WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФБУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА

На правах рукописи

Марьин Герман Геннадьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ



14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г.

доктор медицинских наук Тутельян А.В.

М О С К В А – 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения

1.2. Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки

1.3. Роль иммунитета в заболеваемости пиодермиями

1.4. Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих

1.5. Профилактика заболеваний кожи и подкожной клетчатки................. 57 Г Л А В А 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Г Л А В А 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

3.1. Уровень и структура заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в организованных коллективах военнослужащих

3. 2. Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ПИОДЕРМИЯМИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

4.1. Условия воинской службы, способствующие различным формам «перемешивания» воинских коллективов и формированию носительства патогенных микроорганизмов

4.2. Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего

4.2.1. Низкое состояние здоровья и физической подготовки контингента, призываемого для военной службы

4.2.2. Неадекватное и несбалансированное питание

4.2.3. Нарушения иммунного статуса молодого пополнения.................. 126 4.2.4. Особенности среды обитания (жизни и быта) военнослужащих.. 129

4.3. Оценка влияния сопутствующей патологии военнослужащих на заболеваемость пиодермиями

ГЛАВА 5. СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПИОДЕРМИЙ

В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПИОДЕРМИЯМИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ

КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

6.1. Оценка влияния «Имунофана» на показатели иммунитета и бактерицидной активности кожи

6.2. Оценка влияния «Имунофана» на состояние колонизации кокковой микрофлорой кожных покровов и слизистых у военнослужащих.......... 166

6.3. Оценка иммунологической эффективности растительного препарата «Кармолис капли»

6.4. Эпидемиологическая эффективность применения иммуномодуляторов

6.5. Неспецифическая профилактика пиодермий с применением антисептических моющих средств

6.6. Предотвращенный экономический ущерб от заболеванийпиодермиями при применении средств неспецифической профилактики

Г Л А В А 7. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПИОДЕРМИЯМИ В

ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-Ат-маркеров – аутоантитела АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БАК – бактерицидная активность кожи ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВС РФ – Вооруженные Силы Российской Федерации ГВМУ – Главное военно-медицинское управление ДВ – действующее вещество ДС – дезинфицирующее средство ИМН – изделия медицинского назначения ИТЛС – иммунотропные лекарственные средства ЛПУ МВО – лечебно-профилактические учреждения МВО МВО – Московский военный округ МКБ-10 – международная классификация болезней МО РФ – Министерство обороны Российской Федерации НДП – нижние дыхательные пути НРО – неспецифическая резистентность организма ОРИ – острые респираторные инфекции УЦ – учебный центр СГА – стрептококк группы А СТО – санитарно-техническое оборудование ЦГСЭН – центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭД – эпидемиологический диагноз ЭН – эпидемиологический надзор sIgA – секреторный иммуноглобулин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы В результате серьезных социально-экономических и демографических изменений в России в последние 20 лет количество здоровых лиц призывного возраста значительно уменьшилось. Весьма часто, даже признанные годными или ограниченно годными к военной службе молодые люди, оказавшись в непривычных для себя климатогеографических, бытовых и иных условиях организованного коллектива, приобретают стресс-индуцированные иммунодефицитные состояния, которые, в конечном итоге приводят к возникновению различных инфекционных и соматических заболевани [90, 113, 244].

Доля лиц со сниженной иммунорезистентностью в коллективах при поступлении молодого пополнения возрастает до 35%, а общий их удельный вес в структуре заболеваемости инфекциями, актуальными для воинских коллективов достигает 65% и более [79].

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) являются наиболее распространенными заболеваниями у военнослужащих срочной службы, составляя в структуре первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки до 70-80%. У значительной части больных пиодермии принимают хроническое течение, рецидивируют, требуют упорного и продолжительного лечения. Занимая второе место в общей структуре заболеваемости военнослужащих по призыву после болезней органов дыхания, они остаются одной из актуальных проблем современной военной медицины [46, 60, 61, 227, 301].

Возбудителями этих болезней являются гноеродные бактерии (пиококки), преимущественно стафилококки и стрептококки, которые повсеместно распространены в окружающей среде и постоянно присутствуют на поверхности кожи, одежде, предметах обихода и в воздухе и т.д. Однако, для возникновения пиодермий, помимо возбудителей, необходим ряд условий, приводящих к снижению защитных сил макроорганизма и способствующих развитию инфекции. В нормальном состоянии кожа человека способна защищать организм от различных вредных воздействий, в том числе и от болезнетворных микробов. Лишь при нарушении целостности кожи и снижении резистентности организма возникают различные заболевания, в том числе и гнойничковые [47].

Для возникновения пиодермий важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма, которая может изменяться под воздействием различных физических, химических, биологических, социальнопсихологических факторов, нарушения питания (в частности, дефицит витаминов А, С) и др. Зачастую, под влиянием этих факторов происходит трансформация обычных форм пиодермии в атипичные. Изменение условий жизнедеятельности и развитие стрессовых ситуаций оказывают большое влияние на иммунитет и общую резистетность лиц молодого пополнения. В этот период наиболее высока вероятность развития инфекций кожи и подкожной клетчатки [227].

Иммунологическая реактивность – это высоко специфическая способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител и комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению к данному антигену. Основная цель иммунной системы заключается в специфической блокаде, нейтрализации, разрушении или элиминации именно тех субстанций, которые стимулировали иммунный ответ. Понятие «иммунный ответ» – наиболее распространенный синоним понятия «иммунологическая реактивность» [192].

Однако, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, но и от неспецифических факторов защиты, к которым относится целостность кожного покрова, наличие в нем бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [213].

На уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих оказывает влияние ряд природных и социально-бытовых факторов. Это и высокая температура воздуха, вызывающая обильное потоотделение, и воздействие низких температур, ведущее к снижению иммунной реактивности организма, и загрязнение воздуха возбудителями пиодермий, а кожи – микроорганизмами, продуктами пото- и салоотделения макроорганизма и горюче-смазочными материалами и, наконец, микротравмы, возникающие в процессе учебно-боевой деятельности [61, 119, 130, 137, 301].

На протяжении последних лет (1999-2009 гг.) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в ВС РФ, наблюдается высокий уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки с тенденцией к росту, превышая показатели более 200‰. Резкое снижение уровня заболеваемости военнослужащих срочной службы в 2008 г. не совсем достоверно, так как связано с начавшимся реформированием медицинской службы ВС РФ и отсутствием достоверного учета.

Уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих по контракту сопоставим с показателями заболеваемости у взрослого населения России (46,0но у военнослужащих по призыву она выше практически в 4 раза (!), составляя в течение последних лет (2004-2009 гг.) около 200‰. В структуре общей первичной заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этой группы болезней приходится более 25%; они являются одной из основных причин трудопотерь в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Министерство здравоохранения России также отмечает рост кожной патологии за последние 18 лет (1993-2010 гг.) в 1,3 раза – с 35,7 в 1993 г. до 48,2 в 2010 г. на 1000 населения.

В существующей научной литературе представлены многочисленные убедительные факты об изменении состояния симбиотической микрофлоры при воздействии на организм человека повышенных физических и психических нагрузок, острой или хронической инфекции, длительной госпитализации, неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды и т.д. [19, 28, 35, 45].

По результатам исследований в настоящее время одним из основных факторов, приведших к резкому возрастанию болезней органов дыхания и кожи среди военнослужащих по призыву, явилось значительное снижение иммунорезистентности у призывников по сравнению с началом девяностых годов. Среди детского населения РФ в настоящее время насчитывается по усредненным данным до 30% иммунокомпрометированных, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [90, 184, 244].

По мнению академика РАМН Покровского В.И., вследствии существенного изменения структуры инфекционной патологии, характера и особенностей ее развития в современных условиях становится очевидной необходимость приоритетного повышения защитных сил макрорганизма, что является одной из задач патогенетической терапии [202].

В ходе всестороннего исследования проблемы пиодермий в ВС РФ наиболее приоритетной признана группа мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма [5, 271].

Эпидемиологический анализ проблемы пиодермий в ВС РФ позволил выявить некоторые особенности проявлений их эпидемического процесса, которые значительно осложняют профилактику данных заболеваний.

Во-первых – полиэтиологичность пиодермий. Известно, что этиологическая расшифровка пиодермий проводится примерно в 50% случаев, как в нашей стране так и за рубежом [200, 383]. В настоящее время ведущим возбудителем пиодермий считается и Staphylococcus aureus (85-90%) Streptococcus pyogenеs (10%). При этом, ряд исследователей считают, что в 30% случаев причиной пиодермии является ассоциированная микрофлора [158, 227].

Во-вторых, для данных болезней характерно возникновение подъемов заболеваний в первые месяцы от начала формирования коллективов военнослужащих [24].

Решение этой проблемы требует комплексного подхода к разработке перечня мероприятий по профилактике пиодермий, включающий организацию мониторинга заболеваемости, устранение неблагоприятных факторов, оказывающих решающее влияние на высокий уровень заболеваемости и поиск средств, повышающих неспецифическую резистентность организма военнослужащих в первый период военной службы. Одним из путей решения проблемы профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки является подбор и внедрение препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами. Основная задача иммуномодуляторов в этой системе – восстановление активности иммунных эффекторов до уровня нормы, отвечающего конкретным обстоятельствам. Они воздействуют на неспецифические защитные системы организма, вызывая в короткие сроки повышение общей резистентности и формирование иммунитета против конкретных инфекционных агентов [273].

Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. По классификации ВОЗ фитотерапия является одной из составных частей традиционной медицины. Они оказались эффективными метаболическими корректорами, антиоксидантами, антигипоксантами, стресспротекторами, оказывающими при низкой токсичности мягкие регулирующие влияния на различные системы организма [106, 191, 256, 381].

В состав некоторых видов лекарственного растительного сырья входит комплекс биологически активных веществ, который обладает противовирусной (мелиссы, тимьяна; лист шалфея и др.), антибактериальной (мелиссы, тимьяна и др.), иммуномодулирующей (мелисса, лист шалфея), антигрибковой (трава лаванды) активностью [66].

Адекватно выбранные растения и растительные средства и схема их научного применения способны выполнить роль регуляторов нормальных и патологических процессов в клетках, способствовать адаптации и гомеостазу [405].

В ранее проведенных исследованиях показано, что основными клеточными мишенями для иммуномодуляторов служат многие клетки – антигенпредставляющие (макрофаги, дендритные клетки), распознающие (Тлимфоциты и Т-хелперы) и эффекторные (нейтрофилы, фагоциты, моноциты/макрофаги, естественные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты) [136].

Среди фармакологических средств для эффективной коррекции фенотипических проявлений сниженной иммунорезистентности используются иммуномодуляторы. Эти средства используются, как правило, для повышения антиинфекционной резистентности организма за счет фенотипической коррекции дефектов различных звеньев иммунокомпетентной системы и стимуляции неспецифических защитных механизмов. При этом, иммунофармакологические средства применяются как самостоятельно, так и в сочетании со средствами специфической профилактики инфекционных заболеваний [51].

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных препаратов для коррекции нарушений иммунной системы организма, обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений – тимических пептидных гормонов иммунитета. Естественные гормоны Тсистемы иммунитета представлены семейством тимозинов, тимопоэтинов и сывороточных тимических факторов (тимулин). Данные гормоны продуцируются клетками центрального органа иммунитета – вилочковой железой и обеспечивают гуморальную регуляторную связь центральной и периферической иммунной системы организма [97, 136, 144].

Однако, даже наиболее эффективные способы фармакологической коррекции не должны противопоставляться профилактическим мероприятиям, в основе которых лежат, главным образом, адекватные меры неспецифического воздействия на организм человека [39, 67, 116, 232, 254, 275].

Вместе с тем, сопротивляемость организма инфекциям, его защита от микроорганизмов зависят не только от способности развивать иммунный ответ, но и от неспецифических факторов защиты, к которым относится непроницаемость нормального кожного покрова, наличие бактерицидных субстанций, ферментных систем (лизоцим, бета-лизин и т. д.) [286, 287, 320].

Вышеуказанные факторы и причины определяют необходимость научного изучения проблемы инфекций кожи и подкожной клетчатки (пиодермий), а также совершенствование системы их профилактики, эпидемиологического надзора за ними в условиях организованных коллективов военнослужащих.

В соответствии с изложенным, целью исследования являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий на основе комплексного изучения клинико-эпидемиологических особенностей пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Выявить уровень, структуру и социально-экономическую значимость 1) болезней кожи и подкожной клетчатки в организованных воинских коллективах.

Установить клинико-этиологические особенности пиодермий в 2) организованных воинских коллективах.

Выявить факторы риска, способствующие высокому уровню 3) заболеваемости пиодермиями в организованных воинских коллективах.

Определить иммунный статус военнослужащих по призыву 1-го периода 4) службы и оценить влияние регуляторного пептида на показатели иммунного реагирования и бактерицидной активности кожи.

Оптимизировать систему мероприятий по профилактике пиодермий в 5) организованных коллективах военнослужащих.

Оценить профилактическую эффективность иммуномодуляторов 6) различной природы, а также антисептических моющих средств на заболеваемость пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.

Оценить предотвращенный экономический ущерб от заболеваний 7) пиодермиями при применении средств неспецифической иммунопрофилактики для повышения резистентности организма военнослужащих.

Усовершенствовать эпидемиологический надзор за пиодермиями в 8) организованных коллективах военнослужащих.

Научная новизна

В результате проведенного исследования были:

*определены особенности эпидемического процесса пиодермий в воинских коллективах, проявляющиеся высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву первого периода службы, сезонными подъемами заболеваемости, связанными с формированием учебных воинских коллективов;

*выявлена доминирующая роль стафилококков и стрептококков (суммарно до 90%) в этиологической структуре пиодермий, характерных для организованных воинских коллективов;

*выявлены особенности клинических проявлений пиодермий в воинских коллективах, характеризующиеся преобладанием в их общей структуре стафилодермий (более 80%) и проявляющихся преимущественно фурункулезом (свыше 75%);

*установлены факторы военной службы (низкое состояние здоровья, физической подготовки военнослужащих, нарушения санитарно-гигиенических норм при организации размещения, банно-прачечного обслуживания и военного труда, несбалансированное питание), оказывающие влияние на формирование эпидемических очагов пиодермий в организованных коллективах;

*получены новые научные данные о функционировании систем клеточного и гуморального иммунитета у военнослужащих по призыву первого периода военной службы и их коррекции иммунотропными соединениями различной природы;

*установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения иммуномодуляторов (синтетических и растительных), антисептических моющих средств в целях комплексной профилактики пиодермий в организованных коллективах военнослужащих в период его формирования;

*определены научные подходы к изучению пиодермий как инфекционной патологии.

Практическая значимость Разработан и предложен комплекс мер по совершенствованию 1.

эпидемиологического надзора за пиодермиями, включающий комплексный системный подход к сбору и анализу информации о заболеваемости военнослужащих, мониторинг этиологической структуры, клинических проявлений пиодермий и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации, разработку управленческих решений по планированию, организации и корректировке проводимых мероприятий и прогнозировании развития эпидемиологической ситуации.

Загрузка...

Установлено, что основными предвестниками осложнения 2.

эпидемиологической ситуации по пиодермиям в организованных воинских коллективах являются высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (в т.ч., острыми тонзиллитами), патологией ЛОР-органов и нарушения иммунного статуса.

Определено, что одним из компонентов комплексной системы 3.

профилактики пиодермий в Вооруженных Силах РФ является адекватный выбор иммунотропных препаратов (синтетических и растительных), способных обеспечить достаточный уровень иммунологической защиты членов организованного коллектива и снизить уровень заболеваемости пиодермиями в период его формирования.

Установлено, что для усиления бактерицидной активности кожи 4.

военнослужащих эффективно применение антисептических моющих средств, способствующих повышению неспецифической резистентности организма военнослужащих.

Впервые разработан и внедрен в практику «Алгоритм действий 5.

врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями».

Личный вклад автора Автору принадлежит идея работы, лично выполнено планирование и организация всех эпидемиологических и лабораторных исследований, проведены эпидемиологические расследования отдельных случаев и вспышек инфекций в воинских коллективах, осуществлены обработка и анализ данных, разработка методических документов и внедрение профилактических мероприятий с оценкой их эффективности.

Все представленные в диссертационной работе научные результаты получены автором как лично, так и под его руководством коллективами лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Московского военного округа, с участием специалистов управления медицинской службы Московского военного округа, Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка материалов, анализ и интерпретация полученных результатов.

Публикации Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 45ти печатных работах, в том числе 17 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Внедрение в практику Результаты проведенных исследований использованы при подготовке следующих методических документов:

- Распоряжение Начальника штаба Московского военного округа МО РФ от 28.08.2008 г. №45/4/1505 «О профилактике инфекций кожи и подкожной клетчатки препаратом «Имунофан»;

- Приказ Министра обороны РФ от 21.08.2012 г. № 2465 «О принятии на снабжение Вооруженных Сил Российской Федерации индивидуального профилактического гигиенического средства». – М: Министерство обороны Российской Федерации, 2012. – 2 с.;

Федеральные клинические рекомендации «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». – М: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013. – 41с.;

- Методические указания «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа». – Санкт-Петербург: Медицинская служба объединенного командования Западного военного округа МО РФ, 2013. – 41 с.

Автором, на основании данных собственных исследований, модифицирован и внедрен в практику «Алгоритм работы врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями», являющийся разделом Методических указаний «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа», утвержденных начальником медицинской службы Объединенного командования Западного военного округа МО РФ 17.06.2013 г. Предложенный автором алгоритм широко применяется в практической деятельности специалистов Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Западного военного округа МО РФ и его структурных подразделений.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ, кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дезинфектологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов XXI века» (Москва, 2009), ежегодных сборах руководящего состава государственной санитарно-эпидемиологической службы ВС РФ (Санкт-Петербург, 2008, 2009), Третьем съезде военных врачей медикопрофилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в ХХI веке: приоритетные направления развития и новые направления диагностики и профилактики болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, 2012), на IV, V и VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012, 2013, 2014).

В завершнном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 17 декабря 2013 года.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 287 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследований, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 410 источника, из них 322 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 56 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения В современных социально-экономических условиях около 4,3 млн.

человек в России трудятся на рабочих местах, не соответствующих санитарногигиеническим нормативам. Удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигает 40%. При этом, в последние годы в Российской Федерации не отмечается тенденции к улучшению условий и охраны труда. Проблема патологии кожи обусловленна различными факторами производственной среды и трудового процесса, проявлением неблагоприятных воздействий промышленно-экологической среды на организм человека, ухудшением состояния здоровья работающих [60, 239, 321, 323].

В настоящий момент в России третье место по первичной обращаемости занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2% в 2010 г.), которые переместились с 4 места в 1990 г. (5,3%), потеснив болезни нервной системы и органов чувств. Остальные заболевания основных классов относительно менее значимы по первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но по многим из них наблюдается заметное увеличение заболеваемости. Впервые выявленная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1990-2010 гг. выросла почти в 1,4 раза (с 35,0 в 1990 г. до 48,2 в 2010 г.

заболевших на 1000 человек постоянного населения) [12, 65, 100, 133, 212, 217, 247, 311].

Актуальное значение в общей структуре кожной патологии занимают дерматиты, составляя около 22,0%. Только в 2006 г. больных с контактными дерматитами впервые было выявлено 919298 человек (8,8 на 1000 человек), атопическими дерматитами 111674 (0,97 на 1000 человек) [278, 249, 322].

Аналогичные указания имеются и в материалах зарубежных исследователей. Так, в Польше за 1994–1998 гг. установлено, что заболевания кожи (дерматозы) занимают пятое место и составляют 9%. Во Франции в структуре заболеваемости строителей первое место занимают дерматозы от воздействия цемента (69,9%), в США из профессиональных заболеваний, установленных впервые, 61% приходится на заболевания кожи [95, 323, 404].

В Финляндии в структуре заболеваемости в 1989 г. наибольший удельный вес имели болезни кожи (17,5%). При этом следует отметить, что официально регистрируемая профессиональная заболеваемость кожи в 10-15 раз ниже истинного уровня, даже в западных странах с благополучным состоянием здравоохранения [238, 349].

Одной из причин низкого состояния здоровья является изменение медицинского обеспечения населения Российской Федерации и призываемого на военную службу контингента за анализируемый период [197].

В общей структуре заболеваний юношей-подростков Московской области, выявленных врачами призывных комиссий за период 2002-2006 годов, лидируют психические заболевания, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Показатель острых и хронических болезней кожи и подкожной клетчатки занимает лишь шестое-седьмое ранговые места, достигая максимального значения в 2002 году – 11,3%, а минимального в 2004 году – 6,6%. В структуре хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки основную долю составляют нейродермит (37,0±1,8%), атопический дерматит (25,2 ± 1,6%) и псориаз (18,8±1,4%). Полученные данные отражают показатели как острой, так и хронической заболеваемости кожи и подкожной клетчатки, выявленные у юношей в ходе медицинских осмотров врачами призывных комиссий [1, 37, 90].

Следует отметить, что, несмотря на устойчивое положение группы болезней кожи и подкожной клетчатки, занимающей 6-7 место в общей структуре заболеваемости призывников, врачи призывных комиссий и военные комиссары не обращают должного внимания на эту группу заболеваний. В аналитических отчетах военных комиссариатов за исследуемый период времени практически отсутствует информация о причинах распространенности данной патологии у призывников. Абсолютное большинство юношей с хроническими заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (98,6±0,4%) признаются врачами военно-врачебных комиссий негодными («Д») или временно не годными («Г») к военной службе еще при первичном медицинском освидетельствовании, однако, вынуждены ежегодно подтверждать степень ограничения годности [9].

Пиодермии (греч. pyon – гной + derma – кожа) – гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких воспалительных процессов кожи, вызываемых разнообразными возбудителями – гноеродными кокками (стрепто-, стафилококками), реже – полимикробной ассоциацией: вульгарным протеем, энтерококками, синегнойной, кишечной палочками, бактероидами [331, 348, 366].

Среди инфекционных заболеваний кожи пиодермии являются одним из часто встречающихся дерматозов, отличающихся разнообразием клинических проявлений, высоким уровнем заболеваемости, склонностью к рецидивированию, хронизации и торпидному течению, требуют упорного и продолжительного лечения [102, 104, 121, 174, 178, 301].

В изучении пиогенной инфекции кожи значительный вклад принадлежит отечественным ученым. Так, в 1887 г. в Санкт-Петербурге были впервые идентифицированы культуры золотистого, белого, лимонно-желтого стафилококков, стрептококков у больных фурункулами, карбункулами и флегмонами. Революционное открытие И.И. Мечниковым явления фагоцитоза послужило основой вакцинотерапии пиодермий и разработок методов лечения антифагинами, бактериофагами [279].

Пиодермии – наиболее распространенные заболевания кожи как у взрослых, так и у детей, составляют от 17 до 43%, имеют большой удельный вес среди заболеваний с потерей трудоспособности. Пиодермии в период новорожденности и грудного возраста составляют 25–60% от общего числа обращений с дерматозами [383]. Так, по данным клиники дерматологии СанктПетербургского института, среди новорожденных стафилодермии были выявлены у 30% с поражением пупочной ранки, у 32% – потница, у 22% – опрелость различной степени, у 12% – гнойные конъюнктивиты [104, 246, 261, 262].

Изменение биологических свойств возбудителей гнойной инфекции кожи, постоянное возрастание резистентности микробов к антибиотикам, наличие их ассоциаций с другой патогенной флорой на фоне нарушенной реактивности организма больных обусловили в последние годы некоторые изменения клинической картины и характера течения заболевания.

Преобладают фурункулез, гидраденит. Значительно уменьшилось число больных стафилококковым сикозом. Гнойничковые заболевания кожи у большинства больных (70-80%) возникают в возрасте до 40 лет. Чаще всего их возникновение провоцируется переохлаждением, простудами; способствуют их развитию микротравмы, загрязнение кожи, тяжелые общие заболевания [150, 157].

Пиодермии могут являться как первичным заболеванием, так и осложнять течение уже имевшегося поражения. Кожный патологический процесс, вызванный бактериальными агентами, имеет четкие клинические характеристики в различные возрастные периоды жизни и развития в зависимости от анатомо-физиологических, иммунобиологических, биохимических, конституциональных особенностей, нейроэндокринных влияний на кожу, наследственности, общей кожной реактивности, социальнобытовых условий, режима ухода, климатогеографических факторов. При тщательном обследовании больных гнойничковыми заболеваниями кожи выявляются сопутствующие пиодермии поражения многих органов и систем.

Так, у 54,1% – патологические изменения слизистой полости рта и зубов (пародонтоз, гингивит, кариес), у 26% – лор-органов (хронический тонзиллит и фарингит), у 15,7% – эндокринной системы (сахарный диабет и ожирение I-II степени), у 15,7% – нервной системы (астено-вегетативный синдром и неврастения), у 8,3% – желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и холецистит), у 1,2% – заболевания системы крови, у 1,2% – почек [87, 126, 226, 234, 262, 281].

У многих больных длительно протекающие гнойные заболевания кожи вызывают аллергические реакции и состояния, что несомненно затрудняет назначение им антибактериальных препаратов [259, 387, 394].

В развитии гнойничковых болезней кожи ведущая роль принадлежит стафилококкам и стрептококкам, хотя и другие микроорганизмы могут быть причиной нагноительного процесса. К ним относятся условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale и др.), которые при определенных условиях способны проявлять свои патогенные свойства, вызывая гнойничковые поражения [126, 178, 309].

Стафилококки относят к порядку Bacillales, семейству Staphylococcасeae, роду Staphylococcus. Первых представителей рода Staphylococcus выделили Кох (1878) и Пастер (1880). Известно более 100 нозологических форм, вызываемых S. aureus, в том числе разнообразные локализованные поражения кожи и слизистых. Бактерии распространены повсеместно, колонизируют кожные покровы и поверхности слизистых оболочек человека и животных. Человек обладает повышенной естественной устойчивостью к стафилококковой инфекции. [223].

Основные дифференцировочные признаки стафилококков – характерная морфология и положительная окраска по Грамму. У них выделяют более 50 антигенных субстанций, разделяемых на родовые, видовые и типовые антигены, многие из которых признаны аллергенами. Из девятнадцати видов Staphylococcus только S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus являются значимыми при взаимодействии с организмом человека, составляя в общей структуре: S. aureus – золотистый или гноеродный (патогенный) – 85-90%; S.

epidermidis – эпидермальный (условно-патогенный, в определенных условиях может приобретать патогенные свойства и служить причиной гнойничковых болезней) – 5%; S. saprophyticus – сапрофит, вызывающий гнойную инфекцию при иммунодефицитных состояниях) – 10% [200, 327, 362].

Факторы вирулентности стафилококков: экзотоксины, которые при внутрикожном выделении вызывают некроз тканей; энтеротоксин образуется при росте на пищевых продуктах, вызывает диспепсические расстройства.

Ферменты:

- коагулаза – способна коагулировать плазму крови;

- фибринолизин – растворяет сгусток крови;

- гиалуронидаза – фактор проницаемости, расщепляет гиалуроновую кислоту межуточного вещества соединительной ткани;

- лецитиназа – обладает антигенными свойствами.

Естественным резервуаром стафилококков признан человек. При этом бессимптомное носительство – наиболее частая форма колонизации, чем активный инфекционный процесс. Инкубационный период в среднем колеблется от 5 до 10 дней, но бывает более коротким (2-3 дня) и более длительным (1-2 мес.). Передача возбудителя происходит воздушнокапельным, пищевым и контактным путем. Приблизительно у 40% людей (так называемые постоянные носители) S. аureus обнаруживается на слизистых оболочках крыльев носа, на коже подмышечных впадин и промежности, на других частях тела микроорганизмы никогда не обнаруживают [223].

При бактериологическом исследовании отделяемого из очагов у 89–92% больных стафилококк выделяется в монокультуре, у 8–11% – в ассоциации со стрептококком, вульгарным протеем и др. Ассоциация стафилококков с другой микробной флорой в очагах пиодермии способствует сенсибилизации, развитию резистентности микроорганизмов к антибиотикам, что отягощает течение патологического процесса и усложняет терапию. Практически все штаммы стафилококков, выделяемые из очагов, полирезистентны к антибиотикам, из них 46,7% – к 4–5 препаратам, 35,8% – к 6–10 [222].

В настоящее время в эпидемиологии гнойной инфекции кожи решающее значение имеет стафилококконосительство больными и здоровыми лицами, их окружающих [331, 343]. Установлено, что 70% больных пиодермиями являются стафилококконосителями (бактерии обитают на слизистой носоглотки). При этом частота стафилококконосительства не зависит от клинической разновидности и длительности заболевания, но обусловливает упорное, торпидное рецидивирующее течение пиодермии [45]. Различают постоянных носителей резидентного и транзиторного типов [20, 21, 298, 386, 396].

Наиболее часто стафилококки выявляются на слизистой носоглотки, реже

– в отделяемом наружного слухового прохода. Высокая обсемененность стафилококками отмечена на коже подмышечных впадин и промежности [26, 27, 45, 263, 354].

Резервуаром возбудителя служат носители S. aureus в носоглотке.

Носительство стафилококковой флоры в носоглотке подвержено сезонным колебаниям. Наиболее высокая высеваемость S. aureus констатирована зимой и летом, S. epidermidis – летом и осенью. При этом, в процессе формирования стафилококконосительства происходит постепенное и неуклонное изменение состава микрофлоры полости носа, приводящее к преобладанию золотистых стафилококков, сочетанию их различных популяций – 2-3 и даже 4 [120].

Полирезистентность к 4-5 антибиотикам выявляется у 42,7%, к 6-10 – у 45,6% культур, выделенных со слизистой носоглотки. Одна из причин упорного течения гнойных заболеваний кожи – удлинение периода циркуляции микроба в организме. У 11% больных (как правило, на фоне серьезных иммунологических расстройств, наличия множественной фокальной инфекции) возникает транзиторная (периодическая) бактеримия, сопутствующая частым и тяжелым рецидивам кожного процесса [57, 252].

У многих пациентов наблюдаются сочетания различных клинических проявлений гнойной инфекции кожи. Так, у 60,6% больных хроническим фурункулезом периодически появляются карбункулы (у 26,1%), гидрадениты (у 19,1%), фолликулиты (у 15,4%). У 36,2% больных хроническим гидраденитом возникают фурункулы. Для эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение имеет выделение стафилококка у больных, страдающих хроническими гнойничковыми заболеваниями кожи, и у практически здоровых людей, имеющих контакт с больными [178, 251, 270, 372].

Стрептококки впервые обнаружены при роже и раневых инфекциях.

Паразитируют на коже и слизистых оболочках млекопитающих. В 1933 г.

американская исследовательница Ребекка Ленсфильд, опираясь на результаты своих многолетних научных изысканий предложила серологическую класссфикацию гемолитических стрептококков (R.Lancefield), основанную на наличии группоспецифичных углеводов (С-полисахаридов) в клеточной стенке [178, 200, 223, 332].

Метод, разработанный Ребеккой Ленсфильд, дал возможность:

подразделить стрептококки на 20 серологических групп, обозначаемых заглавными латинскими буквами от А до Н и от К до V; дифференцировать стрептококки на патогенные для человека (группа А), условно-патогенные (группы В, С, G, D, F) и непатогенные (прочие группы гемолитических стрептококков). Внутри групп стрептококки разделяют на серовары по специфичности белковых М-, Р-, и Е-Аг. Зеленящие стрептококки и пневмококки лишены групповых антигенов и не включены в какую-либо серологическую группу. У стрептококков группы А существуют некоторые особенности структуры клеточной стенки, отличающие их от других стрептококков. Большинство известных изолятов принадлежит к виду Str.

рyogens (группы A, C, G) [200, 365]. Различают стрептококки: гемолитический (Str. hemolyticus), патогенный; зеленящий (Str. viridans); негемолитический.

Альфа-гемолитические стрептококки, часто обозначаемые как Str.

viridans, занимают экологическую нишу во рту [338].

Бета-гемолитические стрептококки редко обнаруживают на здоровой коже, но их часто выделяют из горла – в 10% при обследовании здорового населения. Нередко они становятся причиной вспышек инфекционных заболеваний, вызванных стрептококками, которые связаны с носительством данного микроорганизма на коже. Лица, от которых происходило распространение инфекции, обычно страдали экземой, либо имели какие-либо другие патологические состояния, предрасполагающие к развитию носительства [389, 390].

По материалам некоторых авторов, носительство стрептококков у некоторых лиц на здоровой коже предшествует развитию вспышек в коллективах, вызванных этими микроорганизмами [346, 353].

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев генерализованной инфекции, связанной со стрептококком группы А, более 111 млн. случаев кожных форм и 616 млн. случаев фарингита. В России ориентировочное количество заболеваний, обусловленное СГА, составляет 2,8 млн. случаев, из которых на ревматические поражения сердца (острая ревматическая лихорадка и хронические ревматические болезни сердца) приходится более 350 тыс. случаев [260].

Одной из характерных особенностей течения эпидемического процесса стрептококковой инфекции является периодическая цикличность. Помимо известной цикличности с интервалом в 2-4 года, имеет место периодичность с интервалом в 40-50 лет и более. Особенностью этой волнообразности является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции. В 20-40-е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и характеризовались тяжестью течения. В 60-70-е годы стрептококковая (группы А) инфекция утратила свою былую значимость. Это связано как с падением общего уровня заболеваемости, так и с уменьшением тяжести возникающих заболеваний. С середины 80-х годов XX века во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с возвратом исчезнувших из циркуляции серотипов возбудителя и изменениями структуры болезней, вызываемых S. pyogenes, Так, после очередного «затишья» во многих странах мира вновь стали регистрироваться групповые случаи тяжелых генерализованных форм заболеваний, часто заканчивающихся летально (септицемия, некротический миозит, фасциит, первичный перитонит, септицемия и др.) [204].

Заболевания, вызываемые отличаются крайним S.pyogenes, полиморфизмом в клиническом и эпидемиологическом плане. Перечень заболеваний, этиологически связанных с СГА, постоянно расширяется. При этом происходит изменение их структуры и степени тяжести выраженных клинических проявлений заболеваний. Возбудитель отличает многообразие (более 100 серотипов), политропность к разным тканям организма. В настоящее время известно 9 суперантигенов стрептококка группы А, и еще 11 других факторов патогенности, которые во многом определяют полимофность и тяжесть клинических форм болезни. Все они могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости вторго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток и вариабельными участками -цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухолей и гамма-интерферон [339].

В районах умеренного и холодного климата стрептококковые инфекции проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных заболеваний, составляя 5-15 случаев на 100 человек в год [28].

В отличие от МКБ-10, где зарегистрирован широкий перечень болезней, вызываемых стрептококками, соответствующих российским документам государственного и отраслевого уровней, прямое указание на стрептококковую (S.pyogenes) этиологию имеется лишь при скарлатине (форма 2), ревматизме, ревматических болезнях сердца, в том числе пороков клапанов (форма 12).

Официальной регистрации инвазивных форм в стране до сих пор нет. Ежегодно в России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию, ежегодно общая совокупность случаев, этиологически связанных с СГА, составляет величину, приближающуся к 1 млн., десятая часть которых приходится на болезни кожи и подкожной клетчатки. Ежегодно от стрептококковой инфекции в Москве умирает более 1200 человек. Основной контингент умерших – дети (скарлатина, острый нефрит и гломерулонефрит, ОРИ) и лица пожилого возраста (активный ревматизм, острый нефрит и гломерулонефрит, болезни кожи, рожа, ОРИ) [204, 283].

Наиболее значимыми в медицинском отношении являются филогенетические группы Pyogenes и Mitis. В настоящее время у СГА обнаружены рецепторы для фибриногена, фибронектина, Fс-участника IgG и IgA, альбумина, плазминогена и компонентов комплемента. Кроме того, СГА способен продуцировать целый ряд других биологических активных экстрацеллюлярных веществ, таких как стрептолизин О и S, стрептокиназа,гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, С5апептидаза, и др. Они представляют собой двойной барьер для клеточных и других средств защиты макроорганизма [339].

Первым критическим этапом колонизации организма человека стрептококком является прикрепление возбудителя к эндотелиальным клеткам глотки или эпителиальным клеткам кожи в результате лиганд-рецепторного взаимодействия. Предрасполагающим фактором для закрепления стрептококка на кожных покровах является наличие каких-либо повреждений. Содержащиеся в клеточной стенке липотейхоевая кислота, М- и F-белки обеспечивают возбудителю прикрепление (адгезию) к поверхности миндалин или к другим лимфоидным клеткам [359].

Источником инфекции являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими стрептококки содержат основные факторы вирулентности:

капсулу и М-белок. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием манифестной инфекции.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
Похожие работы:

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.