WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

ТАДЖИКСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ



ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ

ТАДЖИКИСТАН

14.02.02 – Эпидемиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научныe руководители:

доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.;

доктор медицинских наук Симонова Е.Г.

Москва- 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История борьбы и профилактики бруцеллеза

1.2. Современная эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу

1.3. Основные направления совершенствования надзора за бруцеллезом 25

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2. Материалы и объем проведенных исследований 32

2.3. Организация и методы исследования

3. СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

БРУЦЕЛЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

4. ОСОБЕННОСТИ ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО

БРУЦЕЛЛЕЗУ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НАДЗОРА ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ НА

ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

5.1. Выявление факторов риска инфицирования населения 78

5.2. Оценка информированности населения о рисках инфицирования и эффективности санитарно-просветительных мероприятий

5.3. Эпидемиологическое районирование территорий по степени риска 89

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Список сокращений АО – административное образование ВБ – Всемирный Банк ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВТО – Всемирная Торговая Организация ГБАО – Горно-Бадахшанская Автономная Область ГИС – географическая информационная система ИФА – иммуноферментный анализ КРС – крупный рогатый скот МЗСЗН – Министерство здравоохранения и социальной защиты населения МРС – мелкий рогатый скот ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция ПГТ – поселок городского типа ЛПУ – лечебно - профилактическое учреждение РА – реакция агглютинации РИНБ – риск инфицирования населения бруцеллезом РРП – районы республиканского подчинения РСК – реакция связывания комплемента СББЖ - Cтанция по борьбе с болезнями животных СГВН – Служба государственного санитарно-ветеринарного надзора СГСЭН – Служба государственного санитарно-эпидемиологического надзора СИЗ – средства индивидуальной защиты СНГ – Содружество независимых государств СПМ – санитарно-просветительные мероприятия МЭБ – Международное эпизоотическое бюро УЗО – Управление здравоохранения ЧПЭК – Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия ЦГСЭН – Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЦЛВД – Центральная лаборатория ветеринарной диагностики ЦФЗОЖ – Центр формирования здорового образа жизни DALY (Disability Adjusted Life Year) – показатель потенциально потерянных лет жизни из-за преждевременной смерти или нетрудоспособности FAO – Сельскохозяйственная и продовольственная организация ООН OR (odds ratio) – соотношение шансов QALY (Quality Adjusted Life Years) – показатель продолжительности жизни с поправкой на его качество RBPT – пластинчатый метод реакции агглютинации с антигеном, окрашенным краской Rose Bengal

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Во многих странах мира ежегодно регистрируется до 500 тыс. новых случаев бруцеллеза. При этом, как по частоте, так и по уровню соответствующей заболеваемости Республика Таджикистан занимает лидирующее положение [154].





Значительное обострение эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по бруцеллезу произошло вследствие резкого слома социальноэкономической системы страны и оттока основного поголовья сельскохозяйственных животных из коллективных в мелкие индивидуальные хозяйства, в которых деятельность, направленная на проведение соответствующих надзорных мероприятий, стала несоразмерно трудной для решения задачей.

Активная миграция населения, ввоз и передвижение животных из неблагополучных по бруцеллезу регионов, в основном из сопредельных государств, еще больше осложнили ситуацию по этой инфекции, вызывая огромный медико-социальный и экономический ущерб [58, 97, 128].

Особенности технических и политических подходов к решению проблемы бруцеллеза требуют проведения комплексных и координированных мероприятий, выходящих за рамки одного государства [13, 35].

В этой связи разработка и проведение адекватных научно-обоснованных мероприятий по снижению заболеваемости бруцеллезом может создать, в частности, предпосылки для улучшения общественного здоровья, экономического роста и насыщения рынка безопасными продуктами животноводства.

Степень разработанности проблемы исследования Научные исследования, проводимые в постсоветский период развития Республики Таджикистан, в основном охватывали проблемы эпизоотологического надзора и контроля за бруцеллезом в рамках проектов международных организаций [97, 128, 145, 169]. Вместе с тем, вопросы эпидемиологического надзора, в частности, оценка распространенности и риска инфицирования населения в различных природно-климатических поясах и административных территориях страны остались без должного внимания. Имеются лишь отдельные разрозненные данные о современных особенностях бруцеллеза, а также недостаточной информированности населения Республики Таджикистан относительно факторов риска и методов профилактики бруцеллеза.

Современные элементы аналитической и экспериментальной эпидемиологии, а также методы визуализации распространенности инфекционных заболеваний, в частности бруцеллеза, и его воздействия на здоровье населения не внедряются. Соответственно, не применяется определение эпидемических порогов, пространственное моделирование с использованием географических информационных систем (ГИС), не проводятся расчеты потерянных лет жизни из-за преждевременной смерти или нетрудоспособности и продолжительности жизни с поправкой на его качество (индексы DALY и QALY). Между тем, использование этих методик и показателей позволяют своевременно выявить изменения факторов риска, динамики, структуры заболеваемости населения и являются мощным инструментом убеждения в необходимости проведения и должного ресурсного обеспечения профилактических мероприятий.

Изложенные выше факты обусловили проведение настоящего научного исследования, посвященного изучению современных эпизоотологоэпидемиологических особенностей бруцеллеза в Республике Таджикистан в условиях продолжающихся социально-экономических преобразований, а также совершенствованию надзора за ним с использованием оценки риска.

Цель исследования состояла в научном обосновании совершенствования системы эпизоотолого - эпидемиологического надзора за бруцеллезом в Республике Таджикистан в современных условиях.

Задачи исследования:

1.Изучить современные особенности эпидемиологической и эпизоотологической ситуации по бруцеллезу в Республике Таджикистан.

2. Установить факторы, способствующие поддержанию эпизоотологоэпидемиологического неблагополучия по бруцеллезу в Республике Таджикистан.

3. Выявить доминирующие механизмы, пути и факторы передачи возбудителя бруцеллеза среди населения.

4. Определить уровень информированности населения о рисках заражения и методах профилактики бруцеллеза, оценить эффективность проводимых санитарно-просветительных мероприятий.

5. Провести эпидемиологическое районирование территории Республики Таджикистан по степени риска инфицирования населения бруцеллезом.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию эпизоотологоэпидемиологического надзора за бруцеллезом в Республике Таджикистан.

Личный вклад автора Планирование и проведение всех этапов исследования, включая сбор, обобщение, эпидемиологические исследования, статистическую обработку, анализ и оценку полученных результатов были выполнены автором самостоятельно. Дизайн и методика проведения исследований были разработаны автором лично. При непосредственном участии автора подготовлены и апробированы аналитические таблицы, опросники для целевых групп населения, а также проведено их интервьюирование.

Научная новизна исследования

Установлены особенности современной ситуации по бруцеллезу в Республике Таджикистан.

Доказана определяющая роль социальных факторов в развитии эпизоотического и эпидемического процессов бруцеллеза.

Выявлены доминирующий механизм, пути и факторы передачи возбудителя бруцеллеза среди населения Республики Таджикистан.

Разработаны методические подходы к оценке эффективности информирования населения о рисках инфицирования и методах профилактики бруцеллеза.

Проведена комплексная оценка эпидемиологического риска, включающая ранжирование территорий по степени инфицирования населения бруцеллезом.

Теоретическая и практическая значимость исследования Выявлены современные проявления эпидемического и эпизоотического процесса бруцеллеза в Республике Таджикистан.

Определена широта и масштабность распространения бруцеллеза, а также его медицинская и социально-экономическая значимость на современном этапе.

Проведена оценка информированности населения Республики Таджикистан о рисках инфицирования и методах профилактики бруцеллеза.

Разработаны рекомендации по определению временных рамок и содержания санитарно-просветительных мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования бруцеллезом среди целевых групп населения.

Осуществлено эпидемиологическое районирование территорий Республики Таджикистан по степени риска инфицирования бруцеллезом.

Предложены пути совершенствования эпизоотологоэпидемиологического надзора за бруцеллезом на основе комплексной оценки риска.

–  –  –

На основании полученных результатов разработан ряд правовых и нормативно-методических документов:

- Закон Республики Таджикистан «О безопасности пищевых продуктов»

№ 890 от 01.08.2012г.;

- Национальный план по подготовке и предотвращению эпидемий и пандемий в Республике Таджикистан (решение Республиканской чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ЧПЭК) №1 от 26 февраля 2013г.);

- приказ МЗ РТ №161 от 09 апреля 2007г. «О мероприятиях по снижению заболеваемости бруцеллезом в Республике Таджикистан»;

- Методические указания «Совершенствование эпидемиологического надзора за бруцеллезом в Республике Таджикистан» МУ (3.1.1. 018-14) утвержденный Главным государственным санитарным врачом Республики Таджикистан № 53 от 16.12.2014 Материалы диссертационной работы использованы для обоснования и разработки управленческих решений, принятых в следующих документах

- Решение коллегии Управления Здравоохранения Хатлонской области № 26 от 15 сентября 2010г. по вопросам улучшения эпизоотологического и эпидемиологического надзора за зоонозными инфекциями;

санитарно-эпидемиологического совета Центра

-Решение государственного санитарно эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) Хатлонской области РТ №1 от 3 апреля 2010г. и ЦГСЭН Согдийской области № 2 от 12 октября 2010г.;

- Рекомендации регионального семинара по разработке стратегии борьбы с бруцеллезом в Центральной Азии 14 – 16 октября 2009г. (Душанбе);

- Решения заседаний межминистерской рабочей группы по проекту «Поддержка здоровья животных» от 12.06.2010г. (Душанбе).

По результатам исследования разработаны и внедрены:

- Учетно-отчетная документация (журналы регистрации бруцеллеза в ЦГСЭН, бактериологических лабораториях, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), эпизоотолого-эпидемиологическая карта расследования случаев зоонозных заболеваний);

- Санитарно-просветительные материалы по профилактике бруцеллеза в условиях Республики Таджикистан;

Материалы тренингов для медицинских работников ЛПУ, эпидемиологов, главных врачей ЦГСЭН и студентов, используемые в учебном процессе на кафедрах Таджикского государственного медицинского университета имени АбуалиибниСино (ТГМУ), отделах эпидемиологии Таджикского научно – исследовательского института профилактической медицины (ТНИИПМ) и Службы государственного санитарно эпидемиологического надзора (СГСЭН).

Методология и методы исследования Исследование выполнено в рамках научно-практической тематики «Решение проблем инфекционной заболеваемости» Таджикского научноисследовательского института профилактической медицины МЗСЗН РТ (ТНИИПМ) на базе эпидемиологического отдела ТНИИПМ, Управления государственного эпидемиологического надзора СГСЭН МЗСЗН РТ в сотрудничестве с Республиканским центром эпизоотий СГВН РТ (Таджикистан, г.Душанбе) и Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия, г.Москва. Для достижения цели и решения поставленных задач использовался широкий спектр эпидемиологических (описательно-оценочных и аналитических), серологических, социологических и статистических методов исследования.

Методологической основой исследования явились концепция эпидемиологического риска (Б.Л.Черкасский, 2007), а также концепция управления эпидемическим процессом (Е.Г.Симонова, 2010).

Степень достоверности и апробация работы Достоверность исследования обеспечена репрезентативностью анализируемых выборок, использованием адекватных и современных методов, а также статистической обработкой полученных результатов.

Результаты исследования апробированы на заседании ученого совета ТНИИПМ (г.Душанбе, февраль 2014г.), а также на заседании апробационной комиссии ЦНИИ эпидемиологии (г.Москва, июнь 2015 г.).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на годичных научных конференциях ТНИИПМ (Душанбе, 2012; 2014), научно – практической конференции ТГМУ «Медицинская наука и образование» (Душанбе, 2014), заседании межведомственной рабочей группы проекта «Поддержка здоровья животных» (Душанбе, 2010), региональном семинаре «Разработка стратегии борьбы с бруцеллезом в Центральной Азии» (Душанбе, 2010).

Публикации По результатам исследований опубликовано 9 научных статей, в том числе 4

– в научных изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, включая главу «Материалы и методы исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений и приложений.

Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы и 16 рисунков. Список литературы включает 178 цитируемых источников.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История борьбы и профилактики бруцеллеза Бруцеллез, именуемый в некоторых источниках литературы как «волнообразная лихорадка», мальтийская лихорадка, лихорадка Кипра, лихорадка Гибралтара, септицемия Брюса, болезнь Банга, - является убиквитарным зоонозом, история изучения которого насчитывает почти два века [7, 96, 119]. Характерные для него симптомы описаны в трудах Гиппократа, связавшего их с употреблением карбонизированного сыра [113].

Изучение бруцеллеза как нозологической единицы берет свое начало с XIX века, когда английское правительство, обеспокоенное неблагополучной эпидемиологической ситуацией на острове Мальта, направило туда для расследования случаев смерти среди солдат научную экспедицию, в состав которой входили микробиологи, эпидемиологи и другие специалисты.

В процессе расследования неизвестная до этого науке лихорадка была описана Дж. А. Мерстоном в 1856 г. под названием "средиземноморская ремитирующая или гастрическая ремитирующая лихорадка" (мальтийская лихорадка).

Через 30 с лишним лет её возбудитель Micrococcus melitensis впервые был выделен Д. Брюсом из селезенки умершего человека. В 1897 г. А. Райт и Д. Семпл обнаружили, что сыворотка крови больных имеет свойство специфически агглютинировать Micrococcus melitensis, что стало основой для серологической диагностики бруцеллеза, названной реакцией агглютинации Райта [171, 177].

В процессе дальнейших исследований на Мальте было установлено, что основными источниками инфекции являются больные козы, и инфекция передается, в основном, путем употребления сырого козьего молока.

Принятые меры по запрещению его употребления способствовали резкому снижению заболеваемости солдат, что стало основой профилактики бруцеллеза [155].

Следующим этапом в изучении бруцеллеза стало решение проблемы 13 заболеваний среди крупного рогатого скота, приводящих к выкидышам плода.

Было установлено, что причиной инфицирования коров также были микрококки, выделенные в 1897 г. из околоплодных вод абортировавшей коровы и названые Brucella abortus bovis. Похожие заболевания наблюдались и среди свиней, из органов которых в 1914 г. был выделен другой возбудитель рода Brucella - B. suis [69, 155].

Исследования бруцелл продолжались американским исследователем А.Эвансом, в дальнейшем - Мейером и Фезье, которые стали основой для объединения возбудителей мальтийской лихорадки и инфекционного аборта животных в группу Brucellа, названную в честь Д. Брюса [96]. На основании результатов научных исследований сложилось определенное мнение, о том, что основными природными хозяевами бруцеллеза являются мелкий и крупный рогатый скот и свиньи. Это послужило основой для первой классификации рода Brucella, предложенной Дж.Ф. Хеддльсоном в 1929 г. и которой пользовались вплоть до 1962 г. [155].

В дореволюционной России и странах Средней Азии бруцеллез был известен под названием козьей лихорадки. Первые лабораторно подтвержденные случаи заболевания были диагностированы в 1912 г.

А.А.Крамником в г.Ашхабаде и Е.А.Марциновским в г.Москве. В 1922 г.

мальтийскую лихорадку у больных диагностировали А.Н. Крюков и В.А.

Смирнов в г.Ташкенте, а затем П.Ф. Здродовский в Азербайджане. С этого периода в СССР началось всестороннее изучение проблемы бруцеллеза [37, 69].

С накоплением научных знаний об эпидемиологических особенностях бруцеллезной инфекции, расширился ареал её очагов в различных регионах.

Сложившаяся ситуация способствовала созданию в стране в 1936 г. сети бруцеллезных станций, что позволило создать великолепную школу исследователей, внесших огромный вклад в изучение данной зоонозной инфекции [7].

Массовое перемещение людей и животных в период Великой Отечественной войны и интенсивное передвижение породистых животных при восстановлении животноводства обусловили резкий рост заболеваемости населения бруцеллезом, внесли изменения в географию распространения бруцеллеза в СССР. Послевоенный период характеризовался тщательным изучением этиологии, патогенеза, эпидемиологии бруцеллеза. Особое место занимали исследования по разработке мер профилактики бруцеллеза. Так, в 1952 г. были созданы первые атенуированные живые вакцины для иммунизации людей и КРС.

В работах советских и российских ученых широко освещены особенности течения, сложности диагностики и лечения болезни, проблемы профилактики и эпидемиологического надзора бруцеллеза, находящиеся в ряду приоритетных проблем инфекционной патологии и новейшей истории эпидемиологического надзора за зоонозами [7, 6, 18].

Загрузка...

В настоящее время род Brucella, как известно, представлен 10 видами факультативных внутриклеточных по способу паразитирования, грамотрицательных, не образующих спор и капсул микроорганизмов, классификация которых основана на фенотипических и биохимических свойствах, а также способности паразитировать преимущественно в организме определенных видов животных [110, 117]. Известны 3 биовара B.melitensis (овцы и козы), 7 биоваров B.abortus (коровы), 5 биоваров B. suis (свиньи, коровы, грызуны, дикие копытные), B.neotome (грызуны), B.ovis (овцы), B.canis (собаки), B.ceti (китообразные), B.pinnipedialis (тюлени), B.microti (полевки, изоляты также получены из почвы), а также B.inopinata (отдельные изоляты получены от людей) [63, 93, 92, 96, 113, 112, 172, 124, 133, 160, 171].

К бруцеллезу восприимчивы более 60 видов позвоночных, 30 – кровососущих клещей, а также блохи, комары и домовые мухи. Болеют бруцеллезом также собаки, кошки, птицы. Имеются сообщения о заражении парнокопытных стадных животных (сайгаков, оленей), диких грызунов [62].

Наибольшую эпидемиологическую значимость, которая ассоциируется со степенью их вирулентности для человека, частотой его контакта с инфицированным животными, что, в свою очередь, связано с хозяйственной деятельностью и употреблением продуктов животноводства, имеют B.melitensis, B.abortus, B.suis [61]. По сравнению с другими видами B.melitensis широко распространен в странах Средиземноморья, Ближнего Востока и Центральной Азии, Персидского Залива и в некоторых странах Центральной Америки, Африки и регионах Индии [23]. В Казахстане, Кыргызстане, Узбекистане и в Южном округе Российской Федерации доминирующее положение имеет первый и третий биотип B.melitensis [13, 22, 104].

B.abortus имеет широкое распространение в странах развитого промышленного животноводства, за исключением Канады, Японии, некоторых европейских стран, Австралии, Новой Зеландии и Израиля, где бруцеллез искоренен. В США бруцеллез крупного рогатого скота практически искоренен, однако сохраняется в дикой природе. Ранее заболевание, вызванное B.suis, отмечали во всем мире, где имело место развитое свиноводство. В настоящее время B.suis сохраняется среди диких свиней (кабанов) в США, Европы и Австралии, данного возбудителя продолжают выявлять среди домашних свиней в некоторых странах Южной и Центральной Америки (в том числе Мексики) и Азии [24, 117].

Эпидемиологическая роль B.canis незначительная, хотя имеются данные о возникновении семейных очагов в США и заражении людей в Роcсии [15, 91, 131, 161]. Патогенетические свойства и эпизоотологические особенности B.ceti, B.pinnipedialis, паразитирующих в организме морских животных, пока полностью не изучены. Однако существует мнение, что они способны вызывать болезнь у людей, в основном нейробруцеллез [106, 88, 92].

Современные стратегии эпизоотолого- эпидемиологического надзора за зоонозами, в частности за бруцеллезом, в определенной стране во многом определяется степенью его распространенности, экономической ситуацией, торговыми интересами, потенциалом и взаимодействием служб ветеринарного и санитарно - эпидемиологического надзора, географическим расположением относительно неблагополучных территорий, а также остротой восприятия проблемы обществом [77, 137].

Основной принцип борьбы с бруцеллезом в экономически развитых странах, таких как США, Канада, Австралия, Европейские страны, заключается в его контроле среди сельскохозяйственных и диких животных, а искоренение болезни среди первых определяется в качестве наиболее приоритетной задачи [131].

Оздоровление неблагополучных по бруцеллезу пунктов в большинстве развитых странах мира проводят путем убоя всех больных и серопозитивных животных. В отдельных странах наряду с перечисленными мерами применяют выборочную вакцинацию. Вариант поголовной иммунизации не приемлем для отдельных развитых европейских стран (Германия, Австрия, Бельгия, Чехия, Финляндия, Франция, Великобритания и др.

), поскольку в таком случае теряется статус страны, свободной от болезней сельскохозяйственных животных, что приводит к прекращению экспорта скота и мяса. В развивающихся странах Азии, Африки и Южной Америки иммунизация животных против бруцеллеза осуществляется в комплексе с охраннокарантинными и ветеринарно-санитарными мерами, а убой больного и переболевшего скота практикуется в крайне редких случаях [12, 13, 23, 35, 110].

Наиболее эффективным подходом для стран Евро-Азиатского региона и Ближнего Востока считается определение базового уровня распространенности, разработка и внедрение стратегии вакцинации основанной на степени риска, развитие системы эпизоотолого – эпидемиологического надзора и раннего оповещения, мониторинг и определение изменений уровня заболеваемости, оценка эффективности и переход к новой стратегии. Наряду с этим для достижения максимальной эффективности каждый подход должен дополняться регулярной санитарнопросветительской работой, усовершенствованием знаний медицинских работников и ветеринаров, улучшением взаимодействия служб ветеринарного и санитарно–эпидемиологического надзора [35, 90].

В развивающихся странах, в частности странах бывшего СНГ, случаи бруцеллеза среди населения подлежат обязательной регистрации и извещению. Однако, зачастую, случаи бруцеллеза остаются нераспознанными, что приводит к искажению статистических данных и недооценке реальной эпидемиологической ситуации. Данная проблема отражает качество работы органов здравоохранения и напрямую зависит от уровня оснащенности лабораторий, наличия квалифицированных специалистов, степени взаимодействия служб ветеринарного и санитарно – эпидемиологического надзора по выявлению заболевших в очагах инфицирования животных, настороженности врачей на уровне первичной медико-санитарной помощи [109].

Следует отметить, что в большинстве стран мира контроль бруцеллеза осуществлялся посредством реализаций дорогостоящих программам вакцинации сельскохозяйственных животных при соответствующей политической поддержке, финансировании, нормативно–методическом обеспечении управленческих решений [109]. Учитывая многогранность проблемы борьбы с бруцеллезом и необходимость мультисекторального подхода к её решению, большинство исследователей считают стратегию «Единое здоровье» наиболее эффективным интегрированным подходом.

Данная стратегия рассматривает решение проблем, возникающих при взаимодействии комплекса человек-животное-экосистема, сквозь призму междисциплинарного и межведомственного взаимодействия [150].

Современная эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по 1.2.

бруцеллезу Бруцеллез считается одним из основных зоонозов в мире, имеющих высокую медико-социальную и экономическую значимость. Так, в странах с развитой индустрией животноводства, где контроль над этой инфекцией не был достигнут в полной мере, ущерб исчисляется миллионами долларов США [51, 164, 84, 137, 125, 148, 151].

Соответствующие потери обусловлены расходами как в системе здравоохранения и оказания ветеринарной помощи, так и в животноводческом секторе. Экономическая составляющая выражается в ограничении торговли продуктами питания [141], а социальная значимость обусловлена, в основном, тяжестью течения заболевания и инвалидизацией населения [59, 147, 106, 114].

Одним из ярких примеров экономических потерь от бруцеллеза является снижение продуктивности животноводства. Так, среди больных коров аборты наблюдались в среднем в 25%, а среди серопозитивных – в 10% [61,84].

Соответствующие экономические потери в Кыргызстане в 2009г.

оценивались в среднем 10,6 млн. долларов США, из них 6% составляли расходы системы здравоохранения (поликлиническая помощь, неформальные платы за лечение, нетрудоспособность и расходы на проведение медикосанитарных мероприятий) [90]. Следовательно, экономическая выгода от мероприятий по борьбе с бруцеллезом неоценимо высока. Так, согласно отчету Всемирного Банка за 2011 г., общая выгода от инвестиций на борьбу с бруцеллезом исчислялась в размере 44,6 млн. долларов США в Казахстане, 55,1 млн. - в Кыргызстане, 18,3 млн. - в Узбекистане [157]. Наименьшая выгода, по данным того же источника, была получена в Таджикистане - 17,3 млн. долларов США, что свидетельствует о наличии все еще существующей проблемы.

Многогранность проблемы бруцеллеза привела к необходимости направления огромных сил и средств на борьбу с инфекцией в большинстве стран мира, вследствие чего за последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в контроле и элиминации этой инфекции. Ряд развитых стран Европейского региона, Япония, Австралия, Новая Зеландия добились почти полной ликвидации бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных.

Однако данная инфекция все еще широко распространена и является одной из основных проблем органов здравоохранения и ветеринарии стран Азии, Африки, Средиземноморья, Центральной и Южной Америки [96, 101, 137, 149].

Современные социально-экономические условия и связанные с ними хозяйственная деятельность, интенсивная миграция и поведенческие особенности населения внесли определенные изменения в эпидемиологические проявления бруцеллеза. В развитых странах, где бруцеллез ликвидирован, наблюдается рост завозных случаев и повышение роли таких ранее эпидемиологически незначимых возбудителей как B. canis и др. [15, 91, 115].

В странах постсоветского пространства социально-экономические преобразования обусловили изменения в профессиональной структуре и сезонном проявлении бруцеллеза. В частности, в Российской Федерации происходит их опосредованное воздействие на пути и факторы передачи инфекции, сезонные проявления заболеваемости и вовлечение в эпидемический процесс ранее не затронутых профессиональных категорий населения [4, 22].

По мнению большинства исследователей, проблема напряженности эпидемиологической ситуации по бруцеллезу кроется в эволюции политикоэкономического развития этих стран. В результате перехода от плановой экономики к рыночной, в процессе которой произошло увеличение частных разрозненных мелкотоварных животноводческих хозяйств и сокращение коллективных в составе колхозов и совхозов, контроль над зоонозами стал неэффективным и сложным. Наблюдающаяся экономическая нестабильность является одной из главных причин, препятствующих планированию широкомасштабных противобруцеллезных мероприятий, ранее показавших свою экономическую эффективность [13, 29, 58].

Современные условия ведения животноводства, в которых частные хозяйства превалируют над общественными, также привели к ослаблению эпизоотологического надзора за бруцеллезом сельскохозяйственных животных, что способствовало активизации старых и возникновению новых очагов инфекции. Пострадало основополагающее звено в цепи профилактики бруцеллеза - специфическая профилактика, что привело к широкому распространению бруцеллеза [28, 58, 123]. Кроме того, реформирование систем здравоохранения в переходном периоде негативно повлияло на доступность и качество предоставляемых населению медицинских услуг, что стало причиной поздней диагностики и запоздалого применения соответствующих мер [35].

Эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу начала обостряться с начала 90-х годов (1989-1990 гг.), когда показатели заболеваемости достигали уровня 1953 г. В частности, в Российской Федерации она остается напряженной и определяется циркуляцией инфекции среди сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота), являющихся основным источником заболеваний для людей. Ежегодно в России заболевают до 700 человек, причем наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в Ставропольском крае, Дагестане и Тыве. Из 89 административно-территориальных образований Российской Федерации бруцеллез был зарегистрирован в 44. При этом одним из самых неблагополучных регионов остается Южный федеральный округ, удельный вес которого составляет 77,6% в структуре регистрируемой заболеваемости [14, 15, 16, 21, 24, 32, 46, 47, 48].

Ещё более сложная эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу наблюдается в республиках среднеазиатского региона, где традиционно развито животноводство. Так, в Кыргызской Республике соответствующий уровень заболеваемости в период с 1997 по 2011 гг. увеличился более чем в пять раз - с 20 до 108 случаев на 100 тыс. населения [85, 170]. В Республике Казахстан, несмотря на проводимые противоэпидемические и противоэпизоотические мероприятия, заболеваемость оставалась достаточно высокой - до 15,2 на 100 тыс. населения [1, 13, 42, 116].

В Таджикистане в период с 2003 по 2005 гг. отмечался рост заболеваемости бруцеллезом до 23 на 100 тыс. населения [26]. По оценке международных экспертов, в качестве целевого показателя, при котором в Республике Таджикистан элиминация бруцеллеза среди животных станет финансово осуществимой, следует рассматривать распространённость инфекции на уровне 0,5%. При этом в настоящее время распространенность бруцеллеза среди МРС в Таджикистане достигает почти 3%. Это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости совершенствования надзора и контроля за данным зоонозом адекватно существующей ситуации [123, 139, 168].

Передача возбудителя среди животных по-прежнему происходит через предметы внешней среды (инфицированные подстилка, станки и инвентарь), молоко больных животных, при контакте здоровых животных с больными на общих загрязненных пастбищах, водопоях и трассах перегона. Массовое заражение животных происходит при скученном и совместном их содержании. Так, в Грузии удельный вес контактного заражения для КРС составлял 74,3% [38].

Для человека источником инфекции по-прежнему являются животные половозрелые самки, что обусловлено появлением соединений эритритола в их плаценте [127]Ведущую роль в передаче инфекции человеку играют сельскохозяйственные животные, при возрастающей роли собак, часто зараженных основными видами бруцелл, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение (B.melitenis, B.abortus, B.suis) в связи с поеданием инфицированных последов абортированных плодов и выделений животных [115].

Заражение человека происходит алиментарным, контактным и воздушно – пылевым путем, через поврежденную кожу, конъюнктиву [63].

Участились случаи заражения людей при употреблении так называемых «здоровых» продуктов питания, что является порождением современного стремления людей употреблять экзотические блюда, приготовленные из сырого молока, мяса, крови, что представляет большой риск заражения бруцеллезом. Существуют также данные о возможной гематогенной и половой передаче инфекции, при переливании крови и трансплантации костного мозга инфицированного донора и при половом контакте с инфицированным половым партнером. Доминирование одних факторов риска над другими в передаче бруцеллеза во многом зависит от места проживания (город или сельская местность) и вида сельскохозяйственной деятельности населения (разведение различных видов животных), культуры и традиций народов, живущих в определенной стране (употребление сырого молока и определенных видов мясо-молочных продуктов). Так, для городского населения ведущим фактором риска является употребление молока и молочных продуктов [82, 96].

В очагах козье-овечьего бруцеллеза, в основном, превалирует контактный путь заражения [33, 63]. Например, в Иране (провинция Исфахан) употребление молока и различных сортов сыра считается основным фактором риска [159], в Киргизии - употребление мяса и мясо-молочных продуктов, в Йемене - профессиональная деятельность (пастухи, микробиологи и фермеры), в странах Центральной Азии и в Южном федеральном округе Российской Федерации - контакт с инфицированными животными [15, 22, 30, 27, 86, 105, 170].

Существует мнение, что интенсивность заболеваемости людей бруцеллезом в определенной степени зависит от гидрометеорологических условий. Так, в Китае интенсивность заболеваемости населения бруцеллезом имела тесную корреляцию с низкими среднемесячными температурами и продолжительностью дня зимой и весной [129]. Сезонный фактор подвержен изменениям и зависит от природно-климатических особенностей. В странах с умеренным и холодным климатом большинство острых случаев бруцеллеза регистрируются весной и летом, что ассоциируется с окончанием периода окота и отела животных, соответственно с периодом массовых абортов и выкидышей и повышением риска инфицирования людей посредством контакта с инфицированными животными или употреблением молочных продуктов [5]. Сезонность наиболее характерна в очагах козье-овечьего бруцеллеза. Это объясняется более коротким по сравнению с коровами периодом лактации МРС. В странах с тропическим и субтропическим климатом сезонный фактор отсутствует из-за круглогодичного разведения животных [7, 96].

Профессиональный фактор имеет большую значимость при бруцеллезе в связи с тем, что наибольшие показатели заболеваемости отмечаются среди лиц трудоспособного возраста, занятых разведением скота [26, 31, 63]. В развитых странах, где контроль над пищевыми продуктами достаточно строгий и действенный, заболеваемость бруцеллезом приобретает профессиональный характер, при наибольшей вовлеченности возрастной категории 20-45 лет, инфицированных в основном B.аbortus и В.suis. В странах, где доминирует B.melitensis и существует практика продажи и употребления козье-овечьего молока и молочных продуктов, превалирует вовлеченность в эпидемический процесс женщин и детей [75, 96].

1.3. Основные направления совершенствования надзора за бруцеллезом Залогом успеха в борьбе с бруцеллезом, как и с другими инфекционными заболеваниями, является эффективный эпизоотологоэпидемиологический надзор [66, 40]. В свою очередь, эффективность надзора как информационно-аналитической системы зависит от качества каждого из его компонентов, а также ресурсного, научного, нормативно-правого обеспечения, уровней профессиональной подготовки специалистов и информирования населения [67, 56].

Информационная основа надзора за бруцеллезом представляет собой систему учета и регистрации случаев заболеваний среди животных и людей, которая благодаря чувствительным методам лабораторной диагностики должна улавливать инфекционную патологию вне зависимости от ее клинических форм и проявлений. В силу того, что бруцеллез поражает различные системы и органы человека, на ранних стадиях болезни специфическая симптоматика отсутствует, и многие ее проявления аналогичны другим инфекционным заболеваниям. В этой связи лабораторные методы исследования играют ключевую роль в постановке диагноза [32, 33, 70]. При этом в лабораторной диагностике бруцеллеза должны применяться как классические, так и современные серологические и молекулярногенетические методы индикации и дифференциации возбудителя для скрининга и последующего подтверждения [76, 134, 140]. Степень или частота их применения зависит от уровня и потенциала лабораторий, а также цели и задач исследования [131, 138].

В качестве «золотого стандарта» лабораторной диагностики бруцеллеза как у людей, так и у животных применяют посев биологического материала, культивирование, микроскопию и изучение морфологических свойств микроорганизмов [12, 57, 107].

Эффективность бактериологического метода в диагностике бруцеллеза и диагностическая ценность биологических материалов животных и человека описывались еще в начале прошлого века. Так, было доказано, что процент получения положительных результатов гемокультур и миелокультур при бруцеллезе прямо пропорционален степени бактериемии и зависит от варианта возбудителя [118, 178]. Вероятность высева бруцелл из костного мозга в отличие от посевов крови почти в 1,5 раза выше, причем она увеличивается при хроническом бруцеллезе, что следует учитывать в условиях невозможности постановки ПЦР [73, 100, 103]. В такой ситуации кроме крови и костного мозга рекомендуют посев образцов биоптатов, полученных из лимфоузлов, печени, плевральной полости, промывных вод бронхо-альволярного пространства, суставов, а также мочи [19, 36, 37, 57, 122, 83, 136].

Следует учесть, что процент высеваемости из этих образцов колеблется в широких пределах и составляет по данным разных авторов от 5 до 14% [78, 142]. Повышают частоту высеваемости на 36–48% и значительно сокращают время высева культур бруцелл до 7-10 дней методы культивирования бруцелл (классический метод Кастаньеды, а также оптимизированные и автоматизированные методы) [132, 135, 145].

Совместно с бактериологическим методом часто применяют биологический метод, ценность которого заключается в возможности выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой, а также при малой концентрации возбудителя в исследуемом материале [15].

К недостаткам данного метода относятся невозможность использования для массовой диагностики, значительная сложность и длительность получения результатов [70].

Для окончательной индикации и дифференциации бруцелл бактериологический метод должен быть дополнен биохимическими и серологическими методами [76]. Следует отметить, что, несмотря на множество серологических методов и их модификаций (РСК, ИФА, RBPT, реакции Райта и Кумбса, РПГА, реакция агглютинации с применением 2меркаптоэтанола (2-МЕ), иммунофлуоресцентный метод, иммуноблот, иммунохроматографический метод), применяемых в диагностике бруцеллеза, ни один из них не дает 100% достоверности (чувствительности и специфичности). Следовательно, их результаты должны интерпретироваться в совокупности с клиническими проявлениями и показателями других лабораторно - инструментальных исследований [72, 108, 111, 144].

Ценность серологических методов исследования при бруцеллезе зависит от множества факторов (целей исследования, стадии болезни, степени эндемичности исследуемой территории). Так, из-за высокой степени чувствительности, достигающей 92,9%, и простоты применения RBPT более приемлем как скрининговый тест [102]. Однако с целью постановки диагноза результаты последнего необходимо подтверждать РСК, особенно при хроническом бруцеллезе [146, 158].

Реакция Райта, в силу простоты постановки, сравнительно низкой стоимости, относительно высокой чувствительности и специфичности считается ведущим тестом в диагностике бруцеллеза, особенно в странах, в которых периферийные лаборатории испытывают определенные трудности [78, 126]. Данный метод является «золотым стандартом» в диагностике бруцеллеза, с которым сравнивают эффективность других серологических тестов. Считается, что этот метод в основном чувствителен к иммуноглобулинам класса M, и поэтому его эффективность при хроническом бруцеллезе низкая. Диагностическим считается титр антител более 1:160, в эндемичных территориях - более высокие, чем названный титр [156].

Относительная трудоемкость, продолжительность и низкая эффективность в случае «блокировки» иммуноглобулинов класса G несколько снижает его ценность по сравнению с другими серологическими методами [130, 160, 167].

К последним относится реакция Кумбса, её эффективность по сравнению с ИФА ниже примерно на 7% [160], а чувствительность и специфичность достаточно высока [79, 124, 136, 143], Одним из современных, относительно дешевых и доступных методов определения иммуноглобулинов M и G при бруцеллезе является модифицированный иммунохроматографический метод, который можно проводить вне специализированных лабораторий, то есть у постели больного.

При этом уровни чувствительности и специфичности данного метода и метода флуоресцентной поляризации весьма высоки – 95% и выше [80, 142].

Методом выбора в диагностике бруцеллеза также является 2-МЕ [95, 138, 166], а дифференциацию острого и хронического бруцеллеза, а также выявления субклинических форм бруцеллеза можно проводить при использовании иммуноблота [116].

Снижение иммунитета у определенных групп населения требует применения «цитометрических» методов определения иммунных клеток СD3, CD4 и CD8 и активизирующих маркеров бруцелл vir B12, что может быть целесообразным и альтернативным подходом в уточнении диагноза [98, 156, 165].

Таким образом, современный подход к диагностике бруцеллеза основан на комбинации серологических и бактериологических методов или на одновременном применении нескольких серологических методов [97, 74].

Между тем, современная тенденция в совершенствовании лабораторной диагностики бруцеллеза связана с внедрением методов молекулярно – генетической диагностики, которые не уступают, а иногда и превосходят традиционные (классические) методы. Это связано с их высокой чувствительностью (до 80%) и специфичностью (до 100%), быстротой получения результатов, независимости от стадии болезни, возможности поточного применения и относительной безопасности для персонала лабораторий [173, 179]. ПЦР позволяет определить ДНК бруцелл в культурах, клинических образцах и пищевых продуктах, содержащих незначительное количество бруцелл (в сыворотке, цельной крови, моче, биоптатах, цереброспинальной, синовиальной и плевральной жидкостях, образцах гноя, молоке и молочных продуктах) [89, 94, 99, 140, 5, 153, 154].

Характерной особенностью ПЦР и её различных модификаций является возможность регулирования уровня чувствительности и специфичности путем повышения количества молекулярных маркеров или применением ПЦР в режиме реального времени, которая может определять минимальные количества бактерий в одной пробе [73, 87, 120, 175].

В клинической и научной практике для диагностики бруцеллеза, идентификации и индикации бруцелл наиболее приемлемым молекулярно – генетическим методом является Real-time, видоспецифичный Real-time и генспецифическая ПЦР. Разработанные НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН специфические праймеры значительно повысили специфичность ПЦР в диагностике бруцеллеза, что позволяет диагностировать бруцеллез у пациентов, инфицированных различными (необычными) видами бруцелл [15, 71].

К недостаткам ПЦР можно отнести относительную дороговизну, необходимость создания определенных условий в лабораториях, включая потребность в профессиональной подготовке персонала [176].

Другим направлением совершенствования надзора является повышение качества эпидемиологической диагностики на основе изучения и оценки рисков [65]. При этом чрезвычайно важным в надзоре за бруцеллезом представляется установление территорий, групп и факторов риска. Одним из современных подходов, направленных на совершенствование технологий эпидемиологического надзора, является применение ГИС-технологий, позволяющих проводить пространственно-временное ранжирование территорий по степени эпидемиологической опасности. В настоящее время ГИС широко используется в мировой противоэпидемической и противоэпизоотической практике. Так, в Российской Федерации разработаны и внедрены ГИС по многим актуальным нозологиям, включая бруцеллез [33].

Меняющиеся природные и, особенно, социальные условия жизни населения обуславливают необходимость непрерывного изучения проявлений эпизоотического и эпидемического процесса бруцеллеза, выявления предпосылок и предвестников осложнения ситуации [64]. В качестве таких предвестников следует рассматривать увеличение миграции людей и животных, экспорт и импорт сельскохозяйственных товаров; изменения окружающей среды; пересечение видовых границ; перемены образа жизни и технологические изменения в животноводстве [11].

Установление факторов риска является определяющим этапом эпидемиологической диагностики. Как показывает практика, в настоящее время аналитические эпидемиологические исследования для доказательства гипотез о действии тех или иных факторов риска широко применяются в США, Европейских странах, относительно реже - в России и государствах постсоветского пространства. Между тем, только аналитические исследования позволяют установить истинные причины развития той или иной эпизоотологической и/или эпидемиологической ситуации [54].

В многочисленных научных публикациях показано, что в настоящее время одним из факторов, способствующих осложнению как эпидемиологической, так и эпизоотологической ситуации, является низкий уровень информированности населения об уже достаточно изученных рисках [162, 162]. Кроме того, информированность целевых групп населения влияет на эффективность любых профилактических программ, а информированное добровольное согласие населения рассматривается как неотъемлемый фактор успешной борьбы с инфекциями и массовыми неинфекционными болезнями.

Не является исключением и бруцеллез. В условиях разрушенной когда-то стройной системы санитарного просвещения населения информирование по своей значимости ставится в один ряд с другими профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями.

Таким образом, проблема бруцеллеза многогранна, а ее решение возможно только при системном рассмотрении. В этой связи совершенствование системы эпизоотолого-эпидемиологического надзора за бруцеллезом позволит выявить первоочередные научные и практические задачи, возникающие как в глобальном масштабе, так и на уровне отдельных государств.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и объем проведенных исследований В исследовании использованы официальные статистические данные,

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.