WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ЧУЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ



ДЕРМАТИТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ

14.01.08 – педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный руководитель:

д-р мед. наук

Н. В. Малюжинская Волгоград

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение Глава 1. Литературный обзор Распространенность и факторы риска развития патологии верхних 1.1.

отделов желудочно-кишечного тракта у детей………………………… Helicobacter pylori как фактор патологии желудочно-кишечного 1.2.

тракта у детей……………………………………………………………..

1.2.1. Влияние Helicobacter pylori инфекции на состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей……………………… 1 1.2.2. Влияние Helicobacter pylori инфекции на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей………………………...

Современные подходы к эрадикационной терапии Helicobacter pylori 1.3.

у детей……………………………………………………………………..

Современные подходы к лечению атопического дерматита у 1.4.

детей…………………………………………………………………….… Современные подходы к лечению хронической крапивницы у 1.5.

детей

Влияние эрадикационной терапии на течение аллергодерматозов у 1.6.

детей……………………………………………………………………….

Глава 2. Материалы и методы Описание исследования………………………………………………….

2.1. 35 Методика проведения проспективного описательного 2.2.

исследования……………………………………………………………...

–  –  –

биопсии…………………………………………………………………… Выявление и идентификация Helicobacter pylori в биопсийном 2.7.

материале…………………………………………………………………. 44 Методика проведения открытого сравнительного проспективного 2.8.

рандомизированного исследования в параллельных группах клинической, эндоскопической и морфологической эффективности двух различных трехкомпонентных схем антихеликобактерной терапии у детей с аллергодерматозами…………...……………………. 45 Методы статистической обработки данных…………………………….

2.9.

Глава 3. Особенности клинической картины, эндоскопической и морфологической картины поражений верхних отделов желудочнокишечного тракта у детей с аллергодерматозами 51 Характеристика исследуемых групп…………………………………….

3.1.

Сравнительная характеристика клинической картины 3.2.

гастрита/гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей………………………………………………. 53 Сравнительная характеристика эндоскопической картины слизистой 3.3.

оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей…………………………………………….. 58 Сравнительная характеристика морфологической картины слизистой 3.4.

оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей…………………………………………….. 63 Сравнительная характеристика показателей дыхательного теста у 3.5.

детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей………………………………. 71 Глава 4. Эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori с использованием трехкомпонентных схем с 73

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В последнее время уделяется большое внимание взаимосвязи аллергодерматозов и инфекции Helicobacter pylori.

При наличии Helicobacter pylori-инфекции течение аллергодерматозов носит непрерывный характер, ремиссии практически не наступает [Артишевский*С. Н., 2009; Labanauskas L., Kuinskien R., Urbonas V., Rokait R., Libikait N., 2008].

Ряд исследователей демонстрируют взаимосвязь между инфицированием Helicobacter pylori и развитием аллергодерматозов, а также положительное влияние эрадикации Helicobacter pylori на длительность ремиссии атопического дерматита (АтД) и хронической крапивницы (ХК) [Simon D., 2011; Yeilova Y., Calka O., Akdeniz N. et al., 2012]. Однако другие ученые такой взаимосвязи не прослеживают [Shakouri A., Compalati E., 2010; Lang D.M., Khan D.A., 2010].





Клинические исследования показали, что эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с АтД и ХК в большинстве случаев приводит к исчезновению кожных проявлений [Колхир П. В., 2012; Wedi B., Raap U., Wieczorek D., Kapp A., 2010].

Данное наблюдение стало еще одним доказательством существования Helicobacter pylori-ассоциированных аллергодерматозов [Wedi B., Raap U., Wieczorek D., Kapp A., 2010; LabanauskasL., Kuinskien R. et al, 2008;

Печкина*К.*Г., 2014].

Полученные в ходе отечественных и зарубежных исследований данные указывают на низкую эффективность стандартных, включающих метронидазол, кларитромицин, схем лечения Нelicobacter у детей pylori-инфекции [Цветкова*Л.ХН., Филин В. А., Нечаева Л. В. и др., 2008; Khurana R., Fischbach L., Chiba N., Veldhuyzen van Zanten S., 2005]. Резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу варьируеся от 20 до 40 % в Европе и США, однако она значительно выше в развивающихся странах (50-80 %) [Корниенко Е. А., 2009;

GohэK. L., Navaratnam P., 2011; Massarrat S., Siavoshi F., Bolandi Z. et al., 2012].

Результаты, полученные российскими учеными, указывают на довольно высокую резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу – 72,6 % [Корниенко Е. А., 2009]. Следовательно, возникает необходимость постоянного пересмотра стандартных схем лечения и создания новых подходов к терапии заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori [Щербаков А. П., Щербаков П. Л., 2011;

Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Барышникова Н. В., 2012].

Антибиотикорезистентность является главной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии, что особенно актуально для пациентов, у которых наличие Helicobacter pylori становится основным предрасполагающим фактором обострения аллергодерматозов. Малая эффективность антихеликобакторной терапии также важна при лечении пациентов с аллергодерматозами.

Таким образом, неудовлетворительные результаты классических эрадикационных схем обязывают проводить повторные курсы лечения, в связи с чем возникает необходимость поиска эффективных схем эрадикации первой линии, оптимально работающих в условиях высокой антибиотикорезистентности у детей с АтД и ХК, сопровождающейся Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом и гастродуоденитом.

Цель исследования: оптимизация терапии Helicobacter pyloriассоциированной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей на основании изучения особенностей клинической, эндоскопической, гистоморфологической картин и эффективности антихеликобактерной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины Helicobacter pyloriассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

2. Изучить частоту встречаемости Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов, а также особенности эндоскопической и гистоморфологической картин у детей при атопическом дерматите и хронической крапивнице.

3. Изучить сравнительную эффективность эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей с учетом динамики клинических симптомов хронического гастрита и гастродуоденита, эндоскопической, гистоморфологической картин и степени эрадикации Helicobacter pylori.

4. Оценить влияние эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/ метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) Helicobacter pyloriассоциированных гастритов и гастродуоденитов на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей при сочетанной патологии.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации терапии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей на основании изучения особенностей клинической, эндоскопической, гистоморфологической картин и эффективности антихеликобактерной терапии.

Новизна исследования

1. Впервые определены клинические особенности течения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области.

2. Впервые изучена частота встречаемости Helicobacter pyloriассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области и впервые у данной категории пациентов изучены эндоскопические и гистоморфологические особенности слизистой оболочки пищеварительного тракта.

3. Впервые изучена сравнительная эффективность двух трехкомпонентных схем эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол;

амоксициллин/рабепразол/нифуратель) при Helicobacter pylori-ассоциированных гастритах и гастродуоденитах у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

4. Впервые изучено влияние двух трехкомпонентных схем эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/ нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей при сочетанной патологии.

5. Впервые разработаны практические рекомендации по лечению Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области и предложен алгоритм выбора антихеликобактерной терапии.

Практическая значимость работы Результаты, полученные в ходе исследования, доказали необходимость проведения комплексного гастроэнтерологического обследования пациентов с аллергодерматозами, в том числе диагностирования Helicobacter pylori-инфекции.

Проведенное исследование показало значимость эндоскопического и гистоморфологического исследования слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с оценкой степени воспаления, выраженности атрофических изменений, степени обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки Helicobacter pylori для определения эффективности эрадикационной терапии и дифференцированного выбора схемы антихеликобактерной терапии.

Даны практические рекомендации по оптимизации лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей, определены показания к назначению конкретной схемы антихеликобактерной терапии в зависимости от степени эрадикации особенностей эндоскопической и Helicobacter pylori, гистоморфологической картин и характера сопутствующей патологии.

Предложен алгоритм выбора антихеликобактерных схем лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в зависимости от локализации, активности и выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Динамика кожного синдрома при АтД и ХК на фоне антихеликобактерного лечения позволяет обосновать рациональность проведения эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с аллергодерматозами.

Отмечено, что применение антихеликобактерной терапии с использованием трехкомпонентных эрадикационных схем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель;

амоксициллин/рабепразол/метронидазол) уменьшает кожные проявления при атопическом дерматите и хронической крапивнице, увеличивает продолжительность ремиссии, уменьшает объем базисной терапии и повышает эффективность лечения детей с аллергодерматозами.

Основные положения, выносимые на защиту Клинические проявления 1. Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей зависят от особенностей сопутствующей аллергической патологии и имеют разнообразную клиническую картину. Клиника гастродуоденальной патологии у больных хронической крапивницей отличается выраженной болевой и диспепсической симптоматикой. Клиническая картина болевого синдрома у страдающих атопическим дерматитом имеет стертый характер и подобна клиническим проявлениям Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов без аллергодерматозов.

Эндоскопическая и гистоморфологическая картины Helicobacter 2.

pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом проявляется выраженным хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, характеризующимся мононуклеарной инфильтрацией, а также частыми явлениями атрофии слизистой оболочки желудка. У детей с хронической крапивницей эндоскопическая и гистоморфологическая картины Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов отличаются умеренной активностью воспаления слизистой оболочки желудка с мононуклеарной, нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией при отсутствии атрофических нарушений и частыми явлениями гипертрофии.

Антихеликобактерная терапия Helicobacter pylori-ассоциированных 3.

гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом приводит к значительному уменьшению или полному купированию клинических симптомов хронического гастрита и гастродуоденита, эндоскопических и морфологических нарушений. Трехкомпонентная схема с нифурателем (амоксициллин/ рабепразол/нифуратель) способствует эрадикации Helicobacter pylori у 86,7 % детей и оказывает более выраженный эффект в снижении изучаемых клинических, эндоскопических и гистоморфологических показателей.

Стартовая антихеликобактерная терапия (амоксициллин/ 4.

рабепразол/нифуратель; амоксициллин/рабепразол/метронидазол) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с хронической крапивницей не приводит к эрадикации Helicobacter pylori. Повторный курс антихеликобактерного лечения с использованием трехкомпонентной схемы с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель) при неэффективности стартовой терапии приводит к исчезновению клинических, эндоскопических и морфологических показателей, увеличивает степень эрадикации до 27,8 %.

Назначение антихеликобактерной терапии (амоксициллин/ 5.

рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) детям с атопическим дерматитом и хронической крапивницей благоприятствует клинически значимому купированию кожных симптомов, а также снижает потребность в антигистаминных препаратах и топических стероидах. Успешная эрадикационная терапия в комплексном лечении атопического дерматита и хронической крапивницы способствует уменьшению объема базисного лечения и достижению более длительной ремиссии дерматозов.

Апробация работы Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на IVъМеждународной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI-го века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2014), научно-практической конференции «Теоретические и IIхМеждународной практические аспекты развития научной мысли: Медицинские науки, Фармацевтические науки, Ветеринарные науки, Биологические науки, Химические науки» (Москва, 2014), IV-ой Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014), Международной научно-практической конференции «Академическая наука в современных условиях: проблемы и перспективы» (Уфа, 2014).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, приложения 1, приложение 2, список литературы, включающий 85 отечественных и 76 зарубежных источников.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

12

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

–  –  –

Заболевания органов пищеварения представляют собой одну из важнейших проблем современной клинической педиатрии. Актуальность данной проблемы связана со склонностью к хроническому рецидивирующему течению заболеваний пищеварительного тракта, способствующему впоследствии инвалидизации как детского, так и взрослого населения [24, 47].

В настоящее время частота гастритов и гастродуоденитов в структуре гастроэнтерологической патологии среди детей в России сохраняется на стабильном уровне 25 % – 26 % и 15 % – 17 % соответственно [74].

Среди подростков, проживающих в Волгограде и Волгоградской области, показатели распространенности заболеваний органов пищеварения только с 2011 по 2013 гг. увеличились с 16300,6 до 24867,0 на 100000 населения, преимущественно за счет роста распространенности хронического гастрита и дуоденита (с 2011г. по 2013г. с 4898,2 до 6328,0 на 100000 населения).

Хронический гастрит и гастродуоденит характеризуются воспалением слизистой оболочки желудка, в конечном счете приводящим к разрушению железистого эпителия (атрофический гастрит и гастродуоденит) или некоторых компонентов стенки желудка и 12-перстной кишки (атрофия желудка и 12перстной кишки) [115].

Атрофия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки считается окончательной стадией хронического воспаления и расценивается как предраковое состояние [110]. В большинстве случаев атрофии слизистой 13 оболочки верхних отделов ЖКТ связаны с Helicobacter pylori-инфекцией [146, 152].

Многочисленные исследования показали, что Helicobacter pylori-инфекция является наиболее распространенным этиологическим фактором гастрита/гастродуоденита у детей [153]. Хотя Helicobacter pylori-инфекция обычно приобретается в детстве, имеется недостаточно информации о ее распространенности. Тем не менее предполагается, что 60 % мирового населения инфицированы данным микроорганизмом [153].

–  –  –

1.2.1. Влияние Helicobacter pylori-инфекции на состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей Наибольшая часть поражений органов пищеварения приходится на хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. В последнее время произошли изменения во взглядах на этиологические факторы и патогенетические особенности развития гастроэнтерологических заболеваний. Среди многочисленных причин возникновения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в настоящее время одно из основных мест занимает инфекционный [12]. По мнению многих микробиологов и инфекционистов, Helicobacter pylori является условно-патогенным микроорганизмом [76, 134]. Острое проявление инфекции Helicobacter pylori часто протекает бессимптомно, а симптомы поражения ЖКТ проявляются гораздо позже Кроме того, обнаружено, что [120].

распространенность Helicobacter pylori-инфекции увеличивается с возрастом, данное наблюдение подтверждает тот факт, что Helicobacter pylori приобретается в раннем возрасте и может сохраняться на всю жизнь, увеличивая риск воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [155].

Хорошо известно, что хроническое воспаление, индуцированное Helicobacter pylori, может привести к патологическим изменениям слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с разрушением желез и появлением фиброзной ткани. Подобный процесс атрофии желудка происходит примерно у половины пациентов с Helicobacter pylori-инфекцией, особенно у больных с активным воспалением. Zhang C. и др. (2005) полагают, что Helicobacter pylori является наиболее важным фактором риска развития железистой атрофии [157].

Загрузка...

Этим микроорганизмом инфицировано 60 % населения земного шара [82].

Согласно современным представлениям, инфицирование Helicobacter pylori происходит в раннем детском возрасте и наиболее интенсивно продолжается до 7 лет [24, 36, 81].

Эпидемиологические исследования, проводимые в различных регионах России, показали примерно равную частоту инфицирования Helicobacter pylori у детей. В Москве распространенность Helicobacter pylori составила 69 %, в Омске – 75 %, Барнауле – 50 %, Нижнем Новгороде – 61 %, Новосибирске – 48,1 %, Челябинске – 74 %, Находке – 80 %, Уфе – 82,3 %. По литературным данным, в России уровень инфицированности детей Helicobacter pylori в начале ХХІ века оценивался в пределах 60 – 70 % [19, 36, 82].

В педиатрической практике клинические проявления Helicobacter pyloriинфекции весьма многообразны: бессимптомное носительство, хронический гастрит и гастродуоденит (включая эрозивный гастродуоденит), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [55]. Явление рецидивирующей абдоминальной боли у детей является одной из главных причин беспокойства для большинства детей и их родителей, а также врачей-педиатров и гастроэнтерологов [88]. Были получены неоднозначные результаты в отношении Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора развития диспепсического синдрома у детей, так как симптомы, указывающие на инфицированность Helicobacter pylori похожи на ряд диспепсических симптомов, проявляющихся у детей при иных заболеваниях [97, 109].

Руководства по проведению скрининга Helicobacter pylori-инфицированных детей противоречивы. Первые рекомендации были основаны на отсутствии убедительной базы, указывающей на то, что инфекция Helicobacter pylori является существенной причиной развития желудочно-кишечных симптомов. [143].

По мнению многих авторов, в настоящее время имеется достаточно данных указывающих на то, что Helicobacter pylori это один из этиологических факторов развития гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни [156, 158].

По данным некоторых исследователей, Helicobacter pylori имеет факторы вирулентности, которые способствуют его выживанию в окружающей среде желудка. Сторонники другой теории предполагают, что у некоторых людей существует генетическая предрасположенность к инфицированию Helicobacter pylori; это означает, что генетический полиморфизм хозяина влияет на эффективность лечения [96, 122].

Практически у всех инфицированных микроорганизм вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, а также сопутствующие нарушения, обусловленные продуктами жизнедеятельности микроба. Длительная персистенция Helicobacter pylori может способствовать развитию атрофического мультифокального пангастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка, MALTлимфомы [31, 133]. Атрофия слизистой оболочки ЖКТ может развиваться в течение долгого времени после инфицирования Helicobacter pylori [105].

Исследователи из Японии (Yi Yu, Lin Su, Xinqiong Wang, Xiaojin Wang and Chundi Xu, 2014) подтверждают, что Helicobacter pylori-инфекция в конечном итоге, приводит к атрофии слизистой оболочки желудка. Кроме того, обнаружено, что инфицированные пациенты имеют значительно высокую распространенность воспалительного клеточного инфильтрата, выраженную активность воспаления в отличие от детей, не инфицированных Helicobacter pylori. Японские исследователи также указывают, что детям с болевым синдромом и синдромом 16 диспепсии необходимо проводить антихеликобактерное лечение как можно раньше с целью предотвращения прогрессирования поражения верхних отделов ЖКТ [155].

1.2.2. Влияние Helicobacter pylori-инфекции на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей В последнее десятилетие много внимания уделялось роли хеликобактерной инфекции при патологии различных органов и систем, в том числе и при аллергических заболеваниях (АтД, ХК, розеола и т. д.).

АтД и ХК – наиболее распространенные у детей аллергические заболевания, которые в большинстве случаев сопровождаются поражением верхних отделов ЖКТ [8, 150, 152].

В ряде исследований было продемонстрировано, что воспалительный процесс в ЖКТ, связанный с Helicobacter pylori, может быть причиной возникновения хронической крапивницы, которая, по разным данным, в 47 % случаев сочетается с Helicobacter pylori-инфекцией [76, 150, 152].

По наблюдениям специалистов, Helicobacter pylori усиливает транспорт аллергенов через поврежденную слизистую оболочку ЖКТ [136]. Формирование пищевой сенсибилизации зависит от состояния полостного и пристеночного пищеварения, при нарушении которого происходит всасывание крупномолекулярных иммуногенных фрагментов белка [136].

На экспериментальных моделях описан механизм усиленного трансмембранного транспорта причинно-значимого аллергена у сенсибилизированных организмов [93].

В научных исследованиях отмечается параллелизм течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и АтД, а также корреляции между степенью обсемененности хеликобактериоза и степенью кожных проявлений [121].

По данным исследователей, у пациентов с АтД абдоминальный болевой синдром отмечается у 78,2 %, явления желудочной диспепсии — у 47 %, кишечной диспепсии – у 72 % [29]. К наиболее распространенным формам таких поражений относится синдром диспепсии – симптомокомплекс боли и дискомфорта в эпигастрии. Однако клиническая картина и патогенез этого состояния на фоне АтД имеют ряд особенностей. Дети с АтД и ХК часто жалуются на расстройства ЖКТ: боли в животе, диарею, метеоризм и нарушение стула. Показано, что одним из механизмов, обусловливающих развитие синдрома диспепсии у детей с АтД, является Helicobacter pylori [113].

По мнению разных авторов, в результате гистоморфологического исследования в биоптатах слизистой оболочки желудка при атопическом дерматите наиболее часто выявляются признаки гастрита умеренной степени активности [29, 101]. В научной литературе описаны случаи выраженных атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с АтД [29, 150].

При этом степень выраженности атрофии в биоптатах слизистой оболочки желудка коррелирует со степенью тяжести АтД [59, 76].

В настоящее время, накоплены сведения, указывающие на то, что инфицирование Helicobacter pylori способствует развитию аллергии как за счет прямого действия на слизистую оболочку ЖКТ, так и опосредованно, через активацию других патогенных факторов [150].

Некоторыми авторами отмечается влияние Helicobacter pylori на развитие механизма ХК. Было отмечено, что хроническая инфекция Helicobacter pylori зачастую способствует увеличению проницаемости стенок желудка для прохождения различных аллергенов. [119]. С другой стороны, тяжесть и обострение симптомов крапивницы может зависеть от плотности обсемененности Helicobacter pylori и интенсивности воспалительного инфильтрата в биопсии желудка. Кроме того, о существовании связи Helicobacter pylori с ХК свидетельствуют факты обнаружения активного гастрита у исследуемых больных, 18 избавившихся от симптомов дерматозов после эрадикационной терапии.

Отмечено, что антихеликобактерное лечение приводит к ослаблению симптомов хронической крапивницы, даже если Helicobacter pylori не является этиологическим фактором [85].

При АтД и ХК болезни органов пищеварения оказывают значительное влияние на состояние кожи, симптомы ее поражения могут свидетельствовать о поражении ЖКТ. Тем не менее, при развитии кожного патологического процесса необходимо исключить заболевания пищеварительной системы, тогда как при гастроэнтерологической патологии следует внимательно следить за состоянием кожи, что может иметь значение для оценки активности процесса, его прогноза и назначения адекватной терапии как в гастроэнтерологической, так и в аллергологической практике. Большинство исследователей убеждены, что у детей с АтД и ХК в качестве обязательных диагностических методов рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию с последующим выявлением хеликобактерной инфекции [15, 40, 59]. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori в целом удовлетворительно переносится и оправдана в случаях сочетанного течения АтД и ХК на фоне заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [78].

1.3. Современные подходы к эрадикационной терапии Helicobacter pylori у детей Многие ученые отмечают, что основную роль в этиологии и патогенезе хронического гастрита играет инфекция Нelicobacter pylori, борьба с которой представляет собой сложную задачу в связи с высокой генетической изменчивостью возбудителя и быстрым формированием резистентности к антибактериальным препаратам [21, 35, 91]. Успешная эрадикация в детском возрасте позже значительно снижает риск возникновения язвенной болезни и рака желудка [83].

Результаты отечественных и зарубежных исследований подтверждают низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения Helicobacter pylori инфекции у детей [75, 1117].

Формирование новых рекомендаций продиктовано необходимостью разработки высокоэффективных схем эрадикационной терапии в условиях прогрессирующего роста резистентности микроорганизма к большинству традиционно используемых антибактериальных препаратов, что приводит к снижению эффективности эрадикации с 80–90 до 30–60 % и даже до 12,5– 18,3 % [30, 83, 129]. Следовательно, возникает потребность постоянного пересмотра стандартных схем лечения и создания новых схем терапии заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Подобная тенденция связана с тем, что имеющиеся на сегодняшний день рекомендации стандартизированы без учета антибиотикорезистентности штаммов к Helicobacter pylori антибактериальным препаратам [1].

Вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Helicobacter pylori, по-прежнему остаются открытыми [1]. Необходимость установления единого взгляда к диагностике и терапии инфекции Helicobacter pylori, основанного на опыте лучших европейских исследователей, продиктовала необходимость созыва в г. Флоренция в 2010 году съезда гастроэнтерологов, организованного Европейской группой по изучению Helicobacter pylori. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма (Маастрихт-4) обследования и лечения, включающего следующие этапы:

1) выявление Helicobacter pylori с помощью неинвазивного метода (желательно дыхательного теста) у ребенка с жалобами на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них) в течение более двух недель;

2) проведение эрадикационной терапии;

3) проведение обследования Helicobacter pylori-позитивных больных с применением эзофагогастродуоденоскопии;

4) проведение повторной эрадикации Helicobacter pylori при обнаружении язвенного дефекта;

5) проведение лечения при обнаружении гастродуоденита;

6) проведение исследования на наличие Helicobacter pylori с помощью неинвазивного метода (желательно дыхательного теста) через две недели и шесть месяцев после окончания терапии.

Принятые в Риме в 1999 г. рекомендации ESPGHAN по эррадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей предусматривают простой алгоритм показаний к эрадикации:

1) дети должны обследоваться на Helicobacter pylori в том случае, если симптоматика наводит на мысль об органическом заболевании, а выраженность симптомов оправдывает риск терапии.

2) при условии обнаружения Helicobacter pylori в ходе эндоскопии, лечение должно быть назначено.

Педиатрические аспекты инфекции Helicobacter pylori обсуждались и во время принятия Консенсуса Маастрихт-3: в частности, были подчеркнуты следующие положения:

1) у детей нельзя ограничиваться только язвенной болезнью как показанием к эрадикации;

2) при несвоевременном лечении Helicobacter pylori у детей высок риск развития атрофии слизистой оболочки желудка, что повышает потенциальный риск развития рака.

Существует мнение, что лечение хеликобактерной инфекции у детей должно проводиться только при получении убедительных данных о ее наличии.

Назначение антибактериальных препаратов должно быть строго обоснованным, эрадикационные схемы тщательно продуманы и строго дифференцированы с учетом возраста, характера нозологической формы, индивидуальных особенностей ребенка. Согласно литературным данным высокоэффективной считается схема, позволяющая достичь не менее 80 % элиминации Helicobacter pylori из организма (Деркач В. В., 2012; Зырянов С. К., Соколов А. В., Белоусов Ю. Б., 2011; Корниенко Е. А., Паролова Н. И., 2006) [16, 17, 34].

В последние годы активно обсуждается вопрос об оптимальной продолжительности терапии, и в настоящее время именно резистентность к антибактериальным препаратам стала определять результаты эрадикационной терапии. Были проведены многочисленные исследования, посвященные сравнительному анализу эффективности эрадикации при использовании различных схем терапии у детей [2, 25, 79, 80].

В соглашении Маастрихт-4 [124], даны четкие рекомендации по применению определенных антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии.

В зависимости от региональной распространенности антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter pylori, соглашение Маастрихт-4 допускает использование различных схем эрадикационной терапии; при этом каждая схема должна обеспечивать высокий уровень эрадикации (не менее 80 %) и хорошую переносимость с минимальной выраженностью побочных действий [80, 83, 124].

В соглашении Маастрихт-4 предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линий для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к антибактериальным препаратам [124]. Изучению антибиотикорезистентности при проведении эрадикационной терапии посвящено значительное количество зарубежных и отечественных работ. Антихеликобактерные схемы, рекомендуемые Европейским соглашением Маастрихт-4, включают два антибактериальных препарата и ингибитор протонной помпы (ИПП) [63, 80, 125].

Однако в связи с недостаточной эффективностью некоторых стандартных схем эрадикации в каждой стране врачи пытаются разработать собственные варианты лечения, наиболее подходящие для пациентов конкретного региона [66].

В России при антихеликобактерной терапии из антибактериальных препаратов широко используется амоксициллин, популярность которого объясняется тем, что резистентность к нему Helicobacter pylori развивается достаточно редко и сочетается с оптимальными значениями минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении хеликобактерий [21].

Базовыми препаратами являются ингибиторы «протонового насоса» и/или коллоидный субцитрат висмута в сочетании с различными антимикробными средствами, обладающими активностью против Helicobacter pylori [46].

Эффективность различных ИПП в клинической практике имеет заметные отличия, обусловленные фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Снижение эффективности стандартных схем антихеликобактерной терапии в большей степени обусловлено развитием резистентности микроорганизма к традиционно используемым антибактериальным препаратам. По мнению многих авторов, в настоящее время при проведении эрадикационной терапии заболеваний ЖКТ выявились серьезные проблемы, так как появились и стали широко распространяться штаммы Helicobacter pylori, резистентные к используемым антибактериальным препаратам [20, Формирование вторичного 45].

иммунодефицита вследствие инвазии Helicobacter pylori и побочного действия антибактериальных средств способствует снижению эффективности антихеликобактерной терапии [33, 86].

Итальянскими исследователями выявлены высокие показатели первичной резистентности к антибактериальным препаратам: 16,9 % – к кларитромицину, 29,4 % – к метронидазолу и 19,1 % – к левофлоксацину [160]. В стандартные схемы эрадикационной терапии входит такой препарат, как метронидазол.

Исследование в педиатрической практике, проведенное в странах Европы, приняли участие 1233 пациента, была выявлена устойчивость к метронидазолу – 25 % [143]. V. De Francesco et al. сделали обзор печатных научных работ, посвященных проблеме антибиотикорезистентности в различных странах мира за период с января 2006 г. по декабрь 2009 г.: преобладание антибиотикорезистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину достоверно повышалось от Европы к Азии, Америке и Африке. По полученным данным, устойчивость к кларитромицину составила 17,2 %, к метронидазолу – 26,7 %, к амоксициллину – 11,2 %, к левофлоксацину – 16,2 %, к тетрациклину – 5,9 %, к рифабутину – 1,4 % [99].

Устойчивость инфекции к антибактериальным Helicobacter pylori препаратам — ведущий фактор неудачной эрадикационной терапии первой и второй линии. Резистентность варьирует в разных странах, есть также региональные различия, что объясняет, почему невозможно предложить стандартизированную терапию, которая могла бы быть применена во всем мире.

Кроме того, устойчивость непрерывно изменяется вследствие злоупотребления антибиотиками для лечения других заболеваний и по причине миграции населения. Резистентность к метронидазолу в некоторых регионах России достигает 100 % [77]. Улучшить возможности эрадикационной терапии можно путем создания схем лечения с использованием новых комбинаций препаратов с антихеликобактерной направленностью. Во многих исследованиях установлено, что высокоэффективными в схемах эрадикации Helicobacter pylori являются препараты нитрофуранового ряда в связи с низкой резистентностью к ним микроорганизма [91, 132, 135, 145, 147]. На сегодняшний день из лекарственных средств нитрофуранового ряда оптимальным препаратом выбора для лечения хеликобактериоза является нифурател – синтетическое антибактериальное средство широкого спектра действия, включенный в стандарты лечения хеликобактериоза (схемы терапии первой и второй линии) [41]. Сравнительный фармакоэкономический анализ показал экономическую эффективность схемы с нифурателем. Включение нифурателя в схемы эрадикационной терапии позволяет добиться быстрого улучшения основных клинических и эндоскопических показателей, обеспечивает достаточный уровень эрадикации, хорошо переносится детьми, не сопровождается серьезными побочными эффектами, является экономически эффективным [67, 84]. Нифуратель обладает высокой антихеликобактерной активностью, особенно в отношении штаммов микроорганизма, резистентных к метронидазолу, данный препарат по своему действию напоминает фуразолидон, но, в отличие от последнего, безопасен у детей, принимается 2 раза в сутки, как и другие компоненты антихеликобактерной терапии, хорошо переносится пациентами [28]. Препарат препятствует развитию перекрестной резистентности 24 Helicobacter pylori к другим антибиотикам (макролидам, аминогликозидам, линкозамидам, тетрациклинам, стрептопраминам, хлорамфениколу и др.).

Эффективность схем, использованных для эрадикации Helicobacter pylori, в которые был включен нифуратель, достигает 94,3 Результат % [65].

антихеликобактерной терапии обязательно должна контролироваться по окончании лечения (спустя 28–30 дней), причем для объективизации результатов целесообразно провести одновременно два исследования (уреазный дыхательный тест и морфогистологический анализ биоптатов слизистой оболочки желудка) [65].

В заключение необходимо отметить, что своевременная и адекватная эрадикационная терапия в соответствии с новейшими рекомендациями является залогом успеха в восстановлении здоровья многих людей, считается эффективным фактором профилактики рака желудка, а для обеспечения ее максимального действия необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.

1.4. Современные подходы к лечению атопического дерматита у детей

Дебют АтД в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст, приобретая хроническое течение, заболевание сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет, что требует проведения длительной терапии [49, 92, 103].

Актуальность разработки и оптимизации программ терапии АтД у детей обусловлена высокой распространенностью болезни, ранней хронизацией процесса, недостаточностью фармакологического контроля и косметическими дефектами. Все это негативно влияет на социальную адаптацию, качество жизни и может приводить к инвалидизации детей [54].

Лечение больных АтД представляется трудной задачей, что обусловлено особенностями патогенеза, многообразием фенотипических проявлений заболевания, стадийностью течения процесса. По общему мнению исследователей, лечение больных АтД должно носить этиопатогенетический характер [50].

Как подчеркивают многие отечественные и зарубежные специалисты, пока не существует терапии, позволяющей полностью излечить заболевание, однако при наличии компетентного врачебного руководства, особенно с первых дней заболевания, в большинстве случаев удается его контролировать [37, 61, 90, 102, 140, 154].

Тактика фармакотерапии АтД у детей зависит от многих факторов:

этиологии, фазы заболевания (обострение, ремиссия), степени тяжести, распространенности процесса, возраста ребенка, наличия сопутствующей патологии и др. Основными принципами фармакотерапии АтД, которые отвечают медицинским стандартам, являются: патогенетический подход, комплексная терапия и этапность в проведении лечения. Международная группа ученых рекомендует при планировании терапии больных с АтД использовать ступенчатый подход [24, 42, 53, 151].

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям (2013), в настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АтД, предложенный Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций, в состав которых входили: Европейский Дерматологический Форум (European Dermatology Forum (EDF); Европейская Академия Дерматологии и Венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); Европейская Федерация Аллергии (European Federation of Allergy (EFA); Европейская Комиссия по Атопическому Дерматиту European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD);

Европейское Общество Педиатрической Дерматологии (European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) [102, 159]. Ступенчатый подход к лечению АтД предусматривает поочередное включение в схему лечения различных терапевтических методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания.

Были рекомендованы 4 ступени терапии: 1-я ступень терапии назначается при сухой коже без признаков воспаления – базисная терапия (увлажнение кожи, эмоллиенты, исключение ирритантов, идентификация и исключение специфических триггеров, образовательная программа); 2-я ступень лечения показана при легком течении АтД (SCORAD менее 15 баллов) – глюкокортикостероидные препараты для наружного применения умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, антисептические средства, неседативные Н1-антигистаминные препараты; 3-я ступень терапии предпочтительна при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите (SCORAD 15 – 40 баллов) – седативные антигистаминные препараты, глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности в зависимости от возраста и локализации очагов поражения и/или топические блокаторы кальциневрина, фототерапия (УФВ 311 нм, УФ 1), при тяжелом течении – циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом; 4-ю ступень выбирают при тяжелом течении АтД (SCORAD более 40 баллов) – госпитализация, системная терапия (системные глюкокортикостероиды, циклоспорин), фототерапия, глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности [26, 68]. На практике такой подход далеко не всегда даёт желаемый результат, поскольку он не предусматривает комплексного воздействия на все звенья патологического процесса АтД.

Медикаментозное лечение АтД у детей назначают с учетом периода, стадии и формы заболевания. Немаловажен возраст ребенка, площадь пораженной кожи и вовлечение других органов в течение болезни.

Эффективность антигистаминных препаратов обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов АтД. Показанием к назначению антигистаминных препаратов являются обострение и выраженный зуд кожных покровов. Используются препараты как 1-го, так и 2-го поколений. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов 1-го поколения является их легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и оказание седативного эффекта. Применение антигистаминных препаратов 1-го поколения показано больным с нарушениями сна, возникающими вследствие изнурительного зуда. Блокаторы Н1-рецепторов 2-го поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают антагонистического действия по отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не вызывают многих побочных эффектов, свойственных блокаторам Н1-рецепторов 1-го поколения [38]. Среди антигистаминных средств при аллергии сегодня наиболее предпочтительными являются препараты 2 и 3 поколения такие, как цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин — эти лекарства обладают пролонгированным действием, не вызывают сонливости, привыкания и считаются наиболее эффективными и безопасными; выпускаются как в виде таблеток, так и в виде сиропов, растворов, капель. Клинический эффект от применения этих препаратов ощущается спустя месяц, поэтому курс лечения должен быть не менее 3–4 мес.

Наружная терапия – это именно тот вид лечения, который может изменить течение и исход болезни; он направлен в первую очередь на снижение активности воспаления кожи, уменьшение зуда, восстановление эпидермального барьера, элиминацию аллергенов и т. д. [16, 64]. При наружном применении лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат посредством кожного всасывания. Традиционно для наружной терапии применяют такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы, с учетом соответствующих стадий дерматоза и их переносимости больными.

Вышеперечисленные лекарственные формы, оказывая терапевтическое воздействие благодаря своим физическим свойствам, могут содержать еще антисептические, вяжущие (борную кислоту, дерматол), кератопластические (осажденную серу, нафталан, метилурацил), редуцирующие (деготь, ихтиол) и зудоуспокаивающие вещества (ментол, дифенгидрамин) [38]. Поскольку в основе патогенеза АтД лежит иммунозависимое воспаление кожи, сопровождающееся повышенной ее чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям, основу терапии составляют топические кортикостероиды, обладающие противовоспалительным и иммуносупрессивным свойствами [64, 72, 114]. Однако продолжительное применение топических гормональных средств у детей может приводить к возникновению местных (атрофия и гиперпигментация кожи) и системных (угнетение гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, замедление роста) нежелательных явлений, а также сопровождается развитием привыкания, что значительно снижает эффективность лечения [37, 48, 57].

Топические глюкокортикостероидные препараты показаны при обострениях АтД как при легких, так и при тяжелых формах заболевания. В то же время имеется альтернатива наружной гормональной терапии. При незначительных проявлениях дерматита назначают антигистаминные средства, а также крем — Витамин Ф 99, Элидел (пимекралимус), Радевит, Применение иммунокорригирующей терапии показано только в тех случаях, когда АтД протекает в сочетании с клиническими признаками иммунной недостаточности [70].

Вместе с тем, в современных условиях, особенно при лечении детей раннего возраста, все шире используются средства лечебной дерматологической косметики для ухода за кожей при АтД [60, 61, 141]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению АтД, базовая наружная терапия, включающая применение очищающих, увлажняющих и липидовосполняющих средств лечебно-косметического ухода, является основополагающей в ведении всех без исключения больных АтД на любых стадиях течения заболевания в периоды как обострения, так и ремиссии. Следует также отметить, что использование эффективных очищающих, смягчающих и увлажняющих средств помогает сохранять и защищать роговой слой кожи, уменьшает потребность в местных глюкокортикостероидах, обладающих рядом нежелательных побочных эффектов [38].

Важным этапом лечения больных АтД является коррекция сопутствующей патологии, представленной в основном заболеваниями ЖКТ, а также очагами хронической инфекции. С этой целью пациентам назначают препараты различных групп согласно существующим стандартам. Лекарственные средства, восстанавливающие или улучшающие деятельность ЖКТ, показаны в подострый и острый периоды заболевания, с учетом выявления изменений в функционировании пищеварительной системы. Их используют с целью улучшения пищеварения, коррекции нарушенных функций (ферменты 3-4 поколений, желчегонные препараты и гепатопротекторы).

1.5. Современные подходы к лечению хронической крапивницы у детей



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 
Похожие работы:

«ГОРДЕЕВА Марина Валерьевна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НОВОГО ОРГАНОПРЕПАРАТА ИЗ СЕЛЕЗЕНКИ СВИНЕЙ И КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный...»

«АККАЛАЕВ Альберт Борисович КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – стоматология 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Юдин Сергей Александрович КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ 14.02.05 социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А.С. Борзенко; кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В. Деларю Волгоград 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1....»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«СМИРНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА СОЦИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (по материалам Вологодской области) 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Джиоева Ирина Акимовна КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ – АЛАНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Белозерова Наталья Павловна ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА И ЧАСТОТЫ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ «ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ» г. КРАСНОДАРА 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Марьин Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Акимкин В.Г. доктор медицинских наук...»

«НЕДБАЙКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.00.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Линчак...»

«МЕЛЬНИКОВ Олег Викторович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ И МОНИТОРИНГА КАЧЕСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ «Судебная медицина» 14.03.0 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук доктор медицинских наук, Научные...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения пациентов при низкой коронке опорных зубов 14.00.21 – стоматология ВЕРСТАКОВ Дмитрий Викторович Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор...»

«Потапова Анна Александровна «НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК» 14.03.06...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«ОСИПОВА ЮЛИЯ ЛЬВОВНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор...»

«Малихов Андрей Геннадьевич СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.12онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Барсуков Юрий Андреевич Москва – 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ФОРМУЛИРОВКА ЦЕЛЕЙ И ЗАДАЧ ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1...»

«КУРБОНОВ КОСИМ МУРОДОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИЗООТОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.02 – Эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научныe руководители: доктор медицинских наук, профессор Саторов С.С.; доктор медицинских наук Симонова...»

«Гурова Наталия Алексеевна «ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗИМИДАЗОЛОВ НОВЫЙ КЛАСС КАРДИОПРОТЕКТОРНЫХ СРЕДСТВ» 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор...»

«Рубцов Владимир Спартакович Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов в амбулаторно-поликлинических условиях 14.01.17 – хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чалык Ю.В. Саратов – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«Коровина Елизавета Викторовна РАЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.