WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«КАРПУХИН Андрей Олегович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 14.03.11 – восстановительная ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВОРСИТЕТ

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА, МОЛОДЕЖИ И ТУРИЗМА»

На правах рукописи

КАРПУХИН

Андрей Олегович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА



ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Полиевский Сергей Александрович Москва – 201

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Качество жизни при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.. 14

1.2 Физическая реабилитация больных пожилого возраста после эндопротезировании тазобедренного сустава

1.3. Анализ комплексного подхода к проблеме реабилитации спецконтингента госпиталя для ветеранов войн

1.4. Заключение по главе

Глава 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования и приборы

2.2. Организация исследования

2.3. Технология физической реабилитации после ЭТС для спецконтингента больных госпиталей для ветеранов войн

2.4. Оздоровительные задачи предоперационного периода для реализации методистом ЛФК

2.5. Задачи послеоперационного периода и их решение совместными усилиями лечащего врача и методиста ЛФК

2.6. Тесты контроля

2.7. Завершение госпитального периода реабилитации

2.8. Заключение по главе

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДИК КОНТРОЛЯ ЗА

РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРОЦЕССА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ

ЭТС

3.1. Выявление значимости методов оценки функциональных показателей нижних конечностей больного после ЭТС с помощью современных приборов

3.2.1 Температурная асимметрия как показатель напряжения функциональных систем организма в процессе реабилитации больных пожилого возраста после ЭТС

3.2.2 Двигательная асимметрия в процессе физической реабилитации у пожилых больных после ЭТС в госпитальном периоде

3.2.3 Асимметрия мышечного тонуса

3.2.4 Асимметрия тактильной чувствительности

3.2.5 Асимметрия скорости зрительно-моторной реакции

3.2.6 Асимметрия кожно-гальванической реакции

3.3. Заключение по главе

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПОСЛЕ ЭТС

4.1. Показатели асимметрии кожной температуры в динамике процесса реабилитации больных основной и контрольной групп.

4.2. Скорость зрительно-моторной реакции стоп

4.3. Показатели динамометрии (асимметрии силы мышц стопы)................ 101

4.4. Оценка показателя асимметрии мышечного тонуса

4.5. Результаты использования контрольных тестов

4.6. Внешние признаки утомления у больных после операции ЭТС при выписке из стационара

4.7. Оценка влияния госпитального этапа физической реабилитации на улучшение функций тазобедренного сустава после эндопротезирования.. 111

4.8. Оценка показателя качества жизни

4.9. Психологическая экспресс-диагностика уровня невротизации и улучшения качества жизни больных после операции ТЭТС

4.10. Заключение по главе

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление, БАД биологически активная добавка, ДУ дыхательные упражнения, КГР кожно-гальваническая реакция ЛГ лечебная гимнастика, ЛПУ лечебно-профилактическое учрежден ОАС общий адаптационный синдром ОРУ общеразвивающие упражнения, ПТЧ порог тактильной чувствительности, РМ реабилитация медицинская, СВТК средневзвешенная температура кожи, ТЭТС тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава УФТ уровень физиологического тремора, ЦНС центральная нервная система, ЧСС частота сердечных сокращений.





ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. ТЭТС - высокотехнологичная операция, после которой требуется квалифицированная реабилитация, к чему в последнее время особое внимание. Укрепление и сохранение жизненных функций больных [1,11,23,25,26,39,123,124,201,224,232], перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава в пожилом возрасте, обеспечение высокого уровня их физической работоспособности, качества жизни и продолжение активного жизненного периода является одной из актуальных задач восстановительной медицины. По прогнозам ВОЗ, количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения [36,43]. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 – превысит один миллиард [36]. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%.

Количество людей пожилого и старческого возраста в РФ так же непрерывно растёт. Процент пожилого населения от общей популяции в РФ в 2010 г. составил 13,3%, а к 2020 году будет равен 16,6%. В развитых странах эти цифры ещё выше.

Кроме того, отмечается рост заболеваемости костно-мышечной системы на 35% за последние 20 лет (Российский статистический ежегодник, 2012). Коксартроз является наиболее распространенной патологией среди дегенеративнодистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно у лиц пожилого возраста [40,44,53,113]. Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы, а так же в Америке, частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7% до 25% [53,143,236]. По другим данным, коксартрозы составляют 39-48% от всех хронических заболеваний опорнодвигательного аппарата [41,48,93,235]. Это заболевание быстро приводит к функциональной недостаточности и ухудшению качества жизни пациентов, является частой причиной инвалидизации и протезирования суставов [113,142].

Инвалидность при этом составляет 60% [55,56,83,153].

–  –  –

Как видно из представленных данных, отмечается стойкая тенденция к повышению доли оперированных больных пожилого и старческого возраста.

Несмотря на это, отделение имеет стойкую тенденцию к росту количества проведенных операций. Из выше приведенных данных видно, что в последние годы сохраняется тенденция к увеличению доли старших возрастных групп в структуре оперированных больных, причем в 2010 году пик оперированных больных впервые переместился из группы 70-79 лет в группу 80-89 лет. Для сравнения: 2001 году у лиц старше 60 лет выполнено всего 51 % всех операций эндопротезирования.

Специфика контингента заключаются в пожилом возрасте (средний возраст старше 70 лет с соответствующими возрастными особенностями психики (тревожность, лабильность поведения и др.) и обострённым чувством собственной значимости в связи с военными заслугами перед Родиной.

Гериатрическая специфика отделения приводит к тому, что более 75% пациентов, которым выполняется первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, старше 70 лет, а 40% старше 80 лет, что накладывает некоторые ограничения на выбор имплантов.

У 71% больных операции выполняются с использованием цементных эндопротезов производства BIOMET, Zimmer, Аеsculap. Предпочтение отдается полнопрофильным чашкам, вкладышам с антилюксационным козырьком и плоским ножкам типа Мюллера (Taper Loc, MEM и их аналогов). Использование полнопрофильных чашек с высокой стенкой позволяет существенно снизить процент вывихов в послеоперационном периоде даже у престарелых пациентов с выраженной слабостью ягодичных мышц.

Отработанная методика первичного протезирования позволяет свести к минимуму количество послеоперационных осложнений. Цель физической реабилитации (ФP) больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) - полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление пациентов [1,3,8,39,46,47,63]. Физическая реабилитация пациентов после ТЭТС основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий [17,35,88,90,127].

Первый (послеоперационный госпитальный) реабилитационный период должен способствовать наиболее скорому и эффективному купированию клинических проявлений симпато-адреналового воздействия, что в свою очередь должно повысить качество жизни больного [112,125,127,147].

Гипотеза исследования.

Научно-методическое обоснование информативных средств и методов реабилитации с последующей разработкой научно-обоснованной технологии физической реабилитации, направленной на минимизацию функциональной асимметрии, повысит эффективность результатов хирургического лечения, ускорит темпы восстановления функций оперированного тазобедренного сустава, способствуя увеличению продолжительности ходьбы и повышению физической подготовленности для самообслуживания в постстационарных условиях у пожилых больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация госпитального этапа реабилитации пожилых больных после ТЭТС с использованием биомеханического и физиологического контроля восстановления физической работоспособности.

Задачи исследования.

Поставленные в работе цели осуществлялись путем решения следующих задач:

1.Провести сравнительный анализ методов контроля с помощью приборов, пригодных для экспресс-анализа функционального состояния и определения эффективности реабилитации больных пожилого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2.Разработать эффективную технологию физической реабилитации больных пожилого возраста в госпитальном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом данных функциональной асимметрии оперированной и не оперированной нижней конечности.

3.Оценить эффективность разработанной технологии физической реабилитации с использованием приборных методов контроля функциональной асимметрии нижних конечностей в процессе восстановления физической работоспособности и реадаптации пожилых пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4.Разработать рекомендации по повышению эффективности госпитального этапа реабилитации с внутриклиническим обучением пожилых больных двигательной активности после эндопротезирования тазобедренного сустава и последующим выходом на социально-ориентированный уровень в постклиническом периоде.

Объект исследования.

Объектом исследования являлись методы реабилитации и приборные методики контроля их эффективности у больных пожилого и старческого возраста после операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава в госпитальный период реабилитации с учётом показателей функциональных асимметрий. А так же внутриклиническое обучение двигательной активности с последующим выходом на социально ориентированный уровень в постклиническом периоде.

Предмет исследования.

Процесс воздействия различных средств и методов физической реабилитации на уровень показателей физической работоспособности, состояния здоровья и качества жизни, функциональные показатели оперированной конечности в сравнении со здоровой, на восстановление функций передвижения и ходьбы больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Теоретическая значимость исследования.

Заключается в дополнении теории и методики восстановительной медицины, лечебной физической культуры в области технологии использования комплексной программы реадаптации пожилых больных на госпитальном этапе после ТЭТС, выявлении и анализе факторов, влияющих на эффективность процесса реадаптации.

Научная новизна работы.

Разработана новая методика оценки эффективности процесса физической реабилитации и функциональной работоспособности пожилых больных в раннем послеоперационном периоде после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, основанная на динамическом мониторинге показателей функциональной асимметрии оперированной и не оперированной нижней конечности.

Разработана и впервые доказана необходимость сочетания и последовательность использования различных средств и методов реабилитации в соответствии с темпами минимизации функциональной асимметрии на стационарном этапе.

Определены основные средства восстановления опороспособности оперированной конечности, статического и динамического равновесия, функции передвижения с дополнительной опорой и навыков правильной ходьбы с учётом особенностей исследуемого контингента больных.

Впервые опробованы социально-ориентированные технологии внутриклинического обучения пожилых больных двигательной активности с применения тренажеров типа СИТАК и СИТАККо.

Практическая значимость.

Разработана комплексная технология физической реабилитации больных пожилого возраста при ТЭТС, включающая наряду с общепринятыми упражнениями лечебной гимнастики, тонизирующие упражнения: гимнастика для пальцев кистей, массажёры для кистей, изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц тазового дна, упражнения из классических восточных гимнастик.

Проведена апробация современных измерительных устройств, пригодных для экспресс-анализа состояния больного, которая позволила выявить прогностическую значимость приборно-аппаратного комплекса для исследования асимметрии нижних конечностей.

Данная методика может быть рекомендована к применению в лечебнопрактических учреждениях лечащими врачами-хирургами совместно с врачами и инструкторами-методистами по ЛФК. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в программе обучения студентов медицинских ВУЗов, а также в рамках программ повышения квалификации специалистов в области спортивной и восстановительной медицины, врачей травматологов-ортопедов.

Применение разработанной технологии в процессе реабилитации пациентов после ТЭТС, обучение их на тренажерах СИТАК и СИТАККо с последующим социально-ориентированным выходом, а также новые данные о величинах асимметрии наиболее важных функций, определяющих параметры физического и функционального состояния пожилых больных, позволяют более эффективно проводить реабилитационные мероприятия, что способствует сокращению периода послеоперационной реабилитации и пребывания больного в стационаре (не более 14 дней), снижает экономические затраты на реабилитацию в амбулаторных условиях наряду с улучшением ее качества.

Положения, выносимые на защиту.

1.Термометрия, миотонометрия, динамометрия, гальванометрия и хронорефлексометрия являются достаточными для комплектования приборнометодической базы, обеспечивающей эффективный мониторинг функциональной асимметрии нижних конечностей у пожилых больных после ТЭТС.

2. Мониторинг асимметрии наиболее важных функций, определяющих уровень функционального состояния и физической формы пациентов, является основой для эффективного планирования реабилитационных мероприятий у пожилых больных после операции ТЭТС в госпитальном периоде.

3. Системная организация, внутриклиническое обучение двигательной активности с последующим выходом на социально ориентированный уровень в постклиническом периоде. Этапная преемственность на всех уровнях реабилитационного процесса, является необходимым условием эффективного восстановления физической работоспособности и улучшения показателей качества жизни пациентов после ТЭТС.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Федерального государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодёжи и туризма. Материалы исследования представлены и обсуждены на научно-практических конференциях:

на XV Международной научно-практической конференции Гуманитарного университета «Российский человек в «разломе эпох»: quo vadis?»г. Екатеринбург 2012г., на V международной научно-практической конференции Госуниверситета УНПК. г. Орел. 2012, на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечебная физическая культура: достижения и перспективы развития» г. Москва 2013г., на Межинститутской научной конференции с международным участием, посвящённой 70-летию со дня рождения профессора К.Г. Дзугаева. ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, МЗ РФ. г.

Москва. 2013г. на II международном симпозиуме г. Орел, апрель 2014г; на Межинститутской научной конференции с международным участием, «Современные проблемы профилактической и клинической медицины ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, МЗ РФ. г. Москва, май 2013г; на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием РГУФКСМиТ, май 2014г.; на научной конференции с международным участием РГУФКСМиТ, сентябрь 2014г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр лечебной физкультуры, массажа и реабилитации; гигиены, безопасности жизнедеятельности, экологии и спортсооружений ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» 25 июня 1913 г.

Личное участие автора:

В ходе работы над диссертацией автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано около 50 % пациентов с диагнозом:

коксартроз 3 ст, вошедших в исследование, оценены и проанализированы результаты исследования. Разработана комплексная технология физической реабилитации больных пожилого возраста при ТЭТС, проведена апробация современных измерительных устройств, пригодных для экспресс-анализа состояния больного и контроля эффективности реабилитации Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, приложения. Материал диссертации изложен на 179 страницах компьютерного текста, содержит 29 таблицы и 18 рисунков. Список литературы состоит из 25 литературных источника, в том числе 71 зарубежных авторов и 2 ссылки на интернет сайты.

Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Качество жизни при заболеваниях опорно-двигательного аппарата Качество жизни это комплексная характеристика физического, психологического и социального состояния человека, основанная на его субъективном восприятии. Итак, качество жизни больного определяет сам пациент.

Это понятие отражает три основные составляющие жизнедеятельности человека физическую, психологическую и социальную[12,26,30,37,104,121]. Исключительно важным в определении является то, что все функции оценивают пациенты, и именно этот способ получения информации о состоянии больных делает эти данные чрезвычайно ценными, но не объективными. Поэтому возникает необходимость в инструментальных методах оценки качества жизни пациентов, чему и посвящена часть нашей работы [14,15,16,25].

Каждый пациент хотел бы, чтобы при планировании и проведении его лечения врач учитывал не только диагноз заболевания, но и весь спектр его индивидуальных проблем в физиологической, психологической, эмоциональной и социальных сферах [1,3,4,9,10,23,25,32,46,88]. К сожалению, так происходит не всегда. Введение в клиническую практику понятия "качество жизни больного" многое должно изменить, так как с помощью исследования качества жизни пациента врач получает возможность оценить специфику изменений в физиологическом, психологическом, эмоциональном и социальном состоянии больного, вызванных болезнью, а также оценить успешность назначенного им лечения [112,116,119,121].

Загрузка...

Показатели качества жизни больного могут быть оценены объективно, при помощи измерений. Для этого существуют не очень сложные методы, в виде опросников и тестов [10,12,38]. В результате подобного измерения врач получает цифровые значения, которые несут важную информацию о больном.

Измерение показателей качества жизни пациента в клинической практике используют для следующих целей:

--Оценки качества жизни до начала лечения;

--Оценки показателей качества жизни в процессе лечения;

--Оценки результатов курса лечения Данные многочисленных исследований, проведенных у пациентов различными заболеваниями в нашей стране и за рубежом, указывают на то, что оценка качества жизни, сделанная самим пациентом, часто не совпадает с оценкой качества жизни, выполненной врачом. Именно данные о различных аспектах качества жизни, полученные с помощью самого больного, являются ценным и надежным показателем его общего состояния[38,39].

Таким образом, информацию о качестве жизни пациента врач получает в результате активного сотрудничества и доверительного общения с больным.

Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную картину болезни, осуществлять наблюдение за состоянием больного и комплексно оценивать эффективность проведенного лечения [70,98].

Данная методика позволяет дать оценку и определить, как и насколько данное патологическое состояние ограничивает физическое здоровье, угнетает эмоциональный фон, социально-экономические возможности, а также снижает позитивное восприятие жизни у больных. Оценка качества жизни в госпитальный период реабилитации выявляет неоднозначность сдвигов. Обобщая практический опыт коллег, по восстановлению физической работоспособности [100,104,119,123,128,150,200] можно считать, что при достаточно высокой и адекватной эффективности используемых методов физической реабилитации, кардинально улучшивших самочувствие больных, увеличивших их физическую работоспособность, возможно значительное улучшение качества жизни.

Определяющее влияние на качество жизни оказывает ряд факторов. Прежде всего стресс – как ситуационно обусловленная неспецифическая реакция организма, требующая большей или меньшей функциональной перестройки органов и систем и соответствующей адаптации [66,70,183].

Тревога, обозначаемая как:

- неопределенное беспокойство;

- чувство всеобщего опасения и тревожного ожидания;

- ощущение неопределенной угрозы.

Основным фактором стресса является боль. Основными же клиническими проявлениями остеоартроза также являются боль и постепенное снижение функции пораженного сустава.

Имеются данные о том, что уменьшение продолжительности жизни у пожилых людей в большей степени зависит от интенсивности боли чем от наличия или отсутствия жизнеугрожающих заболеваний (например, ИБС, артериальная гипертензия и др.) [32,125,126, 127,146,166,192,197,220,246].

Страх перед операцией испытывают многие. Большую роль играет воображение, больному нужно научиться управлять этим страхом, а не взращивать его до огромных пределов, рисуя в своем воображении картины о всевозможных осложнениях или летальном исходе. В этом случае, как бы не было трудно и страшно, важно переключаться с негативных образов на позитивные [16].

Психотерапевтическое воздействие на начальном этапе лечения играет ключевую роль в деле купирования негативных реакций, а как следствие, способствует улучшению качества жизни. В беседе с лечащим врачем, а при необходимости с психотерапевтом больного нужно убедить в благополучном исходе операции.

Научить представлять его, как операция проходит успешно. Как он после операции станет чувствовать себя с каждым днем все лучше и лучше [39,107]. Другими авторами рекомендуется программировать подсознание пациента на успех, что увеличивает шансы на выздоровление в несколько раз [30] Рекомендуется, если верующий человек, то сходить в церковь, или попросить близких, чтоб они попросили за исцеление. Так же можно и дома или в больнице читать молитвы.

Это успокаивает и внушает веру в исцеление. Могут помочь преодолеть страх перед операцией и формулы самовнушения. Рекомендовано проговаривать их постоянно и не давать мыслям – страхам заселиться в сознании [107].

Эти формулы следующие:

Я достоин здоровья и исцеления;

Я с каждым днем чувствую себя все лучше и лучше;

Я запрограммирован на успех.

Психотерапевты не рекомендуют сдерживать негативные эмоции. Больному надо объяснить- если вам хочется плакать, плачьте. Поговорите с кем-нибудь о своих страхах. Не держите их в себе. Примите их и управляйте ими вышеизложенными способами или любыми другими. Верьте, что у вас все обязательно пройдет успешно.

Информационное агенство "Альянс Медиа", по материалам Бибиси, представило средство для ликвидации страха – аудиально-визуальную компьютерную программу аффирматор-гармония для стирания страхов и фобий за короткое время занятий перед компьютером. (www. innovbusines).Программа для стирания страхов состоит из 3 частей. С каждой из них надо заниматься по 15-20 минут каждый день в течении 10-20 дней. Это зависит от возраста и эмоциональных характеристик. Есть прямая зависимость – чем моложе пользователь программы, тем быстрее результат, чем старше – тем больше заметных положительных изменений. В результате занятий проходят страхи, панические атаки, апатия и тревожность. Повышается настроение и значительно улучшается самочувствие.

1.2 Физическая реабилитация больных пожилого возраста после эндопротезировании тазобедренного сустава Главное при организации лечебных мероприятий в случае остеоартроза – снизить болевой синдром, ликвидировать воспалительные изменения, восстановить движения и опорную функцию сустава [47,52,63].

Комплексное систематическое лечение, применяемое при этом диагнозе, базируется на том, что особенности процесса болезни при остеоартрозе, его длительное и прогрессирующее течение требует использования самых различных терапевтических средств [66,79,80,97,110,112,125].

Лечение остеоартроза – задача достаточно сложная и в перспективе, рано или поздно, развивается состояние декомпенсации при котором медикаментозные методы и методы физического воздействия вызывают кратковременный эффект или становятся полностью не эффективными. В этом случае применяется оперативное вмешательство в виде тотального эндопротезирования поражённого сустава. Об этом свидетельствуют данные отечественных и зарубежных учёных [7,9,1,190,224,230].

Cледует отметить, что в настоящее время происходит дальнейшее развитие операционных технологий, [9,69,85] появляются новые, усовершенствованные модели эндопротезов, что снижает количество и риск послеоперационных осложнений, вывихов и развитие ранней нестабильности имплантов. Однако длительность функционирования протеза, срок его службы зависит от типа его фиксация и материалов трущихся частей и конечно же, в большей мере, определяются различиями материалов системы - суставной хрящ и материал протеза, при однополюсном протезировании, костной ткани и полимера плюс металла или керамики, при двухполюсном протезировании [181,183,187,202,204, 205,230,237].

Эндопротезирование, как метод лечения артрозов у пациентов пожилого возраста наиболее часто встречающаяся операция и рекомендуется таким пациентам в большинстве случаев, что объясняется особенностями контингента больных [7,111]. В США ежегодно проводится около 400000 подобных операций.

В Российской Федерации только потребность в такого рода операциях составляет ежегодно составляет не менее 250000 [124,129,223,248].

Реабилитационные мероприятия закрепляют благоприятный исход операционного вмешательства, обеспечивают профилактику неблагоприятных сдвигов как со стороны оперированного сустава, так и не оперированного, а также изменений имеющихся в позвоночнике [1,2,3,21,37,124,169].

Процесс реабилитации многогранен и охватывает все функции социальнобытовой, психической, физической и производственной деятельности больного.

Поэтому в организации реабилитационного процесса имеется довольно много самых разнообразных недоработанных аспектов, что определяет возможности его дальнейшего изучения и совершенствования [32,41,52]. Как отмечает ряд авторов [110,120,161,165] реабилитация – сложная социально-медицинская проблема, имеющая несколько основных аспектов. К их числу относятся генерализованная проблема восстановления здоровья посредством лечебных процедур, определяющих максимальное восстановление повреждённых суставов и психофизиолгических функций, разработку компенсаторных сдвигов и приспособлений.

Полноценная реабилитация больного возможна только в случае восстановления его трудоспособности (для работающих пациентов) и восстановления социально-бытовых навыков, что особенно важно в пожилом возрасте и навыков самообслуживания [39,108,109,121,122].

Для трудовой реабилитации требуется восстановление профессиональных навыков, которое в литературе базируется на решении задачи максимального развития функционала организма больного [46,100,101,104,127]. Существенным разделом и основными задачами трудовой реабилитации является наиболее полное восстановление у больных различных трудовых и бытовых навыков (самообслуживание, передвижение и др.). Но с учетом психо-соматических особенностей контингента больных старческого возраста решение задач реабилитации направленных на достижение максимальных результатов весьма сомнительно. По мнению всех авторов, в конечном итоге, целью проведения всеобъемлющей реабилитации больных является их социальная реинтеграция, связанная с новым трудоустройством или возвращением в трудовой коллектив, материально-бытовым обеспечением и как следствие - обеспечение высокого уровня КЖ [6,8,17,33,110,112 и др.].

В литературных источниках публикуется много положительных фактов о влиянии лечебной физической культуры, лечебного плавания, массажных воздействий [19,58,59,103,122,199,200 и др.], однако нет научно-обоснованных положений по восстановлению мышечного дисбаланса, нет аргументированных подходов к такого рода работе.

Интересные получены данные об увеличении эффективности комплексной реабилитации больных деформирующим коксартрозом при использовании минеральных ванн, комплексирования занятий в бассейне с массажем околосуставных мышц [91, 110,186,197,201].

В соответствии с концепцией комплексности лечения в медицине и индивидуальной реабилитации, проводившие исследования в этой области авторы считают, что полезно использование не только одних физических тренировок [97,119,120,123,127]. Для того, чтобы повысить эффективность восстановительных процессов при заболеваниях и повреждениях опорнодвигательного аппарата, восстановительные методики должны осуществляться в комплексной связи с физическими факторами, близкими по механизму рефлекторного воздействия.

Особо важным считается активное участие больных в реализации программ предлагаемых упражнений Что неизменно приводит к [108,121,122].

совершенствованию условно рефлекторной деятельности и мобилизации дополнительных резервных факторов организма.

На наш взгляд, в практике работы с пожилым контингентом больных, восстановление системы движений важно, но ещё более значимо оздоровление организма больного, улучшение его общего тонуса. Рассмотрению этого вопроса в ходе дальнейшей работы будет уделено особое внимание.

Несомненно, физические упражнения являются основным средство реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава. Анализ литературы [1,17,45,46,97] выявил, что в первые дни после операции ранняя разработка движений в суставе, является необходимым условием для успешной реабилитации больных.

При замене сустава уничтожается его капсула [52,131,132]. Тем самым ликвидируется информация о движении сустава за счёт соответствующих рецепторов. Передвижение больных после протезирования ТС сопровождается хромотой. Смена пораженного сустава искусственным имплантом может кардинально решить проблему болевого синдрома, но не исключает новые проблемы. Одной из них является стремление больного облегчить работу функционально неполноценных мышц бедра [21]. Поэтому больные, как правило, применяют наклон туловища в сторону ноги с эндопротезом, что совсем не рекомендуется.

Основная задача реадаптации - возвращение больного к трудовой и полноценной бытовой деятельности, не может быть решена полностью только за счёт произведенной операции. Это обеспечивается оптимизацией восстановления биомеханических параметров ходьбы и опорно-двигательной функции оперированной конечности, а также приспособлением больного к длительным динамическим и статическим нагрузкам [1,37,39].

Многие авторы полагают, что возникающие послеоперационные осложнения или вынужденно длительная иммобилизация конечности, отрицательно влияют на ее функцию и являются причиной более поздней разработки движений [63, 65,84,100,110,112 и др].

Т.С. Авдонченко, С.И. Робина, А.Д. Замулин, и др., в книге (Лечебная физкультура после эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых людей) [6], утверждают, что задачи физической реабилитации в раннем послеоперационном периоде определяются особенностями течения самого послеоперационного периода, а именно: характером осложнений (наличием и выраженностью мышечной атрофии, нарушением кровообращения в оперированной конечности, тромбозами, степенью ограничения подвижности в суставах). Все это требует дифференцированного подхода к выбору методов оперативного лечения различных последствий повреждений и дегенеративнодистрофических заболеваний тазобедренного сустава [5,73,79,234].Что же касается применения массажа при эндопротезировании ТС, то существует мнение, что при имеющейся выраженной гипотрофии мышц, с целью повышения их тонуса и улучшения функционального состояния, необходимо провести курс массажа (12-16 процедур) в предоперационном периоде [58,59,62].

Мы, как и другие авторы [132,177,179,186,187,191], считаем, что использование лечебно-охранительного режима в послеоперационный период недопустимо по причине наступающего в этих условиях замедления крове и лимфо оттока, мышечных атрофий. Рекомендуем раннее проведение реабилитационных мероприятий даже несмотря на выраженный болевой синдром.

Для устранения вышеперечисленных осложнений, ряд авторов [45,57,59], после оперативного вмешательства, в ранние сроки рекомендует массаж, т.к. боль и гиподинамия в послеоперационном периоде приводят к дальнейшему понижению мышечного тонуса, снижению и ухудшению всех функций в организме. Однако на этот счет есть некоторые сомнения, а именно угроза тромбообразования в послеоперационном периоде [146]. Массаж может привести к отрыву тромба и тромбоэмболии легочной артерии при магистральном тромбозе, также возможны микротромбозы мелких мышечных ветвей, что черевато тромбозами мелких ветвей легочной артерии и инфарктпневмониями. По профилактики тромбозов есть много рекомендаций другого плана.

Резюмируя этот раздел теоретического анализа применяемых средств, следует констатировать, что к применению массажа после операции тотального ЭТС следует подходить осторожно. В тоже время ранняя активизация больных после такой объемной операции дает весьма ощутимый положительный результат.

1.3. Анализ комплексного подхода к проблеме реабилитации спецконтингента госпиталя для ветеранов войн Отделение восстановительного лечения является структурным подразделением госпиталя для ветеранов войн и в своей деятельности руководствуется действующим законодательством РФ, нормативными актами Министерства Здравоохранения и социального развития РФ [43,45], правительства Москвы, Положением о госпитале.

В госпитале уделяется значительное внимание реабилитационным мероприятиям в систематизированном виде, что нашло отражение в Справке к рассмотрению вопроса на Медсовете 28.11.2007 «О мерах по повышению эффективности использования методов восстановительной терапии в лечении больных». Основной задачей отделения восстановительного лечения является осуществление медицинской реабилитации, направленной на восстановление функций органов и организма в целом, профилактику и ликвидацию осложнений, рецидивов заболеваний, с использованием всех видов не медикаментозной терапии.

Проблема реабилитации входит в перечень научных программ ВОЗ и является предметом международного сотрудничества. В последние годы проблема реабилитации больных, инвалидов и лиц пожилого возраста приобрела большую значимость, появилось много научных разработок, эффективных лечебных комплексов, которые внедряются в практику здравоохранения.

На современном этапе развития медицины, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области фармакотерапии, имеется и негативная сторона, связанная с возрастающим побочным действием последней, привыканием к ней больных, снижением её эффективности [7,8,14,55,56,114,235].

Все это повышает роль и значимость не медикаментозных методов, которые используются в отделении восстановительного лечения госпиталя [19,23,24,32,101,104,200].

К этим методам относятся: физиотерапия, бальнеотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж, психотерапия, психокоррекционная работа [60,61,64,67,75,80,91,92,97,103,191,202,241].

К сожалению в отделении нет ни одного специалиста, которого можно было бы назвать врачом-реабилитологом, то - есть имеющего кроме общеклинической подготовки знания в области физиобальнеотерапии, лечебной физкультуры, массажа, мануальной терапии, психотерапии, традиционной медицины. Сейчас готовят таких специалистов - реабилитологов, которые контролируют назначения узких специалистов и составляя индивидуальную, а не стандартную программу реабилитации, четко представляют возможности и ожидаемые результаты своих назначений и грамотно оценивают ход реабилитации, учитывая не только физический, но и психологический статус больного [21,23,25,26,30,37].

Как всем известно, спецификой госпиталя ветеранов войн, в частности ортопедического отделения, являются его пациенты - это люди пожилого и старческого возраста, имеющие кроме основного заболевания костно-суставной системы массу сопутствующих, усугубляющих течение друг друга, зачастую декомпенсированных. Говорить о реабилитации такого контингента и повышении эффективности лечения можно относительно. Под реабилитацией в данном случае мы подразумеваем, восстановление переносимости больным физических нагрузок настолько, чтобы он мог обслуживать себя, исполнять повседневные бытовые обязанности, не обременяя других. Наиболее полно и эффективно задачи реабилитации решаются в том случае, если программа ее реализуется поэтапно - в стационаре, в санаторных условиях, на амбулаторном этапе [8,17,46,76,80].

Задачами первого, стационарного этапа реабилитации, является определение функциональных возможностей организма больного с разработкой индивидуальной программы реабилитации на начальном ее этапе, диагностика и коррекция психологических нарушений, обучение больных с целью вовлечения их в процесс реабилитации на постгоспитальном этапе [1,3,6,25]. При отсутствии врача

- реабилитолога именно лечащий врач является основным координатором всех специалистов, участвующих в реабилитации больного.

Наибольший удельный вес среди больных ортопедического профиля составляют пациенты с заболеваниями суставов (45-47 %). Из них нужно выделить 2 группы: 1 группа - больные, поступающие на консервативное лечение (наибольшая), 2 группа - больные, которым планируется оперативное лечение.

Целесообразность проведения того или иного вида лечения определяется стадией, формой, активностью прогрессирования заболевания, а также компенсаторными возможностями организма [2,4,5,8,11,77,93,177,179,201,210]. В любом случае проводится комплекс реабилитационных мероприятий, который направлен на уменьшение воспалительного процесса, снятие или уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности сустава, повышение мышечного тонуса и физической активности больного [191,210,212,213,214]. С этой целью используется рефлексотерапия, мануальная терапия, массаж, физиотерапия (импульсные токи, электро- и фонофорез противовоспалительных, обезболивающих, рассасывающих препаратов, теплолечение, водолечение, магнито- и лазеротерапия, КВЧ-терапия), лечебная гимнастика, включающая в себя индивидуальные и групповые занятия, с использованием механотерапевтических средств и тренажеров. Большое значение имеет лечебная гимнастика, которая проводится во всех реабилитационных периодах индивидуально и по мелкогрупповым методикам [45,60,64,67,98,101]. Используются дренажные положения, общеукрепляющие и дыхательные упражнения с элементами самомассажа, аутотренинга. Индивидуально проводятся занятия по методикам Бутейко и Стрельниковой. Таким образом, отделение восстановительного лечения госпиталя является подразделением, оснащенным современным оборудованием, отвечающим требованиям, предъявляемым к учреждениям, осуществляющих реабилитацию больных. Для повышения эффективности его работы отстаивается необходимость комплексного подхода, сочетания лекарственного лечения и не медикаментозных методов, что требует от лечащего врача и специалистов ОВЛ совместных, хорошо продуманных, программ реабилитации для каждого больного.

1.4. Заключение по главе Данный анализ приведенных литературных источников был направлен на сопоставление и критическое изучение опубликованных материалов по исследуемому вопросу, осуществление поиска методологических подходов к его решению, на теоретическом и практическом уровне.

Многие авторы сходятся во мнении, что средства и методы физической реабилитации составляют крайне необходимую и наиболее важную часть медикосоциальной реабилитации больных после эндопротезирования ТС.

Исходя из вышеперечисленного анализа литературы, складывается мнение, что несмотря на официальное признание необходимости физической реабилитации больных после эндопротезирования ТС, сами методики разработаны и используются недостаточно, особенно в ранний послеоперационный период. Ряд исследователей ограничивается только ссылками и указаниями о положительном влиянии средств физической реабилитации в данный период.

Все авторы едины во мнении, что следует избегать при выполнении физических упражнений некоторых движений, а именно приведения конечности в сочетании с внутренней ротации бедра. Рекомендуется избегать сгибаний в оперированном тазобедренном суставе меньше 90 градусов из-за возможной опасности вывиха головки эндопротеза.

В ряде других методических вопросов нет полной ясности и единомыслия:

В какие сроки можно выполнять активные движения в суставах оперированной конечности с выключением ее веса (скользя по гладкой поверхности), с включением ее полного веса и с дополнительным отягощением;

Как следует тренировать статическое и динамическое равновесие;

Недостаточно изучено применение тренажеров;

Рекомендуется учитывать факторы качества жизни, в большой степени лимитирующие прогресс этого показателя в после операционный период.

Анализ научно-методической литературы по проблеме позволил заключить, что, как распространенность, так и сложность оперативного методов лечения больных коксартрозом не дает полного выздоровления без правильного восстановительного лечения, включающего в себя средства и методы физической реабилитации.

Глава 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования и приборы Решение поставленных в ходе работы задач осуществлялось при помощи комплексных исследований.

Методологическими требованиями к медико-биологичесим методам исследования, позволяющими анализировать и рассматривать явления в их развитии и взаимосвязи с раскрытием внутренних противоречий и поиском путей, направленных на их преодоление, явились положения представленные в пособии по методам исследования Кучмы В.Р. [89] и Пивоварова Ю.П. [140].

Задачи исследования по оценке средств и методов обследования:

Проанализировать научную и научно-методическую литературу.

1.

Провести тестовые исследования.

2.

Оценка оксигемометрии, как метода контроля микороциркуляции.

3.

Оценка порогов тактильной чувствительности по MackworthN.H.

4.

Определение асимметрии силовой чувствительности кисти и стопы 5.

Определение температуры тела и кожи над работающими мышцами.

6.

Определение кратковременной образной памяти.

7.

Определение асимметрии тонуса ведущих групп мышц при помощи 8.

миотонометра Геллера И.И. (ЦИТО) Определение скорости зрительно-маторных реакций 9.

Определение асимметрий кожногальванической реакции 10.

Оценка качества жизни по Зайцеву В.П., Аронову Д.М. и уровня 11.

невротизации по Васерману Математико-статистический анализ 12.

В работе были использованы следующие научно-исследовательские приборы:

-Инфракрасный электротермометр с памятью UT-102 производства фирмы «Эй энд Ди» Япония.

-Пульсоксиметр Nonin ONYX 9500. США

-Дифференциальный электронный хронорефлексометр (разработка кафедры психологии РГУФКСМиТ)

-Электронные весы Electronic baggages cale ATH – 811 фирмы «Atlanta» США с точностью 50 г

-Линейка Mackworth N.H.

-Гониометр

-Миотонометр Геллера И.И. (ЦИТО) с индикатором стрелочного типа иавтоматической регистрацией показателей силы в мкН/см2.

-Тестер состояния кожи «Skin Checker» HC 220 производства фирмы «Танита» Япония.

-Прибор Мищука для определения асимметрии КГР.

По рассматриваемой проблеме в литературном обзоре был проведен анализ ряда литературных источников включающие научно-практические работы отечественных и зарубежных авторов. Рассмотрены данные и результаты, полученные в ходе анализа диссертационных работ, авторефератов, статей, различных методических и учебных пособий, а так же материалов публикуемых в Интернете. Что дало возможность обосновать актуальность выбранной темы исследования, выдвинуть научную гипотезу, поставить определенные задачи, выработать адекватные методы исследования.

Анкетирование пациентов послужило важным источником получения первичной информации при формировании рабочей гипотезы исследования и выявлении проблемной ситуации.

Для оценки физической работоспособности и функциональной готовности к передвижению применялось тестирование. Применялись отработанные, общепринятые тесты. Такие как:

Тест «встать и пройтись на время».

По команде пациенту предлагается встать и пройти 3 метра, развернуться на 180 градусов, возвратиться и сесть на стул. Затраченное время на выполнение теста, замеряют в секундах. Данный тест позволяет оценивать эффективность реабилитационной программы. Сравнивая показатели до начала тренировки и после нее, можно судить об эффективности занятий.

Тест «пройтись на время». Больному предлагается с максимально комфортной скоростью пройти да 10 секунд по коридору. Замерялось расстояние и скорость передвижения.

Тест «наклона». Измеряют расстояние, до которого пациент смог дотянуться.

Позволяет судить об эффективности занятий. Также можно оценивать эффективность всей реабилитационной программы и использовать в качестве ориентира для усиления сложности упражнений.

Тест «отведение в тазобедренном суставе лежа на боку».

Координационно-скоростной тест Так как больные, а особенно пожилого и старческого возраста, после ЭТС отличаются, как правило, быстрой утомляемостью, низким уровнем внимания и работоспособности. Да и вообще крайне недостаточной физической подготовленностью. А также достаточно высокой восприимчивостью к различным ограничениям двигательной активности. Низкой сопротивляемостью к инфекционным заболеваниям. В связи с чем проводился тест на функциональную готовность к передвижению. Он заключался в следующем:

Больной стоит на костылях. Обе ступни вместе. От пяток, по оси стоп, отмеряем 30 см вперед, назад и перпендикулярно в стороны. На пол наклеиваются лейкопластырные метки. Поочередно определяется количество движений за 10 сек вперед, назад и в сторону. Задача – выполнить как можно большее количество движений в единицу времени. То есть оценивается работа передней, задней и отводящих групп мышц бедра оперированной и не оперированной конечности.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 
Похожие работы:

«Цехановская Ольга Константиновна Формирование и развитие корабельного декора русского императорского флота XVIII – начала XX вв. Специальность 17.00.04 –...»

«Мосина Евгения Игоревна Индивидуализация технической подготовки легкоатлетов-прыгунов на этапе высшего спортивного мастерства Шифр специальности 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на...»

«КАЛЬКОВА Галина Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОЦЕССА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 13.00.08 – Теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор...»

«ШАХОВ Анатолий Сергеевич КИНЕМАТОГРАФ АРАБСКОГО ВОСТОКА: ПУТИ РАЗВИТИЯ И ПОИСКИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ Специальность 17.00.03 – Кино-, телеи другие экранные искусства ДИССЕРТАЦИЯ диссертации на соискание учёной степени доктора искусствоведения Научный консультант: доктор искусствоведения Звегинцева И.А. Москва – 201 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I....»

«Слепцова Галина Николаевна Формирование межкультурной компетентности бакалавров-педагогов средствами иностранного языка (на примере Республики Саха (Якутия)) Специальность 13.00.01 Общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор Неустроев Николай Дмитриевич Якутск...»

«Дворкина Наталья Ивановна СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ БАЗОВОЙ ЛИЧНОСТНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ РЕБЕНКА НА ЭТАПАХ ДОШКОЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА Специальность 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на соискание ученой степени доктора педагогических наук Научный консультант, доктор педагогических наук, профессор Л.И. Лубышева Майкоп, 2015 СОДЕРЖАНИЕ ОБЩАЯ...»

«Близневский Александр Юрьевич ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОЕ УПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЕМ СФЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА В ПРОСТРАНСТВЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ 13.00.04. – теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора педагогических наук Научный...»

«Постольник Юлия Александровна Формирование профессиональных компетенций студенток на занятиях плаванием средствами водных видов спорта Шифр специальности 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания,спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры...»

«Ким Татьяна Константиновна Организационно-педагогическое и программно-методическое обеспечение физического воспитания в системе «семья-школа» 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация...»

«ЕГОРЫЧЕВА Элина Викторовна ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ НА ЗАНЯТИЯХ СО СТУДЕНТКАМИ СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ 13.00.04 – «Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор биологических наук, профессор А.Д....»

«ДЬЯКОНОВ Андрей Анатольевич КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПОЛИТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РОССИИ Специальность 23.00.02 Политические институты, процессы и технологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата политических наук Научный руководитель: доктор...»

«Апанасюк Лариса Ахунжановна ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ КСЕНОФОБИИ В СТУДЕНЧЕСКОЙ СРЕДЕ СРЕДСТВАМИ СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Диссертация на соискание ученой степени доктора педагогических наук 13.00.05 – теория, методика и организация социально-культурной деятельности Тамбов201 Содержание Введение Глава 1 Теоретико-методологические основы профилактики ксенофобии в студенческой среде средствами социально-культурной деятельности 1.1 Междисциплинарный...»

«ЕГОРЫЧЕВА Элина Викторовна ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ НА ЗАНЯТИЯХ СО СТУДЕНТКАМИ СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ 13.00.04 – «Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор биологических наук, профессор А.Д....»

«Попельницкая Татьяна Борисовна Специфика внутрифирменных переговоров в компаниях с различной силой организационной культуры Специальность 19.00.05 – «Социальная психология» (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических...»

«ТКАЧЕВА АНТОНИНА АЛЕКСАНДРОВНА КРИТЕРИИ ОТБОРА ЦЕНОТИЧЕСКИ ПРОДУКТИВНЫХ ГЕНОТИПОВ СОИ НА РАННИХ ЭТАПАХ СЕЛЕКЦИИ Специальность: 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный руководитель – доктор сельскохозяйственных наук,...»

«УДК 796 : 355. КЛИМЕНКО Борис Александрович ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У КУРСАНТОВ ВУЗОВ СИЛОВЫХ СТРУКТУР СРЕДСТВАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Гвасалия Майя Валериановна Спонтанные и индуцированные сорта и формы чая (Сamellia sinensis (L.) Kuntze) во влажных субтропиках России и Абхазии, перспективы их размножения и сохранения в культуре in vitro Специальность 06.01.05 – Селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Мохаммед Валид Хасан Хебах ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ СПОРТИВНОЙ ОРИЕНТАЦИИ И ОТБОРА В РЕСПУБЛИКЕ ЙЕМЕН (на примере спортивных игр) 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на соискание ученой степени...»

«Куликова Ксения Андреевна «Становление психологической культуры студентов вуза в условиях клубной деятельности» Специальность 19.00.07 – педагогическая психология Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических...»

«Саргаев Алексей Вячеславович СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНАЯ И ПРАВОВАЯ АДАПТАЦИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (на материалах Республики Бурятия) Специальность 22.00.04 – социальная структура, социальные институты и процессы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: Чукреев Петр Александрович, доктор социологических наук, профессор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.