WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОЭНЗИМА Q10 НА МОДЕЛИ ФОКАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени М.В.ЛОМОНОСОВА

Факультет фундаментальной медицины

На правах рукописи

БЕЛОУСОВА МАРГАРИТА АЛЕКСЕЕВНА

НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОЭНЗИМА Q10 НА

МОДЕЛИ ФОКАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ



14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Медведев Олег Стефанович

Научный консультант Доктор фармацевтических наук, доцент Каленикова Елена Игоревна МОСКВА 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ишемия мозга

1.1 Ишемический каскад реакций

1.2 Реперфузионный синдром

1.3 Модели ишемии мозга

2. Современные подходы в терапии ишемического инсульта

2.1 Используемая терапия

2.1.1 Урокиназа

2.1.2 Алтеплаза

2.1.3 Стрептокиназа

2.1.4 Антикоагулянты

2.1.5 Антиагреганты

2.1.6 Блокаторы кальциевых каналов

2.1.7 Блокаторы глутаматных NMDA рецепторов

2.1.8 Блокаторы натриевых каналов

2.1.9 Агонисты ГАМК

2.1.10 Стабилизаторы мембран

2.1.11 Антитела к молекулам адгезии

2.2 Антиоксиданты

2.2.1 Ловушки свободных радикалов

2.2.2 Альфа-липоевая кислота

2.2.3 NXY-059

2.2.4 Эбселен

2.2.5 Мексидол

2.2.6 Карнозин

2.2.7 Семакс

2.3 Нейротрофические факторы

2.4 Стволовые клетки

3. Коэнзим Q10

3.2 Функции коэнзима Q10

3.3 Применения коэнзима Q10 при заболеваниях центральной нервной системы

3.3.1 Коэнзим Q10 при нейродегенеративных заболеваниях

3.3.2 Коэнзим Q10 при ишемическом повреждении мозга

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследуемые препараты

2. In vitro эксперименты

2.1 Получение нейрональной культуры клеток

2.2 Моделирование нормобарической гипоксии

2.3 Изучение цитотоксичности субстанции коэнзима Q10 и выживаемости нейронов после нормобарической гипоксии

2.4 Изучение спонтанной биоэлектрической активности клеток

3. In vivo эксперименты

3.1 Экспериментальные животные

3.2 Наркоз

3.3 Внутривенное введение веществ

3.4 Расчет смертности животных

3.5 Измерение неврологического статуса животных

3.6 Моделирование фокальной ишемии головного мозга

3.7 Декапитация

3.8 Морфологическая оценка очага поражения головного мозга

3.9 Планиметрическая обработка фотографий срезов головного мозга крыс, расчет объема очага поражения

3.10 Определение тканевого содержания коэнзима Q10 и -токоферола в головном мозге крыс......... 81

4. Обработка, анализ и представление результатов исследования

5. Протоколы экспериментов

5.1 Исследование возможности накопления CoQ10 и -токоферола в интактном головном мозге крыс после однократного внутривенного введения препарата CoQ10

5.2 Изучение цитотоксичности субстанции коэнзима Q10 и выживаемости нейронов в условиях нормоксии и гипоксии на модели нейрональной культуры клеток гиппокампа

5.3 Изучение нейротропных и нейропротекторных свойств субстанции CoQ10 на модели нормобарической гипоксии нейрональной культуры клеток гиппокампа

5.4 Изучение нейропротекторного эффекта однократного внутривенного введения препарата CoQ10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

5.5 Изучение нейропротекторного эффекта однократного внутривенного введения препарата CoQ10 на модели необратимой ишемии головного мозга крыс

5.6 Сравнение нейропротекторной эффективности однократного внутривенного введения мексидола и препарата коэнзима Q10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

5.7 Изучение нейропротекторной эффективности двукратного внутривенного введение препарата CoQ10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Исследование возможности накопления CoQ10 и -токоферола в интактном головном мозге крыс после однократного внутривенного введения препарата CoQ10





2. Изучение цитотоксичности субстанции коэнзима Q10 и выживаемости нейронов после воздействия нормобарической гипоксии

3. Изучение нейротропных и нейропротекторных свойств субстанции CoQ10 на модели нормобарической гипоксии на нейрональной культуре клеток гиппокампа

4. Изучение нейропротекторного эффекта однократного внутривенного введения препарата CoQ10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

5. Изучение нейропротекторного эффекта однократного внутривенного введения препарата CoQ10 на модели необратимой ишемии головного мозга крыс

6. Сравнение нейропротекторной эффективности однократного внутривенного введения мексидола и препарата коэнзима Q10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

7. Изучение нейропротекторной эффективности двукратного внутривенного введения препарата CoQ10 на модели ишемии/реперфузии головного мозга крыс

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИТОГИ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

–  –  –

Острые нарушения мозгового кровообращения являются ведущей причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения в большинстве стран мира. В США ежегодно около 700 тысяч человек переносят ишемический инсульт, в России по данным Росстата - более 450 тысяч человек. Около 15% пациентов умирают в течение первой недели заболевания, большинство выживших после инсульта пациентов утрачивает трудоспособность и нуждается в постоянном уходе (Barquera S., 2015). Это делает ишемический инсульт актуальной проблемой не только медицинской, но и социально-экономической значимости. Снижение смертности от инсульта, вероятнее всего, связано не со снижением частоты его возникновения, а с улучшением первой помощи при инсульте. Тем не менее, возможности патогенетической терапии инсульта остаются крайне ограниченными. Несомненную терапевтическую эффективность в острой фазе инсульта доказали только тромболитические препараты (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа, урокиназа), однако, по данным NINDS (национального института неврологических болезней и инсульта), меньше 5% пациентов с инсультом получают данную терапию (Ly J. V., 2006). Таким образом, актуальным является поиск новых лекарственных средств с нейропротекторным механизмом действия.

Ишемический инсульт чаще всего возникает в результате перекрытия просвета мозговой артерии тромбом. Своевременное восстановление церебрального кровотока ограничивает размер некроза, но, с другой стороны, реперфузия сама по себе вносит дополнительный вклад в повреждение головного мозга (Lapi D., 2015). Возобновление кровотока приводит к активации оксидативного стресса: инициирует образование свободных радикалов и активных форм кислорода, активирует перекисное окисление липидов и в итоге повреждает ДНК и вызывает гибель нейронов (Lavie L., 2015). При этом активируются эндогенные защитные антиоксидантные системы (глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, каталаза), однако в условиях оксидативного стресса их оказывается недостаточно для нейтрализации всех свободных радикалов, что приводит к гибели нейронов.

Препараты с антиоксидантным нейропротекторным механизмом действия, способные остановить ишемический каскад, являются перспективными для использования как в качестве монотерапии при инсульте, так и в сочетании с тромболитическими препаратами (Ord E. N., 2013). Коэнзим Q10 (CoQ10, убихинон, убидекаренон) – это жирорастворимый антиоксидант, который присутствует во всех клетках организма, участвует в переносе электронов в дыхательной цепи на внутренней мембране митохондрий и является мощным эндогенным антиоксидантом. Он предотвращает открытие митохондриальных пор, препятствует деструкции митохондрий, улучшает эндотелиальную функцию и обладает комплексным противовоспалительным эффектом (Bentinger M., 2010).

Нейропротекторные эффекты были показаны в многочисленных CoQ10 клинических и экспериментальных исследованиях таких нейродегенеративных заболеваний как болезнь Паркинсона, хорея Хантингтона, болезнь Альцгеймера (Spindler M., 2009), при гипертензии и атеросклерозе (Rosenfeldt F. L., 2007), а так же при ишемических повреждениях мозга (Salama M., 2013).

Из-за липофильной структуры и гидрофобности биодоступность коэнзима Q10 крайне низка – около 2% (Spindler M., 2009). После приема per os уровень CoQ10 в плазме повышается медленно и достигает максимума спустя 6-8 часов, при этом его проникновение в органы-мишени, особенно в головной мозг, окруженный гематоэнцефалическим барьером, крайне ограничено (Bhagavan H.

N., 2006). В ургентных ситуациях, таких как ишемический инсульт, для реализации нейропротекторного эффекта необходимо обеспечить быстрое проникновение коэнзима Q10 в головной мозг, что может быть достигнуто с помощью его внутривенного введения.

Степень разработанности проблемы

Исследования убихинона в качестве антиоксиданта и цитопротектора начались практически сразу после открытия его антиоксидантной роли (Mitchell P., 1975). В последние годы интерес мирового научного сообщеста к изучению коэнзима Q10 в качестве нейропротекторного агента сильно возрос – появляется все больше новых научных работ, описывающих его изучение как in vitro, так и in vivo на различных моделях ишемии мозга и нейродегенеративных заболеваний.

Однако, в настоящее время как на фармацетическом рынке, так и в эксперинтальных разработках отсутствуют лекарственные формы убихинона для внутривенного введения. Такие ургентные клинические ситуации, как ишемический инсульт, требуют быстрой доставки лекарственных веществ в головной мозг, и оптимальным является их внутривенное введение.

Нейропротекторная эффективность коэнзима Q10 при его внутривенном введении на модели ишемии мозга ранее не изучалось и предствляет несомненный науный интерес.

–  –  –

1. Оценить возможность накопления и динамику распределения CoQ10 в головном мозге интактных крыс после однократного внутривенного введения препарата CoQ10.

2. На нейрональной культуре клеток гиппокампа in vitro оценить влияние CoQ10 на жизнеспособность и функциональную активность нейронов в условиях острой нормобарической гипоксии.

3. На моделях ишемии/реперфузии и хронической ишемии головного мозга оценить влияние однократного внутривенного введения препарата CoQ10 на первые сутки на смертность, неврологический статус, размер очага поражения головного мозга, тканевое содержание CoQ10 в головном мозге животных.

4. На модели ишемии/реперфузии головного мозга оценить и сравнить эффекты однократного внутривенного введения мексидолa и коэнзима Q10 на 7 сутки на смертность, неврологический статус, размер очага поражения головного мозга, тканевое содержание CoQ10 в головном мозге животных.

5. На модели ишемии/реперфузии головного мозга оценить влияние двукратного внутривенного введения препарата CoQ10 на 7 сутки на смертность, неврологический статус, размер очага поражения головного мозга, тканевое содержание CoQ10 в головном мозге животных.

Научная новизна исследования

1. Впервые показана возможность быстрого пополнения уровня коэнзима Q10 в головном мозге крыс и изучена динамика его уровня на протяжении 12 часов после внутривенного введения препарата коэнзима Q10 в дозе 30 мг/кг у интактных животных и в условиях ишемического повреждения.

2. На нейрональной культуре клеток гиппокампа в условиях гипоксии впервые показана нейропротекторная эффективность CoQ10 в концентрации 10 М, выражающаяся в поддержании жизнеспособности нейронов и улучшении их функционального состояния на протяжении 7 суток.

3. Впервые выявлена способность CoQ10 уменьшать неврологический дефицит и ограничивать размер очага поражения головного мозга после внутривенного введения препарата коэнзима в дозе 30 мг/кг на моделях Q10 ишемии/реперфузии и необратимой ишемии головного мозга.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования Полученные в результате настоящей работы данные об эффектах коэнзима Q10 дополняют и расширяют имеющиеся сведения об этом веществе.

Полученные результаты могут служить основанием для расширения показаний для клинического применения препаратов на основе коэнзима Q10 и обосновывают необходимость разработки форм CoQ10 для парентерального введения. Экспериментальные подходы, использованные в данной работе, могут быть использованы для оценки эффективности различных нейропротекторных лекарственных средств.

–  –  –

Дизайн исследования согласуется с принципами проведения экспериментов на лабораторных животных и проведения аналитических исследований.

Работа проводилась с соблюдением правил научных исследований и основывалась на принципах биоэтики.

Теоретической и методологической основой исследования послужили фундаментальные и прикладные исследования отечественных и зарубежных ученых по данной проблеме, публикации в периодических изданиях, методические рекомендации. Теоретический анализ обзора литературы подкреплялся экспериментальными лабораторными данными.

Изучение нейропротекторной активности коэнзима Q10 проведено с использованием современных и актуальных методик. Исследования in vitro проводили на культурах нейронов гиппокампа в условиях нормоксии и нормобрической гипоксии. Опередляли влияние коэнзима Q10 в концентрации 10 М на жизнеспособность нейронов и их функциональную активность.

Ишемию головного мозга in vivo моделировали путем постоянной и временной окклюзии средней мозговой артерии филаментом. Коэнзим Q10 вводили внутривенно в различные временные сроки. Неврологический дефицит у животных оценивали по шкале mNSS (modified neurological stroke score). Размер поражения головного мозга определяли морфологически с помощью окраски метаболическим красителем. Тканевое содержание коэнзима Q10 определяли с помощью высокоэффективной жидкостной хромотографии по стандартной методике.

–  –  –

1. Возможность быстрого повышения уровня CoQ10 в головном мозге крыс после его однократного внутривенного введения в дозе 30 мг/кг у интактных животных и в условиях ишемического повреждения.

2. Способность CoQ10 в концентрации 10 М повышать выживаемость и улучшать функциональную активность нейронов in vitro в условиях острой нормобарической гипоксии.

3. Нейропротекторная эффективность CoQ10, выражающаяся в улучшении неврологического статуса и уменьшении размера очага некроза мозга на моделях хронической ишемии и ишемии/реперфузии головного мозга у крыс.

–  –  –

Достоверность полученных результатов обусловлена однородностью выборки объектов эксперимента, использованием валидизированных методов количественного анализа, согласованностью с результатами опубликованных ранее исследований, теоретическим обоснованием полученных экспериментальных данных.

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

–  –  –

5) 25-ом Международном съезде Европейского общества по изучению гипертензии и сердечнососудистых заболеваний, Милан, Италия, 12-15 июня 2015 года;

6) 8-ом Международном конгрессе общества по изучению коэнзима Q10, Болонья, Италия, 8-11 октября 2015 года.

–  –  –

По результатам работы выдан патент № 2554500 от 10 апреля 2015 (дата приоритета 20.09.2013) «Способ лечения ишемического инсульта», авторы Медведев О.С., Городецкая Е.А., Каленикова Е.И., Белоусова М.А., Поварова О.В.

–  –  –

Автору принадлежит ведущая роль в анализе данных литературы по теме диссертационной работы, проведении экспериментальных исследований, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных научным коллективом, автором проведен анализ полученных данных. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от экспериментально-теоретической реализации поставленных задач до обсуждения результатов в научных публикациях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 2 статьях в журнале «Экспериментальная и клиническая фармакология», в 2 статьях в журнале «Химико-фармацевтически журнал», 1 статья в журнале Journal of cardiovascular pharmacology, 1 статье в журнале «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», 1 тезисах в Journal of Hypertension, 1 тезисах в Journal of European и тезисах Всероссийских и международних Neuropsychopharmacology 4 конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и экспериментальной части, включающей описание материалов и методов, результаты исследований и их обсуждение и приложения, а так же выводов и списка литературы. Диссертация включает 14 таблиц и 23 рисунка. Библиографический список содержит 221 источников, из них 193 на иностранном языке.

–  –  –

1. Ишемия мозга Ишемией называется местное снижение кровоснабжения, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа, и чаще всего обусловленое сосудистым фактором (Адо А., 2009). При ишемии, в отличие от гипоксии, возникает не только локальная тканевая нехватка кислорода, но и метаболические нарушения вследствие недостаточного поступления питательных и накопления токсических веществ. Ишемия – это динамический и потенциально обратимый процесс, который бывает острым и хроническим. Последствия и степень повреждения ткани при острой фокальной ишемии головного мозга зависят, прежде всего, от степени и длительности снижения мозгового кровотока.

В результате многочисленных экспериментов установлен каскад реакций, возникающий в ткани мозга в ответ на снижение мозгового кровотока (LloydJones D., 2010). Выделяют три критических уровня снижения кровотока. Первый критический уровень возникает при снижении кровотока до 70% от исходного (меньше 50 мл крови на 100гр ткани мозга в минуту). Происходит рассредоточение рибосом, тормозится синтез белка. Второй критический уровень начинается при снижении кровотока до 50% от исходного уровня (меньше 35 мл/100гр/мин). Активируется анаэробный гликолиз, развивается цитотоксический отек и лактат-ацидоз. Усугубление ишемии (снижение до 20 мл/100гр/мин – третий критический уровень) приводит к снижению синтеза АТФ, нарушению работы ионных каналов, нарушению баланса между тормозными и возбуждающими нейромедиаторами и энергетическому голоданию клеток. Все перечисленные патологические процессы при своевременном восстановлении мозгового кровотока являются обратимыми. При снижении кровотока меньше 20% от исходного значения (10 мл/100гр/мин) развивается аноксическая деполяризация мембран нейронов и необратимое повреждение клеток.

Экспериментально установлено, что центральная область мозга с наименьшим кровотоком очень быстро необратимо повреждается (в течение 6-10 минут) и формирует «сердцевину» или ядерную зону ишемии (см. рис.1). Эта область в течение 3-6 часов остается окруженной ишемизированной, но способной к восстановлению зоной пенумбры или ишемической полутени (Гусев Е.И., 2001).

В зоне пенумбры присутствуют только функциональные нарушения и именно за счет этой зоны происходит увеличение зоны некроза мозга. При этом при возобновлении кровотока в зоне пенумбры функциональность нейронов может быть восстановлена. Именно зона пенумбры является основной мишенью для действия нейропротекторных препаратов.

Загрузка...

Рис. 1 - Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока (Гусев Е.И., 2001)

1.1 Ишемический каскад реакций

–  –  –

В норме с током крови к нейронам и клеткам нейроглии доставляется кислород, который участвует в реакциях аэробного гликолиза и образовании энергии. Это происходит на дыхательной цепи митохондрий, которая локализуется на их внутренней мембране. На первой компенсаторной стадии гипоксии происходит активация NADH - зависимого пути окисления как наиболее ранний ответ на недостаток кислорода. Однако нарастание гипоксии приводит к инактивации комплекса Неспособность клеток окислять I.

энергетические субстраты приводит к их энергетическому голоданию. Было показано, что в этом периоде вещества, шунтирующие перенос электронов с комплекса I (CoQ10) способны восстанавливать клеточное дыхание и редокс статус переносчиков. Нарастание кислородного голодания приводит к дальнейшей инактивации комплексов переноса электронов – цитохромов b и c (комплекса II и III) (Stadtman E. R., 2000). При прекращении переноса электронов наступает резкая нехватка АТФ и избыточное накопление АМФ, что приводит к активации протеинкиназных систем и усугубляет кислородное голодание клеток.

Полная инактивация цитохромоксидазы приводит к прекращению дыхания и остановке окислительного фосфорелирования. Наступает гибель клетки. Стадии энергетических изменений в ткани мозга зависят от удаленности нейрона от ядерной зоны ишемии. В «ядре» нейроны при недостатке АТФ не могут поддерживать работу Na/K-АТФазы, нарушается ее работа и развивается аноксическая деполяризация мембраны нейрона. В зоне пенумбры нейроны находятся в стадии потенциально обратимого нарушения энергетического метаболизма (Чернобаева Г.Н., 1984).

Изменения клеточных реакций в ответ на ишемию мозга

Острая фокальная ишемия мозга запускает каскад патологических реакций, затрагивающих все клеточные структуры головного мозга. В ядерной зоне ишемии все клетки страдают одинаково, подвергаются некрозу и апоптозу. Уже через 30 мин от начала ишемии нейроны начинают сморщиваться, наступает кариопикноз, вакуолизация цитоплазмы и набухание ЭПР. Эти явления являются потенциально обратимыми в течение 6 часов, затем нейроны подвергаются некрозу. Через 2 часа от начала ишемии начинают появляться первые нейроны, повергшиеся запрограммированной гибели – апоптозу. Их число максимально через 48 часов. В области пенумбры нейроны оказываются более устойчивыми и первыми страдают клетки нейроглии (Флеров М.А., 1996). Астроциты в головном мозге выполняют множество функции: обеспечивают трофику нейронов, секретируют факторы роста, регулируют активность нейронов, захватывают избыточное количество возбуждающих нейромедиаторов. В области пенумбры уже в первые минуты ишемии происходит снижение активности астроцитов, однако через 4-6 часов клетки гиперактивируются и начинают секретировать кислый глиальный фибриллярный белок, который к 7 суткам от начала ишемии приводит к формированию глиального рубца на месте инфаркта мозга (Barreto G., 2011). В зоне пенумбры так же активируются клетки микроглии, что приводит к избыточному выделению токсических веществ и запускает механизмы отсроченной гибели нейронов (Lai A. Y., 2006). Кроме изменений в клетках головного мозга ишемия так же запускает изменение активности нейтрофилов и макрофагов из периферической крови: развивается нейтрофильная и макрофагальная инфильтрация ишемизированной ткани мозга, которая достигает максимума к 5-7 суткам от начала ишемии (Ашмарин И.П., 1996).

–  –  –

Наиболее быстрой реакцией на ишемию мозга является активация глутаматкальциевого каскада, который вносит основной вклад в формирование зоны некроза мозга. В его развитии выделяют три основных этапа: этап индукции, этап амплификации и этап экспрессии, непосредственно приводящий к гибели клеток (Гусев Е.И., 2001).

Этап индукции. Снижение уровня АТФ в результате нарушения работы дыхательной цепи митохондрий приводит к инактивации Na/K-АТФазы, компенсаторной активации анаэробного гликолиза, накоплению лактата и ионов водорода. Нарушается ионный градиент, что приводит к оттоку ионов калия из Са+2 клетки, притоку ионов в клетку и деполяризации мембраны.

Внутриклеточное накопление кальция является одним из ключевых механизмов, лежащих в основе некроза нейронов. Нарушение ионных градиентов приводит к избыточному высвобождению возбуждающих нейромедиаторов – глутамата и аспартата. Кроме того, поврежденная астроглия оказывается неспособной к захвату избытка глутамата, что приводит к перевозбуждению глутаматных рецепторов и развитию феномена эксайтотоксичности (см. рис. 2). Этот процесс начинается уже спустя 10-20 мин от начала острой фокальной ишемии (Kritis A.

A., 2015).

Этап амплификации. Усиление повреждающего сигнала связано, прежде всего, с продолжающимся накоплением внутриклеточного кальция.

Дополнительные ионы Са+2 поступают в клетку через потенциал - зависимые кальциевые каналы. Это приводит к повышению содержания диацилглицерола, к еще большему увеличению чувствительности нейронов к возбуждающим сигналам и образуется замкнутый «порочный» круг. При этом экспериментально было показано, что глутамат-кальциевая эксайтотоксичность играет наибольшую роль в формировании ядерной зоны ишемии и пограничной зоны между некрозом и зоной пенумбры. Повышенное количество глутамата переходит из зоны некроза в область пенумбры, приводя к увеличению зоны поражения. Этот самораспространяющийся процесс увеличения очага поражения мозга от центра к периферии был назван «эффектом домино» (Mark L. P., 2001).

Рис. 2 - Взаимосвязь процессов кальциевого транспорта и формирования кислород-содержащих радикальных метаболитов с основными процессами, инициирующими апоптоз или некроз клетки (Бачурин С.О., 2001) Этап экспрессии. На данном этапе накопленный внутриклеточный кальций приводит к активации кальмодулин-зависимых внутриклеточных ферментов:

фосфолипаз, протеинкиназ, эндонуклеаз. Развивается множественное повреждение биомакромолекул, высвобождение и накопление арахидоновой кислоты, жирных кислот и их токсичных низкомолекулярных метаболитов.

Метаболизм арахидоновой кислоты приводит к образованию простагландинов, лейкотриенов, гидропероксидов, липоперекисей и реактивных свободных радикалов. Резкое усиление окислительных процессов при недостатке антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидативного стресса. В условиях ишемии в дыхательной цепи накапливается большое количество восстановленных компонентов, которые восстанавливают кислород по одноэлектронному пути с образованием свободных радикалов и оксидантов нерадикальной природы (Levite M., 2014).

Каскад свободнорадикальных процессов представлен в последовательности реакций Габера- Вейса:

–  –  –

Третья и четвертая реакции в головном мозге катализируются * супероксиддисмутазой и глутатионпероксидазой. Гидроксил-радикалы OH инициируют ПОЛ, повреждают ДНК и являются самыми высокоактивными.

Супероксид-радикалы O2*- менее активны, но имеют больший период распада и могут катализировать образование гидроксил-радикалов. Так же *OH могут образовываться в 8 реакции из пероксинитрита. Активация свободнорадикальных процессов приводит к запуску ПОЛ, повреждению ДНК и разрушению клеток.

Эти процессы тесно связаны с эксайтотоксичностью и нарушением энергетического метаболизма и образуют многочисленные порочные круги патологических реакций. Все вышеперечисленные процессы приводят к некротической гибели клеток и формированию инфаркта мозга (Levite M., 2014).

–  –  –

Параллельно с развитием глутаматной эксайтотоксичности в клетках происходит накопление лактата и ионов водорода, что приводит к метаболическому ацидозу. Начальное накопление протонов и закисление среды в области пенумбры приводит к компенсаторному увеличению перфузии ишемизированной ткани. Однако значительное накопление лактата приводит к прямому цитотоксическому действию, увеличению осмотического давления и отеку мозга.

Формирование основной части инфаркта мозга происходит в первые 4-6 часов от появления неврологических симптомов и именно это определяет границы «терапевтического окна». Однако процессы, запущенные в первые часы ишемии, вносят вклад и в отдаленное повреждение мозга. Так, лактат-ацидоз, эксайтотоксичность и оксидативный стресс запускают реакцию генома, включают гены раннего и позднего реагирования. Дисбаланс цитокинов запускает локальное воспаление и микроциркуляторные клеточные реакции, приводящие к нарушению проницаемости ГЭБ. Так же, в течение первых суток запускается гибель клеток по пути апоптоза (см. рис. 3). Экспериментально установлено, что окончательное формирование зоны инфаркта мозга происходит к 7 суткам, затем преобладают регрессивные процессы с формированием кист и глиального рубца (Гусев Е.И., 2001).

Рис. 3 - Клеточные механизмы, вовлеченные в развитие острой фокальной ишемии головного мозга и поражение ЦНС (Gilgun-Sherki Y., 2002)

1.2 Реперфузионный синдром Наилучшим терапевтически эффектом при острой ишемии мозга обладает восстановление кровотока и возобновление поступления кислорода, глюкозы и питательных веществ. Однако реперфузия сама по себе обладает патологическим действием на ткань. Патогенетической основой реперфузионного синдрома является так называемый «кислородный парадокс». В условиях гипоксии в клетках накапливается большое количество восстановленных компонентов дыхательной цепи митохондрий. При реперфузии, при поступлении молекулярного кислорода происходит сброс электронов в обход дыхательной цепи и образуется большое количество свободных радикалов (Kim N., 2012).

Свободные радикалы запускают ПОЛ и весь каскад патологических реакций, описанный выше. Считают, что реперфузия может усугубить некротическую гибель нейронов и привести к увеличению очага поражения. Риск реперфузионного повреждения возрастает, если реперфузия проводится вне «терапевтического окна». Показано, что при возобновлении кровотока раньше чем через 40 минут от начала ишемии, реперфузионного синдрома не возникает.

При этом чем позже начать реперфузию, тем губительнее будет ее эффект.

Реперфузия в рамках «терапевтического окна» в 1-6 часов практически всегда сопровождается улучшением неврологических исходов – она спасает функционально измененную, но жизнеспособную ткань мозга в области пенумбры (Sanderson T. H., 2013).

1.3 Модели ишемии мозга

Работы по созданию ишемии мозга на животных начались около 160 лет назад. Моделирование патологического состояния, являющегося основной причиной смертности и инвалидизации населения, позволяло не только изучать новые лекарственные средства, но и понять основу патогенеза этого заболевания (Flourens M., 1947). Наиболее удобными лабораторными животными для моделирования ишемии мозга являются грызуны – крысы и мыши, так как: 1) их анатомия и физиология хорошо изучены и сходны с человеком; 2) кровоснабжение головного мозга идентично с человеческим мозгом; 3) они просты в уходе, содержании, на них легко проводить хирургические манипуляции; 4) от них просто получить биологические образцы тканей в достаточном количестве; 5) использование грызунов более оправдано с экономической и этической точки зрения, по сравнению с приматами. В зависимости от вида ишемии мозга, в настоящее время выделяют три основных подхода - создание глобальной ишемии, фокальной ишемии и мультифокальной ишемии. Глобальную ишемию вызывают путем перевязки (временной или постоянной) всех основных крупных сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

Данная модель не подходит для моделирования инсульта, так как патологический процесс затрагивает весь головной мозг. Чаще всего ее используют для изучения патологических процессов, происходящих при остановке сердца и резком нарушении притока всей крови к головному мозгу. Мультифокальную ишемию моделируют путем введения множества мелких аутологичных тромбов или эмболов в системный кровоток, либо непосредственно в бассейн общей сонной артерии. При этом возникает множественная закупорка мелких сосудов головного мозга и формирование многоочагового поражения. Наиболее часто эту модель используют для изучения старческой деменции, атеросклероза сосудов головного мозга, то есть процессов, сопровождающихся прогрессирующей гипоксией нейронов и формированием склероза мозга. Фокальная ишемия головного мозга является наиболее распространенной моделью для изучения ишемического инсульта. У человека ишемический инсульт чаще всего возникает при нарушении кровотока в бассейне средней мозговой артерии или ее ветвей. Фокальная ишемия может быть как постоянной и временной. При постоянной ишемии моделируется клиническая ситуация, при которой тромб или эмбол перекрывает просвет сосуда надолго и не происходит восстановления кровотока. В клинической практике около 50% инсультов сопровождаются необратимой окклюзией мозгового сосуда.

При временной ишемии моделируется клиническая ситуация, при которой после различного времени окклюзии происходит восстановление кровотока в пораженной части мозга в результате восстановления проходимости сосуда. Это происходит либо в результате спонтанной реканализации тромба, либо после использования тромболитической терапии. В исследованиях на животных все методики окклюзии сосудов мозга можно разделить на внутри- и внесосудистые.

В большинстве внесосудистых моделей используют клипирование, перевязку или электрокоагуляцию средней мозговой артерии и ее ветвей непосредственно на поверхности мозга, после краниотомии. Так же существует эндотелиновая модель окклюзии – после краниотомии проводят аппликацию эндотелина-1 на одну из мозговых артерии, что приводит к ее окклюзии. К внутрисосудистым методикам моделирования фокальной ишемии относят модель окклюзии средней мозговой артерии филаментом (тонкой нитью, которая перекрывает просвет сосуда) и введение тромба через катетер непосредственно во внутреннюю сонную артерию.

«Золотым стандартом» для моделирования фокальной ишемии мозга на сегодняшний день является методика интралюминальной окклюзии средней мозговой артерии по Longa E.Z. (Longa E. Z., 1989). Эта методика позволяет моделировать как постоянную ишемию, так и ишемию/реперфузию (Traystman R.

Данная методика была использована в данной работе и подробно J., 2003).

описана в разделе «Материалы и методы».

2. Современные подходы в терапии ишемического инсульта

2.1 Используемая терапия В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению и специфических аспектов помощи при инсульте.

Безусловно, стандарты помощи в различных странах отличаются между собой, однако в будущем координация всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной Организацией Инсульта (WSO) при поддержке европейского общества по изучению инсульта и других национальных и региональных обществ.

В настоящее время, согласно концепции «время-мозг» медицинская помощь при инсульте должна быть экстренной и начинаться как можно раньше. Для этого, прежде всего, необходимо правильное информирование населения о признаках инсульта, что может оказать решающую роль в уменьшении времени догоспитального этапа, а так же активное использование методов нейровизуализации для диагностика патологии мозга.

К сожалению, несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза ишемического инсульта и создания множества новых лекарственных препаратов, патогенетические возможности терапии инсульта крайне ограничены и единственными препаратами, доказавшими свою эффективность в остром периоде ишемического инсульта, являются тромболитические препараты и антикоагулянты. Согласно современным представлениям, в первые 4-6 часов после окклюзии существует возможность восстановления ткани мозга от гипоксии при обеспечении притока крови. Для этого, пациентам с подтвержденным диагнозом ишемического инсульта, показано внутривенное введение лекарственных препаратов, растворяющих тромб и восстанавливающих кровоток. К ним относят препараты тканевого активатора плазминогена, такие как урокиназа, альтеплаза и стрептокиназа.

2.1.1 Урокиназа

Урокиназа - это фибринолитик, получаемый из культуры клеток почек человека. Активирует глу- и лизплазминогены, превращая их в плазмин, вызывающий ферментативное разрушение нитей фибрина. Распад фибриновой сети приводит к дезинтеграции составных элементов тромба и его расщеплению на мелкие фрагменты, которые разносятся током крови или растворяются на месте плазмином. Препарат действует как в области тромба, так и в системном кровотоке. Выпускается урокиназа в виде сухого вещества, которое растворяют непосредственно перед введением в воде для инъекций и вводят внутривенно инфузионно. Препарат выпускается в России под названиями «Пуролаза», «Гемаза» и «Урокиназа Медак».

2.1.2 Алтеплаза

Алтеплаза является фибринолитиком, рекомбинантным препаратом тканевого активатора фибриногена. Активируется при соединении с фибрином и превращает плазминоген в плазмин. Действует только в области тромба.

Выпускается алтеплаза в виде сухого вещества, перед введением растворяют в воде для инъекций. Вводят сначала внутривенно болюсно, затем путем инфузии, под контролем ангиографии. Препарат назначается в первые 1-4 часа после возникновения симптомов ишемического инсульта и выпускается под названием «Активаза» и «Актилизе».

2.1.3 Стрептокиназа

Стрептокиназа является фибринолитиком, получаемым из культуры гемолитического стафилококка. Взаимодействует с плазминогеном и катализирует его превращение в плазмин, так же уменьшает агрегацию тромбоцитов. Действует как в системном кровотоке, так и в тромбе, преимущественно свежем. Выпускается в виде сухого вещества, которое вводят внутривенно болюсно в первые 1-3 часа после начала ишемического инсульта.

Препарат выпускается в России под названиями «Эберкиназа», «Тромбофлюкс» и «Кабикиназа».

Основными побочными эффектами препаратов тканевого активатора плазминогена являются кровотечения, реакции гиперчувствительности, нарушение функции печени. По данным NINDS (национальный институт изучения неврологических заболеваний и инсульта) менее чем 5% пациентов с ишемическим инсультом в США получают тромболитическую терапию.

Большинство пациентов поступают в клинику позднее 6 часов после возникновения симптомов, у большинства пациентов есть серьезные противопоказания к тромболитической терапии – язвенная болезнь, гемморагические диатезы, недавние травмы или операции, артериальная гипертензия, нарушение функции почек и печени. Так же, при неустановленной этиологии инсульта (ишемический или геморрагический) тромболитическая терапия противопоказана (Levine S. R., 2013).

2.1.4 Антикоагулянты

Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, независимо от использования тромболизиса, с первых суток заболевания показано назначение антикоагулянтов. Наибольшее распространение, как в России, так и за рубежом получила антикоагулянтая терапия гепарином. Гепарин относится к антикоагулянтам непрямого действия и действует как ко-фактор антитромбина III. Он ингибирует факторы свертывание крови, снижает активность тромбина и нарушается его образование. Препарат вводят внутривенно капельно или подкожно. У многих пациентов существует невосприимчивость к гепарину, кроме того он часто вызывает реакции гиперчувствительности и тромбоцитопению, поэтому в настоящее время все чаще используют препараты низкомолекулярных фракционированных гепаринов. Фраксипарин, клексан, фондапаринукс представляют собой низкомолекулярные фрагменты гепарина, которые избирательно снижают активность фактора свертывания крови Xа. Вводят подкожно, их антикоагуляционный эффект стабилен, действую продолжительно и реже вызывают реакции гиперчувствительности (Гончар И.А., 2006).

Начиная с 10-14 дня после инсульта, при отсутствии противопоказаний, рекомендовано назначение непрямых антикоагулянтов. Варфарин – непрямой антикоагулянт, который предупреждает витамин К-зависимое образование факторов свертывания крови в печени. Назначают варфарин внутрь 1 раз в день под контролем МНО (международное нормализированное отношение) и коагулограммы. Другие представители непрямых антикоагулянтов – аценокумарол, этил бискумацетат, фениндион более токсичны и обладают менее стабильным антикоагуляционным эффектом, по сравнению с варфарином. В многочисленных исследованиях доказано, что использование антикоагулянтов после перенесенного инсульта значительно снижает риск его рецидива (Aguilar M.

I., 2005) (Segal J. B., 2006) (Bruins Slot K. M., 2013) (Salazar C. A., 2014). Однако длительный прием антикоагулянтов сопровождаемся риском кровотечений и кровоизлияний, поэтому пациентам в отсроченном периоде рекомендован переход на терапию антиагрегантами.

Антикоагулянтом нового поколения является дабигатран (Mekaj Y. H., 2015). Этот препарат является активным конкурентным прямым ингибитором тромбина и действует в основном в плазме. Угнетение тромбина предотвращает образование тромбов, дабигатран действует на свободный и фибриносвязывающий тромбин, а так же снижает вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов. Применяют дабигатран внутрь в капсулах, торговое наименование Прадакса.

2.1.5 Антиагреганты

Антиагреганты нарушают начальный этап образования тромба, препятствуют агрегации тромбоцитов. В настоящее время среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта используют три препарата – ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел и дипиридамол. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к классу нестероидных противовоспалительных средств и необратимо ингибирует ЦОГ-1 в эндотелии сосудов и тромбоцитах, нарушая образование тромбоксана А2 и простоциклина.

Аспирин в качестве антиагреганта используется в низких дозах – 75-150 мг в сутки. Аспирин является наиболее часто назначаемым антиагрегантом по всему миру. Клопидогрел (плавикс) - это препарат, который блокирует P2y –рецепторы на мембране тромбоцитов и препятствует из агрегации. Помимо антиагрегантной активности, клопидогрел обладает эндотелий-протекторной активностью, нормализует липидный профиль. Так же, частота повторных инсультов у пациентов, принимавших клопидогрел, ниже по сравнению с людьми, принимавшими аспирин (Serebruany V. L., 2005). Дипиридамол (курантил) ингибирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ в цитоплазме тромбоцитов, а так же увеличивает уровень аденозина, что так же приводит к повышению уровня цАМФ и реализации антиагрегантного эффекта. В исследованиях была показана эффективность дипиридамола в предотвращении повторных инсультов, при этом при совместном приеме его с аспирином эффективность была выше, чем при монотерапии каждым из препаратов. Таким образом, дипиридамол может служить альтернативой у пациентов с непереносимостью аспирина, но чаще всего назначается именно в комбинации с низкими дозами аспирина (50 мг/сутки) (De Schryver E. L., 2007).

Экспериментальные препараты Понимание механизмов и патогенетических каскадов, лежащих в основе повреждения нейронов при ишемии, привело к созданию и изучению многочисленных препаратов, способных защитить головной мозг. Такие вещества получили название нейропротекторы. В настоящее время существую два принципа нейропротекции – первичная и вторичная. Первичная нейропротекция направлена на прерывание самых ранних этапов ишемического каскада, лежащих в основе некротической гибели нейронов. Этот вид терапии начинается с первых минут ишемии и особенно эффективен в первые 6-12 часов.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов гибели клеток, которые приводят к распространению зоны некроза мозга. Данную терапию целесообразно начинать через 6-12 часов после начала ишемии и продолжать как минимум в течение недели. При этом вторничная нейропротекция играет не только терапевтическую, но и профилактическую роль.

Коррекция отдаленных последствий ишемии приводит не только к замедлению развития атеросклероза сосудов головного мозга, но и снижает развитие энцефалопатии в постинсультном периоде.

2.1.6 Блокаторы кальциевых каналов

Поскольку выделение кальция играет ключевую роль, как на начальных, так и на финальных этапах ишемического каскада, блокаторы кальциевых каналов стали одними из первых препаратов, изучаемых в качестве нейропротекторов. С 80-ых годов было проведено множество крупных исследований ингибиторов Ca+2каналов из группы дигидропиридинов. Нимодипин – наиболее изученный жирорастворимый дериват дигидропиридинов, хорошо проникает через ГЭБ. В многочисленных исследованиях на животных была показана способность нимодипина оказывать нейропротекторный эффект, который выражался в уменьшении зоны поражения головного мозга и улучшении неврологической симптоматики. В крупных клинических исследованиях VENUS и INWEST нимодипин назначали внутрь в первые 6 часов после появления неврологической симптоматики и внутривенно в первые 12 часов соответственно. При этом не было продемонстрировано значимого положительного действия препарата на клинический исход инсульта (Horn J., 2001). Исследования других производных дигидропиридина - дародипина и исрадипина так же не подтвердили их эффективность в клинических исследованиях при раннем назначении. Более того, при позднем приеме дародипина (позднее 24 часов от появления неврологической симптоматики) неврологический исход у пациентов, принимавших препарат, был хуже, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Исследователи связывают это с вазодилатирующим и гипотензивным эффектом препарата (Zhang J., 2012). В настоящее время блокаторы кальциевых каналов активно используются в терапии артериальной гипертензии, их применение в качестве нейропротекторов в основном приостановлено.

2.1.7 Блокаторы глутаматных NMDA рецепторов

После открытия феномена глутаматной «эксайтотоксичности» и глутаматкальциевого каскада одним из перспективных направлений нейропротекции стала разработка веществ, блокирующих глутаматные рецепторы. Выделяют конкурентные и неконкурентные блокаторы глутаматных рецепторов. К неконкурентным блокаторам относят следующие препараты: фенциклидин, кетамин, дизлоципин, церестат и другие. К конкурентным антагонистам относят селфотел, элипродил и другие. Дизолципин в условиях эксперимента на различных экспериментальных моделях инсульта, а так же при различных схемах введения показывал выраженный нейропротекторный эффект, выражавшийся в значительном ограничении очага некроза головного мозга (40-60%), за счет преимущественного действия на зону ишемической полутени (Park C. K., 1988).

Однако, в клинических исследованиях были выявлены грубые побочные эффекты препарата – каталепсия, выраженная артериальная гипотензия, помрачнения сознания, нарушение функциональной активности мозга, зафиксированные по ЭЭГ и другие. Клинические исследования были досрочно прекращены (Stevens M.

K., 1990). Препарат декстрорфан, который так же продемонстрировал впечатляющую нейропротекторную эффективность в доклинических исследованиях, у людей вызывал дозо-зависимые галлюцинации, тошноту, спутанность сознания, двигательные расстройства и ортостатическую гипотензию. Исследования препарата были прекращены (Albers G. W., 1995).

Прямой блокатор селфотел показал выраженную NMDA-рецепторов нейропротекторную эффективность в доклинических исследованиях. В клинических исследованиях были продемонстрированы улучшения как в неврологическом статусе по шкале NIH, так и улучшение неврологических функций по шкале Бартела. Однако, в фазе мульти-центрового III рандомизированного исследования на 567 пациентах с ишемическим инсультом, получавшими препарат в течение 6 часов от появления неврологической симптоматики, были выявлены серьезные побочные эффекты препарата:

ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение дыхания. Смертность в группе пациентов, принимавших селфотел, была выше, по сравнению с группой плацебо и было принято решение о досрочном прекращении исследований (Davis S. M., 2000). Ремацемид является низкоафинным антагонистом NMDAрецепторов и блокатором кальциевых каналов. Клинические исследования не выявили значимых побочных эффектов при пероральном и внутривенном введении ремацемида. Однако, согласно данным FDA, в настоящее время все клинические исследования по данному веществу остановлены (FDA "Cumulative List of all Products that have received Orphan Designation" April 2012).

2.1.8 Блокаторы натриевых каналов



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«Тагрыт Ирина Владимировна КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«Гурова Наталия Алексеевна «ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗИМИДАЗОЛОВ НОВЫЙ КЛАСС КАРДИОПРОТЕКТОРНЫХ СРЕДСТВ» 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«Белякова Вера Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ 14.01.21 – гематология и переливание крови ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Рагимов Алигейдар Алекперович доктор медицинских наук, профессор МОСКВА 2014...»

«Анистратова Светлана Игоревна ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОЛОЖЕНИЯ СЕМЬИ В РАЗВИТИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Королева Марина Владимировна ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА И ФАРМАКОДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, У БОЛЬНЫХ С ЭКЗОГЕННОТОКСИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора...»

«Тюмина Ольга Владимировна ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ КЛЕТОЧНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.02.03 – общественное здоровье и...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«АККАЛАЕВ Альберт Борисович КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Кудрявцев Виталий Вячеславович Современные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции и пути оптимизации эпидемиологического надзора 14.02.02 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«Сердюкова Дарья Михайловна Влияние стоимости болезни на оптимальный выбор фармакотерапии сахарного диабета 2 типа 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,...»

«Дмитриенко Галина Владимировна Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса. 14.01.01 акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Селихова...»

«БАТЕНЕВА ЕЛЕНА ИЛЬИНИЧНА Новая диагностическая панель для выявления наследственной предрасположенности к развитию рака молочной железы и рака яичников 14.01.12 — Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Любченко Л.Н. д.б.н. Трофимов Д.Ю. Москва — 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. 5 ВВЕДЕНИЕ.. 8...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«ЭРДЭНЭЭ ЭРДЭНЭЦОГТ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕЛЕНОВОГО СТАТУСА НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Тармаева Инна Юрьевна Научный консультант: доктор медицинских наук,...»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Белозерова Наталья Павловна ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА И ЧАСТОТЫ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ «ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ» г. КРАСНОДАРА 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Воеводина Мария Ивановна ЭСТЕТОСФЕРА ТРАДИЦИОННОЙ КУЛЬТУРЫ В НООСФЕРНОЙ КОНЦЕПЦИИ (НА ПРИМЕРЕ КАЗАЧЕСТВА СТАВРОПОЛЬЯ) 24.00.01 – теория и история культуры диссертация на соискание учёной степени кандидата философских наук Научный руководитель доктор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.