WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ



ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Михайлова Ю.В.

Москва - 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………

ГЛАВА 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВРАЧЕЙ И

ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……..……… Проблема инфекционной безопасности при оказании 1.1.

стоматологической помощи……………………………………... 16 Основные тенденции наркомании в Российской Федерации 1.2.

и ее роль в распространении ВИЧ–инфекции и вирусных гемоконтактных гепатитов………………………………………. 22 Обеспечение инфекционной безопасности врачей 1.3.

стоматологического профиля и пациентов……

Анализ нормативно-правовых аспектов оказания 1.4.

стоматологической помощи населению Российской Федерации………………………………………………………… 36 Международные подходы к обеспечению безопасности 1.5.

пациентов и медицинских работников (контентанализ)…………………………………………………………….. 39

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………… 55 Методы сбора и обработки статистического материала ……… 2.1.

Характеристика базы исследования …………………………….

2.2.

Кадровое обеспечение и объемы стоматологической помощи 2.3.

населению Ивановской области…………………………………. 65

ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ И

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ

ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ………. 71 Результаты опросов врачей стоматологического профиля, 3.1.

студентов и интернов..…………………………………………... 71 «Аварийные» ситуации при оказании стоматологической 3.2.

помощи…………………………………………………………….

Результаты опроса организаторов здр

–  –  –

Актуальность темы. По заключению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и данным международных экспертов, к началу нового тысячелетия проблема безопасности медико-санитарной помощи приобрела глобальные масштабы во всех странах мира независимо от уровня их развития, явилась новым вызовом для общественного здоровья и систем здравоохранения (Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ), 2002 г.; Всемирный альянс за безопасность пациентов. Программа перспективного развития 2005;

Gikas A., 2002; Vincent J.L., 2003).

При разработке ВОЗ Программных мероприятий обеспечения безопасности пациентов было установлено отсутствие унифицированной системы анализа, учета, отчетности и оценки ситуации по безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медицинской помощи, недостаточность новых знаний по проблеме разработки и внедрения доказательных практик.

По заключению международной экспертной группы, созданной ВОЗ, под руководством доктора Давида Батиса (2004 г.) научные исследования по проблеме безопасности медицинской помощи были определены как глобальные научно-исследовательские приоритеты для всех стран - членов ВОЗ, составлен список наиболее приоритетных направлений, рекомендуемых для научноисследовательских работ.

Российская Федерация принимала активное участие в разработке концептуальных принципов обеспечения безопасности медицинской помощи, поддержала Резолюцию ВАЗ и выразила готовность к её реализации.

Особая актуальность проблемы обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи обусловлена комплексом особых её характеристик:

- стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов помощи;





- высокая степень возможных угроз воздействия инфекций, связанных со спецификой взаимообусловленности и взаимодействия пациент-врач-пациент;

стоматологическая служба объединяет как терапевтические, так и хирургические, в том числе высокотехнологичные виды помощи, что диктует необходимость особого подхода к организации лицензирования, системы внутреннего и внешнего контроля качества и безопасности стоматологической помощи;

- неудовлетворительная система анализа, оценки регистрации случаев и путей инфицирования пациентов;

- отсутствие реальных механизмов защиты прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи.

Высокая частота распространения наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), создает высокие риски инфицирования при оказании стоматологической помощи, что определяет новые угрозы с позиции общественного здоровья и общественного здравоохранения (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006;

Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009; Еремеева Л.В., 2010;

Иванова М.А. и др., 2010; Боговская Е.А., 2012; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2013; Александрова О.Ю. и др., 2013).

В связи с ростом числа заражений гемоконтактными инфекциями среди ПИН, такими как вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция, изучение социального статуса и состояния стоматологического здоровья пациентов с наркотической зависимостью в целях оптимизации обеспечения безопасности оказания стоматологической помощи является важным (Kalinina O., Norder H., Vetrov T.

et al., 2001; Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др., 2004; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009; Айрапетян С.М., 2011), поскольку возникает реальная угроза заражения практически здоровой части пациентов и сотрудников, оказывающих населению стоматологическую помощь.

Особая настороженность в работе стоматологов необходима в связи с тем, что в последние годы все чаще регистрируются случаи заражения вирусными гемоконтактными гепатитами в медицинских организациях (Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др., 2000; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Жебрун А.Б., 2003; Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е. и др., 2011). Так, в 2010 году доля заражений в медицинских учреждениях вирусным гепатитом С составила 2,8% (Покровский В.И., Жебрун А.Б., 2011).

Вышеизложенное позволило обосновать актуальность проблемы диссертационного исследования, концептуальные подходы проведения исследования и разработку механизмов обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи.

Цель исследования: разработать и научно обосновать систему мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи.

Задачи.

1. Изучить национальные и международные концептуальные подходы и направления деятельности по обеспечению безопасности пациентов, как глобальной проблемы и нового вызова системам здравоохранения.

2. Оценить ситуацию по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи пациентам путем опроса врачей и организаторов здравоохранения стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и интернов.

3. Установить частоту выявления наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции в Ивановской области и провести анализ взаимосвязи наркомании с данными инфекциями.

4. Изучить медико-социальные храктеристики стоматологических пациентов с наркотической зависимостью и без нее и основные причины их обращения за стоматологической помощью.

5. Выявить пути и частоту инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля.

6. Научно обосновать организационно-функциональную модель и механизм ее реализации по обеспечению инфекционной безопасности пациентов при оказании стоматологической помощи и врачей стоматологического профиля.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

По результатам комплексного анализа ситуации по инфекциям, связанным 1.

с оказанием медицинской помощи, международных подходов и направлений деятельности по обеспечению безопасности пациентов и медицинского персонала установлено, что проблема обеспечения безопасности при оказании медицинской помощи носит глобальный характер и является новым вызовом для систем здравоохранения всех стран независимо от уровня их развития.

Впервые в основу проведенного комплексного медико-социального 2.

исследования положено теоретическое обоснование неизбежности высокого уровня существующих рисков распространения инфекции при оказании стоматологической помощи в силу её специфических характеристик. Получена фактическая доказательная база причин и факторов, определяющих степень угроз передачи инфекции при оказании стоматологической помощи:

несоответствие материально-технического оборудования стандартам оснащения учреждений стоматологического профиля, недофинансирование и дефицит кадров, особенно среднего и младшего медицинского персонала, низкая мотивация или недостаточная квалификация персонала, неудовлетворительный уровень информирования медработников и пациентов о возможных угрозах и мерах по их нивелированию.

На основе результатов анонимного анкетного опроса врачей 3.

стоматологического профиля, студентов и интернов, организаторов здравоохранения определены категории лиц, подверженных риску инфицирования, основные компоненты цикла передачи заболевания, механизмы передачи инфекции и основные причины инфицирования гемоконтактными инфекциями пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи в государственных и частных медицинских организациях, что явилось доказательной базой для разработки конкретных рекомендаций для медицинских учреждений различных форм собственности.

4. По данным анкетного опроса знаний и навыков студентов, интернов по вопросам обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи установлен недостаточный уровень подготовки по знанию конкретных превентивных мероприятий по профилактике инфицирования, степени ответственности медицинского персонала при нарушении прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи.

5. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по впервые выявленной наркомании в Ивановской области, Центральном федеральном округе (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в динамике за 13 лет и потреблению инъекционных наркотиков за период с 2005 по 2012 гг. показал рост частоты потребления инъекционных наркотиков в Ивановской области и на территории ЦФО, что формирует нарастающую угрозу инфицирования пациентов и персонала при оказании стоматологической помощи. Установлена средняя корреляционная связь распространения наркомании острым c вирусным гепатитом В, сильная связь - c острым вирусным гепатитом С в Ивановской области; сильная связь - c острыми вирусными гепатитами В и С по стране в целом.

6. Доказано, что непременным условием профилактики и снижения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями в медицинских учреждениях является необходимость информирования пациентов в отношении безопасности стоматологических услуг, и обоснована важная роль общественных организаций в принятии решений потребителями по адресности обращения за необходимой стоматологической услугой с учетом факторов качества и безопасности.

7. На основе результатов диссертационного исследования создана научная доказательная база для разработки концептуальных подходов, разработан и внедрен комплекс межсекторальных мероприятий, дифференцированных алгоритмов действий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов при оказании стоматологической помощи и врачей стоматологического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Получение новых научных знаний для повышения безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медицинской помощи является научно-исследовательским приоритетом для общественного здоровья и систем здравоохранения.

2. Высокая частота заражения гемоконтактными инфекциями и низкая настороженность специалистов в плане инфицирования при оказании стоматологической помощи населению свидетельствуют о неэффективности проводимых мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности.

3. Рост числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков, а также высокая доля инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля, высокий удельный вес парентерального инфицирования вирусными гемоконтактными гепатитами определяют высокие риски инфицирования и требуют разработки и принятия эффективных мер по обеспечению безопасности пациентов и врачей при оказании стоматологической помощи.

4. Обеспечение инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала зависит от внедрения в практику медицинских учреждений стоматологического профиля организационно-функциональной модели и механизмов ее реализации.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты комплексного анализа по заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и путей инфицирования на территории Ивановской области были положены в основу разработки комплексной целевой региональной Программы Ивановской области «Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Результаты комплексного исследования среди пациентов с наркотической зависимостью и без нее, анализ путей инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами в Ивановской области, а также анализ опроса врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения послужили обоснованием для создания региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей.

Накапливаемая в общественных организациях пациентов достоверная информация помогает потребителям стоматологических услуг принять объективное решение по адресности обращения за необходимой стоматологической услугой с учетом всех факторов, в первую очередь безопасности и качества, а не только с учетом ценообразований и сроков исполнения.

Создание региональной Ассоциации стоматологических пациентов привело к повышению информированности населения в отношении инфекционной безопасности, снижению инфицирования гемоконтактными инфекциями при получении стоматологической помощи.

Применение алгоритмов действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинских услуг способствует обеспечению безопасности и повышению качества оказания стоматологической помощи.

Региональная Ассоциация стоматологических пациентов обеспечивает возможность получения качественной стоматологической помощи с гарантийными обязательствами медицинских организаций и полным пакетом документов по ним. Практика показывает, что ни один из пациентов, получивших консультацию в Ассоциации, не был инфицирован гемоконтактными инфекциями.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты исследования использованы:

при разработке предложений, направленных в Министерство Здравоохранения Российской Федерации, по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи;

при разработке и реализации трех целевых региональных Программ:

Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь» (Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от 16.12.2010 г.);

«Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями»

(Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от 16.12.2010 г.); «Модернизация здравоохранения Ивановской области на 2011-2012 гг.» (Постановление Правительства Ивановской области № 28-п от 22.02.2011 г.);

при разработке соглашения о сотрудничестве между Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ивановской области и Ивановской областной общественной организацией по защите прав потребителей, в состав которой входит региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг;

- в методических рекомендациях «Система обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи» для врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения;

- в предложениях по обеспечению противоэпидемиологической безопасности пациентов в стоматологии, направленных в Общероссийский союз общественных объединений «Союз Потребителей Российской Федерации»;

- в практической работе общественных организаций по защите прав потребителей (пациентов) в Российской Федерации;

- в практической работе стоматологических медицинских организаций Ивановской и Белгородской областях, Удмуртской республики;

в учебном процессе медицинских высших учебных заведений (ВУЗ):

Ивановской государственной медицинской академии (ИвГМА), Оренбургской государственной медицинской академии, Смоленской государственной медицинской академии, Ижевской государственной медицинской академии;

в учебном процессе курсов повышения квалификации последипломного образования и средне-специальных медицинских учебных заведений (ОГБОУ СПО «Кинешемский медицинский колледж»).

Уровень внедрения результатов диссертационного исследования – федеральный, региональный и муниципальный.

Личный вклад автора.

Диссертантом лично разработана программа и план комплексного изучения здоровья пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, в том числе с наркотической зависимостью; проведен сбор первичного материала и его компьютерная обработка; осуществлено обобщение найденных закономерностей с применением современных статистических методов;

проведен анкетный опрос врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов;

разработаны памятки для врачей разных специальностей по повышению информированности, настороженности и обеспечению безопасности в целях снижения инфицирования гемоконтактными инфекциями; разработаны алгоритмы действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинской помощи; разработан комплекс мероприятий и организационно-функциональная модель обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; создана региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг.

Диссертант участвовал: в разработке пяти видов анкет для опроса исследуемых групп пациентов и специалистов стоматологического профиля (личное участие 84%); в организации и проведении опроса, в том числе текущего наблюдения за пациентами с наркотической зависимостью и составляющими контрольную группу пациентов, не употребляющих наркотики (87%); в подготовке и реализации работы межведомственного координационного совета по делам потребителей при Правительстве Ивановской области в части участия общественного объединения (80%).

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на межинститутской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». Москва, 2010; на научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения – 2011». Белгород, 2011; на Утробинских чтениях.

Казань, 2012; на Всероссийской научно-практической междисциплинарной конференции Военного клинического госпиталя им. Бурденко. Москва, 2012; на Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики IV стоматологических заболеваний».

Загрузка...
Москва, 2012; на II Международном Конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов. Москва, 2012; на VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов. - Москва, 2013; на VI съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии». Витебск, 2013; на Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов, посвященной 90-летию ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер». Саратов, 9 октября 2013; на II Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». Ставрополь, 2012; на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти канд. мед. наук, доцента Нагибина А.А. (первому заведующему кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России) «Актуальные вопросы стоматологии». Иваново, 2013; на Международной заочной научнопрактической конференции «Перспективы развития науки и образования».

Тамбов, 2014; на общем собрании членов региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей. Иваново, 2014; на заседаниях кафедры стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Иваново, 25 октября 2013, 14 февраля 2014; на служебных совещаниях Стоматологического общества Ивановской области в 2011–2014 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе 18 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (293 источника литературы, в том числе 179 отечественных и 114 зарубежных авторов), приложений. Общий объем работы составляет 287 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 46 рисунками и 4 схемами.

–  –  –

Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009;

Турчиев А.Г., 2012; Kalininskaya A.A., Ildarov R. B., 2013). За последние десятилетия отечественная стоматология достигла больших успехов (Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш. и др., 2009; Кулаков А.А., Кречина Е.К., 2012). Особую значимость приобретает повышение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению как в отношении врача, так и пациента.

Данная проблема сохранения общественного здоровья в настоящее время является одной из актуальных в отечественном здравоохранении и государства в целом (Щепин О.В., Любенко О.Г., 2010) и одним из важнейших критериев его благополучия (Дмитриева Т.Б., 1997; Гололобова Т.В., 2014).

Следует отметить, что в сохранении здоровья населения, помимо современных организационно-профилактических аспектов, особое место отводится образу жизни (Алпатова Л.М., 2000; Бондаренко Н.Н., Коновалова Ю.В., 2001; Леус П.А., 2000; Расулов М.М., Курбанова Э. А., Расулов И.М., 2000; Shadiev K.K., Leonus P.A., 1998).

Учитывая большие экономические затраты на восстановление утраченного соматического и «стоматологического здоровья», его сохранение является актуальным не только в рамках стоматологии (Shiber G.J., Poullier L.M. et al., 1991; Saltwan R.B., 1992; WHO 1999; Бутова В.Г., Комаров Г.А. и др., 2000; Седова Н.Н., Дмитриенко С.В., 2001; Логинова Н.К., 2001;

Рошковский В.М., 2000; Уланова О.П., Бедненко П.П., 2000), но и в других отраслях здравоохранения. Однако до настоящего времени не существует единой программы по профилактике стоматологической заболеваемости (Воронин В.Ф., 2001; Кузьмина Э.М. и др., 2001; Леонтьев В.К., Шевченко О.В., 2001).

В условиях современного здравоохранения конкурентоспособной стала частная структура оказания медицинской помощи, отличительным аспектом которой является более высокая оснащенность и сервис обслуживания.

В то же время частная медицина в большинстве стран мира традиционно является одним из структурных элементов системы здравоохранения в целом (Baudrillard J., 1968; Culyer A.J; Johnson B., 1986; Chinarlet C., 1994). Однако отношение к частным медицинским учреждениям в России и за рубежом не является однозначным (Леонтьев В.К., 1997; Blendon R.J. et al., 1991; Murray C. J., Lopez A.D. 1996). При этом актуальность проблемы оценки и обеспечения качества медицинской помощи в России и в мире в целом определяется постоянным совершенствованием технологий оказываемой помощи и т.д. (Ball R., 1996;

Duncel W., Audemir U., 1997; Линденбратен А.А., 2001; Birch K., Scrfvens E. et al., 2000; Попова Т.Г., Базикян Э.А. и др., 2008).

В многочисленных исследованиях, посвященных проблемам здоровья российского населения в период реформирования, отмечено, что наиболее выраженные негативные тенденции сформировались среди молодежи наиболее активной в социальном, экономическом и репродуктивном плане (Семенова В.Г., Федоткина С.А., 2010).

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и реформирования системы здравоохранения было предусмотрено снижение заболеваемости, в том числе вирусными гепатитами. Заболеваемость вирусными гепатитами еще во времена СССР оставалась на высоком уровне, особенно в республиках Средней Азии, где они в 3-4 раза превышали среднесоюзные и составляли практически половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране (Приказ МЗ СССР № 408 от 1989).

Распространенность различных инфекций оказывает существенное влияние на здоровье населения, а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций, следует рассматривать как фактор сохранения здоровья нации (Петручук О.Е., Щепин В.О., Бедрин А.В. и др., 2008). Известно, что стоматологическое здоровье имеет связь с состоянием желудочно-кишечного тракта и нашло описание в трудах многих зарубежных авторов (Bartlett D.W. et al., 1996; Mobley H.L., 1996; Beales I.L. et al., 1997;

Mizuno Y., Nishida J., Ebihara Y., 1997; Cave D.R., 1998; Blaser M.J., 1999;

Brandtzaeg P., 2001; Mandel I.D., 2002; Mangan D.F., 2002; Burt B.A. et al., 2003;

Nguyen A.M., Graham D.Y., Zaatari F.A., 2005).

Начиная с ХХ века и до наших дней, благодаря усилиям мирового сообщества, достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями. Несмотря на прогресс медицинской науки и практики в данной области, актуальность проблемы противодействия инфекционным болезням не только сохранилась, но даже возросла (Онищенко Г.Г., 2007).

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» (Slate G., Spenser J., 1994). Тем не менее, уровень стоматологического здоровья россиян продолжает неуклонно ухудшаться (Образцов Ю.Л., 2006;

Симановская О.Е., 2008), а новые условия функционирования отрасли предъявляют повышенные требования к потенциалу кадров (Калининская А.А., Мещеряков Д.Г., Ильдаров Р.Б., 2013).

Среди стоматологической патологии высокое распространение получили кариес и пародонтит (Oliver R.C., Brown L.J., Loe H., 1998; Tonetti M.S., 2000;

Laurisch E., 2003). Известно, что в нарушении здоровья высокая роль отводится образу жизни (Леус П.А., 2000; Алпатова Л.М., 2000; Бондаренко Н.Н., Коновалова Ю.В., 2001; Иванова М.А., 2006; Иванова М.А. и др., 2010). В нарушении «стоматологического здоровья» определенную роль играют алиментарные факторы (Touyz S.W., 1993; Ritchie C.S., 2002), подтверждением которого является рост доли больных, обратившихся с запущенными случаями хронических заболеваний (Мосеева М.В., 2012). В связи с влиянием стоматологической патологии на состояние внутренних органов, соблюдение гигиены полости рта является необходимым (Sedelmayer J., 2003; Swinson B., Witherow H., Norris P., Lloyd T., 2004).

Социально-экономические процессы в обществе за последние два десятилетия ощутимо изменили условия оказания стоматологической помощи населению (Иорданишвили А.К., 2008). Для оценки состояния стоматологической помощи особую ценность представляют специальные исследования (Smith A.S., Lang W.P., 1993).

Доля лиц, готовых посетить стоматолога, снижается с уменьшением уровня доходов как среди мужчин, так и женщин. (Айрапетян С.М., 2011).

Известно, что в ряде случаев в стоматологии имеет место ненадлежащее оказание медицинской помощи (Laurence J., 2000).

Быховская О.А., 2002; Ермошина М.Ю., 2006; Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Ю.Е., 2007; Бозров М.Р., 2008; Попова Т.Г. и др., 2008). Это может нанести ущерб здоровью пациентам, обратившимся за стоматологической помощью. В этой связи установление основных стоматологических проблем и механизмов их профилактики является чрезвычайно актуальной проблемой как практического здравоохранения, так и науки. Высокая частота распространения наркомании также ставит под угрозу физическое и моральное здоровье молодежи (Наркомания в России в оценках социологов, 2007), социальную стабильность общества (Еремеева Л.В., 2010), а также стоматологическое здоровье населения, поскольку среди наркозависимой части населения часто регистрируются вирусные гемоконтактные гепатиты В и С (Павлова Т.М., 2012), а поражения слизистой оболочки полости рта имеют свои особенности (Кардынова Т.Н., 2001).

Известно, что главная опасность гепатита С в большинстве случаев заключается в его позднем и случайном выявлении, а также в возможности перехода в хроническую форму (Баженова Е.А., Ларионова Н.В., Федорова Е.А.

и др. 2012), что повышает риск инфицирования, особенно при многократном использовании медицинских инструментов и перчаток, а также через татуировки и пирсинги (Roberts E.A., Yeung L., 2002). Антитела к вирусному гепатиту С появляются до и после начала клинических симптомов (Сох А.L. et al., 2005). К примеру, тестирования, проведенные среди потребителей внутривенных наркотиков в различные годы разными авторами, показали, что в пределах 80 – 90% из них имели антитела к вирусному гепатиту С, что свидетельствует о высоком риске инфицирования данной категории населения (Кириллова Л.Д., Филатов А.Н., Коростин М.И. и др., 2000; Thomas D.L., Vlahov D., Solomon L., 1995; Di Biscegle A.M., 1998; Hagan H., Mc Gough J., Thiede H., 1999; Hahn J.A., Page–Shafer K., Lum P.J., 2001; Thorpe L.E., Ouellet L.J., Hershow R., 2002; Thomas D.L., Astemborski J., Rai R.M., 2008).

Более частый переход гепатита С в хроническую форму, по сравнению с гепатитом В, подтвердили значительно высокие показатели заболеваемости, несмотря на то, что заболеваемость острыми формами, обусловленными данными гепатитами, отмечается в прямо противоположном соотношении (Мукомолов С.Л., Левакова И.А., 2011; Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю. и др., 2011). В современных условиях подобный эпидемиологический процесс отмечен как в России, так и в Соединенных Штатах Америки (США) (Daniels D., Grytdal S., Wasley A., 2009). Не зря, после открытия вируса гепатита С в 1989 году (Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al., 1989), началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции (Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Сулягина Л.Г. и др., 2012).

Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С в стране были известны уже в 90-годах. Установлено несколько разновидностей субтипов вируса С (Львов Д.К., Миширо С., Селиванов Н.А., 1995).

По данным источников литературы, в начале 90-х годов до 50-60% инфицирований гепатитом С происходило в лечебно-профилактических учреждениях, в то время как в конце 90-х годов до 60-80% заражений было связано с применением наркотиков (Богач В.В., 2000; Шальгильдян И.В., 2001).

Изучение социального статуса стоматологических пациентов с наркотической зависимостью является чрезвычайно актуальным, поскольку прослеживается рост числа заражений среди потребителей инъекционных психотропных препаратов (Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др., 2004; Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009). Это представляет угрозу заражения практически здоровой части пациентов и сотрудников, оказывающих им стоматологическую помощь.

Особая настороженность в работе стоматологов необходима в связи с тем, что имеются случаи медицинского заражения гепатитом С (Vogel W.E., 1999; Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др., 2000; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Жебрун А.Б., 2003; Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е. и др., 2011).

По данным ВОЗ, в Европе ежегодно происходит инфицирование вирусным гепатитом В до 304 000 медицинских работников (Puro V. et al., 2005). Доля заражений в медицинских учреждениях вирусным гепатитом С в 2010 году составила 2,8% (Покровский В.И., Жебрун А.Б., 2011). По данным источников литературы, достаточно высок также уровень профессионального заражения ВИЧ-инфекцией (Болехан В.Н., Буланьков Ю.И., Новиков А.Л., 2005; Нарсия Р.С., Козырина Н.В., Суворова З.К. и др., 2012).

За последние 10–15 лет рост инфицирования вирусным гепатитом В произошел в два раза. Тенденция к снижению заболеваемости появилась лишь с 2001года (Шальгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003;

Шальгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н., 2007; Коршунова Г.С., Чернявская О.П., Котова Е.А., 2008).

В условиях современного здравоохранения одним из механизмов оптимизации безопасности заражения вирусом гепатита В является вакцинопрофилактика (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович В.А., 2006), которая помогает избежать инфицирования (Gaeta G.B., Stroffolini T., Ascione T., 2000; Alter M.J., Seeff L.B. et al., 2004; Gaeta G.B., Precone D.F. et al., 2006). В то время как против вирусного гепатита С пока специфическая вакцинопрофилактика не разработана.

Процесс травматизации при оказании стоматологической помощи либо при обработке медицинского инструментария чреват риском заражения вирусными гемоконтактными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Исследования путей инфицирования вирусным гепатитом В на территории Италии показали, что лечение в больницах, хирургические вмешательства (Spijerman I.J. et al., 2002), лечение зубов и бритье в парикмахерских занимают до 30,0% от числа всех инфицирований.

Таким образом, в последние годы прослеживается тенденция к ухудшению стоматологического здоровья. Сохранение и укрепление здоровья населения является первостепенной задачей не только в стоматологии, но и в здравоохранении в целом. Ненадлежащее оказание стоматологической помощи может причинить вред здоровью пациентам, а процесс травматизации чреват заражением специалистов. Одну из главных проблем при оказании стоматологической помощи представляют вирусные гепатиты и ВИЧ – инфекция. Особую опасность представляют вирусный гепатит С и ВИЧинфекция, поскольку в настоящее время пока еще не разработана специфическая профилактика. В связи с вышеизложенным, в условиях современного здравоохранения одной из главных проблем организаторов здравоохранения является разработка механизмов обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи населению.

–  –  –

Данные мировой статистики свидетельствуют о повсеместном росте числа больных наркоманией (Всемирный доклад Организации Объединенных Наций (ООН), 2011, 2012 гг.). В этой связи частота распространения наркотической зависимости среди населения, особенно среди несовершеннолетних, является не только медицинской, но и серьезной экономической проблемой общества (Ледванова Т.Ю., Витренко М.Ю., Коломейчук А.В., Бычков Е.Н, 2009; Иванец Н.Н., 2002, Иванец Н.Н., Куклин А.А., Кошкина Е.А., 2005; Ледванова Т.Ю., Староверов А.Т., 2000; Михайлова Ю.В. и др., 2012). Данная проблема имеет весьма высокую злободневность также в рамках общеевропейского масштаба (Староверов А.Т., Бычков Е.Н., Хлебников А.Н., 2009; Абрамов А.Ю. и др., 2014).

Наркомания, как и любое социально обусловленное заболевание, представляет чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему общества, поскольку пристрастие к наркотикам отражается не только на качестве жизни самих больных, но и на созависимых родственниках и окружающих (Павлова Т.М., 2012), а также влияет на здоровье потомства и демографическую ситуацию в стране в целом. В этой связи вопросам наркомании и поиску механизмов их профилактики посвящены труды многих отечественных ученых (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Брюн Е.А., 2009; Францева В.О., 2011).

Известно, что наркотическая зависимость чаще развивается в молодом возрасте в связи с социальной дезадаптацией и неустроенностью в обществе либо из любопытства, желания показаться взрослым и побуждений поддержать компанию (Худяков А.В., 2001; Павлова Т.М., 2012).

Высокая заболеваемость наркологическими расстройствами среди подростков (до 1779,6 случаев на 100 тыс. населения или 1,7% от общей численности соответствующего населения страны) отмечена и другими учеными (Дмитриевский Б.В., 2007; Ладная Н.Н., Иванова М.А., 2010).

Средний возраст приобщения к наркотикам приходится на 15-17 лет.

Причем случаи первичного употребления наркотиков детьми в возрасте 11-13 лет стали наблюдаться несколько чаще (Энтин Г.М., Энтина Е.Г., 2001;

Кошкина Е.А., 2003; Hibell B., Guttormsson U. et al., 2009; Иванова М.А., Павлова Т.М., Бузик О.Ж., 2010; Скворцова Е.С., 2012; Павлова Т.М., 2012).

Учитывая широкое распространение наркотизации среди подростков, особое внимание следует обратить на привлечение ресурсов массовой информации и молодых родителей (Бузик О.Ж, Тучин П.В., Агибалова Т.В., 2010), так как средний возраст приобщения к наркотикам составляет ныне широкий диапазон 10-17 лет (Михайлова Ю.В. и др., 2014).

По данным официальной статистики, известно, что в наркологических учреждениях страны прослеживается ежегодный рост регистрации больных. К примеру, в 2005 г. было зарегистрировано 343,5 тыс. больных наркоманией, что составило 241,3 на 100 тыс. населения (Егоров А.Ю., 2002; Егоров А.Ю. и др., 2005; Кошкина Е.А., 2009; Суворов О.В. и др., 2011). По сравнению с годом, данный показатель вырос на 22,5%. Далее наблюдалась стабилизация показателя.

Социально-экономические преобразования в обществе, в связи с переходом к рыночной экономике, привели к стремительному росту распространения наркомании, что повлияло на рост и других социально обусловленных заболеваний (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Брюн Е.А. и др., 2011).

Наряду с Ираном и Афганистаном, Россия входит в тройку лидирующих стран мира по потреблению наркотических веществ (Иванов В.П., 2010). За прошедшие с момента распада СССР годы, уровень наркотизации в стране вырос в пределах двадцати раз, приобретя характер национальной эпидемии.

В последние годы масштабы и темпы распространения наркомании в стране ставят под угрозу здоровье молодежи и будущее значительной ее части, а также социальную стабильность российского общества (Егоров А.Ю., Шайдукова Л.К., 2005; Еремеева Л.В., 2010). В этой связи, очевидно, что в борьбе с глобальной эпидемией необходимо межсекторальное взаимодействие с интеграцией силовых структур, правительства, общественных организаций и т.д. (Францева В.О., 2011).

Очевидно, что наркотическая зависимость оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию в стране (Иванец Н.Н., Куклин А.А., Кошкина Е.А. и др., 2005), в связи с высокой смертностью наркозависимых пациентов.

Поэтому проблема наркотизации и разработка мер профилактики ее распространения в стране представляет чрезвычайную актуальность на правительственном уровне.

В этой связи, в числе основных задач государственных и муниципальных органов управления здравоохранением в сфере профилактики наркомании является оказание консультативной помощи родителям несовершеннолетних, получающих соответствующее лечение, поскольку наркотизация приобрела серьезную угрозу национальной безопасности (Шоетова Н.С., 2005; Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Коротких Р.В., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н., Голикова Д.В., 2011).

Проблема, связанная с наркотизацией в России, стала еще более ощутимой с началом системы реформирования, в том числе и структуры здравоохранения (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006). На основе системного подхода возможна разработка мер противодействия распространению наркотиков (Сорокин А.А., 2010).

На рынке «тяжелых» наркотиков относительно недорогим и доступным для желающих приобщиться является героин, что расширяет возможность потребления внутривенных наркотиков. Особую опасность представляют инъекционные наркотики, поскольку создают реальную угрозу распространения вирусных гемоконтактных гепатитов и ВИЧ-инфекции. К примеру, по данным Федерального центра по борьбе с Синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и инфекционными заболеваниями, лишь за 2002 год до 80,0% ВИЧ-положительных людей составили потребители внутривенных наркотиков (Падалкин В.П. и др., 2012).

В последние годы совершенствование технологии управления реабилитационно-профилактической наркологической помощью продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой (Брюн Е.А., Духанина И.В., Москвичев В.Г., 2007).

По оценкам международных экспертов, не менее 1% населения разных стран употребляют инъекционные наркотики, из них 5-8% составляют мужчины моложе 30 лет (WHO, 2006). В настоящее время Москва, как и вся Россия, переживает эпидемию потребления наркотиков и других психоактивных веществ (Брюн Е.А., Духанина И.В., Москвичев В.Г., 2007).

В связи с ростом наркотизации в стране, ВИЧ-инфекция продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой как в Российской Федерации (Покровский В.В., Ермак Т.Н. и др., 2003; Покровский В.В. и др., 2007), так и в мировом масштабе.

При ВИЧ-инфекции имеет место поражение слизистой оболочки полости рта (Balumar F. et al., 1996; Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Barlett J.G., 2005; Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E. et al., 2009; Daniels D., Grytdal S., Wasley A., 2009), и отсутствие настороженности врачей может привести к профессиональному заражению. На территории РФ с каждым годом продолжает увеличиваться число ВИЧ-инфицированных лиц (Онищенко Г.Г., 2009; Онищенко Г.Г, Верещагин А.И., 2010), нередко приводящих к утрате трудоспособности (Запарий Н.С., Гнатко Ю.В., Запарий С.П., 2012).

Вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, представляют традиционно серьезную глобальную проблему. Среди вирусных гепатитов особое место занимают парентеральные вирусные гепатиты (Кандабарова Т.А., 2005;

Михайлова Ю.В. и др., 2012).

Более чем у 40% потребителей инъекционных наркотиков выявляют сочетанное инфицирование вирусными гемоконтактными гепатитами и ВИЧ инфекцией (Swati G., Sarman S., 2006). Параллельно с ростом ВИЧ-инфекции, увеличивается число инфицированных вирусными гепатитами, особенно гепатитом В (WHO, 2002), что представляет актуальность проблемы.

Эпидемиологическая ситуация по гепатитам, главным образом, связана с ростом наркомании (Яковлев А.А., Поздеева Е.С., 2010). Актуальность проблемы распространения гепатитов обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей (Яковлев А.А., Поздеева Е.С., Евдокимова Л.П. и др., 2008). Исходя из особенностей возбудителя, причин возникновения и путей распространения, вирусные гепатиты делят на гепатиты А, В, С, Е и Д. Вирусные гепатиты В и С наиболее часто регистрируются у пациентов с наркотической зависимостью (Eds B.N. et al., 1996; Sivapalasingam S., Malak S.F. et al., 2002; Иванова М.А., Павлова Т.М., Бузик О.Ж., 2010).

По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам гепатиты входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России. Существенное увеличение распространения всех нозологических форм вирусных гепатитов связано как с очередным циклическим подъемом, так и с широким спектром социальных проблем в жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции. В 2000г. относительно 1998 г. заболеваемость гепатитом В возросла на 15,6% и гепатитом С на 45,1%. Увеличились показатели и скрыто протекающего парентерального гепатита В на 4,1% и гепатита С на 20,6% (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001).

В динамике заболеваемости гепатитами прослеживалась ярко выраженная цикличность, особенно среди детей, свидетельствующая о недостаточном контроле над инфекцией (Миндлина А. Я., Полибин Р. В., 2010).

В этой связи основными направлениями развития охраны здоровья населения и реформирования системы здравоохранения является снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

В связи с высокой коварностью гепатитов В и С на государственном уровне за ними признан статус социально-обусловленной патологии (Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И., 2005; Онищенко Г.Г., 2002, 2003; Попова Л.Л., Спиридонов А.М., Зотова Л.М. и др., 2008).

Предупредить вирусный гепатит во многих случаях бывает проще, чем вылечить пациента. Поэтому к первейшим мерам профилактики гепатитов на официальном уровне можно отнести постоянную разъяснительную и просветительскую работу, поскольку вирусные гепатиты – это большая группа антропонозных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические характеристики (Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К., 2000).

В этой связи просветительская работа должна стать приоритетным направлением здравоохранения. Весьма высокую долю (80%) больных вирусными гепатитами составляют молодые люди, что представляет колоссальный социальный и экономический ущерб (Сон И.М., Леонов С.А., Гречко А.В. и др., 2005).

В практике стоматолога вызывает особую озабоченность неблагополучная эпидемиологическая ситуация по гемоконтактным вирусным гепатитам, поскольку смертность от гепатитов В и С на земном шаре сопоставима с потерями второй мировой войны (Арямкина О.Л., 2005).

Ведущие позиции в структуре вирусных гепатитов, по данным ряда авторов, занимает микст-гепатит В+С (Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А., 2000; Поздеева Е.С., Яковлев А.А., Соловьева Д.П., 2008).

Имеются данные, свидетельствующие о кумулирующем эффекте при инфицировании двумя гепатотропными вирусами, приводящими к более быстрому прогрессированию патологического процесса в печени, чем при моноинфекции (Alexander J., Kowdley K.V., 2006).

Гепатит С – повсеместно распространенное вирусное заболевание человека, актуальность которого высока для системы здравоохранения всех стран мира, включая Россию. От 25,0-40,0% (Никитин И.Г., Сторожаков Г.И.,

2001) до 80% случаев гепатит С переходит в хроническое носительство, которое может прогрессировать в цирроз печени (WHO 1999; Гаврилова И.В., Шустов А.В., Кочнева Г.В. и др., 2005).

Фактором риска заражения гепатитом С является употребление наркотиков (Sivapalasingam S., Malak S.F., Sullivan J.F., 2002). В этой связи проведение исследований в области эпидемиологии и инфекционных заболеваний, изменений в их динамике, делает возможным проведение прогностических расчетов (Zika E., Paci D. et al., 2011; Fortin S., Pathmasiri S. et al., 2011; Dillner J., Andersson K., 2011; Zielhuis G.A., 2012).

Во всем мире общепризнано, что система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями является эффективной формой слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами, четко реагирующей на все возможные изменения его развития (Мамаев Т.М., 2007).

Известно, что эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями предполагает диагностическую оценку эпидемиологической ситуации и разработку на этой основе эффективных сценариев управления эпидемическим процессом (Исаева Н.В., Фельдблюм И.В., 2005).

Проводимые в последние годы масштабные социально-экономические преобразования позволили добиться улучшения санитарноэпидемиологической обстановки в стране, снижения уровня инфекционной заболеваемости (Онищенко Г.Г., 2009) и повышения профилактики стоматологических заболеваний (Jones J.A., Orner M.B. et al., 2003).

Таким образом, по данным отечественных и зарубежных источников, широкое распространение вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции прослеживается среди потребителей инъекционных наркотиков. В связи с чем необходим поиск комплексных подходов к их профилактике, поскольку рост наркомании влияет на распространение ВИЧ-инфекции, вирусных гемоконтактных гепатитов и других социально значимых заболеваний.

1.3. Обеспечение инфекционной безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С (Козько В.И., Соломенник А.О., Бондарь А.Е., 2011), в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы (Покровский В.В.,2006), а также по поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, поскольку стоматологические заболевания занимают второе место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения и третье – в структуре общей заболеваемости (Сохов С.Т., Кабанова А.В., 2011).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 
Похожие работы:

«ВАЙСМАН ДАВИД ШУНЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОЦЕНКИ И АНАЛИЗА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.М....»

«Федосеева Марина Васильевна СЕТЕВЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СРЕДСТВО ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕНИЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ 13.00.02 — теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель академик РАО, доктор педагогических наук, профессор Кузнецов А.А. МОСКВА 201...»

«Морозов Роман Викторович МОДЕЛЬ И МЕТОДЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника и управление) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«ВОРОБЬЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: д.м.н., профессор М.А. Иванова...»

«Родионова Татьяна Васильевна Исследование динамики термокарстовых озер в различных районах криолитозоны России по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва 2013 Оглавление Введение...3 1. Термокарстовые озера...»

«ПРОКОПЬЕВ МИХАИЛ СЕМЕНОВИЧ МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ИКТ В ОБРАЗОВАНИИ» БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ НА ОСНОВЕ МОДУЛЬНОЙ МЕЖПРЕДМЕТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Конфектов Михаил Николаевич Картографирование типов застройки Подмосковья по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва, 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРОЙКИ...»

«ЛЯШ Ася Анатольевна МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ БУДУЩИХ УЧИТЕЛЕЙ ИНФОРМАТИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Специальность 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«НИКОНОРОВ Артем Владимирович ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦВЕТНЫХ И...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«Конорев Максим Эдуардович ВИРТУАЛЬНЫЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ АРХИВ КАК СРЕДСТВО ИНФОРМАТИЗАЦИИ ИСТОРИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ БАКАЛАВРОВ В ВУЗЕ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«Денисов Дмитрий Вадимович АНТЕННЫЕ И ДИФРАКЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИНЗ ЛЮНЕБЕРГА ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ПОЛЕМ КРУГОВОЙ ПОЛЯРИЗАЦИИ Специальность 05.12.07 – Антенны, СВЧ устройства и их технологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Панченко Б.А. Екатеринбург – 2015...»

«Масленников Андрей Геннадьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОБРАБОТКИ ТРАФИКА В ОЧЕРЕДЯХ МАРШРУТИЗАТОРОВ МУЛЬТИСЕРВИСНОЙ СЕТИ НА ОСНОВЕ НЕЧЁТКОЙ ЛОГИКИ Специальность 05.12.13 — Системы, сети и устройства телекоммуникаций Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: кандидат технических наук Деарт В.Ю. Москва – 2015 Оглавление Стр. Введение............................»

«Носаль Ирина Алексеевна Обоснование мероприятий информационной безопасности социально-важных объектов Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Осипов В.Ю. Санкт-Петербург – 2015...»

«Андреева Надежда Михайловна МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОРОЖНЫХ КАРТ ПРИ ЭЛЕКТРОННОМ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ ИНФОРМАТИКЕ (на примере экономических и биологических направлений подготовки) 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Шереужев Мурат Альбертович Совершенствование товародвижения на рынке подсолнечного масла Специальность: 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и сельское хозяйство) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических...»

«САВОСТЬЯНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ-ЭКОНОМИСТОВ В ДИСЦИПЛИНАХ ИНФОРМАЦИОННОГО ЦИКЛА 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – «Геоинформатика» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва 2015   ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» _ СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Нечаева Ольга Брониславовна Москва,...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.