WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На правах рукописи

ВОЙТКО

ДМИТРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ



ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессорС.А. Леонов доктор медицинских наук М.И. Катибов Москва - 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………….

Глава 1. Современное состояние проблемы ранней диагностики и лечения рака предстательной железы (обзор литературы).

................

1.1. Эпидемиология рака предстательной железы в мире …………........... 11

1.2. Эпидемиология рака предстательной железы в России ……………... 18

1.3. Скрининг рака предстательной железы …………….………………… 24

1.4. Состояние лечебной помощи при раке предстательной железы в мире и России ………………………………………………………….........

Глава 2. Материалы и методы исследования………………………….

2.1. Общая характеристика модуля «Рак предстательной железы»……… 38

2.2. Характеристика первого этапа оказания медицинской помощи ……. 10

2.3. Характеристика второго этапа оказания медицинской помощи.……. 43

2.4. Характеристика третьего этапа оказания медицинской помощи …… 50

2.5. Характеристика четвертого этапа оказания медицинской помощи … 53

2.6. Методика расчета критериев эффективности модуля……………….

2.7. Методы оценки экономической эффективности модуля и статистической обработки результатов исследования…………………...

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Модернизация организационной структуры медицинской помощи при раке предстательной железы

3.2. Итоги образовательной и консультативной работы в рамках модуля

3.3. Результаты работы каждого уровня оказания медицинской помощи

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой важную медикосоциальную проблему, что обусловлено широкой распространенностью и быстрыми темпами роста заболеваемости за последнее время[113]. Так, во всем мире РПЖ занимает второе место по частоте выявления среди всех злокачественных новообразований мужчин и пятое место - среди причин смерти от рака [176]. По прогнозам специалистов, ожидается дальнейший рост числа таких больных, а на настоящее время ежегодный прирост заболеваемости РПЖ составляет 3% [5; 157]. Вследствиетакой ситуации затраты на лечение больных РПЖ достигли очень больших размеров. К примеру, по данным D.

Greenberg etal.[99], РПЖзанимает второе место среди злокачественных опухолей по медиане затрат на одного пациента после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие распространенные виды новообразований.

В Российской Федерации заболевание приобрело такой же размах. В настоящее время РПЖ вышел на второе место в структуре онкологических заболеваний и на третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований мужского населения нашей страны, а по темпам прироста показателей заболеваемости и смертности за последние два десятилетия прочно занимает первое место [23]. Однако, несмотря на существенное повышение возможностей раннего выявления РПЖ за последнее время вследствие развития различных медицинских технологий, в нашей стране все еще остается достаточно высокой доля запущенных стадий заболевания.

Например, если в США доля III-IV стадий при впервые выявленном РПЖ составляет 19% [164], то в Российской Федерации – 50,4 % [49].

Первоначально решение проблемы раннего выявления РПЖ связывали со скринингом, однако ему оказались присущи такие негативные стороны, как гипердиагностика и гиперлечение заболевания с последующим нарастанием необоснованных финансовых затрат и частоты послеоперационных осложнений.





В связи с этим актуальным представляется разработка новых подходов к организации медицинской помощи при данном заболевании, позволяющих добиться снижения запущенных случаев заболевания с одновременным уменьшением доли клинически незначимых форм, тем самым решая проблему преодоления гипердиагностики и гиперлечения РПЖ. Именно к таковым может быть отнесен модуль «Рак предстательной железы» (далее - модуль РПЖ), внедренный в учреждения здравоохранения Воронежской области. Для оценки эффективности данной модели организации медицинской помощи при РПЖ было проведено настоящее исследование.

–  –  –

Изучить влияние новой модели организации лечебно-диагностических мероприятий на показатели заболеваемости РПЖ и смертности от него.

Оценить динамику доли локализованных стадий РПЖ в структуре данного заболевания стадий РПЖ и частоту радикального лечения при РПЖ на основе предложенной модели организации лечебнодиагностических мероприятий при РПЖ.

Изучить тенденции показателей долгосрочной выживаемости больных РПЖ за период функционирования новой модели организации лечебнодиагностических мероприятий при РПЖ.

Рассчитать основные показатели экономической эффективности нового подхода к организации лечебно-диагностической помощи при РПЖ Научная новизна исследования

1. Впервые предложена модель организации медицинской помощи при раке предстательной железы, позволяющая проводить лечебнодиагностические мероприятия на популяционном уровне.

2. Доказана возможность улучшения показателей раннего выявления заболевания, повышения частоты применения радикальной программы лечения и снижения летальности при раке предстательной железы.

3. Представлен способ преодоления проблемы гипердиагностики и гиперлечения рака предстательной железы при использовании скрининговых программ.

4. Обоснована экономическая эффективность нового подхода к организации медицинской помощи при раке предстательной железы.

5. Разработаны объективные критерии эффективности деятельности каждого уровня оказания медицинской помощи при раке предстательной железы.

Практическая значимость

1. Представлены способы организации четырехуровневой системы оказания лечебно-диагностической помощи при раке предстательной железы, позволяющей рационально распределить объемы медицинской помощи от первичного врачебного звена до федерального центра высокотехнологичной медицинской помощи.

2. Внедрены стандартизованные подходы к обучению врачей, материальнотехническому оснащению медицинских учреждений, применению лечебно-диагностических методов на всех уровнях оказания медицинской помощи при раке предстательной железы.

3. Определена степень и временные границы изменения ключевых параметров лечебно-диагностической помощи прираке предстательной железы после реализации нового модуля медицинской помощи.

4. Рассчитан размер финансовой рентабельности внедрения модернизированного подхода к оказанию медицинской помощи при раке предстательной железы в масштабе субъекта Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Внедрение предложенной модели организации медицинской помощи при РПЖ позволяет достоверно увеличить за три года первичную и общую заболеваемость.

2. Использование новых подходов к организации лечебно-диагностических мероприятий при РПЖ обеспечивают за три года статистически значимое снижение летальности на первом году выявления заболевания и летальности среди всех состоящих на учете больных РПЖ.

3. Применение указанной модели организации медицинской помощи при РПЖ за три годаповышает частоту обнаружения РПЖ на ранних (I-II) стадиях и увеличивает частоту применения радикального лечения.

4. Внедрениеданной модели организации медицинской помощи снижает общие и удельные затраты, а также коэффициенты затрат на выявление одного случая РПЖ любой стадии, одного случая РПЖ локализованной стадии и одного случая клинически значимого РПЖ.

–  –  –

Популяция мужчин Воронежской области в возрасте 50-74 лет.

Предмет исследования Выявление распространенности лиц с высоким риском рака предстательной железы и наличием рака предстательной железы среди мужчин Воронежской области в возрасте 50-74 лет.

–  –  –

Автор лично осуществлял планирование исследования; принял активное участие в разработке стандартов обучения, оснащения медицинских учреждений и применения методов диагностики и лечения в рамках указанного модуля оказания медицинской помощи при раке предстательной железы; создал индикаторы эффективности медицинской помощи при раке предстательной железы для каждого этапа оказания медицинской помощи;

принял участие в проведении образовательной и консультативной работы для специалистов первых трех уровней, а также в контроле качества медицинской помощи на первых трех этапах ее оказания; выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований.

Автор участвовал в обследовании и лечении больных, а также в их послеоперационном наблюдении (5% прооперированных пациентов), в проведении оценки экономической эффективности нового подхода к организации медицинской помощи при раке предстательной железы (95%), в разработке стандартов диагностики и лечения рака предстательной железы (85%).

–  –  –

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения Воронежской области, Липецкой области.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научно-практических мероприятиях:

1. Конференция «Пути модернизации здравоохранения: профилактика и стандартизация медицинской помощи на примере заболеваний предстательной железы как модель оптимизации финансовых затрат»

(г. Воронеж, 29.06.2012 г.).

2. XII Съезд Российского общества урологов (г. Москва, 18-21.09.2012 г.).

3. Конференция, посвященная 20-летию Республиканского урологического центра: «Состояние и пути совершенствования урологической помощи» (г. Махачкала, 30.10.2013 г.).

4. Региональная конференция «Реализации программы «Урология» в Липецкой области» (г. Липецк, 19.12.2013 г.).

научно-практическая конференция: «Актуальные проблемы 5. 68-я современной медицины и фармации» (г. Минск, 16-18.04.2014 г.).

6. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием. «Проблемы медицины и биологии» (г.

Кемерово, 17-18.04.2014 г.).

7. Совещание по совместному Российско-Кубинскому взаимодействию в рамках совместного меморандума в сфере охраны мужского здоровья (г. Матанзас, Куба, 12.07.2014 г.).

8. Совещание по промежуточным итогам реализации комплексной этапной программы «Урология» (г. Дмитров Московской области, 15.08.2014 г.).

9. XIV Конгресс Российского общества урологов (г. Саратов, 10г.).

10.Круглый стол с международным участием «Скрининг рака предстательной железы в России: первые результаты, проблемы, пути решения» (г. Москва, 11.02.2015 г.).

–  –  –

Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России: регистрационный номер

–  –  –

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 5 работ - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

–  –  –

Диссертация изложена на 146страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной использованным в работе материалам и методам исследования, двух глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 196 источников, в том числе 56 отечественных и 140 зарубежных.

Работа содержит 25 таблиц, 27 рисунков и 3 приложения.

11

–  –  –

1.1. Эпидемиология рака предстательной железы в мире По последним данным GLOBOCAN, в 2012 году в мире было выявлено 1111700 новых случаев РПЖ. Показатели заболеваемости РПЖ в мире имеют существенные отличия в зависимости от различных регионов и стран. Данное заболевание чаще всего диагностируют в экономически развитыхстранах,где регистрируют околодвух третейвсех выявленных случаев РПЖ. Так, в более развитых странах частота впервые выявленного РПЖ составляет 69,5 случаев на 100 тыс. мужского населения, менее развитых – 14,5 на 100 тыс. [176].

ЗаболеваемостьРПЖ отличается более чем в25разпо всему миру,и наиболее высокие ее показатели характерны для Австралии/НовойЗеландии, Северной Америки,СевернойиЗападной Европы и некоторых стран Карибского бассейна, а самые низкие- Азии[176], что показано в рисунке 1.

Такая выраженная вариация заболеваемости связывают с разными подходами к диагностике заболевания, прежде всего, различиями в использованиитакого инструмента, как исследование уровня простатического специфическогоантигена (ПСА) [77].

Заболеваемость РПЖ встранах с более высокой частотой применения теста ПСАтаких, как Австралия, Канада и США, после быстрого роста в начале1990-х годоввследствие введенияданного диагностического метода имела тенденцию к последующемурезкому снижению [64; 77]. Однако вдругихстранах с высоким уровнемдохода на душу населения таких, как страны ЗападнойЕвропы, после внедрения теста ПСА такой резкий пикзаболеваемостине наблюдали,хотячастота заболеваемости продолжаетрасти. Тенденция к росту заболеваемости отмечена и в некоторыхдругих странах с более поздним началом использования теста ПСА или относительно редкой практикой его применения, например, в Великобритании, Японии, Таиланде и Индии [77; 112; 115].

Рис. 1. Показатели заболеваемости и смертности РПЖ в мировых регионах на 100 тыс. мужского населения (рисунок заимствован уL.A.Torreetal. [176]) РПЖ являетсяпятой по значимостипричиной смерти от ракаво всем мире,и в 2012 году было отмечено 307500 случаев смерти от него [176].

Самые высокие показателисмертности по РПЖ присущи странам Карибского бассейна, а также Южной иЦентральной Африки. Причины высокого риска смерти от РПЖ срединекоторых групп населенияафриканского происхождениядо сих порокончательно не изучены, хотя это обстоятельство может быть в определенной степени объяснено как следствие генетической предрасположенности[77; 147].

Показатели смертности отРПЖснижаютсяв большинствеболее развитых стран, в том числе в СевернойАмерике, Океании, Северной и Западной Европе. Такая динамика смертности обусловлена, главным образом, улучшением лечения и/илираннего обнаружения РПЖ за последние годы [77]. В настоящее время продолжаются исследования по изучению вклада использования ПСА в снижении смертности от РПЖ [81]. В отличие от этого, уровень смертности от данного заболевания растет в некоторых странах Азии, Центральной и Восточной Европы таких, как Корея, Китай (Гонконг), Беларусь и Россия. Такой рост смертности может быть отражением факторов риска, связанных с экономическим развитием, например, увеличения объема потребления животных жиров и снижения физической активности[77; 78; 158].

Исследования выявили, что показатели заболеваемости, смертности и 5-летней выживаемости больных РПЖ варьируют не только в пределах одного региона, но и внутри одной страны в зависимости от этнических групп. Например, было показано, что у мужчин африканского происхождения отмечается высокая частота заболеваемости, смертности и худший прогноз лечения заболевания относительно других этнических представителей [120].

В другом исследовании из этого ряда, проведенном Национальным институтом Рака США, были получены данные, подтверждающие такие выводы. Наиболее высокие показатели заболеваемости выявлены среди темнокожих мужчин (223,0 на 100 тыс. населения), что оказалось почти два раза больше относительно белых жителей (139,0 на 100 тыс. населения) и три раза больше - представителей азиатской этнической группы (71,5 на 100 тыс.

населения). Аналогичное соотношение наблюдали между данными этническими группами и по показателю смертности [164].

Несмотря на вышеуказанные этнические различия по показателям заболеваемости и смертности, в результате эпидемиологических

–  –  –

Эти особенности развития болезни свидетельствуют о том, что помимо этнической принадлежности образ жизни ивредное воздействие окружающей средытакже могут служить факторами риска РПЖ [58; 96; 123; 127;137].

Поэтому при интерпретации данных эпидемиологических исследований необходимо учитывать возможность влияния подобных факторов риска на показатели заболеваемости, смертности и распространенности РПЖ.

Суммируя литературные данные по этому вопросу, можно отметить, что в качестве потенциальных факторов, определяющих риск РПЖ, рассматривают множество признаков: возраст, наследственность, расовая принадлежность, диета, генетические характеристики, хронический воспалительный процесс в предстательной железе, метаболический синдром, воздействие химических веществ, курение, алкоголь и т.д. [79;82; 89;108;124; 128; 131; 140; 167; 170;

171;172]. Необходимо добавить, что роль многих из них в развитии РПЖ все еще окончательно не определена, и на современном этапе только три фактора риска имеют достаточный уровень доказательности, а именно: возраст, этническое происхождение и наследственность [9; 136].

С возрастом риск выявления РПЖ прогрессивно увеличивается во всех странах мира и этнических группах [145; 164]. РПЖ встречается, в основном, у мужчин старше40лет.Гистологическое исследованиеобразцов ткани предстательной железы при аутопсиипо всему мирупоказали, чточастота обнаружения РПЖ увеличивается с возрастом, ипочти у 75%мужчин старше80лет находят признакилатентной болезни[68]. В подтверждение такой закономерности, в другом исследовании было отмечено, что если человек доживет до 100 лет, то он будет иметь почти 100%-ную вероятность развития РПЖ [94]. Подсчитано, что заболеваемость РПЖсоставляет один случай на 55мужчин ввозрасте40-60 лет, тогда как в возрастной группе60лет этот показатель увеличиваетсяпочти в 8 раз и составляет 1 один случай на 7 мужчин. К тому же, в последнемвозрастном диапазоне также чаще имеет место клиническая презентацияболезни [62].

Не только в вышеуказанных исследованиях, но и в ряде других работах была прослежена такая закономерность, что среди темнокожих мужчин показатели заболеваемости и смертности РПЖ намного выше, чем среди мужчин другого этнического происхождения. Более того, было показано, что утемнокожих мужчин при выявлении данного заболевания диагностируют более высокие его стадии по сравнению с другими этническими группами [88; 188]. Хотя ранее на примере азиатских мужчин было отмечено, что различные социально-демографические факторы нивелируют влияние расового происхождения на риск возникновения РПЖ, высокая заболеваемость РПЖ у темнокожих мужчин обнаружена практически во всех регионах их проживания, включая США, Ямайку, Западную Африку идругиеафриканские страныюжнее Сахары[90; 97]. Поэтому многие аспекты роли и взаимосвязи генетических и социально-экономическихфакторов, включаядоступность и возможности ранней диагностики и лечения,образ жизни и другие экологические факторы, в генезе РПЖ остаются неясными [75].

РПЖ продемонстрировал высокую вероятностьнаследуемости заболевания, поэтому семейный анамнез заболевания(наследственность) является еще одним важнымфактором риска развития РПЖ [57; 87; 126].

Загрузка...

Подтверждением данного тезиса служат результаты эпидемиологического исследования у когорты шведских мужчин, согласно которым в 11,6% случаев возникновение РПЖможет быть объясненосемейнымфактором [100].

Кроме того, было отмечено, что риск развития РПЖ очень высокдля мужчин, у которых братья страдали этим заболеванием [194]. Аналогичные работы показали, что родство первой степени с больным РПЖ увеличивает риск РПЖ почтив два раза риск по сравнению с популяционным уровнем заболеваемости.Но такой риск составляет более 4раз, если у родственника первой степени имело место возникновение заболевания в возрасте моложе 60лет[98; 122].В работе A. Brandtetal. [96] было подчеркнуто, что семейный анамнез повышается риск развития не только РПЖ как такового, но и риск фатальных (агрессивных) его форм. Наконец, исследование P.Lichtensteinetal.

[126], в котором после изучения данных у 44788пар близнецов в Швеции, Дании и Финляндии выявлено, что риск РПЖ у однояйцевыхблизнецов выше на 50% относительнодизиготныхблизнецов, убедительно показало большую значимость наследственных факторов по сравнению с особенностями образа жизни.

Важной особенностью рассматриваемой проблемы является то, что по данным многих авторов, несмотря на значительные географические и этнические вариациипоказателей заболеваемости и смертности, различия по распространенности РПЖ в мире по данным аутопсии были небольшими.

При этом такая особенность была обнаружена при сравнении самых разных этнических групп [71; 101; 102; 191; 193]. Это означает, что, во многом, уровни заболеваемости РПЖ и смертности от него зависят от подходов к раннему выявлению данного заболевания, т.е. от множества аспектов организации медицинской помощи населению: развития медицинских технологий, доступности медицинской помощи, внедрения программ скрининга, возможностей использованных методов диагностики и т.д. В качестве примера можно привести данные по заболеваемости РПЖ в Австрии, где были выявлены существенные различия между регионами страны по этому показателю. Если в Австрии в целом заболеваемость РПЖ составляла 71,4 случаев на 100 тыс. населения, то в провинции Тироль она достигала величины 100,1 случаев на 100 тыс. населения. Объяснением такого феномена стало проведение программы скрининга РПЖ в указанном регионе Австрии [66; 142; 161].

Таким образом, оценка эпидемиологических данных по РПЖ в мире выявила наличие множества клинических и социально-экономических факторов, от которых зависят значения уровня его заболеваемости, смертности и распространенности. Эти данные указывают на сложный, противоречивый и многогранный характер обозначенной проблемы. Поэтому при анализе и интерпретации результатов подобных исследований, а также при планировании и организации аналогичных работ, безусловно, необходимо учитывать представленный мировой опыт в данной области.

Продолжение научных изысканий по этой тематике должно способствовать раскрытию механизмов возникновения данного заболевания и выяснению роли каждого фактора риска, тем самым давая возможность улучшения прогноза ожидаемых показателейзаболеваемости и смертности. Последнее позволит оптимизировать организацию работы по оказанию медицинской помощи при РПЖ.

1.2. Эпидемиология рака предстательной железы в России

–  –  –

По данным последнего официального отчета, в 2013 году удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения составлял 12,9% при абсолютном числе впервые установленных случаев 31569, что выдвинуло данное заболевание на 2-е место среди всех онкологических заболеваний мужчин. При этом средний возраст больных РПЖ при впервые установленном заболевании составил 69,9 лет. «Грубый»

и стандартизированный показатели заболеваемости РПЖ на 100 тыс.

населения составили 47,51 и 34,62 соответственно. По среднегодовому темпу прироста и общему приросту заболеваемости за последние десять РПЖ опережает все злокачественные новообразования. В период с 2003 по 2013 годы егосреднегодовой темп прироста и общий прирост составил при учете «грубого» показателя заболеваемости на 100 тыс. населения 8,09% и 145,76% соответственно, стандартизированного показателя – 7,30% и 122,08% соответственно [23].

При оценке зависимости заболеваемости от возраста выявлено постепенное увеличение показателей заболеваемости от диапазона 40-44 лет до промежутка 75-79 лет с дальнейшей тенденцией к снижению его уровня вследствие редкого использования диагностических инструментов у наиболее пожилого контингента мужчин [23].

Уровень заболеваемости РПЖ на территории Российской Федерации имеетнеравномерное распределение. По стандартизированному показателю заболеваемости РПЖ на 100 тыс. населения самые высокие значения отмечены в Уральском и Сибирском федеральных округах, самые низкие –в Северо-Кавказском и Дальневосточном округах [23] (рис. 2).

Рис. 2. Стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ на 100 тыс.

населения в 2013 году по федеральным округам При анализе характера заболеваемости РПЖ в зависимости от субъектов Российской Федерациитакже обнаруженочень широкий разброс показателей от 10,73 до 54,50 случаев на 100 тыс. населения. При этом внутри каждого федерального округа были отмечены такие же значительные различия между субъектами. Например, в Уральском федеральном округе, где был выявлен самый высокий средний уровень заболеваемости, диапазон показателей составлял от 15,56 до 47,51на 100 тыс. населения. Что касается Северо-Кавказскогофедерального округа с самым низкимсредним уровнем заболеваемости, то и здесь размах величин был достаточно велик – от 10,73 до 25,90на 100 тыс. населения. В целом, в пятерке субъектов с наибольшим уровнем заболеваемости РПЖ оказались Самарская область (54,50), Мурманская область (50,82), Иркутская область (48,47), Ханты-Мансийский автономный округ (47,51) и Томская область (46,95), с наименьшим уровнем

– Республика Ингушетия (10,73), Республика Калмыкия (11,39), Республика Чечня (11,52), Республика Саха (Якутия) (14,28) и ЯмалоНенецкийавтономный округ (15,56)[16]. В указанный рейтинг не включили Чукотский автономный округ с показателем 70,38 случаев РПЖ на 100 тыс.

населения из-за малого числа случаев (11 человек) и большой погрешности в расчетах (ошибка стандартизированного показателя – 23,40).

Отмеченныерегионально-территориальные особенностизаболеваемости РПЖ в нашей стране, несомненно, свидетельствуют об отсутствии единых подходов к раннему выявлению данного заболевания, наличии разных технических возможностей учреждений по диагностике опухоли, необеспечении условий для равнодоступности различных видов медицинской помощи и недостаточной эффективности санитарнопросветительской работы среди населения относительно РПЖ в масштабе всей страны. Эти недостатки системы оказания медицинской помощи диктуют необходимость пересмотра существующих подходов и разработки новых способов организации медицинской помощи при РПЖ.

Другой проблемной стороной системыоказания медицинской помощи при РПЖ в Российской Федерации следует признать низкий уровень выявляемости данной опухоли в целом по нашей стране. Средний показатель заболеваемости РПЖ вРоссийской Федерации намного ниже аналогичных величин развитых стран Северной Америки, Европы и Океании. Это указывает на неудовлетворительную работу по активному выявлению злокачественной опухоли на территории нашей страны. К примеру, в 2013 году только 25% случаев РПЖ были выявлены активно, что, безусловно, неадекватно современным возможностям медицинской практики [49].

Поэтому ранее отмеченное преобладаниеIII-IV стадий РПЖ над I-II стадиями при впервые выявленном заболеванииможно трактовать как результат отсутствия полноценной работы по активному выявлению РПЖ и, следовательно, превалирования поздней обращаемости пациентов.

По показателям смертности за последний отчетный период в Российской Федерации РПЖ занимает 3-е место в структуре онкологических заболеваний мужчин с удельным весом 7,2% и абсолютным числом умерших

11111. Средний возраст умерших от РПЖ составил 72,9 лет. «Грубый» и стандартизированный показатели смертности от РПЖ на 100 тыс. населения составили 16,72 и 11,78 соответственно. По среднегодовому темпу прироста и общему приросту смертности за последние десять РПЖ, как и по динамике заболеваемости, занимает лидирующую позицию среди злокачественных опухолей. В период с 2003 по 2013 годы среднегодовой темп прироста и общий прирост смертности от него составил согласно «грубому» показателю смертности на 100 тыс. населения 4,06% и 52,21% соответственно, стандартизированному показателю – 2,71% и 31,78% соответственно [23].

При изучении зависимости смертности от возраста обнаружено, чтопоказатели смертности от РПЖ имеют постоянную тенденцию к росту от промежутка 40-44 лет до возраста 86 лет без снижения этого показателя как в случае с динамикой показателей заболеваемости [23].

Анализ ситуации по смертности от РПЖ в различных федеральных округах показал противоречивую картину. Ранговые места по смертности от РПЖ совпали с ранговыми местами по заболеваемости только у трех их восьми округов. Например, занимавший 7-е место по заболеваемости Дальневосточный федеральный округ оказался на 3-м место по уровню смертности, и, наоборот, Приволжский федеральный округ при 3-м месте позаболеваемости расположился на 6- м место по смертности. Однако размах значений показателей смертности средифедеральных округов был небольшим – от 9,22 до 13,68 случаев на 100 тыс. населения [23] (рис. 3).

Рис. 3. Стандартизированный показатель смертности от РПЖ на 100 тыс.

населения в 2013 году по федеральным округам Совершенно другой оказалась пятерка субъектов Российской Федерации с самыми высокими показателями смертности от РПЖ. В ней не был представлен ни один из пяти субъектов с максимальными значениями заболеваемости, и она включала следующие субъекты: Камчатский край (16,94), Курганская область (16,05), Красноярский край (16,03), Ульяновская область (15,64) и Омская область (15,19). В то же время в пятерке с минимальными показателями смертности из прежнего числа пяти субъектов с наименьшей заболеваемостью остались три субъекта, и она выглядела следующим образом: Республика Саха (Якутия) (3,60) Республика Ингушетия (3,70), Еврейский автономный округ (4,53), Республика Чечня (5,12) и Республика Дагестан (6,24) [23].

Выявленная неоднородность и противоречивость показателей смертности от РПЖ по округам и субъектам Российской Федерации служит индикатором тех же недостатков в организации медицинской помощи при РПЖ, что были показаны при анализе особенностей заболеваемости, т.е.

разных возможностей регионов, разных подходов к ведению таких пациентов, различий в доступности необходимой медицинской помощи и т.д.

Кроме того, существенным недостатком сложившейся ситуации является достаточно высокие показатели смертности от РПЖ вРоссийской Федерации.

Если по показателям заболеваемости среднероссийские показатели в 2,7-3,2 раза ниже экономически развитых стран Северной Америки, Западной Европы и Океании, то по уровню смертности от РПЖ отечественные показатели сопоставимы с этими странами. В качестве другого примера достаточно высокой смертности среди больных РПЖ в Российской Федерации можно указать тот факт, что летальность на первом году с момента установления диагноза в настоящее время составляет в среднем 10,3%. К тому же, разница между средним возрастом больных при выявлении РПЖ и смерти от него составляет всего 3 года – 69,9 и 72,9 лет соответственно. Это означает, что средняя продолжительность таких больных внашей стране составляет в среднем 3 года. Указанная величина медианы выживаемости больных для РПЖ является крайне малой и служит весовым аргументом в пользу совершенствования существующих подходов к диагностике и лечению РПЖ.

Таким образом, анализ эпидемиологической ситуации по РПЖ в России показал, что нынешнее состояние системы оказания медицинской помощи при РПЖ требует ее модернизации для увеличения активного выявления заболевания и снижения частоты запущенных его форм. Это, в свою очередь, позволит провести адекватное лечение на ранних стадиях и снизить частоту летальных исходов. Именно такой подход может обеспечить максимальную клиническую и экономическую эффективность такой медицинской помощи.

–  –  –

Решение проблемы раннего выявления РПЖ связывали со скринингом.

С точки зрения доказательной медицины скрининг – это массовое (популяционное) обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления скрыто протекающих заболеваний или факторов риска будущих заболеваний. Как правило, он проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность [10; 13; 53]. Выражаясь другими словами, это означает активное выявление групп риска заболевания или самого заболевания на ранних стадиях до возникновения каких-либо признаков болезни, которые могут повлечь за собой обращение пациента за медицинской помощью, т.е.

обнаружение заболевания по «выявляемости», а не по «обращаемости» [6;

43].

Скрининг РПЖ, как и многих других заболеваний, является предметом широкой дискуссии. Применение скрининга может давать как преимущества, так и побочные эффекты для его участников. С одной стороны, использование скрининга РПЖ может привести к снижению частоты метастатических случаев заболевания и смертности от него. С другой стороны, внедрение скрининга РПЖ может служить причиной роста числа ненужных дополнительных исследований из-за недостаточной чувствительности и специфичности используемого для этой цели онкомаркера ПСА, частоты клинически незначимого РПЖ и случаев применения агрессивных форм лечения с присущими им побочными эффектами [6; 7; 17; 31; 56; 104; 109; 159; 180; 184].

Кнаиболеекрупным и в наибольшей степени соответствующим требованиям доказательной медицины относят такие исследования по скринингу РПЖ, как PLSO (Prostate, Lung, ColorectalandOvarian) иERSPC Именно эти два (EuropeanRandomizedStudyofScreeningforProstateCancer).

исследования из пяти рандомизированных клинических исследований, включенных в мета-анализ Кохрейновской библиотеки, были классифицированы как работы «с низким уровнем предвзятости» с присвоением одинаковой степени научной ценности [109].

Исследование PLSO проводили на территории США с участием 10 научно-исследовательских центров. Оно включало76693 мужчин в возрасте 55-74 лет, из которых38343 человек составляли группу скрининга и 38350 – контрольную группу. Методика скрининга РПЖ заключалась в ежегодном исследовании уровня ПСА в течение 6 лет и выполнении пальцевого ректального исследования (ПРИ) – в течение 4 лет. При этом верхней границей нормы уровня ПСА считали 4 нг/мл. В течение 7 лет наблюдений в группе скрининга выявлено 116 случаев РПЖ на 10000 мужчин в год, в контрольной группе – 95, а летальных исходов от РПЖ – 2,0 и 1,7 случаев соответственно. Указанное различие между группами по частоте смертности было признано статистически незначимым. Последующий анализ 10-летнего наблюдения у 92% участников исследования и 13-летнего – у 57% также не выявил различий между сравниваемыми группами по риску смерти от РПЖ.Таким образом, исследование PLSO не показало преимущество скрининга по снижению смертности от РПЖ [59; 60].

В исследовании ERSPC, которое проводили на территории восьми европейских стран с участием 182160 мужчин в возрасте 50-74 лет (основная возрастная группа 55-69 лет включала 162388 человек), получены результаты, свидетельствующие об эффективности скрининга. В качестве метода скрининга использован тест ПСА с выбором порогового значения 3 нг/мл. По данным этого исследования выявлено, что скрининг позволяет снизить смертность от РПЖ на 20% при медиане наблюдения 9 лет, на 21% (с коррекцией на несоблюдение условий скрининга на 29%) – при медиане 11 лет. Более того, уточненные данные ERSPC показали, что после 13 лет наблюдений влияние скрининга на степень уменьшения риска смертности от РПЖ становится еще более выраженным, чем после 9 и 11 лет наблюдений [158; 160; 162; 163]. Еще более убедительные результаты эффективности скрининга показала Роттердамская секцияERSPC, включавшая 42376 мужчин. Эта частьисследования ERSPC показала снижение риска смерти от РПЭ на 31,6% (с коррекцией на несоблюдение условий скрининга и «загрязнение» контрольной группы выполнением тестаПСА на 33% и 51% соответственно) у мужчин 55-69 лет при медиане наблюдения 12,8 лет [69;

154; 155; 196].

Такая противоречивость результатов исследований по скринингу РПЖ, видимо, обусловлена различными методологическими подходами к проведению скрининга, т.е. к формированию выборки обследуемых лиц, выбору возраста мужчин для начала скрининга, определению порогового значения уровня ПСА, периодичности проведения повторных исследований, дополнительному использование к тесту ПСА другого метода (например, ПРИ) и т.д. Однако при любом варианте проведения скрининговых программ непременным сопутствующим фактором остается гипердиагностика и гиперлечение заболевания с соответствующими очень высокими затратами на их осуществление. Это негативное обстоятельство, присущее скринингу, признают и авторы, которые сообщили о положительном эффекте скрнининга в виде достоверного снижения риска смерти от РПЖ. Так, F.H.

Schrderetal. [132] указали на возможность гипердиагностики РПЖ до 40% случаев в ходе реализации программы скрининга.

В новейшей истории нашей страны также проводились различные программы скрининга РПЖ. Однако они не носили популяционный характер, а включали ограниченный круг мужского населенияопределенного возраста [4; 16; 26; 29; 33; 34; 54; 55]. Так, в Москве в период с 2002 по 2009 гг. была внедрена программа раннего выявления РПЖ, направленная на ПСАскрининг всех мужчин старше 50 лет, обратившихся к любому специалисту поликлиники [28; 30].Недостатком данного подхода служило то, что мужчины, которые не обращались за медицинской помощи, остались вне этой программы.

Моделирование вероятных последствий тотального скрининга РПЖ в Российской Федерации выполнено путем экстраполирования данных ERSPC в работе О.И. Аполихина и соавт. [5]. Авторы показали, что после внедрения программы тотального популяционного скрининга мужчин 50-75 лет в результате гипердиагностики и гиперлечения РПЖ существенно возрастет нагрузка на все звенья медицинской службы и увеличится объем финансовых затрат. Ими было подсчитано, что по самым скромным расчетам затраты на выявление, стадирование и лечение РПЖ в результате такой программы составить около 15,7 млрд. рублей в год. Согласно полученным оценкам проведение тотального скрининга РПЖ было признано нецелесообразным.

В подтверждение данного вывода, во многих других исследованиях при проведении клинико-экономического анализа эффективности скрининга также были получены данные об экономической нецелесообразности тотального скрининга РПЖ[95; 107; 144; 165; 166].

В одной из таких работ было подчеркнуто, что скрининг РПЖ с помощью ПСА экономически эффективным только у молодых мужчин ( 60 лет) и при более высоких пороговых значениях ПСА ( 3 нг/мл)[166].

При экстраполировании данных ERSPC в США А. Shteynshlyuger и G.L. Andriole[140] пришли к заключению, что расходы на предотвращение одного случая смерти от РПЖ могут составить 5227306 долларов, а ПСАскрининг станет рентабельным только при величине затрат на лечение менее 1868 долларов в год на протяжении всей оставшейся жизни.

По мнению E.A. Heijnsdijketal. [107], скрининг РПЖможетбыть экономическиэффективным, когда оноограничено двумяилитремя контрольными обследованиями с двухлетним интервалом мужчин в возрасте от55 до59лет.Скрининг в возрасте старше63летэкономическименее эффективен, так как ухудшаются так называемого показателясохраненныхлет качественной жизни(QALY) из-загипердиагностики и гиперлечения заболевания.

28 Тем не менее, в мировой литературе представлены еще и работы, в которых отмечена возможная клинико-экономическая выгода от использования скрининга РПЖ [50; 103]. Например, японское исследование по скринингу 100000 мужчин 40-69 лет с использованием 3-хметодик (с помощью ПРИ; с помощью ПСА; с помощью комбинации ПРИ и ПСА) выявило, что при всех вариантах скрининга расходы на один год сохраненной жизни ниже, чем при отсутствии скрининга[103].

В работе А.Д. Каприна и соавт. [25] после сравнения результатов диагностики и лечения основной (1785 человек) и контрольной (734 человека) групп больных была показана экономическая эффективность применения скринингового принципа. Первую группу составили пациенты, обратившиеся по поводу заболеваний, не связанных с патологией предстательной железы. У них были использована методика срининга для выявления РПЖ. В контрольную группу вошли пациенты, обратившиеся по поводу различных заболеваний предстательной железы. Суммарные затраты на диагностику и лечение одного случая РПЖ составили 97233 и 134398 рублей в основной и контрольной группах соответственно.

Хотя в отдельных работах и отмечена возможная польза от тотального скрининга, каждая из таких работ имеет свои определенные допущения, что затрудняет обобщаемость и повторяемость полученных результатов. К тому же, подавляющее большинство авторов не поддерживает идею тотального скрининга РПЖ, а склоняется в пользуприменения метода селекции групп высокого риска, у которых использование скрининговых программ даст возможность преодоления проблемы гипердиагностики и гиперлечения РПЖ и, следовательно, позволит получить наибольший клинико-экономический и социальный эффект от таких программ [116].

Высокая значимость стратификации групп риска РПЖ при проведении скрининга продемонстрирована M. Buletal. [72]. Они проанализировали результаты исследования ERSPC у мужчин с первоначальным уровнем ПСА менее 3 нг/мл через 15 лет. По истечении этого срока данная группа мужчин имела риск умереть от других заболеваний в 150 раз больший, чем от РПЖ. В то же время риск умереть от РПЖ был у них в 10–11 раз меньше, чем у мужчин с показателем ПСА более 3 нг/мл. Внутри рассматриваемой группы с показателем ПСА менее 3 нг/мл также были отмечены различные значения риска смерти от РПЖ. Так, вероятность смерти от РПЖ при уровне ПСА 2нг/мл составляла 0,3%, 1-1,9 нг/мл – 0,1% и менее 1 нг/мл – 0,04%. Эти данные убедительно показывают необходимость и пользу селективного подхода на основе выделения групп высокого и низкого риска РПЖ.

Эти выводы получили подтверждение и в других исследованиях.

Например, по данным A. Vickersetal. [184], при низком риске, т.е. при базовом уровне ПСА менее 1 нг/мл, вероятность метастатической формы РПЖ составляет лишь0,5%, а смерти от РПЖ – 0,2% даже при 25-летнем сроке наблюдения.

Предположение, что селективный скрининг на основе формирования группы высокого риска РПЖ, может дать наибольший клиникоэкономический эффект нашло подтверждение в работе A.J. Martinetal. [133].

По оценке этих авторов, расходы на один QALYпри скрининге РПЖ с помощью теста ПСА составили 168611, 73452 и 22938 долларов при низком, среднем и высоком риске РПЖ соответственно. Тем самым была доказана, что скрининг экономически эффективен только у группы высокого риска РПЖ.

Существуют различные подходы к выделению лиц с повышенным риском РПЖ. Европейская ассоциация урологов (EAU) в рекомендациях от 2015 года [110] предлагает использовать следующие критерии высокого риска РПЖ: возраст старше 50 лет; возраст старше 45 лет при семейном анамнезе РПЖ; принадлежность к афроамериканской расе; уровень ПСА более 1нг/млв возрасте 40 лети более 2нг/мл - 60лет [44; 74; 114; 185].

Кроме того, предложены калькуляторырискаРПЖ, позволяющие оценить потенциальный индивидуальный рискразвития данного заболевания, тем самым сокращая число ненужных биопсий предстательной железы. К наиболее известным и разработанным на основе достаточно крупных когорт мужчин калькуляторам риска могут быть отнесены следующие номограммы.

КалькуляторрискаProstateCancerPreventionTrialriskcalculator 2.0 (PCPTRC 2.0) позволяет оценить риск РПЖ на основе сведений о расе, возрасте, уровне ПСА, семейном анамнезе РПЖ, данных ПРИ и наличии предшествовавшей биопсии предстательной железы [110; 186].

Эффективность данного калькулятора по дифференцированию групп мужчин низкого и высокого риска была подтверждена на примере выполнения 5826 биопсий предстательной железы [61].

ЕслиPCPTRC 2.0 рассчитан на использование в практике узкого специалиста (уролога или онколога), так как требует проведения специального обследования (ПСА, ПРИ), то следующий калькулятор риска, разработанный Фондом исследований по раку предстательной железы (SWOP) [173], позволяет использовать его в работе врачей общей практики.

Данный калькулятор риска состоит 6 Счетчиков риска, и первый из них(Счетчик риска 1) дает возможность оценивать риск РПЖ на основе трех признаков: возраста, наследственности по этому заболеванию и нарушений мочеиспускания согласно Международной шкале оценки симптомов нижних мочевых путей (IPSS). Счетчик риска 1 как раз может быть использован на уровне первичного врачебного звена для выявления лиц с повышенным риском РПЖ и дальнейшего их направления на специальное обследование к урологу (онкологу). Счетчик риска 2 основан на оценке риска РПЖ только по значению уровня ПСА, а остальные составные части данного калькулятора (Счетчики риска 3-6) предполагает комплексную оценку риска РПЖ на основе данных уровня ПСА, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и наличияпредыдущей биопсии предстательной железы. Указанный калькулятор риска создан на основе результатов обследования 6288 мужчин из Роттердамского пула участниковERSPC[121;

а его возможности по стратификации групп риска РПЖ 168], продемонстрированы во многих исследованиях [73;121;149;150; 151;152;153;

178; 181; 182; 183; 192]. При этом в ряде работ было показано, что калькуляторSWOP превосходит по предсказательной ценности калькуляторPCPTRC 2.0[76; 143; 178].

Кроме вышеуказанных номограмм, другим популярным инструментом оценки риск РПЖ является созданный Саннибрукским научным центром здоровья университета Торонто (Канада) калькулятор риска. Он включает семь параметров: возраст; этническое происхождение; семейный анамнез по РПЖ; нарушение мочеиспускания в соответствии с IPSS;уровень общего ПСА; уровень свободного ПСА; данные ПРИ [174]. Данный калькулятор риска валидирован на опыте использования у 3180 пациентов, а в настоящее время продолжается исследование по оценке его возможностей с включением около 5000 пациентов [138]. R.K.Nametal. [139] представили данные, свидетельствующие о большей эффективности по оценке риска РПЖ у Саннибрукской номограммы, чем у PCPTRC 2.0. Саннибрукский калькулятор риска по своим характеристикам также пригоден к использованию только при участии врача-специалиста (уролога или онколога), так как включает в себя данные специальных методов обследования.

После недавно выполненного мета-анализа пришли к выводу, что нет убедительных доказательств о превосходстве какого-либо калькулятора риска, и решение о выборе варианта оценки риска может быть принято в индивидуальной форме [130]. Однако с учетом описанных свойств каждого из наиболее распространенных калькуляторов риска РПЖ наиболее привлекательным с точки зрения широкого использования в системе здравоохранения представляется калькуляторSWOP. Основанием для такого заключения служат его достаточно высокая эффективность по данным многих научных исследований и возможность применения на первичном врачебном уровне. Именно последнее обстоятельство наряду с простотой выполнения и дешевизной методики служат важными факторами, обусловливающими большой охват мужского населения таким видом 32 обследования.

Таким образом, исходя из общеизвестных недостатков тотального скрининга РПЖ, как один из вариантов решения проблемы раннего выявления данного заболевания с минимизацией случаев его гипердиагностики и гиперлечения может быть рассмотрен селективный скрининг, предусматривающий выявление лиц с высоким риском РПЖ с последующим таргетным их обследованием. Указанная тенденция отказа от тотального ПСА-скрининга в пользу селективного скрининга на основе выявления факторов риска РПЖ нашла отражение в программе всеобщей диспансеризации взрослого населения Российской Федерации, действующей с 2013 года [11; 39; 40]. Эта программа предусматривает выявление лиц с повышенным риском РПЖ с помощью специального опросника на первом этапе, и при выявлении высокого риска – специальное урологическое обследование, в том числе определение ПСА, на втором этапе. В этой связи дальнейшее повышение точности стратификации групп риска РПЖ связано с модификацией используемого опросника. В качестве такого шага может быть предложеноиспользование калькуляторов риска РПЖ.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«ЖЕЛЕЗНЯКОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ Разработка методики геоинформационного обеспечения оперативного обновления электронных карт большого объёма с использованием банка пространственных данных Специальность 25.00.35 – Геоинформатика Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»

«Андреева Надежда Михайловна МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОРОЖНЫХ КАРТ ПРИ ЭЛЕКТРОННОМ ОБУЧЕНИИ СТУДЕНТОВ ИНФОРМАТИКЕ (на примере экономических и биологических направлений подготовки) 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (математика, уровень профессионального образования) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Федосеева Марина Васильевна СЕТЕВЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СРЕДСТВО ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕНИЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ 13.00.02 — теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель академик РАО, доктор педагогических наук, профессор Кузнецов А.А. МОСКВА 201...»

«Шаталов Павел Сергеевич СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО УПРАВЛЕНИЮ ПРИРОДНЫМИ ПОЖАРАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОПРОИЗВОДИТЕЛЬНЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ И ДАННЫХ КОСМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА 05.13.01 Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника, управление) Диссертация на соискание ученой степени...»

«ПРОКОПЬЕВ МИХАИЛ СЕМЕНОВИЧ МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ИКТ В ОБРАЗОВАНИИ» БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ НА ОСНОВЕ МОДУЛЬНОЙ МЕЖПРЕДМЕТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Морозов Роман Викторович МОДЕЛЬ И МЕТОДЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника и управление) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«ФИРСОВА Екатерина Валериевна ОБУЧЕНИЕ ДИСКРЕТНОЙ МАТЕМАТИКЕ СТУДЕНТОВ ВУЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИСТАНЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (на примере специальности/профиля «прикладная информатика (в экономике)») 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Масленников Андрей Геннадьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОБРАБОТКИ ТРАФИКА В ОЧЕРЕДЯХ МАРШРУТИЗАТОРОВ МУЛЬТИСЕРВИСНОЙ СЕТИ НА ОСНОВЕ НЕЧЁТКОЙ ЛОГИКИ Специальность 05.12.13 — Системы, сети и устройства телекоммуникаций Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: кандидат технических наук Деарт В.Ю. Москва – 2015 Оглавление Стр. Введение............................»

«НИКОНОРОВ Артем Владимирович ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦВЕТНЫХ И...»

«Носаль Ирина Алексеевна Обоснование мероприятий информационной безопасности социально-важных объектов Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Осипов В.Ю. Санкт-Петербург – 2015...»

«Баженова Ирина Васильевна МЕТОДИКА ПРОЕКТИВНО-РЕКУРСИВНОГО ОБУЧЕНИЯ ПРОГРАММИРОВАНИЮ СТУДЕНТОВ МАТЕМАТИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОДГОТОВКИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) Диссертация на соискание учёной степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор...»

«РОЩИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Сабгайда Москва – 2015...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» _ СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Нечаева Ольга Брониславовна Москва,...»

«Родионова Татьяна Васильевна Исследование динамики термокарстовых озер в различных районах криолитозоны России по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва 2013 Оглавление Введение...3 1. Термокарстовые озера...»

«Талдонова Светлана Сергеевна МЕТОДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОЦЕНКИ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ КОРПОРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата...»

«Конорев Максим Эдуардович ВИРТУАЛЬНЫЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ АРХИВ КАК СРЕДСТВО ИНФОРМАТИЗАЦИИ ИСТОРИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ БАКАЛАВРОВ В ВУЗЕ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«ЛЯШ Ася Анатольевна МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ БУДУЩИХ УЧИТЕЛЕЙ ИНФОРМАТИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Специальность 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«Конфектов Михаил Николаевич Картографирование типов застройки Подмосковья по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва, 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРОЙКИ...»

«Егоров Алексей Юрьевич ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ РЫНКА ОРГАНИЧЕСКОЙ АГРОПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ЦФО) Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.