WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«КЛИНИКО – ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

БЕРЕЗИН КОНСТАНТИН АЛЕКСЕЕВИЧ



КЛИНИКО – ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14 – стоматология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент С.Л. Блашкова Казань – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………

1.1. Эпидемиология апикального периодонтита..………………………... 12

1.2. Влияние очагов периапикальной инфекции на иммунологический статус организма……………………………………………………………

1.3. Современные методы диагностики и лечения хронического апикального периодонтита………..……………………………………….

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……….

Общая характеристика программы, объектов и методов 2.1.

исследования …………………………………………...………………….. 31

2.1. Метод исследования распространенности апикального периодонтита……………………………

2.2. Клинический метод исследования..………………………………...... 34

2.3. Иммунологический метод исследования.…………………………… 41 2.3.1. Принцип метода иммуноферментного анализа IL-I, IL-10, TNFМорфологический и иммуногистохимический метод исследования 44

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования……. 47

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ….

3.1. Оценка распространенности и структуры случаев апикального периодонтита …………………

Результаты изучения уровней цитокинов в слюне при 3.2.

хроническом апикальном периодонтите………………………………..

3.3. Исследование изменений уровня цитокинов в слюне в результате лечения с использованием кальцийсодержащих препарато

–  –  –

3.4. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований периодонта до применения кальцийсодержащего препарата…………………………………………………………………….

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Болезни периодонта занимают одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными исследованиями ведущих ученых и практиков отмечена медицинская и социальная значимость рассматриваемой проблемы [23,35,47,52,61,120,146].

Хрoнический периодонтит и его осложнения часто приводят к длительной нетрудоспособности человека, значительно ухудшают качество жизни [72,93,102,145,166].

Многочисленными исследованиями ведущих ученых и практиков определено, что в течение последних лет воспалительный процесс в периодонте в возрастной группе 34-47 лет составляет не менее 45—50% всех стоматологических заболеваний, а воспалительный процесс в периодонте у лиц старше 50 лет является причиной удаления зубов более чем в 50% случаев [8,14,29,105,157,216].

Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании количества агрессивных форм заболевания, протекающих с частыми обострениями и устойчивых к традиционным методам лечения [34].

Современная наука рассматривает апикальный периодонтит, как воспалительный процесс в околоверхушечных тканях периодонта инфекционного, травматического и медикаментозного характера находящегося под влиянием комплекса экзо- и эндогенных факторов.

Согласно современной концепции периодонтит вызывают не отдельные специфические виды микроорганизмов, а их различные поликомпонентные сочетания [69,73,77].

В основе хронизации воспалительного процесса в периодонте лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [62,126,215].





Л.Ю. Орехова, М.Я. Левин (2003) хронические воспалительные болезни периодонта предлагают рассматривать как заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции против тканей периодонта [7].

Следовательно, изучение иммунологических механизмов патогенеза хронического периодонтита позволяет сделать вывод о том, что клинические проявления заболевания в большей степени зависят от активности клеток иммунитета, чем от прямого воздействия микроорганизмов и неадекватный иммунный ответ определяет патологические изменения при хроническом периодонтите [16].

Хроническое течение воспаления в тканях периодонта приводит к нарушению баланса клеточных и гуморальных местных иммунологических реакций. Отмечено, что наличие длительно существующих множественных очагов инфекции в периодонтальных тканях зубов приводит к сенсибилизации организма и вторичной иммунной недостаточности [7,199].

Важную роль в поддержании нормального тканевого гомеостаза и при воспалении играют цитокины. Цитокины - это группа регуляторных пептидов, продуцируемых клетками организма. Изучение роли провоспалительных цитокинов в иммунном и воспалительном ответе представляет собой важное направление современной иммунологии [215].

Диагностические мероприятия позволяют контролировать факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. Факторы риска обусловливают возникновение заболевания, скорость его развития и тяжесть течения. Их своевременное выявление крайне важно для успешного прогноза лечения. Вероятность развития и прогрессирующего течения верхушечного периодонтита определяет ряд местных и общих факторов. К факторам риска развития апикального периодонтита относятся снижение иммунологической активности организма, сенсибилизация периодонтальных тканей микробами и токсинами, снижение реактивности периодонтальных тканей, особенности анатомического строения системы корневых каналов, социальные факторы [165,172,193,203].

Анализ литературы показывает, что, несмотря на существенный прогресс в разработке методов эндодонтического лечения, имеется большое расхождение мнений в отношении диагностического контроля эффективности лечения для обеспечения долговременного благоприятного исхода лечения хронических периодонтитов [51,53].

Использование в диагностике и лечении современного лабораторного оборудования, новых компьютерных технологий позволит повысить уровень диагностики заболевания, выявить основные критерии нормы и патологии и определить оптимальную тактику профилактики и результаты проводимого лечения апикального периодонтита. Необходимо уточнение схемы иммунопатогенеза при заболеваниях периодонта различной этиологии с учетом достижений современной иммунологии, помогающей врачам стоматологам получить усовершенствованную информацию о характере патологического процесса.

Значительная распространённость, большая потеря зубов у пациентов, неблагоприятное влияние очагов периодонтальной инфекции на организм определяют актуальность проблемы комплексной диагностики и лечения данной патологии. Все вышесказанное свидетельствует о том, что исследования, направленные на выявление, поиск, разработку методов лечения хронического апикального периодонтита с применением различных препаратов являются актуальной задачей в стоматологии.

Цель исследования Повышение эффективности диагностики и лечения хронических форм апикального периодонтита.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность апикального периодонтита у лиц взрослого населения г. Казани.

2. Изучить влияние провоспалительных и противовоспалительных цитокинов слюны на развитие различных форм хронического апикального периодонтита.

3. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности течения форм хронического апикального периодонтита.

Оценить клинико-иммунологические результаты эффективности 4.

применения кальцийсодержащего препарата в комплексном лечении хронического апикального периодонтита.

Научная новизна

1. Изучена обращаемость в стоматологические учреждения г. Казани пациентов с апикальным периодонтитом. Доказана высокая распространенность хронического апикального периодонтита в возрастной группе 40-49 лет.

2. Изучены морфологическая картина и иммуногистохимические показатели тканей периодонта при хроническом апикальном периодонтите.

3. Показана взаимосвязь продукции цитокинов IL-I, IL-10 и TNF- с активностью воспаления у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Впервые установлено, что повышение уровня цитокина IL-I в пределах 19,5±2,6 пг/мл является диагностическим фактором, свидетельствующим о развитии обострения хронического апикального периодонтита. Доказана возможность использования изменений содержания цитокина IL-I, как иммунологического теста для диагностики иммунных нарушений и критерий качества лечения при хроническом апикальном периодонтите.

4. Объективно доказана клиническая эффективность применения КСП препарата при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита на основании клинических, морфологических, иммуногистохимических и иммунологических параметров.

Теоретическая и практическая значимость исследования Теоретическая значимость обусловлена тем, что результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления о патогенезе хронического апикального периодонтита, определение роли местных иммунных факторов, влияющих на деструктивные процессы в периодонте.

Полученные и обоснованные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют, оценивая состояние местного иммунитета, повысить качество эндодонтического лечения и уменьшить количество обострений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Внедрены методы иммуногистохимии, позволяющие оценить состояние местного иммунитета при хроническом апикальном периодонтите.

Для оценки состояния местного иммунитета у больных хроническим апикальным периодонтитом в практической стоматологии целесообразно проводить исследование уровня цитокинов IL-I, IL-10 и TNF- в слюне для оценки репаративных процессов в тканях периодонта для прогнозирования отдаленных результатов лечения. В работе показано, что IL-1 обладает ранозаживляющей и местной иммуностимулирующей активностью.

Полученные данные свидетельствуют о клинической и иммунологической эффективности применения КСП в комплексном лечении больных с хроническим апикальным периодонтитом.

Для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования выпущено учебное пособие «Оценка клинико-иммунологических методов диагностики апикального периодонтита» в котором обобщен и представлен опыт применения методов диагностики на основе проведенного изучения и анализа современных рекомендуемых диагностических мероприятий при заболеваниях периодонта во врачебной практике (Казань, 2014 г., протокол №5 от 19.11.2014 заседания ЦКМС КГМУ, ISBN 978-5-7645-0540-4).

Внедрение полученных сведений до врачей стоматологических учреждений позволит не только скорректировать врачебную тактику при различных структурах хронического апикального периодонтита, но и позволит повысить эффективность их диагностики и лечения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Стоматологический центр Зодиак», АУЗ Республиканской стоматологической поликлиники г. Уфы, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ульяновска», ООО «Стоматологическая поликлиника №9 Азино» г. Казани, ГАУЗ «Городская поликлиника №18» г. Казани.

Полученные материалы об иммуноморфологических особенностях хронического апикального периодонтита используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета (протокол №3 от 10.06.2014).

Положения диссертации, выносимые на защиту Высокая распространенность деструктивных форм апикального 1.

периодонтита обосновывает необходимость изучения показателей уровней цитокинов IL-I и IL-10, относительного и абсолютного числа субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител (CD3 CD20 CD38 CD68 CD31, коллаген IV, панцитокератины, виментин), подтверждая значимость данных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в патогенезе заболевания.

2. Применение КСП приводит к повышению эффективности лечения хронических форм апикального периодонтита, способствует устранению очага хронической одонтогенной инфекции и восстановлению структуры костной ткани в патологическом очаге.

Личный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в участии во всех этапах выполнения диссертационного исследования; проведении аналитического обзора состояния вопроса по данным современной научной литературы; статистической обработки данных; изучении первичной медицинской документации, интерпретации полученных результатов; подготовке основных публикаций по выполненной работе. Автором проведено клиническое обследование и лечение 391 пациента с хроническим апикальным периодонтитом, включенных в исследование. Освоены морфологические, иммуногистохимические и иммунологические методики исследования. Лабораторные методы исследования были выполнены на базе научно – исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета.

Формулировка выводов, практических рекомендаций положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с личным участием автора.

Степень достоверности и апробация результатов Достоверность полученных данных обоснована достаточным по объёму исследуемым материалом и использованием адекватных поставленным задачам современных методов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены на: юбилейном Х Форуме конгресса «Инновационные технологии в стоматологии» с IV международным участием (Казань, 2011г.); III международной заочной научнопрактической конференции «Научная дискуссия: Вопросы медицины» (Москва, 2012 г.); IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2012г.); юбилейной международной научно – технической конференции «Наука и образование-2012» (Мурманск, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань, 2014-2015гг.); VII Российской научнопрактической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015 г.);

заседании научной проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2015; протокол №8 от 27.05.2015г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 статей в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Общий объем публикаций 4,3 у.п.л, в том числе авторский вклад 81%.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы изложения результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Содержание диссертации изложено на 148 страницах машинописного текста, иллюстрировано 37 рисунками и 17 таблицами. Список цитируемой литературы состоит из источников, из которых

–  –  –

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ,

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО

ПЕРИОДОНТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

–  –  –

Клиническая и международная классификация болезней (МКБ-10) выделяет острые и хронические формы периодонтита.

В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает одно из первых мест, так как больные с различными формами верхушечного периодонтита составляют около 30% от общего числа пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу [13,37,75,95,97,246].

По другим данным в структуре терапевтических стоматологических заболеваний периодонтит у взрослого населения в России является одним из наиболее частых осложнений кариеса и занимает третье место после кариеса и пульпита [47].

Исследования Всемирной Организации Здравоохранения за 2004 г. выявили заболеваемость периодонтитом, который может привести к потере зуба у 5-15% населения большинства стран, а изучение ортопантомограмм у пациентов в возрасте 15-64 лет выявила высокую распространенность осложнений кариеса зубов, которая составляет 93,18% [11].

Боровский Е.В. и Пригорнева М.Т. (2000) свидетельствуют, что распространенность периодонтита в пределах различных возрастных групп составляет от 30% до 90% [11]. Исследования, проведенные в различных возрастных группах, показывают увеличение распространенности с возрастом и уже к 40 годам деструктивными формами заболевания охвачено практически все население. Распространенность тяжелых форм периодонтитов (CPITN «4») в разных странах варьирует от 36% (Франция, Германия) до 69% (Эстония, Кыргызстан). В США CPITN «4» — 32%; в Латвии —11 %, в Японии —19%.

Анализ данных статистики за последние 40 лет показывает, что число больных с острой одонтогенной инфекцией неуклонно нарастает. По данным стоматологических поликлиник, в 1978 году этот показатель составил 51,1-56%, в 1992 году 56-59%, а в 2000 году уже 63-70% [118,121].

В ряде исследований приводятся убедительные сведения, что в общей структуре обращаемости за стоматологической помощью лечение периодонтитов составляет по различным регионам до 24% [101].

Данные эпидемиологических исследований населения в Республике Беларусь в период 2005-2006 годы подтвердили высокое распространение болезней периодонта в 92,5±1,27% случаев в возрастной группе 35-44 года [34].

Исследования Ю.Н. Голуб (2005) выявили почти 90% распространенность периодонтита у лиц в возрасте 18-50 лет у населения г. Краснодара и Краснодарского края [26].

Установлена высокая частота диагностирования периодонтита среди других стоматологических заболеваний на лечебно-профилактическом приеме в г.

Ижевске – до 24,5%, причем отмечено, что в 60% случаев периодонтит развился после ранее проведенного эндодонтического лечения зуба [113].

На основании данных клинического и рентгенологического обследования, проведенных Комашко К.В. (2010) хронический апикальный периодонтит был выявлен у 55,3 + 3,7% зубов, в 2,5 раза меньше была доля зубов с периапикальным абсцессом со свищом 22,4 + 3,1% и периапикальным абсцессом без свища 18,0 + 2,8%, самой малочисленной - доля зубов с корневой кистой 4,3 + 1,5% [49].

В последние годы наблюдается тенденция к росту, числа случаев периодонтитов у лиц молодого возраста. Среди пациентов молодого и среднего возраста хронический деструктивный периодонтит встречается в 31% случаев из числа лиц, обратившихся за стоматологической помощью [27,56,113].

По представленным данных исследований Е.Н. Вахромеевой (2008), у пожилых пациентов хронический апикальный периодонтит чаще развивался на верхней челюсти (63% случаев), на нижнюю челюсть приходилось всего 37% зубов. Подобная тенденция наблюдалась и у молодых лиц (56% и 44% соответственно), но была менее выражена [14].

Загрузка...

Анализ научно-медицинской литературы за последние 10 лет убедительно показывает, что удельный вес хронического периодонтита в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне [4,5,123,184,197,209,211,228,249,255,256,257,258].

Проблема периодонтитов остается весьма актуальной для врачейстоматологов, так как длительный воспалительный процесс в области периапикальных тканей становится причиной развития острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, очагом хронической инфекции, вызывающим соматические заболевания. Болезни периодонта представляют большую медико-социальную проблему в связи с риском утери постоянных зубов и ухудшением качества жизни [8,11,13,30,97,171].

Опыт отечественных ученых подчеркивает, что в разные периоды времени в 50% случаев периодонтит становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений [12,38,141].

По данным Митронина А.В. (2012) деструктивные поражения в периодонте являются показанием для удаления зубов у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и в 80% случаев у лиц старшего возраста [77].

Современные исследователи констатируют, что длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, а присоединение микробного фактора становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений Наибольшую опасность для человека [39,85,86,169,202].

представляют деструктивные формы хронического периодонтита, являющиеся очагами одонтогенной инфекции [13,30].

Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты сопровождаются деструктивными изменениями кости альвеолярного отростка, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую 15 опасность для организма, вызывая хроническую его интоксикацию и сенсибилизацию [133].

В 85-98 % случаев периодонтит зубов является этиологическим фактором острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит челюсти), представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного [47,102].

Большинство авторов наблюдали увеличение пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области в сочетании со снижением резистентности организма, особенностью микрофлоры гнойных ран лица и сенсибилизацией макроорганизма при наличии хронических одонтогенных очагов инфекции [13,30,141,182,256].

Хронический периодонтит и его осложнения часто приводят к длительной нетрудоспособности человека, значительно ухудшают качество жизни [79,81,87,88,170,263].

1.2. Влияние очагов периапикальной инфекции на иммунологический статус организма По результатам исследований разных авторов сообщалось, что очаги воспаления тканей в области верхушки корня зуба также представляют наибольшую потенциальную опасность для организма, так как способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма. Вот почему исследования, направленные на устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны [54,87,131,133].

Учитывая локализованность воспалительного процесса при верхушечном периодонтите, большой интерес для исследователей представляет изучение иммунологических показателей тканей, окружающей патологический очаг причинного зуба [38, 58, 100, 200,207].

Большинством авторов установлено, что показатели исследования местного иммунитета при заболеваниях верхушечного периодонта можно использовать как для подтверждения эффективности проведенного лечения, так и для определения прогноза репаративных процессов [1,52,112].

Было установлено, что деструктивный очаг в периодонте является источником хронической инфекции. При нарушении функций иммунной системы длительное существование очага хронической инфекции приводит к снижению уровня неспецифической резистентности организма и, как следствие, к развитию и осложнению течения очаговообусловленных заболеваний [30,120].

Течение и выраженность клинических проявлений апикального периодонтита в значительной степени зависят от общего состояния иммунной системы организма. В основе хронизации воспалительного процесса в периодонте лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [126].

Современными авторами местный иммунитет рассматривается, как многоступенчатая система защиты, обладающая значительной степенью автономности [7,219,223]. Установлено, что наиболее информативными при патологии периодонта являются показатели местного иммунитета, особенно его отдельного звена в области зубочелюстного сегмента причинного зуба [52, 58, 82].

Состояние иммунной системы пациента часто влияет на степень выраженности воспалительных изменений периапикальных тканей зуба и во многом определяет успех проводимого эндодонтического лечения. Одним из наиболее важных факторов, негативно влияющих на исход лечения апикального периодонтита, является снижение механизмов неспецифической резистентности организма и активности процессов регенерации тканей [82]. Исследованиями иностранных авторов приводятся доказательства нарушений гуморального и клеточного иммунитета при хроническом периодонтите. При этом имеются 2 типа 17 иммунологических реакций иммунокомплексное поражение, осуществляемое с помощью образования комплекса антиген - антитело (реакция Артюса) и гиперчувствительность замедленного типа [111,126,199,215,248].

Хронические гранулематозные периодонтиты не только снижают неспецифическую резистентность организма, поддерживают заболевания внутренних органов, но и нередко приводят к потере трудоспособности, в связи с чем являются социально значимой проблемой до настоящего времени [21,28,33,49,50].

Starka M. пришел к выводу, что болезни периодонта также вызывают общую интоксикацию организма с поражением иммунной и эндокринной систем, провоцируют развитие атеросклероза сосудов мозга и сердца, повышают риск развития инсульта и инфаркта миокарда [247].

По результатам исследований Губина М.А. (2005), Ореховой Л.Ю. (2003), Li X. (2009), Spahr A. (2006) наличие очагов хронической одонтогенной инфекции сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии [7,30,216].

Приведённые эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространённости болезней периапикальных тканей. Деструктивные процессы в периодонте при хроническом воспалительном процессе, протекающие бессимптомно или с периодическими обострениями снижают функциональную активность клеточных элементов, что препятствует окончательной ликвидации очагов воспаления [40,76,79,84,141].

1.3. Современные методы диагностики и лечения хронического апикального периодонтита.

В современной стоматологии диагностика и лечение заболеваний периодонта представляет сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Несмотря на многочисленность разработанных эндодонтических методов диагностики и лечения, их эффективность оставляет желать лучшего и представляется одной из актуальных проблем в современной стоматологии [52,148,173,182,265].

Несмотря на выраженные деструктивные изменения в периодонте, в 61,2% случаев гранулирующего периодонтита и в 73,2% случаев гранулематозного периодонтита больные могут не предъявлять жалоб. Это существенно затрудняет своевременную диагностику и негативно сказывается на результатах лечения [2,210,257,268].

Важным является выбор адекватных критериев, предназначенных не только дня диагностики болезней периодонта, но и для планирования эффективности их профилактики. С этой целью используются оценочные индексы, характеризующие стоматологический статус, в том числе гигиеническое состояние полости рта и тканей периодонта [47].

Анализ данных индексов OHI-S, CPITN и КПИ выявил статистически достоверную зависимость между болезнями периодонта, тяжестью их течения и состоянием гигиены полости рта. При помощи определения периодонтального индекса CPITN у 2015 человек в возрасте от 15 до 24 лет установлено увеличение распространенности периодонтитов (CPITN 3) от 9,35±0,71% у 15 - летних до 17,26±0,95% в возрастной группе 20-24 года (p0,01) [129].

В 2006 г. Дедовой Л.Н. и соавт. с использованием КПИ выявили высокую распространенность болезней периодонта: 92,5 ± 2,95 % и среднюю интенсивность болезней периодонта - 2,55 ± 0,04 [34].

Для объективизации интерпретации рентгенологических данных в соответствии с гистологическими исследованиями околоверхушечных тканей зарубежными исследователями D. Orstavik, Brynolf, D. Orstavik, K. Kerekes, H.

Eriksen (1986) был предложен индекс PAI [174,190,191,198].

Уменьшение значений PAI свидетельствует о том, что максимальное антисептическое воздействие препаратов гидроокиси кальция в период временной обтурации корневых каналов создает условия, при которых репаративные процессы начинаются в более ранние сроки и протекают эффективнее, приводя к практически полному восстановлению костной ткани в периапикальной области [3,95,125].

Модифицированный периапикальный индекс PAI, предложенный в 1999 г.

Соловьевой А.М., свидетельствует о восстановлении деструктивных периапикальных очагов [49,60,129].

Для оценки интенсивности поражения и степени активности течения хронического верхушечного периодонтита Дегтяревой Л.А. (2005) были представлены новые индексы: КАИ и АП, которые позволяют дать количественную и качественную оценку состояния околоверхушечных тканей при периодонтите [33].

Многие авторы указывают на перспективность метода использования электроодонтодиагностики, позволяющего получить объективную информацию о динамике патологического процесса в периодонте, оценить функциональное состояние, что позволяет выбрать рациональный метод лечения [17,36,39,143,239]. При фиброзном периодонтите через 12 месяцев, показатель ЭОД снизился до 140±2,ЗмкА (при традиционном лечение до 158±3,9мкА), при деструктивном периодонтите через два года до 165±2,34мкА (при традиционном лечении до 177±3,35мкА) [74,75].

Большинство исследователей считают, что рентгенологический метод в случае планирования, контроля качества проведения эндодонтического лечения является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить [117,135,240,259,260].

Коллективом ученых были проанализированы 900 ортопантомограмм у пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с отсутствием явных клинических проявлений эндодонтических заболеваний. В случаев 77,2% выявлены деструктивные изменения у верхушки корня. В проведении эндодонтического лечении нуждались 1229 зубов [46].

Также в литературе имеются данные, что в 63 % случаев на рентгенограммах определялись изменения характерные для хронического гранулирующего периодонтита, в 37 % - для хронического гранулематозного периодонтита [132,174].

В настоящее время трехмерная компьютерная томография является наиболее эффективным и информативным методом объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов, состояния периодонта и пародонта различных групп зубов, что позволяет улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания [115,132,159,181,194,204,234,253].

Диагностическая чувствительность ортопантомографии в сравнении с трехмерной компьютерной томографией для определения воспалительнодеструктивного процесса в периодонте и пародонте составляет 69,3%, при оценке формы очага деструкции – 35,0% [37,117].

С созданием конусно-лучевых компьютерных томографов появилась возможность визуализировать топографию корней зубов и оценивать качество эндодонтического лечения на более высоком уровне [116,122,142,199,225,234].

Правильное определение рабочей длины корневого канала с применением электрометрического метода позволяет избежать многих осложнений и обеспечить надежность эндодонтического лечения [45].

По мнению Amauri F. и соавт. (2006) использование увеличительных приборов, качественного освещения и правильное видоизменение полости доступа может помочь оператору точно локализовать корневые каналы [152]. По литературным данным отечественных и зарубежных ученых внедрение микроскопа и других оптических систем свидетельствуют о высокой частоте обнаружения четвертого корневого канала в первых верхних молярах (до 94%), в дистальном корне нижних моляров (до 29%), второго (язычного) канала нижних резцов (до 28%) [149, 197, 202, 246, 264].

Черепанов А.Ю., Коломойцев В.Ф., Леонова Л.Е. (2009) разработали новый показатель прогноза эндодонтического лечения – ПЭЛ, позволяющий на основании балльной оценки клинико-лабораторных данных через месяц после лечения больных с хроническим верхушечным периодонтитом прогнозировать отдалённые результаты [59,141].

По мнению большинства исследователей, периодонтит является полиэтиологичным заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс происходящих в ротовой полости патологических сдвигов, связанных с микробиологическими и иммунологическими изменениями на фоне имеющейся генетической предрасположенности [186,216].

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что основной источник колонизации бактерий при периодонтите находится в системе корневых каналов [63, 66, 237].

Результаты микробиологических исследований показали, что корневые каналы зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита обсеменены в 100 % случаев; выделено 1074 штамма. Микроорганизмы в системе корневых каналов существуют в виде биопленки: при деструктивных формах хронического периодонтита (гранулирующий, гранулематозный) их пленкообразующая способность выше в 6,6 раза, чем при компенсированной (фиброзный) [44,161,163,262].

Под руководством Мозговой Л.А. (2013) установлено, что при хронических формах апикального периодонтита в корневых каналах зубов микробный пейзаж представлен: Staphylococcus (62,5%) и Streptococcus (50,0%); анаэробные бактерии (58,3%) и рода Lactobacilus (41,7%); нейссерии (16,7%); энтерококки и энтеробактерии поровну (8,3%); грибы рода Candida (4,2%). Среди стафилококков доминируют коагулазапозитивные виды (53,0%), S. hyicus (33,0%), S. Aureus (13,0%), S. Intermedius (7,0%). В наибольшем количестве из представителей рода Staphylococcus был выделен S. Epidermidis (6,14±0,36). Лидирующие положение среди выявленных стрептококков занимает группа St. Viridans (42,8%; 5,32±0,45) [73].

Исследованиями других авторов частота обнаружения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов составила 88% [167, 171].

Деструктивные формы хронического апикального периодонтита характеризуются наличием большого числа агрессивных бактерий из группы грам-отрицательных облигатно-анаэробных палочек и пародонтопатогенов Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, фузобактерий, Actinobacillus actinomycetemcomitans [120, 156, 175, 176, 205, 206, 220, 230].

Развитие хронического апикального периодонтита чаще вызывается:

Lactobacterium spp – 44%, Enterococcus faecalis – 32% и Enterobacterium spp. – 17%, Streptococcus spp. – 12%, Candida albicans – 12%, Peptostreptococcus spp. – 10%, Corinebacterium spp.-8% и Actinobacterium – 7% [71].

Данные многочисленных исследований подтверждают, что причиной возникновения и развития болезней периодонта является персистенция периодонтопатогенной микрофлоры: преимущественно представители облигатной и факультативно-анаэробной флоры. В группе пациентов с хроническим апикальным периодонтитом Streptococcus выделяли у 63,3% обследованных, а Enterococcus faecalis и грибы Candida– у 30% и 23,3% соответственно. В группе пациентов с периапикальным абсцессом доминировали представители группы факультативно-анаэробных стрептококков, которые выделялись в 61,2% случаев [97].

Установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основное место отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт [12].

Ученые установили, что бактерии способны проникать в корневой дентина глубину 1000-1100 мкм, а антисептические растворы способны проникнуть лишь на глубину 130 мкм [20].

Установлены различия видового состава микробной флоры при сравниваемых нозологических формах остром апикальном периодонтите, хроническом апикальном периодонтите, корневой кисте, а также (механизмов) инфицирования периодонтальных тканей.

Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения характеризуется преобладанием микроаэрофильной стрептококковой флоры {Streptococcus milleri - 73,7%, Streptococcus sanguis и Streptococcus intermedius Streptococcus mutans - у 52,6%).

Хронический апикальный периодонтит отличается преобладанием вирулентных облигатно-анаэробных бактерий - Prevotella endodontis, Prevotella melaninogenica/nigrescens (86,2% и 72,4% соответственно), а также фузобактерий (75,9%).

Корневая киста характеризуется наиболее высокой частотой выделения облигатно-анаэробных, в том числе, пигментообразующих бактерий: Prevotella melaninogenica/nigrescens, Tannerella forsithia - 90,9%, Prevotella endodontis и Fusobacterium spp. - 81,8%, Aggregatibacter actinomycetem comitans - 63,6%. Среди них в 50% случаев обнаруживали пародонтопатогенные виды Peptococcus niger и Porphyromonas gingivalis [147].

При эндодонтических инфекциях, протекающих бессимптомно, чаще других определяются Treponema denticola, Bacteroides spp. и представители родов Peptostreptococcus, Fusobacterium и Enterococcus [247].

Рядом авторов итоговый анализ результатов микробиологического исследования содержимого корневого канала до начала эндодонтического лечения апикального периодонтита показал преобладание факультативноанаэробных и микроаэрофильных видов микроорганизмов (Eni. faecalis, Str.

sanguis, Str. mutans, Str. salivarius, Staph. aureus, Staph. epidermidis, Lactobacillus spp., N. cataralis, E. coli.) — 84,8%, облигатные анаэробы (Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Veillonella spp., Bacteroides spp.) встречались в меньшем проценте случаев — 31,2%, грибы рода Candida albicans — в 12,3% [156,206].

Группа отечественных авторов в 2008 году опубликовала результаты выявления труднокультивируемых вирулентных анаэробных бактерий в корневых каналах зубов при деструктивных формах хронического периодонтита с помощью диагностического набора для ПЦР «МультиДент-5»: Str. mutans - 74%; St.

epidermidis и Str. salivarius - 61%; Str. sanguis - 51%; E. coli - 40%; Cl. spp -12%;

Candida Krusei - 9%, Р. intermedia - 40%; В. forsythus - 26%; Т. denticola - 12%; P.

gingivalis - 33%; A. Actinomycetem coraitans - 21% [179,212,251,255].

Источники иностранной литературы свидетельствуют об обнаружении при периодонтите в составе микрофлоры ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве анаэробных микроорганизмов, а также дрожжеподобных грибов [151,155,189,195,196, 202,218,251,255,261].

Арутюнов С.Д., Носик А.С., Маргарян Э.Г., Царева Т.В. (2007), Радчик A. B.

(2008) в результате проведённых исследований показали, что деструктивные формы хронического апикального периодонтита характеризуются наличием большого числа агрессивных бактерий из группы грамотрицательных облигатноанаэробных палочек и пародонтопатогенов-Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, фузобактерий, Actinobacillus actinomycetem comitans [119,207].

Таким образом, результаты ПЦР диагностики в комплексном обследовании пациентов с заболеваниями периодонта помогают составить прогноз и дают возможность оценить эффективность предпринимаемого лечения, и прогнозировать исход заболевания [22,212].

В настоящее время наиболее перспективным в диагностике и оценке степени тяжести воспалительных процессов является определение структурноцитохимических признаков состояния цитоплазматической зернистости нейтрофилов с помощью компьютерного анализа клеточного изображения.

Данные публикаций отечественных и зарубежных авторов показывают, что в развитии и исходе острого воспалительного процесса ведущую роль играют нейтрофильные лейкоциты с их мощными антибактериальными системами.

Именно они в большинстве случаев определяют исход патологического процесса Исследование нейтрофильных лейкоцитов с [20,153,160,191,229,244,250].

помощью компьютерного анализа изображения цитохимических маркеров антибактериальных систем позволяет определить степень и тяжесть воспалительного процесса [179,181,253].

В последнее время расширяются сведения о патогенезе периодонтита.

Важной составляющей патогенеза хронического периодонтита являются иммунные нарушения [15,172]. Иммунологические нарушения, наряду с рассмотренными выше другими патогенетическими проявлениями, обусловливают не только клинические проявления, но и диагностику хронического периодонтита.

Установлено (Овруцкий Г.Д., 1993), что верхушечный периодонтит способствует снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета, часто приводя к развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области.

Локальный иммунный ответ при апикальном периодонтите устраняет избыточное количество вторгшихся микроорганизмов. Однако, параллельно с защитной реакцией, местная активность иммунокомпетентных клеток и их растворимых продуктов также способствует повреждению тканей, костной резорбции и хронизации воспаления [192].

Для оценки состояния уровня противомикробной защиты организма проводится множественное определение неспецифических факторов и иммунологических показателей, сопровождающих верхушечный периодонтит:

дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличение иммунорегуляторного индекса [126,199].

При сравнении результатов исследования местного иммунитета ротовой полости выявлено достоверное увеличение относительного числа нейтрофилов, относительного содержания лимфоцитов, адгезивной активности эпителиальных клеток и достоверное уменьшение относительного содержания эпителиальных клеток в группах пациентов с деструктивными формами периодонтита по сравнению со здоровыми [59,83,98].

Показатели местного иммунитета при хроническом периодонтите имеют тенденцию к увеличению концентрации Ig M. Количественная оценка системного иммунитета свидетельствует о том, что при периодонтите наблюдается существенное увеличение В-лимфоцитов, в сравнении с контролем, но снижен уровень Т- киллеров [58].

Взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов имеет решающее значение в этом процессе. Фагоцитарная активность лейкоцитов при хронических формах апикального периодонтита имеет тенденцию к снижению [18].

Обострение хронического периодонтита сопровождается выраженными иммунными и метаболическими нарушениями, проявляющимися развитием Тлимфопении, гиперсупрессорного варианта иммунодефицита, В-лимфоцитоза, усилением иммунного комплексообразования, преимущественно, за счет накопления наиболее патогенных средних и мелкомолекулярных комплексов, тенденции к дисиммуноглобулинемии; увеличением в крови содержания IL-1, ILIL-8, ДК, МДА, активности каталазы, диеновых конъюгат [23].

Многочисленными исследованиями иностранных ученых установлено, что факторы роста играют стимулирующую роль в пролиферации закладок структурных элементов челюстно-лицевой области, в том числе и зубов [163,189,254,261].

Развитию радикулярной кисты при хроническом верхушечном периодонтите предшествует персистирующая гранулема, являющаяся источником цитокинов [173].

В соответствии с современными представлениями воспалительный процесс в периодонте рассматривается с точки зрения типичных иммунных реакций [17,18].

Выявлено существование закономерной зависимости исхода околоверхушечных заболеваний от состояния неспецифической резистентности организма. О состоянии факторов местной защиты и иммунной системы при верхушечном периодонтите имеются лишь единичные работы [18,126].

Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Митронин А.В., Чукаева Н.А., Максимовский Ю.М., Лобовкина Л.А. (2005) рекомендуют использовать показатели исследования местного иммунитета при заболеваниях верхушечного периодонта для подтверждения эффективности проведенного лечения и для определения прогноза репаративных процессов [83,159].

По данным литературы, у больных с хроническим течением верхушечного периодонтита в большинстве случаев наблюдается угнетение неспецифической резистентности, проявляющееся в снижении количества и активности лизоцима, содержания иммуноглобулинов, нарушении цитокинового статуса: снижение количества эпителиальных клеток до 32,4±0,04% (46,8% – норма), повышение количества нейтрофилов до 64,2±0,05% (при норме 50,9%) и лимфоцитов до 3,4±0,02% (норма – 2,3%), снижение концентрации Ig A до 0,10±0,01г/л (норма г/л), повышение уровней Ig M до 0,11±0,001 г/л (норма - 0,01г/л) и Ig G до 0,6±0,001г/л (норма - 0,04-0,53г/л) [56,67]. [7].

Иммунологические сдвиги при периодонтите характеризуются нарушениями во взаимодействии факторов неспецифической резистентности организма, изменением клеточного и гуморального иммунитета, а также подавлением относительно автономной системы местного иммунитета [94].

В исследованиях Л.Ю. Ореховой и соавт.(2003) установлено участие механизмов аутосенсибилизации в генезе поражений тканей периодонта [7].

В 1980-1990-е годы получены данные о влиянии на околоверхушечные ткани эндотоксина, образуемого при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы. В корневых каналах таких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин.

Эндотоксины живых и неживых клеток, целых или фрагментированных, действуют на макрофаги и ведут к образованию большого числа цитокинов, медиаторов воспаления.

Многие отечественные и зарубежные авторы для оценки местного и общего иммунного статуса предлагают определять цитокины, интерлейкины, иммуноглобулины М, G и др. [215,233,248].

Большинство авторов считают, что изучение роли провоспалительных цитокинов в иммунном и воспалительном ответе представляет собой важное направление современной иммунологии. Цитокины играют важную роль в поддержании нормального тканевого гомеостаза и при воспалении [215].

Продукция провоспалительных цитокинов начинается в момент повреждения тканей и совершенно необходима для нормального течения воспалительного процесса [166,218].

Провоспалительные цитокины, такие как IL-I и TNF, продуцируются в ответ на внедрение патогенов и повреждение тканей, и стимулируют развитие местной воспалительной реакции, которая направлена на элиминацию патогена и заживление тканей [95, 160,230,233,235,236].

В литературе имеются данные, что при обострении хронического апикального периодонтита в 4 раза увеличивается количество IL-6 в содержимом корневых каналов, свидетельствуя о наличии воспаления, захватывающего область периапикальных тканей зуба [24,232].

В последнее время появился ряд публикаций, направленных на изучение клеточного состава воспалительных периапикальных инфильтратов, исследование характера межклеточных коопераций, способствующих выработке факторов роста, а также механизма образования радикулярных кист [173].

Клетки иммунного ряда в последние годы активно исследуются при различных формах периодонтитов [162].

Luki A. с соавт. (2008) при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании широкого спектра клеток у пациентов с хроническим периапикальным воспалением выявили, что большая часть клеток, участвующих в иммунном ответе, это CD4+ и CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, CD14+ клетки и, в меньшей степени, CD80+, CD86+, CD83+, CD1a+ клетки [199].

Donati M. c соавт. (2009) отмечают, что среди всех клеток иммунного ряда при хронических периодонтитах преобладают В-лимфоциты. В то же время I.

Mrton с сотрудниками (1999) при периапикальных гранулемах обнаружил, что CD3+ T-лимфоциты составляют 50% всех мононуклеарных клеток [160].

Отечественные ученые оценили динамику иммуногистохимических показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета при апикальном периодонтите: увеличение уровня CD8+ клеток, уменьшение содержания CD3+, соотношения CD4+/CD8+, повышение сывороточной концентрации IgA, IgG, IgM, снижение активности миелопероксидазы и фагоцитарной активности нейтрофилов, снижение уровней IL-4, повышение концентрации IL-1а, IL-1, IL-8 [94,126].

Исследование слюны имеет ряд преимуществ по сравнению с методами лабораторной диагностики крови из пальца или из вены. Подготовка проб слюны отличается простотой и удобством сбора, безболезненностью, неинвазивностью.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 
Похожие работы:

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Тагрыт Ирина Владимировна КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«МЕБОНИЯ Теа Теймуразовна ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИНЕТОВ С БИСФОФОНАТНЫМИ ОСТЕОНЕКРОЗАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«ЧУЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ 14.01.08 – педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный руководитель: д-р мед. наук...»

«ВОРОНА ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Дмитриенко Галина Владимировна Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса. 14.01.01 акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Селихова...»

«МИТЦИЕВ АСТАН КЕРМЕНОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА МЕЛАТОНИНОМ КАРДИО –, НЕФРО – И ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант – доктор медицинских наук,...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«ЗАКИРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ВКЛАД КАЗАНСКИХ ХИРУРГОВ В РАЗВИТИЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (XIX-XX вв.) 14.01.14 Стоматология 07.00.10 История науки и техники (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения пациентов при низкой коронке опорных зубов 14.00.21 – стоматология ВЕРСТАКОВ Дмитрий Викторович Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Кривоножкина Полина Станиславовна ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ДИАПАЗОН НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ГЕМИПЛЕГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 14.01.08–педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских болезней Н.В. Малюжинская Волгоград 2015 Оглавление Стр....»

«Джиоева Ирина Акимовна КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ – АЛАНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«БАТЕНЕВА ЕЛЕНА ИЛЬИНИЧНА Новая диагностическая панель для выявления наследственной предрасположенности к развитию рака молочной железы и рака яичников 14.01.12 — Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Любченко Л.Н. д.б.н. Трофимов Д.Ю. Москва — 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. 5 ВВЕДЕНИЕ.. 8...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.