WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Абдуллаев Арсен Магомедович ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ МАЛЫХ РАЗМЕРАХ КИСТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.01.17 – хирургия) ...»

-- [ Страница 1 ] --

Размещн на сайте ДГМА в сети Интернет 28 сентября 2015 г.

ГБОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ

РФ

на правах рукописи

Абдуллаев

Арсен Магомедович

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ

МАЛЫХ РАЗМЕРАХ КИСТ

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.01.17 – хирургия)



Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.Г.Ахмедов Махачкала 201

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений Введение Глава I. Цистный эхинококкоз: современное состояние проблемы и лечебно-диагностическая тактика при малых и средних размерах кист печени (обзор литературы)

1.1. Общие вопросы проблемы цистного эхинококкоза человека

1.2. Эффективность диагностики и результаты хирургического лечения эхинококкоза печени

1.3. Лечебная и диагностическая тактика при малых размерах эхинококковых кист печени Глава II. Общая характеристика материала и методов исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала 32

2.2. Общая характеристика методов исследования Приложение №1 Глава III Сравнительный анализ зависимости результатов хирургического лечения цистного эхинококкоза от размеров кист

3.1. Место выжидательной тактики в клинической практике хирургии эхинококкоза печени (ретроспективный анализ)

3.2. Прогностическая оценка риска развития догоспитальных осложнений при выборе выжидательной тактики лечения 5

3.3. Прогностическая оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от размеров кист 58 Глава IV Выбор метода лечения эхинококкоза печени при малых размерах кист 6

4.1. Результаты применения активной тактики (консервативной терапии) при малых размерах эхинококковых кист печени 6

4.2. Результаты выбора выжидательной тактики лечения эхинококковых кист печени малых размеров 88

4.3. Алгоритм выбора метода лечения при эхинококкозе печени при малых размерах кист 97 Глава V Психологические особенности и динамика каче

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - аланин аминотрансфераза.

АсТ - аспартат аминотрансфераза.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ДГМА - ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР».

ДИ95% - доверительный интервал (при р=0,05).

ДИрч - доверительный интервал для разности частот (при р=0,05).

ДПК - двенадцатиперстная кишка.

ДРКБ - Детская республиканская клиническая больница.

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование.

КТ - компьютерная томография.

ЛОБИ - Личностный Опросник Бехтеревского института МРТ - магнитно резонансная томография.

ПТИ - протромбиновый индекс.

р/п - рационализаторское предложение.

РД - Республика Дагестан.

РДЦ - Республиканский диагностический центр.

РИФА - реакция иммуноферментного анализа.

РКБ - Республиканская клиническая больница.

РМЦ - Республиканский медицинский центр.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.

2 - непараметрический критерий Хи-квадрат.

Yates - критерий Хи-квадрат с поправкой Yates.

- cystic echinococcosis (кистозный эхинококкоз) CE

- cyst lesion (киста без видимой оболочки).

CL

- число степеней свободы df D-PAI - двойной пункционно-аспирационный метод с введением спирта

- критерий Колмогорова-Смирнова.

K-S MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory MOS SF-36 - Medical Outcomes Study – Shot Form

- поваренная соль.

NaCl

- статистический показатель достоверности сравнения.

p

- чрескожный метод пункционного лечения.

PAIR

- чрескожный метод пункционного лечения с дренированием полости.

PAIR-PD PEVAK - чрескожный метод пункционной эвакуации и дренирования полости.

- коэффициент гамма-корреляции.

rg

- коэффициент корреляции Kendal-Tau.

rk

- коэффициент корреляции Спирмена.

rs

- критерий Стьюдента.

t

- критерий Манна-Уитни.

ZM-W

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Гидатидозная форма цистного эхинококкоза (E.granulosus), несмотря на многолетние исследования, продолжает оставаться актуальной проблемой для многих стран, в том числе и не являющихся эндемичными [32; 38; 84; 115; 152; 172; 210]. Различные осложнения при этой патологии по разным оценкам наблюдаются у 23-63% больных [4, 119, 127, 218, 230].





При эхинококкозе печени возможно применение различных методов лечения. Хирургический метод на сегодня остается наиболее эффективным с точки зрения радикальности лечения и прогнозируемости результатов. Наряду с традиционным лапаротомным доступом в настоящее время применяются лапароскопический [60; 82; 214] и мини-доступ [8]. При этом в подавляющем большинстве случаев удаленные кисты имеют сравнительно большие размеры. При выявлении кист диаметром менее 5 см в сложившейся хирургической практике принято дожидаться их роста до приемлемых для операции размеров, т.е. применяется выжидательная тактика.

Проведение операции с соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности в комплексе с противорецидивным медикаментозным лечением обеспечивает наилучшие отдаленные результаты [17; 40; 170]. Однако послеоперационные осложнения при эхинококкозе печени в регионах эндемии по эхинококкозу составляют 17-40%, а общая летальность после хирургического вмешательства по некоторым данным достигает 2,5-7,0%, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [20, 107]. Поэтому ранняя диагностика и лечение эхинококкоза в настоящее время считается приоритетной задачей [116; 142].

Различают CL и СЕ1-СЕ5 типы ультразвуковой картины эхинококковой кисты по Gharbi H.A. с соавт. (1981) в модификации ВОЗ (2003) [227], являющиеся визуальным отражением этапов развития паразитарной кисты [13].

При ранней диагностике выявляемые небольшие кисты имеют СL (преимущественно) и СЕ1-тип ультразвуковой картины. При эхинококковых кистах типа СL, выявление каких либо признаков, позволяющих отличить от непаразитарной кисты, крайне сложно [26, 62], что необходимо учитывать при выработке лечебной тактики.

Ранняя диагностика предполагает выявление небольших по размеру кист, при которых применение традиционных хирургических методик затруднено или невозможно. Перспективными в подобных случаях являются хорошо зарекомендовавшие себя минимально инвазивная (пункционная) методика эхинококкэктомии в различных вариантах [20, 55, 75, 156] а также медикаментозное лечение как самостоятельный метод лечения [137, 143, 170, 193, 199, 208, 212, 228].

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201374952.

Целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование оптимальной лечебной тактики при эхинококковых кистах печени малых размеров.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую и прогностическую оценку активной и выжидательной тактикам лечения эхинококкоза печени в зависимости от размеров кист.

Определить стандарты использования выжидательной тактики лечения.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения активной и выжидательной тактики лечения малых кист печени. Уточнить возможности верификации эхинококкоза при малых размерах кист.

3. Изучить клинические и психологические особенности пациентов с малыми кистами печени. Оценить динамику показателей качества жизни пациентов при активной и выжидательной тактике лечения.

4. Разработать практические рекомендации по выбору лечебнодиагностической тактики у больных с эхинококкозом печени при малых размерах кист.

Научная новизна результатов исследования.

В рамках настоящего исследования впервые разработана и научно обоснована тактика лечения больных с малыми эхинококковыми кистами печени. Установлены прогностические особенности различных по размеру кист. Уточнены характеристики развития эхинококковых кист печени при малых размерах. Впервые научно обоснованы стандарты применения выжидательной тактики лечения малых кист CL и CE1-типа. Предложена новая классификация эхинококковых кист по размерам, учитывающая клинические и прогностические особенности. Получены материалы по качеству жизни и психологическим особенностям пациентов с малыми эхинококковыми кистами печени.

Практическая значимость результатов исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику лечебнодиагностический алгоритм при малых кистах печени, позволяющий оптимизировать использование современных методов диагностики и лечения эхинококкоза и улучшить результаты лечения. Предложенная классификация эхинококковых кист по размерам позволяет выработать единые подходы в лечении эхинококковых кист печени. Разработка и внедрение в клиническую практику практических рекомендаций позволил добиться эффективного лечения у 87,2% (ДИ95%: 77,7%-96,8%) больных с малыми кистами печени без традиционных хирургических вмешательств с минимальными затратами и без осложнений, а в большинстве случаях без отрыва от производства.

Основные положения, выносимые на защиту.

Вероятность развития осложнений эхинококкоза при малых (до 3,5 см) и средних (до 7 см) размерах кист минимальна. Выбор метода лечения эхинококкоза печени при малых размерах кист должен учитывать сложность верификации паразитарного характера кисты. Методами выбора при малых размерах кист являются медикаментозное лечение самостоятельно или в сочетании с чрескожными пункционными методами. При выборе выжидательной тактики лечения наиболее благоприятным для хирургического вмешательства является размер кисты в 5-7 см. Лечение малых кист печени достоверно улучшает показатели психологического физического компонентов качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы. Изданы практические рекомендации для врачей и разосланы в Центральные районные и городские больницы Республики Дагестан. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ДГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на: научнопрактической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии» (Махачкала, 2008), XI Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2008), XIII Российской научнопрактической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию со дня рождения профессора Р.Г.Алиева (Махачкала, 2010), Всероссийской конференции хирургов и 17 съезде хирургов Дагестана, посвященные 90-летию со дня рождения проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала 2010), XII Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2011), XVIII Съезде хирургов Республики Дагестан (Махачкала, 2014). Апробация диссертации состоялась 30 мая 2015 года на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ с участием врачей хирургических отделений Республиканской клинической больницы, протокол № 7.

Личный вклад автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автору принадлежит основная идея исследования. Диссертантом лично проведен анализ материала хирургического лечения эхинококкоза печени за период с 1985 по 2005 год, проведено исследование качества жизни пациентов и психологического статуса на разных этапах лечения, анализ литературы по изучаемой проблеме. Принимал непосредственное участие в лечении не менее 70% больных, включенных в исследование. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм при малых кистах печени, разработана и обоснована классификация эхинококковых кист печени по размерам.

Автором самостоятельно проведено обобщение материала.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ, и две работы в зарубежной печати. Изданы и разосланы по медицинским учреждениям методические рекомендации для врачей. Получены удостоверение на рационализаторское предложение №12-1437 и акты внедрения результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 156 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 233 источника, в том числе 152 – на русском и 81 – иностранных языках.

Работа иллюстрирована 33 рисунками и 18 таблицами.

–  –  –

§ 1.1. Общие вопросы проблемы цистного эхинококкоза человека.

Эхинококкоз – паразитарное заболевание человека и животных, обусловленное развитием плоских червей рода Echinococcus в кишечнике животных (интестинальная или имагинальная форма эхинококкоза) или их личинок в органах и тканях человека и животных (гидатидозная форма эхинококкоза, или гидатидоз) [27, 32, 41, 118, 197]. Заболевание встречается повсеместно [160, 204, 205, 207], хотя высокоэндемичен для некоторых стран с развитым овцеводством [118, 126, 158, 197, 220].

В настоящее время установлено, что возбудителем эхинококкоза является гельминт, относящийся к роду Echinococcus, семейству Taeniidae, классу Cestoides. Всего у рода Ekhinococcus имеется 4 вида: E.granulosus (Batsch, 1786); E.multilocularis Leuckart, 1863; E.oligarthrus (Diesing, 1863) и E.vogeli (Rausch et Bernstein, 1972). Последние два вида встречаются только в Центральной и Южной Америке [27, 134].

Внутри некоторых видов, особенно у E.granulosus, существует внутривидовая (штаммовая) вариабельность. Каждый штамм имеет свои биологические, морфологические и иммунологические характеристики, которые хорошо коррелируют с генетическими особенностями штаммов. Появляются отдельные сведения, свидетельствующие о клинических и диагностических особенностях отдельных штаммов. Выделено 7 основных генотипов (G1-G7) и два условно «мозаичных» генотипа (G8 и G9) E.granulosus. Вызванное ими заболевание у человека называется цистным эхинококкозом. Из всех этих девяти генотипов генотип G1 (общий, овечий штамм) имеет широкий круг хозяев и является наиболее распространенным по всему земному шару [118], в том числе и в Республике Дагестан.

Эхинококкозом болеют люди всех возрастов, хотя до 75% составляют лица 20-60 лет [100]. При различных формах эхинококкоза печень поражается в 75-85% случаев [111, 113, 187, 197], что связанно с преимущественно фекально-оральным путем передачи заболевания, т.е. инвазией паразита из желудочно-кишечного тракта с током крови по портальным венам. В 20-25% случаев поражаются легкие, что объясняется как возможностью преодоления первого барьера – печени лимфогенным путем, так и возможностью воздушно-капельного заражения. Другие органы и ткани поражаются в отдельности примерно в 0,1-1,5% случаев (эхинококкоз редкой локализации) [3, 30, 63, 77, 94, 105, 108, 122, 151, 209, 215].

Половозрелый гельминт E.granulosus имеет длину 3,4-6,2 мм, ширину 0,47-0,98 мм. Он состоит из головки, имеющей 4 присоски и двойную корону крючьев (38-40 крючьев), шейки и 3-4 члеников. Последний зрелый членик имеет матку, содержащую 400-800 яиц округлой или овальной формы, диаметром 0,03-0,036 мм. Внутри яйца содержится онкосфера с толстой оболочкой и шестикрючьим зародышем. Зрелые членики отходят с экскрементами, часть выползает активно. Отошедшие с экскрементами членики подвижны и могут расползаться в радиусе 20-30 см, обсеменяя окружающую среду онкосферами [45].

Основным источником заражения человека является собака [194], которая, спустя 2-3 месяца после заражения, выделяет во внешнюю среду яйца гельминта в течении 5-6 месяцев. Собаки заражаются в основном от овец и свиней при поедании печени и легких, содержащих эхинококковые кисты.

Установлено, что наиболее значимыми в эпидемиологическом плане являются овцы возрастом более 2 лет, а у крупного рогатого скота в основном (до 80%) находят ацефалоцисты, не играющие роли в заражении собак [27]. Человек инвазируется яйцами паразита при прямом контакте с зараженными собаками и кошками, а также опосредованно через почву, воду, ягоды, шкурки плотоядных и предметы обихода, контаминированные яйцами возбудителей.

После инвазии, осевшая в тканях онкосфера, превращается в личинку (ларвоцисту, эхинококковую кисту). На первых этапах развития зародыша эхинококка в тканях наблюдается мононуклеарная реакция. К 3-5 месяцам эхинококковая киста уже сформирована, и его размеры могут достигать 40мм. Среднемесячный увеличение диаметра кисты существенно зависит от его размеров: чем больше диаметр кисты, тем меньше интенсивность увеличения его размеров. Наиболее вероятная интенсивность роста кисты диаметром оказалась в пределах 1–5 мм/мес [14, 211].

Тенденция к повсеместному повышению заболеваемости эхинококкозом начинается с середины 90-х годов [76, 101, 102, 154]. Так, по данным Г.Г.Онищенко (2000, 2007), в 1998 году число случаев эхинококкоза в РФ увеличилось с 327 (в 1997 году) до 416. Средний показатель в России составил 0,3 заболевших на 100000 населения, а по отдельным регионам заболеваемость выше на порядок и более. Республика Дагестан является эндемической зоной по эхинококкозу. Заболеваемость В Дагестане к 2004-2005 гг достигла уровня 8-9 на 100000 населения (по госпитализированным случаям) [16].

Уровень заболеваемости эхинококкозом зависит не только от зараженности домашних животных, но и от степени организации мероприятий по профилактике заболевания в соответствующих регионах [41, 135]. Перспективу радикального решения проблемы заболеваемости эхинококкозом ученые связывают с созданием вакцины [181], хотя имеющаяся разработка EG95 пока далека от совершенства [138].

Морфогенез эхинокковой кисты достаточно изучен, хотя отдельные клинические наблюдения свидетельствуют, что некоторые аспекты биологии паразитарной кисты еще остаются неясными [13, 41, 71]. Киста цистного эхинококкоза на момент диагностики заболевания может иметь различную структуру. Это многообразие является отражением состояния паразита на различных этапах своего развития (жизнедеятельности личинки паразита) [13, 104].

Последовательность развития структурных изменений в эхинококковой кисте можно отразить следующим образом [13, 41]. Онкосфера, зфиксированная в тканях, превращается в кисту. При определенном стечении обстоятельств герминативная оболочка кисты разрушается, что приводит в конечном итоге к лизису кутикулы. Сформировавшиеся к этому времени зародышевые элементы в гидатидной жидкости либо за ее пределами могут трансформироваться в новые кисты. Дальнейшее развитие кисты (имея ввиду паразитарные элементы, заключенные в фиброзной полости) определяется жизнедеятельностью находящихся в ней дочерних кист, а также кистсателлитов в перикистозной ткани [13]. В результате, в течение всего этого сложного и медленного процесса эхинококковая киста приобретает разнообразную структуру.

К эхинококкозу, как справедливо считают некоторые исследователи, следует относиться как заболеванию всего организма [14]. Печеночная, легочная и иные локализации паразита следует считать отдельными проявлениями заболевания. В пораженном органе и организме в целом изначально может развиться одна или несколько кист. Каждая из них развивается самостоятельно, хотя не исключается положительное или отрицательное влияние одних кист на развитие других. У больного, пораженного эхинококкозом, не исключается возможность повторного поражения при последующих инвазиях [83]. Наличие эхинококковых кист в одном органе не исключает наличие развивающихся микроскопических кист в других органах. Несмотря на это выделение различных форм эхинококкоза, характеризующие заболевание на момент госпитализации, не утратило своего клинического значения [93].

Загрузка...

Различают следующие формы заболевания. По числу кист эхинококкоз подразделяется на: солитарный (диагностирована всего одна киста) и множественный (две и более кист). По локазизации кист: эхинококкоз печени, эхинококкоз легких (односторонний, двухсторонний), сочетанный эхинококкоз и эхинококкоз редкой локализации. По наличию осложнений: неосложненный, осложненный (нагноением, желтухой, прорывом и др.). По патогенезу:

первичный (болезнь до хирургического лечения), рецидивный (повторная болезнь после хирургического лечения до констатации излеченности).

Количество кист, их локализация, размеры и состояние (характер структуры содержимого) и определяют клиническую картину и прогноз заболевания [41, 94, 104, 209]. Длительное время клинической симптоматики может не быть – первая (бессимптомная) стадия заболевания. В эту стадию заболевание является находкой при инструментальных обследованиях или на операции [189]. Во второй стадии (стадии клинических проявлений) специфичных только для эхинококкоза клинических симптомов не описано. Клиническая картина складывается из симптомов, обусловленных наличием объемного образования в органах и тканях (пальпируемая опухоль, увеличение органов, деформация частей тела и т.д.), аллергических и пирогенных проявлений, а также симптомов интоксикации [187]. В третьей стадии (стадия осложнений) к имеющимся симптомам добавляется симптматика, складывающаяся из органоспецифических симптомов нарушения функций органов при сдавлении их кистой (желтуха, боль, кашель, мозговые нарушения и т.д.), симптомов, обусловленных характером осложнений кисты (гнойносептические проявления при нагноении кисты, желтуха при прорыве кисты в желчные пути, симптомы острого живота при прорыве в брюшную полость, кашель с мокротой «полным ртом» при прорыве в бронх, симптомы гидроторакса и плеврита при прорыве в плевральную полость и т.д.).

Клиническая картина рецидивного эхинококкоза не имеет каких-либо специфических для этой формы эхинококкоза симптомов [168, 222]. Длительность заболевания не всегда коррелирует с выраженностью симптоматики, а при развитии осложнений клиническая картина может ничем не указывать на наличие у больного эхинококкоза. Тем не менее известно, что развитие паразитарной кисты в печени и других органах приводит к функциональным расстройствам органов и систем, что должно учитываться при проведении патогенетической терапии болезни [120, 121].

Эхинококкоз – заболевание, способное рецидивировать [195, 196]. Рецидив заболевания – наиболее тяжелое отдаленное осложнение и наблюдается по разным сведениям в 2-20% случаев [229], в среднем – в 10% [220]. Разные сведения по числу рецидивов болезни отчасти связаны с вольной интерпретацией понятия «рецидив эхинококкоза». На наш взгляд, наиболее обоснованным является определение термина, предложенное И.Г.Ахмедовым (2006). Согласно ему под рецидивным эхинококкозом необходимо понимать все случаи выявления ранее неустановленных эхинококковых кист любой локализации у пациента за период от завершения хирургического лечения (при котором были удалены все диагностированные кисты) до момента констатации излеченности [15]. Данное определение соответствует смыслу понятия «рецидив болезни» и максимально учитывает патогенез заболевания, в том числе и новые сведения об особенностях паразита [41, 81, 92, 136].

Профилактика рецидива эхинококкоза является одной из ключевых задач хирургического лечения [39, 40, 84, 118]. Установлено, что у любого больного с эхинококкозом независимо от формы поражения и характера выполненного вмешательства невозможно исключить развитие рецидива [222].

Соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности (А.З. Вафин [34]) – основа профилактики рецидива эхинококкоза, связанного с обсеменением тканей до операции и по ходу ее выполнения зародышевыми элементами выявленных кист [40].

Апаразитарность операции, согласно А.

З.Вафину (1996) обеспечивается несколькими путями. Во-первых, характером выполняемого вмешательства: выполнение резекции органа с кистой или перицистэктомии (идеальная эхинококкэктомия по Мельникову-Напалкову) [5, 40]. Эти операции выполняются без вскрытия кисты (закрытый тип операции по О.Б.Милонову). При внепеченочных и внелегочных локализациях часто выполняются удаление пораженного органа или резекция органа с кистой [21]. Во всех остальных случаях кисту по ходу операции вскрывают (открытый тип операции по О.Б.Милонову). Апаразитарность операции в этих случаях обеспечивается тщательным отграничением тканей, использованием специальных технических средств эвакуации паразитарного содержимого, тщательным соблюдением операционной тактики и техники [40].

Если кисту вскрывают или пунктируют, то антипаразитарную обработку содержимого кисты (обеззараживание элементов паразита) перед их эвакуацией производят преимущественно 80% раствором глицерина или 20-30% раствором NaCl с экспозицией не менее 10-15 минут [6, 9, 182]. Эти и некоторые другие антипаразитарные препараты при наличии цистобронхиальных и цистобилиарных свищей могут привести к серьезным осложнениям [182].

Использование физических факторов (криовоздействие, ультразвук низкочастотный и др.) широкого распространения пока не получило. После эвакуации содержимого обязательно необходима тщательная антипаразитарная обработка фиброзной капсулы. Для этого могут быть использованы как вышеотмеченные 80% раствор глицерина и 20-30% раствор NaCl, так и 70% медицинский спирт, (осторожно) 3-5% йодная настойка в сочетании с последующей обработкой 30% тиосульфатом натрия [140], 10% перекись водорода [182]. Могут быть использованы физические факторы (расфокусированный лазер, плазменный поток) [4, 5]. Изучаются сколецидные свойства и других препаратов [177, 233], которые пока не нашли широкого клинического применения.

В настоящее время для надежного обеззараживания элементов паразита до эвакуации и воздействия на оставшиеся зародышевые элементы эхинококка, необходимы не только эффективные антипаразитарные препараты (80глицерин и 20-30% раствор NaCl) [41, 90, 141], действующие на протосколексы и ацефалоцисты, но и надежные технические средства (специальные инструменты и аппаратура для эвакуации паразитарных элементов) [151, 182]. В системе апаразитарности операции ведущая роль, на наш взгляд, принадлежит адекватной технике эвакуации паразитарных элементов.

Других факторов, статистически достоверно влияющих на развитие рецидива эхинококкоза в клинической практике, не считая соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности, оказалось не много. По данным И.Г.Ахмедова (2006) наиболее значимым фактором является рецидивный характер эхинококкоза у оперируемого больного [16]. Шанс к развитию рецидива у такого больного в 4,24 раза больше, чем у больного, оперируемого впервые. Множественный эхинококкоз как фактор риска увеличивает шанс развития рецидива болезни в 1,94 раз. Прорыв кисты до и во время операции как фактор риска повышает шанс к развитию рецидива у больного в 2,76 раз [16, 193, 196].

Способов интраоперационного воздействия на недиагностируемые оставшиеся микрокисты, в настоящее время не существует. Единственно действенным способом их обезвреживания является проведение специфического медикаментозного лечения в послеоперационном периоде [51, 103, 131, 147]. Клиническая практика демонстрирует высокую эффективность подобной тактики: частота рецидива болезни после проведения противорецидивного лечения Альбендазолом снижается до единичных случаев [146, 229]. К сожалению, комплексный метод профилактики лишь существенно снижает вероятность рецидива эхинококкоза, но не исключает его.

Таким образом, анализ публикаций [14, 15, 222] позволяет считать, что для эффективной профилактики рецидива эхинококкоза необходимо одновременное воздействие на все звенья его патогенеза: а) полноценное обследование пациента путем привлечения современных методов диагностики, включая интраоперационное УЗИ; б) соблюдениие принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургического вмешательства; в) противорецидивное специфическое медикаментозное лечение в послеоперационном периоде.

§ 1.2. Эффективность диагностики и результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

Неосложненный эхинококкоз печени обычно протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Инфицированные кисты и кисты с прорывом в желчные пути имеют более яркие клинические проявления. Клинические проявления хотя и разнообразны, но неспецифичны для эхинококкоза [221]. Как правило, подозрения на эхинококкоз возникают при ультразвуковом исследовании, в особенности в эндемичных по этому заболеванию регионах [215].

Серологические пробы (РИФА, РНГА, РЛА и др.) могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты в более 15%-25% случаев [47, 106, 211, 221]. Несмотря на это, большинство исследователей считает эти тести диагностически значимыми [41, 205]. Другие лабораторные тесты и кожно-аллергические пробы дают истинно положительный результат в 45-72% случаев [221], что позволяет считать их неспецифичными для эхинококкоза [41]. Из инструментальных исследований специфические для эхинококкоза печени признаки могут давать УЗИ и компьютерная томография (КТ и МРТ) [72].

Современная диагностика эхинококкоза основана на применении методов визуализации [68, 98, 149, 153]. Этими методами решаются две основные задачи: выявление кист и идентификация их паразитарного происхождения.

Современные лучевые методы (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ) в большинстве случаев при относительно больших (более 5-7 см) кистах позволяют одновременно решать обе задачи [72, 79, 199].

Методики выявления и верификации относительно больших кист (размерами более 5-7 см) в настоящее время достаточно разработаны [58]. Около 75% всех случаев выявляются в доклинической стадии при обследовании поповоду других проблем [189]. Кисты меньшего размерами (0,5-4 см) часто выявляются при инструментальном исследовании, но верифицировать их паразитарное происхождение сложно [41, 57]. При выявлении подобного размера кист необходимо дифференцировать прежде сего с непаразитарной простой кистой, нередко и с гемангиомой [46].

Диагностическими критериями эхинококковой кисты считаются идентификация ультрасонографических или рентгенологических признаков хитиновой оболочки и зародышевых элементов паразита [57, 149, 158]. Различные методы исследования в зависимости от характера поражения обладают разной чувствительностью и специфичностью. Так, по данным Rosie Conlon (2004) чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике эхинококкоза печени составляет 88-98%. С.С. Харнас и соавт. (2006) отмечают, что информативность УЗИ при эхинококкозе печени составляет 90-97% и зависит прежде всего от стадии развития паразита (живой или погибший). Примерно такие же данные (89%) имеются и в других публикациях [221].

Методом выбора при диагностике эхинококковой кисты печеночной локализации является ультразвуковое исследование (УЗИ) [133]. УЗИ позволяет верифицировать патогномоничные для эхинококка признаки. Большинство диагностируемых кист (до 60-65%) представляют собой анэхогенное образование ограниченное гиперэхогенной структурой – хитиновой оболочкой, на внутренней поверхности которой нередко можно определить гиперэхогенные включения – гидатидный песок (зародышевые элементы эхинококка – протосколексы и ацефалоцисты). Фиброзная капсула представлена гиперэхогенным ободком и разделена от хитиновой оболочки гипоэхогенным слоем, представляющим собой лимфатическую щель [41]. Ленточная гиперэхогенная структура в просвете кисты (отслоившаяся хитиновая оболочка), как и дополнительные кистозные включения (дочерние кисты), патогномоничны только для эхинококковых кист [18, 19, 41].

Эхинококковая киста при УЗИ (независимо от локализации) может иметь разнообразную картину от анэхогенного округло-овального образования до псевдосолидного образования [158]. Поэтому среди специалистов УЗИ принято классифицировать ультразвуковую картину эхинококковой кисты по нескольким типам: 4 типа эхотомоскопической картины с подтипами (Ничитайло М.Е. с соавт., 2001; Lewall D.B., 1998) [158], 7 типов с подтипами (Иванов С.А. с соавт., 2001), 5 типов по Н.А. Gharbi и соавт. [133, 187].

Всемирной организацией здравоохранения в 2003 году была стандартизирована ультразвуковая классификация цистного эхинококкоза печени [133, 171, 211]. Она включает в себя три клинические группы.

I клиническая группа: первый и второй тип – живые кисты, содержат жизнеспособные протосколексы, способные к инвазии. При инструментальных методах определяется моновезикулярная киста с однородным содержимым либо киста с единичными дочерними кистами в просвете. Целостность хитиновой оболочкой не нарушена (CE1). Либо киста с множеством дочерних кист (CE2).

II клиническя группа: третий тип (CE3) – переходная, когда целостность кисты нарушена и определяется отслоение хитиновой оболочки (последствия проведенной химиотерапии или естественная гибель паразита).

III клиническая группа: четвертый и пятый тип – неживые кисты с кальцинозом ее стенки (CE5), дегенеративными изменениями и неоднородным содержимым в просвете при инструментальном исследовании (CE4).

Ультразвуковая картина эхинококковой кисты соответствует структуре содержимого и характеру изменений в фиброзной капсуле и перикистозной ткани [158, 205]. Поэтому по ультразвуковой картине кисты может быть идентифицирована соответствующая фаза развития кисты, что нашло отражение в ряде публикаций [19, 57]. Принимая во внимание взаимосвязанность тех или иных структурных изменений в кисте, при УЗИ следует считать патогномоничнымы для эхинококкоза не только отдельные симптомы, но и группы взаимосвязанных симптомов [14].

При всех локализациях кист ультразвуковое исследование с успехом обеспечивает визуализацию кисты, однако возможности верификации паразитарного (эхинококкоз) характера ограничены лишь случаями с относительно большими размерами кист (более 5 см) [57].

Хирургическое лечение считается основным методом лечения эхинококкоза любой локализации [99, 139, 163, 199, 206, 215, 220], хотя медикаментозная терапия в последнее время развивается параллельно [48, 49], а в отдельных случаях рассматривается как альтернатива хирургическому методу [190]. С проблемой лечения эхинококкоза сталкивались даже античные врачи времен Гиппократа. В разное время для лечения эхинококкоза предлагались: пункция кист (Ette, 1833; Murlati, 1864), инъекция в кисту антисептиков (Heidelberg, Boinet, 1859; Simon, 1866), марсупиализация (Lindemann, 1871; KiscHner, 1878), двухмоментная эхинококкэктомия из печени (Volkman, 1890), опорожнение и ушивание края разреза опорожненной кисты без ликвидации остаточной полости (Thornthon, 1883; Konty, 1890; Бобров, 1894), опорожнение кисты с ликвидацией остаточной фиброзной полости ушиванием изнутри – капитонаж (Delbet, 1895; Спасокукоцкий, 1912) [90, 138, 148, 169].

Попытки медикаментозного лечения эхинококкоза, имевшие место в исторический период до внедрения УЗИ в клиническую практику, продемонстрировали их бесперспективность на тот период [11]. Справедливости ради надо отметить, что без внедрения УЗИ заболевание, как правило, диагностировалось в запущенной стадии, когда применение консервативной терапии бесперспективно. Напротив, при неосложненных и небольших кистах метод зарекомендовал себя как эффективный не только в плане профилактики рецидива, но и как самостоятельный метод лечения [110, 142, 145, 212].

Вместе с бурным развитием хирургии и анестезиологии изменились и способы хирургического лечения эхинококкоза, систематизированные в настоящее время различными классификациями [36]. Эхинококкозом чаще (более 80-85% случаев) поражаются печень. Поэтому, разработка оперативных вмешательств касается преимущественно для печеночной локализации [125]. При органосохраняющих операциях из методов ликвидации остаточных полостей по оценкам самих авторов считаются наиболее эффективными оментопластика на питающей ножке в различных вариантах (по Березину, Р.П.Аскерханову, С.П.Гайбатову), инвагинация свободных краев фиброзной капсулы во внутрь, ушивание полости изнутри различными швами (капитонаж по Dе1bеt), наружное или внутреннее дренирование для постепенной самостоятельной облитерации полости и т.п. [52, 112, 114, 148, 169].

К числу радикальных операций относятся резекции органа с кистой и перицистэктомия – вылущивание эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой, выполненная впервые Lowson – Tain в 1887 году. Этот способ эхинококкэктомии с использованием плазменного потока успешно разрабатывают в настоящее время А.З.Вафин и его ученики [5, 24, 33, 37]. В 1888 году Loretta впервые была выполнена наиболее радикальная операция - резекция печени с эхинококковой кистой, которую в России первым произвел в 1912 В.М.Мыш. Радикальные операции Спектр применяемых операций очень разнообразен [117, 119]. Однако при выполнении органосохраняющих операций общим для всех методов является необходимость выполнения протокола вмешательства, состоящего из трех последовательных оперативных приемов: антипаразитарная обработка и апаразитарное удаление содержимого эхинококковой кисты (эндоцисты), антипаразитарная обработка стенок остаточной полости (экзоцисты), ликвидация остаточной полости в органе [137].

Первые два этапа – суть соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности, о чем было сказано выше. Следующий этап оперативного приема – ликвидация остаточной полости – может быть выполнена различными способами: тотальное удаление фиброзной капсулы (в этом случае операция носит название цистоперицистэктомия), субтотальное удаление фиброзной капсулы, ушивание полости изнутри, закрытие полости инвагинацией капсулы во внутрь, дренирование полости (закрытие полости при этом происходит в течение длительного времени), оментопластика или сочетание этих методик. В каждом конкретном случае хирурги должны выбирать вариант ликвидации полости исходя из особенностей локализации и топографии кисты, возможности развития интра- и послеоперационных осложнений.

При малых кистах применение всех выше обозначенных методов хирургического воздействия на кисту невозможно. В подобных случаях авторы публикаций считают, что методом выбора является дренирование или склерозирование остаточной полости, обычно выполняемое малоинвазивным способом.

Вопросы эффективности хирургического лечения эхинококкоза, в частности эхинококкоза печени, дискутируются по сей день [29, 124, 162, 220].

Лечение осложненных, множественных и сочетанных форм поражения отличаются наибольшей сложностью [1, 10, 12, 35, 69, 174, 215] и высоким уровнем осложнений и случаев летальных исходов [44, 94, 162]. Частыми остаются осложнения операции, такие как холангиты, нагноения остаточных полостей, формирование желчных и гнойных свищей [38, 220], рецидивы [124], нередки и фатальные исходы [134]. Хирургическое лечение рецидивного эхинококкоза оказывается сопряженной с большим числом осложнений [229] и рецидивов [15].

В настоящее время разработано множество способов хирургического лечения эхинококкоза печени. Говоря о различных способах хирургического лечения, имеют в виду, как правило, различные методы ликвидации остаточной полости при выполнении органосохраняющих операций. При выполнении радикальных вмешательств (кисторезекции, перицистэктомия) фиброзная полость не остается. Поэтому проблема остаточных полостей при этих вмешательствах не имеется [74]. Это преимущество подкупает хирургов, изза чего в ряде публикаций авторы рекомендуют выполнять при эхинококкозе печени радикальные операциям [74], хотя и отмечают высокий уровень летальности и операционных осложнений.

В общей структуре оперативных вмешательств по данным большинства публикаций радикальные операции занимают не более 5% [17, 66, 74]. Нельзя не отметить, что радикальное решение проблемы остаточных полостей (при радикальных операциях) достигается ценой увеличения летальности до 3-5,6% и более [74], тогда как при органосохраняющих операциях летальность не превышает процента [17, 66].

Несмотря на, несомненно, авторитетные мнение некоторых ученых, считающих радикальные операции более эффективным [43, 73, 168], при грамотном использовании достигнутых успехов в изучении патологии результаты органосохраняющих операций не только не уступают радикальным, но и превосходят их по некоторым позициям [15, 41].

Данные по эффективности разных методов ликвидации остаточной полости разнятся [226], что подчеркивает необходимость применения варианта операции исходя из индивидуальных особенностей локализации, размеров кисты, наличия осложнений [124, 221]. Вместе с тем, надо заметить, что при небольших размерах относительно молодых кист простое дренирование остаточной полости не уступает по эффективности другие методы [128]. Более того, при малых размерах кист и при некоторых локализациях применение иных методов оказывается невозможным [92, 97, 129].

Наиболее значимой проблемой решения вопроса остаточных полостей на современном этапе развития хирургии эхинококкоза печени остается проблема цистобилиарных свищей [8, 89, 107, 119, 132, 175, 220]. Определенные успехи в этом плане достигнуты применением современных сшивающих технологий, применением эндовидеоскопической техники и разработкой различных тактик их лечения [2, 4, 130, 138]. Некоторые авторы считают, что в отдельных случаях вариантом решения крупных цистобилиарных свищей может быть внутреннее дренирование путем формирования цистоэнтеростом [207]. Цистобилиарные свищи нередко закрываются саостоятельно в ближайщие дни после операции. При более длительном течении некоторые авторы предлагают решить проблему чресфистульной лазеротерапией [86] или эндоскопическими вмешательствами на желчных путях Авторы публикаций отмечают, что формирование цистобилиарных свищей характерно преимущественно для достаточно больших кист [223].

При небольших кистах эта проблема малоактуальна, что позволяет в подобных случаях с успехом применять чрескожные дренирования кист [41, 42, 67].

В последние десятилетия в развитии хирургии эхинококкоза наметилась тенденция к применению малоинвазивных вмешательств [216, 220] в сочетании или без медикаментозного лечения [160]. Их использование в лечении эхинококкоза печени начато Khoury с соавт. (1991) и Acunas (1992), выполнившие чрескожные дренирование кист, а также Saglam (1992), впервые выполнивший лапароскопическое дренирование [182]. Преимущества минимально инвазивных методов (чрескожный или лапароскопический) хорошо известны, что увеличивает их сторонников [156, 192, 232]. Серьезными недостатками чрескожных вмешательств являются возможность дессименации паразита по брюшной полости при пункции и сложности эвакуации нежидкостного содержимого [220].

Наряду с чрескожными развиваются и другие малоинвазивные технологии (лапароскопический способ эхинококкоэктомии и эхинококкэктомия из минидоступа) [41, 78, 85, 189, 192]. Последние два метода требуют экстрапаренхиматозной локализации и расположения кист на передненижних поверхностях печени. При этом обязательным, по мнению отдельных ученых, является дооперационная пункция и противопаразитарная обработка кист, что позволяет выполнить вмешательство на уже погибшей кисте и полностью исключить риск обсеменения во время операции [41].

По некоторым данным, результаты лапароскопических вмешательств не только не уступают результатам традиционных вмешательств [167, 178], но и имеют множество преимуществ. По сравнению с лапароскопической эхинококкэктомией, как отмечают некоторые авторы [182], традиционные вмешательства связаны с большими расходами в связи с длительной госпитализации больных. Авторы считают, что высокая (до 25%) частота конверсий при лапароскопических вмешательствах не должна сдерживать хирургов. Небольшие сроки стационарного лечения, небольшое число послеоперационных осложнений, снижение расходов и быстрая социальная и профессиональная реабилитация пациента являются хорошими аргументами в пользу минимально инвазивных вмешательств при эхинококкозе печени [182].

С успехом видеолапароскопические технологии используются и в хирургии детского эхинококкоза [80]. В ряде отдельных публикаций демонстрируется эффективность применения лапароскопической технологии и при эхинококкозе печени, осложненном прорывом в брюшную полость и перитонитом [59], прорыве вжелчные пути [155], при множественном поражении печени и брюшной полости [167]. Несмотря на эти и другие публикации, по мнению большинства авторов, нельзя считать лапароскопический метод альтернативой традиционному лапаротомоному методу. К настоящему времени накопленный большой клинический материал позволяет определить наиболее оптимальные показания к выполнению эхинококкэктомии печени лапароскопическим (эндовидеоскопическим) способом. К таковым относятся случаи неосложненных кист без дочерних пузырей, размерами около 6 см с локализацией в 2-6 сегментах печени [60, 66, 67, 130, 164].

В целом, проблемы традиционного и пункционного вмешательств при эхинококкозе позволили по-новому взглянуть на метод медикаментозного лечения эхинококкоза [156, 202]. В 1996 году неформальной группой по эхинококкозу ВОЗ (IWGE) опубликованы принципы лечения заболевания, из которых следует, что медикаментозное лечение может быть использовано в комбинации с хирургическими методами или как альтернативный метод [224].

§ 1.3. Лечебная и диагностическая тактика при малых размерах эхинококковых кист печени Вопросы, посвященные особенностям диагностики и лечения при различных размерах кист, освещаются в литературе недостаточно. Лишь в единичных публикациях делается акцент внимания на размере кисты как факторе, от которого зависит эффективность диагностики и лечения эхинококкоза [18]. Между тем, значимость проблемы диагностики и лечения мелких кист возрастает в силу увеличения числа больных с подобными кистами в последнее время, отчасти обусловленное улучшением диагностики патологии печени.

Выявление кист печени в доклинической стадии преимущественно обеспечивается вовлеченностью населения в профилактические обследования, а также проведением УЗИ при тех или иных беспокойствах со стороны органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование дает возможность выявление кист размерами более 5 мм. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают несколько большей чувствительностью [144] и, соответственно, способны выявить кисты несколько меньшего размера.

При небольших размерах выявленных образований печени, имеющих кистозный характер, приходится проводить дифференциальную диагностику между эхинококкозом, непаразитарной кистой, абсцессами, кистозными формами гемангиом и злокачественных опухолей печени [144].

Верификация диагноза при малых размерах кист имеет большое клиническое значение в связи со спецификой консервативного и мининвазивного лечения эхинококкоза и других непаразитарных кист. При том, что ультрасонографическая картина мелких эхинококковых и непаразитарных кист почти идентична, и заболеваемость простыми непаразитарными кистами печени составляет 1 - 5% населения [165, 186] (что значительно больше, чем заболеваемость эхинококкозом), прогностическая значимость выявления анэхогенного образования для верификации непаразитарной кисты больше.

Частота регистрации простых кист печени имеет тенденцию к ее увеличению с возрастом, а у женщин патология встречается несколько чаще [186].

Так, при кистах CE1-типа уже при размерах 30-40 мм выявить патогномоничные для эхинококка признаки (удвоение контура, линейные включения) при УЗИ чрезвычайно трудно [41], не говоря уже о меньших размерах кист. При меньших размерах кист дифференциальная диагностика мелких образований в печени кистозного характера затруднена не только для УЗИ но и для КТ [191]. Нередко мелкие остаточные полости могут симулировать новые рецидивные кисты [222].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает одно из ведущих мест среди современных визуализирующих методик, сочетая в себе высокую диагностическую информативность и неинвазивность исследования без ионизирующего излучения [159]. Однако и при МРТ достаточно затруднен дифференциальный диагноз кист и гемангиом, особенно при их малых размерах (менее 1,5 см) [123]. Определенную помощь может оказать предложенная М. Fisher (1985) методика импульсных последовательностей [123].

К настоящему времени для верификации эхинококкоза при небольших размерах кист предложены следующие методы диагностики, эффективность которых изучается: проведение УЗИ и КТ в динамике с интервалом 6 месяцев для оценки динамики развития кисты; при исходно отрицательных результатах РИФА проведение повторного серологического теста сразу после окончания месячного курса лечения Албендазолом (провокационная проба) [15].

Тонкоигольная пункция кисты с микроскопией аспирата предложена давно [204], и в настоящее время тактика ее применения усовершенствована [41]. По признанию авторов публикаций по этой проблеме, диагностическая пункция при эхинококкозе, в особенности при несоблюдении техники вмешательства, может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Во избежание обсеменения при подозрении на эхинококкоз пункцию кисты следует производить под «прикрытием» медикаментозного специфического лечения [92].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«ХВАСТУНОВА Елена Петровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ 14.02.05 социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В. Деларю Волгоград 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИССЛЕДОВАНИЯ АДАПТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ В СОЦИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ. 1.1....»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«Анистратова Светлана Игоревна ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОЛОЖЕНИЯ СЕМЬИ В РАЗВИТИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Куликова Светлана Александровна ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ, ОФИЦЕРАМ ЗАПАСА И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере КДП ФКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка») 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Лившиц Сергей Анатольевич Москва -2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4...»

«Смусева Ольга Николаевна НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: СИСТЕМА МОНИТОРИНГА И ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Зайналова Ситорамох Абдурофиевна ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.П.Синчихин...»

«РЕМЕЗОВ Андрей Владимирович ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доцент, кандидат медицинских наук, доцент В.В. ПЕТРОВА Санкт-Петербург Оглавление ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 9 1.2....»

«Марянян Анаит Юрьевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ СЛАБОАЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ НА СИСТЕМУ «МАТЬ-ВНЕЗАРОДЫШЕВЫЕ ОРГАНЫ-ПЛОД» И ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И...»

«Юдин Сергей Александрович КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ 14.02.05 социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А.С. Борзенко; кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В. Деларю Волгоград 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1....»

«КОЛОМИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ВЫБРОСАМИ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА, КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 14.02.01 Гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«МИТЦИЕВ АСТАН КЕРМЕНОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА МЕЛАТОНИНОМ КАРДИО –, НЕФРО – И ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант – доктор медицинских наук,...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«Дмитриенко Галина Владимировна Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса. 14.01.01 акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Селихова...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.