WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ, РАЗРАБОТКА СЕТЕВЫХ И МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И АНАЛИЗА ТЕРАПИИ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет»

На правах рукописи

АФАНАСОВА Елена Пантелеевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ, РАЗРАБОТКА

СЕТЕВЫХ И МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И АНАЛИЗА ТЕРАПИИ

ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

03.01.09 – Математическая биология, биоинформатика



(медицинские наук

и)

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Агарков Николай Михайлович Курск – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………….........…. 4 Глава 1. ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА …………………………..…14

1.1. Факторы риска, клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика острого эндометрита……………..….14

1.2.Оценка результативности современных средств консервативной терапии острого эндометрита ……….………..……43 Глава 2. МНОГОМЕРНЫЕ МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ЧИСЛЕННЫЕ КРИТЕРИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И МАТЕМАТИЧЕСКОМ МОДЕЛИРОВАНИИ ДИАГНОСТИКИ И АНАЛИЗЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

2.1. Математические подходы к формированию пространства информативных факторов риска и индивидуальному прогнозированию острого эндометрита …..……………………….64

2.2. Разработка процедуры анализа диагностических показателей и моделирования диагностики и лечения острого эндометрита посредством многомерных математических методов и численных критериев…………………………………..….68 Глава 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА НА ОСНОВЕ ФАКТОРОВ РИСКА..………..…………………….……74

Глава 4. МНОГОМЕРНЫЙ МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И КРИТЕРИИ ЧИСЛЕННОЙ ОЦЕНКИ В ФОРМИРОВАНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОСТРАНСТВА ИНФОРМАТИВНЫХ

СИМПТОМОВ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА ……………….156

4.1. Выделение информативных клинических и лабораторных изменений при остром эндометрите посредством математических методов………………………………...………………….156

4.2. Отбор информативных диагностических показателей ультразвукового исследования больных острым эндометритом…………………………………………………….………....195

Глава 5. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ

И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЭНДОМЕТРИТОМ НА ОСНОВЕ ДИСКРИМИНАНТНОГО АНАЛИЗА И

ИНФОРМАТИВНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ………….……………………………………………….….209

Глава 6. АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА……………………….…………..228

6.1. Анализ и прогнозирование результатов консервативной терапии больным острым эндометритом по наиболее информативным показателям лабораторных и ультразвуковых исследований ………….……………………………………….….……..228

6.2. Информационная система для диагностики, прогнозирования и лечения острого эндометрита ………………..……...…238 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………..…….……….248 ВЫВОДЫ………………………………………………..……….………256 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………..……………….258 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………...……………..259

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В структуре гинекологической и акушерской патологии в настоящее время ведущее место занимают воспалительные заболевания органов малого таза, среди которых острый эндометрит, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах

– от 6% до 27% [3, 13, 23, 63, 68, 137, 138, 152, 202, 313, 315]. Среди гнойно-воспалительных осложнений преобладает острый эндометрит и раневая инфекция передней брюшной стенки. При этом частота острого эндометрита колеблется от 6,6% до 52% [63].

В общей популяции женщин репродуктивного возраста отмечается повсеместный рост частоты острого сальпингоофорита и эндометрита [28, 152]. Кроме того, не наблюдается уменьшения распространенности острого эндометрита после родов, абортов и, особенно, после операции кесарева сечения, несмотря на проводимые в этом направлении многочисленные исследования [152]. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8%, при патологических родах – 10-20%, а у женщин с высоким инфекционным риском – 13,3-54,3% [48, 63, 156].





Тревогу вызывает и то, что наряду с увеличением числа пациенток с острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов, происходит их рост среди молодого контингента [108].

Актуальность проблемы острого эндометрита определяется не только значительной распространенностью заболевания, но и существенными экономическими потерями, возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые нередко являются причинами смерти [32]. Стоимость лечения острого эндометрита, рассчитанная в соответствии с клинико-диагностическими группами, составляет 3956 долларов для одного больного, что значительно выше понесённых затрат на лечение хирургической инфекции – 2852 доллара [279, 280].

У беременных женщин с высоким инфекционным риском частота послеродового эндометрита достигает 80,4% [32, 109]. Вместе с тем данные о факторах риска острого эндометрита в научной литературе представлены противоречивыми сведениями, а отдельные из них называются сомнительными [102, 133].

Небольшое количество исследований в отношении факторов риска острого эндометрита не позволяет сделать окончательное заключение об их вкладе в развитии данной патологии, но выявляет тенденцию к повышению значимости изученных и других факторов риска [133]. В связи с этим многие факторы риска острого эндометрита нуждаются в дальнейшем исследовании и количественной оценке информативности и прогностичности. Факторы риска редко используются для прогнозирования острого эндометрита.

Важным направлением в решении проблемы острого эндометрита является ранняя диагностика на основе разработки и внедрения новых технологий [152]. Диагностические возможности значительно расширяются с применением высокоинформативных методов. Одним из наиболее эффективных методов диагностики и прогнозирования острого эндометрита, наряду с клиническими данными, лабораторными и инструментальными исследованиями, считается ультразвуковой метод [3]. Однако диагностические критерии ультразвукового исследования при остром эндометрите формируются субъективно и без использования адекватного математического аппарата. Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости каждого из применяемых методов диагностики острого послеродового эндометрита подчеркивают объективные трудности в его выявлении [63]. Всё сказанное выше обусловливает важность научного поиска диагностических и лечебных алгоритмов ведения пациенток с различными формами эндометрита [93].

Традиционные схемы консервативной терапии не позволяют добиться полной реабилитации больных острым эндометритом и предотвратить рецидивы воспалительного заболевания [152]. Перспективным представляется использование в клинической практике иммуностимулирующих препаратов, низкоинтенсивного лазерного излучения. При оценке эффективности лечения острого эндометрита необходимо применять наиболее информативные показатели клинико-лабораторных и инструментальных исследований и осуществлять прогнозирование результатов проводимой терапии с помощью компьютерных систем.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» в рамках научного направления «Моделирование биологических и медицинских процессов на основе информационных технологий» и региональной программой «Здоровое материнство».

Цель исследования – совершенствование диагностики и анализа терапии острого эндометрита посредством прогнозирования его развития и исходов, разработки сетевых и математических моделей.

Для достижения цели исследования необходимо решить следующие задачи:

Выполнить анализ распространенности и информативности 1.

сексуальных, медицинских, социально-экономических, инфекционных и акушерско-гинекологических факторов риска острого эндометрита.

Определить прогностическую значимость факторов риска 2.

для больных острым эндометритом и разработать прогностическую таблицу и количественные критерии степени риска его развития.

Выделить наиболее информативные клинические и лабораторные симптомы острого эндометрита посредством многомерного математического анализа и численных методов.

Провести отбор информативных диагностических показателей ультразвукового исследования больных острым эндометритом.

Построить сетевые модели для рациональной диагностики 5.

острого эндометрита.

Разработать математические модели для диагностики, прогнозирования исходов и классификации острого эндометрита на основе дискриминантного, регрессионного анализа и информативных диагностических показателей.

Осуществить оценку результативности и прогнозирование 7.

исходов лечения острого эндометрита по наиболее информативным признакам и с использованием компьютерной системы.

Научная новизна результатов диссертационного исследования.

В исследовании получены следующие результаты, обладающие научной новиной:

- комплекс информативных и прогностически значимых факторов риска острого эндометрита, представленный ранним началом половой жизни, длительным применением контрацепции, низким уровнем жизни, наличием абортов и родов в анамнезе, инвазивных вмешательств в полости матки, осложнений беременности и родов, гинекологических заболеваний, перенесенных инфекций, передающихся половым путем, высокой обсемененностью влагалища микрофлорой, позволяющий прогнозировать степень риска данного заболевания;

- алгоритм анализа факторов риска острого эндометрита, отличающийся определением информативности и прогностичности сексуальной, медицинской активности, уровня жизни, отягощенности акушерско-гинекологического анамнеза и обсемененности микрофлорой влагалища и цервикального канала обследуемых, позволяющий формировать прогностическую таблицу для определения вероятности развития острого эндометрита;

- прогностическая таблица острого эндометрита, отличающаяся прогнозированием его возникновения на индивидуальном уровне по сексуальным, акушерско-гинекологическим и инфекционным факторам риска, что позволяет выполнять упреждающую коррекцию плана диагностических и лечебных вмешательств;

пространство информативных показателей клиниколабораторных исследований, отличающееся формированием однородных кластеров и корреляционных моделей системного клеточного и гуморального иммунитета, иммуноглобулинов М, компоненты комплемента С4 и лизоцима в вагинально-цервикальной слизи, улучшающее принятие диагностических решений у больных острым эндометритом;

- математические модели диагностики острого эндометрита, отличающиеся построением на основе сетей Петри и информативных показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета на системном уровне и местного гуморального иммунитета, общего и биохимического анализов крови, обеспечивающие сокращение количества определяемых параметров;

- система наиболее информативных диагностических показателей ультразвукового исследования у больных острым эндометритом, отличающаяся кластеризацией межгруппового взаимодействия и моделями внутрисистемных связей ультразвуковых изменений матки и локальных гемодинамических нарушений, способствующая рациональному выявлению острого эндометрита;

- сетевая модель диагностики острого эндометрита, отличающаяся параллельным исследованием ультразвуковых параметров матки, эндометрия, миометрия и сосудистого кровотока на местном уровне, позволяющая сократить объём ультразвуковых параметров;

- математические модели для диагностики и классификации больных острым эндометритом, реализованные на основе дискриминантного метода и информативных клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей, осуществляющие решение искомых задач с требуемым для медицинских исследований качеством;

- алгоритм диагностики острого эндометрита, отличающийся включением высокоинформативных показателей системного клеточного и гуморального иммунитета, компоненты комплемента в вагинальноцервикальной слизи и ультразвуковых изменений матки, что позволяет при минимальном числе изучаемых параметров выполнять полноценное обследование;

- структура информационной системы для диагностики, прогнозирования и анализа качества лечения острого эндометрита, отличающаяся подсистемами математического прогнозирования, качества медицинской помощи, обеспечивающая поддержку принятия диагностических и лечебных мероприятий.

Научно-практическое значение работы.

Полученные результаты о факторах риска острого эндометрита расширяют представления о причинной обусловленности заболевания.

Показано, что среди множества изученных факторов риска ведущее значение в развитии острого эндометрита принадлежит акушерскогинекологическим факторам риска, включающих инвазивные вмешательства в полости матки, осложнения беременности и родов, гинекологические заболевания. Важными факторами риска острого эндометрита являются состав микрофлоры влагалища, перенесенные инфекции, передающиеся половым путём и сексальная активность пациенток за последний год. Установлены количественные величины прогностичности изученных факторов риска, что позволяет на индивидуальном уровне по наличию тех или иных факторов риска выполнять прогнозирование развития острого эндометрита и модифицировать структуру диагностических и лечебных мероприятий.

Выявлены особенности межгруппового взаимодействия, корреляционных связей и численных изменений белков острой фазы воспаления, системного клеточного и гуморального иммунитета, гуморального иммунитета в вагинально-цервикальной слизи, ультразвуковых изменений матки и локального кровотока, что вносит существенный вклад в понимание патогенеза острого эндометрита.

Математические модели, построенные по наиболее информативным показателям лабораторных и ультразвуковых исследований, обеспечивают на высоком уровне классификацию больных острым эндометритом и без этой патологии. Разработанные алгоритмы, математические и сетевые модели, информационная система для диагностики, прогнозирования и анализа качества лечения острого эндометрита обеспечивают поддержку принятия рациональных диагностических и лечебных действий, получение новых результатов в акушерско-гинекологической практике.

Практическое значение диссертационной работы заключается в совершенствовании диагностики острого эндометрита по установленным информативным показателям общего и биохимического анализа крови, иммунограммы на системном уровне, местного гуморального иммунитета, ультразвуковым изменениям матки и нарушениям местной гемодинамики. Проведение диагностики острого эндометрита по наиболее информативным параметрам позволяет сократить количество изучаемых показателей лабораторных и ультразвуковых исследований от 50,0% до 68,4%.

Осуществлены анализ эффективности консервативной терапии и прогнозирование исходов у пациенток с острым эндометритом по наиболее информативным показателям клинических, лабораторных и ультразвуковых методов исследования и достигнуто сокращение средней длительности пребывания в специализированном стационаре с 13,2 дней до 11,5 дней.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в городской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы, в ГБУЗ Ставропольского края «Родильный дом г. Ессентуки», городской клинической больнице №2 г.

Белгорода, Курском филиале страховой медицинской организации «РОСНО-МС», территориальном управлении Росздравнадзора по Курской области, в учебный процесс Юго-Западного государственного университета при проведении лекций и практических занятий по дисциплинам «Математическая биология», «Технические методы диагностических исследований и лечебных воздействий», Курского государственного университета при подготовке студентов по специальности «Медицинская психология», Белгородского государственного национального исследовательского университета при обучении студентов по специальности «Лечебное дело».

Апробация материалов работы.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

Международной научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (Москва, 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Информационные проекты в медицине и педагогике» (Москва, 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в медицине и образовании – 2013» (Москва, 2013 г.), конференции «Тенденции современной науки» (Лондон, 2013 г.), конференции «Научный прогресс на рубеже тысячелетий» (Прага, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в образовании и медицине – 2014» (Курск, 2014 г.), XVII Международной научно-технической конференции «Медикоэкологические информационные технологии – 2014» (Курск, 2014 г.), : 4th International Conference on Science and Technology (London, 2014), 7th International Scientific Conference Science and Society (London, 2014), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в образовании и медицине» (Курск, 2014 г.), конференции Евразийского союза ученых (Москва, 2014 г.), научно-практической конференции с международным участием «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2014 г.), V Международной научнопрактической конференции «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли: Медицинские науки, Фармацевтические науки, Ветеринарные науки, Биологические науки, Химические науки»

(Москва, 2014 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 15 – в рецензируемых научных журналах и изданиях, 1 монография.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 175 отечественных и 153 зарубежных публикаций.

Работа изложена на 300 страницах, иллюстрирована 110 таблицами и 23 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Информативные факторы риска и прогностическая таблица острого эндометрита прогнозируют степень риска его возникновения.

2. Кластерный, корреляционный анализ и критерии численной оценки формируют пространство информативных симптомов для диагностики острого эндометрита.

3. Сетевые модели диагностики острого эндометрита по информативным диагностическим лабораторным и ультразвуковым показателям способствуют существенному сокращению объёма диагностических исследований.

4. Дискриминантные модели с требуемым уровнем осуществляют классификацию больных острым эндометритом.

5. Анализ консервативной терапии острого эндометрита по наиболее информативным симптомам и с применением информационных технологий рационализирует данный процесс.

–  –  –

Среди воспалительных заболеваний женских половых органов острый эндометрит на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных проблем в клинической практике в связи с его высокой частотой [6, 89, 152, 185, 204]. Острый эндометрит в структуре воспалительных заболеваний органов малого таза составляет от 6% до 27% [3, 142, 145, 171]. В современных условиях высокой остается частота острого эндометрита после родов, абортов и особенно после кесарева сечения, несмотря на проводимые в этом направлении многочисленные исследования [169, 183, 186, 205, 226, 239, 265, 299].

Внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения не привело к резкому снижению числа послеродового эндометрита и количество послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высоким (5-26%) и не имеет отчетливой тенденции к снижению [40, 184, 213, 215, 231, 240, 272]. В структуре воспалительных заболеваний гениталий послеродовый эндометрит сохраняет свое лидирующее положение [67, 175, 209, 292]. Удельный вес послеродового эндометрита в общей популяции родивших составляет 3после патологических родов этот показатель возрастает до 10-20%, а среди больных с послеродовыми гнойными воспалительными заболеваниями – более 40% [48, 112, 116]. Вероятность развития острого эндометрита после кесарева сечения возрастает в 5-10 раз по сравнению с самопроизвольными абортами, его частота остается стабильно высокой.

Загрузка...

Так, эндометрит после планового кесарева сечения развивается в 5-6% случаев, а после экстренного кесарева сечения – в 22-85% [224].

Особого внимания заслуживает острый эндометрит после кесарева сечения, которое являясь наиболее распространенной родоразрешающей операцией, дает до 80% гнойно-воспалительных осложнений от общего количества родов [95]. Частота тяжелых осложнений острого эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовый абсцесс, сепсис, составляет менее 2% от общего числа эндометрита, но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности [61, 64, 193, 299]. Увеличение частоты кесарева сечения сопровождается 8-10 кратным возрастанием частоты гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с величиной этих показателей при самопроизвольных родах [63].

Распространенность раневой инфекции передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения достигает 5,5-20,4%. Актуальность данных осложнений кесарева сечения обусловлена не только их значительной частотой, но также и тем, что они могут явиться причиной распространения инфекции у части родильниц на брюшину (перитонит) или ее генерализации – сепсис, шок. В отличие от эндометрита после влагалищных родов острый эндометрит после кесарева сечения имеет свои особенности, обусловленные наличием дополнительных поврежденных участков тканей (раны на матке). Механическая травма матки в процессе операции и значительное количество шовного материала создают благоприятные условия для первичного инфицирования тканей в области хирургического вмешательства. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в ране, а шовный материал, обладающий "фитильным эффектом", в ряде случаев способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз. В 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва. При развитии перитонита после кесарева сечения полная или частичная несостоятельность шва на матке, при релапаротомии, диагностируется у 89% родильниц. Быстрое распространение процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генерализацией инфекции, значительно повышает риск материнской смертности. По данным Б.Л. Гуртового и соавт. [49], у подавляющего числа (98%) родильниц перитонит возникает именно после абдоминального родоразрешения. Частота сепсиса после кесарева сечения в 80 раз выше, чем после самопроизвольных родов, а септический шок в 85% случаев возникает на фоне эндометрита после кесарева сечения. Частота перитонита и сепсиса после кесарева сечения в настоящее время составляет, соответственно 0,15-0,2% и 0,5-3,5%, а по наблюдениям некоторых авторов частота перитонита может достигать 8,7% [63].

Эндометрит представляет начальное локализованное проявление динамически развивающегося септического процесса. Актуальность проблемы острого послеродового эндометрита определяется не только значительной распространенностью, экономическими потерями, но и его возможными осложнениями (несостоятельность швов на матке и генерализация инфекции) [132, 213, 217].

Несмотря на значительные успехи в организации лечебного процесса и медицинского наблюдения женщин репродуктивного возраста, во всем мире сохраняется высокая частота острых и хронических заболеваний гениталий воспалительного генеза. Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы являются частой причиной бесплодия, невынашивания беременности, занимают значительный удельный вес в структуре материнской и перинатальной смертности. Профилактика и терапевтическая коррекция продолжают оставаться чрезвычайно актуальными и представляют значительную проблему для здравоохранения [9, 49, 55, 159, 243, 294].

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляя 60от всей гинекологической патологии [83, 84]. Среди причин госпитализации женщин с гинекологическими заболеваниями воспалительные заболевания женских половых органов также имеют немаловажное значение. По данным Федеральной службы государственной статистики, женщины с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 30% от числа госпитализированных в гинекологические отделения стационаров [61].

В последние годы установлено увеличение численности стертого течения послеродового эндометрита, проявления которых не всегда отражают всю полноту и глубину вовлечения в воспалительный процесс структур послеродовой матки [41, 89, 131]. Поражение функционального и базального слоев эндометрия в результате хронического воспалительного процесса приводит к хроническому эндометриту [128, 130, 179, 187]. Частота хронического эндометрита имеет значительный диапазон от 0,2% до 66,3%, составляя в среднем 14%, что связано с различными подходами к диагностике [93]. Распространенность хронического эндометрита у 606 пациенток с адекватной биопсией составила 2,8% [234, 246]. Среди гинекологических больных хронический эндометрит встречается с частотой 3-14% [33, 83, 146, 190]. При этом частота хронического эндометрита зависит от нозологической формы, по поводу которой обследуется пациентка. Так, у женщин с невынашиванием беременности хронический эндометрит встречается в 23%-86,7% [57, 145, 170, 172, 173, 175]. У 395 женщин с историей двух или более потерь беременности общая распространенность хронического эндометрита составила 9% [264]. При первичном бесплодии хронический эндометрит выявлен у 18%, а при вторичном бесплодии – у 21% женщин с репродуктивными нарушениями [53]. У женщин пожилого и старческого возраста хронический эндометрит диагностирован в 0,1% случаев [104]. Вместе с тем имеется тенденция к увеличению частоты эндометрита после родов. Эндометрит диагностирован у родильниц в 2001 г. у 0,2%, в 2002г. – у 0,2%, в 2003г. у 0,1%, в 2004г. – 0,9%, в 2005г. – 1,2%, в 2006г. – 1,1% [133].

Острый эндометрит после аборта у женщин с анемией перераспределения железа отмечен в 29,2% случаев, после самопроизвольных родов – 2,08%, после кесарева сечения – 2,08%, на фоне внутриматочной спирали – 4,17% [165]. Послеродовый эндометрит выступает частым осложнением после операции кесарева сечения [108]. Практически все авторы выделяют кесарево сечение как значимый фактор риска развития послеродового эндометрита, так как составляя всего 10-20% от общего числа родов, кесарево сечение обусловливает 80% случаев послеродового эндометрита [36], а по другим данным – 89,6% [225].

Наиболее значимыми факторами риска возникновения острого послеродового эндометрита являются высокий инфекционный индекс, высокая частота экстрагенитальных заболеваний, в том числе и воспалительного генеза (заболевания органов дыхания (67,2%), органов пищеварения (74,2%), органов мочевыделения (57,3%), гинекологических заболеваний, как воспалительного характера (до 30%), так и эндокринного (17%), большая частота артифициальных и самопроизвольных абортов (до 45%), осложненное течение настоящей беременности (ОПТ-гестоз (40,6%); анемия (68,5%); угроза прерывания беременности (40,6%), перенесенная во время настоящей беременности инфекционная экстрагенитальная (39%) и генитальная патология (66,5%) [108].

Также послеродовый эндометрит чаще развивался у повторно- и многорожавших женщин (65,0% наблюдений). У половины 65% обследованных женщин с осложненным течением послеродового периода имелись указания на искусственное и самопроизвольное прерывание беременности в прошлом. У всех родильниц с послеродовым эндометритом наблюдалось осложненное течение данной беременности, преобладали вагинит, ОРВИ, анемия [148, 296, 302].

Сравнительный анализ по критерию Стьюдента сравнения долей признака позволил выявить наиболее значимые факторы риска возникновения послеродового эндометрита: отягощенный акушерскогинекологический анамнез (аборт (1 и более) (29,27%), фоновые заболевания шейки матки (24,74%), воспалительные заболевания органов малого таза (22,99%); осложнения гестации (кольпит (70,73%), анемия (59,9%), гестоз II (27,18%), острые респираторные заболевания (24,74%), пиелонефрит (10,8%); патология родового акта (безводный промежуток свыше 6 часов (34,84%), затяжные роды (39,03%), слабость родовой деятельности); (использование оперативных пособий при родоразрешении (кесарево сечение в экстренном порядке (25%), ручное обследование полости матки (14,98%), эпизиотомия (12,19%); экстрагенитальная патология (диффузное увеличение щитовидной железы (22,65%), ожирение (22,3%), хронический пиелонефрит (2l,26%) [156].

Значительное количество беременных - 82% имели экстрагенитальную патологию в анамнезе: почечную патологию в 51,2% случаев (пиелонефрит, мочекаменная болезнь); нарушения жирового обмена гипертензивный синдром в 30,5% случаев (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу) и заболевания органов дыхания в 25,6% наблюдений. Практически у всех родильниц с осложненным течением послеродового периода были сопутствующие нарушения внутренних органов и систем, чаще воспалительного характера, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [74, 123, 148, 210, 278, 303, 315]. При остром эндометрите экстрагенитальные заболевания в анамнезе у 17 (47,2%): хронический бронхит, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта, хронический пиелонефрит, патология щитовидной железы, дисплазия тазобедренных заболеваний суставов. При анализе индекса массы тела (ИМТ) до беременности ожирением страдали 4 пациентки, а дефицит массы тела имели 7 пациенток [133]. Гинекологический анамнез был отягощен у 89% с послеродовым эндометритом. При осложнении послеродового периода эндометритом преобладали хронические инфекции органов малого таза (сапьпингоофорит и эндометрит) эктопия шейки матки - 31 % и эндокринная патология - 25% [148].

Гинекологическими заболеваниями страдали 23 (63,9%), воспалительные — отмечены у 16 (44,4%) из 36, т.е. практически у каждой второй пациентки. Среднее количество гинекологических заболеваний на одну пациентку составило 1,1. Каждая третья из четырех родильниц имели в анамнезе от 1 до 4 абортов, в среднем, на 1 родильницу приходилось 1,8 [133].

Среди факторов риска по развитию послеродового эндометрита более значимыми являются факторы, связанные с родоразрешением и способствующие инфицированию матки после родов (длительный безводный период, многочисленные влагалищные исследования). Однако достоверными предикторными свойствами обладает только вагинальная инфекция при беременности [89].

Наиболее значимыми факторами риска развития послеродового эндометрита являются: наличие в анамнезе медицинского и самопроизвольного аборта, хронического эндометрита и аднексита, хронического тонзиллита и пиелонефрита, осложнение данной беременности анемией беременных, оппортунистическим вагинитом в третьем триместре, задержкой частей последа и внутриматочными вмешательствами, а также экстренное кесарево сечение в родах [68, 69, 120, 127, 188, 290].

Острый эндометрит возникает у родильниц, имевших осложнения во время беременности (гестоз, анемия, обострение хронического пиелонефрита). Он развивается чаще после оперативного родоразрешения, произведенного в экстренном порядке; на его частоту влияют осложнения, возникшие в родах и приводящие к оперативному родоразрешению:

слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, хориоамнионит, кровотечение [102]. Осложненное течение настоящей беременности отмечено у 26 (72,2%) пациенток. Среди осложнений беременности преобладали: гестоз, анемия, угроза прерывания беременности (преимущественно во II триместре), хроническая гипоксия плода, плацентарная недостаточность [133].

Острый послеабортный эндометрит наиболее часто развивается у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет в течение 3-7 суток со дня проведения аборта на фоне транзиторного иммунодефицита, снижения уровня лизоцима как в сыворотке крови, так и в содержимом полости матки [121].

Среди больных острым эндометритом выявлено большее количество сексуальных партнеров, наличие новых партнеров в течение последних четырех недель, и более высокая частота половых сношений [286]. Они более склонны к курению (P0,0001), употреблению алкоголя (0,004) и употреблению рекреационных наркотиков (P0,02). Развитие острого эндометрита связано также с ручным удалением плаценты и спонтанной отслойкой плаценты [256, 270]. Однако не установлено влияние смены перчаток во время операции кесарева сечения на заболеваемость женщин послеродовым эндометритом [316]. Разделение двести двадцати восьми женщин на две рандомизированные группы по 113 и 115 человек со сменой и без смены перчаток акушером-гинекологом не выявило существенных различий в развитии острого эндометрита, в которых его частота составила 17,7% и 15,7% соответственно.

Развитию послеродового эндометрита способствуют гестационный возраст менее 37 недель, тяжелая гипертензия, вызванная беременностью, дисстресс плода, инструментальные роды, неонатальная смертность в анамнезе, послеродовая анемия [194]. Распространенность послеродового эндометрита после кесарева сечения составила 2,63%. Кесарево сечение, история предыдущих родов, анемия и низкая оценка по шкале Апгар значительно связаны с послеродовым эндометритом. Связанным с эндометритом фактором риска считается экстртазовый эндометриоз [238, 285, 314, 319], субинволюция матки. Фактором риска послеродового эндометрита считается железодефицитная анемия [220].

Как и в ранее рассмотренных публикациях, другие авторы [105, 113, 126, 227, 281, 310] основными факторами риска острого эндометрита называют заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, нейроэндокринные нарушения, отягощённый акушерскогинекологический анамнез ( бесплодие, аднексит, аборты, внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, угроза прерывания), осложнения беременности (угрожающие преждевременные роды, гестоз, внутриутробные инфекции, многоводие, фетоплацентарная недостаточность). В послеродовом периоде из осложнений чаще встречаются: лохиометра, субинволюция матки, эндометрит, раневая инфекция, расхождение швов на промежности.

К интраоперационным факторам риска относят экстренность операции, расширение объема операции (миомэктомия, зашивание надрывов краев раны), патологический объем кровопотери, технические погрешности в ходе операции (насильственное выведение головки, нарушение техники наложения швов на матку, неадекватный гемостаз), увеличение продолжительности операции, выведение тела матки в операционную рану, инструментальное удаление плаценты, предлежание плаценты в рану, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента (полное открытие маточного зева, неполноценный рубец на матке после предшествующих операций, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз), использование реактогенного шовного материала (кетгут, шелк). Фактором риска является послеоперационный период и связанные с ним значимые факторы — отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала [224].

Аналогичные факторы риска (инвазивные вмешательства в полости матки, раннее начало половой жизни два и более медицинских абортов в анамнезе и др.) выявлены и для хронического эндометрита [7, 53, 71, 78, 100, 140, 160]. У трети пациенток (33,9%) встречаются сексуально-трансмиссивные заболевания и инфицирование генитального тракта [8].

Возбудителями острого эндометрита могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы [17, 36, 38, 219, 237, 269, 273, 297]. Ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в большинстве случаев (80ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов. Следовательно, характерной особенностью острого эндометрита в современных условиях является его полимикробная этиология [114, 139, 247, 271, 279, 280, 298].

У пациенток с послеродовым эндометритом аэробно-анаэробные ассоциации обнаружены в 43% случаев, анаэробные ассоциации – в 24%, аэробные ассоциации – в 12%, монокультуры аэробов – в 13%, монокультуры анаэробов – в 8% [76]. Микроорганизмы в виде аэробноанаэробных ассоциаций у больных с послеродовым эндометритом встречались достоверно чаще, чем у родильниц с физиологическим пуэрперальным периодом. В состав этих ассоциаций преимущественно входил один вид аэробных и несколько видов анаэробных бактерий.

Рост ассоциаций факультативных анаэробов встречался в 12% случаев, что достоверно реже по сравнению с контрольной группой. Микробные комплексы при этом были представлены сочетаниями стафилококков с энтерококками и условно-патогенными видами семейства энтеробактерий. Количество микробов ассоциантов в каждом случае послеродового эндометрита колебалось от 1 до 5 и в среднем составило 2,4 [76] и зависит от степени тяжести патологии [86, 295]. При легком течении послеродового эндометрита среднее число ассоциантов составило 1,6±0,14 на каждый случай заболевания, 1,7±0,21 – при средней тяжести, 2,1±0,25 – при тяжелом и 1,6±0,11 – при стертом течении послеродового эндометрита (Р0,05) [86].

Отмечено, что у женщин с острым и хроническим течением эндометрита показатель микробной обсемененности и частота встречаемости лактобацилл в биотопах репродуктивного тракта были ниже, чем у здоровых, что является свидетельством элиминации эндогенной микрофлоры. У пациенток с острым течением эндометрита во всех трех биотопах отмечено увеличение доли и появление следующих микроорганизмов:

энтерококков, коагулазоотрицательных и коагулазоположительных стафилококков, кишечной палочки. В анаэробной составляющей микробиоценоза были выявлены бифидо-бактерии, бактероиды, эубактерии.

При остром и хроническом эндометрите из полости матки высевались стрептококки, энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, эубактерии, бифидобактерии, эубактерии, пептострептококки, обладающие способностью противостоять факторам местной защиты [39, 217].

При хроническом эндометрите в ткани эндометрия всегда имеет место персистенция микроорганизмов. При этом для хронического эндометрита с нарушением процессов секреторной трансформации эндометрия характерно преобладание микст-инфекции в виде бактериальнобактериальных ассоциаций, а при сохранении секреторных преобразований моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидий, вирус простого герпеса I и II типов) [66]. Достоверными этиологически значимыми возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний, после которых развился хронический эндометрит, можно считать хламидии (19,6%), стафилококки (до 21,4%), кишечную палочку (19,6%), трихомонады (7,1%), а также ассоциации неспецифических микроорганизмов (20,0%) [8].

При послеродовом эндометрите в монокультуре факультативные анаэробы выделены у 16 родильниц (12,8%), облигатные анаэробы - у 10 (8%) и Candida albicans - у 5 (4%). [76]. Обращает внимание тот факт, что при послеродовом эндометрите строгие анаэробы в чистом виде высевались несколько реже, чем в контрольной группе, но в составе ассоциаций их количество было в 2 раза больше, чем факультативных, то есть они играют ведущую роль.

Среди факультативных анаэробов превалировала кокковая микрофлора 2 родов: Staphylococcus (29,6%), Enterococcus (28,8%). Несколько реже высевались энтеробактерии (Proteus mirabilis 12%, Е. coli- 8,8% и Enterobacter spp. 4,8%). При этом значительно уменьшалась частота выделения сапрофитов и малопатогенных микроорганизмов [76, 312].

Установлено, что частота выявления микроорганизмов родов Staphylococcus и Klebsiella была достоверно выше у пациенток с развившимся впоследствии эндометритом. Так, стафилококк выделялся у них в 2 раза чаще, чем в группе контроля (80,95 ± 5,87 % против 45,31± 6,22%; p0,01). Клебсиелла у пациенток основной группы выявлялась в 16 раз чаще, чем в группе контроля (33,33 ± 10,29 % против 1,56 ± 1,55% соответственно; р 0,05 [143]. Оценена видовая принадлежность стафилококков и выявлено, что частота их высеваемости у пациенток с послеродовым эндометритом связана с наличием Staphylococcus epidermidis, который обнаруживался достоверно чаще против 37,50 ± 6,05 % в контроле; р 0,05) Эпидермальный стафилококк и эшерихии наиболее часто являются возбудителями при остром послеабортном эндометрите [121]. Частота обнаружения Staphylococcus aureus в обеих группах достоверно не отличалась (19,05 ± 8,57% у пациенток основной группы против 7,81±3,35% в контроле; p0,05). Случаи стрептококка группы А диагностированы при неосложненных вагинальных родах [212, 266, 248, 262]. Редко острый эндометрит вызывает гемофильная инфекция [260].

Единичные случаи эндометрита в развивающихся странах связаны с туберкулезной палочкой и Atopobium vaginal [211, 221, 282, 293, 255, 323].

Противоречивые сведения имеются относительно микоплазм, хламидий и вирусов в возникновении острого эндометрита. По мнению [17, 28, 42, 114, 230, 259], роль верифицируемых при послеродовом эндометрите микоплазм, хламидий и вирусов в качестве этиологически значимых возбудителей сомнительна. Другие авторы [97, 195, 201, 203, 283] считают, что данные возбудители могут вызывать развитие острого эндометрита. Так, хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная инфекция выявлена у 65% с послеродовым эндометритом [97]. В исследовании [199, 200, 202, 276] микоплазма и уреаплазма найдена у 25,3% больных эндометритом, хламидия – у 12,7%. При биопсии эндометрия у пациенток с эндометритом хламидии выделены в 39% [283]. Возбудителями эндометрита выступают также вирус простого герпеса и цитомегаловирусная инфекция [51, 263]. У пациенток с хроническим эндометритом цитомегаловирусная инцекция выявлена у 25%, ассоциация вируса простого герпеса с цитомегаловирусом – у 75%[51]. У некоторых пациенток послеродовый эндометрит связан с вирусом иммунодефецита человека [218, 236].

От характера возбудителей острого эндометрита зависит выраженность клинических проявлений [36]. Клиническая картина острого эндометрита проявляется поздним появлением симптомов, наличием типичных и стёртых форм, для которых свойственно несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса [122, 149, 158, 232, 241, 242]. Клиническое течение послеродового эндометрита в современных условиях характеризуется преимущественно атипичной формой (74,8%) [69]. Острый эндометрит проявляется незначительной гипертермией, тахикардией, болезненностью матки при пальпации [32, 118, 318].

Острый эндометрит сопровождается минимальной лихорадкой, сопровождающейся ознобом (в 20% случаев), указывающим на бактериемию. Частота пульса обычно соответствует температуре. На ранних этапах могут появляться лохии с неприятным запахом. У всех родильниц с послеродовым эндометритом выявляют лихорадку с повышением температуры тела до 38C, у 46% - нарушение темпов инволюции матки, у 24% - лохии с неприятным запахом [36]. Эндометрит после кесарева сечения диагностирован при температуре тела 38С и более; отмечена болезненность матки и лейкоцитоз в периферической крови, равный 15000 клеток/мл и более [316]. Средний уровень лейкоцитов крови, согласно другим исследованиям [167, 249], у больных острым эндометритом составляет 13,2x109/л.

При остром эндометрите в манифестном периоде выявляется воспалительный тип мазка [31, 88]. В отличие от неосложнённого течения пуэрперия, в поле зрения мазков количество лейкоцитов (56-90) увеличено практически вдвое. Лейкоциты преобладают над микрофлорой.

При тяжёлом и среднетяжёлом течении послеродового эндометрита определяется гнойнодеструктивный характер поражения практически всех отделов матки [85]. Послеабортный эндометрит развивается на фоне снижения уровня лизоцима как в сыворотке крови, так и в содержимом полости матки [121]. Содержание белка в периферической крови при послеродовом эндометрите составляет 63г/л [167]. Одновременно возрастает концентрация альфа-амилазы до 34,5ед.

Для диагностики острого эндометрита из лабораторных показателей предлагается использовать глицерол-3-фосфат-дегидрогеназу, обр.

НАД – зависимой реакции глутаматдегидрогеназы, активность которых при заболевании репрезентативно снижается[137]. Острый эндометрит вызывает достоверное повышение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Диагностической значимостью в отношении послеродового эндометрита обладают эктонуклеотидаза и иммунопероксидаза [178, 298]. В диагностике острого и хронического эндометрита полезным считается изучение синдекана-1 [233].

Установлено, что в группе больных хроническим эндометритом наблюдается умеренно выраженная анемия (гемоглобин – 112,1±2,2г/л), лейкоциты (10,1±1,6x109/л) снижение количества тромбоцитов (186,3±1,6x109/л) [99]. Надёжным методом диагностики этой патологии и острого эндометрита является иммунологический метод [1, 37, 79, 150, 177, 206, 250].

В иммунограммах (крови) больных с эндометритом после кесарева сечения отмечается лейкоцитоз, снижение абсолютного числа лимфоцитов и клеток, несущих маркёры CD3+, CD4+ и СD22+, что свидетельствует о снижении хелперной активности [12, 13, 14, 15, 261]. Так, в крови количество лейкоцитов повышается до 9300±562 в 1мкл, уменьшается количество лимфоцитов до 1860±224 в 1мкл, процент лимфоцитов – до 20,2±2,8%, CD3+ - до 855±54 в 1мкл, CD4+ - до 390±65 в 1мкл, CD22+ - до 539±42 в 1мкл [11, 12, 14].

В субпопуляционном составе лимфоцитов у женщин с послеродовым эндометритом обнаруживаются значительные сдвиги [23]. У таких пациенток выявляется снижение содержания Т-хелперов/индукторов, несущих на своей поверхности маркеры CD4+ [23, 80, 125]. Эти изменения клеточного состава отражаются на соотношении CD4+/CD8+, что свидетельствует, как и в выше представленных исследованиях [12, 14, 15], о наличии хелперного дефекта, являющегося одной из вероятных причин развития послеродового эндометрита [23, 287]. Для сравнения при хроническом эндометрите повышается абсолютное число Тлимфоцитов с супрессорной активностью [50, 52, 54].

При сопоставлении данных местного иммунитета с системным у женщин с хроническим эндометритом выявлено, что субпопуляционный состав лимфоцитов достоверно не отличался от средних показателей нормы[175, 306]. При хроническом эндометрите отмечалась тенденция к снижению специфических цитотоксических лимфоцитов (CD8+) в периферической крови. За счет этого несколько увеличен иммунорегуляторный индекс, достигающий максимальных показателей. Содержание естественных киллеров (CD16+) в периферической крови приближалось к нижним границам нормы. Количество лимфоцитов, эксперессирующих маркеры активации CD95+ и HLA-DR+, свидетельствующие об активности процесса, не отличалось от средних показателей в контрольной группе. Количество лимфоцитов, экспрессирующих CD25+ - маркер клеток-супрессоров пролиферации аутореактивных клеток снижено.

Перспективным в диагностике острого и хронического эндометрита считается иммуногистохимический метод [80, 242, 244, 245, 251], который превосходит обычный гистологический анализ. У больных хроническим эндометритом выявлено большое количество CD20+ и CD3+ лимфоцитов [309]. Кроме того, отмечается достоверное увеличение числа макрофагов (CD68+), моноцитов/макрофагов (CD14+), больших гранулярных лимфоцитов(CD56+), уровня экспрессии TNF- и TGF-0 [115, 174].

При иммуногистохимическом исследовании эндометрия у всех пациенток выявлены снижение содержания sIg A (в среднем до 0,24±0,02 г/л) и повышенные значения Ig A (до 1,1±0,2 г/л), Ig M (до 1,00±0,03 г/л) и Ig G (до 3,04±0.13 г/л) [168]. При послеродовом эндометрите отмечается усиление иммунопатологических реакций, которые приводят к развитию эндотоксикоза [157]. При этом уровень циркулирующих иммунных комплексов среди заболевших послеродовым эндометритом в 1,3 раза выше значений здоровых родильниц [157]. Среди родильниц с послеродовым эндометритом происходит повышение показателей эндогенной интоксикации и значение лейкоцитарного индекса интоксикации почти в 2 раза превосходит показатели здоровых родильниц.

В периферической крови у пациенток с острым эндометритом отмечается падение концентрации Ig G, что указывает на недостаточность функции гуморального иммунитета [12, 13, 14, 15]. В частности, концентрация Ig G в периферической крови при остром эндометрите, развившемся после кесарева сечения, составляет 7,1±0,6 г/л против 8,6±0,7 г/л у здоровых родильниц [14].

Угнетение гуморального звена иммунитета отмечается по трём классам иммуноглобулинов крови и при хроническом эндометрите [50, 52, 304]. Однако, по данным [175], показатели иммуноглобулинов класса A, M, G в сыворотке крови остаются в норме, а уровень секретного иммуноглобулина А повышается у пациенток с воспалительным процессом в эндометрии.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
Похожие работы:

«АКСЕНОВ Алексей Юрьевич МОДЕЛИ И МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (технические системы) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук, Кулешов С.В....»

«Шаталов Павел Сергеевич СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО УПРАВЛЕНИЮ ПРИРОДНЫМИ ПОЖАРАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОПРОИЗВОДИТЕЛЬНЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ И ДАННЫХ КОСМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА 05.13.01 Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника, управление) Диссертация на соискание ученой степени...»

«ФИРСОВА Екатерина Валериевна ОБУЧЕНИЕ ДИСКРЕТНОЙ МАТЕМАТИКЕ СТУДЕНТОВ ВУЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИСТАНЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (на примере специальности/профиля «прикладная информатика (в экономике)») 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Талдонова Светлана Сергеевна МЕТОДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОЦЕНКИ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ КОРПОРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата...»

«ТИН ПХОН ЧЖО СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ПРИОРИТЕТНЫМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ И ПАССАЖИРОВ В АЭРОПОРТУ ПОСЛЕ ПРИЛЕТА Специальность 05.13.01 – системный анализ, управление и обработка информации(информатика, управление и вычислительная техника) Диссертация на соискание ученой степени доктора технических наук Научный консультант:...»

«Вовченко Алексей Евгеньевич Рассредоточенная реализация приложений в среде предметных посредников 05.13.11. математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель Доктор физико-математических наук, профессор Калиниченко Л.А. МОСКВА Оглавление Введение...»

«САВОСТЬЯНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ-ЭКОНОМИСТОВ В ДИСЦИПЛИНАХ ИНФОРМАЦИОННОГО ЦИКЛА 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Родионова Татьяна Васильевна Исследование динамики термокарстовых озер в различных районах криолитозоны России по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва 2013 Оглавление Введение...3 1. Термокарстовые озера...»

«ГВОЗДЕВ ОЛЕГ ГЕННАДЬЕВИЧ Исследование принципов построения и разработка архитектуры обобщенной открытой программной платформы для обработки и хранения пространственных данных Специальность 25.00.35 Геоинформатика Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук, профессор А.А. Майоров Москва 201...»

«Биричевский Алексей Романович Аппаратно-программные методы защиты информации в мобильных устройствах телекоммуникационных и информационных систем Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени Кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н,...»

«Егоров Алексей Юрьевич ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ РЫНКА ОРГАНИЧЕСКОЙ АГРОПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ЦФО) Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»

«УДК 519.63 БЕКЛЕМЫШЕВА Катерина Алексеевна Численное решение трехмерных задач динамического нагружения сложных конструкций Специальность 05.13.18 «Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ» Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель доктор физико-математических наук профессор И.Б. Петров МОСКВА – 2014...»

«Агрова Ксения Николаевна МЕТОД, АЛГОРИТМ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ УЧАСТИИ КОМПАНИЙ НА ЭЛЕКТРОННЫХ ТОРГОВЫХ ПЛОЩАДКАХ Специальность 05.13.10 «Управление в социальных и экономических системах» Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«БОРОДИН ИГОРЬ КОНСТАНТИНОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИИ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПОДХОДА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»

«РОЩИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Сабгайда Москва – 2015...»

«ВОРОБЬЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: д.м.н., профессор М.А. Иванова...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» _ СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Нечаева Ольга Брониславовна Москва,...»

«АКСЕНОВ Алексей Юрьевич МОДЕЛИ И МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (технические системы) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук, Кулешов С.В....»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«ЖЕЛЕЗНЯКОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ Разработка методики геоинформационного обеспечения оперативного обновления электронных карт большого объёма с использованием банка пространственных данных Специальность 25.00.35 – Геоинформатика Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.