WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

Белякова Вера Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ



ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ

ГЕМОКОМПОНЕНТОВ

14.01.21 – гематология и переливание крови

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научный руководитель Рагимов Алигейдар Алекперович - доктор медицинских наук, профессор МОСКВА 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ДОНОРСТВО КРОВИ И МЕТОДЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ

БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В РОССИИ И РАЗВИТЫХ

СТРАНАХ ЕВРОПЫ, АЗИИ И АМЕРИКИ 13

1.1. Социально - значимые трансфузионно - трансмиссивные инфекции 14

1.2. Риск инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями 22

1.3. Нормативные документы по предупреждению инфицирования при переливании компонентов крови

1.4. Лабораторные методы детекции маркеров гемотрансмиссивных инфекций 30

1.5. Место и роль технологии карантинизации в современных условиях 33

1.6. Современные методы вирусинактивации в обеспечении вирусной безопасности донорской крови 37

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 39

2.1. Характеристика доноров крови и ее компонентов 39

2.2. Скрининговые и подтверждающие методы исследований 43

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ 51

3.1. Частота выявления серологических маркеров инфекций 51

3.2. Результаты NAT - тестирования донорской крови 58

3.3.АЛТ и маркеры инфекций

ГЛАВА IV. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЛАБОРАТОРНОЙ АПРОБАЦИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ОРГАНИЗАЦИИ

ЛАБОРАТОРНОГО ПРОЦЕССА

4.1. Остаточные риски инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями 74

4.2. Оптимизация аналитического этапа лабораторного процесса 79 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Обеспечение безопасности аллогенных гемотрансфузий является одним из самых актуальных вопросов трансфузионной медицины. Гемотрансфузионная терапия широко применяется в травматологии, хирургии, гематологии, акушерской практике для восполнения кровопотери и коррекции геморрагического, анемического и иммунодефицитного синдромов. Вместе с тем, переливание компонентов крови остается одним из ведущих вариантов артифициального пути передачи трансфузионно - трансмиссивных инфекций (ТТИ), наиболее опасными из которых считают HIV-инфекцию и вирусные гепатиты C и B.

В настоящее время в большинстве стран мира сложилась регламентированная практика обеспечения безопасности гемокомпонентной терапии, включающая в себя ряд последовательных действий: формирование донорских кадров, медицинское освидетельствование потенциального донора, лабораторное тестирование на декретированные показатели. Лабораторная апробация донорской крови занимает в этом ряду одно из наиболее важных мест, поэтому все больше внимания уделяется качеству лабораторных исследований в скрининговых лабораториях Службы крови.

Изучение антигенной структуры возбудителей инфекций привело в свое время к созданию специфических методов серодиагностики ТТИ и позволило впервые подойти к решению проблемы инфекционной безопасности гемотрансфузий. Совершенствование диагностических тест-систем (повышение их чувствительности, создание ангиген-антительных диагностикумов) способствовало более раннему выявлению инфекции за счет сокращения периода «серологического, диагностического окна»: для HIV-инфекции с 22 до 12 дней;





для гепатита С с 66 до 48 дней [90,147,154].

В большинстве скрининговых лабораториях Службы крови исследование образцов крови доноров проводят методами иммунохемилюминисцентного (ИХЛА) или иммуноферментного анализа (ИФА) - с определением серологических маркеров гемотрансмиссивных инфекций: антиген/антител к HIV

-1, HIV -2; антител к вирусу гепатита С; антител к антигенам возбудителя сифилиса (Treponema pallidum) и поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Компоненты крови с ограниченным сроком хранения:

тромбоконцентрат, эритромасса, эритровзвесь, не содержащие маркеров ТТИ выдают непосредственно в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а свежезамороженную плазму (СЗП) помещают на карантинное хранение сроком на 6 месяцев. По окончании срока карантинизации плазмы и повторного обследования донора с определением маркеров ТТИ СЗП поступает для клинического использования в ЛПУ или на производство препаратов крови.

Использование высокочувствительных серологических методов обеспечивает достаточно высокий уровень безопасности гемокомпонентов, однако, в мировой практике встречались случаи посттрансфузионного заражения реципиентов компонентами крови при отрицательных результатах серологического тестирования. Известны случаи HCV – инфекции с длительным периодом «серологического окна» при наличии в крови РНК вируса гепатита С (HCV), например, у доноров с иммуносупрессией или случаи отсутствия антител к HCV у иммунодефицитных доноров [80,105,140]. Кроме того, существование «молчащей» формы гепатита В, характеризующейся низкой концентрацией вируса в крови при не детектируемом уровне HBsAg или наличие так называемых «ускользающих» мутантов HBsAg [2,136], может быть причиной ложноотрицательных результатов как при первичном скрининге донорской крови на HBsAg, так и при повторном обследовании донора по окончании срока карантинизации плазмы.

Возможность прямого выявления в донорской крови вирусной РНК (ДНК) NAT-методами позволила существенно сократить период «диагностического окна» и, тем самым, уменьшить риск посттрансфузионного заражения реципиента [117,171,172]. В связи с этим, для повышения вирусной безопасности компонентов крови в лабораторную практику Службы крови ряда стран (США, Австралия, Германия, Австрия, Голландия и др.) были введены методы тестирования нуклеиновых кислот (NAT) на наличие РНК HCV, РНК HIV и ДНК HBV [2,32,80,155].

В настоящее время на международном, в том числе и на Российском рынке, представлена продукция ряда зарубежных компаний-производителей NAT – тестсистем, из которых наиболее крупные и часто используемые “Roche”-Швейцария и “GenProbe”- США. Данная продукция отвечает требованиям международных стандартов (FDA,CE,IVD) и рекомендациям всемирной организации здравоохранения (WHO) и наиболее часто используется для скрининга донорской крови. Применение мультиплексных (МРХ) тест – систем и использование NAT в минипулах позволяют значительно уменьшить затраты времени на проведение исследований и их стоимость [157].

Определение у доноров РНК (ДНК) HIV, HCV и HBV с 1999 года стало обязательным в странах Евросоюза, а с 2005 года рекомендовано WHO [140]. За последнее десятилетие NAT - тестирование стало наряду с серологическим тестированием рутинной частью скрининга донорской крови не только в развитых странах, но и в некоторых развивающихся странах [130,139,145]. В США, Канаде, Франции, Германии, Испании, Японии и других государствах, где NAT-скрининг донорской крови является сложившейся практикой, вирусная безопасность гемотрансфузий достигла на сегодняшний день достаточно высокого уровня [22,81].

В России с 2008 года введено обязательное исследование NAT–методами на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV плазмы, предназначенной для производства препаратов крови [50,55,364]. В то же время, использование NAT - методов для обследования доноров крови и плазмы (аппаратный плазмаферез) в момент донации до сих пор не регламентировано, поэтому инфекционная безопасность СЗП, предназначенной для переливания пациентам, обеспечивается только серологическим тестированием ее на маркеры ТТИ и процедурой карантинизации. Это может негативно сказываться на безопасности выпускаемой гемопродукции [49].

Спорным остается вопрос о целесообразности исследования донорской крови на активность аланиламинотрансферазы (ALT), хотя известно, что спектр обязательных серологических тестов не позволяет в полной мере оценить состояние здоровья донора и соответственно полную безопасность аллогенных гемокомпонентов [23,82,83].

Необходимо отметить, что даже наиболее чувствительные серологические и NAT - методы, используемые для скрининга образцов донорской крови, имеют определенный пороговый уровень детекции и не могут достигнуть полной выявляемости инфекций. Это связано с тем, что уровень маркеров инфекций может быть довольно низок и не определяться рутинными методами скрининга, что является причиной ложноотрицательных результатов и не позволяет полностью исключить риск посттрансфузионной передачи ТТИ [22,167].

Количественным показателем безопасности донорской крови является величина остаточного риска инфицирования (ОРИ) ТТИ, определение которой позволяет проводить мониторинг безопасности донорской крови и оценивать эффективность использования новых методов лабораторного скрининга донорской крови [130,154].

Величина ОРИ определяется продолжительностью диагностического окна, которая напрямую зависит от чувствительности лабораторных методов. ОРИ связаны, главным образом, с инфицированными компонентами крови, заготовленными в период «диагностического окна» и гораздо реже с ложноотрицательными результатами лабораторного анализа, полученными из-за технических и человеческих ошибок, иммуносупрессии у инфицированного донора или наличия в крови генетических вариантов вируса, не выявляемых некоторыми тест-системами [147]. В странах, где донорская служба организована в соответствии с рекомендациями WHO [155]; где к сдаче крови привлекают преимущественно безвозмездных доноров, с тщательным медицинским обследованием доноров с целью отстранить от донаций больных и лиц из группы риска; где скрининг донорской крови проводят как серологическими, так и NAT – методами - наблюдают очень низкие остаточные риски трансфузионнотрансмиссивной передачи инфекций [22,104,112,117,146,147,171]. Поэтому в большинстве экономически развитых странах регулярно (1 раз в 3 года) проводят анализ ОРИ, который позволяет следить за их колебанием и контролировать эффективность применения лабораторных методов тестирования и вирусную безопасность донорской крови [171]. В отечественной литературе имеется ряд работ, касающихся определения ОРИ ТТИ, в которых показатели значительно отличаются [8,14,31,68,74,90]. В России распространенность ТТИ среди населения, а, следовательно, среди донорского контингента, подвержена колебаниям в зависимости от региона и поэтому контроль за инфекционной безопасностью донорской крови представляется особенно важным. Таким образом, ОРИ необходимо рассчитывать как для отдельных регионов, так и в целом по стране.

Качество лабораторных исследований в крупных централизованных лабораториях, оснащенных высокопроизводительным оборудованием и информационными системами, в значительной степени зависит от правильной организации лабораторного процесса и его поточности и уровня профессионализма персонала. Применение методов «бережливого производства»

(Lean Production) помогает оптимизировать различные участки и этапы лабораторного процесса, способствует повышению «пропускной способности»

КДЛ, позволяет рационально использовать трудовые ресурсы [85].

В последние годы в ряде стран, в том числе и в России, для эффективного решения проблемы безопасности СЗП и тромбоконцентрата внедряются методы инактивации инфекционных патогенов. В связи с тем, что метод инактивации дорогостоящая процедура и не может быть применен для всего объема компонентов донорской крови, инфекционная безопасность гемотрансфузий, как сегодня, так и в обозримом будущем, в значительной степени будет определяться методами лабораторной сертификации крови.

Целесообразность, последовательность, комбинация с другими методами, и степень эффективности их применения широко обсуждается в научной литературе, что свидетельствует о нерешенности проблемы обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий [62,63].

Таким образом, если целесообразность применения NAT- тестирования при исследовании донорской плазмы для производства препаратов крови, сомнений не вызывает, то многие аспекты применения NAT- тестирования при исследовании образцов крови всех категорий доноров, нуждаются в разработке и являются актуальными.

Определение активности ALT, как суррогатного маркера вирусных гепатитов, в донорской крови остается предметом дискуссии, как с позиции инфекционной безопасности гемокомпонентов, так и с позиции определения соматической патологии доноров. В России определение остаточного риска инфицирования реципиентов трансфузионно-трансмиссивными инфекциями, как метод определения эффективности лабораторного скрининга донорской крови и эффективности работы службы крови в целом, не используется учреждениями службы крови в связи с чем расчет ОРИ является актуальным.

Цель и задачи исследования Определить эффективность применения комплекса лабораторных технологий (NAT, серологических, биохимических) в обеспечении вирусной безопасности аллогенных гемотрансфузий. В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления NAT-методами доноров, находящихся в периоде «серологического окна» HIV-инфекции, гепатита С и с «молчащей» формой гепатита В.

2. Провести мониторинг выявления аnti-НВс у ДНК HBV-позитивных HBsAgнегативных доноров и оценить риск посттрансфузионных инфекционных осложнений при переливании карантинизированной плазмы, не прошедшей NATтестирование.

3. Оценить информативность и целесообразность определения активности ALT, как суррогатного маркера гемотрансмиссивных гепатитов и показателя определения общего состояния организма.

4. Определить остаточные риски инфицирования реципиентов HIV и HCV при исследовании донорской крови серологическими и NAT-методами.

5. Провести оптимизацию лабораторного процесса и оценить ее влияние на качество работы.

Научная новизна На большом фактическом материале проведен научный анализ частоты встречаемости доноров, находящихся в периоде «серологического окна» HIVинфекции, гепатита С и с «молчащей» формой гепатита В.

Определена целесообразность применения NAT-методов для обследования всех категорий доноров.

Показано, что карантинизированная СЗП, не тестированная NAT-методами, не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к инфекционной безопасности гемокомпонентов.

Установлено, что определение активности ALT в крови доноров, как суррогатного маркера вирусных гепатитов и маркера общесоматической патологии, является дополнительной мерой, повышающей инфекционную безопасность гемотрансфузий.

С целью оценки эффективности применения NAT-скрининга для обеспечения инфекционной безопасности компонентов крови впервые рассчитаны ОРИ HIV и HCV среди разных категорий доноров Московского региона.

Наглядно продемонстрировано влияние совершенствования лабораторного процесса на качество работы и «пропускную» способность лаборатории.

Практическая значимость работы

Показана необходимость обязательного применения NAT - тестирования образцов крови всех категорий доноров для повышения инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии. Определена целесообразность тестирования донорской крови на активность ALT для выявления не только инфекционной, но и общесоматической патологии. Проведена оценка ОРИ реципиентов HIV и HCV при переливании компонентов крови, предварительно исследованных серологическими и NAT-методами. Показано влияние оптимизации лабораторного процесса на качество аналитического этапа лабораторных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований используются на СПК г. Москвы и Центре крови 1-го МГМУ им. И.М Сеченова. Положения диссертации доложены в качестве лекционного материала и семинарных занятий на курсах повышения квалификации кафедры «Клиническая трансфузиология» первого МГМУ им И.М Сеченова.

Материалы диссертации используются при теоретической подготовке курсантов кафедры лабораторной диагностики Гематологического Научного центра, при теоретической и практической подготовке студентов 2-го медицинского колледжа ДЗМ, медицинского колледжа им. С.П.Боткина.

Результаты работы внедряются в практическую деятельность Станции переливания крови г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота выявления маркеров HIV, гепатитов В и С среди населения Московского региона может являться одной из основных причин инфицирования реципиентов гемокомпонентами, заготовленными от доноров с «молчащей»

формой гепатита В или носителей HIV и HCV, находящихся в периоде «диагностического окна» инфекции. Для повышения безопасности донорской крови требуется расширение спектра обязательных методов тестирования.

2. Применяемые методы тестирования донорской крови и качество организации лабораторного процесса в учреждениях Службы крови влияют на инфекционную безопасность гемокомпонентной терапии и требуют постоянного совершенствования.

3. Определение активности ALT у доноров необходимо рассматривать не только как суррогатный маркер ВГ, но и как маркер общесоматической патологии.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены:

на III научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ», Москва, 2010;

на семинарах компании Roche: «Практический опыт применения ПЦР технологий для скрининга донорской крови в службе крови», Углич, 2010; «NAT в службе крови: от первого опыта к ежедневному скринингу доноров», Дубровник (Хорватия), 2011; «NAT- скрининг как стандарт безопасности в службе крови», Мадрид (Испания), 2012; «Современные подходы к комплексному лабораторному скринингу донорской крови», Тбилиси (Грузия) 2014;

на межрегиональном медицинском форуме Сибири и Дальнего Востока «Служба крови. Актуальные вопросы клинической и производственной трансфузиологии», Новосибирск, 2012;

на VI научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ», Москва, 2013;

на научно-практическом семинаре III зоны службы крови РФ «Актуальные вопросы трансфузиологии», Екатеринбург, 2013;

на VIII научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2014», Москва 2014;

на научно-образовательном форуме «Перспективы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний», Иркутск, 2014.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 8 в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 173 литературных источников, из них 94 отечественных и 79 иностранных. Диссертация иллюстрируется 22 таблицами, 1 схемой и 17 рисунками гистограмм.

Работа выполнена на кафедре «Клинической трансфузиологии» факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории Государственного бюджетного учреждения здравоохранения департамента здравоохранения города Москвы «Станции переливания крови департамента здравоохранения города Москвы»

Загрузка...

13

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I. ДОНОРСТВО КРОВИ И МЕТОДЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В РОССИИ И

РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ЕВРОПЫ, АЗИИ И АМЕРИКИ

В конце ХХ - начале ХХI веков в период политических и экономических изменений в России почти полностью была свернута плановая система организации донорства, были отменены льготы донорам крови. Общее количество доноров в целом по стране, и в частности по Москве сократилось с 1998 по 2008 г.

в 3 раза. Если в Советском Союзе на 1000 населения в разных регионах было от 40 до 80 доноров крови, то в самом начале ХХI века в Москве количество доноров не превышало 6 человек, а в других регионах не более 12 человек на 1000 населения. Лечебные учреждения столицы на 60% были обеспечены компонентами и препаратами крови, заготовленными службой крови города и на 40% компонентами и препаратами крови, закупленными в субъектах Российской Федерации. С целью координирования, реформирования и регулирования службы крови России в 2008-2012 гг. МинЗдравСоцРазвития и ФМБА реализовали масштабную программу развития добровольного донорства крови. В столице была исполнена целевая Городская программа «Развитие донорства крови и ее компонентов на 2009-2010 гг.» [39,40].

Благодаря принятым мерам, количество доноров в Москве увеличилось в 1,3 раза, а количество донаций возросло в 1,5 раза. К концу 2012 года соотношение числа доноров к количеству населения в Москве стало составлять 12:1000 [39,40]. В среднем по России эта величина составила 11,8:1000, а в некоторых регионах 20:1000 (Республики Алтай и Мордовия, Ярославская область и др.) [66]. В январе 2013 г. вступил в действие новый закон «О донорстве крови и ее компонентов», целью которого является формирование благоприятных социальных, правовых и экономических условий для более активного участия граждан в безвозмездном донорстве крови. Закон вызвал широкий общественный резонанс. В первые месяцы 2013 г. платные доноры (64% от всех донаций в 2012 г.) перестали сдавать кровь в учреждениях службы крови Москвы. Поэтому на переходный период от платного к безвозмездному донорству департаментом здравоохранения г. Москвы была введена система поддержки регулярных доноров социальными выплатами.

По данным Всемирной организации здравоохранения в 62 странах донорство полностью безвозмездное, основанное на гуманном желании оказать помощь пациенту и ответственном отношении донора к своему собственному здоровью.

Как показывает мировая и отечественная практика, развитие безвозмездного и регулярного донорства крови является главным условием обеспечения максимальной безопасности компонентов крови для реципиентов и эффективного функционирования службы крови. Однако, «безвозмездное донорство» - понятие условное. Существуют различные способы поощрения и поддержки доноров. Так, например, в Италии доноры имеют свободный от работы день, во Франции половину оплачиваемого рабочего дня, в Германии и Австрии 15 - 20 евро за донацию, в Греции – 2 - 4 оплачиваемых выходных, в Японии – платежную карту для интернета или билеты в Диснейленд, в США - 30$ за дозу плазмы [63,173].

1.1. Социально – значимые трансфузионно - трансмиссивные инфекции Наиболее важное медико-социальное значение из ТТИ имеют HIVинфекция и вирусные гепатиты В и С т.к. их распространенность и величина поражения населения носят глобальный характер. Число лиц вовлеченных в эпидемический процесс, обусловленный данными инфекциями, растет из года в год и исчисляется сотнями миллионов [11]. Ожидается, что к 2015-2020 гг.

численность людей инфицированных парентеральными вирусными гепатитами во всем мире удвоится [2]. Ежегодный экономический ущерб, наносимый этими инфекциями, исчисляется сотнями миллионов долларов.

Регламентирующие медицинские документы в Службе крови (ограниченность системы обязательного обследования доноров) и ограниченность чувствительности и специфичности диагностических методов исследования донорской крови являются причинами потенциального риска инфицирования реципиентов компонентами и препаратами крови [11]. Тестирование донорской крови на декретированные маркеры ТТИ регламентировано различными нормативными документами [41,49,50,54,55,56].

HIV-инфекция возникает в результате инфицирования РНК - содержащим ретровирусом, который вызывает глубокое поражение иммунной системы и прогрессирующие иммунодефицитные заболевания.

Источником заражения являются HIV - инфицированные люди. В странах Северной Америки, Западной и Центральной Европы, в Австралии преобладает инфицирование гомо - и бисексуальных партнеров и наркоманов. В странах Южной Америки, Карибского бассейна, в Азии, в Африке преобладают гетеросексуальная и вертикальная передача возбудителя. В России значительно увеличилось количество HIV - инфицированных за счет передачи вируса среди внутривенных потребителей наркотиков и контактировавших с ними лиц [31].

Согласно официальным данным в России 550 тыс. HIV -инфицированных людей. Болезнь унесла жизни 100 тыс. россиян. Для сравнения в США с диагнозом HIV-инфекция живут 1 млн. 200 тыс. человек, погибших - больше 600 тыс., уровень распространенности HIV–инфекции среди населения СанФранциско составляет 4%. Всего в мире за время распространения HIV погибло 25 млн. человек [36].

В городе Москве на 01.01.2010 г. зарегистрировано 52044 случая HIV инфекции, среди них жителей Москвы - 33190. В 2009 году показатель заболеваемости HIV-инфекцией составил 25,3 на 100 тыс. населения, а показатель пораженности - 313,1 на 100 тыс. населения [37].

По данным эпидемиологической службы Московского городского центра по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита (МГЦ СПИД) всего в Москве количество HIV - инфицированных с начала регистрации инфекции до 31.12.2012 г. составило 70577 человек, из них жителей Москвы (резидентов) – 43968 человек, показатель пораженности (на 100 000) - 366,4. В Московской области зарегистрировано всего 33599 инфицированных, из них местных жителей

– 31540, пораженность составила 525,7 на 100 тыс. населения.

Впервые диагноз HIV - инфекция был установлен в начале 80-х годов прошлого века. Первые тест - системы для диагностики антител к HIV стали применять с 1985 года. По мере накопления знаний и развития технологий совершенствовались диагностикумы, повышалась их чувствительность и специфичность. Сейчас для тестирования доноров на серологические маркеры HIV обязательным является применение комбинированных тестов HIV Ag – Ab [54].

Система отбора доноров позволяет до забора крови получать по базе данных ЕДЦ сведения о HIV - инфицированных лицах, находящихся на учете и лечении в МГЦ СПИД отстраненных от донорства. Наибольшую опасность как источник HIV-инфекции представляют доноры, находящиеся в периоде диагностического окна. Качественный лабораторный скрининг позволяет снизить риск переливания инфицированных компонентов крови.

Диагностика вирусного гепатита В В сыворотке крови аборигенов Австралии в 1963 г. был обнаружен антиген, названный австралийским, который в последствие оказался маркером парентерального гепатита В. В начале 1970-х годов был выделен геном вируса (рисунок 1). Гепатит В – широко распространенная опасная вирусная инфекция [2].

Рисунок 1. Строение вируса гепатита В Филиппова Н.

Н., Комарова М.В. Вирусные гепатиты. Сайт отдела лабораторной диагностики Самарского диагностического центра http://labmedics.ru/hepatit.shtml Во всем мире ежегодно регистрируется около 50 млн. больных острой формой HBV-инфекции, из них умирает порядка 600 тыс., в том числе, около 100 тыс. - от особо тяжелых фульминантных форм. У 20% больных хроническим вирусным гепатитом В развивается цирроз печени и в 30% случаях – первичный рак печени [2].

Заражаются гепатитом В, как правило, от больных острой или хронической HBV - инфекцией. Заражение возможно при контакте с кровью, вагинальными выделениями, слюной, потом или слезами. Инфекция передается при использовании нестерильных инструментов в парикмахерских, косметических кабинетах, тату - салонах, при сексуальных контактах, среди внутривенных наркоманов через общие шприцы. Любые гемоконтактные ситуации могут привести к инфицированию HBV. Заражение возможно при гемотрансфузиях инфицированных компонентов или препаратов крови. В связи с этим, раннее выявление маркеров гепатита В у доноров является особенно актуальным для службы крови [2].

Инкубационный период инфекции у взрослого длится от 2 до 4 месяцев. 65первично инфицированных HBV переносят инфекцию, без внешних клинических проявлений. В последние годы обнаружены мутации вируса HBV в Х и С-гене, которые могут быть ответственны за, так называемую «молчащую»

форму HBV – инфекции. В этом случае в крови больного не определяются серологические маркеры инфекции HBsAg, HBeAg, anti-HBcAg, anti-HBeAg.

Возможно, они отсутствуют или их уровень ниже чувствительности тестов иммуноферментного анализа [2]. В этом случае особо актуальным в службе крови является применение NAT- методов.

При проникновении в гепатоциты вирус гепатита В начинает продолжительное время реплицироваться и устойчиво размножается в инфицированном организме без нарушения нормальной жизнедеятельности макроорганизма. Поскольку, иммунные реакции в этот период еще не задействованы, растущее число вирусных частиц поражает все большее число гепатоцитов. В конце инкубационного периода интенсивность репликации вируса максимальна [2]. Практически на каждом этапе развития инфекционного процесса в сыворотке крови инфицированного лица при обследовании появляются определенные маркеры вируса (рисунок 2).

Рисунок 2. Маркеры гепатита В [2] В инкубационном периоде возможно выявление ДНК вируса.

Появление первого серологического маркера вируса HBsAg может быть зафиксировано в конце инкубационного периода. После резкого нарастания его концентрация снижается до уровня, не определяемого тест-системами. Другой диагностически важный маркер гепатита В – антитела к НВс - антигену, которые появляются как при острой так и при хронической форме инфекции, независимо от наличия или отсутствия повреждений печени, и обнаруживается практически у 100 % больных [2,32,78,79,131,149159,168,165]. Считают, что HBV – самый изменчивый ДНК содержащий вирус. Его повышенная способность к мутациям связана со сложным циклом репликации. Для Службы крови наибольшую опасность представляют «escape-мутанты», с присутствием которых в крови могут быть связаны ложноотрицательные результаты скрининга крови доноров на HBsAg. Кроме того, при латентной форме HBV – инфекции HBsAg может отсутствовать в крови, а при хронической - его концентрация может быть ниже предела чувствительности регламентированных тест-систем [2,11,130].

В России, как и в большинстве стран мира, абсолютным противопоказанием к использованию донорской крови является наличие в ней HBsAg. Однако исследование донорской крови только на наличие HBsAg не может выявить лиц с «молчащей» формой инфекции [11].

Последнее возможно только при использовании методов тестирования нуклеиновых кислот (NAT). Инфицированных носителей и реконвалесцентов HBV – инфекции можно также выявлять серологическим тестированием на наличие anti–НВс [11] т.к. anti–НВс сохраняются в крови на протяжении всей жизни [2]. Тестирование донорской крови на anti–НВс применяют в США и в некоторых европейских странах (Германия, Франция) [147,150,151,159,150].

Диагностика гепатита С После внедрения в трансфузионную практику тестирования на HBsAg стало очевидным существование другого вирусного гепатита, дающего инфекционные осложнения после гемотрансфузий. В 1989 г. был идентифицирован возбудитель с парентеральным механизмом передачи ни А ни В, впоследствии названный вирусом гепатита С (рисунок 3) [94].

Рисунок 3. Строение вируса гепатита С [94] По данным экспертов 1,4-2,4% граждан РФ инфицированы вирусом гепатита С.

Большинство из этих людей имеют хроническую форму. Для хронического гепатита С характерно прогрессирующее течение, приводящее к циррозу печени (до 30%), первичной гепатоклеточной карциноме (до 15%) [44].

Вирус попадает в организм от инфицированного лица при любых гемоконтактных манипуляциях. В группу риска входят больные, страдающие гемофилией и другими заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии, находящиеся на гемодиализе. Наркоманы, употребляющие внутривенные наркотики инфицированы в 70 - 90% случаев. Уровень инфицированности медицинских работников, контактирующих с кровью, в 3 - 5 раз выше, чем среди обычного населения [94].

Самый ранний маркер, обнаруживаемый в крови при инфицировании HCV,

– вирусная РНК. Период выявления ее 1 - 3 недели с момента инфицирования.

Сероконверсия наступает от 5 до 50 недель. Через 1 - 2 недели после обнаружения РНК HCV может определяться нуклеокапсидный антиген, на 5 - 6 неделе детектируются специфические иммуноглобулины [42,94]. Вирус гепатита С уникальный патоген, обладающий значительной изменчивостью и образующий иммунологически различающиеся антигенные варианты – квазивиды, способные ускользать от иммунного контроля [44,94]. В связи с этим, тестирование донорской крови на маркеры гепатита С является значимым в службе крови.

Применение теста определения активности ALT Фермент аланинаминотрансфераза (ALT) содержится главным образом в клетках печени и в меньшем количестве в клетках почек, миокарда, скелетной мускулатуры и поджелудочной железы. Повышение активности ALT в сыворотке крови является наиболее информативным показателем цитолиза гепатоцитов, наблюдающемся при острых и хронических гепатитах различного генеза, в том числе и вирусных гепатитах (ВГ). В настоящее время идентифицировано 8 гепатотропных вирусов, 6 из которых (В, С, D, G, TT и SEN) передаются парентеральным путем. Наибольшее значение в службе крови имеют вирусные гепатиты В и С. При инфицировании гепатотропным вирусом сначала в крови появляется вирусная РНК (ДНК), а затем, как правило, повышается уровень АLТ [44]. При благоприятном течении инфекционного процесса активность ALT медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. При сохранении высокого уровня ALT в крови больного существует высокий риск развития у него хронического ВГ [32].

Определение активности АLТ в крови доноров, как суррогатного маркера вирусных гепатитов, начали проводить с середины 1980 – х годов, чтобы снизить риск посттрансфузионной передачи малоизученного в ту пору гепатита ни А, ни В (впоследствии гепатита С). По мере создания и совершенствования специфических методов лабораторной диагностики ВГ, в частности HCV, определение активности ALT у доноров стало терять диагностическую значимость [23,29,82,83,84]. С одной стороны, неспецифический характер повышения активности ALT, отсутствие корреляции между наличием вируса в крови и повышенным уровнем ALT свидетельствует о малой информативности этого биохимического показателя для диагностики ВГ. С другой стороны, повышенная активность ALT при отсутствии специфических маркеров ВГ является одной из наиболее частых причин отвода от донорства сроком на 3 месяца-1 год [11]. Все это поставило под сомнение целесообразность скрининга донорской крови на активность ALT. Известно, однако, что при исследовании донорской крови только серологическими методами сохраняется риск посттрансфузионного заражения ВГ от донора с ранней стадией инфекции (период «серологического окна»). В этот период повышенная активность ALT у серонегативного донора может быть единственным признаком начинающегося ВГ. Поэтому до недавнего времени порядок медицинского обследования доноров крови и ее компонентов предусматривал обязательное определение при каждой кроводаче, помимо специфических маркеров ВГ, также активности ALT [55].

После внедрения в лабораторную практику Службы крови зарубежных стран методов NAT - тестирования, позволяющих выявлять наиболее опасные ТТИ на ранней стадии [160], исследование активности ALT у доноров стали считать нецелесообразным. Всемирной организацией здравоохранения не рекомендовано проводить скрининг донорской крови на активность ALT, т.к. это «не повышает вирусную безопасность крови» [155].

Определение активности ALT является наиболее чувствительным тестом, который на ранних стадиях (в первые 10-15 дней) поражения гепатоцитов свидетельствует о наличии определенных нарушений в печени [29].

Онкологические заболевания, алкогольное поражение печени, гемохроматоз, аутоиммунные гепатиты и ряд других заболеваний также часто впервые обнаруживают по признаку повышения активности ALT [127]. Отведенные по ALT доноры требуют наблюдения и дополнительного обследования [28].

В России в связи с выходом нового нормативного документа [46] с 2011 года тестирование донорской крови на активность ALT не является обязательным.

В то же время, и NAT - скрининг донорской крови в нашей стране до сих пор носит лишь рекомендательный характер и используется не во всех лабораториях подразделений Службы крови, что не может не отражаться на инфекционной безопасности гемокомпонентов. В этих условиях вопрос о целесообразности исследования донорской крови на определение активности ALT остается открытым для дискуссии. Тестирование донорской крови на определение активности ALT может служить дополнительным «барьерным» маркером [16,19,20].

Таким образом, анализ имеющихся в литературе сведений позволяет заключить, что тестирование донорской крови на маркеры HCV, HIV и HBV необходимо для обеспечения вирусной безопасности гемокомпонентов. Несмотря на то, что повышенная активность ALT может наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и при общесоматической патологии, применение теста определение активности ALT может служить дополнительным тестом, обеспечивающим безопасность гемокомпонентов и выявляющим различные заболевания у доноров.

1.2. Риск инфицирования трансфузионно-трансмиссивными инфекциями Порядок медицинского обследования доноров крови и ее компонентов предусматривает определение у них в крови при каждой донации серологических маркеров гемотрансмиссивных инфекций: антигенов/антител к HIV-1, HIV-2, поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С и суммарных антител к антигенам возбудителя сифилиса (Treponema pallidum) и проведения верификационных исследований с использованием подтверждающих тестов. Вероятность получения ложноотрицательного результата при исследовании образцов крови от доноров с начальной стадией инфекции в период «серонегативного окна» заболевания с отрицательными результатами серологических маркеров послужило причиной организации карантийного хранения плазмы.

Согласно методике карантинизации плазмы, СЗП, полученную от доноров, хранят в замороженном виде при температуре ниже -25 градусов в течение 180 суток. При отсутствии у донора по окончании срока карантинизации клинических и лабораторных признаков гемотрансмиссивных инфекций СЗП выдают для клинического использования в лечебные учреждения или для производства препаратов крови. Несмотря на то, что этот метод используется в отечественной службе крови с 2003 г. [57], организационно-экономические и медицинские аспекты его применения недостаточно изучены и сведения, имеющиеся в научной литературе и его эффективность противоречивы [62,63].

Так в Германии и ряде других зарубежных стран процедура карантинизации СЗП проводимая с 1994 года [79,80,151], позволила снизить остаточный риск посттранфузионных заражений ТТИ. Однако известны случаи HCV-инфекции с длительным периодом серологического окна, (до 40,8 месяцев) [105] у лиц с иммуносупрессией и у наркоманов [140], а также случаи спонтанного исчезновения антител к HCV или «сероинверсии» как у иммунодефицитных, так и иммунокомпетентных пациентов [100,137].

В Германии описаны 8 подтвержденных случаев инфицирования HCV после трансфузий карантинизированной плазмы от донора плазмафереза часто осуществлявшего донации и имевшего продолжительный период «серологического окна» до 400 дней после выявления виремии [125]. Кроме того, известны случаи возникновения HBV-инфекции у реципиентов после переливания им гемокомпонентов от доноров, находящихся в пресероконверсионном периоде с низким уровнем виремии и отрицательным результатом HBsAg –тестирования и от доноров с «молчащей» формой гепатита В. В последнем случае у HBsAg - негативных анти-НВс - позитивных доноров виремия может возникать транзиторно и сохраняться в течение нескольких месяцев на уровне ниже предела чувствительности метода [79,86]. В таких случаях процедура карантинизации и повторное исследование крови на HBsAg не позволяет выявлять зараженных доноров и утилизировать инфицированные компоненты крови.

В связи с этим, для повышения вирусной безопасности компонентов крови, исключения контаминации реципиентов инфицированными серонегативными донациями в практику службы крови ряда стран были введены методы NATтестирования на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV [79]. В Австрии в 1994 г. на крупной международной фирме «Иммуно» впервые применили на практике генотестирование плазмы и препаратов, полученных из нее, на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV. В Германии в институте трансфузионной медицины и иммуногематологии Службы крови Красного Креста с 1997 г. NAT-тестирование в минипулах стали использовать для исследования препаратов крови на наличие РНК HCV и HIV. В Германии с 1999 г. вся плазма, независимо от способа ее получения, в обязательном порядке тестируется на наличие РНК HCV, а с 2001 г.

- на РНК HIV. Ретроспективный анализ доноров, у которых произошла сероконверсия, и реципиентов, инфицированных гемотрансфузиями от этих доноров, показал, что риск заражения HCV и HIV с 1997 г., с началом введения NAT - тестирования в минипулах и NAT - тестирования индивидуальных донаций, снизился более чем в 10 раз. В Германии из 3,6 млн. донаций, NAT – тестированных в минипулах, выявлено 6 РНК HCV, 2 HIV (серонегативные) и 6 ДНК HBV (HBsAg - негативные). 2 ДНК HBV - позитивных донора были в стадии пресероконверсии (с отсутствием антител к HBs - и HBс - антигенам) и 4 анти – HBс-позитивные и анти- HBs негативные с низким уровнем HBV - носительства.

[32, 79].

Большой опыт NAT - тестирования в минипулах получен в США и Канаде за 1999/2000 год. При исследовании 16,3 млн. донаций в 62 случаях было выявлено РНК HCV [79].

Значительный вклад в развитие NAT-тестирования донорской крови и ее препаратов внесла Япония. С 1997 г. Японский Красный Крест (JRC) ввел NATтестирование на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV для плазмы, прошедшей серологический скрининг. В течение 2-х последующих лет из 5,6 млн. доз серонегативной плазмы было дополнительно отбраковано 78 доз, инфицированных HBV, 10 – HCV и 2 - HIV. Поскольку в тот период NATтестирование применяли только для скрининга плазмы для фракционирования, то для переливания реципиентам использовали другие компоненты крови, тестированные только серологическими методами. Выявлено несколько случаев посттрансфузионного заражения ТТИ, в том числе и 2 случая HIV - инфекции.

Ретроспективное исследование серонегативных образцов плазмы, перелитой реципиентам, позволило NAT-методами обнаружить в них наличие вирусной НК.

[79].

Основываясь на этом опыте, с 1999 г. Японский Красный Крест ввел NATтестирование не только плазмы, предназначенной для приготовления препаратов крови, но и для компонентов крови, используемых для переливания [79].

Риски и последствия инфицирования ТТИ в развивающихся странах остаются существенными т.к. там чаще используют инфицированную кровь. Это может быть связано с более высокой распространенностью заболеваний или с некачественным серологическим скринингом. В Индии распространенность HIV инфекции, гепатита В и гепатита С, составляет, соответственно, около 0,9%, 4% и 1%. С ноября 2010 года в 8-ми центрах крови стали применять NAT технологии для тестирования донорской крови. По результатам многоцентрового исследования NAT - методами 12000 серонегативных донаций было выявлено шесть случаев HBV - инфекции, один случай HIV - инфекции и один случай HIV HCV ко–инфекции [139,157].

По данным Министерства здравоохранения Китая в стране от 430 тыс. до 1,5 млн. человек HIV- инфицированы, более 38 млн. - инфицированно HCV, около 130 млн. человек является носителями вируса гепатита В и 30 миллионов больных хроническим гепатитом В. В 2010 году Министерство здравоохранения Китая утвердило программу NAT-скрининга донорской крови в 15 центрах крови, расположенных в 12 китайских провинциях. Это позволило повысить инфекционную безопасность донорской крови, ежегодно заготавливаемой в стране в количестве 10 млн. доз [157].

Применение NAT- технологий позволяет выявлять на начальной стадии заболевания доноров, инфицированных ТТИ [79,86]. Глобальная тенденция применения в центрах крови NAT-технологий подчеркивает их эффективность в обеспечении инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови.

На сегодняшний день NAT-тестирование донорской крови проводят во многих странах по всему миру, в том числе в США, Канаде, Франции, Австралии, Новой Зеландии, Южной Африке, Азии. Однако, ТТИ все еще остаются реальной проблемой в некоторых частях мира. Трансфузионная терапия ежегодно приводит к возникновению до:

16 млн. новых случаев HBV - инфекций;

5 млн. новых случаев инфицирования HCV;

160000 случаев HIV–инфекций [157].

Во многих зарубежных странах регулярно (1 раз в 3 года) публикуют сведения о величине ОРИ ТТИ. Так ОРИ HIV в США составляет ~2 на 1 млн. донаций в год; в Италии до применения NAT-тестирования - ~1 на 450 тыс. в год; после введения метода - ~1 на 900 тыс. в год; в Австралии, соответственно, 1 - на 3 млн. и 1 - на 5 млн. в год [81].

В США остаточный риск инфицирования гепатитом В ~15,8 на 1 млн. донаций в год; в Испании - ~1 на 75 тыс.; в Австралии - ~1 на 520 тыс. Остаточный риск заражения гепатитом С донорской кровью в США был 9,7 на 1 млн. донаций в год, после введения NAT - до 2,72 на 1 млн. донаций в год; в Австралии до введения методов NAT риск заражения составлял 1 на 120 тыс., после - 1 на 1 млн.; во Франции - 1 на 800 тыс. и 1 на 10 млн., соответственно [81].

В России имеются лишь единичные работы, касающиеся определения ОРИ ТТИ. Результаты этих работ значительно отличаются и величины ОРИ не сопоставимы [14,74,90]. В России эти показатели существенно выше потому, что использование NAT для тестирования донорской крови и ее компонентов для переливания на вирусы HIV – инфекции, гепатитов С и В пока не обязательно.

Там, где находятся средства, NAT - методы применяется не только для тестирования плазмы для производства препаратов крови, но и для тестирования всех компонентов крови для переливания [81].

Согласно действующему российскому законодательству [50,55] инфекционная безопасность заготавливаемой плазмы для фракционирования, предназначенной для производства препаратов крови, должна обеспечиваться путем тестирования ее не только серологическими, но и молекулярными методами на наличие РНК HCV, HIV и ДНК HBV. Тогда как для донорской крови, предназначенной для переливания компонентов крови, применение молекулярных методов исследования не является обязательным, и инфекционная безопасность плазмы обеспечивается тестированием ее на маркеры ТТИ серологическими методами и процедурой карантинизации. При этом компоненты крови с ограниченным сроком годности (тромбоконцентрат и эритровзвесь) применяются для переливания без карантинного хранения.

Таким образом, анализ имеющихся в литературе сведений позволяет заключить, что тестирование донорской крови только на серологические маркеры и карантинизация плазмы не обеспечивают в полной мере вирусную безопасность гемокомпонентов, a-HBc – положительные доноры могут являться носителями низких концентраций вируса гепатита В. Для повышения вирусной безопасности гемотрансфузий ВОЗ рекомендовано применение NAT-методов, но используются они не во всех странах. В российской службе крови требуется обсуждение необходимости применения NAT-методов для тестирования образцов крови всех категорий доноров. Поскольку применяемые для скрининга тест-системы имеют 28 предел чувствительности, расчет ОРИ необходимо использовать для оценки эффективности применяемых лабораторных методов и работы службы крови в целом.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«РЕМЕЗОВ Андрей Владимирович ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доцент, кандидат медицинских наук, доцент В.В. ПЕТРОВА Санкт-Петербург Оглавление ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 9 1.2....»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук : 08.00.05. ­ М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Нажмудинов Рустам Асульдинович Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии рентгеновской компьютерной томографии (ОФЭКТ-КТ) в предоперационном стадировании немелкоклеточного рака лёгкого. 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Курганова Ольга Петровна...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«КРИОШИНА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА ИССЛЕДОВАНИЕ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПУТИ ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Специальность 14.04.03: «Организация фармацевтического дела» Диссертация на соискание ученой степени...»

«Смусева Ольга Николаевна НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: СИСТЕМА МОНИТОРИНГА И ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора...»

«Юдин Сергей Александрович КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ 14.02.05 социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А.С. Борзенко; кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В. Деларю Волгоград 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1....»

«Белозерова Наталья Павловна ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА И ЧАСТОТЫ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ «ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ» г. КРАСНОДАРА 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Джиоева Ирина Акимовна КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ – АЛАНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Кривоножкина Полина Станиславовна ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ДИАПАЗОН НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ГЕМИПЛЕГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 14.01.08–педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских болезней Н.В. Малюжинская Волгоград 2015 Оглавление Стр....»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«МИТЦИЕВ АСТАН КЕРМЕНОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА МЕЛАТОНИНОМ КАРДИО –, НЕФРО – И ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант – доктор медицинских наук,...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«ЗАКИРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ВКЛАД КАЗАНСКИХ ХИРУРГОВ В РАЗВИТИЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (XIX-XX вв.) 14.01.14 Стоматология 07.00.10 История науки и техники (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.