WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Клинико-экспериментальное обоснование использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с традиционной терапией при хирургическом сепсисе у собак ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФГБОУ ВО «ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

Володин Илья Александрович

Клинико-экспериментальное обоснование использования методов

экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с традиционной

терапией при хирургическом сепсисе у собак

06.02.04. – ветеринарная хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата



ветеринарных наук

Научный руководитель:

доктор ветеринарных наук, профессор А.Н. Безин Троицк 2015 Оглавление

Общая характеристика работы

……………………………………….……6

1. Обзор литературы ………………………..………………………….....13

1.1.Особенности этиопатогенеза, диагностики и лечения абдоминаль ного сепсиса у собак.…………………………………………………..…..13

1.2. История возникновения методов экстракорпоральной гемокоррекции……………………………………………………...............31

1.3. Обзор современных технологий экстракорпоральной гемокоррекции…………………………………………………………..….36

2. Собственные исследования……………………….………………….....41

2.1. Материал и методика исследований…………………

2.2. Особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции у собак…………………………………………………………..51

2.3. Разработка и совершенствование методов лечения экспериментального абдоминального сепсиса у собак с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции ……

2.3.1. Течение абдоминального сепсиса у собак контрольной группы………………………………..……………………..…………..…..65 2.3.2. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения надплевральной новокаиновой блокады…………………….…………....80 2.3.3. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения экстракорпоральной гемосорбции……………………....….86 2.3.4. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами………

2.3.5. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП, восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой и введением антибактериального препарата в вену возврата…………………………………..…………....96

2.4 Разработка патогенетически обоснованного алгоритма ранней диагностики хирургического сепсиса и реанимационного пособия (метода интенсивной терапии) при септическом процессе…………....103 Обсуждение результатов исследований………………………................110 Выводы…………………………………………………..……….………..124 Практические предложения…………………………………….…...........126 Список литературы……………………………………………….…..…...127 Приложения Список условных сокращений в диссертации аАТ - аутоантитела ACT - аспарат-аминотрансфераза АЛТ - аланин-амино-трансфераза ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИКМ - инкубация клеточной массы крови с антибиотиком ИФА – иммунно-ферментный анализ ГАСП – гипериммунная антистафилококковая плазма ПКТ – прокальцитонин ПОН - полиорганная недостаточность ПА - плазмаферез ТПЭМ – термометр полупроводниковый электрический медицинский ННБ – надплевральная новокаиновая блокада СОЭ - скорость оседания эритроцитов ОЦК – объем циркулирующей крови ОЦП – объем циркулирующей плазмы СРБ - С- реактивный белок ФАТ – фактор, активизирующий тромбоциты ФНО - фактор некроза опухолей ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЧДД – частота дыхательных движений ЭКГ – электрокардиограмма ЭИ – эндогенная интоксикация ЭФТА - экстракорпоральная фармакотерапия COP - коллоидное осмотическое давление CARS - компенсаторный противовоспалительный синдром LBP - липополисахарид-связывающий белок SRS-A (MPC-A) – медленно реагирующая субстанция анафилаксии TNF- - фактор некроза опухоли TSFp – тромбоцитарный фактор роста фибробластов MODS (СПН)- синдром полиорганной недостаточности SIRS (ССВО) – синдром системного воспалительного ответа TLR – рецепторы - Toll-like рецепторы на мононуклеарных лейкоцитах Общая характеристика работы Актуальность темы. Несмотря на достижения современной ветеринарной медицины и ветеринарной хирургии в частности, сепсис у пациентов с хирургической патологией остаётся наиболее изучаемой и наименее изученной патологией (Н.Ю. Анисимова, В.А. Даванков и др., 2012; В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, 1992; С.В. Позябин, С.В. Тимофеев, 2006; А.А. Стекольников, С.В. Чернигова, 2013; А.П.





Зильбер, 1995; А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов, 2000;

С.В. Чернигова, Ю.В. Чернигов, 2010).

Отсутствие единой классификации сепсиса, недостаточное понимание патогенеза септического процесса, недооценка роли эндогенной интоксикации в развитии септического шока и полиорганной недостаточности, отсутствие единой тактики антибактериальной терапии - все эти вопросы ещё предстоит решить как в медицине человека, так и в медицине ветеринарной. Лечение сепсиса продолжительное, дорогостоящее, далеко не всегда приводит к выздоровлению пациента, поэтому проблема изыскания эффективных методов лечения сепсиса, уменьшающих летальность и снижающих продолжительность и стоимость терапии сегодня как нельзя актуальна.

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения, по мнению многих авторов (С.В. Чернигова, Ю.В. Чернигов, 2010, 2011; С.

Frevert, G. Matute-Bello, S. Skerrett, 2000), является отсутствие единого понимания патогенеза септического процесса, единых диагностических и прогностических подходов к пациенту с сепсисом.

Сам факт обилия исследований как в ветеринарной, так и гуманитарной медицине, посвященных этой проблеме, лишь указывает на неразработанность единой концепции патогенеза хирургического сепсиса и, что еще более важно, отсутствие метода прогноза его развития и развития осложнений на ранних сроках.

При хирургическом сепсисе, как и при других видах сепсиса, непременным условием терапии пациентов является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, адекватная антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенных функций органов и систем. Однако, «недодиагностика сепсиса», зачастую недооценка врачами тяжести патологического процесса, неадекватная антибактериальная и инфузионная терапия, использование только общепринятых методик детоксикации (разведение и форсированный диурез) нередко приводят к увеличению сроков выздоровления, а иногда и к гибели животных (И.А. Володин, 2010). Все это определяет необходимость разработки алгоритма методов диагностики и интенсивной терапии при септическом процессе, а также поиска новых направлений в проведении противошоковой и детоксикационной терапии (С.В.Лохвицкий, А.Е. Гуляев, Н.В. Зубцов и др. 1992; Е.И.Чазов, В.Н. Смирнов, В.П.Точилин и др., 1987).

Степень разработанности проблемы. Неотъемлемой частью лечения абдоминального сепсиса у животных является детоксикация и коррекция нарушений гомеостаза (А.А. Стекольников, С.В. Чернигова, 2013).

Традиционно используемые методы детоксикации (разведение и форсированный диурез, энтеросорбция) не всегда эффективны и поэтому актуально изыскание альтернативных способов детоксикации организма.

Используемые в медицинской практике экстракорпоральные методы детоксикации и гемокоррекции в последние годы стали применять в своей работе и ветеринарные врачи (П.Р. Пульняшенко, 2000; С.В. Чернигова 2009, Вместе с тем вопросы подготовки и проведения различных 2010,2012).

вариантов экстракорпоральной гемокоррекции, а также сведения о применении гемосорбции и мембранного плазмафереза в составе комплексной терапии при абдоминальном сепсисе у собак в специальной литературе освещены недостаточно полно. Перечисленные выше факты и теоретические предпосылки определили цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследований. Целью предстоящих исследований является совершенствование методов диагностики хирургического сепсиса у животных и разработка методов преодоления интоксикации с применением эфферентных методов терапии в сочетании с традиционной терапией. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

- изучить особенности клинического проявления и динамику морфобиохимических показателей крови при экспериментально вызванным абдоминальном сепсисе у собак;

изучить макро- и микроструктурные изменения в стенке перфорированного кишечника и брюшине при экспериментально вызванной модели перфоративного перитонита у собак;

- выявить особенности подготовки, оценить возможности и определить принципиальные варианты проведения экстракорпоральной гемокоррекции у собак;

- изучить особенности клинического течения, динамику морфобиохимических показателей крови при лечении хирургического сепсиса у собак с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного плазмафереза с заменой плазмы различными плазмазаменителями;

- на основе изучения закономерностей развития хирургического сепсиса разработать патогенетически обоснованный алгоритм ранней диагностики хирургического сепсиса и алгоритм реанимационного пособия (метод интенсивной терапии) при септическом процессе, а так же оценить перспективность его использования в условиях хирургической клиники.

Предмет и объект исследования. Объектом исследования явились собаки, принадлежащие виварию ФГБОУ ВПО «Уральская государственная академия ветеринарной медицины», ветеринарному госпиталю «Панацея» (г.

Челябинск), а также поступившие на лечение в эти учреждения.

Предмет исследования - показатели клинического статуса, морфологического и биохимического состава крови, информативность цифровой рентгенографии и ультразвукового исследования, макро- и микроструктурные изменения в стенке перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели абдоминального сепсиса у собак.

Научная новизна. Установлено, что клиническая симптоматика абдоминального сепсиса у собак весьма разнообразна и характерна для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, что затрудняет диагностику, в том числе, раннюю.

Гематологическими исследованиями установлены характерные изменения морфологического и биохимического состава крови при абдоминальном сепсисе у собак, а именно, уже в первые сутки отмечался выраженный лейкоцитоз (29,7±1,38х109/л), достоверное снижение уровня глюкозы, а также резкое повышение показателей, характеризующих степень эндогенной интоксикации: прокальцитонина (до 29,7±0,89 нг/мл), С- реактивного белка ( до 270,2±2,72 мг/л) и фактора некроза опухолей ( до 19,35±1,31 пг/л), при этом значимого изменения уровня общего белка, билирубина, печёночных трансаминаз, мочевины и креатинина не отмечено. Эти изменения обусловлены быстрым развитием эндогенной интоксикации, гемодинамических расстройств, парезом гладкой мускулатуры кишечника, нарушением обменных процессов и функции всех жизненно важных органов при абдоминальном сепсисе у собак.

Изучены макро- и микроструктурные изменения в стенке перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели перфоративного перитонита у собак. Отработаны особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции у собак.

Изучены особенности клинического течения, динамика изменений морфологического состава крови и биохимического состава сыворотки крови у собак при лечении хирургического сепсиса с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного плазмафереза.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм ранней диагностики хирургического сепсиса и алгоритм реанимационного пособия (метод интенсивной терапии) при септическом процессе, а так же дана оценка перспективности его использования.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты проведенных исследований расширяют представления о диагностике хирургического сепсиса у собак, особенно на раннем сроке, возникающих макро- и микроструктурных изменений в стенке перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели перфоративного перитонита у собак. Изучены особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции при хирургической патологии у собак.

На основании проведённых исследований практической хирургии предложены методики ранней диагностики хирургического сепсиса у собак с использованием маркеров эндогенной интоксикации, а также методы терапии заболевания с применением экстракорпоральных методов детоксикации и гемокоррекции.

Полученные данные могут быть использованы в учебном процессе, клинической практике и при проведении других экспериментальных исследований в абдоминальной хирургии мелких домашних животных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения, изложенные в диссертации, соответствуют паспорту специальности 06.02.04 – ветеринарная хирургия по следующим пунктам: 1. Исследование закономерностей и механизмов развития хирургической патологии (патогенез); 2. Изучение общих и специфических признаков хирургических заболеваний (семиотика); 3.

Исследование принципов и методов диагностики хирургических заболеваний; 7. Разработка методов и обобщение опыта профилактики и лечения хирургических болезней; 10. Изучение клинических, гематологических, морфологических, биохимических и физиологических показателей, объективно характеризующих общее состояние организма и обмена веществ при разных видах патологии.

Апробация и реализация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на международных научно-практических конференциях: «Инновационные подходы в ветеринарии, биологии и экологии» (Троицк, 2010), «Научное обеспечение инновационного развития в ветеринарной медицине» (Троицк, 2012), «Инновационные технологии в ветеринарии, биологии и экологии» (Троицк, 2013).

Практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре незаразных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный аграрный университет», ветеринарном госпитале «Панацея», ветеринарных клиниках г. Челябинска: «Мегавет», «Велес – Вет», Челябинской станции по борьбе с болезнями животных.

Публикация результатов исследований. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК и одни методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

- особенности клинического течения, динамика морфо-биохимического состава крови при экспериментально вызванном абдоминальном сепсисе у собак;

- особенности подготовки и проведения гемосорбции и мембранного плазмафереза у собак;

- особенности клинического течения, динамика морфо-биохимического состава крови у собак при лечении хирургического сепсиса с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного плазмафереза;

- алгоритм ранней диагностики и алгоритм реанимационного пособия при септическом процессе у собак.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста и включает общую характеристику работы, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических предложений, списка литературы и приложений.

Иллюстрирована 34 рисунками, 13 таблицами. Библиографический список представлен 207 источниками, в том числе 57 работами иностранных авторов.

–  –  –

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). В настоящее время многими исследователями (Н.Ю.

Анисимова, 2012; А.П. Зильбер,1995; А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов, 2000) сепсис рассматривается не только как результат прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, но и как следствие существенных нарушений иммунной системы, проходящих в своем развитии путь от избыточной фазы гипервоспаления к состоянию иммунопаралича. Таким образом, организм является активным участником аутодеструктивного иммуннозависимого процесса. Это обусловлено гиперпродукцией эндогенных факторов, которые инициируют и поддерживают системную воспалительную реакцию (СВР), развивающуюся в ответ на контакт с микроорганизмами или их компонентами, приводя к полиорганной недостаточности (ПОН).

Ежегодно только в США медики регистрируют порядка 750000 случаев сепсиса и септического шока у людей, примерно 40% из их числа умирает, что соответствует третьему месту среди всех госпитальных случаев летального исхода и первому месту по смертности пациентов, которым оказывается неотложная помощь. В зависимости от причины, вызвавшей болезнь, человеческая смертность варьируется от 40%(только при сепсисе) до 90% (при сочетании сепсиса с септическим шоком). По данным отечественных источников сепсис занимает 13-е место по летальности среди основных причин смерти во всем мире (S. Matbur, P.V. Gento, P.V. Moller, P.A. Mardb, 1985). Она варьирует в пределах 20-50%, а у пациентов с септическим шоком достигает 40-70% (D. Carbone, А. Sbab, А. Thomas, А. Ararwal, 1998). Эта патология является также ведущей причиной летальности и инвалидизации особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом.

По данным ветеринарных специалистов, бактериемия наблюдается у 49% пациентов (собак и кошек), которым оказывают неотложную помощь, что в 10 раз повышает смертность пациентов, поступивших в ветеринарные клиники с тяжелыми болезнями (Х.Г.

Ниманд, П.Ф. Сутер, 2001, S. Dow, 1989).

Таким образом, можно без преувеличения утверждать, что ни одна проблема инфекционной патологии так долго не задерживалась в своей конкретной разработке, как это случилось с проблемой сепсиса. Несмотря на все усилия, до сих пор в этой проблеме много нерешенных вопросов, и многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности (В.Н. Коновук с соавт., 2003).

Существует обширный список заболеваний и патологических процессов у животных, при которых происходит повреждение защитных механизмов организма, которые в норме предотвращают проникновение бактерий и продуктов их жизнедеятельности в кровоток (В.Н. Виденин, 2000; И.А.

Ерюхин, 1998; В.Д. Комаров с соавт., 1979).

Послеоперационные осложнения при абдоминальных операциях в основном связаны с несостоятельностью кишечного шва и во многом обусловлены техникой операции. Для пластики дефектов и повышения герметичности при ранах кишечника были испытаны различные биологические и аллопластические материалы: брюшина, сальник, фасция, клеи и современные швы (Л.В. Медведева, 2006; В.А. Черванев, Т.М.

Емельянова, Л.П. Трояновская, Н.Г. Цветикова, 2004; В.Н. Чернов, Б.М.

Белик, 1991; Е. Baral, Е.Nagy, I. Berezi, 1999). Вместе с тем, несмотря на значительные достижения абдоминальной хирургии, многообразия швов и шовного материала, в том числе использование механического шва при помощи сшивающих аппаратов, частота послеоперационных осложнений, как несостоятельность кишечных швов и развитие перитонита, остается на высоком уровне (А.А. Соколов с соавт., 2003; D. Carbone, А. Sbab, А. Thomas, А. Ararwal, 1998).

При перфоративном перитоните присутствие бактерий или их компонентов в циркуляторном русле вызывает иммунологический ответ, который, в конечном счете, приводит к высвобождению белков острой фазы и цитокинов (С.Ф. Багнатенко и соавт., 2005; А.М. Светухин и соавт., 1992). Эти процессы приводят к критической дисфункции сердечно-сосудистой системы, активации комплемента, недостаточности органов и смерти (В.Н.

Городин, Нарушения работы сердечно-сосудистой системы 2003).

обусловлены сочетанием вазоплегии, абсолютной или относительной гиповолемии, дисфункции миокарда и перераспределения сосудистого кровотока (В.Г. Перелыгин, А.А. Шрамко, Н.С. Жуманкулов 1987; G.Bernard,

1997) которые при несвоевременном их выявлении могут приводить к различным видам шока.

В 1991 году согласно решениям Чикагской Международной согласительной конференции выделены основные формы септических состояний и введена соответствующая терминология.

Загрузка...

В ветеринарной медицине существовали значительные семантические различия в определениях и описаниях воспалительных процессов, которые вызывают инфекционные агенты, способные распространяться с кровью. Специальная конференция 1992 года утвердила конкретные термины и названия синдромов и специфицировала их характерные параметры:

1. Сепсис: «Признаки [бактериальной] инфекции».

2. Септицемия: «Бактерии в крови».

3. Эндотоксемия: «Эндотоксин грамотрицательных бактерий (липополисахарид; LPS) в крови».

4. Септический синдром: «Признаки [бактериальной] инфекции, приводящие к синдрому системного воспалительного ответа».

5. Шок – это неспособность микроциркуляторного русла доставлять адекватное количество кислорода и метаболических субстратов к клетке и удалять ненужные продукты метаболизма». Это приводит к нарушению клеточного метаболизма, и, в конечном счете, гибели клеток и нарушению работы органов или их недостаточности.

6. Септический шок: «Септический синдром, который не отвечает на лечение».

7. Синдром системного воспалительного ответа (англ. термин «SIRS»): «Генерализованный воспалительный процесс, приводящий к нарушению перфузии органов». Он может быть инфекционного и неинфекционного происхождения, например, некротизирующий панкреатит.

8. Шок перераспределения: «Плохое перераспределение доступного объема крови, приводящее к тканевой гипоксии».

9. Синдром полиорганной недостаточности (англ. термин «MODS»):

«Когда в результате синдрома системного воспалительного ответа отмечается снижение перфузии органов такой выраженности или продолжительности, что оно приводит к полиорганной недостаточности».

После того как в 1992 году было дано научное обоснование новой классификации сепсиса, рекомендовано не прибегать к классификации по этиологическому принципу, а так же рекомендовано избегать применения термина «септицемия», чтобы исключить путаницу в понимании клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и септического шока, а так же в выборе схем лечения. Ориентация на септицемию как основной диагностический признак при низкой выделяемости возбудителя из крови, а также значительная продолжительность и трудоёмкость традиционных микробиологических исследований делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации.

В ветеринарной практике С.В. Черниговой (2014) разработана классификация хирургического сепсиса с учетом стадийности воспалительного процесса и бальная оценка клинико-неврологического статуса (КНС) больных хирургическим сепсисом.

Первый и самый важный факт, который необходимо принимать во внимание при сепсисе, — то, что это не бактерии по существу ответственны за клинические симптомы; в большей степени за клинические симптомы ответственен собственный воспалительный ответ животного на присутствие бактерий /бактериальных компонентов (особенно в циркуляторном русле).

Воспалительный каскад может привести к септическому шоку, и, соответственно, может вызывать повреждение клеток и тканей вследствие гипоксии, снижения перфузии, цитолиза комплемента, синтеза протеазы и свободно-радикального окисления, то есть-эндогенную интоксикацию (В.Н.

Городин 2003; С. Frevert, G. Matute-Bello, S. Skerrett, 2000.) Начальные этапы воспалительного ответа управляются врожденной иммунной системой и в значительной степени опосредуются через семейство Toll-like рецепторов (TLR) на мононуклеарных лейкоцитах. Toll-like рецепторы функционируют как клеточные образ-распознающие рецепторы, действуя как стражи против вторгающихся в организм патогенассоциированных молекулярных образов (PAMPs) и молекулярных паттернов, ассоциированных с повреждением (DAMPs). Различные Toll-like рецепторы распознают и отвечают на разные патоген-ассоциированные молекулярные структуры и некоторые эндогенные DAMPs, таким образом, инициируя врожденные иммунные реакции и формирование антигенспецифичного приобретенного иммунитета как при инфекционных, так и при неинфекционных процессах (J.E. Parrillo, М.М. Parker, С. Natanson, 1990).

Toll-like рецепторы являются трансмембранными рецепторами. Первым охарактеризованным Toll-like рецептором был TLR4, а к настоящему моменту в данное семейство относят у человека 10 членов, и у мыши – 12. Из 12 белков мыши, входящих в семейство TLRs, большинство может быть активировано в присутствии грамположительных бактерий или их компонентов. TLR4 отвечает на присутствие эндотоксинов в крови (липополисахаридов), TLRs1, 2 и 6 реагируют на бактериальные липопептиды, а TLRs 5, 11 и12 — на бактериальный белок флагеллин. При активации TLRs запускают различные каскады внутриклеточного сигналинга, которые регулируют на активность переключения различных генов, участвующих в формировании воспаления, и других важных путей (например, адаптивного иммунитета, комплемента) (N.I. Shapiro, 2006). Даже при устранении или исправлении первичной причины, воспалительный ответ при сепсисе/эндотоксемии может приводить к высокой смертности и заболеваемости у животных (Э.И. Веремей, П.А. Климович, И.В. Рахманов, 1996; S. Matbur, P.V. Gento, P.V. Moller, P.A. Mardb, 1999г.).

TLR4 является одним из главных членов семейства TLRs, вовлеченный в развитие сепсиса/эндотоксемии (R. Dellinger, М. Levy, J. Carlet, 2008; J. Zhu, С. Mohan, 2010). При проникновении грамотрицательных бактерий в кровь животных их липополисахариды связываются с белком острой фазы в плазме крови, называемым липополисахарид-связывающим белком (LBP).

Если противовоспалительный ответ достаточной выраженности или не контролируется, возникают физиологические изменения, повреждение тканей и нарушение деятельности органов, которые могут приводить к значительной заболеваемости и смертности (Н.А. Беляков, В.В. Петраш, 1985; А. Perel, 2008; R. Shuster, J.Traub-Dargatz, G. Baxter, 1997; Tomlinson, J.E. 2004).

Как сказано выше, воспаление вызывает в организме многочисленные ферментные каскады. Эти каскады имеют между собой положительные обратные связи, которые самостоятельно поддерживают процесс с развитием последующих вредных системных эффектов. Клинической манифестацией этого процесса является синдром системной воспалительной реакции («SIRS»). Когда синдром системной воспалительной реакции становится выраженным, нарушается функция органов – это называется синдромом полиорганной недостаточности («MODS»). Если причиной является сепсис, тогда приемлемыми являются термины «септическая полиорганная недостаточность» или «септический шок». SIRS и MODS представляют два аспекта тесно связанных между собой заболеваний, и клинические данные частично совпадают, и не всегда существуют клинические различия между ними (М. Barton, А. Parviainen, N. Norton, 2004, R.J. MacKay, 1999). Наряду с положительными обратными связями существуют и отрицательные, так называемый компенсаторный противовоспалительный синдром («CARS»), – это баланс или дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными каскадами, которые обуславливают исход заболевания при сепсисе (V. Massarella, М. Jaccone-Galluci, G. Melont, 1984).

В связи с тем, что в этиопатогенез воспалительного ответа на сепсис/эндотоксемию вовлечены многие медиаторы, специфическая терапия, направленная на эти каскады в большинстве случаев оказалась неэффективной; поэтому лечение в большей степени направлено на снижение выраженности шока и профилактику дальнейшего повреждения тканей (Анкундинов, Ф.С. 1989, J. Nichigaki, М. Hagihara, М. Miramatru, 1980).

В достаточно редких случаях диагноз сепсиса/эндотоксемии подтверждается наличием в крови бактерий/бактериальных компонентов.

Часто клинические симптомы шока/синдрома системного воспалительного ответа/синдрома полиорганной недостаточности сопровождают сепсис/эндотоксемию, и нередко на основании этих симптомов, даже при отсутствии септицемии/эндотоксемии, ставится диагноз (Е.М. Kenney, Е.А.

Rozanski, J.E. Rush 2010).

Из-за высокой скорости, с которой воспалительный ответ может вызвать симптомы шока (синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности), клиницисту часто представлены очевидные клинические симптомы.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) Системный ответ на воспаление включает: жар, лейкоцитоз, сниженный аппетит, катаболизм белков мышц, повышенную продукцию белков острой фазы (комплемент, белки свертывания, протеинкиназа С). Эти эффекты обусловлены местным и системным высвобождением продуктов местного воспалительного процесса, включая фактор некроза опухолей- (TNF-), интерлекины, простагландины, комплемент (Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин 1989, R.J.MacKay, 1999). Циркулирующие уровни этих продуктов вызывают вышеупомянутый каскад воспалительных изменений, дистанцированные от места самого повреждения (Т.Н. Бурушкина с соавт., 1984; R.J. MacKay 1999).

Клиническая манифестация SIRS включает: лихорадку (первоначально), депрессию слабой или средней степени, пульс слабого наполнения, нормальный или высокий сердечный выброс, нормальное или пониженное артериальное и центральное венозное давление, тахикардию, вазодилятацию (покраснение слизистых оболочек, повышенную скорость наполнения капилляров), тахипноэ, гипервентиляцию, нормальный или повышенный уровень свертываемости, плохой аппетит, гиперкальциемию, лейкоцитоз. В дальнейшем возможно развитие преходящей лейкопении со сдвигом влево и умеренной токсичностью, нормальной или незначительно нарушенной функции органов, неспецифического повышения печеночных ферментов (в частности, щелочной фосфатазы) и гипоальбуминемии (Н.М. Федоровский, В.К. Гостищев, А.А. Полиров 1998, V.A., Bozedomov, М,А. Nikolaeva, G.T.

Sukhikh 1998).

Синдром полиорганной недостаточности (MODS) Клиническая манифестация MODS включает: снижение температуры тела, сердечной сократимости, сердечного выброса и кислородной доставки, вазоплегию, депрессию средней или сильной выраженности, эрозии и геморрагии в желудочно-кишечном тракте, почечную недостаточность с анурией (олигурией), повышение сосудистой проницаемости вследствие гипопротеинемии и гиповолемии, диффузный, инфильтративный отек легких и гипоксемию (А.Л. Костюченко, 2000; Майкл Д. Уиллард с соавт., 2004).

Анемия, гипопротеинемия, коагулопатии, лактацидоз и гипогликемия являются частыми симптомами MODS.

Идентификация сепсиса не представляется неразрешимой проблемой, большие сложности представляет своевременное начало терапиии, нередко вызванное поздпей доставкой животного в клинику, а иногда и связанное с нерешительностью доктора.

Главная цель лечения – обеспечение сердечно-сосудистой поддержки, чтобы поддержать на соответствующем уровне поставку кислорода (DO2) и перфузию тканей (И.И. Тихомиров с соавт., 2003, С. Bryant, В. Farnfield, Н.

Janicke, 2003). На упрощенном уровне эти цели должны быть достигнуты посредством предоставления кислорода, инфузионной терапии и использования вазоактивных лекарств. Роль антибиотиков и противовоспалительных средств и других специальных методов лечения будет обсуждена ниже.

Коррекция гемодинамики. Способность врачей адекватно реанимировать животных, страдающих от сепсиса, зависит от возможности выбрать самую необходимую терапию и контролировать ее эффективность. В последние годы в медицине появились клинические руководства по лечению сепсиса, такие как компания «Пережить сепсис» (SSC) (R. Dellinger и др., 2008). Эти руководящие принципы были развиты международными экспертами, рассматривающими доказательную основу для всех аспектов лечения сепсиса, и основываются на принципе «ранней целенаправленной терапии»

(EGDT) (Perel, 2008).

В ветеринарии отсутствуют такие руководящие принципы, согласованные на международном уровне. В то же время, были изданы обзоры, включающие методы выбора при лечении сепсиса/эндотоксемии (Я.Г. Сегал, Л.С. Сегал 1990, Shuster и др. 1997, J.E. Tomlinson 2004; B.W. Sykes, М. Furr, 2005; А.Н.

J. Fink-Gremmels, 2005), но они лишь описывают типы Werners, S. Bull, лечения (например, инфузионную терапию), не указывая какой раствор должен использоваться и в каком объеме. С одной стороны, индивидуальная свобода клинициста может быть преимуществом, однако нехватка последовательности в подходах также говорит о том, что существует недостаточно доказательств преимуществ одного подхода перед другим.

Несмотря на относительно большой объем данных в руководстве SSC по лечению сепсиса у людей, примечательно, что в нем нет указания на наиболее предпочтительный тип инфузионного раствора, за исключением переливания эритроцитов у пациентов с низким гематокритом (Е.И. Чазов, В.Н. Смирнов, В.П. Точилин, 1977; В. Chance, А. Boveris, J. Nakase 1980).

Под этим предполагается, что, хотя цели и могут быть согласованы медицинскими экспертами, однако лучший терапевтический метод для их достижения не может быть однозначно избран.

Финансирование и возможности для проведения обширных многоцентровых двойных слепых рандомизированных клинических исследований различных терапевтических методов, направленных на обеспечение поддержки сердечно-сосудистой системы у животных с сепсисом, ограничены и приходится полагаться на другие виды исследований, клинический опыт и экстраполяцию данных из медицинских исследований.

Хотя имеются многочисленные модели, которые используются для исследования сердечно-сосудистой поддержки во время сепсиса (обычно их используют медицинские исследователи), важно учитывать ограничения при экстраполяции результатов этих исследований в клинические условия, также как при экстраполяции данных исследований у людей ( А. Perel 2008; А.

Dyson, М. Singer, 2009).

В этой связи большинство исследователей и практикующих ветеринарных врачей используют ветеринарное руководство по кардиоваскулярной поддержке при сепсисе (D.C. Mandell, L.G. King, 1998, А. Boag, D. Hughes, 2007).

При этом можно использовать изотонические кристаллоиды с целью восполнения внеклеточной жидкости для собак в дозах 40-100 мл/кг и кошек - 40-60 мл/кг; или коллоиды для собак в дозах 10-20 мл/кг (более низкие объемы у кошек) (В.Е. Вингфилд, 2000, В.В.Иванов, 2005, C.B.

Coulam, 1992). Существует мнение, что коллоиды показаны только при общем белке 4 мг/дл, альбумин 1.5 г/дл или коллоидном осмотическом давлении 15 мм.рт.ст.. При необходимости быстрого замещения жидкости показаны вливания гипертонического солевого раствора в дозе для собак 4 мл/кг живой массы в течение 15 минут (2 мл/кг у кошек), а при уровне гематокрита 25% у собак и 18% у кошек показано переливание крови или эритромассы (В.Ф. Михайлов, Л.А.

Потемкин, 1984; С. Frevert, G. Matute-Bello, S. Skerrett, 2000).

Вместе с тем существуют противоречивые данные относительно того, коллоиды или кристаллоиды более предпочтительны при сепсисе, также как и высокий или низкий объем инфузий при реанимации является лучшим и какая вазоактивная терапия будет эффективней (Виденин В.Н. 2000, Гостищев, В.К. и соавт. 1992, Fry, D. E. 1992).

Доставка кислорода. При необходимости показана кислородная терапия для достижения уровня PaO280 мм.рт.ст./ SpO2 95% (эти показатели являются наиболее желанными). В некоторых случаях может понадобиться вентиляция (ИВЛ, PEEP).

В последние годы вопрос о применении антибиотиков является спорным.

Некоторые эксперты отмечают, что «толерантность» может возникнуть как при сепсисе, так и при эндотоксемии, и предупреждают, что использование бактерицидных антибиотиков может ухудшить болезнетворный процесс внезапным выбросом PAMPs от погибающих бактерий (В.А. Козлов, 1988;

D.A. Gubin, 1998; D. Hughes,1996.).

Спектр организмов, вовлеченных в сепсис (эндотоксемию), у животных достаточно широк и непредсказуем, также как и их чувствительность к антибиотикам. У мелких домашних животных бактериемия с наличием грамотрицательных бактерий отмечается в 30-70 % случаев, грамположительных — в 25-50%, анаэробов – 10-30%, а смешанная инфекция возникает примерно в 10-50% случаев (Б.И. Антонов, 1991, А.Д.

Белов, 1993, М. Cajdos, 1981). Аминогликозидные антибиотики, например, гентамицин и амикацин, эффективны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов и Staphylococcus aureus, но не очень эффективны против стрептококков и анаэробов. Установлено, что аминогликозиды также обладают нефро- и ототоксичностью. Антибиотики ряда хинолонов (энрофлоксацин (байтрил), норфлоксацин, ципрофлоксацин) обладают сходным спектром активности. Следует иметь ввиду, что резистентность к ним не плазмид-обусловленная и они могут быть эффективны при развитии резистентности к аминогликозидам.

Пенициллин G, ампициллин, амоксициллин, как правило, эффективны в отношении грамположительных и всех анаэробных бактерий, исключая продуцирующих B-лактамазу родов, но не против грамотрицательных микроорганизмов. B-лактамаза резистентные пенициллины (метициллин, нафциллин, оксациллин, клоксациллин) эффективны, как правило, в отношении стафилококков, но обычно неэффективны в отношении анаэробов и грамотрицательных бактерий. Широкий спектр противомикробной активности достигается путем их комбинации с B-лактамными ингибиторами, такими как клавулановая кислота. При использовании антибиотиков культивирование и определение чувствительности предоставляет клиницисту наибольшую информацию в каждом отдельном случае.

Полимиксин Б популярен в США и Великобритании для лечения эндотоксемии у лошадей (B.W. Sykes, М. Furr, 2005). Он является циклическим катионным пептидом и формирует стабильный комплекс 1:1 с липополисахарид связывающим белком. Некоторые исследования показывают лечебное действие полимиксина Б на экспериментальных моделях in vivo у собак с индуцированной эндотоксемией (Е. Baral, Е.Nagy, I.

Berezi, 1999). Другие исследования (С. Frevert, G. Matute-Bello, S. Skerrett, 2000; А.К.Parviainen, М.Н. Barton, N. Norton, 2001) показали сходную эффективность и не выявили побочных эффектов. Для определения роли полимиксина Б при лечении эндотоксемии необходимы дальнейшие экспериментальные исследования и клинические испытания. Необходимо полностью оценить токсичность, вызываемую препаратом. Наконец, полимиксин Б эффективен только против липополисахаридов, но, вероятно, клиническое проявление эндотоксемии вызвано несколькими другими PAMPs, а не только лишь одними только липополисахаридами.

Глюкокортикостероиды увеличивают производство I у многих экспериментальных животных. Было показано их благоприятное воздействие при клиническом проявлении эндотоксемии у лошадей (А.Н. Edner, G.C.

Nyman, B. Essn-Gustavsson, 2007). Преимущество стероидов у больных сепсисом людей все еще спорное; общепризнанно мнение о применении низких доз стероидов, но только после проведения теста на АКТГ (В.А.

Воинов, 1999, И.И. Затевахин, Л.Б. Крылов, М.Ш. Цициашвили, Б.С.

Шавердов, 1986). Кортикостероиды, рекомендованные для применения при гиповолемии и септическом шоке, включают гидрокортизон (10-30 мг/кг), преднизолон и метилпреднизолон (10-30 мг/кг), а также дексаметазон (4-6 мг/кг). Также необходимо исследовать потенциальные побочные эффекты стероидов на реконвалесценцию и на сопутствующую инфекцию.

Липидные провоспалительные медиаторы (ЦОГ, ЛОГ) вносят значительный вклад в развитии эндотоксемии (Н.М. Федоровский, В.К.

Гостищев, А.А. Полиров, 1998). НПВС ингибируют ЦОГ (ЛОГ), они также могут играть различные роли в других каскадах. Доказано ингибирование флуниксином и карпрофеном Nf в макрофагах крыс (P.C. Browne,1981).

Другие НПВС сохраняют эту способность, а некоторые – не сохраняют, например, индометацин (Ф.С Галлеев, P.P. Фархутдинов, 1986, С.В. Coulam, 1992; R.A. Bronson, 1999). Флуниксин очень популярен при J.J. Stern, лечении эндотоксемии у лошадей и является более эффективным при лечении боли и сердечно-сосудистых эффектов эндотоксемии, а фенилбутазон может быть более эффективным в профилактике снижения кровотока в кишечнике, индуцируемым липополисахаридами (J.N. King, E.L. Gerring, 1989).

У человека при сепсисе использование НПВС в рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях не показало ассоциации с прогнозом заболевания с точки зрения органной недостаточности и выживаемости (Т.В. Джошуа, С.В. Чермых, Н.М. Роговая, А.Г. Левин, 2003;

W.C. Ford, К.М. Williams, E.A. Langblin, S. Harrison, В. Ray, M.J. Hull, 1996), хотя физиологические параметры пациентов, получающих НПВС, улучшались.

Агенты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и 2-агонисты, также показали противовоспалительные эффекты и исследовались на экспериментальных моделях сепсиса. Их эффективность в клинике не доказана.

Согласно медицинским исследованиям (А.Р. Ахмадеев и соавт., 2003, Е.А.

Deitch, 1990), нормогликемия ассоциирована с повышенным уровнем выживаемости у пациентов под интенсивной терапией. При очень низкой сывороточной концентрации глюкозы необходимо вводить болюсно глюкозу в дозах 0.25 г/кг. Адекватный сывороточный уровень глюкозы поддерживается инфузией 2,5-10%-ных растворов глюкозы с подтитровкой до желаемого уровня глюкозы.

По мнению многих авторов при сепсисе и эндотоксемии метаболический ацидоз возникает из-за избытка кислот (лактатацидемия за счет гипоперфузии). Кроме попытки исправить первопричины (гипоперфуия/гиповелемия), тяжелый метаболический ацидоз может нуждаться в лечении бикарбонатом натрия (Е.А. Лужников, Н.А.

Ярославский, Р.А. Бактимиров, 1979; С. Frick, 1982). Из-за опасности вызвать метаболический алкалоз посредством избыточного введения бикарбоната, вначале необходимо только половину расчетной дозы.

Бикарбонат необходимо вводить медленно в течение 20 минут и более.

Поддержка функции почек. Продукция мочи является непрямым индикатором почечного кровотока. Анурия говорит о неадекватной почечной и висцеральной перфузии, которая может быть результатом острой недостаточности органа. У мелких домашних животных необходимо установить уретральный катетер и подсоединять его к закрытой системе для сбора мочи для оценки продукции мочи и ее количественного измерения. Для восстановления перфузии почек и индукции диуреза мероприятием выбора является введение жидкости. Если восстановление эффективного циркулирующего объема не приводит к приемлемому оттоку мочи, то необходимо вводить диуретики. Диуретики могут быть введены в любом порядке и комбинации. Фуросемид в дозе 5 мг/кг обеспечивает мягкую почечную (и висцеральную) вазодилятацию и является эффективным петлевым диуретиком. Если не отмечается продукция мочи в течение 10 минут, необходимо ввести другой диуретик. Маннитол, вводимый в дозе 0.5 г/кг в течение 10-20 минут, увеличивает объем крови и почечную перфузию осмотически, и действует как осмотический диуретик. Если отток мочи не отмечается в течение 10 минут по окончании инфузии маннитола, необходимо ввести другой диуретик. Допамин в дозе 5 мкг/кг/мин приводит к почечной (и висцеральной) вазодилятации опосредованной стимуляцией допаминергических рецепторов. В случае если каждый из диуретиков не дает эффекта, для получения продукции мочи может быть эффективно одновременное введение всех трех диуретиков (М.Б. Гринев, Ю.Н. Цибин, Т.В. Казуева, 1988; И.К. Диденко и соавт.,1989).

Несмотря на гипотензию и гиповолемию при эндотоксемии у взрослых лошадей редко проявляются клинические признаки острой почечной недостаточности. Вместе с тем, длительные исследования почечной функции к настоящему моменту не проводились.

Защита желудочно-кишечного тракта. Изъязвление и некроз слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — общие последствия септического шока. Механизм повреждения ЖКТ является многофакторным, но главным образом связан с тканевой гипоксией и уменьшением перфузии органа. Действительно, возрастающий интерес к лечению сепсиса у человека сосредоточен на измерении сатурации циркуляторного русла внутренних органов, которое может быть низким несмотря на «нормальные» уровни циркуляции других отделов (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, М.Д. Ханевич 1987;

N.V. Christou, 1990).

Другой текущей темой при лечении сепсиса (эндотоксемии) является восстановление эффективного циркулирующего объема крови, и восстановление соответствующей перфузии и насыщения кислородом внутренних органов.

Сулькрафат реагирует с соляной кислотой с образованием комплекса, который связывается с богатым белком экссудатом на поверхности язв и защищает эти места от дальнейшего повреждения пепсином, кислотой и желчью. Он может также обладать цитопротективным эффектом, схожим с мизопростилом. Сулькрафат снижает биодоступность и всасывание других лекарств и вызывать запоры. Рекомендуемая доза 0.25-1 грамм каждые 8-12 часов.

Циметидин и ранитидин [H2-антагонисты] снижают продукцию кислоты и не изменяют время освобождения желудочного содержимого, не снижают тонус пищеводного пилорического сфинктеров. Они стали менее популярными в последние годы. У ранитидина меньше побочных эффектов.

При приеме внутрь оба лекарства должны быть применены по крайней мере за/через 2 часа после других лекарств (антацидов, метоклопрамида, сулькрафата). Оба лекарства могут вызывать заселение желудка и ротовой полости потенциально патогенными организмами в связи с увеличением pH желудочного сока, что, в свою очередь, предрасполагает к внутрибольничной пневмонии. Дозировка цитимедина — 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов;

ранитидина — 0.5-2 мг/кг каждые 8-12 часов (А.А. Курыгин, и соавт., 1996, В.Е. Марусанов, 1992).

Омепразол – ингибитор протоновой помпы желудка. Лекарство также ингибирует цитохром P450 оксидазную систему в печени, и, таким образом, ингибирует метаболизм ряда других веществ (седативных и анестетиков). Он может приводить к абдоминальным спазмам, рвоте и диарее. Рекомендуема дозировка 0.5-1 мг/кг орально каждые 24 часа. Лицензированное название для лошадей — «gastrogard» (J.N. Moore, 1986, J.N. Moore, М.Н. Barton, 1988).

Одним из общих каскадов развития шока являются коагулопатии. При сепсисе животные часто находятся в гиперкоагулятивной фазе, прежде чем будут развиваться симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC; «death-is-coming!», перевод с англ.- «смерть приходит!»).

Клинические признаки ДВС включают: мультифокальное кровотечение, удлинение времени кровотечения (слизистых оболочек, АЧТВ/ПВ, петехии и истощение антитромбина III). Использование различных антикоагулянтов, таких как C1-ингибитора, активизированного белка-C, гепарина и аспирина было изучено в медицине и ветеринарии. Результатами данных исследований (включая анализ медицинских исследований) позволяют предположить, что доказательства их использования сомнительны, частично в связи с побочным эффектам лекарственных средств (кровотечение) и частично вследствие того, что коагулопатии никогда не представляют собой просто гипер — или гипокоагуляцию (А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов, 2000, М.

Mydlik, R. Dzurik, К. Derziola, V. Spustova, 1983).

Нутритивная поддержка должна быть начата в течение 24-48 часов от начала критического уровня заболевания. Энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального, поскольку оно сохраняет слизистую пищеварительного тракта, сократимость и местный иммунитет слизистой, а также повышает выживаемость по сравнению с внутривенным питанием.

Вместе с тем, у многих пациентов в критическом состоянии происходит стаз желудка, который лимитирует эффективность такого рода питания. У мелких домашних животных при проведении лапаротомии и в случае, когда предполагают длительный и осложненный период реконвалесценции, необходимо ставить анастомическую трубку, чтобы кормление осуществлялось непосредственно в кишечник минуя желудок. Энтеральное питание должно, по крайней мере, обеспечить питание собственно кишечника, и, максимально, должно обеспечить нутритивные потребности пациента. При невозможности обеспечить полное энтеральное кормление необходимо проводить полное или частичное внутривенное питание. Нужно иметь в виду, что парентеральное питание дорогостояще, нуждается в поддержании работоспособности катетера и уходе за ним (Ю.А. Давыдов 1991, В.Д. Комаров и соавт., 1979).

Частота мониторинга при хирургическом сепсисе должна соответствовать стадии (выраженности) септического шока, синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и синдрома полиорганной недостаточности (MODS).

При этом многие авторы (D.C. Mandell, L.G. King, 1998) рекомендуют учитывать следующие гемодинамические параметры:

- ЧСС (нормальная частота для возраста/породы/размеров);

- среднее артериальное давление: 60 мм.рт.ст (систолическое артериальное давление 90 мм.рт.ст.).

Предпочтителен прямой мониторинг:

- центральное венозное давление: ~8смH2O или выше после инфузии болюса (большие уровни при вентиляции);

- PaO2 80 мм.рт.ст./ SpO2 95%.

Проводя мониторинг образования мочи следует учитывать, что уровень гломерулярной фильтрации балансирует с тубулярной реабсорбцией, а продукция мочи составляет в среднем 0.5-2.0 мл/кг/час.

Весьма важным является определение плотности мочи,концентрацию мочевины, общего белка и глюкозы.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«ПОТАПОВСКАЯ ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА ДУХОВНО-НРАВСТВЕННОЕ ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ОСНОВЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ТРАДИЦИИ 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования (педагогические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор...»

«Дудулин Константин Васильевич ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МОРАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ЛИЧНОГО СОСТАВА ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СУХОПУТНЫХ ВОЙСК 13.00.01 – Общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук,...»

«Косован Елена Анатольевна Украинская эмиграция в Германии (XIX – начало XXI вв.) Специальность 07.00.03 – всеобщая история (новое и новейшее время) Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель: член-корреспондент РАН, проф., д.и.н. Е.И. Пивовар Москва – Оглавление...»

«БАРЫШНИКОВ Виталий Леонидович ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ АРХИТЕКТОРА СРЕДСТВАМИ ЖИВОПИСИ 05.23.20 – Теория и история архитектуры, реставрация и реконструкция историкоархитектурного наследия диссертация на соискание ученой степени кандидата архитектуры Научный руководитель: доктор архитектуры,...»

«ГАВРИКОВА Анна Сергеевна ЭВОЛЮЦИЯПАРТИЙНО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ВЕЛИКОБРИТАНИИ И РОССИЙСКАЯ ОЦЕНКА АНГЛИЙСКОГООПЫТА В КОНТЕКСТЕ ТРАНСФОРМАЦИИ ЦАРСКОГО САМОДЕРЖАВИЯ (XIX–НАЧАЛА XX В.) Специальность 07.00.03 – Всеобщая история (Новая и новейшая история) ДИССЕРТАЦИЯ...»

«Елтунова Инга Баировна МОДЕЛЬ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ОЦЕНИВАНИЯ УРОВНЯ ОСВОЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ СТУДЕНТОВ КОЛЛЕДЖА 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель (консультант) Ваганова Валентина Ивановна Улан-Удэ 2015...»

«Рюхова Нина Федоровна Информационное обеспечение управления качеством образования на муниципальном уровне Специальность 13.00.01 Общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор Клименко Татьяна Константиновна Чита – 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Теоретические основы управления качеством...»

«_ Слепцова Галина Николаевна Формирование межкультурной компетентности бакалавров–педагогов средствами иностранного языка (на примере Республики Саха (Якутия)) Специальность 13.00.01 общая педагогика,история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор Неустроев Николай Дмитриевич Чита Оглавление...»

« подпись соискателя Новосёлова Галина Алексеевна Здоровьесберегающее образовательное пространство санаторной школы как фактор содействия успешности младшего школьника Специальность13.00.01 Общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: кандидат педагогических наук, доцент Татьяна Викторовна Лучкина Чита – 2014 СОДЕРЖАНИЕ...»

«Мендот Инга Эрес-ооловна ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ВИДОВ СПОРТА ТУВИНСКОГО НАРОДА Специальность 13.00.04 – теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук, профессор А.В....»

«ТАБЫНБАЕВА ЗАУРЕ СЫЗДЫКОВНА История сотрудничества Казахстана с ЮНЕСКО в сфере образования 07.00.03 – Всеобщая история (восточные страны) Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель доктор исторических наук А.Х. Арыстанбекова Республика Казахстан Алматы, 2010 СОДЕРЖАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ 1 ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА И ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ДАННЕНБЕРГ АНТОН НИКОЛАЕВИЧ КАТОЛИЧЕСКАЯ ЦЕРКОВЬ В ЛАТИНСКОЙ АМЕРИКЕ В КОНЦЕ XX – НАЧАЛЕ XXI ВВ.: ФИЛОСОФСКО-РЕЛИГИОВЕДЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Диссертация на соискание ученой степени доктора философских наук по специальности 09.00.14 – Философия религии и религиоведение Научный консультант доктор...»

«СУБОТЯЛОВ Михаил Альбертович ТРАДИЦИОННАЯ АЮРВЕДИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА: ИСТОЧНИКИ, ИСТОРИЯ И МЕСТО В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ 07.00.10 – история науки и техники (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Заслуженный работник высшей школы РФ доктор медицинских наук профессор, Сорокина Т.С. Москва Оглавление Общая характеристика работы..5 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И...»

«Гузеев Дмитрий Алексеевич Государственная политика в сфере подготовки офицерских кадров для войск внутреннего предназначения (1945 – 1991 гг.): исторический аспект Специальность 07.00.02 – Отечественная история Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель Доктор...»

«ДРАГУН Евгения Михайловна ИНФОТЕЙНМЕНТ КАК ЯВЛЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИАКУЛЬТУРЫ Специальность: 24.00.01 – теория и история культуры Диссертация на соискание ученой степени кандидата культурологии Научный руководитель – доктор философских наук, профессор И.Г. Хангельдиева Москва – 20 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1....»

«КУТЫРЕВ Георгий Игоревич ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПАРТИИ ИСПАНИИ И ПОРТУГАЛИИ В КОНТЕКСТЕ НЕОИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ Специальность 23.00.04 Политические проблемы международных отношений, глобального и регионального развития Диссертация на соискание...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.