WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО

АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

На правах рукописи

КОНДЮРОВ Игорь Михайлович

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ



ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ

ИНФЕКЦИИ

14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шевченко Елена Александровна Нижний Новгород - 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39

2.1. Дизайн исследования. Характеристика пациентов и группы сравнения

2.2. Основные методы исследования 41

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И

ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНАЯ БИОТА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

ЖЕНЩИН С ХПН

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И

УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ХПН ПРИ

НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 59

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ХПН НА ТЕЧЕНИЕ И

ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ 63

ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕРЫВИСТОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ

ЛЕЧЕНИИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У

БЕРЕМЕННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 102

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112 3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ig - иммуноглобулин SIgA - секреторный иммуноглобулин А TNF – фактор некроза опухолей АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ - аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфорная кислота АФА – антифосфолипидные антитела АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза ВПГ – вирус простого герпеса 1, 2 типа ВПЧ – вирус папилломы человека ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИФА - иммуноферментный анализ Ксб. – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета МНО – международное нормализованное отношение НМГ – низкомолекулярные гепарины ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция реального времени РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы ТВ – тромбиновое время ФЭК – фотоэлектроколориметр ХП – хронический пародонтит ХПН – хроническая плацентарная недостаточность ЦМВ – цитомегаловирус ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение 4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Несмотря на определенные научные успехи, достигнутые в изучении данной проблемы, некоторые особенности патогенеза, диагностики, лечения и профилактики внутриутробного инфицирования плода и плацентарной недостаточности по-прежнему остаются невыясненными. И это вызывает серьезные затруднения в практической работе врачей акушеров-гинекологов.

Сложившаяся ситуация заставляет искать новые методы терапии и профилактики внутриутробных инфекций, а также выявлять новые подходы к ведению данной категории беременных женщин.

На современном этапе важно обобщение данных о факторах риска и частоте развития ХПН при смешанной вирусной и/или бактериальной инфекции, особенностях патогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения данного синдрома. Выделен единый патологический комплекс «плацентарная недостаточность и инфекция». Но литературные данные по этому вопросу неоднородны и противоречивы [4, 15, 16, 21, 22]. Особенно востребовано использование новых технологий в виде комбинированного применения фармакологических препаратов и других воздействий для повышения эффективности оздоровления беременных с ХПН и их потомства.





Однако и они зачастую имеют побочные эффекты и противопоказания к многократному и длительному использованию, которое в ряде случаев необходимо [34, 36, 39, 44, 47, 48].

Исследования последних лет показали, что единственным реальным путем профилактики тяжелых осложнений гестации, перинатальной патологии и смертности является своевременное прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция патологического течения беременности [22, 23].

Показатели перинатальной заболеваемости и смертности от внутриутробных инфекций в последние годы не имеют тенденции к снижению и составляют от 10% до 37,5% [27, 31]. Инфекционный процесс сопровождается повреждением плацентарных мембран, ведет к фето-плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность инфекционного генеза протекает наиболее тяжело, плохо поддается традиционной терапии, ведет к задержке развития плода и часто требует досрочного прерывания беременности.

Поэтому более глубокое изучение этиопатогенеза данной патологии необходимо для понимания проблемы и разработки более действенных методов профилактики и лечения [3, 86]. В этой связи необходимо всестороннее комплексное исследование, которое до сих пор не проводилось.

Цель исследования Изучить патофизиологические взаимосвязи хронической плацентарной недостаточности с урогенитальной инфекцией и предложить патогенетически обоснованные варианты профилактики и коррекции возникающих нарушений.

Задачи исследования

1. Определить патогенетическую значимость встречаемости патогенных микроорганизмов и вирусов на слизистых оболочках у пациенток с воспалительными заболеваниями. Обосновать необходимость оценки вирусного компонента в случае диагностики и лечения воспалительных заболеваний ротовой полости.

2. Изучить взаимосвязи между урогенитальной инфекцией и воспалительными заболеваниями ротовой полости и определить их влияние на патогенез хронической плацентарной недостаточности у беременных.

3. Оценить влияние хронической плацентарной недостаточности на течение и исход беременности при урогенитальной инфекции.

4. Исследовать влияние фармакотерапии на течение местных воспалительных процессов на слизистых ротовой полости и урогенитального тракта у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. Обосновать возможность использования прерывистого плазмафереза у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, ассоциированной с урогенитальной инфекцией. Оптимизировать алгоритм лечения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

Научная новизна Проведено комплексное исследование влияния различных групп и отдельных урогенитальных инфекционных агентов на патогенетические особенности течения хронической плацентарной недостаточности.

•Изучена роль вирусного компонента в механизме развития воспалительных процессов в ротовой полости у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

•Дано патогенетическое обоснование использования метода прерывистого плазмафереза в сочетании с фармакологическими препаратами для повышения эффективности этиопатогенетической терапии хронической плацентарной недостаточности в сочетании с урогенитальной инфекцией и воспалительными процессами в ротовой полости.

Патогенетически обосновано местное применение препарата на основе соли лантана при наличии местных воспалительных изменений разной локализации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью на фоне урогенитальной инфекции.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

• Включение противовирусных препаратов в схемы лечения пародонтита и гингивита повышает эффективность этиопатогенетической терапии воспалительных заболеваний ротовой полости у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией.

• Оптимизирован алгоритм лечения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью и урогенитальной инфекцией с учетом патогенетических особенностей с помощью включения в терапию метода прерывистого плазмафереза.

• Разработан патогенетически обоснованный подход к лечению местных воспалительных процессов у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, включающий местное применение препарата на основе соли лантана.

Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедры патологической физиологии Нижегородской государственной медицинской академии, внедрены в практику работы ГБУЗ НО «Родильный дом № 1» Нижегородского районаг. Нижнего Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

• Урогенитальная инфекция у беременных при развитии хронической плацентарной недостаточности усугубляет местные проявления воспаления на слизистых оболочках, вызывая клиническую манифестацию инфекции.

Все это ведет к утяжелению хронической плацентарной недостаточности, основным звеном патогенеза которой является нарушение маточноплацентарного кровообращения, что приводит к нарушению метаболизма, вызывая синдром задержки развития и хроническую гипоксию плода.

• Своевременная диагностика урогенитальной инфекции у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и применение патогенетических методов терапии, как общей, с использованием прерывистого плазмафереза, так и местной, с применением препарата на основе соли лантана, позволяет достоверно повысить эффективность лечения, не приводит к аллергизации организма беременной и минимизирует негативное влияние инфекции на организм матери и плода, риск развития осложнений и побочных эффектов.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология и гомеостаз» ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России 26.11.2014 г.

Результаты работы доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2013 г.).

Публикации Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах, из них 6 статей - в журналах списка ВАК.

Две работы опубликованы в межвузовском сборнике научных работ под ред. проф. А.В. Прахова, проф. Т.Е. Потеминой, проф. С.Б. Артифексова (Н.Новгород, 2013) «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 4 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 229 источников, в том числе 52 отечественных и 177 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 3рисунками и 44 таблицами.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одной из ключевых и до сих пор нерешенных проблем современного акушерства остается проблема хронической плацентарной недостаточности (ХПН), основными проявлениями которой являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, ведущие к нарушению его роста и развития, а в худшем случае, даже может привести к гибели [4, 8, 15].

Плацентарная недостаточность – комплекс морфофункциональных нарушений со стороны плода и плаценты, развивающийся вследствие различной экстрагенитальной и гинекологической патологии, а также осложнений беременности; наличие фетоплацентарной недостаточности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, гипоксией и задержкой развития плода [18, 22]. Диагностика фетоплацентарной недостаточности основана на данных УЗИ, КТГ, допплерометрии маточноплацентарного кровотока, а лечение требует терапии основного заболевания;

проведения медикаментозных курсов, направленных на улучшение плодовоматочного кровотока, коррекцию гипоксических нарушений плода; при необходимости – досрочного родоразрешения [11, 16, 22].

Во время беременности абсолютно все системы органов женского организма в той или иной степени меняются, и смысл этих перемен сводится к одному - созданию благоприятных условий для развития здорового плода и нормального течения родового акта, причём главная роль плаценты заключается в поддержании благоприятного протекания большинства обменных процессов между плодом и матерью, что и определяет большой интерес к физиологии и патологии плаценты; на данный момент пятая часть всех детских смертей связана с плацентарной недостаточностью, обусловленной как морфологическими изменениями плаценты, так и снижением ее компенсаторных реакций [20, 36, 39].

На данный момент, основываясь на результатах кардиотокографических, кардиоинтервалографических, допплерометрических, эхографических исследований, выделяют следующие формы нарушения состояния фетоплацентарной системы:

Высокий риск развития плацентарной недостаточности

–  –  –

Для компенсированной формы плацентарной недостаточности характерны незначительные патологические изменения в плацентарной системе: компенсаторно-приспособительные механизмы активны и находятся в некотором напряжении, однако, есть все условия для дальнейшего роста, развития плода и благоприятного течения беременности;

при своевременной терапии, риск развития патологий у плода минимален [59, 60]. При субкомпенсированной форме наблюдается значительное усиление патологических процессов: компенсаторно-приспособительные механизмы пытаются поддерживать гомеостаз, в то время как защитные механизмы плацентарной системы уже не работают, это и не позволяет в нужной мере обеспечить нормальное течение беременности и физиологическое развитие плода; при данной форме велика вероятность развития патологии у плода [80, 81]. Декомпенсированная форма характеризуется окончательным перенапряжением и остановкой работы компенсаторно-приспособительных механизмов, что в итоге приводит к нарушению благоприятных условий для протекания беременности:

необратимые морфофункциональные изменения в плацентарной системе, ведут к существенному росту риска развития осложнений для плода, вплоть до гибели. Плацентарная недостаточность проявляется нарушением основных функций плаценты: газообменной, питательной, гормональной и защитной [68, 70].

Учитывая мультифакторную этиологию, трудно создать единую общепринятую классификацию плацентарной недостаточности, поэтому в зависимости от локализации патологических изменений выделяют:

Гемодинамическую плацентарную недостаточность, которая проявляется в нарушении маточно-плаценторного и плодово-плацентарного кровообращения Плацентарно-мембранную плацентарную недостаточность, которая характеризуется значительным снижением транспортной функции плаценты Клеточно-паренхиматозную плацентарную недостаточность, которая обусловлена патологией трофобласта и плаценты [83, 85, 86].

Исходя из срока, на котором начинают развиваться осложнения, выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность:

Под влиянием множества разнообразных факторов, таких как генетические, инфекционные, эндокринные и др., воздействующих на половые клетки родителей, саму зиготу, бластоцисту, начавшую формироваться плаценту, репродуктивную систему женщины в целом, в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации может возникнуть первичная недостаточность (до 16 недели беременности); основные проявления на начальном этапе заключаются в анатомических изменениях расположения, строения и прикрепления плаценты, при этом уже есть нарушения васкуляризации и развития хориона.

Под вторичной плацентарной недостаточностью понимают патологии, развившиеся под влиянием экзогенных факторов и наблюдающиеся во второй половине беременности [42, 43].

И первичная и вторичная плацентарная недостаточность может протекать в острой и хронической формах:

При обширных инфарктах плаценты и её преждевременной отслойке, в результате которых образуется ретроплацентарная гематома, наблюдается острая плацентарная недостаточность, при которой высок риск гибели плода.

У каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии наблюдается хроническая плацентарная недостаточность, которая рано начинается и длительно протекает, выражаясь в нарушениях компенсаторно-приспособительных механизмов, к которым присоединяются циркуляторные расстройства, дистрофические изменения, а также различные воспалительные процессы, часто как результат обострения инфекционного заболевания [45, 74, 75, 76].

Факторы развития плацентарной недостаточности:

Возраст беременной до 18 и после 30 лет;

–  –  –

пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия и др.[21];

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром, когда важнейшая роль в повреждении эндотелия сосудов принадлежит аутоантителам, которые подавляют выработку простациклина, протеина С, а также подавляют фибринолиз, что ведет к патологии системы гемостаза, проявляющейся выраженным тромбообразованием, и, как следствие, при исследовании плаценты можно обнаружить множественные очаги некроза, которые и являются причиной плацентарной недостаточности [27];

–  –  –

повреждением плацентарных мембран, накоплением иммунных комплексов, что ведет к нарушениям в плацентарной системе [29];

Пороки развития органов репродуктивной системы;

–  –  –

Среди множества причин, приводящих к развитию плацентарной недостаточности, особое место занимают инфекционные заболевания беременных женщин, и доказано абсолютно негативное воздействие воспалительных процессов, вызванных различными инфекциями; этот факт подтверждают высокая частота самопроизвольных выкидышей, преждевременные роды, различные патологии плода у беременных с инфекционной патологией, как репродуктивной системы, так и других [24, 30].

Патология инфекционной этиологии женских половых органов часто является причиной осложнения течения беременности, невынашивания, плацентарной недостаточности, задержки роста и развития плода;

общеизвестно, что организм женщины при беременности наиболее уязвим в отношении заражения различными патогенными инфекциями, а также к дальнейшему их развитию, поэтому все инфекции, встречающиеся во время беременности делят на: инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекционные осложнения послеродового периода, экстрагенитальные и нозокомиальные инфекции [32, 33, 34, 35].

Этиологическая основа плацентарной недостаточности весьма разнообразна и зависит от множества факторов, которые принято делить на эндогенные и экзогенные [40, 41, 42, 43, 44, 45]. Эндогенными факторами можно считать морфологические нарушения плаценты, которые часто возникают у матери при наличии каких-либо генетических, инфекционных, иммунологических заболеваний, которые часто усугубляются вредными привычками беременной, например, курением; при этом достоверно установлено, что наиболее часто развитие плацентарной недостаточности есть результат инфекционного поражения плаценты беременной женщины [61, 62]. Известно, что влияние эндогенных и экзогенных факторов на функциональное состояние плаценты зависит не только от срока беременности, длительности воздействия факторов, но и от уровня развития компенсаторно-приспособительных механизмов в плацентарной системе [65].

Загрузка...

Сейчас стремительно меняется микробиологический спектр и широкое распространение получают оппортунистические инфекции, что оказывает крайне негативное воздействие на здоровье населения в общем, и оказывает самое неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему в частности, особого внимания заслуживают инфекции передаваемые половым путём у беременных, так как они часто являются инициаторами фетоплацентарной недостаточности, что в свою очередь, является основой для развития различных патологий плода из-за нарушений в системе мать-плацента-плод [71, 72, 73].

Различные нарушения развития детей в неонатальном периоде, в числе которых недостаток некоторых факторов свертывания крови, антикоагулянтов, компонентов фибринолиза, послеродовый гемолиз, прекращение плацентарного и включение лёгочного кровообращения, часто обусловлены внутриутробным инфицированием, что доказывает его неблагоприятное воздействие на плод; все эти нарушения создают предпосылки серьёзных и опасных изменений в системе саморегуляции плода, что грозит патологиями развития, которые часто бывают несовместимы с жизнью [82, 87, 88].

В этиологии невынашивания по причине плацентарной недостаточности очень важное место занимают заболевания инфекционного генеза; исследования последних лет показывают, что у женщин, у которых есть в акушерском анамнезе потеря плода, чаще встречаются бактериальновирусные колонии в эндометрии, чем у женщин с анамнезом без потери плода; из этого можно сделать вывод, что инфекционные заболевания имеют влияние на перинатальную смертность [90, 93].

Многочисленные исследования доказывают то, что плацентарная недостаточность имеет многофакторную природу, поэтому неправильно и невозможно выделять какой-то единственный фактор возникновения и развития этой патологии; часто несколько факторов вызывает данное осложнение, при этом один из них является в некоторой степени ведущим, и результатом являются следующие изменения: нарушение плацентарноматочного и фетоплацентарного кровообращения, морфологического развития плаценты, снижение артериального насыщения плацентарной системы, а значит и уменьшение доставки кислорода, что ведет к нарушению обмена веществ, выделения гормонов, в итоге все эти патологические реакции угнетают компенсаторно-приспособительные механизмы плацентарной системы, что ведет к нарушению роста и развития плода. [94, 95, 97, 99].

Фетоплацентарная недостаточность может проявляться в различных клинических формах, но наиболее часто данное состояние сопровождается угрозой прерывания беременности, гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития. Риск самопроизвольного прерывания беременности обычно возникает на ранних сроках гестации и может выражаться в развитии угрожающего, начавшегося аборта или аборта в ходу;

в ряде случаев при фетоплацентарной недостаточности наблюдается замершая беременность [100, 102, 104, 105].

Во II-III триместрах фетоплацентарная недостаточность, как правило проявляется задержкой развития плода, при этом отмечается уменьшение окружности живота беременной, несоответствие высоты стояния дна матки сроку гестации; с помощью УЗИ выявляется отставание в развитии плода [108, 109].

Гипоксия плода при фетоплацентарной недостаточности связана с нарушениями транспортной и газообменной функции плаценты, и тяжесть поражения плода обусловливается величиной пораженной площади плаценты: так, при выключении из кровообращения участка более 1/3 плаценты развиваются критические для плода нарушения; признаками испытываемой плодом гипоксии служат вначале повышенная беспорядочная двигательная активность, а затем уменьшение количества шевелений плода вплоть до их полного отсутствия [111, 117].

Расстройство внутрисекреторной функции при фетоплацентарной недостаточности плаценты может способствовать перенашиванию беременности или преждевременным родам, и вследствие нарушения выделительной функции плаценты отмечается изменение количества околоплодных вод – обычно маловодие, однако при некоторой сопутствующей патологии (сахарном диабете, внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни плода) – многоводие [118, 122].

Изменения плаценты при фетоплацентарной недостаточности могут сопровождаться отложением кальцинатов, расширением межворсинчатого пространства, кистами плаценты, также на фоне нарушения гормональной функции плаценты и недостаточной активности влагалищного эпителия у беременной нередко развиваются кольпиты [124, 125, 126].

Плацентарная недостаточность может быть обусловлена болезнями сердечно-сосудистой системы, таких, как ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболеваниями почек, легких, печени, хроническими инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, гиперфункцией и гипофункцией щитовидной железы, патологией гипоталамуса, надпочечников, однако, в настоящее время самой значимой причиной развития плацентарной недостаточности считают инфекции, в частности, передающиеся половым путём; особенно велико их влияние на плацентарную систему при острой форме или обострении во время беременности, причем плаценту могут поразить и вирусы, и бактерии, и простейшие [127, 129, 130].

В последнее время нередко встречается плацентарная недостаточность, причём часто причиной её являются инфекционные заболевания; плацента может подвергаться негативному влиянию разных классов микроорганизмов:

бактерии, грибы, простейшие, вирусы и др. [132, 134].

Хроническая плацентарная недостаточность в последнее время считается главной причиной появления патологий у плода, вызывая у него гипоксию, она негативно влияет на все системы органов и часто становится причиной перинатальной заболеваемости и смертности [137, 138].

По данным ВОЗ, хламидиоз занимает второе место среди инфекций, передающихся половым путем; согласно исследованиям хламидии выявляются у каждой второй женщины, у которой выявлены воспалительные процессы в мочеполовой системе, привычное невынашивание, трубное бесплодие [9, 139, 142].

Chlamydia Trachomatis, возбудитель хламидиоза, попадая на слизистые оболочки, вызывает множественные первичные поражения эпителиальных клеток-мишеней, клинические проявления заключаются в развитии иммунопатологических реакций и состояний, начинают выявляться морфологические и функциональные изменения различных органов и систем, однако, при этом возбудитель в организме отсутствует [54, 145].

Классификацию хламидиозов по этиологическому фактору можно представить в следующем виде [187]:

A. Chlamydia trachomatis, которая вызывает антропонозы:

I. Эпителиотропные штаммы:

1) глазные:

а) трахома;

б) паратрахома;

2) генитальные:

а) урогенитальные хламидиозы;

б) перинатальные хламидиозы.

II. Лимфотропные штаммы — вызывают венерическую лимфогранулему.

B. Chlamydia psittacci, которая вызывает антропозоонозы:

1) орнитоз:

а) респираторный;

б) пневмонический;

в) генерализованный;

2) доброкачественный лимфоретикулез.

C. Chlamydia pneumoniae: острые пневмонии.

Д. Болезнь и синдром Рейтера. [77, 156].

Очень часто хламидийная инфекция выявляется только во время беременности, в связи с чем, значительная часть беременных проходит антибактериальную терапию, что пагубно влияет на плацентарную систему, вызывая различные нарушения жизнедеятельности плода [79, 184].

Неспецифические проявления хламидиоза у женщин:

Появление выделений, отличающихся от физиологических резким неприятным запахом и желтовато-бурым цветом;

Появление зуда и жжения при мочеиспускании;

–  –  –

Хламидиоз часто протекает бессимптомно, что является предпосылкой несвоевременного обнаружения патологических изменений в плацентарной системе беременной; развитие в плаценте морфологических нарушений ведет к возникновению плацентарной недостаточности, которая выражается в гипоксии плода, и как следствие, нарушение его роста и развития [112, 165].

Часто наблюдается внутриутробное инфицирование, и с ним связывают формирование нарушений пищеварительной и мочеполовой системы новорожденного, так как внутриутробная инфекция усугублялась нарушениями кровообращения в системе мать-плацента-плод, что было причиной хронической гипоксии плода [110, 131].

На данный момент лечение хламидиоза у беременных не ограничивается лишь борьбой с возбудителем инфекции и дезинтоксикационными мероприятиями: предполагается вместе с антибиотикотерапией начинать и восстановление нормального кровообращения в плацентарной системе, чтобы предотвратить возможные негативные последствия гипоксии плода, наличие которой предполагается при инфекционном заболевании [136, 199].

Большое значение при заболеваниях мочеполовой системы имеют М.

hominis, М. fermentans, М. genitalium, U. Urealyticum. Особенно явно их негативное влияние может проявляться во время беременности, которое проявляется осложнением течения беременности, плацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами, послеродовыми осложнениями и другими [17].

Выделяют следующие пути распространения микоплазм:

половой;

–  –  –

Микоплазменная инфекция – инициатор морфологических изменений в мышечном слое матки, которые ведут к различным гемодинамическим нарушениям, вызывающим ухудшение условий для роста и развития плода [122, 195].

Урогенитальные микоплазмы относятся к внутриутробным инфекциям, способным вызывать в плаценте воспалительные процессы, что влечет за собой дистрофические изменения и гемодинамические расстройства. Все эти проявления очень пагубно воздействуют на плод: наблюдаются морфологические изменения, и возможна даже внутриутробная гибель плода [123].

Морфология воспалительных реакций при плацентарной недостаточности не до конца изучена, однако, описаны патологические изменения зрелых плацент при микоплазменной инфекции, которая является одной из причин развития фетоплацентарной недостаточности [121, 188].

Присутствие такого инфекционного агента, как микоплазма, способствует включению приспособительно-компенсаторных реакций, которые должны поддерживать благоприятные условия для развития плода и защиты его от негативных факторов, как экзогенных, так и эндогенных [31, 140].

Собственно начальным звеном, вызывающим совокупность защитноприспособительных реакций в плаценте, является изменение обмена веществ, локализующееся в зоне плацентарного барьера, причем при негативных факторах разной этиологии эти ответные механизмы достаточно идентичны:

самыми ранними из них считают ангиоматоз ворсин (терминальных) и появление большого количества синцитиальных почек [161, 194].

В настоящее время наиболее неблагоприятное влияние на развитие и функциональность плаценты оказывают инфекционные возбудители, к которым также относится вирус герпеса (HVS-1,2); известно, что у беременных женщин, инфицированных (HVS-1,2) частота угрозы прерывания беременности, часто по причине недостаточности плаценты, превышает 50%, причем эти осложнения проявляются при обострении герпес-вирусной инфекции [6].

Клиническая классификация простого герпеса (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991):

1. По продолжительности инфицирования:

1.1. Непродолжительное присутствие вируса простого герпеса в организме:

а) острая форма;

б) бессимптомная форма.

1.2. Длительное присутствие вируса простого герпеса в организме:

а) латентная форма;

б) хроническая форма (рецидивирующая);

в) форма медленной инфекции.

2. По механизму заражения:

2.1. Врожденная;

2.2. Приобретенная:

а) первичная;

б) вторичная (повторяющаяся);

3. Формы простого герпеса с учетом распространенности процесса:

а) очаговые;

б) распространенные;

в) повсеместные.

4. По клинике и локализации патологического процесса:

4.1. Типичные формы:

а) поражение слизистых оболочек ЖКТ;

б) поражение глаз: офтальмогерпес;

в) поражение кожи;

г) генитальный герпес;

д) поражение нервной системы;

е) генерализованный вирус простого герпеса;

4.2. Атипичные формы:

а) отечная;

б) зостериформный вирус простого герпеса;

в) герпетиформная экзема Капоши;

г) язвенно-некротическая;

д) геморрагическая форма;

е) геморрагически-некротическая форма.

Функциональная активность эритроцитов в плацентарной системе играет большую роль, так как её снижение в плацентарной системе при обострении герпес-вирусной инфекции HVS-1,2 является одним из главных факторов в патогенезе развития плацентарной недостаточности [1, 5].

Часто у беременных с персистирующей инфекцией семейства герпесвирусов наблюдается недифференцированная форма дисплазии соединительной ткани, что в свою очередь является клинической предпосылкой развития субкомпенсированной плацентарной недостаточности [13, 14].

При исследовании ворсинчатых хорионов женщин, у которых наблюдалось обострение герпетической инфекции во время беременности, выявлено снижение количества некоторых ферментов в эпителии ворсин хориона, которые тормозят продукцию энзимов, которые обеспечивают стероидогенез, а это ведет к уменьшению продукции женских половых гормонов – эстрогенов, что негативно отразится на росте и развитии плода, так как эти гормоны оказывают огромное влияние на обмен веществ беременной, на течение родов; доказано, что понижение уровня эстрогенов является предпосылкой развития плацентарной недостаточности [37, 52].

Известно, что при обострении герпес-вируса во время беременности снижается содержание внутриклеточного никотинадениннуклеотидфосфата (НАДФ), с чем в последнее время и связывают угнетение стероидогенеза, так как НАДФ является одним из кофакторов этого процесса; это ведет к нарушению гормонального фона беременной, в частности пагубно влияя на плацентарную систему, где наблюдаются патологические изменения, угнетающие нормальные рост и развитие плода [25, 46].

Сейчас одной из самых частых причин перинатального инфицирования является цитомегаловирус, который обнаруживают у 2-3% младенцев, причём путем заражения является трансплацентарно-гематогенный, который активируется при обострении инфекции у матери, так как в это время происходят патологические изменения в плаценте, ведущие к нарушению её барьерной функции [55, 57].

Доказано опосредованное влияние герпес-вируса на плод, приводящее к различным нарушениям в плаценте, проявляющимся в расстройстве маточно-плацентарного кровообращения, преждевременном отделении плаценты, нарушении обмена веществ в околоплодных водах. При этом могут наблюдаться лишь неспецифические расстройства в виде уменьшения продолжительности беременности, преждевременного родоразрешения и рождением ребенка с признаками перенесенной гипоксии, внутриутробной гипертрофии и морфологическими отклонениями [53, 56].

Определяющим фактором при врожденной инфекции является форма материнской инфекции, так, при первичной цитомегаловирусной инфекции имеется более высокая вероятность передачи вируса плоду, чем при рецидивирующей форме инфекции, хотя поражения плода возможны и при повторной активации латентного вируса, однако, в этом случае патологические изменения в плаценте и в организме плода будут менее выражены [58, 64, 128].

Наиболее распространенный путь передачи инфекции от матери плоду

– трансплацентарный путь; вирус, попадая в сосудистое русло, может поражать ворсины хориона и саму плаценту, причем сейчас известно, что инфицированию плода предшествует заражение плаценты и снижение её функциональной активности [67, 69, 133].

Герпес-вирус может послужить причиной развития плацентита, причём тяжесть и распространенность его могут быть весьма разнообразны, начиная от незначительного локального поражения вплоть до диффузного, захватывающего значительные участки плаценты с образованием множества инфильтратов мононуклеарных клеток, однако, есть случаи, когда поражения плаценты не наблюдается, что не позволяет вовремя диагностировать вирус, и при наличии материнской вирусемии, вирус переходит через плаценту и происходит заражение плода [78, 84].

Существуют следующие варианты последствий при обострении герпетической инфекции у беременных:

Инфицирование плаценты без инфицирования плода;

–  –  –

Так, инфекция может попасть к плоду гематогенно и через околоплодные воды, и оба пути свидетельствуют о структурноморфологических нарушениях в плаценте, которые не позволяют ей в полной мере выполнять свою барьерную и защитную функции [89, 115, 119].

Степень развития и распространения вирусного плацентита, который является предпосылкой развития хронической плацентарной недостаточности, могут быть различны, от очагового до диффузного, охватывающего значительную часть плаценты; в очагах выявляются инфильтраты мононуклеарных клеток [98, 101, 103].

Внутриутробная инфекция представляет большую опасность для плода на любой стадии развития, однако, степень риска может быть определена по двум критериям: срок инфицирования и иммунологический статус беременной; известно, что раннее инфицирование часто заканчивается нарушением роста и развития всех органов и систем плода и самопроизвольным абортом [106, 113, 114].

Первое место в мире по распространенности занимает трихомониаз среди болезней мочеполовой системы, причем ему также принадлежит первенство среди болезней, передаваемых половым путём; по данным Всемирной Организации Здравоохранения более 10% населения планеты имеют трихомониаз, и ежегодно регистрируют больше 100 миллионов человек заразившихся этой инфекцией [116, 135].

Урогенитальный трихомоноз вызывается T. Vaginalis и может быть причиной многочисленных патологий мочеполовой системы, таких как эндоцервицит, цистит, а у беременных возможны серьезные осложнения беременности в связи с развитием плацентарной недостаточности [141, 208].

Международная классификация болезней выделяет:

Урогенитальный трихомониаз

–  –  –

Многочисленные исследования подтверждают роль трихомонадной инфекции в развитии нарушений плацентарной системы, вплоть до разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и рождения детей с различными патологиями; при изучении передачи инфекции от матери плоду, было установлено, что заражение может быть антенатально и интранатально, причём родоразрешение путём кесарева сечения не предотвращает заражение новорожденного, так как инфекция может инфильтрировать в плаценте, вызывая нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод [148, 150].

Несмотря на значительный подъем активности материнских иммунных механизмов, особенно стоит обратить внимание на дополнительную стимуляцию фагоцитарного ответа, организацию новых защитных барьеров, повышение вязкости цервикальной слизи и др., инвазия трихомонадной инфекции в плацентарную систему беременных при заражении, можно сказать, что неизбежна, так как у трихомонады имеется ряд протеаз, обеспечивающих ей как прикрепление на поверхность эпителиальных клеток плаценты, так и защиту от разрушения под действием защитных сил организма [158, 193].

Существование входных ворот для инфекции, в виде места отторжения децидуальной оболочки, и гормональный дисбаланс, обуславливающий временное снижение общей и местной сопротивляемости организма, обычно являются предпосылкой негативного воздействия трихомонады [157, 162].

Часто трихомонадная инфекция может стать причиной самопроизвольного выкидыша, при первичном заражении или же реактивации хронической инфекции, однако, если заражение произошло на поздних стадиях беременности, то его проявлением обычно является плацентарная недостаточность, характеризующаяся расстройством гемодинамики в плацентарной системе, нарушениями во всех системах органов, задержкой морфологического роста и развития; все эти нарушения можно обнаружить при эхографическом исследовании, поэтому у беременных должен быть постоянный график осмотров, что будет способствовать раннему выявлению изменений на ранних стадиях, что позволит начать своевременное лечение и предотвратит дальнейшее развитие нарушений [159, 164].

При нормальном состоянии плаценты ее сосуды находятся в расширенном состоянии, при этом плод получает необходимое количество питательных веществ и кислорода; из-за воздействия определенных неблагоприятных факторов в плаценте отмечается спазм сосудов, нарушающих полноценный кровоток, на фоне чего появляется фетоплацентарная недостаточность, и в результате плод страдает от дефицита кислорода, начинается его отставание в развитии и нарушается функционирование внутренних органов, в особенности нервной системы [143, 144, 149].

Причины фетоплацентарной недостаточности:

- Экстрагенитальные заболевания беременной: сердечно-сосудистых (пороков сердца, артериальной гипертонии или гипотензии, недостаточности кровообращения), почечных (пиелонефрит, почечная недостаточность), легочных (бронхиальная астма), нейроэндокринных (сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза, патологии надпочечников и гипоталамуса) и т.д. [151, 152, 153];

при анемии беременных фетоплацентарная недостаточность обусловлена дефицитом железа в материнско-плодовом кровотоке, что приводит к снижению транспорта кислорода к плоду и гипоксии [154, 155];

- фетоплацентарная недостаточность нередко развивается вследствие различных инфекций, протекающих остро или обостряющихся в процессе беременности. В этом случае плацента нередко поражается вирусами, простейшими, бактериями, что приводит к ее воспалительным изменениям.

Различные инфекционные поражения (грипп, ИППП и др.), возникающие в I триместре часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности.

В более поздние сроки гестации инфицирование может ограничиваться локальными изменениями, тяжесть которых будет зависеть от возбудителя и путей его распространения. При нарушениях свертываемости крови (например, антифосфолипидном синдроме) в сосудах плаценты формируются микротромбы, нарушающие плодово-плацентарный кровоток [160, 163, 166];

- резус-конфликт плода и матери;

-предлежание плаценты, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность;

- Генитальная патология беременной: аномалии матки (двурогая, седловидная матка), эндометриоз, фиброма матки, хронический эндоцервицит и эндометрит, рубец на матке, стрессы и невротические состояния будущей мамы [167, 169];

- самопроизвольные выкидыши и аборты в анамнезе;

- возраст будущей мамы до 18 и старше 35 лет;

- вредные привычки;

- неблагоприятные социальные факторы – тяжелые условия труда, плохое питание и пр. [171, 172].

Ребенок, рожденный от беременности с фетоплацентарной недостаточностью, сложнее адаптируется в окружающем пространстве, нередко у него обнаруживаются болезни нервной системы и патологии развития внутренних органов [179].

Вышеперечисленные факты дают основание считать, что острые и хронические инфекционные заболевания могут вызывать прерывание беременности, экстрагенитальные патологии, поэтому пациенток с ними принято считать группой риска по развитию плацентарной недостаточности, которая в свою очередь нередко вызывает нарушения роста и развития плода [176].

На первом этапе плацентарной недостаточности наблюдается преобладание компенсаторно-приспособительных реакций [174, 180].

Прежде всего, это касается плацентарного кровообращения: наблюдается значительное увеличение оттока крови по артерии пуповины, что связано с компенсаторным расширением сосудов, и, как результат, наблюдается снижение сопротивления кровотоку в этом сосуде [177, 182].

Как следствие, начинают развиваться патологические гемодинамические реакции, главным образом ведущие к повышению резистентности артерии пуповины, наряду с чем происходит значительное расширение внутриплацентарных венозных сосудов, что ведет к увеличению терминальных ворсин, за счет частичного депонирования венозной крови в плацентарной системе [181, 183].

Среди множества причин, вызывающих плацентарную недостаточность, особое место занимают действие химических агентов, несбалансированное питание, инфекционные заболевания, часто вызывая угрозы преждевременного прерывания беременности и множество других осложнений, поэтому верно начинать комплексное лечение именно с ликвидации неблагоприятного фактора или снижения степени его негативного влияния [185, 186].

Учитывая многофакторность этиопатогенетических механизмов, диагностика фетоплацентарной недостаточности должна включать в себя комплексное динамическое обследование беременной: при сборе анамнеза выясняется ведущий фактор, способствующий развитию фетоплацентарной недостаточности (возраст, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции, привычки, профессиональные и жизненные условия и т. д.), при этом жалобы беременной при фетоплацентарной недостаточности могут быть на боли в животе, повышенный тонус матки, бели из половых путей, активизацию или угнетение шевелений плода, кровянистые выделения. [189, 190].

При физикальном исследовании гинекологом производится измерение окружности живота, оценка стояния дна матки, взвешивание беременной, что позволяет предположить задержку развития плода, многоводие или маловодие; проведение гинекологического осмотра позволяет оценить характер выделений, выявить признаки воспаления, выполнить забор материала для бактериологического и микроскопического исследования [191, 192].

Значение УЗИ в диагностике фетоплацентарной недостаточности состоит в возможности определения фетометрических показателей (размеров головки, туловища, конечностей плода) и сопоставления их с показателями нормы для данного срока гестации, а также производится измерение толщины плаценты и определение степени ее зрелости; при допплерографии маточно-плодового кровотока оценивается циркуляция крови в сосудах пуповины, матки и плодовой части плаценты, а с помощью фонокардиографии и кардиотокографии определяется характер сердечной деятельности плода – частота и ритм сердцебиения – признаками гипоксии могут служитьтахикардия, брадикардия, аритмия[196, 197].

Одним из методов выбора при лечении острой или рецидивирующей инфекции у беременных, которая может быть причиной многих нарушений в плаценте, вызывая в дальнейшем плацентарную недостаточность, во втором и третьем триместре может быть плазмаферез, то есть удаление определенного количества плазмы крови, в которой содержатся патологические агенты. В результате получают детоксикацию крови, путем экстракорпоральной элиминации патогенных агентов, продуктов их обмена веществ, что оказывает благоприятный эффект на плацентарную систему [198, 200].

Плазмаферез также угнетает фагоцитарную активность форменных клеток крови, опять же выполняя роль детоксикационного фактора [205].

Явный реокорригирующий эффект заметен в связи с удалением определенного количества плазмы крови, иногда части форменных элементов крови, факторов свертывания, макробелков крови, которые влияют на вязкость крови; плазмаферез также дает значительный иммунокорригирующий эффект, так как в процессе удаляются также и антигены из кровяного русла, включая аутоантигены, обеспечивая поддержание высокой активности иммунной системы [201, 202, 203, 204].

При лечении беременных с инфекционными заболеваниями необходимо учитывать нозологическую форму, так как для каждой рекомендации лечения будут специфическими [207, 209]. Показано назначение антибактериальных препаратов при выявлении бактериальной этиологии заболевания, причём при невозможности проведения многократного исследования, проводят срочную терапию с применением антибиотиков с учетом основного возбудителя определенного инфекционного заболевания; противовирусные препараты назначают только в третьем триместре беременности, должно быть к ним строгое показание и при первичной вирусной инфекции, и при обострении хронической, так как есть данные, подтверждающие неблагоприятное влияние как антибактериальных, так и противовирусных средств на состояние кровообращения в плаценте, что может быть стимулом развития плацентарной недостаточности, которая вызовет нарушения роста и развития плода [210, 211, 212].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.