WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ВОРОНА ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ

ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ



ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ

14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Липатов В.А кандидат медицинских наук, доцент Хвостовой В.В.

Курск - 2015 Содержание Список сокращений……………………………………………………………….4 Введение………………………………………………………………………...…5 Глава 1 Обзор литературы……………………………………………………12

1.1 Значение хирургического метода в лечении опухолей головы и шеи…. 12

1.2 Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии органов верхних дыхательных и пищеварительных путей…………………..........…………18

1.3 Способы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений после операций на органах шеи……………………………………………………...28 Глава 2 Материалы и методы исследования……………………..….…......36

2.1 Материалы и методы экспериментального исследования………………..36

2.2 Материалы и методы клинического исследования………………………..40 2.2.1 Критерии включения пациентов в исследование……………………......40 2.2.1 Характеристика больных………………………………………………….40 2.2.2 Методы предоперационной диагностики………………………………...41 2.2.3 Способы профилактики послеоперационных осложнений……..………42 2.2.4 Ведение пациентов в послеоперационном периоде…………………......49 2.2.5 Сравнительные характеристики пациентов контрольной и исследуемой групп…………………………………………………………………………………...50 2.2.6 Способ получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами…….........55 2.2.7 Клинико-экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при операциях на органах шеи……………………………………..57

2.3 Статистическая обработка полученных результатов……………………...58 Глава 3 Влияние мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области пищеводного шва в эксперименте…………...59 Глава 4 Результаты лечения пациентов контрольной и исследуемой групп, перенесших оперативные вмешательства на органах шеи……………73

4.1 Анализ факторов риска, ведущих к несостоятельности послеоперационных швов…………………………………………………………….73

4.2 Способы ушивания послеоперационных дефектов полости рта, глотки и пищевода с применением мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами…..86

4.3 Оценка результатов оперативного лечения пациентов контрольной и исследуемой групп…………...……………………………………………………….88 Глава 5 Клинико-экономическая оценка эффективности применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами после операций на органах шеи……………………………………………………………………………………..96 Заключение……………………………………………………………………...101 Выводы………………………………………………………………………….113 Практические рекомендации…………………………………………………..114 Список литературы...……………………………………………………...……115 Список сокращений ВБИ – внутрибольничные инфекции ВЯВ – внутренняя яремная вена ГКСМ – грудино-ключично-сосцевидная мышца ГПА – глоточно-пищеводный анастомоз КОКОД – Курский областной клинический онкологический диспансер ЛТ – лучевая терапия ЛЭ – ларингэктомия ОТП – обогащенная тромбоцитами плазма ПОИ – послеоперационные инфекции РМШД – радикальная модифицированная шейная лимфодиссекция РШД – радикальная шейная лимфодиссекция СА – сонная артерия ШЛД – шейная лимфодиссекция EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных раневых осложнений в хирургии органов верхних дыхательных и пищеварительных путей продолжает оставаться актуальной проблемой в настоящее время [55].

Послеоперационную инфекцию (ПОИ) можно определить как клинически распознаваемое инфекционное осложнение, возникающее в результате хирургического вмешательства и проявляющееся в виде инфекции покровных тканей, органа или полости, которые подвергались манипуляциям или оказались открытыми во время операции.

ПОИ является одним из проявлений внутрибольничных инфекций и являются основной причиной заболеваемости и смертности в хирургии.





По разным данным хирургические раневые инфекции составляют от 24 до 40% среди всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций, возникающих у больных, подвергшихся той или иной операции [55, 131]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы хирургической инфекции, приобретающей все большую социально-экономическую значимость [1]. Развитие послеоперационных раневых осложнений заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных [82, 108, 121].

Осложнения, возникающие при операциях на органах шеи, встречаются у 29

– 57% пациентов [21, 83, 86]. У 80% из них основным этиопатогенетическим фактором развития является инфекция [13]. Угроза инфекции в хирургии головы и шеи, прежде всего, исходит оттого, что в процессе операции нередко требуется рассечение пищевода, глотки, дыхательных путей [78]. Наиболее опасными местными инфекционными осложнениями являются кровотечения из бассейна общей сонной артерии, внутренней яремной вены, свищи, оро - и фарингостомы, возникшие вследствие несостоятельности глоточных швов [29, 44].

Нестабильность послеоперационных швов приводит к длительному ношению назогастрального зонда, постоянному вытеканию слюны, применению сложных повязок, и таким образом, резко ухудшает качество жизни больных, исключает возможность питания через рот, делает их «социальными калеками» [28].

Хирургическая коррекция образовавшихся дефектов требует выполнения сложных, нередко неоднократных оперативных вмешательств.

Снижение частоты осложнений, связанных с несостоятельностью глоточных швов, является важным резервом улучшения непосредственных результатов лечения и реабилитации этой группы пациентов [29].

Вопросам профилактики послеоперационных инфекционных осложнений следует уделять особое внимание, так как поддержание раны в стерильном состоянии практически невозможно [10]. Современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран открывают новые перспективы в борьбе с нарушениями раневого процесса в раннем послеоперационном периоде. В этой связи разработка и апробация новых средств и методов лечения, новых лечебных технологий, совмещающих антибактериальный эффект, воздействие на микроциркуляцию, повышающих фонд антиоксидантной защиты, стимулирующих пролиферацию фибробластов и коллагеногенез, и, в конечном итоге, ускоряющих заживление ран, до сих пор остаются весьма актуальными [42].

Внимание хирургов привлекают препараты, отличающиеся эффективным воздействием на течение раневого процесса, простотой применения, относительно дешевые по сравнению с другими. В последние годы при проведении многочисленных исследований доказана важная регуляторная роль различных факторов роста в процессах заживления поврежденных тканей [129]. Наиболее удобным источником их получения является аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (ОТП). В научной литературе отражен богатый положительный опыт использования ОТП в различных отраслях медицины: оториноларингологии, сосудистой хирургии, дерматологии и косметологии, стоматологии и челюстнолицевой хирургии и т. д. [14, 17, 52, 54, 60, 61, 68, 81]. Применение тромбоцитарных факторов роста в клинической практике позволяет значимо ускорить процессы заживления тканей при одновременном повышении качества рубца [80]. Поводом к изучению мембран ОТП послужило то, что, несмотря на широкое использование в медицине, легкость приготовления и относительную дешевизну, при операциях на гортани, ротоглотке, гортаноглотке и полости рта для повышения стабильности послеоперационных швов препарат до настоящего времени не использовался.

Цель работы Снижение количества послеоперационных инфекционных раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на гортани, глотке и полости рта путем применения мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области послеоперационных швов для повышения их стабильности.

Задачи:

Проанализировать причины осложнений, ведущих к несостоятельности 1.

швов после операций на гортани, глотке и полости рта.

Изучить влияние мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, на 2.

регенерацию тканей в области шва пищевода в эксперименте.

Разработать методики формирования шва полости рта, глотки и 3.

глоточно-пищеводного анастомоза.

Оценить результаты применения мембран из плазмы, обогащенной 4.

тромбоцитами, в послеоперационном периоде.

Оценить экономическую эффективность применения мембран из 5.

плазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности послеоперационных швов.

Научная новизна исследования Впервые в эксперименте на животных с использованием модели послойно ушитой раны шейного отдела пищевода на основании объективного статистического анализа морфологических и морфометрических данных выявлена ранозаживляющая активность мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при ее использовании в области шва пищевода.

Изучено влияние различных факторов риска на заживление ран после хирургических вмешательств на гортани, глотке и полости рта. Определено, что наиболее значимым из них, ухудшающим течение раневого процесса, является предоперационная лучевая терапия (р = 0,0009).

На основании экспериментальных данных предложена модификация способа наложения швов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (патент на изобретение №2328473) и способа формирования глоточно-пищеводного анастомоза после ларингэктомии (патент на изобретение № 2331375), заключающаяся в дополнительном укрытии линии швов мембранами аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, что позволило достоверно снизить количество послеоперационных местных инфекционных осложнений в 1,5 раза (с 42,6% до 27,2%), среди которых количество орофарингостом уменьшилось в 2,7 раза (с 15,8% до 5,8%).

Впервые дана оценка экономической эффективности и целесообразности использования предлагаемых способов ушивания послеоперационных дефектов глотки, полости рта и пищевода с применением мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Определено, что ее использование уменьшает средние прямые затраты на 17,4 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5) из расчета на одного пациента.

Практическая значимость Анализ влияния на заживление послеоперационных ран различных факторов риска выявил, что только лучевая терапия ухудшает их заживление. Впервые доказано, что применение мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, улучшает течение послеоперационного периода (р = 0,03).

Данные экспериментального исследования, выявившие стимулирующее влияние мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области пищеводного шва, позволили рекомендовать ее для клинического изучения.

Результаты клинического исследования позволяют обосновать практическое применение мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности швов после хирургических вмешательств на гортани, глотке и полости рта. Внедрение способа ушивания послеоперационных дефектов полости рта и глотки с использованием мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, позволило уменьшить количество местных инфекционных осложнений, связанных с несостоятельностью послеоперационных швов.

Доказана экономическая обоснованность использования мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности послеоперационных швов. Это позволило сократить общий койко-день на 5 сут (с 29,6 ± 6,1 до 24,1 ± 6,1), что привело к снижению средних прямых затрат на 18,5%.

Основные положения, выносимые на защиту Предоперационная лучевая терапия достоверно влияет на заживление 1.

послеоперационных ран, способствуя увеличению частоты послеоперационных инфекционных осложнений в 2,1 раза, с 21,4% до 44,2% (р 0,0009).

В эксперименте аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, ослабляет 2.

воспалительные изменения и стимулирует регенерацию тканей в области шва пищевода.

Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области 3.

послеоперационных швов снижает частоту местных инфекционных осложнений с 42,6 % до 27,2 %, сокращает количество койко-дней с 29,6 ± 6,1 сут до 24,1 ± 6,1 сут.

Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, снижает средние 4.

прямые медицинские затраты, связанные с диагностикой и лечением больных, на 18,5%, или на 17,6 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5) из расчета на одного пациента.

Внедрение результатов работы

1. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе кафедр онкологии и ЛОР - болезней Курского государственного медицинского университета, а также кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской и Казанской государственных медицинских академий, Башкирского государственного медицинского университета.

2. Принятая тактика и техника оперативных вмешательств, применяется в хирургических отделениях Курского, Белгородского и Липецкого областных онкологических диспансеров.

3. Результаты исследования явились основой для разработки методических рекомендаций «Фармакоэкономические исследования оперативных вмешательств в онкологии», используемых в государственной системе здравоохранения Белгородской области.

Личный вклад Личное участие соискателя осуществлялось на всех этапах работы и включало проведение анализа отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, разработку плана исследования, определения его этапов, объема и методов, подготовку публикаций. Предложен перечень возможных факторов риска послеоперационных осложнений с рассмотрением механизма и оценкой достоверности их влияния на заживление ран. Соискатель самостоятельно составил дизайн эксперимента, с его участием выполнены хирургические вмешательства на 60 кроликах, подготовлены блоки гистологических препаратов, микрофотографии течения заживления ран на разных сроках. Автором проведено большинство операций по поводу опухолей гортани, глотки и полости рта. Диссертантом выполнено сравнение контрольной и исследуемой групп пациентов с оценкой достоверности различий, составлены таблицы и рисунки, приведены клинические примеры.

Апробация работы Апробация работы состоялась 2 декабря 2014 года, на заседании кафедры онкологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях областных обществ онкологов (2009, 2010, 2011, 2012), хирургов (2010, 2012), оториноларингологов (2011, 2014), на итоговых научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН (2010, 2011, 2012), на IV Международном онкологическом конгрессе «Опухоли головы и шеи» (г. Иркутск, 2-4 сент. 2011 г.), на II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи в республике Казахстан, (г.

Алматы, 30 мая-2 июня 2011 г.), Всероссийской конференции, посвященной памяти профессора Г. В. Фалилеева, «Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи», (Москва, 29-30 сент. 2011 г.), а также на межрегиональной конференции «Инновационные технологии в лечении злокачественных новообразований головы и шеи» (г. Липецк, 22-23 мая 2014 г.).

Публикации По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 3 в рекомендуемых ВАК изданиях, получено 4 патента на изобретение.

Структура и объем работы

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Иллюстрирована 14 таблицами, 39 рисунками и 6 клиническими примерами.

Список литературы включает 69 отечественный источник и 62 иностранных.

–  –  –

1.1 Значение хирургического метода в лечении опухолей головы и шеи Голова и шея являются важнейшими областями человеческого тела.

Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс. Выполнение основных функций – зрение, речь, жевание, глотание, обоняние, дыхание – зависит от совместной слаженной работы этих органов. Особенности внешних проявлений личности в наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевые структуры и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими.

Исходя из этого, целью хирургического лечения патологии органов головы и шеи является не только избавление пациента от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни [19, 72].

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 15 – 20%. Ежегодно в России регистрируются более 80 тыс. больных с данной патологией [11, 38]. Основной морфологической разновидностью этих опухолей является плоскоклеточный рак (до 80 - 90%), 4,5% составляет низкодифференцированный рак; 2,2% аденокарцинома [53]. Доля новообразований гортани, рото-, гортаноглотки и полости рта в структуре общей онкологической заболеваемости Курского региона составляет 5,9–7,5%, что сопоставимо с общероссийскими данными [63].

Ежегодно в Курской области выявляется около 240 – 240 новых случаев онкопатологии указанных выше локализаций.

Новообразования слизистой оболочки полости рта по распространенности занимают 14 – 15 – е место среди всех злокачественных опухолей. Заболеваемость этими опухолями имеет отчетливую тенденцию к росту [27, 64, 94, 101].

Опухоли ротоглотки составляют 0,48% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России и занимают 4 - е место среди опухолей головы и шеи. Рак ротоглотки встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 9:1). Однако, как показал анализ наблюдений, наметилась тенденция к постепенному увеличению частоты этой опухоли у женщин [26, 63, 109, 110, 119]. Высказывается предположение, что возрастание частоты этого заболевания у женщин связано с курением и употреблением спиртных напитков в значительно большем количестве, чем это имело место ранее.

Рак гортаноглотки – наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерны неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазированияи инфильтративный тип опухолевого роста. Это объясняет низкую эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширеннокомбинированных операций [23, 46]. Среди опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей рак гортаноглотки достигает 10 – 20%. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 25 : 1. Более чем в 70% случаев это заболевание выявляется в III–IV стадиях и у 60 – 80% больных диагностируются регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи [38].

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей первое место занимает рак гортани. На его долю приходится от 65 до 70% всех новообразований [29]. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9 – е место, что составляет 1,8 – 2,2% [63]. В общей структуре смертности мужского населения России этой патологии отводится 4,1% [62]. На первом году с момента установления диагноза в РФ умирают 32,7% заболевших. Такие высокие значения показателя годичной летальности связаны не только с поздней диагностикой, но и отказом от ларингэктомии (ЛЭ) [64].

Учитывая, что основная масса, страдающих онкопатологией верхних дыхательных и пищеварительных путей, находится в возрастном интервале от 40до 60 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой [56].

Загрузка...

Большинство больных плоскоклеточным раком головы и шеи имеют местноили регионарно-распространенный (стадия III - IV), неметастатический (М0) процесс [84, 92]. Опухолевая диссеминация новообразований происходит, в основном, лимфогенным путем в шейные лимфатические узлы, что отмечается в 35 – 60% случаев [3, 76]. 60 – 70% пациентов обращаются в лечебные учреждения уже с запущенными стадиями [50]. По нашим данным, 62,5 – 84,2% больных находятся на учете в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД) с III – IV стадиями заболевания.

Плоскоклеточная карцинома отличается склонностью к частому локорегиональному рецидивированию, характеризуется умеренной химио - и радиочувствительностью, которая снижается по мере увеличения размеров опухоли [92, 97]. Подобные клинико-биологические свойства предполагают приоритет оперативного лечения в лечении онкопатологии гортани, глотки и полости рта. Инвазия костной или хрящевой ткани отмечается в 12 – 43% случаев [123]. В 5 – 10% случаев встречается поражение стенок общей и/или внутренней сонных артерий метастазами в шейные лимфоузлы [74].

Рак щитовидной железы является самой частой опухолью эндокринных желез. На протяжении последнего десятилетия в России отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с 47,3 человек на 100 000 населения в 2001 году до 86,5 – в 2011 году [63]. В Курской области доля новообразований щитовидной железыв структуре общей онкологической заболеваемости составляет 1,4 – 2,1%. Распределение заболевших по стадиям заболевания представлено следующим образом: I – II – 68 – 85%, III – 8 – 25%, IV – 6 – 15%.

Папиллярная карцинома встречается в 80 – 95% случаев всех злокачественных новообразований данного органа, до 10% составляет фолликулярный, 3% гюртлеклеточный, 4% медуллярный и 2%

- - анапластический. Показатели 10 – летней выживаемости среди пациентов с папиллярным, фолликулярным и гюртлеклеточным морфологическими вариантами составляют 93, 85 и 76% соответственно [38]. Анапластический рак практически всегда заканчивается летально.

При папиллярной карциноме метастазы в шейных лимфатических узлах встречаются примерно у 50% больных; вероятность их наличия возрастает с увеличением размеров и экстратиреоидной инвазией опухоли [106].

Экстратиреоидное распространение новообразований с поражением пищевода, трахеи, гортани, глотки отмечается у 3% пациентов [58].

Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хирурга - онколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стоматолога, патоморфолога, цитолога, а также врачей некоторых других специальностей, каждый из которых участвует в установлении диагноза, оценке степени распространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении [19].

Вопрос об идеальном специальном лечении пациентов с опухолями головы и шеи остается открытым и должен быть индивидуализирован в зависимости от конкретной ситуации. Больным могут быть предложены оперативное лечение как самостоятельный вариант лечения, оперативное лечение с последующей лучевой терапией (ЛТ), предоперационная ЛТ с последующей операцией, облучение в монорежиме, ЛТ в комбинации с химиотерапией [18]. В большинстве случаев при раке головы и шеи выбор варианта лечения первичной опухоли и регионарных метастазов лежит между ЛТ, операцией или их комбинацией [96, 124]. В настоящее время, у операбельных больных общепринятым «золотым» стандартом лечения плоскоклеточной карциномы головы и шеи является хирургическое вмешательство на первом этапе специального лечения с последующей лучевой или химиолучевой терапией [87, 111, 117].

Эффeктивная пoмoщь бoльным c oпyxoлями opoфapингeaльнoй oблacти пpeдcтaвляeтcя cлoжной в cвязи c трудностью выпoлнeния paдикaльнoгo оперативного пособия из – за расположения новообразования в yзкиx кocтнoмышeчныx фyтляpax [12]. Выполнение операций, особенно расширенных, ухудшает качество жизни пациентов; нарушаются процессы приёма пищи, косметический эффект, возможности нормального общения [56].

Комбинированное лечение предусматривает различную последовательность локальных методов специального противоопухолевого лечения: операции, лучевой терапии, лазерной и криодеструкции опухоли, радиочастотной термоабляции и т. д. Традиционно, хирургическое вмешательство и облучение рассматриваются как основные методы лечения рака гортани, глотки и полости рта. ЛТ также является компонентом терапии низкодифференцированных форм рака щитовидной железы. Комплексное лечение предполагает проведение системного лечения таргетными или химиопрепаратами в сочетании с упомянутыми методами.

В настоящее время хирургический метод рассматривается как основной в лечении плоскоклеточного рака гортани, глотки, полости рта, а также различных морфологических разновидностей опухолей щитовидной железы [87, 124, 127].

Приблизительно 70% больных, получающие терапию по поводу рака головы и шеи, нуждаются в хирургическом лечении на начальном этапе [111]. Обусловлено это возможностью рационального и обоснованного планирования лучевого или химиолучевого лечения на основании данных, полученных при морфологическом изучении удаленных тканей. Гистологическое исследование операционного материала должно включать изучение краев резекции, глубины и протяженности опухолевого поражения, количества лимфоузлов и характера патологических изменений в них, оценку рецепторного статуса новообразования и т. д. Эти данные необходимы для планирования лучевой терапии с определением зон облучения, режима фракционирования, необходимости радиомодификации или одномоментного проведения полихимиотерапии. Обоснованием подобной стратегии лечения являются также более благоприятные условия заживления послеоперационных ран.

При раке дна полости рта традиционно оперативное вмешательство выполняется на первом этапе комбинированного или комплексного лечения с последующим облучением или химиолучевой терапией [93, 111]. Подобный подход также оправдан при раке языка [69, 127]. Хирургический метод является основным, а, порой, единственным у пациентов с рецидивами опухолей головы и шеи [107].

Локально-распространенные опухоли с инвазией костной и хрящевой ткани, что соответствует индексу Т4 при оценке распространенности, традиционно лечатся выполнением операции на первом этапе, с последующей лучевой или химиолучевой терапией [123].

Оперативные вмешательства, как правило, носят расширеннокомбинированный характер, то есть сопровождаются резекцией анатомически смежных органов в сочетании с шейной лимфодиссекцией (ШЛД) с одной или двух сторон [30, 57].

Согласно рекомендаций общенациональной онкологической сети (США) лимфаденэктомию следует классифицировать на «полную» и «селективную». При полной ШЛД удаляют лимфоузлы I – VI порядков. Сохраняются ли грудиноключично-сосцевидная мышца (ГКСМ), внутренняя яремная вена (ВЯВ) и спинальный добавочный нерв или нет, это не влияет на обозначение данной диссекции как полной.

При селективном удалении шейной клетчатки удаляются группы лимфоузлов, наиболее часто поражаемые при опухолях той или иной локализации: I – III порядка при раке полости рта, II – V – при раке гортани. У пациентов, которым проводят селективную ШЛД, не должно быть признаков опухолевого поражения лимфоузлов.

В нашей стране принято шейную лимфаденэктомию классифицировать на радикальную, модифицированную радикальную и селективную.

Модифицированные варианты иссечения клетчатки шеи предусматривают сохранение какой – либо из указанных структур: грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены, добавочного нерва и подчелюстной слюнной железы [57].

Иногда вмешательства по поводу опухолей головы и шеи приводят к обширным дефектам мягких тканей головы и шеи, что требует выполнения первичных или отсроченных реконструктивных операций. Реконструкция является первым шагом по пути реабилитации больного с онкологической патологией органов головы и шеи и позволяет сохранить или восстановить предоперационный уровень социальной активности и качества жизни. Откaз oт вoccтaнoвлeния ткaнeй мoжeт пpивecти к иcкyccтвeннoмy cyжeнию гpaниц иcceчeния oпyxoли, чтo является oднoй из пpичин лoкaльнoгo peцидивa [47].

Прогноз течения заболевания и качество жизни пациентов в большей степени зависят от радикальности оперативного пособия и его функциональности [7].

Особенность, сложность и разнообразие опухолевой патологии органов головы и шеи, значимость этой области с функциональной и эстетической точек зрения диктуют необходимость комплексного подхода к лечению этой категории больных. Большая доля местно-распространенных и запущенных опухолей в условиях растущей хирургической активности с применением современных технологий неизбежно ведет к росту количества и видов послеоперационных осложнений, профилактика которых должна улучшать результаты лечения этой патологии в целом [50].

1.2 Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии органов верхних дыхательных и пищеварительных путей Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии остается высокой [59]. Хирургические гнойно – септические осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций (ВБИ). Согласно определению Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (1979 г.) к нозокомиальным инфекциям относят любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

На долю послеоперационных раневых осложнений приходится до 15 – 25% среди ВБИ. Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения результатов различных исследований выделяют четыре типа хирургических вмешательств [122], различающихся по степени риска:

1. «Чистые» операции, при которых нет контакта с просветом полостного органа и не нарушается асептика. Нетравматические плановые операции без признаков воспаления, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические операции, первично-закрытые раны (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование тазобедренного сустава и т.п.). Риск послеоперационных инфекционных осложнений 2 - 5%;

2. «Условно-чистые» операции, предусматривающие вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей, с риском инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические без признаков сопутствующей инфекции); повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, ургентные и неотложные операции, по остальным критериям входящие в группу «чистые»; тупые травмы.

Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 7 - 10%;

3. «Загрязненные» (контаминированные) операции. Хирургические вмешательства, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран (как правило, это вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанные в течение 4 ч, открытые раны перед трансплантацией или закрытием. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 20%;

4. «Грязные» операции. Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны при перфорации желудочно-кишечного тракта, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 ч. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 30-40%.

Различают следующие факторы риска ПОИ:

1. Факторы, связанные с состоянием пациента:

а) возраст старше 70 лет;

б) состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение);

в) сопутствующие инфекционные заболевания;

г) нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая и химиотерапия, лечение кортикостероидами);

д) алкоголизм, табакокурение, наркомания

е) сопутствующие хронические заболевания (диабет, сердечно – сосудистая недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность и т.д.).

2. Периоперационные факторы:

а) длительность предоперационного периода;

б) антибиотикотерапия за несколько дней до операции.

3. Интраоперационные факторы:

а) длительность оперативного вмешательства;

б) операционный доступ;

в) избыточное применение электрокоагуляции;

г) кровопотеря до 800 – 1000 мл и недостаточный гемостаз;

д) дренирование раны;

е) применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

и) низкая квалификация хирурга.

4. Факторы, связанные с возбудителями:

а) характер бактериальной контаминации: экзогенная или эндогенная;

б) вирулентность и синергизм бактерий.

Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности.

Особенно расположены к развитию гнойно-септических осложнений онкологические больные [13, 39]. Риск развития инфекции у них существенно повышен в связи с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии, длительностью и объемом оперативных вмешательств, обширной кровопотерей в ходе операции, а также предшествующей химио – или лучевой терапией и/или использованием глюкокортикостероидных препаратов.

Инфекционные осложнения также резко утяжеляют течение послеоперационного периода, являются причиной необходимости повторных операций, осложняют и удлиняют течение межкурсовых периодов (между повторными курсами химиотерапии), ухудшают качество жизни, приводят к продолжительному пребыванию в стационаре и повышают стоимость стационарного лечения [13].

Агрессивное химиолучевое лечение практически в 100% случаев приводит к развитию дисбактериозов кишечника, при которых наряду с исчезновением нормальной микрофлоры наблюдается вегетация таких микроорганизмов, как дрожжеподобные грибы Candida, золотистые стафилококки, синегнойные палочки, клебсиеллы, энтеробактер, серрации, протеи и др. Дисбактериозы кишечника ухудшают общее состояние пациентов и затрудняют проведение лекарственного лечения в необходимые сроки и в необходимых дозах, ухудшая прогноз лечения больного [13].

При исследовании раневого отделяемого в зависимости от локализации раневого процесса (раны брюшной полости, области малого таза, конечностей, области головы и шеи и т.д.) выделяли как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, представленные золотистыми (21,2%) и коагулазонегативными (20,6%) стафилококками, энтерококками (14,3%), синегнойными палочками (9,7%), кишечными палочками (6,3%) [13].

Наличие онкологического заболевания является независимым фактором риска развития послеоперационных раневых инфекций, поэтому необходимо осуществлять их профилактику как при выполнении различных операций (включая так называемые «чистые» операции), так и при некоторых лечебнодиагностических инвазивных вмешательствах [104].

По данным разных авторов, нагноения послеоперационной раны могут отмечаться у 40 – 60% больных, а образование стойких дефектов глотки в 10 – 35% случаев [29, 38, 83, 91, 115, 116]. Наибольшее количество осложнений возникает при хирургических вмешательствах, выполняемых по поводу проникающих ранений шеи с повреждением полых органов (глотки, пищевода, гортани и трахеи), а также онкопатологии верхних дыхательных и пищеварительных путей [38, 55].

Хирургический метод остается единственным радикальным способом лечения большинства солидных опухолей. Хирургия занимает доминирующие позиции в лечении опухолей головы и шеи. Химиотерапия и лучевое лечение, несмотря на высокий уровень развития, не могут претендовать на радикализм при этих новообразованиях, хотя и широко используются в сочетании с хирургическим методом в рамках комбинированного и комплексного лечения [65].

Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах шеи за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. При их возникновении резко снижается качество лечения, качество жизни пациента, и нередко возникает опасность для его жизни. Профилактика осложнений, а также применение наиболее совершенных методов их ранней диагностики и лечения – важнейшая проблема современной хирургии опухолей головы и шеи, решение которой будет способствовать дальнейшему прогрессу в этой области [38].

Послеоперационные осложнения характеризуются рядом особенностей, главными из которых являются их склонность к рецидивированию или прогрессированию, а также то, что они часто приводят к другим послеоперационным осложнениям. Даже нагноения раны или лигатурные свищи таят в себе множество опасностей, являясь к тому же причиной дополнительных страданий и глубоких психических переживаний больного [8, 44].

Основным звеном в этиологии и патогенезе раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах шеи, является инфекция [13]. Даже при идеальном соблюдении принципов асептики полностью избежать контаминации хирургических ран во время операции не удается [10].

Угроза инфекции в хирургии опухолей головы и шеи, прежде всего, исходит оттого, что в процессе операции нередко требуется рассечение пищевода, глотки, дыхательных путей. Поэтому все операции по поводу онкопатологии гортани, глотки и полости рта можно отнести к контаминированным или даже инфицированным – в тех случаях, когда опухоли сопутствуют распад и вторичное нагноение [70]. Полимикробная флора при этом присутствует в 96% случаев [8].

Важную роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, так как они преобладают не только в нормальной микрофлоре полости рта (в слюне 1,18•108/мл анаэробов и 4•107/мл аэробов), но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов, кариозных полостей. Отмечается, что инфекции, вызванные анаэробными бактериями, протекают наиболее тяжело [8]. В исследовании, проведенном Fraioli et al., 2004, показано, что микрофлора орофарингеальной зоны включает анаэробов (Bacteroides, 76%), грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella, Serratia и Proteus species) и грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus, Streptococcus) [85].

По данным Святославова Д. С., 2007, раневые инфекции у больных опухолями головы и шеи достоверно чаще вызывались синегнойной палочкой – в 19,5% случаев, среди которых 40% штаммов являлись мультирезистентными; в 18,4% - бактериями группы KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp, Sarratia spp.), в 16,8% — золотистыми стафилококками, более 35% штаммов которых являются метициллинрезистентными; в 8,7% - кишечной палочкой [51].

Микробная флора по своим качественным свойствам соответствует условно

– патогенным микроорганизмам, обитающим на слизистой оболочке верхних дыхательных и пищеварительных путей и обсеменяющих раневую поверхность во время выполнения оперативного вмешательства [121].

Инфекционные осложнения после операций на гортани, глотки и полости рта наиболее часто проявляются в виде несостоятельности швов глотки, пищевода и полости рта. При этом происходит попадание слюны через дефект шва в мягкие ткани в зоне операции, что сопровождается их воспалением, нагноением, вплоть до некроза, с возможным формированием в дальнейшем кожно-глоточных свищей или орофарингостом.

К глоточным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре.

Они возникают, как правило, через 6 – 10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов [40].

При развитии подобных осложнений пациенты вынуждены длительное время принимать пищу через назогастральный зонд, что само по себе является выраженным психотравмирующим фактором [28]. Наличие сквозного дефекта часто долго не позволяет выписать больного из стационара, общее состояние больных оказывается на длительное время неудовлетворительным, требуется постоянный уход, многократные перевязки в течение дня. Лечение становится длительным, дорогостоящим, мучительным для пациента и заканчивается проведением реконструктивно – восстановительных операций, порой повторных.

По мнению некоторых авторов, при возникновении раневых инфекционных осложнений длительность госпитализации увеличивается, в среднем, на 10 дней, а стоимость лечения возрастает на 36 тыс. долларов [73, 85].

Ключевым фактором, предрасполагающим к появлению несостоятельности послеоперационных швов, является проведение лучевой терапии перед хирургическим вмешательством [99, 102]. Влияние облучения связывают со стимуляцией выработки эндотелиального фактора роста, что приводит к субинтимальному фиброзу, эндартерииту и тромбообразованию, что, в свою очередь, сопровождается нарушением тканевой микроциркуляции и развитием соединительной ткани [115]. Эти явления в тканях, как правило, нарастают еще в течение 6 мес. после завершения облучения.

Предшествующее облучение в дозе более 60 Гр является существенным фактором риска развития раневой инфекции [51]. Среди факторов, способствующих свищеобразованию, также отмечают одномоментную шейную лимфодиссекцию и послеоперационный уровень гемоглобина ниже 125 г/л [115].

На частоту послеоперационных осложнений может оказывать влияние состав шовного материала, которым ушиваются дефекты глотки, пищевода и полости рта. Soylu et al., 1998, cчитают, что викрил имеет преимущество перед кетгутом, поскольку является более инертным материалом, в меньшей степени вызывая воспаление в резецированных тканях, отличается большей прочностью и периодом распада [113].

Инфильтрация мягких тканей в зоне резекции, что особенно часто встречается при опухолях гортаноглотки, длительность оперативного вмешательства, в том числе, обусловленная выполнением одномоментного реконструктивно – пластического этапа, интраоперационная кровопотеря более 400 мл также относятся к предрасполагающим факторам раневых инфекций [78, 99, 115].

De Luis et al. в своей публикации указывают на целесообразность назначения в раннем послеоперационном периоде энтерального питания, обогащенного аргинином. По мнению авторов, это позволяет улучшить иммунный статус пациента и ускорить восстановление тканей после хирургической травмы, тем самым уменьшить риск возникновения осложнений. У 50% больных со злокачественными опухолями головы и шеи отмечается дефицит веса. Связано это с болями в горле, затруднением приема и прохождения пищи, злоупотреблением алкоголем, а также катаболическим действием интерлейкинов, выделяемых опухолью [88].

В качестве предрасполагающего к осложнениям фактора рассматривают трахеостомию, предшествующую радикальной операции [98, 99]. Часто это хирургическое вмешательство выполняется в экстренных ситуациях, связанных с явлениями стеноза гортани. Как правило, такие состояния возникают при обширном опухолевом процессе с явлениями распада опухоли, ослабленным состоянием больного. Радикальные операции при этом, помимо тотального удаления гортани, требуют шейной лимфодиссекции, иногда с двух сторон, резекции смежных органов, сопровождаются интраоперационной гемотрансфузией [99, 102].

Среди факторов, связанных с исходным состоянием пациента, имеет значение старческий возраст, наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательной и сердечно – сосудистой систем, сахарного диабета, патологии печени, почек и т. д., вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение) [98].

На риск развития осложнений влияют, безусловно, опыт и технические навыки хирурга, характер проведения операции (избыточное применение электрокоагуляции, адекватность гемостаза, длительность операции, способ наложения швов на слизистую оболочку глотки, гортани, полости рта и пищевода) [105, 106].

Реже встречающимися, но более опасными послеоперационными осложнениями, в развитии которых важную роль инфекция, являются аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи.

Потенциально, у каждого пациента, которому выполнена радикальная шейная лимфодиссекция (РШД), может возникнуть аррозивное кровотечение из сонной артерии [77]. Часто сосудистый пучок шеи вовлекается в опухолевый процесс за счет распространения первичной опухоли или метастазов. Методика выполнения операции предусматривает диссекцию клетчатки вместе с глубокой шейной фасцией, окружающей сонную артерию (СА) и внутреннюю яремную вену, а также адвентициальной оболочкой стенки артерии при ее опухолевой инфильтрации. Сосуды широко обнажаются на протяжении от основания черепа до грудинного конца ключицы. Это увеличивает риск развития кровотечения, особенно при наличии инфекционных осложнений, связанных с несостоятельностью послеоперационных швов, и ранее выполненного облучения шеи [24, 49, 77].

Предоперационная ЛТ является основным фактором риска развития аррозивных кровотечений. Облучение вызывает субэндотелиальный отек, фрагментацию эластических волокон срединной оболочки СА и стимулирует развитие адвентициального фиброза, что приводит к нарушению кровотока в стенке сосуда [75, 114].

Формирование кожно-глоточных свищей также является важным условием развития аррозивных кровотечений. При их появлении создаются предпосылки для постоянного контакта слюны, содержащей большое количество бактерий полости рта, со стенкой сосуда [75].

Schiech, 2000, выделил несколько системных факторов, увеличивающих риск послеоперацинных кровотечений, к которых отнес: возраст старше 50 лет, потерю 10 – 15% исходного веса, иммунодефицит и генерализованный атеросклероз [112].

Аррозивные кровотечения из общей сонной артерии и ее ветвей являются наиболее тяжелыми осложнениями и одной из основных причин летальных исходов в послеоперационном периоде больных с опухолями головы и шеи.

Кровопотеря бывает настолько обильной, что больные умирают раньше, чем удается оказать им эффективную помощь. Даже если кровотечение удается остановить лигированием сонных артерий, умирают 30 – 60% больных, а у 20 – 30% - развиваются стойкие параличи и парезы конечностей [6].

Вторичные кровотечения из СА возникают в результате разрыва некротизированного участка стенки артерии или разрушения артерии опухолью.

У большинства больных возникает перфорация в области развилки сосуда или наружной поверхности ствола общей сонной артерии.

Кровотечение, как правило, бывает наружным. Наиболее часто аррозия соннной артерии происходит через 2 4 нед после хирургического вмешательства. Однако кровотечение может развиться и на 2 - 5 сут после операции, когда перфорация наступает в зоне некроза травмированного при операции сосуда.

1.3 Способы профилактики инфекционных осложнений после операций на органах шеи Профилактика гнойных осложнений и стимуляция заживления в хирургической практике и смежных специальностях всегда актуальны, поскольку гнойная инфекция относится к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств. Вопросам профилактики этих осложнений следует уделять особое внимание, так как поддержание раны в стерильном состоянии практически невозможно [10].

Для профилактики несостоятельности шва глотки и полости рта предлагается множество различных подходов.

Клочихин и соавт., предлагает применять порошкообразные антимикробные сорбенты – «Амбипор» и «Йодопор», которые интраоперационно засыпаются в рану, обеспечивая местное антимикробное действие в течение 4 – 7 сут и рассасываются в организме в течение 14 – 21 сут после имплантации. В препарате «Амбипор» действующим веществом является антибиотик широкого спектра действия или антисептик (диоксидин), в «Иодопоре» - 3% - йод. Препараты находятся в дозированном состоянии во флаконах, которые вскрываются непосредственно в операционной. Их использование позволяет снизить частоту раневых осложненийпосле операций на верхних дыхательных путях с 53,6 % до 18,6 % [21, 67].

Хрусталева Е. В., 2001, предлагает в послеоперационном периоде проводить гипербарическую оксигенацию области раны в сочетании с внутривенными инфузиями метрогила, что позволило на 90 % сократить количество раневых осложнений и на треть – длительность послеоперационного периода [33]. Peleg M. использует баротерапию и при операциях с одномоментным реконструктивновосстановительным этапом для защиты донорских свободных лоскутов [103].

Narozny W. et al. отмечает благоприятное течение послеоперационного периода на фоне проведения гипербарической оксигенации у пациентов, имевших лучевые повреждения мягких тканей и хрящей гортани перед оперативным вмешательством [70].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Белозерова Наталья Павловна ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА И ЧАСТОТЫ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ «ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ» г. КРАСНОДАРА 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Смусева Ольга Николаевна НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: СИСТЕМА МОНИТОРИНГА И ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора...»

«Куликова Светлана Александровна ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ, ОФИЦЕРАМ ЗАПАСА И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере КДП ФКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка») 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Лившиц Сергей Анатольевич Москва -2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4...»

«Нажмудинов Рустам Асульдинович Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии рентгеновской компьютерной томографии (ОФЭКТ-КТ) в предоперационном стадировании немелкоклеточного рака лёгкого. 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Анистратова Светлана Игоревна ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОЛОЖЕНИЯ СЕМЬИ В РАЗВИТИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«ЗАДОРИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.04 –...»

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«СИКОРСКИЙ ДМИТРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО И РЕЦИДИВНОГО ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА 14.01.12 Онкология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор...»

«КИРЖИНОВА Екатерина Михайловна ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»

«ДЬЯЧЕНКО РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТ И УСЛУГ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»

«Тагрыт Ирина Владимировна КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»

«Гурова Наталия Алексеевна «ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗИМИДАЗОЛОВ НОВЫЙ КЛАСС КАРДИОПРОТЕКТОРНЫХ СРЕДСТВ» 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«МЕЛЬНИКОВ Олег Викторович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ И МОНИТОРИНГА КАЧЕСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ «Судебная медицина» 14.03.0 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук доктор медицинских наук, Научные...»

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«Малихов Андрей Геннадьевич СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.12онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Барсуков Юрий Андреевич Москва – 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ФОРМУЛИРОВКА ЦЕЛЕЙ И ЗАДАЧ ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1...»

«Воеводина Мария Ивановна ЭСТЕТОСФЕРА ТРАДИЦИОННОЙ КУЛЬТУРЫ В НООСФЕРНОЙ КОНЦЕПЦИИ (НА ПРИМЕРЕ КАЗАЧЕСТВА СТАВРОПОЛЬЯ) 24.00.01 – теория и история культуры диссертация на соискание учёной степени кандидата философских наук Научный руководитель доктор...»

«Кривоножкина Полина Станиславовна ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ДИАПАЗОН НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ГЕМИПЛЕГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 14.01.08–педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских болезней Н.В. Малюжинская Волгоград 2015 Оглавление Стр....»

«ГРИГОРЯН ЭЛИНА РУДОЛЬФОВНА Методический подход к оптимизации ассортимента лекарственных растительных препаратов, используемых в условиях санаторно-курортного реабилитационного комплекса Кавказских Минеральных Вод 14.04.03 –...»

«Минхаеров Рафис Раисович КОНТАМИНИРОВАННОСТЬ КСЕНОБИОТИКАМИ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ УГОДИЙ, КОРМОВ И МОЛОКА В ТЕХНОГЕННОЙ ЗОНЕ И МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ ИХ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ ЖИВОТНЫХ 06.02.05 – Ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза диссертация на соискание ученой степени...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.