WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 |

«Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ»

на правах рукописи

Асратян Гаянэ Камоевна

Разработка дифференцированного

подхода к дренажной хирургии первичной

открытоугольной глаукомы

14.01.07 – глазные болезни

Диссертация



на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………10

1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы………………………….....10

1.2. Лазерные и хирургические методы лечения глаукомы………………..12

1.3. Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ…………………………………………………………….15 1.3.1. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы…………………………………………………………………..15 1.3.2. Виды дренажных устройств……………………………………….17 Глава 2. ПАЦИЕНТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ…..31

2.1. Клиническая характеристика пациентов………………………………31

2.2. Методы офтальмологического обследования…………………………34

2.3. Использованные модели дренажей…………………………………….38

2.4. Виды хирургических вмешательств……………………………………41

Глава ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГЛАУКОМНЫХ

3.

ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ДРЕНАЖЕЙ………...48

3.1. Гипотензивная эффективность Ex-PRESS шунта у пациентов с ПОУГ и артифакией…………………………………………………………………….48 3.1.1. Имплантация Ex-PRESS шунта как стартовое вмешательство …48 3.1.2. Оценка эффективности Ex-PRESS шунта у пациентов с ранее безуспешно оперированной глаукомой………………………………….58

3.2. Гипотензивный эффект ксенопласта у пациентов с ранее оперированной ПОУГ…………………………………………………………………………..70

3.3.Гипотензивный эффект дренажа глаутекс………………………………78

3.4.Гипотензивный эффект дренажа iGen…………………………………...83

3.5.Динамика зрительных функций…………………………………….........86 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………89 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..95 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ИОЛ – интраокулярная линза ОЗ – острота зрения ОКТ – оптическая когерентная томография ОУГ – открытоугольная глаукома ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома РГ – рефрактерная глаукома СТЭ – синустрабекулэктомия УПК – угол передней камеры УБМ – ультразвуковая биомикроскопия ФП – фильтрационная подушечка ФУЗ – фокусированный ультразвук ФЭ - факоэмульсификация ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Основная цель лечения глаукомы – сохранение зрительных функций.

Это может быть достигнуто главным образом достижением стойкой нормализации внутриглазного давления в пределах индивидуальной нормы.

Существует несколько подходов к решению этой задачи: медикаментозная гипотензивная терапия, лазерное и хирургическое лечение [47]. У большинства офтальмологов есть понимание того, что начинать лечение необходимо с назначения препаратов местного гипотензивного действия, но если принять во внимание тот факт, что среди вновь выявленных больных глаукомой, по разным данным, от 62 до 82% – это пациенты с уже продвинутыми стадиями заболевания, рассчитывать на долгосрочную эффективность местной терапии нет весомых оснований [46]. В связи с этим наиболее надежным способом достижения стойкой нормализации ВГД следует признать хирургические вмешательства. Однако клинический полиморфизм, так характерный для глаукомы, не позволяет ограничиваться универсальным хирургическим пособием, одинаково успешным во всех случаях.

Особенности раневого процесса при антиглаукомных операциях являются мощными факторами, сказывающимися на гипотензивном эффекте хирургического вмешательства. По данным многих авторов, в разные сроки после фистулизирующих операций отмечено повышение внутриглазного давления, основной причиной которого является рубцовая блокада вновь созданных путей оттока. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования, не всегда дают желаемый результат.





Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств.

По версии Европейского глаукомного общества, основным условием для применения дренажей в хирургии глаукомы является безуспешность ранее выполненной трабекулэктомии с применением метаболитов (5-фторурацила и митомицина-С). Тем не менее при ряде клинических разновидностей первичной открытоугольной глаукомы, таких как глаукома молодого возраста, глаукома в сочетании с миопией, глаукома при псевдофакии и афакии, когда вероятность избыточного рубцевания в зоне вновь создаваемых путей оттока велика, применение определенных дренажей в качестве стартового хирургического вмешательства гипотетически можно считать вполне оправданным. Литературных сведений, касающихся именно такого подхода, крайне мало. В связи с этим проблема наиболее рационального подхода к применению дренажей при различных клинических проявлениях глаукомы считается актуальной.

Цель настоящей работы – изучение эффективности и безопасности дренажных устройств в хирургии ПОУГ.

Задачи работы:

1. С учетом конструктивных особенностей дренажных устройств разработать показания и противопоказания для их применения при первичном и повторном хирургических вмешательствах.

2. Изучить гипотензивную эффективность шунтирующих дренажных устройств при первичных и повторных вмешательствах, учитывающих некоторые клинические разновидности первичной открытоугольной глаукомы.

3. Изучить гипотензивную эффективность дренажных устройств, препятствующих формированию избыточного рубцевания в зоне формирования путей оттока внутриглазной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомы при повторных вмешательствах.

4. Изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений при использовании шунтирующих дренажей и дренажных устройств, препятствующих развитию избыточного рубцевания.

5. Разработать алгоритм тактического подхода при выборе способа и метода хирургического вмешательства с использованием дренажей у больных первичной открытоугольной глаукомой.

–  –  –

Положения, выносимые на защиту:

Микрошунтирование обеспечивает высокий гипотензивный эффект у больных глаукомой в афакичных и артифакичных глазах, особенно при выполнении этой операции в качестве первичного хирургического вмешательства.

В случае повторных операций при выборе эксплантодренажей следует учитывать

– характер и преимущественную локализацию рубцовой ткани в зоне предыдущих хирургических вмешательств;

– корректный выбор типа дренажа, учитывающий клиническую ситуацию, обеспечивает длительный гипотензивный эффект и максимальную безопасность.

Апробация результатов исследования:

Основные материалы диссертационной работы доложены на конференциях:

Всероссийская глаукомная школа (г. Санкт-Петербург, 2012); VI Евроазиатская конференция по офтальмологии (апрель 2013г, Екатеринбург);

Научно-практическая конференция с международным участием «ВостокЗапад» (г. Уфа, 2013г); Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (г. Казань, 2013); Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2014 (г. Москва, 2014);

Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (г.

Астрахань, 2014).

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, из них в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК – 5.

Реализация результатов работы. Алгоритм дифференцированного подхода к дренажной хирургии глаукомы внедрен в практику НИИГБ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 112 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 40 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель состоит из 162 источников, из них 66 отечественных и 96 зарубежных. Работа выполнена в ФГБНУ НИИ ГБ под руководством проф. В.П. Еричева.

Глава 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в консервативном лечении глаукомы, проблема хирургического лечения этого заболевания сохраняет свою актуальность [8, 9, 15]. В особенности это касается рефрактерной глаукомы Это понятие объединяет множество [32].

разнообразных клинических разновидностей глауком: ранее безуспешно оперированная первичная открытоугольная глаукома, псевдоэкфолиативная и пигментная ОУГ, псевдофакичная, врожденная и юношеская, неоваскулярная, посттравматическая глаукомы и др.

Среди всех форм рефрактерной глаукомы чаще всего встречается ПОУГ ранее многократно и безуспешно оперированная. Как правило, речь идет о продвинутых стадиях заболевания, когда о гипотензивном прогнозе говорят с большой осторожностью. Наиболее частой причиной неуспеха антиглаукомной операции являются не только прогрессирование дистрофических изменений в дренажной системе глаза, но и морфологические изменения в соединительнотканных структурах, что повышает риск рубцевания тканей в зоне оперативного вмешательства [27, 35, 43].

Псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома относятся к особо резистентным формам ОУГ. Причиной этого является отложение амилоидоподобного материала на структурах глаза, в том числе в трабекулярном аппарате, впервые описанном в 1923 году Lindberg Y. При пигментной глаукоме, впервые описанной в 1940 году Sugar S., основной причиной повышения ВГД является блокада дренажных путей пигментом.

Псевдофакичная глаукома может развиться после экстракции катаракты, если диагноз глаукомы не был поставлен до этого. В раннем послеоперационном периоде причиной повышения ВГД могут являться остатки вискоэластика в передней камере, продукты асептического воспаления, отек трабекулы, волокна стекловидного тела, выпавшие в переднюю камеру, остатки хрусталиковых масс и др. Одной из причин повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде может явиться внекапсульная локализация линзы. Переднекамерная ИОЛ напрямую может повреждать трабекулярную сеть. Однако важно дифференцировать, предшествовала ли глаукома катаракте или является осложнением выполненной экстракции. В этих случаях обращают внимание на данные анамнеза и состояние парного глаза [ 7, 55, 56, 59].

Врожденная глаукома и глаукома молодого возраста возникают в результате аномалий развития плода и могут характеризоваться как изолированным дисгенезом трабекул при отсутствии очевидных аномалий структур глаза или являться синдромом системного заболевания.

Неоваскулярная глаукома связана с образованием фиброваскулярных мембран вследствие хронической ишемии сетчатки, что в свою очередь является нарушением кровообращения и окклюзии ЦВС, пролиферативной диабетической ретинопатии, внутриглазными опухолями и др. Отток внутриглазной жидкости затрудняется из-за блока угла передней камеры фиброваскулярной тканью.

Довольно распространенной формой РГ является посттравматическая глаукома, ассоциированная с проникающими ранениями и контузиями глазного яблока. Обусловлено это развитием грубых анатомических изменений УПК и дренажных путей оттока вследствие как воспаления, так и прямого воздействия травмирующего фактора [21, 57].

Учитывая особо тяжелое течение рефрактерных форм глаукомы, предложена ее классификация по степени рефрактерности [14, 31].

Различают три степени:

I степень – далеко зашедшая ПОУГ, псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома, глаукома лиц моложе 50 лет, безуспешность операции на парном глазу;

II степень – ранее оперированная ПОУГ, псевдофакичная глаукома, юношеская глаукома;

III степень – многократно оперированная первичная и вторичная глаукома, неоваскулярная глаукома, увеальная с неоваскуляризацией.

Разнообразие форм РГ заставляет искать новые пути лечения с применением различных методик, направленных прежде всего на борьбу с повышенным рубцеванием зоны хирургического вмешательства.

1.2. Лазерные и хирургические методы лечения глаукомы Чаще всего хирургическому лечению предшествует разной степени длительности медикаментозная терапия, а это в свою очередь может повышать риск избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде по разным причинам, в том числе и токсического действия консервантов [44, 143]. При длительном неконтролируемом консервативном лечении гораздо чаще происходит переход заболевания в последующую более тяжелую стадию. Хирургическое же лечение, особенно на ранних стадиях, может обеспечить более выраженное снижение ВГД и создать реальные условия для стабилизации зрительных функций.

Многочисленные антиглаукомные операции можно разделить на следующие группы по механизму снижения ВГД:

- улучшающие отток по естественным путям;

- создающие новые пути оттока;

- угнетающие продукцию камерной влаги.

Улучшение оттока по естественным путям чаще всего осуществляется с применением современных лазерных технологий. К основным направлениям относят иридэктомию, трабекулопунктуру, трабекулоспазис.

Но лазерное лечение целесообразно применять на ранних стадиях заболевания, потому что в развитой и далеко зашедшей стадии в силу выраженных дистрофических изменений в дренажных путях эффективность проводимой терапии значительно снижается. К недостаткам лазерной терапии относят кратковременность эффекта, развитие реактивного синдрома. При этом частота осложнений прямо пропорциональна мощности и экспозиции лазерного воздействия [29, 30].

Другим методом улучшения оттока по естественным путям является непроникающая глубокая склерэктомия, предложенная в 1989 году Федоровым С.Н. и Козловым В.И. [42]. При этой операции число осложнений минимально, поскольку операция не сопровождается вскрытием глазного яблока, но ее применение при рефрактерной глаукоме не может быть оправданным в связи с очевидной ее неэффективностью [61, 121].

К операциям, направленным на создание новых путей оттока, относят антиглаукомные вмешательства фистулизирующего типа. Все современные фистулизирующие операции основаны на предложенной в 1968 году Cairns J.

трабекулэктомии [74]. Впоследствии эта операция была модифицирована многими авторами. Эффективность данных операций зависит от многих факторов: стадии глаукомного процесса, исходных цифр ВГД, длительности медикаментозного лечения, числа предшествующих антиглаукомных операций. Несмотря на хорошие результаты снижения ВГД при антиглаукомных фистулизирующих операциях, частота и характер осложнений отличаются от операций фильтрующего типа.

В ряде случаев при неэффективности фистулизирующих операций, а также при терминальной болящей глаукоме прибегают к циклодеструктивным вмешательствам, цель которых заключается в снижении ВГД путем угнетения продукции внутриглазной жидкости. Первые упоминания о данном методе относятся к 1933 году. Weve H. воздействовал на цилиарное тело переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что в свою очередь приводило к повышению температуры в тканях [160].

В 1936 году Vogt A. предложил пенетрирующую циклодиатермотермию. В связи с большим числом осложнений, таких как длительная гипотония, атрофия хориоидеи, прогрессирование катаракты, увеиты, фтизис и др., широкого распространения эти методы не получили.

С развитием криохирургии в 1950 году Bietti G. предложил воздействовать низкими температурами на цилиарные отростки для снижения продукции ВГЖ [71]. Кристаллы льда, образующиеся во внеклеточном пространстве, механически повреждают клеточные мембраны.

Одновременно происходит дегидратация в клетках, повышается количество электролитов в них, что приводит к дополнительной гибели клеток.

Недостатком данного метода является кратковременный эффект, однако щадящий характер процедуры позволяет использовать его и в настоящее время.

Позже альтернативой циклокриотерапии стало воздействие на цилиарное тело лазерной энергией. В 1961 году Weekers R. применил транссклеральную ксеноновую фотокоагуляцию цилиарного тела [159]. В настоящее время для транссклеральной циклофотокоагуляции используют ИАГ- лазер, полупроводниковый диодный и криптоновый лазеры [16, 18, 23, 54]. Разработаны методики эндоскопической лазерной циклокоагуляции.

Имеются сведения о применении фокусированного ультразвука для деструкции цилиарного тела. ФУЗ вызывает атрофию пигментного и беспигментного эпителия цилиарного тела, а также увеличивает «пористость» склеры, что создает возможность фильтрации влаги передней камеры под конъюнктиву [36].

Таким образом большинство циклодеструктивных вмешательств являются относительно травматичными методами. Как правило, к ним прибегают в случаях низких зрительных функций при далеко зашедшей стадии глаукомы, при неоваскулярной глаукоме, при ярко выраженном болевом синдроме, у больных с грубыми рубцовыми изменениями конъюнктивы.

1.3. Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ Рубцевание вновь созданных путей оттока заставляет офтальмологов искать новые пути повышения эффективности дренирования водянистой влаги из передней камеры [2, 10, 13]. В настоящее время можно выделить два основных направления:

– влияние на репаративные процессы в области хирургического вмешательства;

– использование дренажных устройств.

1.3.1. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы Большим достижением последних 30 лет явилось применение антиметаболитов: 5-фторурацила (5-FU) и митомицина С.

5-фторурацил подавляет фермент тимидилатсинтетазу, угнетая синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты, а это в свою очередь снижает пролиферацию фибробластов, уменьшает рубцевание в области вмешательства [33, 37, 65, 153]. Образование нежной рубцовой ткани способствует формированию хорошо функционирующей фильтрационной подушки, которая обеспечивает длительность гипотензивного эффекта.

Однако, несмотря на это, появились сообщения о ряде осложнений, связанных с применением препарата, таких как токсико-аллергические реакции тканей глаза и поражения роговицы. Как правило, эти осложнения обратимы. Преимуществом применения 5-FU является возможность его дозированного использования [98, 102, 106, 122, 144, 151, 162].

Позже был предложен противоопухолевый антибиотик с антиметаболическими свойствами - митомицин С [70, 76, 82, 108]. Первые результаты были вполне обнадеживающими, однако вскоре были отмечены осложнения, обусловленные действием препарата: формирование аваскулярных тонкостенных фильтрационных подушек, приводящих к наружной фильтрации водянистой влаги и как следствие к длительной гипотонии; появление «гигантских» фильтрационных подушек, нависающих на роговицу. В ряде случаев наружная фильтрация являлась входными воротами для инфекции и причиной развития эндофтальмита [94, 97, 107, 111, 156]. Таким образом, применение антиметаболитов у пациентов должно проводиться с большой осторожностью и строго по показаниям [50, 130, 134].

Загрузка...

Имеются данные о применении различных протеолитических ферментов (лонгидаза, коллализин, гиалуронидаза и др.) в послеоперационном периоде. Однако по ряду причин широкого распространения эти препараты не получили [48].

Исследование локального цитокинового статуса у оперируемых больных глаукомой позволило разработать подходы к влиянию на раневой процесс. В офтальмологическую практику был введен метод локальной цитокинотерапии [19]. Изначально метод был апробирован на экспериментальных моделях глаз с проникающими ранениями и ожогами роговицы. Применение цитокинотерапии приводило к быстрому стиханию воспалительного процесса и предотвращению грубого рубцевания роговицы.

Это явилось предпосылкой для изучения применения данного метода при антиглаукомных операциях фистулизирующего типа. Полученные данные свидетельствуют о формировании качественно иной рубцовой ткани, отличающейся более выраженной проницаемостью за счет уменьшения пролиферации фибробластов, снижения содержания гликозаминогликанов и формирования ткани с преобладанием коллагена IV типа, способствующего формированию нежной порозной рубцовой ткани, не препятсвующей оттоку жидкости. Помимо этого, цитокинотерапия усиливает антиокислительную активность слезной жидкости, обеспечивая сокращение сроков послеоперационного воспаления. Все это значительно повышает гипотензивную эффективность антиглаукомной операции.

1.3.2. Виды дренажных устройств Другим подходом в решении вопроса пролонгации гипотензивного эффекта является применение дренажей и дренажных устройств [12, 22, 51, 64]. Первые попытки их использования были предприняты более ста лет назад. В 1886 году французский офтальмолог Wecker D. предложил использовать в качестве дренажа золотую проволоку. Однако большое число осложнений, обусловленных ее дислокацией с частым травмированием структур глаза вынудило офтальмологов отказаться от широкого применения этого метода [158].

Все дренажные устройства можно классифицировать по материалу, из которого они изготовлены, и по их техническим характеристикам.

Последние, в свою очередь, можно разделить на две большие группы:

– устройства, осуществляющие активный отток жидкости из передней камеры: дренажи Molten, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт;

– устройства, препятствующие избыточному рубцеванию (склеросклеральному и склеро-конъюнктивальному) и обеспечивающие пассивный ток жидкости из передней камеры: ксенопласт, iGen, HealaFlow, Glautex и др.

В зависимости от материала дренажа выделяют: аутотрансплантаты (из тканей пациента), аллотрансплантаты (из тканей донора), ксенотрансплантаты (из тканей животных), эксплантодренажи (из полимерных металлов). Ауто- и аллотрансплантаты обладают высокой биологической совместимостью с тканями глаза человека, не вызывая выраженных воспалительных реакций, и в свое время получили широкое распространение [17, 38, 45, 49, 53]. Однако в связи с их быстрой биодеградацией не удавалось получить длительный гипотензивный эффект.

Ксенотрансплантаты вызывали более выраженную асептическую местную реакцию, в связи с чем их применение в ряде случаев было ограничено.

Эксплантодренажи используются в широкой практике и в настоящее время.

Материалы для их изготовления очень разнообразны: гидрофильная пластмасса, полиэтилен, лавсан, силикон, фторопласт и др.[1, 11, 34, 52, 60, 62, 66].

Волков В.В. провел сравнительный анализ дренажей, изготовленных из силикона, капроновой нити, полиуретановой пленки, фторопласта и получил результаты, свидетельствующие о их преимуществе для достижения максимальной эффективности силиконового дренажа [24, 25].

Венгер Г.Е. изучала применение лавсанового дренажа с алмазоподобным покрытием в сочетании с синустрабекулэктомией при лечении далеко зашедшей глаукомы и получила результаты, свидетельствующие об эффективности и безопасности данного дренажа [20].

Среди устройств, способствующих активному оттоку жидкости из передней камеры, в настоящее время самое широкое распространение получили дренажи Moltenо, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт [114, 133].

Клапан Molteno был предложен в 1968 году. Конструктивно дренаж состоит из трубки (внешний диаметр ее 0,63 мм, внутренний 0,3 мм) и акрилового плато (диаметром 13 мм, площадью 135 мм). Предполагалось, что за счет такой конструкции жидкость, оттекая из передней камеры и попадая в такое плато, будет всасываться на большой площади [123].

Изначально был предложен вариант размещения дренажного устройства в области лимба. Но в связи с довольно частым формированием гигантских фильтрационных подушек, нависающих на роговицу, было предложено удлинить трубку, для того чтобы фильтрационная подушка локализовалась выше мест прикрепления прямых мышц в области экватора.

Стойкая выраженная гипотония потребовала модификации технологии имплантации дренажа: экстраокулярный конец трубки стали перетягивать рассасывающимся швом (викрил), что временно препятствовало чрезмерному оттоку [117, 127, 131].

В особо тяжелых клинических случаях используют двуплатные дренажи Molteno Последние опубликованные данные, [92, 142].

представляющие результаты 30-летнего срока наблюдения за пациентами, которым был имплантирован дренаж Molteno, свидетельствуют о высокой эффективности дренажа: лишь в 3% случаев ВГД составило 21мм рт. ст.

[86, 124, 125, 155].

Клапан Krupina, предложенный в 1980 году, по конструкции похож на дренаж Molteno, но имеет клапанное устройство. При давлении 12мм рт. ст.

происходит открытие клапан, а при давлении 10мм рт. ст. клапан закрывается [73, 91, 150]. Среди осложнений при использовании клапана также отмечают гипотонию в раннем послеоперационном периоде, блокаду трубки клапана; отмечены случаи выпадения трубки из передней камеры и диплопии в послеоперационном периоде [75, 89, 109, 110].

С целью пролонгации гипотензивного эффекта при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы в 1982 году Schocket S. в качестве эксплантата использовал силиконовую ленту с желобком [85].

В 1990 году с этой же целью Baerveldt предложил бесклапанный дренаж, состоящий из силиконовой трубки, импрегнированной барием, и овальной пластины, размеры которой могут быть различными (2013 мм, 3214 мм, 3617,5 мм) [88, 115, 116].

В 1993 году Ahmet предложил первое клапанное устройство, представляющее собой силиконовую трубку и полипропиленовый резервуар площадью 184 мм. Клапан, имеющий толщину 0,9 мм и ширину 13 мм, работает на открытие при давлении 8-10 мм рт. ст. [80, 101].

В 2008 Lee E.K. году провел сравнительное исследование влияния имплантированного дренажа Ahmet на эндотелий роговицы. За время наблюдения (12 и 24 мес.) потеря эндотелиальных клеток составила 15,3 и 18,6% соответственно. Потеря клеток была зарегистрирована больше в верхней половине роговицы, где была установлена проксимальная часть дренажной трубки [113].

Средние показатели эффективности различных дренажей примерно равны и составляют около 70%. При этом среднее снижение ВГД по сравнению с дооперационным составляет 50% [119, 126, 129, 161].

В 1998 году было разработано оригинальное бесклапанное устройство для микрошунтирования при глаукоме. Название шунта Ex-PRESS является аббревиатурой от Excessive Pressure Regulation Shunt System. Ex-PRESS дренаж рассматривается как альтернатива «золотому» стандарту хирургического лечения глаукомы – трабекулэктомии [95].

Первые две модели шунта выявили ряд конструктивных недостатков, которые были устранены в последней модели Ex-PRESS Р.

Шунт представляет собой бесклапанное устройство из нержавеющей стали длиной 2,64 мм, со скошенным заостренным концом. Внешний диаметр его 400 мкм, внутренний 50 мкм. В стенке трубки рядом со срезом расположено дополнительное отверстие – вспомогательный порт. Таким образом, доступ внутриглазной жидкости из передней камеры внутрь дренажа осуществляется в двух взаимно перпендикулярных направлениях, что увеличивает эффективность фильтрации и препятствует возможной блокаде входных отверстий. Специальный выступ, напоминающий шпору, предназначен для правильной фиксации шунта в передней камере и предотвращения его самопроизвольной эксплантации. Наружный конец микрошунта снабжен плоской площадкой, контролирующей его положение и препятствующей проникновению в переднюю камеру. Вертикальный канал вдоль площадки и округлый паз создают дополнительное пространство для оттока водянистой влаги из полости шунта и формирования интрасклеральной щели, из которой жидкость перемещается под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушку [104, 152].

Первые экспериментальные испытания выявили предпочтительные особенности шунта. Местная реакция тканей проявлялась в формировании тонкой, зрелой фиброзной капсулы толщиной 0,04 мм, лишенной воспалительных клеток. Эта капсула окружала около 25% площади поверхности имплантата. Просветы устройства были лишены воспалительного экссудата [128]. Безопасность Ex-PRESS шунта описана и в работе Feo F., который, проводя клиническое и посмертное исследование, сравнивал признаки воспалительной реакции нового мини-шунта с дренажами Baerveldt и Ahmed. Его данные свидетельствуют об отсутствии влияния Ex-PRESS шунта на эндотелий роговицы, состояние которого было сопоставимо с эндотелием неоперированных глаз [90].

Первоначально устройство было разработано для имплантации его в переднюю камеру через лимб непосредственно под конъюнктиву. Эта техника, применявшаяся с 2002 года, была относительно проста и выполнялась в течение нескольких минут. Однако у ряда пациентов с тонкой конъюнктивой это приводило к эрозии слизистой, что требовало пластики конъюнктивы и в ряде случаев удаления устройства. Другим частым осложнением было рубцевание конъюнктивы с последующим снижением фильтрации. Редким, но крайне тяжелым осложнением после субконъюнктивальной имплантации дренажа было развитие эндофтальмита, что требовало в максимально короткие сроки проведения энергичного лечения, включавшего извлечение устройства [120]. Неудовлетворительные результаты имплантации микрошунта под конъюнктиву получили многие исследователи, что потребовало изменения технологии его имплантации [135, 147, 157].

В связи с этим Dahan E. и Carmichel T. предложили имплантировать дренаж под склеральный лоскут [84]. Эта операция похожа на стандартную трабекулэктомию без иридэктомии и удаления блока глубоких слоев склеры в области дренажной зоны. Имплантация шунта под склеральный лоскут обеспечивает определенное сопротивление оттоку водянистой влаги и сводит к минимуму возможность гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, наличие склерального лоскута, покрывающего имплантат, способствует защите шунта, не допуская непосредственного контакта с конъюнктивой, что в свою очередь препятствует развитию эрозии конъюнктивы в отдаленные сроки.

Техника имплантации дренажа подробно описана в работах различных авторов. Она стандартна и может отличаться лишь некоторыми деталями [67, 140].

Безопасность и эффективность Ex-PRESS шунта описана и доказана в различных исследованиях. Так, Coupin A., анализируя результаты имплантации Ex-PRESS шунта с применением антиметаболитов 82 пациентам (99 глаз) с открытоугольной глаукомой при сроках наблюдения до 12 мес., пришел к следующим выводам: ВГД снизились с 22,9±5,3 до 14,0±2 мм рт. ст. Абсолютный успех (ВГД ниже 21 мм рт. ст. без дополнительной медикаментозной терапии) составил 62,6%. Общая частота успешных исходов составила 86,9% [83]. Похожие результаты получены и в ретроспективном исследовании 100 глаз с имплантированным Ex-PRESS шунтом. Общая частота успешных результатов составила 83,7%, частота полностью успешных результатов составила 62,6% [112].

L. de Jong срвнивал гипотензивную эффективность применения шунта и трабекулэктомии. В группу исследований вошли 78 Ex-PRESS пациентов (80 глаз), 39 из которых был имплантирован шунт, 39 произведена трабекулэктомия. Через год после операции успех в группе с имплантированным Ex-PRESS шунтом составил 81,8%, в группе же с проведенной трабекулэктомией эта цифра составила 47,5% [103].

Другие авторы (Maris Р., Ishida K., Netland P.) свидетельствуют об отсутствии различий в гипотензивной эффективности между этими методами хирургического лечения. Исследовав 100 глаз (50 глаз с Ex-PRESS шунтом и 50 глаз с проведенной трабекулоэктомией), они пришли к выводу, что в раннем послеоперационном периоде средние цифры ВГД в группе с трабекулэктомией были ниже, чем в группе с имплантированным минишунтом. Однако после трех месяцев наблюдения процент снижения ВГД был практически одинаковым в обеих группах и варьировал от 39,9 до 46,6% в группе с Ex-PRESS, и от 28,6 до 45,4% в группе с трабекулэктомией.

Число неудач в обеих группах было 5 и 4 соответственно. Однако частота ранних послеоперационных осложнений в группе с трабекулэктомией была гораздо выше. На момент последнего обследования показатель успешных результатов составил 92% в обоих случаях, что свидетельствует о безопасности и эффективности нового дренажного устройства как альтернативы классической трабекулэктомии [118].

Японские ученые (Suguyama T., Shibata M.), сравнивая эффективность Ex-PRESS шунта с трабекулэктомией, получли 100% успех в первом случае и 81,6% во втором [149].

Анализ литературы свидетельствует о том, что имплантация шунта становится реальной альтернативой традиционной Ex-PRESS фистулизирующей хирургии. Хотя эффективное снижение ВГД и улучшение результатов, достигнутых при имплантации Ex-PRESS шунта очевидны, многие вопросы, особенно связанные с безопасностью, продолжают быть предметом исследования в связи с имеющимися случаями осложнений.

Такие осложнения, как гифема, мелкая передняя камера, ЦХО, как правило, проходят самостоятельно. К более серьезным осложнениям относят обструкцию дренажа чаще характерно для пациентов с (что псевдоэксфалиативной глаукомой), фиброз фильтрационной подушки, эндофтальмит. Обструкция просвета шунта в ряде случаев может быть устранена с помощью YAG-лазера. При фиброзе фильтрационной подушки эффективным методом лечения является применение антиметаболитов. Но в ряде случаев возникает необходимость и в удалении устройства. Техника удаления шунта подробно описана в работе J. Steinа [146].

Сравнение числа осложнений при имплантации Ex-PRESS шунта и трабекулэктомии свидетельствует о том, что такие ранние послеоперационные осложнения, как гифема и гипотония, при трабекулэктомии встречаются чаще. Это обусловлено формированием более значительной по размерам фистулы в случае выполнения трабекулэктомии.

Так, Good T., исследуя две группы пациентов по 35 человек в каждой, пришел к выводу, что эффективность обоих методов практически одинакова и соответствует 77,14% в группе с имплантированным дренажом и 74,2% в группе, где была выполнена трабекулэктомия. Однако в первой группе отмечено 2 случая гипотонии и 1 случай гифемы, в группе же с трабекулэктомией этих случаев было 5 и 4 соответственно. Помимо этого, зрение пациентов из группы, где был имплантирован Ex-PRESS, возвратилось практически к исходным показателям через одну неделю, во второй группе – через один месяц [96].

Известны также работы, сравнивающие эффективность имплантации шунта и трабекулэктомии с одномоментным выполнением факоэмульсификации. Galeo-Pinazo R. у 17 пациентов выполнил ФЭ с имплантацией Ex-PRESS, а у 20 – ФЭ с трабекулэктомией. В раннем послеоперационном периоде в группе с Ex-PRESS шунтом отмечены более высокие цифры ВГД, однако ранние послеоперационные осложнения были только в группе, где была выполнена трабекулэктомия. Через 15 дней разницы между цифрами ВГД не было [93]. Сравнивая последовательные серии операций на 345 глазах, Kanner E. имплантировал в 231 глаз Ex-PRESS шунт под склеральный лоскут, а в 114 глазах – это же шунт в сочетании с ФЭ. Через три года после операции успешный результат составил 84,8 и 95,6% соответственно [105]. Transverzo С., имплантировав 25 пациентам ExPRESS шунт в сочетании с ФЭ, также получил в 76,9% случаях хороший гипотензивный эффект [152]. Имеются данные об эффективности и безопасности шунта у пациентов, которым ранее проводили витрэктомию или кератопластику [69, 154].

Рубцовые изменения конъюнктивы в результате предшествующих операций, сопутствующие глазные заболевания создают в послеоперационном периоде предпосылки для избыточного рубцевания и облитерации вновь созданных путей оттока. Резорбция водянистой влаги, поступающей из передней камеры, происходит в фильтрационной подушке, поэтому ее площадь и объем должны быть сбалансированы для нормализации ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В настоящее время представлено множество методик, направленных на решение этой проблемы [26, 32, 62]. Для профилактики склеросклерального рубцевания наиболее эффективным признано применение дренажей в зоне хирургического вмешательства [28, 145]. Вначале использовали рассасывающиеся импланты, однако, подвергаясь быстрой деструкции, они не успевали сформировать канал для оттока внутриглазной жидкости [41, 63, 79].

Отечественными офтальмологами (Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.) был разработан новый биологический имплант из высушенного коллагена, который, находясь в интрасклеральном пространстве несколько лет, осуществляет его протезирование и пластику. Имплант представляет собой ксеноткань из чистого коллагена с пористой структурой. Его размер 3,0мм, размер пор от 200 до 700 мкм. Ток жидкости происходит по всей структуре дренажа. Набухание его составляет не более 0,1 %.

Эластичность дренажа позволяет сохранять стабильное положение. Форма и размеры могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства. Дренаж не обладает токсичностью и иммуногенностью, способной вызывать воспалительную реакцию тканей. Клинические исследования на большой группе больных глаукомой, включая контрольную группу, которой была выполнена аналогичная антиглаукомная операция без введения ксенопласта, показали следующие результаты: в 70% случаев в основной группе пациентов была достигнута нормализация внутриглазного давления без применения дополнительных мер, в группе контроля этот результат был достигнут в 66,7% случаев.

Опыт применения дренажа при рефрактерной глаукоме свидетельствует о его высокой эффективности. При наблюдении в течение полутора лет за пациентами с далеко зашедшей стадией глаукомы отмечали стойкое снижение ВГД. Через 6 месяцев после операции средний показатель давления был 10,5 ± 0,5 мм рт. ст., через 1,5 года – 13,0±0,5 мм рт. ст. без использования местного медикаментозного лечения [3, 4, 5].

Учитывая возможность повышения ВГД, обусловленную склероконъюнктивальными сращениями, был разработан коллагеновый рассасывающийся дренаж iGen. Дренаж представляет собой пористый гликозаминогликановый матрикс, состоящий из коллагена и хондроэтин-6сульфата. Применение трехмерных коллагеновых гликозаминогликанов и кополимеров приводит к снижению регенерации миофибробластов, фибробластов и секретируемого экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), в результате чего не возникает формирования грубой рубцовой ткани. Дренаж имеет круглую форму, диаметр его в зависимости от модели составляет 6-8 мм, толщина 4 мм, размер пор варьирует от 20 до 200 мкм. При необходимости в ходе операции импланту можно придать желаемую форму и размер.

Сразу после операции пористая структура iGen действует как резервуар для внутриглазной жидкости. Имплант придавливает склеральный лоскут и не позволяет ВГД снижаться слишком быстро, предотвращая развитие выраженной гипотонии. Образующиеся в ходе асептической воспалительной реакции фибробласты растут не хаотично, а упорядоченно по пористым туннелям iGen. Через 30 – 90 дней происходит биодеструкция дренажа с формированием разлитой фильтрационной подушки и нормально функционирующим путем оттока [6, 39, 78, 141].

Американские ученые изучили эффективность дренажа в ингибировании рубцового процесса на глазах кроликов. Одной группе животных был имплантирован гликозаминогликановый дренаж (iGen), другой группе склеральную поверхность оставили непокрытой. Через 28 дней в группе контроля в 26,4% случаев были сформированы рубцы, в то время как в группе с имплантом рубцовая ткань отмечена в 6,8% случаев, причем сформированная ткань была во многом похожа на строму конъюнктивы, состоящую из коллагеновых волокон и фибробластов [100].

Chen H.S. провел исследование на кроликах, подтвердившее эффективность и безопасность дренажа. Гистологическое исследование глаз экспериментальных животных, проведенное в разные сроки после операции, показало следующее: на 7-й день iGen начал подвергаться деструкции, воспалительная реакция постепенно уменьшалась на 14-й день и полностью исчезла на 21-й день в группе контроля и на 28-й день в группе с дренажом.

Что касается ВГД, в группе контроля оно достигло дооперационных цифр на 21-й день, в то время как в группе с дренажом к 28-му дню ВГД было на 55% ниже по сравнению с исходным [77]. Аналогичные результаты были получены и Hsu W.[99].

Греческие ученые в исследовании на протяжении 6 мес. изучали 40 глаз 40 пациентов и пришли к выводу, что нет никаких существенных преимуществ нового дренажа iGen по сравнению с обычной синустрабекулэктомией [132].

Cillino S., проведя рандомизированное исследование 40 пациентов с глаукомой со сроком наблюдения 24 мес., пришел к выводу, что iGen является новой, безопасной и эффективной альтернативой митомицина-С.

Снижение ВГД было значительным в обеих группах, однако высота фильтрационной подушки была выше в группе с имплантом. Эффективность работы фильтрационной подушки была оценена и французскими учеными, исследовавшими клинические и анатомические ее характеристики после хирургии глаукомы с новым дренажом с помощью ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии [68].

Rosentreter A. после неудачной операции и рубцевания фильтрационной подушки провел специальное исследование. Под наблюдением находилось 19 пациентов. В первой группе (10 человек) была проведена повторная антиглаукомная операция с применением митомицина-С и имплантацией дренажа iGen, во второй группе (9 человек) – антиглаукомная операция только с митомицином-С, без введения импланта.

Среднее предоперационное давление составило 29,4 мм рт. ст. в первой группе и 27,6 мм. рт. ст. во второй. Средний срок наблюдения за группами составил 11,2 и 8,6 мес. соответственно. Послеоперационное ВГД составило 17,3 мм рт. ст. в группе с iGen и 19,3 мм рт. ст. без него. Хотя данное исследование имеет небольшую выборку, оно показывает, что применение гликозаминогликанового импланта является вполне оправданным [136, 137].

Немецкие ученые, сравнивая эффективность митомицина-С и iGen пришли к несколько другим результатам. В течение 12 мес. они наблюдали за двумя группами пациентов. Первой группе (10 человек) была проведена СТЭ с применением iGen, второй группе (также 10 человек) – СТЭ с введением митомицина-С. Среднее предоперационное давление составило 24,8±8,8 мм рт. ст. для всех больных. Через год уровень офтальмотонуса снизился в первой группе до 15,6±2,4 и до 11,5±4,1 мм рт. ст. – во второй. Пациенты первой группы не нуждались в проведении дополнительной медикаментозной терапии, в то время как пяти пациентам из второй группы необходимо было местное гипотензивное лечение. Абсолютный успех составил 100% в группе с митомицином и 50% в группе с дренажом. При оценке фильтрационной подушки отмечено больше аваскулярных зон в группе с цитостатиком [138].

Рядом исследователей получены неоднозначные результаты при сравнительной оценке использования iGen с другими видами хирургического лечения глаукомы, такими как факотрабекулэктомия, дренажная хирургия и др. [72, 81, 87].

Одним из новых медицинских изделий, направленных на профилактику избыточного склеро-склерального и склероконъюнктивального рубцевания является HealaFlow.

HealaFlow представляет собой стерильный, бесцветный, прозрачный, вискоэластичный гель, состоящий из 22,5 мг/мл гиалуроната натрия неживотного происхождения. Его молекулярный вес равен 2,5 моль, рН = 7,0.

HealaFlow выпускается в шприце объемом 0,6 мл с иглой 25G. Предотвращая адгезию между тканями (склера и конъюнктива) за счет низкой резорбции, он создает длительный и устойчивый эффект: стабилизацию субсклерального и субконъюнктивального пространства. Помимо этого, HealaFlow обладает противовоспалительным эффектом: гиалуроновая кислота предупреждает воспаление и фиброз, ингибируя цитокины, клетки мигранты, фагоцитоз и лимфоцитоз. Являясь биоферментным материалом высокой степени очистки неживотного происхождения с низким содержанием белка, HealaFlow абсолютно безопасен, не токсичен и снижает риск развития аллергических реакций.

HealaFlow в роли своеобразного дренажа применяют при различных видах хирургии глаукомы: проникающей, непроникающей, с использованием шунтов и трубок, твердых имплантов. Во время операции меньший объем (0,05-0,1 мл) вводят между склеральными лоскутами и больший объем (0,2мл) – субконъюнктивально. В отличие от гиалуроновой кислоты, используемой при хирургии катаракты и резорбируемой в течение нескольких дней, сшивающая формула HealaFlow не позволяет ему рассасываться в течение нескольких месяцев. "Сетчатая" структура гиалуроновой кислоты резорбируется в течение нескольких месяцев [148].

Roy S. в течение двух лет наблюдал за результатами применения HealaFlow у 55 пациентов. Абсолютный успех (ВГД 18 мм рт. ст. без назначения дополнительных медикаментозных препаратов) был получен в 70% случаев. На заключительном этапе наблюдения средние цифры ВГД составили 11,5±3 мм рт. ст. [139]. Похожие результаты получены и Sturmer J.

[148].

Оригинальной отечественной разработкой является дренаж глаутекс.

Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля. Существуют многочисленные модели данного дренажа, различающиеся по форме, размеру, а также нанонапылению (Ag, Au).

Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют ему полностью рассасываться в течение 4-8 мес., создавая при этом стабильно функционирующую зону для оттока внутриглазной жидкости и обеспечивая тем самым стабильный гипотензивный эффект [58].

Заключение Хирургическое лечение глаукомы считается наиболее эффективным способом достижения стойкой нормализации внутриглазного давления.

Однако любое хирургическое вмешательство сопряжено с той или иной степенью риска осложнений, которые в ряде случаев могут быть серьезной угрозой для зрительных функций или даже гибели глаза как анатомического органа. Поэтому вполне понятны попытки и усилия ученых в разработке таких технологий, которые были бы эффективны и безопасны.

Существование многочисленных хирургических пособий, их модификаций, различных дренажей и дренажных устройств свидетельствуют о том, что нет универсального хирургического метода лечения глаукомы. В каждом случае необходимо не только учитывать многостороннюю информацию об операции или дренаже, но принимать во внимание клиническую ситуацию, оказывающую активное влияние на манифестацию раневого процесса, а в дальнейшем – на исход операции.

–  –  –

имплантирован Ex-PRESS шунт. Распределение пациентов по полу: 17 мужчин (53,1%) и 15 женщин (46,9%). Средний возраст больных 64,7±11 лет.

III группу составили 30 пациентов (33 глаза) с ПОУГ, ранее безуспешно оперированной. Всем пациентам этой группы был имплантирован коллагеновый дренаж ксенопласт. Распределение пациентов по полу: 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%). Средний возраст пациентов 65,6±14,6 лет.

IV группу пациентов составили 32 человека (32 глаза) с ПОУГ, ранее оперированной. Всем пациентам этой группы был имплантирован дренаж глаутекс. Распределение пациентов по полу: 11 мужчин (34,4%) и 21 женщина (65,6%). Средний возраст пациентов 61,4 ±16,2 лет.

V группу пациентов составили 28 человек (28 глаз) с ПОУГ, ранее многократно безуспешно оперированной. Среди больных 13 мужчин (46,4%) и 15 женщин (53,6%). Средний возраст пациентов 68,6±10 лет. Всем пациентам этой группы после выполнения синустрабекулэктомии был имплантирован дренаж для профилактики конъюнктивальноiGen склеральных сращений.

Распределение всех пациентов по группам отображено на рис. 2.

Рис.1. Распределение всех пациентов (157 человек) по полу

–  –  –

Распределение пациентов по стадиям заболевания и степени компенсации ВГД представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, основную группу составили пациенты с продвинутыми стадиями заболевания (59,4%).

Уровень ВГД колебался от 14 мм рт. ст. до 56,5 мм рт. ст., в среднем 30,2 мм рт. ст. Наиболее высокие цифры офтальмотонуса были у пациентов III группы, несмотря на применяемый максимально допустимый режим

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«ЛЕБЕДЕВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научные руководители – доктор медицинских наук профессор А.М. Беляев САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 13 1.1. Введение.. 13 1.2....»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.