WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Акопова Люцина Вячеславовна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

АФТОЗНОГО СТОМАТИТА



14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Скорикова, доктор медицинских наук, профессор И.М. Быков Краснодар – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

АФТОЗНОГО СТОМАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этиология стоматитов

1.2 Патогенез стоматитов

1.3 Современные методы профилактики и лечения стоматитов................. 24 ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика проведенных исследований

2.2 Материал и методы экспериментальной части исследования............... 28

2.3 Материал и методы клинической части исследования

2.4 Материалы и методы биохимических исследований

2.4.1 Биохимические методы исследования крови

2.4.2 Биохимические методы исследования ротовой жидкости............... 42

2.5 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3.

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

НОВОГО СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ПОРАЖЕНИЙ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ АФТОЗНОМ СТОМАТИТЕ

3.1 Разработка рецептуры и обоснование компонентного состава нового адгезивного лечебного средства для терапии пораженной слизистой оболочки полости рта при ХРАС

3.2 Клиническая апробация разработанного адгезивного лечебного средства для терапии пораженной слизистой оболочки полости рта при ХРАС

ГЛАВА 4.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ,

РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИХ И РЕГЕНЕРАТОРНЫХ СВОЙСТВ

РАЗРАБОТАННЫХ СРЕДСТВ ТЕРАПИИ ПОРАЖЕНИЙ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ

АФТОЗНОМ СТОМАТИТЕ

4.1 Результаты исследования острой токсичности разработанных адгезивных лечебных средств при нанесении на кожу

4.2 Результаты исследования острой токсичности разработанных адгезивных лечебных средств при введении в желудок

4.3 Результаты исследования хронической токсичности разработанных адгезивных лечебных средств при нанесении на кожу

4.4 Результаты исследования хронической токсичности разработанных адгезивных лечебных средств при введении в желудок

4.5 Результаты исследования локального раздражающего действия разработанных адгезивных лечебных средств при втирании в кожу (индекс кожно-раздражающего действия)

4.6 Результаты исследования локального раздражающего действия разработанных адгезивных лечебных средств при втирании в слизистую оболочку полости рта

4.7 Результаты оценки сенсибилизирующего действия разработанных адгезивных лечебных средств

4.8 Результаты исследования микробиологических показателей разработанных адгезивных лечебных средств

4.9 Исследование специфической активности разработанных адгезивных лечебных средств № 1 при остром воспалительном процессе на модели открытой раны

4.10 Изучение ранозаживляющей активности РАЛС № 2 на модели химического ожога

ГЛАВА 5.

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ СРЕДСТВ ТЕРАПИИ

ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА





ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ

АФТОЗНОМ СТОМАТИТЕ

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АПИ –антиоксидантно-прооксидантный индекс АОС – антиоксидантная система ГИ – гигиенический индекс ГП – глютатионпероксидаза ГР – глютатионредуктаза ИРД – индекс раздражающего действия ИС – исследуемые средства Ксб. – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета МДА – малоновый диальдегид ОПА – общая протеолитическая активность ПОЛ – перекисное окисление липидов РАЛС – разработанное адгезивное лечебное средство РЖ – ротовая жидкость СЗП – съемный зубной протез СОД – супероксиддисмутаза ФАС – физиологическая антиоксидантная система ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит

– секреторный иммуноглобулин А SIgA

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования В течение последнего десятилетия проблеме профилактики и лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта уделяется значительное внимание в отечественных и зарубежных исследованиях [15, 42, 128, 215]. В повседневной клинической практике пациенты с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, обратившиеся за стоматологической помощью, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике, лечении и частых рецидивов [114, 266]. Проблема усложняется еще и тем, что до настоящего времени каких-либо мер коммунальной профилактики болезней слизистой оболочки полости рта не разработано.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) – инфекционное заболевание, возникающее в результате взаимодействия трех основных факторов: микроорганизмов, макроорганизма и окружающей среды [135, 163]. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит характеризуется частым рецидивированием высыпаний на слизистой оболочке полости рта и обычно сопровождается нарушением целостности эпителия, местной воспалительной реакцией и выраженным болевым синдромом, ухудшающим качество жизни пациентов [25, 155, 230].

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит считается одним из самых частых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Так, еще по данным А.И. Рыбакова и Г.В. Банченко (1978), он составлял до 5 % от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. По мнению других исследователей почти у 20 % населения появляются афты в тот или иной период жизни. Установлено, что возраст большинства больных колеблется от 20 до 40 лет. До полового созревания болеют одинаково часто лица обоего пола, но среди взрослых преобладают женщины [126].

Этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита окончательно не выяснены. Существенная роль в патогенезе хронических воспалительных процессов принадлежит состоянию микробиоценоза слизистой оболочки полости рта [17, 18, 19, 21, 185, 240]. Кроме того, по наблюдениям отечественных и зарубежных ученых рецидивы ХРАС нередко связаны с какими-то провоцирующими факторами, в том числе инфекционной природы [163, 288]. О роли желудочно-кишечной патологии и заболеваний печени в патогенезе хронического рецидивирующего афтозного стоматита свидетельствуют клинические и экспериментальные данные [15, 170].

В то же время, проблема свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при данной патологии остается малоизученной. Известно, что нарушения иммунологического и свободнорадикального статуса могут влиять на течение и прогноз хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта [6, 17, 18, 19, 33, 209].

Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита всегда представляет трудную задачу, поскольку необходимо достижение стойкой и длительной ремиссии под контролем клинико-иммунологического и клиникобиохимического обследования больного. Одним из направлений в лечении дисбиоза слизистых оболочек на современном этапе развития медицинской науки ученые считают применение комплексных препаратов бактериального происхождения, которые действуют по принципу вакцин, например, имудона [1, 125, 128, 129, 210].

Кроме этого, для эффективной терапии поражений слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите необходимо использовать препараты и вещества, разрешенные к использованию в медицинской практике с уже известными свойствами (например, адгезивными), а также разработать и предложить новые перспективные средства, обладающие универсальными свойствами.

Не лишены актуальности научные работы в области поиска новых средств местной терапии поражений слизистой оболочки полости рта, обладающих противовоспалительными, антибактериальным, ранозаживляющим, кровоостанавливающим, противоотечным, местнообезболивающим, разжижающим слюну свойствами, позволяющими эффективно использовать их в случаях сочетанной патологии тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

В связи с этим изучение патогенетических механизмов местной терапии поражений слизистой оболочки полости рта больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и разработка дифференцированных принципов лечения данного заболевания, являются актуальной задачей современной стоматологии.

Цель исследования: повысить эффективность терапии поражений слизи-стой оболочки полости рта у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом на основании объективных данных местного иммунитета и состава ротовой жидкости путем разработки и клинического применения новых адгезивных лечебных средств.

Задачи исследования:

1. Разработать состав и способ изготовления новых адгезивных лечебных средств для терапии пораженной слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, с учетом их влияния на биохимические и иммунологические показатели ротовой жидкости.

2. В эксперименте на животных изучить токсическое и раздражающее воздействие разработанных адгезивных лечебных средств на организм при длительном их применении.

3. В эксперименте на животных исследовать ранозаживляющие и регенераторные свойства разработанных адгезивных лечебных средств.

4. Изучить степень дисбиоза полости рта по показателям активности уреазы и лизоцима, дать оценку состоянию антиоксидантных систем и процессов пероксидации липидов при использовании РАЛС у больных ХРАС.

5. В клинических условиях оценить сроки эпителизации слизистой оболочки полости рта и количество рецидивов при использовании разработанных и традиционных средств терапии ХРАС.

Научная новизна полученных результатов Впервые на основе лабораторных испытаний, токсико-гигиенических, экспериментальных и клинических исследований разработан оптимальный состав адгезивных лечебных средств для терапии пораженной слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, с учетом их влияния на биохимические и иммунологические показатели ротовой жидкости (патент РФ на изобретение № 2542469).

Впервые установлено, что включение в план комплексного лечения больных ХРАС разработанных средств, устраняющих болевой фактор, ускоряющих процессы регенерации элементов поражения, нормализующих иммунологическую реактивность, повышающих структурную резистентность слизистой оболочки полости рта предупреждает и уменьшает количество рецидивов и облегчает тяжесть течения заболевания.

Впервые доказано, что использование РАЛС не только нормализует метаболические нарушения, лежащие в основе появления афт при ХРАС, но и позволяет достичь хорошего гигиенического состояния полости рта и зубов.

Впервые установлены показатели ротовой жидкости и крови, которые подвержены изменениям при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и факторы, которые способствуют ускорению эпителизации элементов поражения слизистой оболочки полости рта.

Установлено, что включение разработанных адгезивных лечебных средств в комплексное лечение больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом способствует устранению явлений гипосаливации, дисбиоза и воспаления за счет активации защитных систем ротовой жидкости, представителями которых являются лизоцим и каталаза.

Практическая значимость полученных результатов Доказана необходимость индивидуального подхода и тщательного анализа показателей ротовой жидкости и крови больных ХРАС при определении схемы общей и местной терапии.

Показана необходимость разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стимуляцию скорости саливации, повышение структурной резистентности тканей полости рта и нормализацию микробиоценоза у больных ХРАС.

Установлено, что применение разработанных адгезивных лечебных средств в клинике патогенетически обосновано и эффективно для включения их в комплексную терапию при лечении больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Назначение РАЛС ускоряет процессы эпителизации афт и снижает количество рецидивов.

Результаты клинических испытаний свидетельствуют о быстрой ремиссии заболевания, уменьшении скорости образования зубного налета и улучшении гигиенического состояния полости рта сразу после начала использования РАЛС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уменьшение скорости саливации приводит к снижению неспецифической резистентности тканей полости рта, возрастанию обсемененности и агрессивных свойств микроорганизмов у больных хроническим афтозным стоматитом.

2. Использование разработанных адгезивных лечебных средств улучшает гигиеническое состояние полости рта у пациентов с ХРАС, как за счет прямого антимикробного действия компонентов РАЛС, так и за счет их способности стимулировать саливацию и повышать местный иммунитет.

3. Местную терапию поражений слизистой оболочки полости рта при ХРАС необходимо проводить под контролем биохимических и иммунологических показателей ротовой жидкости.

4. Использование РАЛС у больных ХРАС обеспечивает снижение уровня общего кальция, неорганического фосфора, лизоцима и SigА, а также активности щелочной фосфатазы в составе ротовой жидкости через 5 суток после начала лечения до уровней, сопоставимых с показателями, выявленными в группе практически здоровых лиц.

5. Применение в комплексном лечении больных с ХРАС разработанных адгезивных лечебных средств позволяет сократить сроки эпителизации элементов поражения слизистой оболочки полости рта.

Личный вклад соискателя Автором лично проанализирована научная литература и проведен патентно-информационный поиск по теме диссертации. Определена актуальность проблемы, сформулирована цель и задачи данной работы. Самостоятельно проведены экспериментальные, биохимические, клинические и лабораторные исследования, осуществлена статистическая обработка, систематизация, анализ и обобщение полученных результатов. Сформулированы выводы и рекомендации для научного и практического использования результатов исследования. Оформлена диссертация и опубликованы научные работы по всем разделам диссертации. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, картах больных. Диссертант принимала непосредственное участие в разработке рецептурных композиций адгезивных лечебных средств и проведении их доклинических испытаний. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. Вклад в проведенное исследование составляет 85 %.

Внедрение результатов исследований Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар); СП ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар); в учебном процессе на профильных стоматологических кафедрах ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России, кафедре фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар). Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений г. Краснодара и Ставрополя.

Публикации и апробация диссертационной работы По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 9 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, получен патент РФ на изобретение.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2012» (г. Москва, 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 2014); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Краснодар, 2015), а также на XXI Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Сингапур, 2015).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников стоматологических кафедр, кафедры фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 178 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 295 источников, из них 179 отечественных и 116 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, содержит 20 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедрах пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний и фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в рамках отраслевой научноисследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01206861421.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

АФТОЗНОГО СТОМАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Слизистая оболочка полости рта – одна из тканей, которая берет на себя первый удар экзогенных патогенных факторов [12, 145, 146]. Именно поэтому так часто встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) [42, 47, 164]. Известно более 40 нозологических форм заболеваний слизистой оболочки полости рта [167]. Опубликованные данные о большой распространенности стоматитов: 5–25 % от общей популяции населения Италии [224]. Заболевания слизистой оболочки полости рта составляют почти 20 % от числа всех весте взятых стоматологических заболеваний [125].

Из всех форм стоматитов чаще всего встречается хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) [163]. Авторы указывают, что хронический рецидивирующий афтозный стоматит можно наблюдать у 5–60 % населения в зависимости от того, какую социальную и возрастную группу исследуют. Исследования, проведенные в Турции, показали, что хронический рецидивирующий афтозный стоматит встречается у 26 % подростков [253].

Биохимические, иммунологические, морфологические и функциональные нарушения слизистой оболочки полости рта наблюдаются при очень многих соматических заболеваниях [17, 20, 77, 143]. Чаще всего патологические процессы в слизистой оболочке полости рта развиваются при воспалительно-дистрофических процессах в пищеварительной системе (почти у 100 % больных), при эмоциональном стрессе, психоэмоциональном напряжении, эндокринных расстройствах, на фоне изменения местного и общего иммунитета [17, 86, 93]. В результате длительного воздействия перечисленных факторов на организм человека в тканях слизистой оболочки полости рта происходят структурно-метаболические изменения, приводящие к развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта. Одним из пусковых механизмов в развитии заболеваний является усиление процессов свободнорадикального окисления липидов приводящие к повреждению клеточных и субклеточных мембран.

Загрузка...

1.1 Этиология стоматитов Проявлениями заболеваний слизистой оболочки полости рта могут являться не только местные патологические процессы на слизистой оболочке, но и взаимосвязанные, сочетанные ее изменения, обусловленные соматическими нарушениями, проявлениями вирусных, грибковых и специфических инфекций, различного вида аллергий, дерматозов и трофических расстройств.

Роль вирусов в этиологии стоматитов. Наиболее часто в этиологии стоматитов играет роль герпесвирусная инфекция [31, 155]. Из 80 известных представителей семейства Herpesviriolae для человека патогенными являются восемь [206]. Четыре из них участвуют в возникновении язвенных поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР). Это вирус простого герпеса І типа (ВПГ-1 или ВГЧ-1), вирус герпеса человека ІІ типа (ВПГ-2 или ВГЧ-2), вирус герпеса человека V типа (ВГЧ-5), называемый цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус опоясывающего герпеса (ВОГ) [160, 168].

Особо следует выделить вирус простого герпеса ВПГ-4, называемый вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) [78]. Его называют «многоликим», поскольку он вызывает множество клинических вариантов заболевания: инфекционный мононуклеоз, генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др., лейкоплакия языка и СОПР, парофарингеальная карцинома, лимфома Беркита, синдром Шегрена, системная красная волчанка и т.д. Ведущей чертой в развитии инфекционного процесса, вызываемого вирусом ВЭБ, является развитие вторичного иммунодефицита и нарушение интерфероногенеза, обусловленные угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов [79].

Как считают Долбнев И.М. и соавт. (2012), все более возрастающий интерес к проблеме герпесвирусной инфекции обусловлен рядом причин [48]. Во-первых, значительным ростом инфекционных заболеваний и более частым проявлением инфекционного процесса в полости рта. Во-вторых, глубокими нарушениями иммунитета, возникающими при герпесвирусной инфекции, что обуславливает частое развитие рецидивов и других сопутствующих инфекционных заболеваний [231]. В-третьих, крайне выраженным клиническим полиморфизмом герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых до системных, генерализованных поражений внутренних органов, нередко приводящих к развитию злокачественных новообразований) [206].

В последние годы, в силу целого ряда обстоятельств, клиническая картина герпесвирусной инфекции в полости рта значительно изменилась [157]. Различают геморрагическую, геморрагически-некротическую, язвенную, отечную, элефантиазо-подобную, рупиодную, зудящую, эритематозную и папулезную формы, герпетифомную экзему Капоши, генерализованный герпес [155].

Определенную роль в развитии поражений слизистой оболочки полости рта играет папилломавирусная инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ или HPV), насчитывающей более 60-ти типов. В зависимости от степени трансформирущего потенциала ВПЧ выделяют три типа: «низкого риска», «среднего риска» и «высокого риска» [60].

Вызываемые этими вирусами папилломы полости рта представляют собой сосочковидные разрастания на слизистой белесовато-розового цвета [155].

В развитии стоматитов могут принимать участие и другие вирусы: гепатита В (HBV), гепатита С (HCV), вирусы гриппа А и В [159].

Как показано в работе Хоменко Л.А. (2007), у часто болеющих детей в возрасте от 1 до 7 лет более чем в 70 % случаев установлено носительство цитомегаловирусной инфекции, и почти у 50 % таких детей отмечаются клинические проявления персистирующей инфекции на СОПР [31].

В этой же работе показано, что у ВИЧ-инфицированных детей в 73 % случаев отмечается носительство персистирующей вирусной инфекции с почти 100 % клиническим проявлением поражения СОПР, преимущественно в виде катарального гингивита и афтозного стоматита.

Решение проблемы участия вирусов в развитии стоматитов осложняется тем, что клиническая манифестация герпетиформных вирусов (вируса герпеса HSV-1, цитомегаловируса CMV и вируса Эпштейна-Барра EBV) является результатом иммунодефицитного состояния, вызываемого разными причинами: хронической интоксикацией, стрессом, эндокринными расстройствами, ВИЧ-инфекцией, белковым голоданием, некоторыми соматическими заболеваниями [31]. Одной из причин развития стоматита может быть вирус гепатита С (HCV) [213]. При заражении этим вирусом довольно часто проявляются внепеченочные нарушения, в том числе, стоматологические, обусловленные нарушениями метаболизма кератиноцитов СОПР, значительным поражением больших слюнных желез лимфоцитарным сиалоаденитом, напоминающим по клинической картине синдром Шегрена [234].

Другим внепеченочным проявлением гепатита С является красный плоский лишай (КПЛ), при котором в 10–38 % случаев обнаруживают антитела к HCV [213].

Кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта. Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде (почва, вода, продукты питания, животные и люди) [11]. Поэтому столь часто возникает кандидоз СОПР [2, 9, 199].

Обычно у многих людей грибы Candida присутствуют в слизистой оболочке, не причиняя ощутимого вреда, однако при сочетании с другими видам микроорганизмов (вирусами, условно патогенными бактериями, простейшими) могут создаваться условия, благоприятствующие развитию болезни.

Из всех видов грибов рода Candida чаще всего вызывают кандидоз Candida albicans (более 50 %), затем Candida guillermonelii и Candida Krusei (по 13 %) [199]. У пациенток с вагинальным кандидозом со слизистой полости рта высевается более 90 % Candida albicans и лишь 7,6 % кандидоза представлено другими видами [10].

Развитию кандидоза СОПР способствует снижение численности пробиотических бактерий – лактобацилл и, особенно, бифидобактерий [199].

Возникновению кандидоза СОПР способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, серьезные нарушения питания, пищеварения и обмена веществ, длительное применение антибиотиков, сульфаниламидов или гормональных препаратов [9].

Очень часто кандидоз СОПР возникает у больных СПИДом, особенно на фоне проведения антиретровирусной терапии [52].

Увеличение риска развития кандидоза у новорожденных и детей 1-го года жизни тесно связано с увеличением числа функциональных нарушений и заболеваний матери в период беременности [40].

Роль заболеваний желудочно-кишечного тракта в развитии стоматитов. Возникновение стоматитов, особенно хронического рецидивирующего афтозного стоматита, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта рассматривается как закономерное явление, так как формирование пищеварительной системы начинается с ротовой полости. По мнению ряда исследователей, существует гуморальная и нервно-рефлекторная связь в деятельности тканей полости рта и органов пищеварительной системы, повреждения которых пагубно сказываются на состоянии слизистой оболочки полости рта [82, 164, 175, 176].

Важным достижением теоретической и практической стоматологии явилось воспроизведение стоматитов на экспериментальных моделях, которые являются базой для поиска методов профилактики рецидивов и их лечения. Заболевания слизистой оболочки полости рта моделируют путем воздействия различных этиологических факторов как местно, на слизистую оболочку полости рта, так и на весь организм в целом.

В исследованиях было показано, что эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, спонтанно возникающие у экспериментальных животных или развивающиеся на фон заболеваний органов желудочнокишечного, на морфофункциональном, клеточном и субклеточном уровнях не имеют принципиальных специфических отличий от таковых у человека.

Впервые была разработана модель хронического рецидивирующего стоматита, полученная в результате затравки животных четыреххлористым углеродом, а позднее путем воспроизведения холестаза, гепатита и заболеваний желудочно-кишечного тракта [6]. Механизм трофических связей между слизистой оболочкой полости рта и различными отделами желудочно-кишечного тракта однотипен вследствие наличия тесных анатомо-функциональных связей между ними. И поэтому наиболее распространены модели заболевания слизистой оболочки полости рта, воспроизводящие патологические состояния различных отделов пищеварительной системы животных.

Проведенные исследования показали, что при воздействии на слизистую оболочку полости рта и организм различных этиологических факторов в слизистой оболочке отмечается усиление процессов свободнорадикального окисления липидов, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, усиление проницаемости клеточных мембран, нарушение резистентности тканей слизистой оболочки. Весь этот каскад метаболических нарушений приводит к появлению элементов поражения слизистой оболочки полости рта.

Сифилитические поражения слизистой оболочке полости рта. На слизистой губ, щек, языка, а также на деснах бывают случаи проявления первичного сифилиса, вызываемого Treponema pallidum (бледной спирохетой) [149].

Проявляется сифилис твердым шанкром, который позже в результате травмирования, может превращаться в язву (за счет присоединения вторичной инфекции).

Вторичный сифилис в полости рта проявляется в виде папул и розеол на губах, деснах, языке [149]. Третичный сифилис в полости рта проявляется в виде бугорков, чаще всего расположенных на губах, быстро образующих язвы, а также в виде гумм, чаще всего поражающих плоские кости неба [149].

Туберкулезные поражения слизистой оболочке полости рта. В последние годы повысилась частота туберкулезного поражения слизистой оболочки, связанная с ростом распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза и туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией [1].

Туберкулез органов полости рта развивается как осложнения первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезное поражение полости рта при вторичном туберкулезе чаще возникает у больных-бактериовыделителей с деструктивным процессом в легких. Микобактерии в полость рта попадают с мокротой при кашле, вызывая в слизистой изменения, основными морфологическими формами которых являются инфильтрат и язва.

Есть и другая точка зрения – гематогенный путь попадания микобактерий в слизистую оболочку полости рта. Целостность эпителия при этом не нарушена.

Туберкулезные язвы являются основным элементом поражения при милиарно-язвенном туберкулезе. На слизистой оболочке эта форма туберкулеза развивается, как правило, у больных со сниженной реактивностью.

Опасна наиболее контагиозная форма туберкулеза – туберкулез глотки и гортани. При туберкулезной волчанке (поражение кожи) процесс часто переходит на слизистую оболочку полости рта. Следует отметить, у лиц с туберкулезом в 10 раз чаще развивается рак слизистой оболочки полости рта [153].

Дисбиотические аспекты развития заболеваний слизистой оболочки полости рта. В естественных условиях обитания каждый организм содержит значительное количество микробов, общая численность которых на 2 порядка превышает численность всех соматических клеток макроорганизма, а масса всех бактерий, заселяющих биотопы человеческого организма, почти в 1,5 раза превышает массу печени [102, 203].

В здоровом организме количественный и качественный состав микрофлоры, в котором преобладают бифидобактерии и лактобациллы, обеспечивает положительное взаимодействие (эубиоз), при котором и микробы, и макроорганизм получают выгоду от совместной жизни (принцип мутуализма) [211].

Однако, в силу разных причин, возникают ситуации, при которых нарушается видовой состав и общая численность микробов, населяющих биотопы макроорганизма, и получивших определение «дисбактериоз» («дисбиоз», «синдром избыточного бактериального роста») [14, 28]. При дисбиозе снижается число «хороших», пробиотических микробов и значительно увеличивается численность условно-патогенной микрофлоры (УПМ), представленной, главным образом, грам-отрицательными бактериями и грибами [87].

Условно патогенная микрофлора является источником микробных токсинов, среди которых наиболее важным является липополисахарид (ЛПС), называемый эндотоксином [18].

Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта очень часто развиваются без участия конкретного специфического микробного возбудителя, однако применение антимикробных средств оказывается эффективным [42].

Более тщательный анализ таких заболеваний указывает на наличие дисбактериоза (дисбиоза) полости рта [74, 207] и кишечника [65]. Клинические проявления стоматита четко коррелируют со степенью дисбиоза полости рта и кишечника [74]. Состояние орального микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта показали, что функциональные нарушения микробиоценоза отмечаются у 50 % пациентов [195]. У больных красным плоским лишаем или герпетическим стоматитом дисбиотические явления встречаются – у 60 %, у больных с язвенно-некротическим гингивитом – у 75 %, а у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом – у 89 % пациентов.

Представителям сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры полости рта отводится значительная роль в этиологии и патогенезе ряда патологических процессов в полости рта [157]. При снижении уровня локальной антимикробной защиты, а также при повышении патогенности аутофлоры полости рта развивается дисбиоз. Результатом этого является значительное увеличение концентрации микробных токсинов, что предопределяет, в значительной степени, развитие воспалительно-дистрофических процессов в СОПР [157].

В исследовании Первова Ю.Ю. (2012) показано, что при стоматитах у детей в полости рта снижается количество сапрофитной микрофлоры (Streptococcus salivarius), особенно, при ХРАС и увеличивается численность стафилококков, гемолитических стрептококков, нейссерий и кандид. Более того, появляются, практически отсутствующие у здоровых детей, Enterobacter cloac., E.coli, Klebsiella punlumonial [120]. Другие авторы указывают, что при стоматитах в кишечнике наблюдается значительное снижение численности лактобацилл, некоторое снижение количества E.coli и существенное увеличение числа стафилококков, кандид и особенно значительно увеличивается численность энтеробактеров и клебсиелл [171].

Ятрогенные стоматиты. Заболевания слизистой оболочки полости рта могут возникать как результат применения лекарственных средств [132, 133].

Так, нифедипин – широко применяемое гипотензивное средство, вызывает гиперпластические процессы в полости рта [226]. Даже аскорбиновая кислота, введенная в виде сублингвальных таблеток, может вызвать стоматит [235].

Повреждения слизистой оболочки полости рта могут возникать от приема сильнокислых или щелочных растворов, препаратов, содержащих тяжелые металлы. Раздражение слизистой могут вызывать препараты желчных кислот, горечи, поверхностно-активные вещества [42, 154, 175, 176, 196].

Особенно часто стоматиты (оральные мукозиты) возникают как опасное осложнение противоопухолевой терапии [154]. Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток варьирует от 85 % до 100 % и от 75 % до 100 % соответственно.

1.2 Патогенез стоматитов

Проблему патогенеза заболеваний слизистой оболочки полости рта можно считать одной из наиболее актуальных. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе обсуждаются различные точки зрения о патогенезе поражений слизистой оболочки полости рта.

Многие специалисты ведущую роль в развитии стоматитов отводят нейродистрофическим, стрессовым и травматогенным нарушениям, снижению иммунологической реактивности организма. Учитывая важную роль ферментов в развитии процессов в организме, то в последнее время в отечественной литературе важную роль отводят проблеме энзимологических нарушений в патогенезе поражений слизистой оболочки полости рта с целью разработки на этой основе патогенетической терапии стоматитов.

Снижение иммунитета. Поскольку в развитии стоматитов решающую роль играет микробный фактор, представленный вирусами, бактериями, грибками и даже простейшими [1, 54, 163, 201], то естественно было предположить, что состояние иммунной системы должно быть определяющим в патогенезе воспалительно-дистрофических заболеваний СОПР, поскольку она является главным фактором регуляции гомеостаза организма [54, 59, 84, 236].

Возникающие иммуннодефицитные состояния (чаще приобретенные, реже – генетические) предопределяют легкую инфицируемость организма, повышение риска развития оппортунистических инфекций и, как следствие, развитие дисбиотических состояний, на фоне которых и возникает большинство воспалительно-дистрофических заболеваний [256]. Как известно, главную роль в иммунной системе играют лимфоциты [67], из которых В-лимфоциты определяют уровень гуморального иммунитета, обусловленного продукцией иммуноглобулинов, поступающих в плазму крови и секретируемых слизистыми [256]. Клеточный иммунитет зависит от Т-лимфоцитов, среди которых различают Т-хелперы (CD4) и Т-супрессоры (CD8), тонко регулирующие уровень иммунного ответа.

В свою очередь, Т-хелперы подразделяются на Тх-1, которые продуцируют цитокины ИЛ-2, ИЛ-12, ИФН-, ФНО-, обладающие способностью стимулировать клеточный иммунитет, и Тх-2, которые продуцируют цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13, которые стимулируют гуморальный иммунитет, оказывая соответствующее действие на В-лимфоциты [217, 218, 236].

СОПР обладает достаточно большим набором иммунных механизмов, обеспечивающих в большинстве случаев ее устойчивость к инфекционным агентам [73, 191, 256].

Первые исследования иммунодефицитного состояния при ХРАС были проведены еще в 70-е годы [68]. Ряд авторов показали, что при ХРАС, герпетическом стоматите и кандидозе СОПР наблюдается более чем двукратное снижение в слюне уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA) [67, 171].

Кайдашев И.П. (2008) исследовал особенности иммунодефицита у больных ХРАС и показал, что с увеличением срока заболевания формируется интерлейкин-зависимый иммунодефицит, обусловленный угнетением системы ИЛ-1 и ИЛ-2 [69]. Эти интерлейкины являются центральными регуляторами иммунного ответа, стимулируя Т- и В-лимфоциты, усиливая эмиграцию лимфоцитов в очаг поражения [178].

Роль АФК. В последние десятилетия большинство исследователей связывают развитие патологических процессов и, в частности, развитие воспаления, с образованием активных форм кислорода (АФК), которые, кроме своих бактерицидных свойств, обладают способностью запускать целый каскад защитных реакций, в том числе, и воспалительную [29, 33, 186, 174, 215, 225].

Фактически, каждая живая клетка способна продуцировать АФК, но в наибольшей степени это присуще нейтрофилам, которые в ответ на тот или иной патогенный раздражитель реагируют резким увеличением образования АФК («оксидативный взрыв»), количество которых очень часто превосходит необходимую меру антимикробной защиты [18, 83, 214].

В настоящее время уже не вызывает сомнения факт активизации свободно-радикального окисления (СРО) при любых патологических процессах и, особенно, при воспалении [17, 43, 180, 204].

В результате СРО липидов (перекисное окисление липидов – ПОЛ) из арахидоновой кислоты (С20:4) образуется целая серия биологически активных веществ из группы эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны), которые в чрезвычайно малых концентрациях (меньше 10 –8М) вызывают повышение проницаемости гисто-гематических барьеров, усиливают многократно хемотаксис нейтрофилов, изменяют реологические свойства крови [20, 258]. В ряде работ показано, что при развитии стоматита также наблюдается повышение концентрации эйкозаноидов и одного из продуктов окислительного распада полиеновых жирных кислот – малонового диальдегида (МДА) [47, 176, 198].

Многолетние исследования, проводимые в Центральном НИИ стоматологии и ЧЛХ РФ, по изучению патогенеза хронического рецидивирующего афтозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, эрозивноязвенных поражений слизистой оболочки полости рта, свидетельствуют о том, что при снижении адаптивных возможностей организма и тканей полости рта происходит усиление процессов свободнорадикального окисления липидов приводящих к дезорганизации метаболизма и возникновению элементов поражения слизистой оболочки [1, 48, 130, 155, 175, 176].

В то же время, в возникновении патологических элементов поражения слизистой оболочки полости рта играют роль и другие ферменты, активация которых усиливается при воздействии на ткани слизистой оболочки полости рта различных этиологических факторов.

1.3 Современные методы профилактики и лечения стоматитов

Многообразие клинических форм стоматитов и большое число этиологических факторов и патогенетических цепей развития воспалительнодистрофических заболеваний в слизистой оболочке полости рта делают проблему профилактики и лечения стоматитов чрезвычайно трудной для практического решения [8, 212].

Учитывая решающую роль микробного фактора в этиологии стоматитов, очевидно, что антимикробная терапия должна занимать ведущее место в комплексе лечебных мероприятий при этих заболеваниях [1, 54, 56, 201, 207].

Поскольку в патогенезе стоматитов очень важную роль играет снижение неспецифического и специфического иммунитета, то это предопределяет широкое использование различных иммуномодуляторов для повышения уровня антимикробной защиты тканей полости рта [30, 161, 174, 208]. С целью иммуностимуляции при стоматитах используются различные адаптогены [21].

Чаще всего препараты адаптогенов применяют в виде зубных эликсиров, гелей, мазей и полосканий [26, 72, 114, 131].

Наличие дисбактериоза полости рта у больных стоматитами, как правило, является следствием кишечного дисбиоза и поэтому требует обязательного устранения дисбиотических явлений в организме, что достигается применением пребиотиков и пробиотиков [102, 166, 168, 208].

Поскольку стоматиты возникают в большинстве случаев на фоне общесоматических заболеваний, то это обстоятельство требует одновременного лечения сопутствующих заболеваний [39, 82, 144].

За последние годы было предложено большое количество лекарственных препаратов как для местного так и общего применения при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. В то же время в стоматологической практике не всегда удается достигнуть ожидаемого эффекта от применения этих препаратов.

Ряд исследователей используют низкие температуры для купирования поражений слизистой оболочки полости рта при ХРАС. Так, например, Старокожева Л.Ю. предложила современные криотехнологии в комплексной терапии хронических афт слизистой оболочки полости рта [147], а в исследовании Токмаковой С.И. (2012) разработаны способы оценки эффективности криообезболивания афт при лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита [157, 158].

Известно, основной принцип лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта – это комплексный подход, учитывающий полиэтиологичность этих заболеваний и их тесную взаимосвязь с общесоматической патологией [5, 93]. Поэтому лечение таких больных должно происходить с учетом субъективных и объективных данных всестороннего обследования с привлечением специалистов из других отраслей медицины [5].

Важно также помнить, что развитие стоматитов всегда происходит на фоне существенного ослабления адаптационно-трофических систем тканей слизистой оболочки полости рта и организма в целом [92, 94]. Это необходимо учитывать при назначении лечения.

Для ускорения процессов регенерации широко используют витамины группы А, Е. Из жирорастворимых витаминов при стоматитах, как правило, используют препараты витамина Е (токоферол ацетата) в ампулах или флаконах как для инъекций, так и для местного применения в виде аппликаций, фонофореза [30].

По данным литературы, для местного лечения, ускорения процессов регенерации используют следующие методы введения препаратов: орошение, ингаляции, аппликации, фонофорез, а также иммобилизацию различных биологически активных веществ на пленки на основе природных полисахаридов. При эрозивно-язвенных элементах поражения используют пленки на основе коллагена и метилурацила, пленки депонирующие атропин, влияющие на процессы микроциркуляции. Для ускорения процессов регенерации элементов поражения используются пленки содержащие солкосерил [7, 231, 249, 250, 256].

С целью повышения неспецифической резистентности организма и тканей полости рта используют иммуномодуляторы. С целью стимуляции – полиоксидоний, ликопид [236]. С целью усиления процессов регенерации слизистой оболочки полости рта широко используют иммуномодулятор тималин и вилон [30].

Для местного применения предлагают препараты в виде мазей, содержащих цитокины. С целью влияния на функциональную активность макрофагов используют иммуномодулятор Галавит, обладающий противовоспалительными свойствами и иммуномодулирующими свойствами [46, 59].

Банченко Г.В. с соавт., для ускорения процессов регенерации элементов поражения при красном плоском лишае применяли фонофорез витамина Е и аминокапроновую кислоту, которая обладала противоаллергическим, иммунокоррегирующим и нормализующим действием. Аминокапроновая кислота использовалась в виде ротовых ванночек в течение 3–5 минут как ингибитор протеолитических ферментов для профилактики рецидивов у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом [15, 175, 176].

Высокую терапевтическую эффективность в клинике для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта отмечали при применении биофлавониода кверцетина как местно, так и внутрь [119].

Патогенетически обоснованную терапию хронического рецидивирующего стоматита предложил А.И. Рыбаков: под элементы афт вводят атропин, его раствором обрабатывают афты и по 8 капель принимают внутрь. Лечебный эффект объясняется тем, что при этом прерывается патологическая импульсация с поврежденной слизистой оболочки [164].

Все исследователи и клиницисты сходятся в едином мнении, что всем больным хроническим рецидивирующим стоматитом необходимо проводить тщательную санацию полости рта, противовоспалительные мероприятия, особое внимание уделить лечению основного заболевания и проведению рациональной гигиены полости рта.

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика проведенных исследований Решение поставленных в диссертационной работе задач осуществлялось в условиях эксперимента и в клинике. Использовался комплекс клинических и лабораторных методов исследования, а также методы экспериментального моделирования, которые позволили получить необходимый материал для соответствующих теоретических выводов, обосновать и разработать рецептуру адгезивных лечебных средств для профилактики и лечения поражений слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и предложить практические рекомендации.

Экспериментальные исследования in vivo проведены для оценки токсичности, ранозаживляющей активности, лечебно-профилактической эффективности РАЛС. Проведено несколько серий экспериментальных исследований на 250 белых крысах стадного разведения линии Вистар.

В клинических исследованиях приняли участие 54 больных (42 – основная группа и 12 – контрольная), страдающих хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и 30 практически здоровых лиц.

Общий объем клинико-экспериментальных исследований проведенный в рамках данной диссертационной работы представлен в таблице 1.

2.2 Материалы и методы экспериментальной части исследования

Для исследования острой и хронической токсичности, наличия или отсутствия раздражающего действия, влияния на скорость эпителизации раны при остром воспалительном процессе, влияния на развитие и инволюцию венозного застоя при травматическом отеке разработанные адгезивные лечебные средства испытаны в условиях эксперимента на животных по общепринятым методикам с созданием типичных для данного рода исследований экспериментальным моделям.

–  –  –

афтозным стоматитом и крови до и после лечения (контрольная группа) Больные с хроническим рецидивирующим Биохимическое исследование ротовой жидкости

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.