WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на ...»

-- [ Страница 4 ] --

При определении срока службы зданий руководствовались нормативами [31, 62], учитывающими материалы, используемые при изготовлении несущих конструкций и перекрытий. В соответствии с ними срок эксплуатации зданий с деревянными несущими конструкциями составляет не более 50 лет, зданий с кирпичными, панельными или блочными несущими конструкциями и деревянными перекрытиями – не более 100 лет, а зданий с кирпичными, панельными или блочными несущими конструкциями и несгораемыми перекрытиями – не более 150 лет.


При оценке кадрового обеспечения туберкулзных кабинетов учитывали норматив обеспеченности ставками и физическими лицами врачей-фтизиатров (1 ставка врача-фтизиатра на 10000 городского населения и 0,75 ставки врачафтизиатра на 10000 сельского населения [157]). При определении физических лиц относительно норматива учитывали допустимую величину коэффициента совместительства, размер которой был принят за 1,3.

При обслуживании смешанного населения использовали усредненное значение норматива (0,6 ставки врача-фтизиатра на 10000 населения). При расчте потребности в ставках медицинских сестер использовали значение норматива – 1 медицинская сестра на 1 врача. Для оценки риска уменьшения числа врачейфтизиатров и медицинских сестер туберкулзных кабинетов учитывали долю лиц пенсионного возраста.

При расчте количества ФАПов на 1 сельское муниципальное образование использовали сведения о количестве сельских муниципальных образований, предоставленные Росстатом (www.gks.ru). Количество ФАПов указывалось по данным формы № 47 (т. 1600), количество лиц среднего медицинского персонала

– по данным ф. № 30 (т. 1102).

2.6. Изучение исходов случаев лечения туберкулза.

Полноту регистрации для лечения впервые выявленных пациентов с туберкулзом гражданского сектора здравоохранения оценивали по величине различий между общих количеством впервые выявленных пациентов, указанных в ф. № 33 ФСН и количеством впервые выявленных пациентов, зарегистрированных в ф. № 7-ТБ (сумма граф 4, 6, 8, 10 по строке 1). Учитывали профицит регистрации для лечения, обусловленный наличием лиц БОМЖ и пациентов других ведомств, не включенных в ф. № 33 ФСН. Аналогичным образом оценивали полноту регистрации пациентов с рецидивом туберкулза. Оценивая полноту регистрации других случаев повторного лечения ориентировались на численность контингентов лиц, состоящих на диспансерном учте по поводу активного туберкулза, из которой вычитали число не курабельных пациентов, состоящих на учте по группе диспансерного наблюдения (ГДН) 2Б, число впервые выявленных пациентов и пациентов с рецидивом туберкулза, взятых на учт в отчтном году. При анализе принято во внимание то, что сведения о результатах случаев повторного лечения (после неэффективного курса химиотерапии, после прерывания курса химиотерапии и прочих), имеющих отрицательный результат микроскопии/посева, либо получающих лечение по IV режиму химиотерапии, а также о впервые выявленных пациентах и пациентах с рецидивом туберкулза с туберкулзом плевры, верхних дыхательных путей и туберкулзом внутригрудных лимфатических узлов, а также туберкулезом внелегочных локализаций в форме 8-ТБ отсутствовали [83, 174].

Специального обсуждения требует определение подходов к случаям лечения, завершенных исходом «выбыл», который регистрируется у пациентов, выбывших из под наблюдения в том случае, если результат его лечения неизвестен [110]. В случае известного результата лечения фиксируется не исход «выбыл», а результат лечения. В том случае, если пациент выбывает в известное врачуфтизиатру место (например, в соседний регион), врач-фтизиатр самостоятельно или через организационно-методический отдел (кабинет) должен выяснить результат его лечения. Только в том случае, если это сделать не удатся, пациент считается выбывшим.

Несмотря на кажущуюся простоту трактовки исхода выбыл, оценивание этого показателя не столь однозначно, поскольку он может быть связан с двумя потенциальными причинами: с досрочным прекращением лечения и с миграционной активностью пациентов с туберкулзом, которая должна быть пропорциональна миграционной активности всего населения. Если предположить, что основной причиной этого исхода является миграционная активность, то следует ожидать корреляции числа выбывших пациентов с туберкулзом, рассчитанного на 1000 жителей, с числом лиц, выбывших из муниципального образования и снявшиеся с регистрационного учета в территориальных органах ФМС России в течение отчетного года (Приложение 6).





При корреляционном анализе получено, что для впервые выявленных пациентов с ТЛ с положительным результатом микроскопии мокроты при регистрации коэффициент корреляции по Спирмену s=-0,2 (p0,05), для всех впервые выявленных пациентов с ТЛ s=-0,2 (p0,05), для суммы впервые выявленных пациентов, пациентов с рецидивом и случаев повторного лечения с положительным результатом микроскопии – s=-0,2 (p0,05). Таким образом, гипотезу о том, что миграционная активность всего населения соотносится с долей выбывших пациентов следует отклонить. С другой стороны, альтернативная гипотеза о том, что исход «выбыл» отражает один из вариантов уклонения от лечения, была доказана в ходе исследования [10], и е можно принять.

Поскольку исход «выбыл», а также относительно низкий охват ТЛЧ МБТ к ПТП существенно искажают спектр проблем организации противотуберкулзной помощи, для идентификации основных проблем, возникающих при лечении пациентов с ТЛ провели выборочное исследование [228] с включением в него регионов в соответствии со следующими критериями: доля впервые выявленных случаев ТЛ с положительным результатом микроскопии мокроты при регистрации и исходом «выбыл» менее 20%, культуральное подтверждение диагноза не менее чем у 30% впервые выявленных случаев ТЛ, охват ТЛЧ МБТ к ПТП не менее 80% от лиц с положительным результатом посева. В результате было отобрано 18 региональных служб. Размер индикаторной когорты составил 541 впервые выявленных случаев ТЛ с положительным результатом микроскопии мокроты. Для них дополнительно анализировали сведения ф. № 10-ТБ.

Поскольку основным исходом КХТ у пациентов пенитенциарного сектора является исход «выбыл», мы провели оценку ожидаемой эффективности лечения в случае снижения этого исхода до аналогичного в гражданском секторе здравоохранения, что вполне возможно при внедрении информационной системы, обеспечивающий внутри– и межведомственный полицевой мониторинг результатов лечении. При этом количество исходов «выбыл», подлежащих редуцированию определяли по формуле 2.35, в которой:

%ВВТЛвыб_ред – ожидаемая доля впервые выявленных пациентов с ТЛ пенитенциарного сектора, подлежащих редукции вследствие внедрения системы полицевого мониторинга пациентов с туберкулзом;

%ВВТЛ_ВЫБгражд – доля выбывших впервые выявленных пациентов с туберкулзом лгких гражданского сектора;

%ВВТЛ_ВЫБпенит – доля выбывших впервые выявленных пациентов с туберкулзом лгких пенитенциарного сектора.

%ВВТЛвыб _ ред %ВВТЛ _ ВЫБпенит %ВВТЛ _ ВЫБгражд (2.35)

Исходя из результатов лечения впервые выявленных пациентов с туберкулзом лгких, зарегистрированных для лечения в 2011 году, получаем:

%ВВТЛвыб _ ред 21,4 4,3 17,1 Полученный %ВВТЛвыб_ред использовали для расчта числа исходов, подлежащих коррекции, путм умножения его на размер когорты по формуле 2.36, в которой n – размер когорты, а Икорр – число исходов, подлежащих коррекции:

Икорр 0,01 n (2.36)

Исходя из результатов лечения впервые выявленных пациентов с ТЛ, зарегистрированных для лечения в 2011 году, это значение составит:

Икорр 0,01 17,1 11300 1930 Дальнейший расчт исходов КХТ проводили по методике, подобной используемой ВОЗ для расчта ожидаемого показателя смертности, приведенной в [273]. Число исходов, подлежащих коррекции, умножается на долю каждого исхода (за исключением исхода «выбыл») и прибавляется к каждому из соответствующих исходов. Для исхода «выбыл» в качестве базового значения принимается разница между имеющейся регистрацией этого исхода и числом исходов, подлежащих коррекции.

Доли исходов лечения у случаев МЛУ-ТБ рассчитывали исходя из сведений ф. ВР-5МЛУ (Приложение 5) путм деления количества соответствующего исхода на количество случаев, зарегистрированных для лечения.

Отчт получен из 26 регионов, участвовавших в 2010 году в проекте КЗС.

Изучены результаты лечения 3766 случаев МЛУ-ТБ, начавших лечение в 2010 г. в гражданском секторе здравоохранения. 1638 случаев получали лечение в рамках проекта КЗС в соответствии с клиническим и организационными протоколами проекта, а 2128 лечились вне рамок международного проекта, без выполнения дополнительных требований клинических и организационных протоколов и централизованного мониторинга лечения. В соответствии с международными рекомендациями пациенты основной и контрольной групп были стратифицированы по категории пациентов в соответствии с определениями:

– впервые выявленный – случай лечения пациента, который ранее не принимал ПТП в виде курса лечения туберкулза или принимал их менее 1 месяца;

–  –  –

Результаты лечения оценивались в соответствии с определениями:

– эффективный КХТ – все случаи эффективного лечения пациентов, принявших все предусмотренные режимом дозы ПТП;

– неэффективный КХТ – отсутствие эффекта от проводимой химиотерапии (сохранялись положительные результаты бактериологического исследования не менее чем в двух из пяти исследований проведнных за последние 12 месяцев лечения), либо прекращение лечения из-за непереносимости ПТП;

– умер – пациент умер в ходе курса химиотерапии от любых причин;

– прервал КХТ – пациент самовольно не принимал ПТП 2 месяца и более;

– выбыл – пациент выбыл из под наблюдения, и окончательный результат его лечения не известен. В случае уточннного окончательного результата лечения исход «выбыл» не применяется;

– не оценен – на момент сбора информации лечение продолжалось.

Для изучения особенностей результатов лечения пациентов с МЛУ-ТБ использовали сведения о результатах лечения контрольной группы – случаев туберкулза с положительным результатом культуральной диагностики, зарегистрированных для лечения в 2011 году в регионах-участниках инициативы КЗС (таблица 2.11).

–  –  –

При расчте результатов лечения контрольной группы в соответствии с рекомендациями [284] из выборки удаляли исходы лечения «выявлена МЛУ МБТ».

При моделировании внедрения мероприятий по повышению эффективности лечения в качестве экспериментальной группы использовали когорту впервые выявленных пациентов с положительным результатом культуральной диагностики, зарегистрированных для лечения в 2011 году и результаты лечения случаев МЛУТБ, зарегистрированных для лечения в 2010 году. Для построения высоких и низких вариантов прогноза использовали 95% доверительные интервалы результатов лечения случаев МЛУ-ТБ раздельно для гражданского сектора и УИС.

2.7. Статистические методы обработки информации.

Использовали стандартные методы статистической обработки информации:

– рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели;

– вычисляли средние величины, стандартное отклонение. Перед вычислением средних величин тестировали тип распределения данных (с использованием теста Шапиро-Уилка [285]). Средние величины и стандартное отклонение рассчитывали в случае нормального типа распределения данных; в ином случае использовали квартильный анализ: вычисляли медиану, 25% и 75% квартили;

– рассчитывали 95% и 99% доверительные интервалы;

– рассчитывали достоверность различий (p);

– рассчитывали отношение шансов, относительный риск, число случаев, которые надо подвергнуть воздействию для достижения единицы эффекта (ЧППЭ);

– проводили корреляционный анализ по методу Пирсона или Спирмена.

Выбор метода зависел от соответствия данных нормальному типу распределения.

Для определения типа распределения применяли тест Шапиро-Уилка. Если распределение данных соответствовало нормальному, применяли корреляционный анализ по Пирсону; в ином случае использовали метод Спирмена;

– проводили линейный и нелинейный регрессионный анализ с использованием программ: statistica версии 10 и XL-stat. При его оценивании руководствовались следующими принципами [26]:

1. регрессионная модель должна объяснять не менее 80% вариации зависимой переменной (R20,8);

2. стандартная ошибка оценки зависимой переменной по уравнению должна составлять не более 5% среднего значения зависимой переменной;

3. остатки должны быть без заметной автокорреляции (r0,30), нормально распределены и без систематической составляющей;

4. коэффициенты уравнения регрессии и его свободный член должны быть значимы на 5% уровне;

– для определения различий между несвязанными выборками, с нормальным типом распределения с равенством дисперсий (определяемым с помощью критерия Левена), вычисляли двусторонний t-критерий, в ином случае использовали тест Мана-Уитни.

– проводили факторный анализ с выделением главных компонент на не ротированной матрице и с ротацией по методу варимакс [34]. Факторный анализ проводили с использованием программы statistica версии 10. Поскольку в процессе проведения факторного анализа используется коэффициент корреляции по Пирсону, перед его проведением тестировали тип распределения, и проводили анализ только в том случае, если тип распределения был близок к нормальному;

– проводили кластерный анализ по методу k-средних. Оптимальное количество кластеров определяли путм предварительного использования древовидной кластеризации.

Глава III.

Состояние системы выявления случаев туберкулза и способы е оптимизации.

Задача системы выявления случаев туберкулза – выявление наибольшего количества пациентов с ранними стадиями болезни целью их быстрейшего излечения и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулзной инфекции. Выявление случаев туберкулза осуществляется тремя способами: активно (в первую очередь – при проведении плановых профилактических осмотров населения), при обращении за медицинской помощью и посмертно. Успешная реализация мероприятий по активному выявлению позволяет снизить риск распространения инфекции и повысить эффективность лечения пациентов [72]. Активное выявление пациентов с туберкулзом осуществляется с использованием рентгенологического (в первую очередь – флюорографического) метода, туберкулинодиагностики, а, при невозможности их применения – микробиологических методов (прежде всего – микроскопии).

Динамика основных показателей системы активного выявления пациентов с туберкулзом с 1980 по 2013 гг. показана на графике (рис. 3.1).

75 60 Доля пациентов, выявленных при профилактических осмотрах Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулз Рисунок 3.1. Показатели охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулз и доля пациентов с туберкулзом, выявленных при профилактических осмотрах в 1980 – 2013 гг., %.

В ходе анализа можно выделить несколько периодов, отличающихся воздействием на систему активного выявления социально-экономических факторов и реагированием этой системы на внешние воздействия:

– период непрерывного роста эффективности системы (до 1984 г);

– период наивысшей эффективности работы системы – 1984 – 1986 г.;

– период сбоя работы системы, обусловленной радиофобией после аварии на Чернобыльской атомной электростанции [50, 182, 222, 249] – 1986 – 1988 г. В этот период происходит падение охвата населения РСФСР ПФО при небольшом снижении доли пациентов с туберкулзом, выявленных активно;

– период дезорганизации работы системы активного выявления в связи с социально-экономическими потрясениями – 1989 – 1995 гг. В этот период происходит значительное падение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулз и резкое снижение доли пациентов с туберкулзом, выявленных при профилактических осмотрах;

– период адаптации системы к работе в новых социально-экономических условиях в условиях отсутствия обновления материально-технической базы – 1996 – 2005 гг. К окончанию периода адаптации системы в большинстве регионов рост доли пациентов с туберкулзом, выявленных при профилактических осмотрах, сменился его снижением. Этот процесс, вероятнее всего, был обусловлен кризисным состоянием материально-технической базы, обеспечивающей активное выявление пациентов с туберкулзом;

– период повышения эффективности работы системы в ходе проектов по борьбе с туберкулзом и поставок флюорографической техники в рамках национального проекта «Здоровье» – 2006 – 2009 гг.

– период стагнации – 2010 – 2012 гг. В этот период, несмотря на дальнейший рост охвата населения профилактическими осмотрами, доля пациентов с туберкулзом, выявленных в ходе этих осмотров изменяется незначительно. Период стагнации может быть вызван недостаточной организацией самого процесса активного выявления пациентов с туберкулзом, что будет рассмотрено нами далее.

–  –  –

Основной метод выявления – флюорографический. Следующее по рангу место занимает туберкулинодиагностика, а после не – другие методы обследования. Среди бактериологических методов основная роль отводится бактериоскопии, которая делается в первую очередь диагностическим и нетранспортабельным пациентам в МО ПМП. С использованием культурального метода выявляется лишь незначительная часть пациентов.

3.1. Состояние системы выявления случаев туберкулза при профилактических флюорографических осмотрах и основные направления е оптимизации.

Эффективность ПФО оценивается путм расчта отношения числа выявленных с использованием метода пациентов с туберкулзом к числу лиц, обследованных с использованием этого метода. При этом надо учитывать особенность формирования показателя: количество обследованных лиц отражается в ф. № 30 ФСН, а количество выявленных пациентов (т.е. лиц, обследованных в МО, оказывающей противотуберкулзную помощь, и взятых на диспансерный учт) – в ф. № 33 ФСН [178]. Таким образом, итоговая оценка включает не только эффективность ПФО как метода активного выявления пациентов с туберкулзом органов дыхания (ТОД), но и процесс движения флюороположительных лиц от места выявления к месту обследования и лечения. Динамика эффективности применения метода флюорографии для выявления взрослых пациентов с ТОД по субъектам Федерации представлена на графике (рис. 3.2).

–  –  –

Рисунок 3.2.

Динамика показателя выявляемости взрослых пациентов с ТОД методом флюорографии в 2009 – 2013 гг. по субъектам Федерации, ‰.

Выявляемость взрослых пациентов с ТОД методом флюорографии в период 2009 – 2012 гг. по субъектам Федерации снизилась (U=2244; p0,001). Показатель выявляемости пациентов с ТОД при ПФО в период 2009 – 2012 гг. в целом по России снизился с 0,79 до 0,71 ‰ (p0,01).

Для определения направлений оптимизации ПФО были проанализированы материально техническая база, кадровый потенциал, структура и организация системы выявления пациентов с туберкулзом методом флюорографии.

Важная характеристика системы активного выявления пациентов с туберкулзом – ресурсное обеспечение. В течение последних 10 лет осуществлялось оснащение МО современной рентгенодиагностической техникой. В настоящее время обеспеченность МО рентгенодиагностической техникой превышает таковую в СССР. Так, в 1978 году на балансе МО состояло 25 108 рентгеновских аппаратов, 3 367 флюорографов и 589 электрорентгенографических установок [92].

На окончание 2013 года имелось 5 898 флюорографов и цифровых аппаратов для исследования органов грудной клетки. Динамика количества оборудования для проведения ПФО представлена на графике (рис. 3.3.) Количество установок, абс.

–  –  –

Обеспеченность передвижным оборудованием для ПФО изменялась сходным образом, с достижением максимума не в 2006, а в 2007 году (рис. 3.4).

Количество установок, абс.

–  –  –

Загрузка...

При этом снижалась доля изношенного оборудования. Так, если в 2002 г.

доля аппаратов со сроком эксплуатации более 10 лет составляла 66,9%, то к 2013 г. она составила 20,5%. Доля передвижного оборудования со сроком эксплуатации более 10 лет снизилась с 55,5% в 2002 г. до 20,4% в 2013 г. Таким образом, произошло количественное и качественное перевооружение МО современным оборудованием для проведения ПФО.

Обеспеченность флюорографическим оборудованием по России в целом не позволяет судить о достаточной обеспеченности оборудованием отдельных МО.

Это связано как с различным количеством приписного к МО ПМП населения, так и с различной материально-технической базой. Для того чтобы оценить состояние материально-технической базы флюорографических подразделений, мы провели выборочное исследование (см. раздел 2.3). Из 246 МО, осуществляющих ПФО населения, стационарные цифровые флюорографы имелись в 72,8% МО, осуществляющих ПФО [234].

Состояние флюорографической техники оценивали по следующим параметрам: число новой флюорографической техники, полученной в течение последних двух лет и число единиц рентгенодиагностической техники с износом 80% и более. 80% износ техники был важен, поскольку надо было решить задачу планирования замены устаревшей техники в течение нескольких лет. Именно 80% износ оборудования был одним из критериев отбора учреждений здравоохранения для предоставления субсидий и финансирования в некоторых регионах [85, 133]. Результаты исследования представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2.

Среднее время простоя и состояние рентгенодиагностической техники, установленной в МО ПМП.

Среднее число Доля аппаратов с из- Доля аппаратов со сроком Вид оборудования дней простоя носом 80% и более, % службы 2 года и менее, % Флюорографы плночные Флюорографы цифровые Обновление флюорографической техники, несмотря на повышение е сложности, позволило снизить расчтный простой рентгенодиагностической техники в 1,6 раза. Среднее число дней простоя для одного флюорографа составило в среднем – 17,2 дня.

Исследовали соответствие материально-технической базы МО ПМП стоящей перед ними задачей по ПФО. В расчет принимали только МО, указавшие все необходимые параметры как по численности населения, так и по укомплектованности флюорографическим оборудованием. Количество исследований для обеспечения ПФО вычисляли по формуле (3.1), в которой:

ЧФО – число исследований для обеспечения ПФО;

ЧН1 – численность населения, подлежащего осмотрам 1 раз в год;

ЧН2 – численность населения, подлежащего осмотрам 2 раза в год;

ЧВЗ – численность взрослого населения;

Х – число лиц, не обследованных 2 года и более;

Пдр – число подлежащих обследованию подростков;

ЧМ – число обследованных мигрантов;

ЧБОМЖ – число обследованных лиц БОМЖ;

ЧУВД – число лиц, доставленных для обследования из УВД.

ЧФО=2хЧН2 +ЧН1+(ЧВЗ–ЧН2–ЧН1–Х)/2+Х+Пдр+ЧМ+ЧБОМЖ+ЧУВД (3.1) Последние три компонента (ЧМ, ЧБОМЖ, ЧУВД) были нами добавлены исходя из того, что в последующие годы число обследованных лиц из этой категории не будет существенно отличаться от числа лиц, обследованных в прошедшем году.

Таким образом, необходимо предусмотреть выделение ресурсов для обследования и этой, немногочисленной (в среднем – 0,5%, но по отдельным МО ПМП – около 3 – 5%) категории (см. далее).

Число максимально возможных обследований на 1 флюорографический аппарат вычисляли исходя из двукратного норматива нагрузки на рентгенолаборанта флюорографического кабинета (при двусменном режиме работы флюорографа), регламентированного официальными нормативными документами и методическими рекомендациями [154, 171].

Для стационарных флюорографических аппаратов норматив нагрузки рассчитывался исходя из норматива производства 100 флюорографических снимков за 1 рабочую смену, или 200 флюорографических снимков при двусменном режиме работы кабинета, умноженный на 250 рабочих дней в году за вычетом 17,2 дней – среднего простоя флюорографа при поломке. Максимальная производительность стационарной флюорографической установки составила 46560 флюорографий в год, что приближено к рекомендованному среднему нормативу нагрузки (35000 – 45000 чел. в год)1.

После проведения расчетов сравнивали расчтное число ПФО с максимальным числом ПФО, которое может быть проведено с учтом имеющейся в МО ПМП флюорографической техники. В 17 из 235 МО (7,2%), предоставивших информацию, достаточную для расчта, был дефицит флюорографической техники.

Все эти МО нуждались в укомплектовании их как минимум ещ одним флюорографом. Экстраполируя результаты данного исследования на размер сети МО муниципального подчинения по состоянию на 2009 год (6023 МО [202]), возможно подчитать дополнительную потребность МО ПМП в стационарных флюорографических установках. Она составляет 434 единицы стационарной флюорографической техники.

Мы провели расчт, может ли быть эта потребность удовлетворена с использованием передвижной флюорографической техники. В ходе аналитического обзора литературы было установлено, что с использованием одной передвижной флюорографической установки может быть обследовано приблизительно 25 000 населения, т.е. в 1,8 раза меньше, чем при использовании стационарной установки. В настоящее время на балансе медицинских организаций подчинения Минздрава России состоит 908 передвижных флюорографов, из них 804 действующих (в 2009 г. было 897 флюорографов, из них 790 действующих). Их полная загрузка будет эквивалентна полной загрузке 447 стационарных флюорографов. Таким образом, материально-техническая флюорографических подразделений МО достаточна для обследования населения в соответствии с действующими нормативами.

1 Указанные нормативы были разработаны для плночных флюорографов.

Оценка кадрового потенциала МО ПМП по разделу ПФО затруднена тем, что отсутствует разделение ставок рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов, участвующих в проведении ПФО населения и рентгенологическом обследовании пациентов. Поэтому при сравнении числа штатных должностей с фактическим объмом подлежащего обследованию населения мы могли выявлять лишь явные дефекты штатного расписания рентгенолаборантов и врачей рентгенологов. В 10 из 231 МО (4,3%; 95%ДИ 1,7 – 7,0) дефекты штатного расписания не предусматривали возможность проведения ПФО в соответствии с нормативами даже без учта остальной работы. В ходе исследования мы оценивали укомплектованность штатных должностей специалистов физическими лицами, долю лиц пенсионного возраста, наличие сертификата. Материал, достаточный для проведения исследования, представила 231 МО ПМП (таблица 3.3).

Таблица 3.3.

Сведения о кадрах рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов по данным единовременного статистического наблюдения 231 МО ПМП.

Рентгено- ВрачиСпециалисты лаборанты рентгенологи Число ставок соответствующих специалистов, абс. 1159,25 637,75 Число физических лиц специалистов, абс. 944 449 Коэффициент совместительства, разы 1,2 1,4 Укомплектованность ставок специалистов, % 81,4 70,4 Доля МО ПМП с укомплектованностью 50%, % 8,7 15,2 Число специалистов пенсионного возраста, абс. 332 213 Доля специалистов пенсионного возраста, % 35,2 33,4 Доля специалистов, имеющих сертификат, % 90,9 66,6 Число не сертифицированных специалистов, абс. 86 150 Коэффициент совместительства врачей-рентгенологов составил 1,4, что выше рекомендуемого значения (1,3). Для приведения коэффициента совместительства к рекомендуемому значению для 231 МО надо дополнительно подготовить 41 врача-рентгенолога. Если экстраполировать данные выборочного исследования на генеральную совокупность (6023), то для ликвидации кадрового дефицита врачей-рентгенологов надо дополнительно подготовить 1121 врача. Полученные сведения позволяют увидеть другую проблему – высокую (более ) долю специалистов пенсионного возраста. Если предположить, что в течение ближайших 5 лет трудовую деятельность прекратят из них, то это означает, что для выборки из 231 МО ПМП в течение 5 лет надо дополнительно обучить 111 рентгенолаборантов и 71 врача-рентгенолога. При экстраполировании результатов исследования на генеральную совокупность следует, что в масштабах Российской Федерации надо дополнительно обучить 2894 рентгенолаборантов и 1851 врачейрентгенологов. Общая потребность в ПП составляет 2894 рентгенолаборантов и 2962 врачей-рентгенологов. Кроме того, в выборочной совокупности не имело сертификата специалиста 86 (9,1%; 95%ДИ 7,3 – 11,0) рентгенолаборантов и 150 (33,4%; 95%ДИ 29,0 – 37,8) врачей-рентгенологов. При экстраполировании результатов исследования на генеральную совокупность, требуется ОУ 2242 рентгенолаборанов и 3911 врачей-рентгенологов.

На основании имеющихся данных можно рассчитать минимальный объм мероприятий, необходимый для ликвидации выраженного дефицита ресурсного обеспечения ПФО. Первым мероприятием, после приведения планов флюорографического обследования населения в соответствие с нормативами, должна стать ликвидация дефектов штатного расписания рентгенолаборантов и врачейрентгенологов. Это обеспечит наличие потенциальных рабочих мест для специалистов этого профиля и создаст дополнительный спрос на них. Следующим мероприятием должно стать обучение соответствующих специалистов. Расчт затрат на обучение без учта ежегодной инфляции на основании рыночных цен (таблицы 2.4 – 2.6) представлен в таблице 3.4.

Таблица 3.4.

Затраты на ПП и ОУ врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов МО ПМП.

–  –  –

С учтом стоимости модернизации флюорографической техники, общие минимальные затраты на модернизацию ресурсного обеспечения ПФО при сохранении действующих нормативов составят 1 747 млн. рублей.

К сожалению, действующая методика не позволяет оценить расходы на обучение специалистов при организации ежегодных ПФО всего населения. Если рассчитывать, что расходы на обучение специалистов вырастут пропорционально расходам на покупку флюорографической техники (т.е. в 1,7 раза), то на обучение специалистов в течение 5 лет придтся затратить (без учта инфляции) 610 млн.

рублей дополнительно, т.е. на 251 млн. рублей больше. Суммарные ориентировочные дополнительные затраты на организацию ежегодных ПФО составят 1 223,5 млн. рублей. Целесообразность этих затрат сомнительна.

Планирование населения, подлежащего флюорографическому обследованию, оценивалось нами в ходе выборочного исследования (см. раздел 2.3) [229]. В анализ включили 246 МО ПМП, указавших в виде одного из видов деятельности проведение ПФО. Данные 241 из них были не противоречивыми, и взяты в дальнейший анализ. При этом в 4 МО ПМП (1,7% [95%ДИ 0,1 – 3,28%]) план по обследованию населения отсутствовал. Диаграмма распределения 137 МО ПМП по доле населения, запланированного к обследованию, представлена на рис. 3.5.

–  –  –

Из результатов исследования следует два вывода.

Во-первых, поскольку была выявлена положительная корреляция средней силы между планированием и фактическим обследованием населения (s = 0,6;

p0,0001), для улучшения объмных показателей профилактических осмотров населения целесообразно установить контроль планирования ПФО.

Во-вторых, почти МО нарушает установленный норматив обследования населения. В соответствии с действующим законодательством [110] имеется ряд лиц, которым требуется проводить ПФО ежегодно или дважды в год [110]. Мы проанализировали сведения о численности этих групп населения в каждой из МО ПМП. Также мы анализировали сведения об учте и обследовании неорганизованного населения, поскольку среди них часто обнаруживают лиц с запущенными

–  –  –

Может показаться парадоксальным, что охват ПФО всего взрослого населения хуже охвата осмотрами отдельных его групп.

Однако это легко объясняется тем, что в МО ПМП с недостаточным учтом обследования отдельных групп населения работа по охвату осмотрами всего населения также поставлена недостаточно. Хуже всего ведтся учт неорганизованного населения, и эта же группа населения хуже всего обследуется. Данное обстоятельство является следствием дезорганизации механизмов, обеспечивающих эту работу (ликвидация флюорокартотек, должностей флюорорегистраторов, слабая участковая работа и т.п.). Недостаточно обследуется и группа населения, подлежащая обследованию дважды в год, что обусловлено социальным составом данной группы. Очевидно, что военнослужащие и работники родильных отделений будут проходить ПФО, поскольку это является необходимым условием их допуска к работе. Обследование остальных лиц этой группы (например, пациентов, состоящих на учте в психиатрических и наркологических МО) требует значительных усилий со стороны участковой службы, и, в результате, выполняется плохо. Наилучшим образом обследована группа лиц, подлежащих ежегодному обследованию. Это обусловлено тем, что они (за исключением социальных групп высокого риска) часто посещают МО, и достаточно легко могут быть обследованы флюорографически. Охват ПФО подростков в большинстве МО ПМП и в целом по выборке был удовлетворительным.

На основании сведении о различных группах населения, мы провели расчт плана ПФО для выборки МО ПМП по формуле 3.2, в которой:

ПланПФО – расчтный план ПФО;

ЧВЗ – численность взрослого населения;

ЧН1 – численность населения, подлежащего осмотрам 1 раз в год;

ЧН2 – численность населения, подлежащего осмотрам 2 раза в год.

ПланПФО= (ЧВЗ– ЧН2– ЧН1)/2+ ЧН1+ЧН2 (3.2) Полученное значение сопоставили с численностью взрослого населения. В среднем для выборки МО ПМП нормативное значение плана ПФО, составленное на основании численности населения, подлежащего обследованию 1 и 2 раза в год, и численности взрослого населения составило 69,5%, медианное значение – 64,6%, 25% квартиль 57,2%, 75% квартиль – 80,2%.

Валовые показатели обследования населения, а также отдельных его групп не дают полной картины о состоянии работы, поскольку ежегодно могут проходить ПФО одни и те же лица, в то время как основной резервуар инфекции находится в группе населения, длительно не проходивший ПФО. Оценить численность этой группы можно путм учта лиц, не обследованных 2 года и более. Такой учт проводился в 91,5% [95%ДИ 88,0 – 95,0] МО ПМП. В среднем по выборке доля этих лиц составила 7,93%. Распределение МО по доле лиц, не обследованных 2 и более года, представлено на графике (рис. 3.6).

–  –  –

Рисунок 3.6.

Распределение МО ПМП по доле лиц, не обследованных два года и более.

Среднее значение этого показателя составило 9,8%, медианное значение – 8,3%. В имеющейся выборке более МО ПМП поддерживало долю этих лиц в пределах 5% (что позволяет сделать вывод о принципиальной достижимости этого показателя), а половина – в пределах 8,3%. Исходя из этого, при расчте норматива данного индикатора следует принять пороговое его значение за 5%, максимально допустимое – за 8,3%. Любое значение показателя выше 8,3% следует считать неудовлетворительным.

Правильное обследование населения напрямую связано с организацией и обеспечением работы флюорокартотек, однако во многих МО ПМП они были ликвидированы [51]. По данным мониторинговых выездов, при посещении 116 МО ПМП централизованные флюорокартотеки имелись лишь в 71 из них (61,2%;

95%ДИ 52,3 – 70,2). Таким образом, около 40% МО ПМП нуждаются в повторном создании флюорокартотек.

В ходе проведения исследования мы запрашивали число обследованных лиц БОМЖ, лиц, доставленных из ИВС, а также мигрантов. Наибольшей была доля МО, обследующих мигрантов – 59,3% [95%ДИ 53,2 – 65,5%]. Лиц БОМЖ обследовали менее чем в половине (45,9%; 95%ДИ 39,7 – 52,2%) МО, а лица, доставленные из ИВС, обследовались хотя бы в минимальном количестве в 28,0% МО [22,4 – 33,7%]. Наиболее перспективно обследование контингентов ИВС – показатель выявляемости пациентов с туберкулзом в ИВС составил 36,7 на 1000 обследованных [16]. Однако обследование этой, перспективной в плане выявления заболевания категории населения не носит системного характера (рис. 3.7).

–  –  –

В 33 из 69 МО ПМП (47,8%; 95%ДИ 35,8 – 59,8) обследование этих лиц носило эпизодический характер (менее 10 человек в год). В остальных МО они обследовались систематически, но достаточно редко. Лишь в двух МО ПМП (одно из них не показано на гистограмме, т.к. количество обследованных превысило 200 человек) эти лица обследовались массово. Таким образом, этот перспективный сегмент повышения эффективности ПФО разработан слабо.

Лица БОМЖ обследовались в 117 из 246 МО ПМП – 47,6% [95%ДИ 41,3 – 53,8]. Однако объм обследования лиц БОМЖ был невелик (рис. 3.8).

–  –  –

В 74 из 117 МО ПМП, обследовавших лиц БОМЖ (63,3%; 95%ДИ 54,4 – 72,1), число обследованных лиц БОМЖ не превышало 10 человек в год, ещ в 20 МО (17,1%; 95%ДИ 10,2 – 24,0) обследовали 10 – 20 человек в год. Обследование лиц БОМЖ – ещ один путь повышения эффективности ПФО.

Серьзную проблему представляет применение не оптимальной методики чтения флюорограмм [225]. При анализе результатов форм ЕСН 236 МО ПМП, установлено, что двойное чтение флюорограмм применялось в 91 МО (38,6%;

95%ДИ 32,3 – 44,8). Ещ в 85 МО (36,0%; 95%ДИ 29,9 – 42,2) применялось условное двойное чтение. Одинарное чтение применялось в 60 МО (25,4%;

95%ДИ 19,8 – 31,0). При изучении организации журнала для чтения флюорограмм установлено, что раздельные журналы для организации независимого чтения флюорограмм были лишь в 21 МО (8,9%; 95%ДИ 5,3 – 12,6). Во всех остальных МО независимое чтение флюорограмм не проводилось, а в 12 МО (5,1%;

95%ДИ 2,3 – 7,9) журнал для чтения отсутствовал [225].

В случае цифровой флюорографии особенно следует отметить такое явление, как запись результатов в программу, входящую в комплект поставки оборудования. Лишь в единичных случаях такие программы позволяют наджно скрывать результаты первого чтения флюорограммы при проведении второго чтения, а в подавляющем большинстве случаев они не дают возможности организовать независимое чтение двумя специалистами. При этом создатся вредная иллюзия, что журналы для чтения флюорограмм не нужны [225].

Данные выборочного исследования, совместно с результатами сравнения эффективности двойного независимого, двойного зависимого и одинарного чтения, позволяют оценить ориентировочные потери пациентов с туберкулзом, которые могли бы быть выявлены активно. Двойное независимое чтение применялось в 8,9% [95%ДИ 5,3 – 12,6] МО ПМП. В зоне их обслуживания проживало 12,0% населения выборки, а было обследовано 13,7% от общего числа обследованных флюорографически. Одинарное чтение применялось в 25,4% МО ПМП, в их зоне обслуживания проживало 27,7% населения выборки, а обследовано было 26,0% от общего числа обследованных флюорографически; ожидаемые потери в этих МО составили 25% лиц. В остальных МО ПМП чтение было двойным, но зависимым. Эти МО обслуживали 60,3% населения выборки, а обследовано было 60,4% от общего числа обследованных флюорографически. Ожидаемые потери в них составили 14%. В год проведения исследования было обследовано 65 966 287 человек, при этом было выявлено 52443 пациентов с туберкулзом [225]. Этот процесс описывается формулой (3.3), в которой:

ЧБТФг – число пациентов с туберкулзом, выявленных с использованием флюорографического метода в 2009 г., абс. Источник: ф. № 33;

эт – ожидаемый при внедрении эталонного метода (двойное независимое чтение флюорограмм) показатель выявляемости (на 1000 обследованных);

ОФ – количество лиц, обследованных в 2009 г. методом флюорографии, тыс. чел. Источник: ф. № 30;

fэт – частота применения эталонного метода (двойного независимого чтения) для чтения флюорограмм, разы. Источник: выборочное исследование. Оценка: 0,137 (13,7%);

Поч – потери при одинарном чтении, разы. Источник: результаты обзора и анализа литературных данных. Оценка: 0,25 (25%);

fоч – частота применения одинарного чтения, разы. Источник: выборочное исследование. Оценка: 0,26 (26,0%);

Пзч – потери при зависимом чтении флюорограмм, разы. Источник: результаты обзора и анализа литературных данных. Оценка: 0,14 (14%);

fзч – частота применения зависимого чтения, разы. Источник: выборочное исследование. Оценка: 0,604 (60,4%).

ЧБТФг=ОФ(fэт х эт + fоч х (1-Поч) х эт + fзч х (1-Пзч) х эт) (3.3)

Значение эт рассчитывается путм решения уравнения как ЧБТФг/(ОФ*(fэт+fоч(1-Поч)+fзч(1-Пзч)))=52443/(65966,287*0,85), и получилось равным 0,94 на 1000 обследованных [225].

Потери пациентов, выявленных активно с применением флюорографии, рассчитывались по формуле 3.4, в которой:

ПБФГ – количество пациентов с туберкулзом, не выявленных флюорографически вследствие применения метода чтения, отличающегося от эталонного;

ЧБФГ – число пациентов с туберкулзом, выявленных флюорографически в 2009 г. Источник: ф. № 33;

эт – ожидаемый при внедрении эталонного метода показатель выявляемости пациентов с туберкулзом, на 1000 обследованных.

р – реальный (имевшийся в 2009 г.) показатель выявляемости пациентов с туберкулзом с использованием метода флюорографии. Значение показателя составило 0,79 на 1000 обследованных.

–  –  –

Одинарное 842268 26,0 25,0 17124449

–  –  –

В среднем по выборке из-за ненадлежащего чтения потери активно выявленных пациентов с туберкулзом составили около 19%. Расчтное значение показателя выявляемости эт при применении флюорографического метода могло бы составить 0,94 на 1000 обследованных. Это на 19% больше значения показателя в 2009 году (год проведения исследования) – 0,79 на 1000 обследованных. Повсеместное использование двойного независимого чтения флюорограмм позволило бы дополнительно выявить активно свыше 9 тыс. пациентов с туберкулзом.

При этом доля впервые выявленных пациентов с ТОД, выявленных при ПФО выросла бы с 57,5 до 65,9%, т.е. до 62400 пациентов [225].

Если ликвидировать потери пациентов в результате их неявки для контроля патологии (не менее 5% – см. главу 1), то это позволило бы выявить дополнительно флюорографически ещ 3120 пациентов с туберкулзом. Показатель выявляемости в это случае составил бы 0,99 ‰.

Однако правильное планирование и обследование населения с корректным выявлением патологических изменений ещ не гарантирует того, что выявленный при ПФО пациент будет учтн в МО, оказывающей специализированную помощь.

Механизм уклонения выявленных при флюорографическом обследовании лиц от обследования продемонстрирован на схеме (рис. 3.9).

Флюоропо- Лица, отказавшиеся от дообследования (5%). Поскольложительные ку диагноз заразной формы туберкулза не установлен, лица, направ- юридических оснований для их привлечения к обследоленные на ванию нет.

контроль патологии Лица, явившиеся на контроль патологии, часть из которых направлена в специализированную МО

–  –  –

Рисунок 3.9.

Схема движения флюороположительных лиц, пути их уклонения от обследования и постановки на диспансерный учт.

Потери при движении лиц, у которых при контроле патологии изменения были заподозрены как туберкулзные, оценивались нами в ходе проведения кураторских мониторинговых выездов путм полицевой сверки лиц с предварительным диагнозом той или иной формы туберкулза, выставленным при контрольном обследовании с наличием ф. 025-4/у «Медицинская карта амбулаторного больного» или ф. 030-4/у-туб «Контрольная карта диспансерного наблюдения противотуберкулезных учреждений» на соответствующем участке диспансерного наблюдения. При этом предполагалось, что для обследования на туберкулз должна быть заведена как минимум одна из этих форм. В разных МО ПМП доля лиц, у которых по данным журнала контроля патологии был заподозрен туберкулез, и сведения о которых имелись в соответствующей противотуберкулзной МО или туберкулзном кабинете, различалась (рис. 3.10).

–  –  –

Рисунок 3.10.

Распределение МО ПМП по доле лиц с подозрительными на туберкулз изменениями, выявленными при контроле патологии, взятых на обследование в противотуберкулзных МО и туберкулезных кабинетах.

На выборке из 117 МО ПМП было установлено, что из 1407 лиц с предварительным диагнозом «туберкулз», записанном в журнале контроля патологии, в противотуберкулзной МО имелись отметки о 1131 пациенте (80,4%). Судьба 276 лиц (19,6%; 95%ДИ 17,5 – 21,7) осталась неизвестной.

Повысить долю пациентов с выявленной при ПФО патологией, получивших консультативную помощь в специализированных МО, можно путм внедрения механизмов обратной связи – добавлением в журнал контроля патологии граф, указывающих на обследование и заключительный диагноз специализированных МО (их наличие было установлено в журналах лишь 31 из 117 – 26,5 [95%ДИ 18,4

– 34,6] МО), контролю документооборота формы № 028/у «Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты», внедрение механизмов ответственно

–  –  –

Упорядочение документооборота с внедрением журналов контроля патологии и механизмов ответственности участковых специалистов за полноценное обследование флюороположительных лиц позволило бы за счт обеспечения 100% контроля патологии и посещения специализированных МО дополнительно выявить 15 962 пациента (25,6% от уровня, который обеспечивает внедрение двойного независимого чтения). Ликвидация всех потерь позволила бы при прочих равных условиях повысить долю пациентов с ТОД, выявленных при ПФО с 55,3 до 85,9%, т.е. на 49,4%. При этом их эффективность будет соответствовать рекомендуемому значению – 1 – 2 на 1000 обследованных [185].

Таким образом, для повышения эффективности ПФО основное внимание кураторов МО ПМП (главных нештатных рентгенологов и сотрудников противотуберкулзных МО), а также контролирующих органов должно быть направлено на следующие разделы работы:

– контроль планирования ПФО;

– кадровое обеспечение ПФО – соответствие штатного расписания задачам по обследованию подлежащего населения;

– планирование обследования и оценивание результатов обследования групп населения, подлежащих обследованию в установленные нормативами сроки;

– выделение неорганизованного населения и планирование у них ПФО;

– выделение и оценка группы лиц, не обследованных 2 года и более. Применение данного индикатора при оценке работы сотрудников участкового звена;

– обеспечение обследования на туберкулз лиц, находящихся в ИВС и БОМЖ;

– организация двойного или условного двойного чтения флюорограмм;

– минимизирование потерь вследствие неявки лиц с выявленными изменениями на дообследование (контроль патологии);

– наличие документов, обеспечивающих организацию процесса учта обследования населения (ф. 052/у – «Карта профилактических флюорографических обследований»), организованных в флюорокартотеки;

– наличие и заполнение документов, обеспечивающих организацию движения пациентов (ф. 028/у – «Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты») и отслеживание маршрута его движения (см. Приложение 2).

– регулярная сверка списка лиц с подозрением на туберкулз с медицинской документацией, имеющейся в противотуберкулзной МО (тубкабинете).

–  –  –

Значение этого метода для активного выявления пациентов с туберкулзом в настоящее время мало. В целом по России в 2013 г. с использованием метода бактериоскопии при профилактических осмотрах было выявлено 732 пациента (1,7%; 95%ДИ 1,5 – 1,8). Мы провели анализ доли пациентов с туберкулзом, выявленных при профилактических осмотрах с использованием бактериоскопии в 2000 – 2013 гг. по регионам России. Среднее значение медиан показателя за 14 лет составило 0,8%+0,2. По всей видимости, это и есть реальный вклад этого метода в активное выявление пациентов с туберкулзом. При анализе величины среднего значения этого показателя за 13 лет не было выявлено географической или климатической зависимости (рис. 3.11). В географически труднодоступной местности этот метод используется для профилактических осмотров также редко как и в регионах с хорошим дорожным сообщением.

–  –  –

Рисунок 3.11.

Картограмма результатов квартильного анализа показателя «доля пациентов с туберкулзом выявленных активно с использованием бактериоскопии среди всех пациентов с туберкулзом, выявленных активно»



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |
 
Похожие работы:

«НИКОНОРОВ Артем Владимирович ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦВЕТНЫХ И...»

«Рафикова Юлия Юрьевна ГЕОИНФОРМАЦИОННОЕ КАРТОГРАФИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ ВОЗОБНОВЛЯЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ ЭНЕРГИИ (на примере Юга России) Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Специальность 25.00.33 «Картография» Научный руководитель Доктор географических наук, профессор Б.А. Новаковский Москва 201 Содержание Введение.. Глава 1....»

«Талдонова Светлана Сергеевна МЕТОДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОЦЕНКИ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ КОРПОРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата...»

«Носаль Ирина Алексеевна Обоснование мероприятий информационной безопасности социально-важных объектов Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Осипов В.Ю. Санкт-Петербург – 2015...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – «Геоинформатика» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва 2015   ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«Морозов Роман Викторович МОДЕЛЬ И МЕТОДЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника и управление) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«ПРОКОПЬЕВ МИХАИЛ СЕМЕНОВИЧ МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ИКТ В ОБРАЗОВАНИИ» БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ НА ОСНОВЕ МОДУЛЬНОЙ МЕЖПРЕДМЕТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Баженова Ирина Васильевна МЕТОДИКА ПРОЕКТИВНО-РЕКУРСИВНОГО ОБУЧЕНИЯ ПРОГРАММИРОВАНИЮ СТУДЕНТОВ МАТЕМАТИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОДГОТОВКИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) Диссертация на соискание учёной степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор...»

«Конорев Максим Эдуардович ВИРТУАЛЬНЫЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ АРХИВ КАК СРЕДСТВО ИНФОРМАТИЗАЦИИ ИСТОРИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ БАКАЛАВРОВ В ВУЗЕ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«Масленников Андрей Геннадьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОБРАБОТКИ ТРАФИКА В ОЧЕРЕДЯХ МАРШРУТИЗАТОРОВ МУЛЬТИСЕРВИСНОЙ СЕТИ НА ОСНОВЕ НЕЧЁТКОЙ ЛОГИКИ Специальность 05.12.13 — Системы, сети и устройства телекоммуникаций Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: кандидат технических наук Деарт В.Ю. Москва – 2015 Оглавление Стр. Введение............................»

«Родионова Татьяна Васильевна Исследование динамики термокарстовых озер в различных районах криолитозоны России по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва 2013 Оглавление Введение...3 1. Термокарстовые озера...»

«Федосеева Марина Васильевна СЕТЕВЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СРЕДСТВО ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕНИЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ 13.00.02 — теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель академик РАО, доктор педагогических наук, профессор Кузнецов А.А. МОСКВА 201...»

«Шаталов Павел Сергеевич СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО УПРАВЛЕНИЮ ПРИРОДНЫМИ ПОЖАРАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОПРОИЗВОДИТЕЛЬНЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ И ДАННЫХ КОСМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА 05.13.01 Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника, управление) Диссертация на соискание ученой степени...»

«САВОСТЬЯНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ-ЭКОНОМИСТОВ В ДИСЦИПЛИНАХ ИНФОРМАЦИОННОГО ЦИКЛА 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Конфектов Михаил Николаевич Картографирование типов застройки Подмосковья по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва, 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРОЙКИ...»

«Шереужев Мурат Альбертович Совершенствование товародвижения на рынке подсолнечного масла Специальность: 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и сельское хозяйство) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических...»

«РОЩИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Сабгайда Москва – 2015...»

«Денисов Дмитрий Вадимович АНТЕННЫЕ И ДИФРАКЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИНЗ ЛЮНЕБЕРГА ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ПОЛЕМ КРУГОВОЙ ПОЛЯРИЗАЦИИ Специальность 05.12.07 – Антенны, СВЧ устройства и их технологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Панченко Б.А. Екатеринбург – 2015...»

«ЖЕЛЕЗНЯКОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ Разработка методики геоинформационного обеспечения оперативного обновления электронных карт большого объёма с использованием банка пространственных данных Специальность 25.00.35 – Геоинформатика Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.