WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНЗДРАВА РОССИИ

на правах рукописи

Зайналова

Ситорамох Абдурофиевна

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ



ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ

14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.П.Синчихин

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Сентюрова Астрахань – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений................. 4 ВВЕДЕНИЕ..................... 5

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (обзор литературы)....................... 11

1.1. Фетоплацентарная недостаточность – этиопатогенез, диагностика, терапия.............. 11

1.2. Влияние экологических факторов на развитие дисфункции плаценты................. 21

1.3. Современные методы оценки морфофункционального состояния плаценты, используемые в экспериментальной медицине...................... 31 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....... 34

2.1. Краткая характеристика наблюдений....... 34

2.2. Методы проведенных исследований........ 39 2.2.1. Клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования.............. 39 2.2.2. Экспериментальные исследования.... 40 2.2.3. Морфологические исследования...... 42 2.2.4. Статистические методы исследования... 43

Глава 3. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ БЕРЕМЕНОСТИ У ЖЕНЩИН, БЛИЗКОПРОЖИВАЮЩИХ С АСТРАХАНСКИМ ГАЗОПЕРЕРАБАТЫВАЮЩИМ КОМПЛЕКСОМ. 44

3.1. Ретроспективный анализ акушерских и перинатальных осложнений................... 44

3.2. Оценка степени риска развития перинатальной патологии у новорожденных с учетом клиникоанамнестических факторов у беременных........ 55

3.3 Морфологические особенности строения плацент у женщин проживающих в зоне экологического риска... 67 Глава 4.ВЛИЯНИЕ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА,

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГПК - Астраханский газоперерабатывающий комплекс АФП – альфа-фетопротеин БФПП - биофизический профиль плода ВСДМ - высота стояния дна матки ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Е3 – эстриол ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода КТГ – кардиотокография МПК - маточно-плацентарный кровоток П – прогестерон ПЛ – плацентарный лактоген ПН - плацентарная недостаточность ПОЛ – перекисное окисление липидов ТДП – тест движений плода УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН – фетоплацентарная недостаточность ФПС – фетоплацентарная система ХГ - хорионический гонадотропин ЦДК - цветное допплеровское картирование ЩФ - щелочная фосфатаза ЭОФ - экологически опасные факторы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации [51, 140, 146].

Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности [27, 50, 69, 81]. Решением этого вопроса занимаются не только неонатологи, но и акушеры-гинекологи. Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными [50, 54,81, 94, 133].

Указывается, что на состояние соматического и репродуктивного здоровья, реализации детородной функции, течение беременности и родов определенное влияние оказывают факторы окружающей среды [2, 118, 127].





По данным многих исследований загрязнение атмосферного воздуха продуктами переработки газа приводит к задержке физического развития детей, способствует развитию эндокринопатологии, оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного периода [16, 57, 89, 93, 95].

В Астраханской области функционирует один из крупнейших в европейской части нашей страны газоперерабатывающих комплексов.

Ряд ученых проводили исследования, в которых изучали структуру заболеваний, частоту встречаемости йододефицитных состояний у жителей, проживающих на территориях близко расположенных к АГПК [10, 29, 30, 31, 43]. Однако за последние 5 лет не проводились исследования по изучению структуры акушерских и перинатальных осложнений у женщин, проживающих в 40-км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса (АГПК).

На внутриутробное развитие плода и перинатальные исходы большое влияние оказывает состояние фетоплацентарного комплекса [51, 83, 92,94, 98, 125, 140].

Научно-практический интерес вызывает изучение не только морфологического формирования фетоплацентарного комплекса в условиях экологически неблагополучной обстановки, но и меры лекарственного воздействия, направленные на предупреждение дисфункции плаценты.

Цель работы – разработать алгоритм прогнозирования и профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих на территориях, близкорасположенных к Астраханскому газоперерабатывающему комплексу (АГПК), на основе изучения морфофункциональных показателей фетоплацентарного комплекса.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы у беременных, постоянно проживающих рядом с АГПК.

2. Выявить значимые клинико-анамнестические факторы риска развития перинатальной патологии, имеющиеся у беременных, близкопроживающих с АГПК.

3. Оценить морфологические особенности строения плацент у женщин, проживающих в указанном регионе экологического риска.

4. Изучить влияние на морфофункциональные изменения в фетоплацентарном комплексе препарата, содержащего экстракт листьев артишока, и обосновать необходимость его применения в гестационном периоде при плацентарной дисфункции.

5. Разработать дифференцированный подход к ведению беременности и прогнозированию перинатальных исходов у жительниц, проживающих на территориях расположенных в 40км зоне от АГПК.

Научная новизна Впервые изучены и установлены определенные морфологические особенности строения плацент родильниц, которые в течение гестационного периода проживали в районах близкорасположенных к АГПК.

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие перинатальной патологии у беременных женщин, постоянно проживающих на территории, расположенной в 40-км зоне от АГПК.

Впервые при экспериментальном моделировании установлена связь между гипоксическим состоянием и структурными морфологическими изменениями в плаценте.

Предложены новые схемы приема при беременности препарата, содержащего экстракт листьев артишока.

Впервые изучены происходящие морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса на фоне приема препарата хофитол у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Впервые составлен 3-этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений, позволяющий снизить частоту патологических состояний плода и новорожденного у беременных, проживающих в 40-км зоне от АГПК.

Практическая значимость Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития перинатальной патологии у беременных, проживающих на территориях близкорасположенных к АГПК.

Разработаны оптимальные схемы введения препарата, содержащего экстракт листьев артишока, предупреждающие развитие дисфункции плаценты.

Внедрен в работу учреждений здравоохранения Астраханской области алгоритм профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у беременных, позволяющий эффективно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для прогнозирования перинатальных осложнений следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременных, постоянно проживающих на территориях близкорасположенных к АГПК.

2. Прием препарата, содержащего экстракт листьев артишока, способствует улучшению морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса.

3. Разработанный алгоритм профилактики позволяет уменьшить в 2,5 раза число неблагоприятных перинатальных исходов при беременности у женщин, проживающих 40-км зоне от АГПК.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, 4 из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданий ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Юбилейном Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014); Международном медицинском форуме «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения» (Судак, 2014); Международной научно-практической конференции «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины» (Челябинск, 2014); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2014); VII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

(Сочи, 2014).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 113 отечественных и 44 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 14 рисунками и 3 клиническими примерами.

–  –  –

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ГБУЗ АО «ГП №5» «Женская консультация», ГБУЗ Астраханской области «Клинический родильный дом».

Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

–  –  –

Плацентарная недостаточность (ПН) является одной из актуальных проблем современного акушерства и перинатологии. Она включена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смертности как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного

- X пересмотр, шифр 762.2 [9, 51, 85, 126,140, 146].

По данным различных литературных источников плацентарная недостаточность в популяции встречается в 30-45%, а среди беременных с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом до 75% [51, 85, 116, 126, 140].

Осложнения беременности, такие как гестоз, привычное невынашивание беременности, внутриутробная инфекция, а также экстрагенитальные заболевания, сопровождаются в той или иной степени ПН. Данное патологическое состояние приводит к развитию гипотрофии и гипоксии плода, кроме этого, является одной из основных причин антенатальной гибели плода [83, 92, 94, 112, 125, 140].

По мнению ведущих акушеров-гинекологов нашей страны [51, 83], фетоплацентарная представляет собой клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и является результатом сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма [83, 98].

Это осложнение гестационного процесса сопровождается снижением способности плаценты адекватно поддерживать обмен между организмами матери и плода, нарушается ее транспортная, трофическая, эндокринная и метаболическая функция. В основе формирования ПН лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов организма беременной женщины и плаценты, сопровождающиеся циркулярными расстройствами и нарушениями микроциркуляции [24, 51, 83, 117, 143, 149].

В этиологии ПН невозможно выделить ведущий или единственный компонент, чаще это бывает сочетание нескольких факторов, т.е. данное патологическое состояние имеет мультифакторную природу. Среди причин, предрасполагающих и отягощающих ПН рассматривают возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет), вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), неблагоприятную экологическую среду. Предрасполагают к развитию ПН прием различных лекарственных препаратов и различная соматическая патологи (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, тяжелая форма железодефицитной анемии), отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование, перинатальные потери), осложненное течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, преэклампсия, кровотечение), пороки развития матки, аномалия развития плаценты и пуповины [25, 92, 94, 117, 134, 140, 143, 149].

Ведущим патогенетическим фактором ПН являются изменения в сосудистой системе матери: спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, изменения в системе гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) характеризуется уменьшением притока крови к плаценте или затрудненному венозному оттоку при повышенном тонусе миометрия или отечном синдроме, кроме того, эти нарушения могут возникнуть при инфарктах, частичной отслойке или отеке плаценты. Дефекты капиллярного кровотока в ворсинах хориона обусловлены неполноценностью созревания ворсин, внутриутробным инфицированием и тератогенными факторами. Исследования последних лет показали, что недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки не может адекватно снабдить кровью быстро растущий плод и плаценту и, таким образом, является одним из факторов, приводящих к формированию ПН и гипотрофии плода [24, 92, 100, 119, 141]. Реологические нарушения, приводящие к снижению скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, приводят к тромбообразованию, повышению отложения фибрина в структурных элементах плаценты, нарушению процессов микроциркуляции в связи с повышенным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина и усилением агрегации форменных элементов крови. У плода в сосудах пуповины повышается вязкость крови, возникает тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, повышается способность эритроцитов к деформации, что приводит к ухудшению газообмена и снижению плода продуктами питания [117, 142].

Нарушение МПК сопровождается изменением метаболизма, в том числе и на клеточном уровне. В клетках плаценты увеличивается синтез нуклеиновых кислот и белка, накапливаются лизофосфатиды, что связано с увеличением активности фосфалипаз, щелочной фосфатазы (ЩФ) и проницаемости клеточных мембран, уменьшается содержание гликогена в материнской и плодовой частях плаценты [18, 24, 98, 132, 133, 146].

Активность ферментов изменяется в зависимости от степени поражения плаценты, в начале процесса повышается их активность, а затем происходит ее угнетение. Большими компенсаторными возможностями обладают центральные участки плаценты [98, 142].

Существует прямая зависимость метаболических реакций от уровня нарушения МПК. При снижении скорости кровотока в спиральных артериях уменьшается активность гидроксибутирата, лактатдегидрогеназы, креатининфосфалипазы и увеличивается активность ЩФ. Замедление кровотока в межворсинчатом пространстве приводит к умеренному повышению ферментативной активности, в то время как снижение кровотока во всех звеньях маточно-плацентарного бассейна приводит к чрезвычайно высокой активности ферментов и свидетельствует о напряжении компенсаторных возможностей плаценты [18, 24, 117].

Одновременно с этим в тканях плаценты значительно уменьшается содержание липидов и усиливается перекисное окисление липидов. Накопление в клетках токсических продуктов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурно-функциональных свойств мембран вплоть до деградации структур и нарушения их проницаемости. Кроме того, повреждаются белки клеточных мембран, вследствие чего развивается ферментативная и гормональная недостаточность плаценты. Нарушения липидного и белкового обмена существенно изменяют иммунные реакции, синтез гормонов и простагландинов. Несмотря на одинаковые клинические проявления, первичное звено в патогенезе ПН определяется этиологическим фактором [117].

Основными клиническими проявлениями выраженной ПН являются гипотрофия и хроническая гипоксия плода [83, 133].

Принимая во внимание многофакторную природу ПН, большое значение приобретает комплексная диагностика с уточнением ведущих факторов патогенеза и степени сохранности резервных возможностей фетоплацентарной системы [83, 87, 133, 146].

На основании клинико-морфологической картины выделяют первичную и вторичную ПН. Первичная ПН возникает в ранние сроки беременности при формировании плаценты (имплантация, эмбриогенез, плацентация) под влиянием различных неблагоприятных факторов (генетические, эндокринологические, инфекционные и т.д.). Анатомически это проявляется изменениями в строении, расположении в матке и прикреплении плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания ворсинок хориона. Первичная ПН сопровождает врожденные пороки развития и неразвивающуюся беременность. Клинически это проявляется симптомами угрожающего или самопроизвольного выкидыша в ранние сроки беременности [98, 133,141, 146, 149].

Вторичная ПН развивается во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты и возникших осложнений гестационного процесса [132, 146].

По клиническому течению различают острую и хроническую ПН. Острая ПН сопровождается нарушением МПК, возникающим при обширных инфарктах и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценте с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего происходит антенатальная гибель плода и прерывание беременности [85, 87, 116].

Гистологическая картина острой ПН характеризуется распространенными циркуляторными нарушениями в децидуальной оболочке и в межворсинчатом пространстве в виде кровоизлияний, тромбов и свежих инфарктов. Со стороны сосудов плода наблюдается резкая гиперемия и кровоизлияния в строму ворсин [18, 141, 149].

Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами в МПК и нарушением агрегации тромбоцитов. Возникновению хронической ПН способствует нарушение созревания плаценты, которое может проявиться преждевременным созреванием или замедлением развития хориона. Отдельной формой является диссоциированное нарушение развития плаценты, характеризующееся сочетанием признаков своевременного, преждевременного и замедленного созревания плаценты [87, 146].

В зависимости от состояния компенсаторноприспособительных реакций различают относительную и абсолютную ПН. Относительная ПН сопровождается сохранением компенсаторных реакций в плаценте, при этом наряду с дистрофическими нарушениями в ней, в синцитиях обнаруживают признаки компенсации (увеличение числа митохондрий, большое количество рибосом, увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков). При этой форме ПН беременность может закончиться своевременными родами и рождением здорового ребенка, однако при неблагоприятной акушерской ситуации возможно отставание в развитии плода и ухудшения его состояния во время беременности и родов [133].

Загрузка...

Наиболее тяжелой формой ПН является абсолютная, которая возникает на фоне выраженной незрелости плаценты и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов.

Острые циркуляторные расстройства, характерные для данной формы, ведут к ухудшению МПК и прогрессированию ПН. Беременность протекает с явлениями угрозы прерывания, формируется гипотрофия плода, сопровождающаяся разной степени выраженности гипоксией. При этой форме ПН существует высокий риск антенатальной гибели плода [24, 98, 133].

В диагностике ПН применяются биофизические и биохимические методы. Важное место в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ) плода и плаценты, которое позволяет проводить динамическую фетометрию, определяя при этом темп роста плода и детально исследовать плаценту, ее структуру, толщину, локализацию и степень зрелости. Кроме того, оценивают количество и состояние околоплодных вод [55, 87, 113, 143].

Биофизический профиль включает изучение сердечной деятельности плода, его двигательной, дыхательной активности, мышечного тонуса, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты. Диагностическая ценность биофизического профиля определяется сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности плода и хронического внутриутробного страдания. При острой гипоксии угнетаются в первую очередь дыхательные движения, затем двигательная активность и мышечный тонус. Это объясняется различной чувствительностью к гипоксии областей мозга, из которых исходят нервные импульсы, вызывающие биофизическую активность плода [55, 128, 149].

Допплерометрия является ценным методом в изучении кровообращения в системе мать-плацента-плод. В основе этого метода лежит изменение частоты испускаемых ультразвуковых волн при их отражении от движущейся крови. Исследование кровотока производят в грудном отделе нисходящей части аорты, пупочной вене, внутренней сонной артерии плода, в артерии пуповины и маточной артерии. Для гипотрофии плода характерно повышение периферической сосудистой резистентности во всех звеньях системы матьплацента-плод, о чем свидетельствует снижение диастолического компонента кровотока и повышение систолдиастолического отношения в маточных артериях. Первичным звеном гемодинамических нарушений является изменение МПК.

По мере прогрессирования ПН появляются признаки декомпенсации сердечной деятельности плода, выражающиеся в снижении максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца и появлении функциональной недостаточности трикуспидального клапана. При гипотрофии плода пульсационный индекс в аорте выше, что обусловлено повышением периферического сопротивления сосудистого русла и плодовой части плаценты. Нулевое или отрицательное значение диастолической компоненты кровотока в пупочной артерии свидетельствует о критическом состоянии плода, эти изменения появляются раньше, чем в аорте, и требуют экстренного родоразрешения. Появление критических показателей в плодовоплацентарной гемодинамике находится в прямой зависимости от тяжести заболевания и не зависит от его формы [113, 128, 146, 149].

Кардиотокографическое (КТГ) изучение сердечной деятельности плода позволяет оценить его состояние. При анализе КТГ необходимо учитывать гестационный возраст плода, т. к. с прогрессированием беременности увеличивается вариабельность частоты сердечного ритма и числа акцелераций [55, 149].

Биохимическая диагностика нарушений функции фетоплацентарной системы (ФПС) осуществляется путем определения соответствующих параметров в биологических жидкостях организма матери и плода [87].

Для диагностики и прогнозирования ПН могут быть использованы и биохимические маркеры фетоплацентарной системы обнаруживаемые в крови беременной (эстриол, плацентарный лактоген, специфический белок беременности - 1гликопротеид) [70, 76, 108]. Указывается, что исследования данных гормонов ФПН следует проводить при динамическом наблюдении за течением беременности [70, 108].

Терапия ПН должно быть комплексной, направленным на купирование патологического процесса и устранение нарушений ФПС. Лучшие результаты лечения в отношении роста плода наблюдаются при его раннем начале – в конце первого и начале второго триместрах беременности. Терапия, проводимая после 35 недели гестационного периода, может улучшить состояние плода, но не оказывает влияние на его рост [25, 133, 148].

Беременной с ПН рекомендован щадящий режим с обязательным дневным сном, а также соблюдение диеты, которая должна содержать большое количество белка в виде мясных и рыбных продуктов, молока и творога, овощей и фруктов [94, 133, 150].

Важным в лечение является психотерапия. Известно, что среди беременных тревожные или депрессивные нарушения, а также ипохондрические расстройства встречаются чаще, чем у небеременных женщин[133].

Основными направлениями лечения ПН являются воздействия, направленные на улучшение МПК и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента-плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран. Лечение начинают с устранения или уменьшения отрицательного воздействия на структуру и функцию плаценты, осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний [37, 100, 133].

Таким образом, как следует из гл. 1.1., фетоплацентарная недостаточность является важной медико-социальной проблемой современной медицины. Необходимо дальнейшее изучение влияние различных внешних и внутренних факторов на развитие фетоплацентарной недостаточности, а также разработка эффективных методов терапии указанной патологии гестационного периода.

1.2. Влияние экологических факторов на развитие дисфункции плаценты

Плацентарная недостаточность (ПН), как и большинство заболеваний, имеет мультифакторную этиологию. Последние десятилетия внимание акушеров все более привлекают вопросы влияния неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды на течение и исходы беременности и родов. Сформировано отдельное направление – экологическая репродуктология, предметом которой является изучение экологически зависимых адаптационно-приспособительных и патологических реакций репродуктивной системы [102].

Механизмы действия факторов окружающей среды неоднозначны. Взаимодействие организма и окружающей среды осуществляется столь быстрыми темпами, что и природа, и человек не успевают взаимно адаптироваться. По данным А.И.

Никитина (2005), R.J. Levine (1999) при оценке влияния средовых факторов на организм следует особо выделить репродуктивную систему. В отличие от других систем вредные воздействия на репродуктивную систему имеют следствием не только нарушение ее функционирования у данного индивидуума, но и отражаются на здоровье и самом существовании последующих поколений [64, 137].

В результате формирования и распространения антропогенных геобиохимических аномалий все большее значение приобретает загрязнение внутренней среды организма (Филиппов О.С., 2009) [102]. В результате чего происходит нарушение нормальных биохимических основ жизнедеятельности, что способствует развитию экологически зависимой патологии. Повреждающее действие может быть механическим, в результате чего происходит разрушение клеток (вследствие радиации, инфекций и др.) или нарушение обменных процессов в системе мать–плацента–плод в виде дефицита энергетических веществ (кислорода, глюкозы, аминокислот), а также угнетения активности ферментов и процессов синтеза.

Экзогенные повреждающие факторы в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями женщины, отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом обуславливают гипоксию организма беременной, приводят к осложненному течению гестационного периода, повышению возбудимости матки и к нарушению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, ухудшая функции плаценты и истощая ее компенсаторно-приспособительные механизмы, вызывая, таким образом, развитие хронической плацентарной недостаточности и гипоксии плода [41].

ПН является основной причиной акушерских и перинатальных осложнений. В настоящее время доказана зависимость возникновения ПН от воздействия неблагоприятных экологических факторов в условиях урбанизированного региона (Э.К. Айламазян и соавт., 2012) [2].

По мнению В.В. Худолей (1994), большинство экологически опасных факторов (ЭОФ) является результатом научно не обоснованной экологической политики общества[106]. Все ЭОФ антропогенного происхождения разделяют на: химические (зависящие от химического состава среды), физические (электромагнитные, радиационные и радиоактивные, световые, вибрационные, шумовые, тепловые), биологические, информационные (факторы, выступающие в качестве кода жизненно важного сообщения, но с неадекватным ответом), механические (твердые отходы, мусор) и комплексные, характеризующиеся многосторонним действием [106].

В условиях урбанизированного региона экологические яды (тяжелые металлы и другие токсические отходы промышленного производства) постоянно поступают в организм беременной через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожный покров.

Изучению состояния женской половой системы у работниц разного вида производств посвящены работы многих авторов.

По данным группы отечественных исследователей, при обследовании женщин, работающих на резинотехнических производствах, была отмечена высокая частота нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний половых органов. Анализ течения беременности и родов показал, что у беременных работниц основных профессиональных групп чаще наблюдается угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, ранние токсикозы и преэклампсии. Авторы связывают повышенную специфическую заболеваемость женщин с неблагоприятным воздействием комплекса химических факторов (стирол, каптакс, окись углерода, сернистый ангидрид, формальдегид и др.) [23].

Другие ученные изучали содержание плацентарных гормонов и их метаболитов в моче и в крови у работниц завода резиновой обуви. В суточном количестве мочи определяли экскрецию эстриола и прегнандиола; в сыворотке крови эстриол, эстрадиол, прогестерон, плацентарный лактоген (ПЛ) и хорионический гонадотропин (ХГ). Исследования, проведенные в динамике беременности от 8 до 40 недель показали, что у большинства работниц завода резиновой обуви наблюдалось развитие плацентарная недостаточности в течение беременности. Авторы предполагают, что факторы производства повреждает плаценту и нарушает биосинтез гормонов [49].

Близкие к указанным данным приводят в своих работах другие ученные, которые изучали гормональную функцию плаценты у работниц нефтеперерабатывающего завода, где основными вредными веществами являются углеводороды, сероводород, сернистый газ, окись углерода [20].

По данным других исследователей, у работниц нефтеперерабатывающих заводов, не имевших в анамнезе воспалительных заболеваний половых органов и абортов, были обнаружены отклонения в менструальной функции, возникшие за время работы. Эти отклонения выражались в гипо-, олиго- и опсоменореи [99]. Указанные изменения происходили на фоне сниженной эстрогенной насыщенности организма и интенсивности кровенаполнения органов малого таза. У беременных женщин, имеющих контакт с углеводородами, сероводородами, сернистым газом, окисью углерода и другими веществами в концентрациях, значительно выше ПДК, частыми осложнениями были анемия - 33%, отеки беременных - 15%, токсикоз второй половины беременности, самопроизвольные выкидыши [20, 99].

Исследования зарубежных ученых, проведенные в промышленности, обнаружили неблагоприятное воздействие факторов производства целлюлозно-бумажного завода на течение беременности и внутриутробное развитие плода[120].

Ряд авторов отмечает более высокие показатели заболеваемости репродуктивной системы у женщин по мере увеличения стажа работы в производстве тонкого органического синтеза [45].

Другие исследователи также указывают на значительный удельный вес заболеваний женских половых органов у женщин-маляров, работающих в строительстве [21].

Хроническое поступление в организм беременной даже малотоксичных соединений может приводить к структурным изменениям плаценты. Первоначально эти изменения затрагивают сосудистое русло. Реакции сосудов терминальных ворсин сначала носят компенсаторный характер в виде увеличения их числа и площади, перемещение капилляров к периферии ворсин. В дальнейшем в плаценте нарастают инволютивные и дистрофические изменения [49].

По данным других авторов, важную роль в повреждении плацент у женщин, контактирующих с вредными химическими веществами малой концентрации, играют иммунные комплексы, фиксирующиеся на мембранах плацентарных сосудов и трофобласта [40]. Молекулярные взаимодействия структур последа и роль иммунной системы в развитии «старения» провизорных органов и плацентарной недостаточности нуждаются в углубленном изучении с применением современных биохимических методик [67].

Л.Б. Зубжицкая и соавт. (1994) обследовали более 1000 работниц различных химических предприятий города СанктПетербурга и провели эксперимент на 150 крысах линии Вистар. При проникновении абиогенных химических веществ в ткани организма происходит их взаимодействие с белками, в результате чего формируются глобулин-глобулиновые комплексы, циркулирующие в крови с последующим отложением их в плаценте. Нахождение в составе иммунных комплексов фиксированных в плаценте С-31 фракции комплемента указывают на их патогенность, что подтверждается гистологическими исследованиями, при которых в области отложения патогенного иммунного комплекса (ПИК) наблюдаются повреждения плацентарной ткани. Авторы считают, что выявленные нарушения состояния плаценты могут использоваться как критерий для оценки экологической ситуации [38].

Токсическое воздействие тяжелых металлов на ФПС рассматривается многими авторами как одна из причин нарушения здоровья детей на ранних этапах онтогенеза. Многие исследователи приходят к мнению, что плацента не является непреодолимым барьером для некоторых химических веществ.

Так, Б.Н. Айтбембет и др. (1999), Е.Ж. Жаркинов и др.

(2002), Н.В. Зайцева и др. (2002), Г.И. Кислюк и др.

(2000), М.А. Мукашева, Н.М. Жанбасинова (1998) считают, что более 600 химических веществ, способны проникать от матери к плоду через плаценту и, следовательно, в той или иной степени отрицательно влиять на его развитие. Материалы многочисленных экспериментальных исследований также свидетельствуют об эмбриотоксичности свинца, марганца, кадмия, ртути, мышьяка, фтора, сурьмы и других металлов [3, 42, 62, 82, 90].

Ж.С. Тотанов и соавт. (2002) установили, что повышение уровня свинца в окружающей среде ведет к увеличению его содержания в крови беременных женщин и детей раннего возраста [101].

По данным А.Ш. Букуновой (2003), C.J. Elinderetal.

(1994) свинец и кадмий обладают способностью накапливаться в пуповинной крови и плаценте женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [14, 123].

Исследованиями ряда авторов (Букунова А.Ш., 2004; Сивочалова О.В., 2004; Овсянникова Л.Б., 2006) показано, что химические вещества, проникая в ткани плода через плаценту, могут задерживаться в них, дольше, чем в организме матери, вызывая морфофункциональные изменения системы «мать–плацента–плод» [13,66, 86].

По мнению М.П. Захарченко (1995)биотические и абиотические факторы окружающей среды способны определенным образом повлиять на «эндо-экологический статус» матери и развивающийся плод [36].

М.В. Андреевой и соавт. (1994) выяснено, что загрязнение атмосферного воздуха оказывает повреждающее действие на эпителий плаценты, угнетает развитие компенсаторно-приспособительных реакций, срыв которых выражается в увеличении деструктивно-дистрофических процессов, осложнений беременности и всех форм патологий новорожденных [6].

Группа авторов (М.В. Андреева, Л.К. Квартовкина (1994)) считают, что загрязнения атмосферного воздуха является основной причиной снижения белкового, минерального и углеводного обменов в фетоплацентарной системе, и задержку развития плода связывают с нарушением функции плаценты. Наличие тесной положительной корреляционной связи между состоянием плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде и структурно-функциональными особенностями плаценты еще в большей степени подчеркивает значимость и информативность количественного морфологического анализа последа [6].

И.А. Уварова с соавт. (2013) моделировала развитие плацентарной недостаточности, сопровождающееся снижением массы провизорных органов и плодов при хроническом воздействии на организм беременных крыс нитрата свинца и водных растворов кадмия и кобальта. Изучение морфофункциональных параметров плаценты свидетельствует о признаках угнетения компенсаторно-приспособительных возможностей и проникновении через поврежденную плаценту чужеродных соединений [97].

Надо отметить, что в известных нам литературных источниках содержаться мало исследований, в которых бы изучалась заболеваемость новорожденных и детей раннего возраста в сопоставлении с изменениями структурнофункционального состояния фетоплацентарного комплекса.

В связи с указанным, необходимы дальнейшие исследования по изучению вопросов влияния морфофункционального состояния ФПК на развитие перинатальной патологии и здоровье детей.

В Астраханской области вот уже более 25 лет работает газоперерабатывающий комплекс. О воздействии Астраханского газоперерабатывающего комплекса (АГПК) на окружающую среду и на здоровье населения имеются определенные научные исследования сотрудников Астраханской государственной медицинской академии [22, 29, 30, 31, 43, 103].

Так, А.И. Плотникова и соавт.(1994) исследовали клинико-иммунологические особенности состояния здоровья детей, проживающих в зоне влияния Астраханского газоперерабатывающего завода [43].

И.А. Аксенов (2008) на основе результатов клиникоэпидемиологического мониторингового исследования разработал комплекс мероприятий по улучшению состояния здоровья детей, постоянно проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха промышленными серосодержащими поллютантами [4, 5]. Исследователем установлено, что у большинства детей (86,1%), проживающих в условиях постоянного загрязнения воздуха промышленными поллютантами, отмечается ухудшение состояния здоровья, характеризующееся снижением адаптационных возможностей, развитием функциональных нарушений, усилением тенденций к хронизации заболеваний.

Т.А. Эсаулова (2009) в своей научной работе рассматривала проблемы разработки новых эффективных оздоровительных программ для работников газоперерабатывающей промышленности на основе изучения состояния здоровья и выявления закономерностей формирования у них преморбидных состояний и болезни [112]. Ею установлено, что состояние здоровья работников АГПК в 2000-2007 гг. характеризовалось ухудшением показателей общей заболеваемости, в структуре которой преобладали болезни пищеварительной, костно-мышечной и мочеполовой системы. Наибольшее число дней нетрудоспособности отмечено среди болезней органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной и сердечнососудистой систем. Показатели инвалидности также имели тенденцию к ухудшению. Основной причиной выхода на инвалидность были болезни системы кровообращения и онкологические заболевания. Отрицательное влияние дополнительной токсической нагрузки на состояние здоровья работников АГПК проявилось в достоверно худших показателях заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, злокачественными новообразованиями, профессиональными заболеваниями, хроническими дерматозами, болезнями печени, по сравнению с работниками инженерно-технического центра (ИТЦ), не имеющих такой токсической нагрузки.

И.Г. Жданова и др. (2006), В.Н. Филяев и соавт.

(2002) изучали проблемы влияния степени загрязненности атмосферного воздуха на уровень заболеваемости населения, проживающих рядом с газоперерабатывающим заводом [22, 103]. Авторами было установлено, что направленность действия приоритетных веществ, содержащихся в выбросах АГПК, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, воздействием на процессы развития, иммунную, сердечно-сосудистую системы; канцерогенным действием.

А.А. Джумагазиев и соавт.(2000, 2001, 2006) проводили исследования, которые были посвященные отрицательному изменению здоровья детей под влиянием окружающей среды, связанных с работой АГПК [29-31].

Д.А. Безруковой (2010) выявлена связь загрязнения атмосферного воздуха (диоксидом и оксидом азота, пылью, диоксидом серы, аммиаком, стиролом и фенолом) и питьевой воды (хлоридами, железом, 6-валентным хромом, микробами, в т.ч. коли-бактериями) с развитием аллергического ринита, атипического дерматита и бронхиальной астмы у детей [158]. Кроме того, другими исследователями было доказано неблагоприятное влияние совместного воздействия повышенной антропогенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности сочетанных форм бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей; степени нарушения объема, эхоструктуры, функциональной активности щитовидной железы, процессов окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови у детей с бронхиальной астмой [10, 29-31, 43].

Таким образом, несмотря на выполненные в последние годы научные исследования по изучению влияния экологических факторов, связанных с работой Астраханского газоперерабатывающего комплекса, отсутствуют работы, в которых была бы проведена оценка воздействия его на состояние фетоплацентарной системы и течение беременности.

1.3. Современные методы оценки морфофункционального состояния плаценты, используемые в экспериментальной медицине Организм беременной, плаценту и плод следует рассматривать в качестве единой морфофункциональной системы мать-плацента-плод. Каждому из элементов этой системы присущи свои реакции, обеспечивающие ее устойчивость к неблагоприятным воздействиям среды [1, 34, 77, 88].

Вопросы изучения нарушений функционирования фетоплацентарной системы в настоящее не теряют своей актуальности, однако проведение исследований в условиях клиники представляет собой достаточно трудную задачу в виду сложности изучения на уровне органов и тканей. Поэтому более удобными являются экспериментальные исследования (Гужвина Е.Н. и др., 2011; Хайбуллина З Р., 2011; Wu G. et al., 2004) [75, 104, 139].

Существует много способов моделирования ФПН. В основном выделяют две группы способов.

К первой группе относятся способы, при которых вызывают дефицит кислорода у лабораторного животного с помощью разряжения атмосферы в барокамере, использования газовых смесей различными концентрациями углекислого газа и кислорода, добавления угарного газа, изменению концентрации азота, введению гипотензивных препаратов, пережатии трахеи и др.

Большинство исследователей создавали гипоксию в барокамере [71, 73, 80, 114, 124].

Н.Н. Константинова и др. (1983), Г.А. Шевелева и др.

(2001) использовали кровопотерю, создавая массивную кровопотерю у животных [17, 48].

В.А. Попов и др. (1985) и Hallak M. et al. (1997) помещали животных в камеру, содержащую смесь газов с пониженным парциальным давлением кислорода [73, 124].

Другая группа методов - это моделирование изолированной гипоксии плода путем перевязки или пережатия кровеносных сосудов на определенный промежуток времени.

Так, Ю.И. Бородин и др. (1987, 1992) лигировали каудальную полую вену [12, 60].

П.А. Клименко и др. (1982) тромбировали венозные сосуды с использованием тромбопластина [59].

М.Я. Студеникин и др. (1984) перевязывали сосуды пуповины [96].

A. Nakai etal. (2001) выполняли временную (до 30 мин.) окклюзию маточных артерий одного из рогов матки.

Некоторые исследователи (Н.В.Кравцова и др. (2010)) дозировано вводили гипертонический раствор хлорида натрия в область расположения плацентарных сосудов и плодовместилища, в результате чего кровоснабжение плода снижалось на 30% [39].

Однако, по мнению большинства ученых, наиболее предпочтительным способом воспроизведения ФПН является создание гипоксического состояние через барокамеру [71, 80].

Важно отметить, что моделирования ФПН в эксперименте, позволяют проводить целенаправленные и расширенные исследования по детальному анализу влияния на развитие потомства животных при данной патологии, что в конечном итоге способствует разработке новых методов лечения с последующим внедрением в клиническую практику.

*** Итак, исходя из представленного обзора литературы, следует, что ранняя диагностика и лечение ФПН является актуальной проблемой, имеющей большое практическое значение, требующей дальнейшего изучения.

–  –  –

Клинические, лабораторные и инструментальные исследования осуществлялись на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (АГМА) Минздрава РФ (зав. каф. – д.м.н., профессор С.П. Синчихин).

Обследование и лечение женщин проводилось с добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участие человека (Женева, 1993).

Экспериментальные исследования проводились на кафедре биологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (зав. каф. – д.м.н., членкорреспондент РАЕ, профессор Сентюрова Л.Г.).

Животных (нелинейных белых крыс) содержали в стандартных условиях вивария в соответствии с «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник» (от 06.04.1993 г), на стандартном рационе в соответствии с нормами ГОСТ Р 50258

– 92. Все манипуляции с животными проведены с соблюдением международных рекомендаций Европейской конвенции по защите позвоночных животных (1997) и оценены этической комиссией ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России (заключение № 3 от 6 марта 2012 года).

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе были изучены основные причины развития перинатальных осложнений при беременности у женщин, которые постоянно проживают на территориях, расположенных в 40-км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса.

Ретроспективно в общей сложности были проанализированы 561 история родов и развития новорожденного (гл.3).

Анализу подверглись структура и характер акушерских и перинатальных осложнений у беременных, проживающих в 40км зоне от АГПК (3.1).

Количественно определено значение клиникоанамнестических факторов, имеющихся у беременной, в развитие патологических состояний плода и новорожденного (3.2).

Результаты проделанной работы и отраженные в гл. 3.2 позволили разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК».

Расширенные морфологические исследования позволили установить структурные особенности плацент родильниц, которые проживали в течение гестационного периода рядом с АГПК (3.3).

На втором этапе была проведена оценка влияния препарата, содержащего экстракт листьев артишока, на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса в эксперименте и в клинике.

Морфологические изменения в плаценте при моделировании гипоксии и действии хофитола изучено на 50 лабораторных животных (белых крысах-самках) (гл. 4.1).

Уровень гормонов фетоплацентраного комплекса и гистологические изменения в плаценте на фоне приема препарата хофитол (гл. 4.3) были изучены у 60 беременных женщин, у которых до начала терапии наблюдалась плацентарная дисфункция и которые проживали близко к АГПК.

По результатам работы второго этапа исследования было научно обосновано применение препарата, содержащего экстракт листьев артишока, с целью улучшения морфофункциональное состояния фетоплацентарного комплекса.

На третьем этапе составлен алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях Астраханской области, проведена его клиническая апробация (гл.5). Под наблюдением находилось 60 беременных женщин.

*** Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 561 беременных женщин при ретроспективном исследовании и 210 пациенток при проспективном исследовании, а также 50 экспериментальных исследований у лабораторных животных. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1, дизайн исследований на рис.1.

–  –  –

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности, родов, особенностей течения раннего неонатального периода проведен с использованием истории родов (уч. ф. № 096/у) и развития новорожденного (уч. ф. № 097/у).

Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам и включала оценку характера жалоб, состояния кожного покрова, показателей артериального давления на правой и левой руках, наличия или отсутствия патологической прибавки веса, отеков и т.п.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«ЛАЗАРЕНКО СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ Экспериментальное обоснование выбора нового образца сетчатого импланта для реконструктивных операций Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 14.01.17 хирургия Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Липатов В.А. доктор...»

«Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук...»

«СМИРНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА СОЦИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (по материалам Вологодской области) 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: доктор...»

«НЕДБАЙКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.00.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Линчак...»

«Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения пациентов при низкой коронке опорных зубов 14.00.21 – стоматология ВЕРСТАКОВ Дмитрий Викторович Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор...»

«Царукян Анна Акоповна ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У ЖИТЕЛЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель...»

«ЗАДОРИНА ТАТЬЯНА ГЕОРГИЕВНА ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ РЕНИНА НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.04 –...»

«Басиева Зарина Константиновна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 14.01.04 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«Михеева Наталья Викторовна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МОЗГА 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«ОЛЮШИНА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ШКОЛЬНИКОВ В СИСТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ – СРЕДА ОБИТАНИЯ» 14.02.01 – Гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Богомолова Е.С. Нижний Новгород СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА 1. ПИЩЕВОЙ СТАТУС ШКОЛЬНИКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ...»

«КОНДЮРОВ Игорь Михайлович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент...»

«Асратян Гаянэ Камоевна Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Еричев Валерий Петрович М о с к в а – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4 ВВЕДЕНИЕ..5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..10...»

«Мамонтов Олег Юрьевич Использование мультимодального подхода в лечении больных со злокачественными новообразованиями плевры 14.01.12 онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Е.В. Левченко Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ: Стр. СПИСОК...»

«Акопова Люцина Вячеславовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 14.01.14 – стоматология 03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских...»

«ХВАСТУНОВА Елена Петровна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ 14.02.05 социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В. Деларю Волгоград 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИССЛЕДОВАНИЯ АДАПТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ В СОЦИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ. 1.1....»

«Королева Марина Владимировна ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА И ФАРМАКОДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, У БОЛЬНЫХ С ЭКЗОГЕННОТОКСИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора...»

«УДК: 616.31 – 082 (470.62) Ермаков Виктор Борисович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.