов и тканей, задержке жидкости, увеличению объема циркулирующей крови, повышению чувствительности миокарда к токсическому влиянию катехоламинов, ремоделированию миокарда и сосудов, уменьшению просвета сосуда к толщине его стенки, развитию миокардиального и периваскулярного фиброза. Ренин это фермент, который вырабатывается в юкстагломерулярном аппарате почек, обуславливающий трансформацию ангиотензиногена (вырабатывается в клетках печени) в ангиотензин I, - это этап, без которого невозможна дальнейшая активация РААС. Таким образом, от активности ренина зависит тонус РААС в целом и, следовательно, выраженность связанных с этим негативных эффектов ее компонентов на ткани мишени.

Ни одна из групп антигипертензивных препаратов не соответствует в полной мере требованиям для лечения артериальной гипертензии у лиц, связанных с безопасностью движения поездов. Алискирен-первый прямой ингибитор ренина, эффективность и безопасность которого подтверждена результатами контролируемых клинических исследований. Он является единственным блокатором РААС, способным снизить активность ренина плазмы как исходно высокую, так и повышенную, по принципу обратной связи вследствие терапии ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, блокаторами медленных кальциевых каналов или диуретиками. Таким образом алискирен, действуя на РААС в точке ее активации, способен максимально эффективно тормозить эффекты ангиотензина II и альдостерона - влияние на ткани и органы мишени (фиброз, гипертрофия, внутриклубочковая гипертензия, гломерулосклероз, ремоделирование и ригидность сосудистой стенки с активацией тканевого воспаления [ Чазова И.Е.и др. 2009].

В данном исследовании изучалась возможность применения прямого ингибитора ренина у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов.

–  –  –

психофизиологические параметры у больных с артериальной гипертензией и оценить возможность применения прямого ингибитора ренина у лиц, связанных с безопасностью движения поездов.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику показателей суточного профиля АД, вариабельности САД, ДАД, величины и скорости утреннего подъема АД при динамическом наблюдении у больных с АГ, на фоне приема прямого ингибитора ренина.

2. Оценить показатели центральной гемодинамики по данным ЭХОКГ у больных с АГ, на фоне приема прямого ингибитора ренина.

3. Определить уровень оксидативного стресса на основании исследования содержания диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, витамина Е в тромбоцитах у больных с АГ на фоне приема прямого ингибитора ренина.

4. Оценить клинико-психофизиологическое обоснование возможности применения прямого ингибитора ренина у лиц, связанных с безопасностью движения поездов.

Научная новизна:

Впервые проведены комплексные лабораторные, клиникоинструментальные, и психофизиологические исследования эффективности прямого ингибитора ренина у больных с АГ, и доказана возможность использования данного препарата у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов.

Впервые доказано положительное влияние алискирена на процессы липопероксидации в виде снижения первичных продуктов ПОЛ, повышение антиоксидантной защиты и снижение жесткости мембран тромбоцитов (уменьшение соотношения холестерин/фосфолипиды) Впервые доказано положительное влияние прямого ингибитора ренина на профессионально значимые качества работников железнодорожного транспорта. Было отмечено достоверное снижение личностной тревожности, а также улучшение таких профессионально важных психофизиологических показателей, как простая двигательная реакция, сложная двигательная реакция (реакция на движущийся объект), показатели теппинг-теста.

Побочных реакций со стороны ЦНС, таких как сонливость, снижение внимания и кратковременной памяти, галлюцинаций не было замечено.

Полученные результаты позволяют рассмотреть вопрос о включении данного препарата в учебно-методическое пособие «Лекарственные средства и безопасность движения поездов» под руководством А. З. Цфасмана, О.В.

Гутниковой, С.Г. Гороховой, Т.В. Ильиной, В.Ф. Пфаф, Московского государственного университета путей сообщения, Российской академии путей сообщения. Препарат может быть отнесен к III классу опасности.

Препараты класса опасности обладают наименьшей степенью III отрицательного влияния на ЦНС и функции анализаторов или, вообще, не обладают таковой.

Практическое значение работы:

В результате анализа липидного профиля, показателей функции почек, глюкозы и мочевой кислоты на фоне лечения алискиреном было доказано положительное влияние на показатели функции почек (увеличение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации), снижение уровня глюкозы и мочевой кислоты.

Применение алискирена у железнодорожников, больных АГ в течении 8 недель сопровождалось отчетливым позитивным эффектом со стороны морфометрических показателей левого желудочка и улучшением сократительной функции левого желудочка.

Терапия алискиреном оказала положительное влияние на показатели «офисного» САД и ДАД. Целевой уровень был достигнут у 96% пациентов.

На фоне лечения алискиреном, было отмечено положительное влияние на показатели СМАД, особенно в отношении суточной вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Артериальная гипертензия у работников локомотивных бригад, по сравнению с работниками железнодорожного транспорта, не связанными с движением поездов, характеризуется более высокими средними цифрами САД и ДАД в ночное время, более высокими значениями вариабельности АД, величины и скорости подъема АД в утренние часы, более выраженными изменениями морфометрических показателей левого желудочка, более высокой активацией ПОЛ, сниженной антиоксидантной защитой и более высоким индексом микровязкости мембраны

• Терапия рамиприлом у работников локомотивных бригад, больных АГ, привела к улучшению показателей суточного профиля АД, снижению величины и скорости утреннего подъема АД, частичной нормализации морфометрических показателей левого желудочка и липидной фазы мембран тромбоцитов, по сравнению с показателями до лечения.

• Назначение алискирена работникам железнодорожного транспорта оказало положительное влияние на суточный профиль АД, особенно суточную вариабельность, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД, морфометрические показатели левого желудочка и липидную фазу мембран тромбоцитов, по сравнению с показателями до лечения.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Роль профессиональных факторов работников локомотивных бригад в патогенезе артериальной гипертензии.

Хроническое воздействие неблагоприятных факторов рабочей среды определяет значительное функциональное напряжение, увеличивает риск формирования производственно-обусловленных заболеваний. В ряде исследований выявлено, что существует сильная корреляционная связь между величиной интегрального показателя производственной нагрузки и степенью функциональных сдвигов, прежде всего со стороны сердечнососудистой и центральной нервной системы [Измеров Н.Ф., 2011.].

У водителей транспортных средств часто наблюдается перенапряжение и истощение регуляторных систем, ведущее к развитию хронических неинфекционных заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, синдром вегетативной дисфункции, невротические расстройства) [ Баевский Р.М., 2009; ],[Эльгаров А.А., 2010.],[Елесевич С.А., 2011].

Особенностью труда работников локомотивных бригад является отсутствие определенного ритма в работе, отсутствие во время работы регламентируемого перерыва для отдыха и приема пищи, отсутствие во время работы регламентируемого перерыва для отдыха и приема пищи.

Разный график движения в течения суток приводит к ломке рабочего стереотипа, биоритмов, нарушению сна. По данным исследования СМАД у машинистов локомотивов, работающих с ночными сменами, процент nondippers в полтора раза выше процента dippers, также, достаточно высокий процент night-peakers в отличие от здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм с бодрствованием днем и сном ночью, у которых dippers составляет около трех четвертей [Цфасман А.З. и др., 2010].

Труд работников не сопровождается значительными физическими усилиями, но подвержен значительному нервно-эмоциональному напряжению, иммобилизации двигательного аппарата и напряжения зрительного, слухового, анализаторов. [Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014] В трудовом процессе существует опасность снижения трудоспособности, а именно появление усталости. Этому способствуют однообразный вид набегающего железнодорожного полотна, мелькание опорных столбов, монотонный шум механизмов, равномерное покачивание, ритмичный стук колес. Все это влечет за собой возникновение опасного переходного состояния «бодрствование-сон» и повышенную вероятность возникновения аварийных ситуаций.

Во время управления поездом работники локомотивных бригад одновременно наблюдают за многими объектами: профилем и состоянием железнодорожного пути, путевой сигнализацией, посторонними предметами, которые угрожают безопасности движения.

Кроме того, они следят за показаниями контрольно-измерительных приборов в кабине, напряжением в контактной сети, локомотивной сигнализацией. Во время движения поезда с повышенной скоростью, машинист должен в кратчайшее время не только воспринять определенный сигнал, но и правильно осмыслить его, принять и реализовать соответствующее решение в виде необходимого двигательного акта. Чем выше скорость, тем короче промежуток времени для реализации указанного цикла, т.е. необходимо решить задание с повышенной ответственностью в условиях не только дефицита времени, но и информации.

Совершение сложных маневров при движении приводят к усилению симпатической активации [ И.В. Федотова и др.2014.].

Работа, связанная с обеспечением безопасности движения, требует от работников локомотивных бригад постоянного внимания. Во время краткосрочных остановок (на 10-20 мин) работники практически не отдыхают, поскольку все время заняты выполнением различных обязанностей и подготовкой поезда к движению.

Во время движения машинист постоянно получает информацию с пути, т.е.

ведет постоянное наблюдение за неподвижными объектами (светофорами, семафорами, переездами, станционными сигналами, предупредительными щитами, обозначениями допустимой скорости, профилем железнодорожного пути), а также за движением подвижных объектов (пешеходами, транспортом, животными).

Другой вид информации – это сигнал про работу агрегатов и узлов локомотива. Эти сигналы работники локомотивных бригад получают путем наблюдения за показанием приборов и слуховых восприятий о работе машин и механизмов.

Основная нагрузка переработки информации приходится на зрительный анализатор (около 90%). Работники локомотивных бригад должны иметь хорошую зрительную память, правильно определять расстояние (для определения тормозного пути), а также выработать навыки быстрого установления причин технических неполадок и быстрого определения метода их устранения. Наряду с этим, информация поступает в звуковой (речь, шум) и вибрационной (от работающих агрегатов, движения локомотива) форме.

Возникает напряжение, связанное с тонким зрительным различием (цветоразделение, различие объектов железнодорожного пути и др.) Деятельность работников локомотивных бригад сопровождается постоянным и значительным нервно-психическим напряжением, обусловленным личной ответственностью за жизнь пассажиров и материальные ценности, за опасность проезда запрещающих сигналов, обеспечение движения соответственно графику. Машинист должен быть готов в любой момент отреагировать на сигналы, которые внезапно появляются.

Конструкция локомотива освобождает машиниста от значительных физических усилий, необходимых для управления локомотивом. Движения по управлению несложные. Работа в основном характеризуется вынужденным положением сидя (электровоз) или стоя (маневровые локомотивы) с ограниченной подвижностью (гиподинамия) и необходимостью постоянного статического напряжения. Это типичная управленческая и операторская деятельность. По физической сложности она может быть отнесена к легкой, но в отдельные моменты приравнивается к средней тяжести из-за напряжения и неудобной позы.[Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014] Физическая перегрузка в виде вынужденной рабочей позы характеризуется преобладанием статического компонента, вызывающего увеличение периферического сопротивления кровотоку, увеличение объема циркулирующей крови, подъем АД [ Н.Ф. Измеров, 2011],[ Г.П. Кельман, 2013].

Деятельность локомотивных бригад осуществляется в условиях замкнутого пространства кабины электровоза. В таких условиях он подвергается действию шума, вибрации, лучевой энергии, электромагнитного поля, неблагоприятных метеорологических факторов.

Также кабина электровоза может загрязняться пылью.

Основным источником шума является генератор, тяговые двигатели, вентиляторы, ветродувы, ходовые части.

Загрузка...
В кабине электровоза во время движения со скоростью 20-100км\час при закрытых окнах уровень эквивалентного звукового давления составляет 47-72 дБА, во время стоянки с работающим двигателем дБА, при одновременном разговоре 52-73 машиниста с диспетчером 71-78дБА, в машинном отделении во время движения до 78дБА [Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014] Было отмечено, что производственный шум при уровне 50-70 дБ создает значительную нагрузку на ЦНС, а при увеличении уровня свыше 70дБ оказывает патологическое действие в виде перенапряжения вегетативного отдела нервной системы, выраженность которого завист от силы и продолжительности действия фактора [ Н.Ф. Измеров, 2011]. К характерным начальным проявлениям нарушений здоровья от воздействия шума относят дисфункции вегетативной нервной системы по гиперсимпатикотоническому типу с расстройством гомеостаза, зачастую являющихся начальной стадией АГ [Власова Е.М. и др. 2013].

В неврологической картине основными жалобами являются головная боль тупого характера, чувство тяжести и шума в голове, появляющиеся к концу рабочей смены или после работы, головокружение при перемене положения тела, появляется раздражительность, снижаются трудоспособность, память и внимание, нарушение ритма сна (сонливость днем, тревожный сон или бессонница в ночное время). Характерна также повышенная потливость, особенно при волнении. [Елисеев Ю.Ю. и др. 2007].

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы на начальных стадиях заболевания проявляются неустойчивостью пульса и артериального давления. После рабочего дня отмечается брадикардия, повышается диастолическое давление, появляются функциональные шумы в сердце.

Иногда наблюдается наклонность к спазму капилляров конечностей и сосудов глазного дна, а также повышению периферического сопротивления.

Функциональные сдвиги, возникающие в системе кровообращения под влиянием интенсивного шума, со временем могут привести к стойким изменениям сосудистого тонуса, способствующим развитию гипертонической болезни. [Елисеев Ю.Ю. и др. 2007 ].

Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ. Они воздейтсвуют на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов ( за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах [В.В. Косарев и др. 2011].

Шум и вибрация являются дополнительными факторами риска АГ и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений [ Шифман Ф.Дж., 2000].

Основным источником инфразвука в диапазоне частот 4-17 Гц является взаимодействие потока ветра с локомотивом, который двигается.

Вертикальное и горизонтальное покачивание кузова локомотива являются источниками низкочастотной и высокочастотной вибрации. Низкочастотные компоненты соответствуют собственным покачиваниям кузова, высокочастотные обусловлены проведением вибрации колесных пар через рессорную систему и систему опирания кузова на ходовую часть, а также влиянием вибрации силовых установок.

Вибрация, которая регистрируется на креслах машиниста и его помощника на электровозе, при определенных условиях может быть выше допустимого уровня. Частота основных колебаний не превышает 5 Гц. На рабочих местах ЛБ (на полу, на сидении) электровоза вибрация превышает ПДУ преимущественно в средней и нижней частях спектра среднегеометрических частот от 1,5 до 14 раз по вертикальным составным и от 1,1 до 10 раз по горизонтальным. Вследствие комплексного воздействия шума и вибрации, у работников локомотивных бригад значительно снижается внимание, замедляется реакция, снижается чувствительность зрения и светоощущения. [Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014] [ Ганович Е.А. и др.2011],[Бабанов Е.А. и др. 2011],[Катаманова Е.В. и др.

2010],[Елисеев Ю.Ю и др. 2007 ],[Н.Ф. Измеров,2011].

После воздействия вибрации могут наблюдаться снижение биопотенциалов, удлинение скрытого времени реакции и восстановительного периода на световую пробу, сосудистые нарушения (а именно - отек мозга, интенсивное пропитывание мозговой ткани, кровоизлияния, нарушение структуры ганглиозных клеток, вакуолизация и экранирование ядер), деструктивные эффекты на уровне клеток и клеточных мембран, дистрофические изменения в клетках боковых рогов спинного мозга и в ретикулярной формации ствола мозга. [Длусская И.Г. и др.1994],[В.А.

Панков и др. 2014г.],[Елисеев Ю.Ю. и др. 2007 ].

На локомотивах постройки последних 10 лет параметры вибрации значительно снижены и в среднем превышают ПДУ в 2,2-2,5 раза, что соответствует классу условий труда 3,1. Риск развития вибрационной болезни у машинистов локомотивов также не зависит от класса условий труда, а растет с увеличением стажа работы в профессии и наиболее высок при стаже более 10 лет. [Балан Г.М. и др.1987],[Крыжановская И.И. и др.1988].

Большинство авторов отмечает фазность реакций нейроэндокринной системы в ответ на вибрационный стресс, что сопоставимо со стадиями развития общего адаптационного синдрома по теории Г.Селье: реакцией тревоги (alarm reaction), резистентностью (stage оf resistence) и истощением (stage of exhaustion). Известно, что основными признаками первой стадии являются – инкреция в кровь соответствующих гормонов и медиаторов, в том числе кортиколиберина, АКТГ, соматолиберина, соматотропина, катехоламинов, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, тиреоидных гормонов, альдостерона, вазопрессина, ренина, угнетается секреция инсулина. Происходит усиление гемоконцентрации, развивается гипохлоремия, преобладание катаболических процессов в тканях. В период второй стадии – резистентности – сопротивляемость организма повреждающему действию внешнего раздражиителя повышается. Снижается в крови уровень катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов, ферментемии, развивается гемодилюция, гиперхлоремия, преобладают анаболические процессы в тканях. В стадии истощения вновь появляются признаки реакции тревоги, носящие уже необратимый характер. У машинистов локомотивных бригад, больных вибрационной болезнью (ВБ) развивается компенсаторное усиление всех звеньев окислительных процессов, в том числе, и анаэробного гликолиза. Глюкокортикоиды при стрессе стимулируютют мобилизацию и расщепление белков, создание фонда свободных аминокислот, их трансаминирование и индукцию синтеза ферментов, образование углеводов из безазотистых продуктов дезаминированных аминокислот, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Установлено, что при ВБ развивается нарушение баланса между потреблением и расходованием энергии в организме.

. Большое количество исследований подтверждает факт накопления ряда биологически активных веществ в крови, тканях, органах машинистов локомотивных бригад больных ВБ, что создает условия для поддержания повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Чрезмерная длительность стресс-вибрационного воздействия обусловливает проявления биологически отрицательных сторон этой реакции: метаболического ацидоза, гипоксии, нарушения микроциркуляции, активацию перекисного окисления липидов, фосфолипаз, липаз, детергентного действия жирных кислот, что определяет повреждение клеточных мембран.

Локомотивная бригада электровоза работает в зоне электромагнитных полей, однако, информация про их фактический уровень, свидетельствует что рабочие места машиниста и помощника машиниста экранированы от воздействия электрического поля контактного провода заземленной конструкции кабины электровоза.

Напряжение переменного тока с частотой 50 Гц на рабочих местах ЛБ электровоза в десятки раз ниже ПДВ. Существующие в кабине уровни электромагнитных полей радиочастотного диапазона и магнитные поля не являются неблагоприятными факторами условий труда, однако, их следует принимать во внимание в комплексе с другими факторами.

Когда такие факторы, как шум, вибрация, ионизирующие излучения, электромагнитные волны, ультразвуковое излучение и др., действуют на организм в течение рабочего дня, месяца или многих лет, они выступают как профессиональные вредности, способствуя развитию симптомокомплекса, полисиндромности с наличием специфических и,что отмечается чаще неспецифических симптомов [Елисеев Ю.Ю., 2007 г].

Природное освещение кабины соответствует гигиеническим требованиям. Искусственное освещение представлено регулируемым общим и местным.

В летний период температура воздуха в кабине существенно не отличается от наружной. Зимой кабина электровоза оснащена электрообогревательными приборами.

Наличие электропечи позволяет поддерживать стабильную температуру в кабине в границах гигиенично-допустимых величин в условиях холодного периода года.

На маневровом локомотиве неблагоприятный микроклимат обусловлен необходимостью работы с открытыми окнами. В связи с сильным охлаждением (при низкой наружной температуре), машинист пытается по возможности закрывать окна. Это приводит к быстрому повышению температуры. На протяжении часа температура может меняться со значительными перепадами. Создание благоприятных температурных условий на маневровом локомотиве с открытыми окнами невозможно.

Между уровнем головы и ног машиниста перепад температуры по вертикали составляет 7-15°С. Относительная влажность воздуха в кабинах зимой от 15 до 40%. Скорость движения воздуха при открытых окнах не превышает 0,5 м/с. В летний период температура в кабине повышается до 33-34°С, в зимний снижается до 5-10°С.

Мощные двигатели выделяют выхлопные газы, могут попадать в кабину и загрязнять воздух токсическими веществами: оксидами азота, окисью углерода, альдегидами, серой, сажей. В редких случаях наблюдается превышение ПДК [Профессиональные заболевания машиниста тепловоза/Форум//Краткая санитарно-гигиеническая характеристика условий труда машинистов и их помощников. Последнее обновление 15.01.2014].[ Онищенко Г.Г., 2013],[ Н.Ф. Измеров.,2011],[ Телкова Т.И., 2012],[ Vasunta R.

L. И др. 2012],[О.Ю. Устинова и др. 2012].

Окись углерода в основном действует через образование карбоксигемоглобина (СОНв), то есть через недостаточное насыщение крови кислородом (уменьшается количество восстановленного гемоглобина- О2Нви ухудшается его диссоциация с высвобождением кислорода в тканях для их питания). Кроме того, происходит связывание цитохромов в митохондриях и отсюда ухудшается тканевое дыхание. Увеличивается адгезия тромбоцитов.

Характерны петехиальные кровоизлияния из-за повышения проницаемости капилляров.

Количество окиси углерода в воздухе, равное 0,15%,может быть опасно для жизни. Острое отравление сопровождается тошнотой, сухостью в горле, шумом в ушах, усиленной зевотой.

Генез явлений сводится к органическим изменениям, в частности размягчениям вследствие спазма сосудов, и картине стаза. Особенно часты размягчения в подкорковой зоне. При хронических отравлениях больше всего на себя обращают внимание слабость, малокровие, мышечная слабость, головные боли, бессонница и различные нервные явления. [Елисеев Ю.Ю., 2007 ][ Юшкова О.И. и др. 2001],[Измеров Н.Ф., 2011].

Такие вредные профессиональные факторы, как психологические стрессы и постоянное психоэмоциональное напряжение, шум и ряд подобных способствуют развитию гипертонической болезни (приводится по L. Rosenstock, M.R. Cullen, 1987; J.D. Meyer, 2003; с некоторыми добавлениями).

При такой большой ответственности, которая возложена как на машинистов, так и на их помощников наряду с высоким психоэмоциональным напряжением, действуют еще и так называемые факторы обитаемости - шум, вибрация, избыточное или наоборот недостаточное световое излучение и т.д. Все это ведет к росту утомляемости, снижению внимания и времени реакции на опасность и плюс ко всему повышенный риск профессиональных заболеваний.

При исследовании показателей функциональных систем организма у машинистов и их помощников регистрация параметров производилась перед рейсом и после. В результате исследования стало видно, что показатели активности симпатической системы значительно выше у машинистов в связи с более интенсивными эмоциональными и мышечными нагрузками. После рейса у работников локомотивных бригад происходит достоверное снижение показателей активности симпатического компонента нервной системы и фазатон мозга переходит в более тоническое состояние.

Это связано с активацией процессов в организме, направленных на восстановление общего гомеостаза после тяжелой рабочей смены ( Вестник новых медицинских технологий – 2009) Машинист и помощник машиниста тепловоза на маневровом движении и грузовом движении подвергаются воздействию следующих вредных факторов:

- общая вибрация

- производственный шум

- инфразвук

- работа на высоте

- азота неорганические соединения

- оксид углерода

- альдегиды алифатические и ароматические

- метан, этан, пропан Машинист и помощник машиниста электровоза маневрового и грузового движения подвергаются воздействию вредных факторов меньше:

- общая вибрация

- производственный шум

- инфразвук

- работа на высоте

ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ

–  –  –

Химические токсиканты - соединения азота, формальдегид - при длительном воздействии неблагоприятно влияют на кроветворную, сердечнососудистую, центральную нервную и иммунную системы[Омирбаева С.М.

2003],[Федорович С.В. и др. 2002].

У работников, подвергающихся воздействию химических веществ раздражающего действия ( аммиак, оксиды азота), отмечается повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности [Вострикова Е.А., 2003],[ Михайлуц А.П. и др. 1997],[Помыткина Т.Е.,2014].

Во время проведения комплексного гигиенического обследования на рабочих местах в структурных подразделениях отрядов ведомственной охраны в кабинах локомотивов выявлен комплекс неблагоприятно воздействующих производственных факторов: вредные вещества в воздухе (превышение ПДК оксида углерода в 1,27 раза, оксида азота ( в пересчете на NO2)- в 1,17 раза); повышенные уровни шума (превышение ПДУ на 1- 4 дБА); повышенные уровни общей вибрации ( превышение ПДУ на 3-5 дБ);

напряженность труда ( обусловленная сенсорными, эмоциональными нагрузками, монотонностью, режимом работы.

Ароматические альдегиды - промышленные яды, оказывающие общее действие на организм и вызывающие рефлекторные сдвиги со стороны ЦНС [Medical-enc. Ru 2007-2014].

Полученные материалы легли в основу разработки комплексов мероприятий, направленных на улучшение труда и сохранение здоровья работников железнодорожного транспорта [Анищенко Е.Б. и др. 2014].

1.2. Медикаментозные методы коррекции АГ у работников локомотивных бригад с учетом особенностей профессиональной деятельности.

У работников локомотивных бригад выявлена связь частоты артериальной гипертонии с особенностями профессиональной деятельности.

Наряду с этим установлено угнетение системы оперативного реагирования водителей с указанными патологическими состояниями (удлинение времени латентной и моторной реакции, скорости слежения за движущимся объектом, степень которого зависит от выраженности патологического процесса и особенностей его течения. Обнаружено негативное влияние на профессионально значимые функции водителей с АГ, ИБС, ИМ, НРС, СД в процессе применения отдельных лекарственных средств - гипотензивных, антидиабетических, антиаритмических. Требуется постоянное формирование списка медикаментов, опасных для применения у водителей. Планирование рандомизируемых научно-практических проектов позволит ответить на вопрос - какие препараты и немедикаментозные методы опасны при длительном использовании водителями с различными хроническими заболеваниями.[ Арамисова Р.М., 2001],[Асанова Ж.И., 2007],[Жилова И.И.

и др., 2007],[ Калмыкова М.А. и др., 2008],[Керефова З.Ш. и др.

2007],[Эльгаров А.А и др. 2001],[Эльгаров М.А.,2009],[Гутникова О.В. и др., 2012] [ Заславская Р.М., 2012],[Р.М. Заславская и др., 2012].

Опыт исследований специалистов железнодорожной и автотранспортной медицины демонстрирует важность учета влияния лекарственных средств на систему оперативного реагирования лиц операторских профессий при их приеме на работу как в дневное, так и ночное время суток [Цфасман А.З. и др., 2010],[ Эльгаров А.А. и др., 2011].

Многие лекарственные препараты, прошедшие токсикологические и клинические исследования и допущенные в клиническую практику, могут оказывать негативное (угнетающее) влияние на профессионально значимые качества лиц водительских и диспетчерско-операторских профессий и вызывать сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания, диплопию, снижение зрения, слуха и т.п.

Машинист не должен без отрыва от работы принимать медикаменты, которые могут снизить его профессионально значимые функции, - отсюда особенности антигипертензивной терапии и т.п [А.З. Цфасман, 2007 г].

В фармакологических справочниках, аннотациях к лекарственным препаратам представлена не только разрозненная, неполная, но подчас и противоречивая информация о возможности приема лекарственных средств лицами водительских профессий. К ряду препаратов существуют указания «не применять у водителей и в других профессиях, требующих быстрых реакций» [Лекарственные препараты в России. – Справочник Видаль. 2007].

[Лекарственные средства. Пособие для врачей. Изд. 15. Машковский ].

Но основываются эти указания на побочных свойствах препарата, таких, как способность вызывать сонливость и другие подобные реакции.

Данные фармакологических справочников и специальных исследований по указанному вопросу для ряда препаратов не совпадают.[Цфасман А. З. и др., 2005],[Цфасман А.З. и др., 2006],[Чернов Ю. Н. и др., 2003],[Эльгаров А. А. и др. 2001].

Практика показывает, что врачи подчас недостаточно подготовлены в данном вопросе и нередко выписывают лекарства, которые вызывают сонливость, снижение скорости реакции, нарушают цветовое зрение и т.п., тем самым снижая профессионально значимые функции у рассматриваемой категории лиц.

Препараты в рассматриваемом отношении в большинстве случаев делятся на три класса (категории):

1. оказывающие выраженный отрицательный эффект на профессиональные качества водителей,

2. с малым или умеренным таким действием без отрицательного действия (расположение категорий в 3.

ряде списков идет в обратном порядке).

Более 10 стран (Скандинавские страны, Голландия, Бельгия, Франция, Испания, Австрия и др.) пользуются своими списками лекарственных средств с распределением их по степени опасности применения водителями.

[ Verstraete A.G., 2002],[Wolschrijn H., 1991],[Raes E.,2009].

В ряде стран на препаратах, которые считаются опасными для приема лицами водительских и диспетчерско-операторских профессий имеются специальные наклейки - предупреждающие знаки. Голландский знак - желтая наклейка с черными буквами; в Норвегии, Дании, Финляндии, Швеции и Исландии - желтый треугольник; во Франции - красный треугольник с автомашиной в центре.

В России первый список лекарственных препаратов по рассматриваемому вопросу был разработан в 1989 году на кафедре «Железнодорожная медицина» Российской академии путей сообщения для машинистов локомотивов [Цфасман А.З., Журавлева Г.Н. Лекарственные средства и безопасность движения поездов. - М.: 1989. – 28 с.].

В последующие годы список был значительно переработан и дополнен [Цфасман А. З., Гутникова О. В, Ильина Т. В. Лекарственные средства и безопасность движения поездов / Серия: Профессиональные заболевания и экспертиза профпригодности железнодорожников – М.: 2005,Вып. 3, Изд. 2 с. ].

Настоящий пересмотр (2011 г.) списка-классификатора лекарственных средств и препаратов, снижающих психофизиологические профессионально значимые качества машинистов локомотивов и лиц других близких профессий, непосредственно связанных с движением поездов, является за последние 20 лет четвертым.

В отличие от предыдущих наших списков в представляемом Списке:

- проанализированы и оценены с рассматриваемых позиций и введены новые за последние 3 года соответствующие лекарственные средства и препараты, официально допущенные в России для клинического (практического) применения;

- существенно расширена и детализирована информация в отношении как новых, так частично и ранее существовавших препаратов;

- включено положение - при назначении препаратов ориентировать работающего в соответствующей профессии на обращение внимания на появление сонливости, трудностях в концентрации внимания, забывчивости, затуманивания зрения и др. подобной симптоматики и необходимости в подобных случаях незамедлительно сообщать об этом медицинским работникам;

- предыдущие списки-классификаторы лекарственных средств и препаратов были нацелены на машинистов локомотивов, и при этом делалось лишь «аморфное» замечание, что он может быть экстраполирован на лиц других сходных профессий. В настоящем списке указывается конкретно, что он относится и к диспетчерско-операторской группе работников железнодорожного транспорта.

В данном пособии представлены сведения о более 600 отечественных и зарубежных лекарственных препаратах, не считая их аналогов.

Информация изложена по классификационному принципу с распределением препаратов на 12 основных групп. Акцент сделан на возможные побочные реакции препаратов со стороны центральной нервной системы, зрения и слуха.

В зависимости от степени выраженности побочных явлений проведена градация препаратов на три класса:

- препараты первого класса (I) опасно назначать машинистам локомотивов и их помощникам, а также водителям других видов транспорта без отрыва от работы, т.к. они оказывают выраженное отрицательное влияние на центральную нервную систему и функции анализаторов (зрение и слух);

- препараты второго класса (II) назначают в виде исключения, при хорошей индивидуальной переносимости, в минимальной дозе, при контроле со стороны мед. работников;

- препараты третьего класса (III) обладают наименьшей степенью отрицательного влияния на центральную нервную систему и функции анализаторов или вообще не обладают таковой.

Препараты первого и второго классов здесь наиболее опасны.

Врачам железнодорожного транспорта следует помнить, что недопустимо назначение работникам локомотивных бригад (без отрыва от работы) препаратов, относящихся к первому классу (I). Именно они вызывают сонливость, нарушение внимания, координации, головокружения, снижают скорость реакций, вызывают диплопию, нарушают зрение и т.п..

При назначении комбинированной лекарственной терапии или фиксированных комбинированных лекарственных форм необходимо учитывать наличие в них отдельных опасных составляющих.

Начало терапии желательно проводить при временном отстранении машиниста локомотива или его помощника от работы на срок примерно до одной недели (при необходимости этот период может быть увеличен). В течение этого времени проводится подбор препарата и его эффективной дозы, оценивается индивидуальная переносимость, наличие и выраженность нежелательных побочных явлений.За допущенными к поездной работе лицами, получающими лекарственную терапию, необходимо установить дополнительное медицинское наблюдение цеховым терапевтом и в рамках предрейсового медицинского осмотра.

Работникам локомотивных бригад, которым назначена лекарственная терапия, рекомендуется проводить индивидуальное психофизиологическое наблюдение (тестирование) на определение отсутствия негативного влияния препаратов.

[А.З. Цфасман, О.В. Гутникова, С.Г. Горохова, Т.В. Ильина, В.Ф.

Пфаф/ Учебно-методическое пособие(издание переработанное и IV, дополненное)ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И БЕЗОПАСНОСТЬ ДВИЖЕНИЯ ПОЕЗДОВ/Кафедра железнодорожной медицины Московского государственного университета путей сообщения. 2011г.].

Профессиональная клиническая фармакология- новое научно-практическое и педагогическое направление.

Наряду с общеклиническим обследованием используются в динамике:

суточное мониторирование АД и ЭКГ, а также психофизиологическое тестирование. До и после антигипертензивной терапии регистрируются профессионально значимые функции и качества пациентов с АГ - скорость латентного и моторного периодов сложной реакции, слежения за движущимся объектом, число ошибок при выборе цвета, а также клинически определяемые в процессе лечения побочные эффекты лекарственного лечения.[Эльгаров А.А. и др.,2007]. Оценивается уменьшение астеноневротических симптомов (неустойчивость настроения, повышенная возбудимость и утомляемость, плохой сон, снижение интереса к себе и окружающим), антистрессорное действие, влияние на изменение подвижности нервных процессов в коре головного мозга, что влияет на профессиональную надежность, замедление скорости принятия и реализации решений (система оперативного реагирования) [Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А., 2004],[Цфасман А.З. и др., 2007].

Возможность применения лекарственных препаратов без отрыва от работы водителями транспортных средств (машинистами поездов и их помощниками, авиапилотами, шоферами) является весьма актуальной проблемой. Считается, что порядка11-17% происшествий в авиации и автотранспорте, совершенных по вине водителей (пилотов), происходит в результате приема ими лекарственных препаратов [Анитов Ю.М., 2003],[Арамисова Р.М., Эльгаров А.А., 1997],[Вайсман А.И., 1988],[Разсолов Н.А. и др.,1999],[Цфасман А.З.и др., 1987].

Имеет значение как однократный прием препарата (непосредственно до или во время работы), так и курсовое лечение.

Из психофизиологических функций главными для водителя являются :

скорость приема и переработки информации, скорость простой и сложной зрительно-моторной реакции, готовность к экстренному действию и другие [Нерсесян Л.С.,2005]. Отсюда наиболее опасным для водителя является прием препаратов с седативным, коллаптоидным действием, изменением поведения, нарушением зрения ( рефракции, аккомодации) [Rio M.C., 2002 ],[ Цфасман А.З. и др.,2005],[ Цфасман А.З. и др., 2001].

Современный этап данной проблемы характеризуется стремлением всех стран к созданию унифицированного ( международного) списка и специальной унифицированной маркировки фармакопрепаратов, оказывающих отрицательное влияние на профессионально значимые качества водителей.

Особое внимание в данной проблеме уделяется возможности назначения антигипертензивных препаратов без отрыва от работы лицами водительских профессий. Вопрос актуален в связи с большой распространненостью гипертонической болезни (артериальной гипертензии) как в популяции, так и среди профессиональных водителей - машинистов, шоферов, пилотов.[Анитов Ю.М., 2003],[Арамисова Р.М. и др., 1997],[Вайсман А.И., 1988],[Воронков Ю.И. и др., 2002],[ Иксанов М.Ш., 1982],[Кобалава Ж.Д. и др., 2004],[ Логовеева Т.Н. и др.,1987],[Оганов Р.Г.,1997],[ Разсолов Н.А. и др., 1999],[ Цфасман А.З. и др., 1987],[Цфасман А.З. и др., 2005],[Чазова И.З., 2002],[ Цфасман А.З. и др., 1987].

Важность вопроса заключается в том, что многие водители самостоятельно, а порой и бесконтрольно принимают антигипертензивные препараты без отрыва от работы. Но еще хуже, когда это происходит по рекомендации врачей не достаточно осведомленных о негативном влиянии препаратов на психофизиологические, профессионально значимые функции.

[ Мерзон А.К. и др.,1985],[Bansi D.W.,1977].

В настоящее время точка зрения о том, что целый ряд антигипертензивных препаратов не только нежелательно, но и опасно применять водителями транспортных средств является общепризнанной. В выше упомянутых списках лекарственных препаратов как отечественных, так и зарубежных исследователей некоторые антигипертензивные препараты отнесены к классу опасных для приема водителями.[Кобалава Ж.Д.,Гуков К.М., 2004],[ Машковский М.Д., 2000],[ Метелица В.И., Оганов Р.Г.,1997].

Поэтому целенаправленное изучение влияния антигипертензивных препаратов на психофизиологические (профессионально значимые) качества водителей начинается с выявления клинических проявлений препарата, и прежде всего, его действия на центральную нервную систему- наличие сонливости, заторможенности, головокружений. Опасность представляют ортостатические обмороки и нарушения зрения. Однако в решении данного вопроса опираться только на критерий «наличие клинических проявлений, угрожающих безопасности движения» как постулирует Bansio D. (1977) нельзя, т.к. часто отмечается небольшая степень или частота выраженности этих проявлений. [Bansi D.W.,1977].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.