WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи



АККАЛАЕВ

Альберт Борисович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С

ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.В. СИРАК доктор медицинских наук, профессор Е.В. ЩЕТИНИН Ставрополь 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ С

ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (обзор литературы) 11

1.1 Особенности хирургических вмешательств по поводу удаления одонтогенных кист в области верхней челюсти и верхнечелюстного синуса 11

1.2 ХОВЧ как очаг воспаления бактериальной этиологии 18

1.3 Роль нейтрофилов и моноцитов в течении бактериального воспаления

1.4 Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31

2.1 Характеристика объектов исследования 31

2.2 Материалы и методы рентгенологического исследования 37

2.3. Материал и методы статистической обработки данных 38

ГЛАВА 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ

ОДНОТОГЕННЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 39

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА СПОСОБА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

ЦИСТЭКТОМИИ

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ФАГОЦИТАРНОЙ И СЕКРЕТОРНОЙ

АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ И НЕЙТРОФИЛОВ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ С

ХОВЧ

5.1. Оценка влияния возбудителей ХОВЧ на фагоцитоз моноцитов и нейтрофилов 68

5.2. Оценка влияния возбудителей ХОВЧ на секреторную активность моноцитов и нейтрофилов

5.3. Резюме

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 84

6.1. Оценка эффективности лечения больных с прилегающими одонтогенными кистами верхней челюсти

6.2. Оценка эффективности лечения больных с оттесняющими одонтогенными кистами верхней челюсти 90

6.3. Оценка эффективности лечения больных с проникающими одонтогенными

–  –  –

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ДОТ – дентальная объемная томография;

ВЧ – верхняя челюсть;

ИЛ – интерлейкины;

ЛПС – липополисахарид;

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография;

ЦОПТ – цифровая ортопантомография;

ЧЛО – челюстно-лицевая область;

ФИ - фагоцитарный индекс;

ФЧ - фагоцитарное число;

ФНО – фактор некроза опухолей;

ХОВЧ - хронический остеомиелит верхней челюсти Ig - иммуноглобулин 4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения одонтогенных кист челюстных костей носит системный характер – распространенность данной патологии не имеет тенденции к уменьшению. По данным ряда ученых, одонтогенные кисты склоны к нагнаиванию, локализуются на верхней и нижней челюстях с одинаковой частотой [12, 37]. В случае нагноения одонтогенной кисты верхней челюсти, возможно развитие острого остеомиелита с прорывом гноя в область верхнечелюстного синуса с последующим переходом воспалительного процесса в хронический, особенно при отсутствии оперативного хирургического лечения [22, 34, 78, 91]. Кроме этого, нередки случаи развития хронического одонтогенного синусита. Бактериологическое исследование гноя и грануляций при хроническом одонтогенном остеомиелите чаще всего выявляет смешанную микрофлору (стафилококк, стрептококк, протей и т.п.) [14, 105, 137].





Рядом авторов проведено изучение фагоцитарной активности клеток периферической крови у больных с хроническим остеомиелитом верхней челюсти (ХОВЧ). Как именно видовые особенности микроорганизмов, выделенных при ХОВЧ, влияют на фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов, остается не до конца ясным, микробиологическая диагностика выявила лишь некоторые микроорганизмы, лидирующие по уровню обсемененности полученного патологического материала, без установления причинно-значимых связей [97, 104].

В литературе имеются различные и зачастую противоречивые данные о тактике хирургического лечения одонтогенных кист с локализацией на верхней челюсти, а также в отношении применения остеопластических материалов для заполнения костных дефектов. Основной причиной является высокий показатель рецидивов этих заболеваний - по данным литературы после проведения цистэктомии показатели рецидива могут составить от 17,8% [121] до 54,5% [116].

Традиционно достаточно большое число стоматологов-хирургов отдают предпочтение радикальным методикам хирургического лечения одонтогенных кист челюстей, которые требуют длительного восстановления целостности челюстной кости и последующего рационального протезирования. При локализации одонтогенной кисты на верхней челюсти, особенно в случае проникновения оболочки кисты в верхнечелюстной синус, операция представляет наибольшую трудность, поскольку хирургическое вмешательство предполагает большой объем операционной травмы в сложных топографо-анатомических условиях с высоким риском кровотечения.

В последние годы все большую актуальность приобретают малоинвазивные, щадящие методики оперативного лечения одонтогенных кист верхней челюсти, в том числе и с использованием эндоскопической техники.

Таким образом, выбор оптимального малоинвазивного метода лечения одонтогенных кист верхней челюсти, который можно выполнить на основании клинических, микробиологических, гистологических и рентгенологических показаний с наименьшей операционной травмой, является актуальной задачей хирургической стоматологии.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с одонтогенными кистами верхней челюсти.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости одонтогенных кист с локализацией на верхней челюсти по данным литературы и собственных наблюдений.

2. Провести модернизацию рабочей классификации одонтогенных кист верхней челюсти в зависимости от размера и отношения к верхнечелюстному синусу.

3. Изучить патоморфологические изменения в слизистой оболочке и костной ткани верхнечелюстного синуса при различной локализации одонтогенных кист на верхней челюсти.

4. Провести сравнительный анализ фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови in vitro к возбудителям остеомиелита верхней челюсти у здоровых лиц и у больных с одонтогенными кистами.

5. Разработать способ хирургической эндоскопической цистэктомии одонтогенных кист верхней челюсти.

6. В клинических условиях определить преимущества и недостатки разработанного способа перед уже существующими способами оперативного лечения одонтогенных кист верхней челюсти.

Научная новизна Впервые проведена модернизация рабочей клинической классификации одонтогенных кист с локализацией на верхней челюсти в зависимости от размера и отношения к верхнечелюстному синусу. Впервые изучены патоморфологические изменения в слизистой оболочке и костной ткани верхнечелюстного синуса при прилегающих, оттесняющих и проникающих кистах. Установлено, что характер морфологических изменений в кости и слизистой оболочке верхнечелюстного синуса зависят от величины околокорневых кист и выраженности воспалительного процесса.

Установлено, что для всех изученных типов кист верхней челюсти характерна реакция со стороны слизистой оболочки синуса в виде активизации мукоциллиарного клиренса в полость носа, формировании полипов и диффузного склероза.

Впервые доказана морфологическая перестройка костной ткани с преобладанием процессов остеокластического рассасывания над новообразованием костных структур, в результате чего кость между развивающейся кистой и верхнечелюстным синусом существенно истончается.

Установлено, что пептидогликан S. aureus как один из основных возбудителей хронического остеомиелита существенно влияет на секреторную активность моноцитов и нейтрофилов периферической крови больных ХОВЧ, что выражается в усилении продукции ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОУстановлено, что впервые разработанный способ эндоскопической цистэктомии обеспечивает адекватную визуализацию верхнечелюстного синуса, позволяет удалить оболочку кисты с наименьшей операционной травмой, со своевременной остановкой кровотечения, антисептической обработкой полости синуса, профилактикой послеоперационных осложнений и сокращением реабилитационного периода.

Практическая значимость Получены новые и дополнены уже имеющиеся данные о гистоморфологическом строении и анатомо-топографических особенностях расположения одонтогенных кист верхней челюсти.

Полученные в ходе клинико-морфологического исследования данные могут быть использованы при планировании хирургического лечения прилегающих, оттесняющих, проникающих и выполняющих одонтогенных кист верхней челюсти.

Показана эффективность использования на хирургическом этапе операции эндоскопической техники, которая характеризуется широким спектром оперативных приёмов, возможностью чёткой визуализации сложных топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области и малым объемом операционной травмы.

На разработанный способ эндоскопической цистэктомии верхнечелюстной пазухи получен патент РФ на изобретение №2441609.

Разработанный способ эндоскопической цистэктомии включает гидропрепаровку увеличивающимся в размерах полипропиленовым баллоном, что способствует равномерной отслойке оболочки кисты от слизистой верхнечелюстного синуса даже в труднодоступных местах – костных выступах и бухтах и предотвращает кровотечение, как со стороны костных кровеносных сосудов, так и со стороны высоко васкуляризированной слизистой оболочки синуса.

Определены патогенетические подходы к трактовке патогенеза ХОВЧ, вызванного факультативно и облигатно анаэробными условно-патогенными бактериями, на основании изучения секреторной и фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов, что позволяет рекомендовать различные схемы лечения данной патологии в практику.

Практическому здравоохранению предложена схема дифференцированного подхода к выбору оперативного метода удаления одонтогенных кист верхней челюсти, основанная на патоморфологических особенностях их строения, анатомо-топографического расположения и размеров.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Характер и степень морфологических изменений в костной ткани и слизистой оболочке верхнечелюстного синуса зависят от величины околокорневых кист и выраженности воспалительного процесса.

2. Тактика хирургического вмешательства при цистэктомии на верхней челюсти основывается на расположении кисты по отношению к верхнечелюстному синусу.

3. Развитие ХОВЧ у больных с проникающими одонтогенными кистами верхней челюсти сопровождается снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови за счет уменьшения секреции ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-.

4. Разработанный способ эндоскопической цистэктомии на верхнечелюстном синусе позволяет удалить оболочку кисты с наименьшей операционной травмой, без кровотечения, с антисептической обработкой полости синуса и профилактикой послеоперационных осложнений.

Автором лично проведен научноЛичный вклад соискателя.

информационный поиск, анализ научной литературы по избранной теме.

Вместе с научным руководителем определены цель и задачи исследования.

Самостоятельно проведены все клинико-лабораторные исследования и лечение больных, экспериментальные исследования. Автором самостоятельно проанализированы полученные данные, сформулированные в выводах и практических рекомендациях, проведена их статистическая обработка, оформлены таблицы и графики, написана диссертация.

Диссертант принимал непосредственное участие в проведении доклинических, экспериментальных и клинических исследованиях.

Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 100%.

Внедрение результатов исследований Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, патологической физиологии Ставропольского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях ЦРБ гг. Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 5 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Слетовым А.А., Зекерьяевым Р.С. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2012» (г. Москва, 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); IV Открытой межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2014).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры стоматологии СтГМУ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список использованной литературы включает 167 источников, из них 119 отечественных и 48 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 57 рисунками и микро- и фотографиями, содержит 7 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в рамках отраслевой научноисследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01206863109.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ (обзор литературы)

1.1. Особенности хирургических вмешательств по поводу удаления одонтогенных кист в области верхней челюсти и верхнечелюстного синуса По данным разных авторов, распространенность одонтогенных кист с локализацией на верхней челюсти, составляет от 15 до 45%, наиболее типичным местом прикрепления оболочки кисты является медио-дорзальная и латеральная стенки синуса (рис. 1).

Рис. 1. Места наиболее типичного прикрепления оболочки кисты к стенкам верхнечелюстного синуса, (передняя стенка синуса удалена) по Л.А.

Григорьянцу, 2010 По данным ряда авторов, в некоторых случаях возможно лечение кист консервативным методом [56, 57, 58, 96]. Такая уверенность возникает по аналогии с лечением апикальных гранулем консервативным методом, когда на успех подобного лечения авторы ссылаются в 77-80% случаев. Однако по данным Ramachandran Nair P. N., Pajarola G., Schroeder, истинные кисты с эпителиальной выстилкой будут сохраняться после проведения консервативного лечения [16, 55, 112, 162].

Таким образом, дифференциальная диагностика кист от гранулем имеет большое значение для выбора между хирургическим и консервативным вариантами лечения.

Впервые применение компьютерной томографии (КТ) для дифференциальной диагностики радикулярных кист и гранулем описал Trope et al. [144]. В своем исследовании он обследовал восемь зубов с околоверхушечными воспалительными очагами. Семь из восьми очагов имели нечеткие контуры и равномерную плотность, схожую с плотностью мягких тканей. Один очаг по центру имел гомогенное просветление низкой плотности по центру. Гистологически этот очаг оказался кистой, а остальные семь – гранулемами [171].

В одной из недавних работ Aust, R. и соавторы (2011) применяли КТ для дифференциальной диагностики истинных кист от гранулем. Они смогли определить значения плотности в единицах Хаунсфилда для этих образований. В исследовании рассматриваются 12 клинических случаев. В каждом случае проводилось компьютерное сканирование и дальнейшее хирургическое лечение с гистологическим исследованием. Два очага были определены как гранулемы, остальные 10 - как кисты. При этом для гранулем характерны значения HU больше 40, а для кист от -20 до 20 [128].

В последнее время, благодаря развитию современного диагностического оборудования и систем увеличения, все большее распространение получают хирургические методы лечения околоверхушечных воспалительных очагов.

Зубы жевательной группы, не подлежащие эндодонтическому лечению, являются кандидатами к такому лечению и только в случае невозможности последнего подлежат удалению. Трудности хирургического лечения таких зубов связаны с их расположением в дистальных отделах полости рта, что определяет сложности в получении адекватного доступа и близкое прилегание к верхнечелюстной пазухе.

При проведении апикэктомий моляров и премоляров верхней челюсти встречаются осложнения, характерные для апикэктомий любой локализации.

Специфическими осложнениями являются перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи и внедрение инородных тел/материалов в пазуху.

Ericson et al. (1974) получили перфорацию дна или стенки верхнечелюстной пазухи в 18% случаев при проведении апикэктомий 159 моляров и премоляров верхней челюсти. По данным этих авторов, попадание инородных тел в полость пазухи может вызывать утолщение Шнейдеровой мембраны и синусит [144].

По мнению В.А. Сукачева (2006) устранение перфораций и ороантральных свищей неразрывно связано с необходимостью лечебных воздействий на воспаленную слизистую оболочку верхнечелюстных пазух и решением вопроса о тактике по отношению к зубу, корню, пломбировочному материалу, находящемуся в пазухе или оболочке кисты. Объем лечения острых и хронических одонтогенных гайморитов может быть различным.

Козлов (2003) указывал, что еще Cowper (1907) удалял на больной стороне причинный зуб, а затем санировал гайморову пазуху через искусственно сформированное сообщение с пазухой. Считается классическим метод радикальной гайморотомии, предложенный в позопрошлом столетии Caldwell (1893), Spicer (1894) и Luc (1897), который был почти единственным в первой половине XX века при лечении хронических воспалительных процессов верхнечелюстных пазух [54, 55, 92, 100].

Ревизия верхнечелюстной пазухи через овальное отверстие в ее передней стенке с удалением патологически измененных тканей и инородных тел (корни зубов) и создание соустья в нижний носовой ход - все это дает основание широкого применения этого хирургического вмешательства при лечении хронических воспалительных процессов в пазухе. Однако опыт применения данного метода свидетельствует о значительной его травматичности, не лишенного вероятности различных осложнений.

Загрузка...

Так, многими авторами указывалось на то, что после гайморотомии по классическому методу Каддвелл-Люка в различные сроки после операции возникали те или иные осложнения [43, 98, 111, 112, ]: рецидивы гайморита;

затрудненное носовое дыхание; нарушение обоняния; головные боли; потеря чувствительности зубов на верхней челюсти; длительные лицевые боли;

атрофические риниты; нарушение элоктровозбудимости зубов верхней челюсти; чувство тяжести и распирания на оперированной стороне; онемение кожи верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка; слезотечение; подвижность зубов на оперированной стороне.

Указанные осложнения после радикальной гайморотомии послужили поводом для поисков менее травматических способов и усовершенствования существующих. Так, И.М. Розенфельд (1949) указывал на необходимость максимального сохранения здоровых тканей и уменьшения операционной травмы. В.О. Рудаков (1934) травматичность операции уменьшал за счет сокращения длины разреза слизистой оболочки не горизонтально, а вертикально, параллельно грушевидному отверстию. Пазуха соединялась с нижним носовым ходом после скусывания латеральной стенки носа [47, 73, 97].

А.Ф.Иванов модифицировал операцию Денкера, делая разрез слизистой оболочки не более 3 см и несколько ниже переходной складки.

Гайморова пазуха вскрывалась только на уровне первого моляра. Он пропагандировал делать достаточно широкое соустье с нижним носовым ходом и бережное обращение со слизистой оболочкой [46, 87, 89]. В.С.Ланде (1950) с целью атравматичности проводил разрез мягких тканей в вертикальном направлении вдоль края грушевидного отверстия, скусывая его латеральный край для ревизии пазухи [35, 104].

Известно, что через удаленную часть передней стенки пазухи в дальнейшем мягкие ткани щеки постепенно втягиваются вовнутрь, облитерируя пазуху; уменьшался ее объем, нарушалась аэрация.

Предотвратить ее можно разными путями. В частности, проводились попытки фиксировать удаленную часть передней стенки путем «сварки»

ультразвуком или в сочетании ультразвука с циакриновым клеем [35, 61, 103, 112].

А.З. Лурье (1954) послеоперационный дефект передней стенки гайморовой пазухи закрывал аутотрансплантатом иа медиальной стенки той же пазухи, а В.И. Родин (1978), Einborn T.A. (2004) костный дефект закрывали аллокостыо. Фиксировать же костную пластинку швами удается не всегда; по мере ослабления швов пластинка утапливается в пазуху и в ряде случаев может секвестрировать. Иногда нам удавалось круглый фрагмент кости удерживать за счет косого распила, при котором диаметр наружного края больше внутреннего (Сукачев В.А., 1993). С той же целью Г.В.

Кручинский и В.И. Филиппенко (1964) «окно» в передней стенке пазухи формировали не в виде круга, а в виде параллелепипеда [56, 63, 100, 105, 133].

Авторы после гайморотомии четырехугольную костную пластинку поворачивали на 90 градусов и фиксировали швами. Мягкие ткани в дальнейшем в пазуху не втягивались, а удерживались на естественной и надежной опоре. Некоторые специалисты переднюю стенку пазухи скелетировали не на всем протяжении, а только ее нижнюю честь; в верхнем отделе стенка перфорировалась бором в виде круга и надламывалась, удерживаясь на надкостнице и мягких тканях, чем обеспечивались надежная трофика пластинки и ее прочное положение [2, 14, 165].

Длительное время существовало мнение, что при проведении гайморотомии по Калдвелл-Люку в ее классическом варианте необходимо удалять всю слизистую оболочку. Однако, клинические наблюдения за больными после такой операции убедительно доказали неоправданность столь травматического приема. При однотогенных гайморитах в воспалительный процесс вовлекается вначале не вся слизистая оболочка, а лишь та ее часть, которая покрывает дно пазухи, т.е. процесс носит очаговый характер. В пользу максимального сохранения здоровых участков слизистой оболочки говорит ее высокая способность всасывать растворы различных медикаментозных препаратов [52, 53, 130]. Термин «радикальная»

гайморотомия свидетельствует о том, что во время операции удалялась слизистая оболочка. В то же время в литературе иногда встречаются иные «объяснения»: как будто этот «радикализм» связан с формированием соустья с нижним носовым ходом, что является ошибочным, т.к. носовое соустье является обязательной составной частью операции гайморотомии [100].

Признавая классическую гайморотомию в некоторых случаях оправданной, многие авторы явное предпочтение отдают иным щадящим методикам. Даже щадящие методы лечения гайморитов сами по себе в изолированном виде представить себе трудно. Правильно было бы говорить о комплексных методах терапии. Комплексный метод должен включать полный арсенал консервативных средств лечения, как самостоятельных, так и проводимых в пред- и послеоперационном периодах; в показанных случаях следует прибегать к оперативным приемам в щадящем режиме [50, 51, 53, 60, 61, 63, 66, 67, 100, 112].

По данным ряда авторов, околокорневые кисты на верхней челюсти встречаются значительно чаще, чем на нижней [1, 2, 3, 5, 7]. Располагаясь в непосредственной близости от верхнечелюстного синуса, околокорневые кисты в зависимости от локализации и размера имеют к нему различное отношение [1, 4, 5]. Этот факт необходимо учитывать при обследовании больных и выборе адекватного метода лечения [2, 4, 6, 8].

Группой авторов под руководством профессора В.С. Агапова на основании клинико-рентгенологического исследования и лечения 182 больных, а также анализа архивного материала клиники за 10 лет (309 историй болезни) предложена «рабочая группировка соотношения околокорневых кист с верхнечелюстной пазухой» [4].

По отношению к верхнечелюстному синусу авторы предложили делить околокорневые кисты на прилегающие, оттесняющие и проникающие.

Околокорневую кисту, которая располагается в пределах альвеолярного отростка и тела верхней челюсти от клыков до моляров и граничит с костным дном верхнечелюстного синуса, не изменяя его контуров, предложено считать прилегающей. Размеры прилегающих кист небольшие и в проекции занимают область не более 1-3 зубов. Несмотря на незначительные размеры, киста, увеличиваясь, деформирует альвеолярный отросток верхней челюсти.

Чаще выбухание определяется с вестибулярной стороны, реже – со стороны твердого неба. Жалобы больных и клинические проявления зависят от наличия или отсутствия воспаления в оболочке кист [1, 117].

Оттесняющей принято называть кисту, которая смещает костное дно верхнечелюстного синуса и обусловливает его деформацию. Клиника оттесняющих кист имеет некоторые особенности по сравнению с таковой у прилегающих кист.

К проникающим относят околокорневые кисты, которые внедряются куполом на различном уровне в верхнечелюстной синус [1]. Костная ткань между оболочкой кисты и слизистой оболочкой дна синуса отсутствует.

Последняя группа представляет наибольшую трудность при оперативном лечении, поскольку хирургическое вмешательство предполагает большой объем операционной травмы в сложных топографо-анатомических условиях.

Кроме этого, проникновение одонтогенной кисты в область верхнечелюстного синуса может стать причиной развития сначала острого, а затем и хронического (при отсутствии хирургического лечения) остеомиелита верхней челюсти (ХОВЧ).

1.2. ХОВЧ как очаг воспаления бактериальной этиологии

Остеомиелит – это полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого принимает участие широкий спектр микроорганизмов [2, 28].

Этиологическим фактором остеомиелита является попадающая в рану микрофлора [64]. Гнойное воспаление, как правило, предшествующее остеомиелиту, это сложный процесс взаимодействия организма человека и микроорганизмов, реакция больного на наличие микрофлоры в ране.

По некоторым данным ХОВЧ возникает в 5,3-75,4% случаях при длительно текущих воспалительных процессах одонтогенной или риногенной природы в костной ткани верхней челюсти, по другим данным, 7,6-33,2% - как следствие деформаций кости вследствие роста доброкачественных новообразований.

Микрофлора при ХОВЧ в 20,0-41,2% представлена ассоциациями с другими микроорганизмами или в виде отдельных колоний [7]. В большинстве случаев хроническое гнойное воспаление кости и окружающих тканей поддерживается как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Исследования очага воспаления позволили ряду авторов сделать вывод о доминирующей роли S. aureus (75,5%) как этиологического агента.

Хотя, вместе с тем, отмечается возрастание в патогенезе воспалительного процесса роли ассоциации бактерий с преобладанием грамотрицательных видов [7, 9].

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем. Эндогенными являются микроорганизмы, присутствующие на слизистых оболочках или в «тлеющих» очагах инфекции (миндалины, «кариозные», «периодонтитные» зубы). К ним относятся: S. pyogenes, E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp. и др.

Эндогенное инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних очагов. Главными возбудителями гнойных осложнений экзогенного происхождения преимущественно являются S. aureus, Proteus spp., P. aeruginosa. Основным путем инфицирования - попадание возбудителя в рану извне [6, 17].

По мнению ряда исследователей, чаще возбудителем хронического остеомиелита бывает смешанная микрофлора: Staphylococcus aureus в сочетании с Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, нередко в ассоциации микроорганизмов присутствуют представители рода Proteus [8, 9, 14, 20, 53].

Однако не всегда контаминация раны микроорганизмами ведёт к нагноению [7]. Решающую роль играет характер раны: микрофлора развивается на мёртвых, размозженных, нежизнеспособных тканях. Имеют значение также состояние макроорганизма в момент получения раны, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др.). Анаэробная микрофлора (пептококк, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, клостридии, актиномицеты, вейлонеллы) обнаруживается более чем у половины больных при хроническом остеомиелите, в большинстве случаев - в ассоциации со стафилококками [32].

По данным [23], у больных ХОВЧ в микробном пейзаже преобладали стафилококки у 89 % больных, в монокультуре у 60,4 %; грамотрицательная флора была представлена Proteus vulgaris (12,8 %), Escherichia coli (9,8 %) и Pseudomonas aeruginosa (7,3 %). Внутрикостный гнойный очаг характеризовался высокой бактериальной обсеменённостью: более чем у половины больных она была выше 105-106 бактерий в 1 г ткани.

Различными авторами даются следующие показатели высеваемости патогенных микроорганизмов из очага инфекции. Так, установлено, что в содержимом очага воспаления наиболее часто присутствовал S. aureus, который вместе со S. epidermidis составил треть всех выделенных культур [15]. На втором и третьем месте находились P. aeruginosa (23 %) и P. mirabilis (10,5 %). Наиболее часто микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях включающих 2-3, а иногда и более видов.

Другими авторами [23] выявлено, что на ранних сроках развития ХОВЧ преобладает грамотрицательная флора (P. aeruginosa, E. coli, P.

mirabilis) - 75,4 %. Наиболее частыми её представителями являются P.

aeruginosa (19,0 % в монокультуре и 34,1 % - в ассоциации). В поздних сроках заболевания высеваются преимущественно грамположительные микроорганизмы S. aureus (12,8 % в монокультуре и 54,8 % - в ассоциации).

При этом, микробная обсемененность костной ткани в очаге поражения колеблется от 106-108 микробных тел на 1 г ткани, что значительно выше критического уровня.

При исследовании биоптатов мягких тканей [32] первое место по частоте встречаемости занимали стафилококки в монокультуре (60,4 %).

Грамотрицательная флора была представлена P. vulgaris (12,8 %), E. coli (9,8 %), P. aeruginosa (7,3 %). Внутрикостный гнойный очаг характеризовался высокой бактериальной обсемененностью (более чем 5-6 lg на 1 г ткани).

При оценке эффективности проводимого лечения по поводу ХОВЧ [8, 10] рядом авторов проводилась идентификация микробной флоры из остеомиелитического очага по общепринятым бактериологическим методам.

При этом в 46,9 % случаев выявили различные штаммы стафилококка, в 2,4 % - E. coli, в 8,6 % - Proteus sрp. и Klesbiella sрp., в 11,2 % - P. aeruginosa, в 13,2 % – Bacteroides sрp., в 7,4 % случаев – различные ассоциации микроорганизмов.

При анализе результатов бактериологических исследований у 123 больных с переломами верхней челюсти, осложнёнными хроническим остеомиелитом, установлено, что микрофлора, более чем в половине наблюдений, была представлена ассоциациями бактерий [94]. В исследуемом материале получен рост 321 штамма микроорганизмов.

Стафилококки обнаружены в 119 (37 %) наблюдениях: в 48 (14,9 %) в виде монокультуры, в 71 (22,1 %) – в ассоциациях с другими микроорганизмами.

Было идентифицировано 18 (5,6 %) штаммов стрептококков, все в ассоциации. Грамотрицательную микрофлору представлял 41 штамм (12,1 %) Pseudomonas aeruginosa – в виде монокультуры 8 (15,4 %), в ассоциации – 33 (63,5 %). Из семейства энтеробактерий (61 штамм) Escherichia coli встретилась в 19,8 % наблюдений, протей – в 19,7 %, другие представители – в 47,5 %. Отдельно проводили анализ анаэробной микрофлоры: она была обнаружена в 18,7 % наблюдений – в виде монокультуры (3,4 %) и в ассоциации (96,6 %).

Тамм Т.И. утверждает, что при бактериологическом исследовании содержимого гнойных очагов у больных ХОВЧ в подавляющем большинстве случаев (86 %) выделялся Staphylococcus aureus в монокультуре [100].

Патогенетическим фактором развития хронического остеомиелита служит некротический процесс в кости с образованием секвестра, некротизированными участками в стенке костной полости, склеротическими изменениями кости [26]. Однако остеомиелит является длительным воспалительным процессом, при котором практически отсутствует пролиферативный компонент. Возможно, что интенсивная острая воспалительная реакция (действие нейтрофилов) обычно подавляет последующую регенерацию и с большой вероятностью приводит к замещению костной ткани соединительной. Напротив, воспалительная реакция, осуществляемая, главным образом, макрофагами, является фагоцитарной реакцией, которая в норме предшествует регенерации.

Главное различие между нейтрофилами и макрофагами заключается в том, что нейтрофилы обычно секретируют во внеклеточную жидкость высокотоксичные вещества (лизосомальные ферменты, супероксиданион и перекись водорода). Известно, что секреты нейтрофилов цито- и бактериотоксичны, поэтому накопившиеся секреты и кислые значения рН, установившиеся в областях, где нейтрофилов много, могут локально разрушить все клетки, потенциально способные к регенерации [49].

Развитие воспалительной реакции реализуется путём усиления продукции промедиаторов воспаления, которые в условиях нормальной 22 жизнедеятельности организма выделяются во внутреннюю среду организма в физиологических концентрациях и отвечают за регуляцию функций на клеточном и тканевом уровнях [41]. Некоторые из них, такие как ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, одновременно являются медиаторами клеток иммунной системы, а другие, например, активные метаболиты кислорода, обеспечивают нормальное функционирование кислородзависимой бактерицидной системы нейтрофилов [110]. Массивное влияние флогогенных раздражителей различной этиологии вызывает усиление продукции медиаторов клеточного происхождения, которые в этом случае могут оказывать повреждающее действие и быть причиной возникновения локальных очагов воспаления, повышения уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) и появления симптомов интоксикации и лихорадки [49].

Таким образом, материалы, представленные в настоящем разделе работы, свидетельствуют о недостаточной изученности проблемы этиологии и патогенеза ХОВЧ. Этиологический фактор, определяющий картину и исход заболевания, обуславливает также особенности его патогенеза [95].

Вместе с тем, несмотря на разноплановость болезни, для многих ее вариантов основные патогенетические механизмы ХОВЧ являются едиными.

1.3. Роль нейтрофилов и моноцитов в течении бактериальноговоспаления

Определяя болезнь как реакцию организма на его повреждение, следует подчеркнуть, что она возникает не непосредственно на агент, а именно на повреждение, вызванное им в организме. ХОВЧ относится к заболеваниям, в патогенезе которых дисфункция иммунной системы играет существенную роль. С точки зрения патологической физиологии, остеомиелит является воспалительным процессом с преобладающим альтеративным компонентом [22]. В большинстве случаев при бактериальном заражении ран первыми из клеток агрегируют нейтрофилы.

Однако природа клеточного ответа может сильно варьировать. В случае некоторых инфекционных агентов более важную роль в раннем клеточном ответе играют моноциты [90].

В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа на флогогенный фактор [51]. Стимулирующие эффекты моноцитов частично опосредованы монокинами [57]. Местное и системное повышение концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6) возникает в процессе распознавания и представления антигенов макрофагами и необходимо для активации, пролиферации и дифференцирования лимфоцитов, изменения функционального состояния нейтрофилов. Высокие уровни провоспалительных цитокинов вызывают развитие системной воспалительной реакции [84, 146].

В развитии инфекционного воспаления участвуют эндотелиоциты, нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, тромбоциты, гладкомышечные клетки и фибробласты [115]. Макрофаги выделяют ангиотензин-конвертазу, которая катализирует инактивацию брадикинина и превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2. Они активно синтезируют простагландин Е2, а также тромбоксаны и лейкотриены. Поскольку простагландин Е2 препятствует высвобождению медиаторов воспаления из нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и лимфоцитов и, кроме того, угнетает агрегацию тромбоцитов, макрофаги, кроме провоспалительной, обладают и противовоспалительной функцией [62].

Установлено, что при механической травме в эксперименте на мышах нейтрофилы не только утрачивали свою способность стимулировать макрофаги, но и приобретали супрессорную активность [37]. Аналогичное действие продукты нейтрофилов оказывали на иммунный ответ к эритроцитам барана. Такое изменение биологической активности нейтрофилов при травме, по-видимому, было связано с дегрануляцией и дезактивацией зрелых клеток, их мобилизацией в очаг воспаления. В результате возросшего запроса в циркулирующую кровь и в ткани могли поступать функционально неполноценные нейтрофилы, которые утрачивали способность синтезировать иммуностимулирующие продукты. У травмированных мышей период иммуносупрессии по времени совпадал с продолжительностью дезактивации нейтрофилов [37].

Нейтрофилы традиционно относят к фагоцитирующим клеткам, которые благодаря ряду уникальных свойств (высокой подвижности, способности легко передвигаться в тканях, наличию мощных бактерицидных и цитотоксических продуктов) рассматриваются как высокопрофессиональные клетки-«убийцы», составляющие своеобразный «отряд быстрого реагирования» в системе антиинфекционной защиты организма [67]. Важнейшей функцией нейтрофилов является секреторная [152]. В цитоплазме нейтрофилов присутствует более 50 различных биологически активных веществ, причём бактерицидные продукты среди них занимают не основное место. Нейтрофилы образуют цитокины (ИЛ-1, ФНО-), лимфоцит-, фагоцитозстимулирующие факторы, тканевый тромбопластин, активатор плазминогена, низкомолекулярные (в том числе опиоидные) пептиды, метаболиты липидов (эйкозаноиды, тромбоцитактивирующий фактор, эозинофильный хемотаксический фактор) и другие соединения [62, 68]. Большая часть из названных выше веществ образуется в нейтрофилах на стадии их созревания. Зрелые нейтрофилы обладают слабыми биосинтетическими возможностями. Секреторная дегрануляция для нейтрофилов – это однократный акт, клетка не способна в полном объёме ресинтезировать содержимое своих гранул [109, 152].

ИЛ-1 - это продукт активированных макрофагов, хотя он может также продуцироваться другими типами клеток (фибробласты, эндотелиальные клетки, кератиноциты и др.) [61, 115, 144]. Биологические эффекты ИЛ-1 чрезвычайно разнообразны и проявляются почти во всех органах и тканях [57]. ИЛ-1 действует на нейтрофилы, способствуя хемотаксису, активации метаболизма, выходу из клеток лизоцима и лактоферрина. ИЛ-1 и ФНО- стимулируют метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландина Е2 и простациклина. Оба цитокина активируют фосфолипазу А и тем самым запускают первый этап – освобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточной мембраны. Далее ИЛ-1 и ФНО- активируют фермент циклооксигеназу, направляя метаболизм по пути образования простагландина Е2 и простациклина. Многие функции ИЛ-1 опосредует через эти метаболиты, в то же время простагландин Е2 выполняет роль фактора отрицательной обратной связи, блокируя экспрессию гена ИЛ-1 и его синтез [76].

ИЛ-3 (синонимы: мульти-КСФ, гемопоэтин-2) относится к цитокинам с полифункциональными свойствами [146]. Его продуцентами являются Тлимфоциты, тучные, миелоидные клетки, миело-моноцитарные лейкемические клетки; клетками-мишенями - в основном, юные, в том числе полипотентные, кроветворные предшественники. Наиболее выражена способность ИЛ-3 стимулировать процессы кроветворения и усиливать ростовые функции гранулоцитарно-макрофагального КСФ [139].

ИЛ-6 (синоним: фактор, стимулирующий В-клетки) продуцируется фибробластами, макрофагами, Т-лимфоцитами (а также другими типами клеток) [144]. Он является ростовым и дифференцирующим фактором системы кроветворения и иммунной системы. ИЛ-6 имеет широкий спектр биологических активностей (почти как ИЛ-1); по-разному влияет на Вклетки, регулирует синтез белков острой фазы клетками печени [147].

Наиболее важная биологическая активность ИЛ-6 выражена в стимуляции конечных стадий созревания В-лимфоцитов, в дифференцировании их в зрелые плазматические клетки и, соответственно, секреции иммуноглобулинов. Кроме того, ИЛ-6 индуцирует активацию, рост и дифференциацию Т-лимфоцитов. Так же, как и ИЛ-1, вызывает пирогенные реакции, индуцируя ответ острой фазы [147]. ИЛ-6 наделен противовирусной и противоопухолевой активностью [148]. В данное время доказано, что многие воспалительные эффекты, ранее приписываемые ИЛв действительности опосредуются ИЛ-6 [82].

ИЛ-8 (синоним: хемотаксический фактор нейтрофилов) продуцируется моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами, эпителиоцитами, нейтрофилами и является фактором, способствующим активации и хемотаксису нейтрофилов; индуктором острых и хронических воспалительных реакций. Факторами, усиливающими продукцию ИЛ-8, являются ИЛ-1 и ФНО- [146].

Ростовые трансформирующие факторы, в основном, действуют антипролиферативно. Ростовой трансформирующий фактор- может играть определенную роль в ограничении функции лимфоцитов и способствовать фиброзным процессам и процессам тканевой репарации [96].

Семейство малых цитокинов представлено большим количеством недавно открытых белков с молекулярной массой, не превышающей 10 кД, секретируемых рядом активированных и трансформированных клеток [148].

Малые цитокины вызывают специфический хемотаксис и активацию клеток, регулируют клеточный рост и дифференцирование, ремоделирование тканей и заживление ран, модулируют иммунный ответ. В качестве примеров можно привести хемоаттрактантный белок лейкоцитов-1, продуцируемый лейкоцитами лимфоцитарной и моноцитарной линий, фактор тромбоцитовингибирующий ангиогенез, макрофагальный воспалительный белок-1, вызывающий локальную воспалительную реакцию [153].

Оценивая роль нейтрофилов в регуляции функций иммунокомпетентных клеток, следует отметить, что в покоящемся состоянии нейтрофилы секретируют низкомолекулярные продукты, обладающие супрессорным действием: снижают способность к спонтанной и направленной миграции, НСТ-реактивность и фагоцитарную функцию нейтрофилов и макрофагов, подавляют клеточный и гуморальный иммунный ответ. Возможно, что в норме, при отсутствии факторов, дестабилизирующих гомеостаз, нейтрофилы, участвующие в негативной регуляции, и составляют часть супрессорного иммунного механизма, поддерживающего иммунокомпетентные клетки в неактивном состоянии.

Положение о важной роли нейтрофилов в противомикробных реакциях является общепризнанным [4, 103, 152]. Наряду с макрофагами, нейтрофилы вносят существенный вклад в создание базального уровня резистентности ко многим факторам, дестабилизирующим антигенный гомеостаз [104, 128, 129]. К противомикробным факторам нейтрофилов и макрофагов относятся: 1) кислородзависимые: взаимодействующие и не взаимодействующие с миелопероксидазой; перекись водорода; супероксиданион; радикал гидроксила; синглетный кислород [93, 132, 135]; 2) азотзависимые: оксид азота; диоксид азота; нитрит; нитрат; 3) кислород- и азотнезависимые: уровень pН в фаголизосоме; антибактериальные белки гранул; дефенсины; белок, усиливающий проницаемость бактерий;

нейтральные протеиназы; лизоцим; лактоферрин; кислые гидролазы лизосом; фосфолипаза А2; гистоны [109, 141]. Активность кислородзависимой системы при завершённом фагоцитозе, как правило, реализуется через «кислородный метаболический взрыв», когда повышается активность гексозомонофосфатного шунта и образуются высокоактивные кислородные радикалы – атомарный кислород, супероксиданион, перекись водорода, при которых функционирует основной фермент – миелопероксидаза [11, 133]. Инактивация кислородзависимой бактерицидной системы бактериями осуществляется за счёт нескольких механизмов. Возможно предупреждение «кислородного взрыва» за счёт подавления ключевых биохимических путей синтеза активных кислородных радикалов; возможна инактивация уже образовавшихся окислительных радикалов за счёт синтеза супероксиддисмутазы и каталазы: действие каталазы определяет устойчивость к фагоцитозу нейтрофилами человека Staphylococcus aureus [11, 56]. Наконец, у ряда бактерий существует резистентность к действию окислительных радикалов.

В эксперименте на мышах установлено, что в разгар стафилококковой инфекции снижается уровень секреции нейтрофилами продуктов с иммуностимулирующими свойствами [111]. Вместе с тем, нельзя исключить, что данное изменение свойств продуктов активированных нейтрофилов связано и с повышением в них содержания медиаторов с иммуносупрессивным действием [152]. Следовательно, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в остром периоде инфекционного процесса и у людей и у животных снижается секреция нейтрофилами продуктов, стимулирующих иммунный ответ и функции макрофагов. В период реконвалесценции продукция нейтрофилами таких факторов восстанавливается.

Исход фагоцитарной реакции, в которой участвуют нейтрофилы и бактерии, далеко не всегда заканчивается в пользу гранулоцита [37, 105]. В ряде ситуаций микробной клетке удаётся, несмотря на её поглощение фагоцитом, избежать последующего киллинга. Речь идёт не только о внутриклеточных паразитах, но, в ряде случаев, о банальных условнопатогенных микроорганизмах, которые в процессе эволюции научились «обходить» защиту хозяина, используя для этого различные приёмы [79]. В случаях наличия общих антигенов у человека и паразитирующих в его организме микробов они могут быть следствием антигенной мимикрии паразита, облегчающего его инвазию и преодоление иммунитета.

Известна и прямая устойчивость ряда бактерий к действию бактерицидных факторов нейтрофилов. Устойчивость к переваривающей способности ферментов фаголизосом проявляют мукопептиды стрептококков и стафилококков; стрептолизин О способствует потере функциональной активности нейтрофилов человека. Описана устойчивость стрептококков к лизосомальным ферментам нейтрофилов за счёт экранизации пептидогликана полисахаридом и сорбированными антителами.

В качестве экранировочного материала у стрептококков рассматривается Мпротеин, который препятствует опсонизирующему действию системы комплемента и защищает бактерии от фагоцитарного переваривания [131].

Быстрый переход из фагоцитарной вакуоли в цитоплазму характерен для клостридий и стрептококков, что связывают с их гемолитической активностью [37].

Пептидогликан – основной компонент клеточной стенки грамположительных бактерий – выполняет естественную иммунорегуляторную функцию в качестве стимулятора иммунных реакций к микробным антигенам; а с другой стороны, является фактором микробной вирулентности, подавляя иммунные реакции хозяина [130, 136, 143].

Известно, что пептидогликан стрептококков стимулирует моноцитмакрофаг-воспалительные реакции, включая повышенную продукцию ИЛ-1, КСФ и угнетение продукции активатора плазминогена [117, 145].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.