WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

«СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

_____________________

СТЕРЛИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ



ОПТИМИЗАЦИЯ

СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Ольга Брониславовна Москва, 2015 год

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Программы по модернизации системы оказания противотуберкулзной помощи в Российской Федерации и их результативность.

1.2. Цели государственной и международной политики по туберкулзу на современном этапе и их индикативное сопровождение.

1.3. Методы выявления пациентов с туберкулзом и направления их оптимизации.

1.5. Диагностика туберкулза и показатели, отражающие е качество...............

1.6. Эффективность организации лечения пациентов с туберкулзом................ 5 Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Анализируемые показатели и методы их расчта.

2.2. Исследования рынка оборудования и услуг и его результаты.

2.3. Изучение эффективности выявления пациентов с туберкулзом и влияния своевременного выявления на результаты лечения

2.4. Материалы и методы изучения эффективности микробиологической диагностики туберкулза и материально-технического обеспечения бактериологических лабораторий.

2.5. Изучение материально-технической базы и кадрового обеспечения специализированной противотуберкулзной помощи

2.6. Изучение исходов случаев лечения туберкулза

2.7. Статистические методы обработки информации.

Глава III. Состояние системы выявления случаев туберкулза и способы е оптимизации

3.1. Состояние системы выявления случаев туберкулза при профилактических флюорографических осмотрах и основные направления е оптимизации.......... 94

3.2. Состояние системы выявления пациентов с туберкулзом методом микроскопии.

Резюме.

Глава IV Диагностика туберкулза и основные направления е совершенствования

4.1. Динамика показателей качества микробиологической диагностики туберкулза.

4.2. Материально-техническая база и кадровое обеспечение микробиологических лабораторий

4.3. Материально-техническое и кадровое обеспечение лучевой диагностики туберкулза

4.4. Материально-техническое обеспечение лабораторной и функциональной диагностики.

Резюме.

Глава V. Материально-техническая база и кадровое обеспечение противотуберкулзных организаций и кабинетов амбулаторной помощи........... 169

5.1. Техническое состояние зданий и состояние основных фондов противотуберкулзных диспансеров и туберкулзных больниц.

5.2. Коечный фонд для оказания противотуберкулзной помощи и перспективы его развития.

5.3. Обеспеченность кадрами врачей-фтизиатров.

5.4. Материально-техническая база и кадровое обеспечение туберкулзных кабинетов.

5.6. Материально-техническая база и кадровый потенциал для организации контролируемого лечения в сельской местности.

Резюме.

Глава VI. Исходы лечения пациентов с туберкулзом.

6.1. Регистрация и назначение химиотерапии различным группам случаев лечения пациентов с туберкулзом.

6.2. Исходы лечения впервые выявленных пациентов с туберкулзом лгких, имеющих положительный результат микроскопии мокроты

6.2. Исходы лечения других групп впервые выявленных пациентов с туберкулзом лгких

6.3. Исходы повторных курсов химиотерапии.

6.4. Исходы случаев лечения туберкулза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.





Резюме.

Глава VII. Модели повышения эффективности лечения пациентов с туберкулзом

7.2. Модель изменения эффективности лечения впервые выявленных случаев ТЛ, имеющих положительный результат культуральной диагностики, при повышении эффективности выявления случаев заболевания

7.3. Модель изменения эффективности лечения пациентов с туберкулзом при оптимизации процессов внутри системы оказания специализированной противотуберкулзной помощи.

7.4. Модель внедрения полицевого мониторинга пациентов.

7.5. Интегральная модель повышения эффективности лечения.

7.6. Модель изменения показателя абациллирования при внедрении комплекса мероприятий по повышению эффективности выявления, диагностики, лечения и мониторинга туберкулза

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложение 1. Форма для изучения материально-технической базы учреждения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 2. Проекты форм первичной документации для выявления случаев туберкулза методом флюорографии.

Приложение 3. Отчетная форма по использованию оборудования, закупленного в рамках Проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» по компоненту «Туберкулез»

Приложение 4. Форма для изучения материально-технической базы бактериологической лаборатории

Приложение 5. Формы единовременного статистического наблюдения, использовавшиеся для сбора сведений для глобального отчта ВОЗ по Российской Федерации.

Приложение 6. Исходные данные для проверки гипотезы о связи миграционной активности населения и доли больных туберкулзом, выбывших в ходе курса химиотерапии

Приложение 7. Корректирующие коэффициенты для расчта потребности мест круглосуточных и дневных стационарах.

Приложение 8. Результаты метаанализа доли флюороположительных лиц, направленных на контроль патологии и прошедших его в 6 муниципальных образованиях

Приложение 9. Дополнительная оценка репрезентатитвности материала выборочного исследования по влиянию своевременного выявления случаев туберкулза на характеристику выявленного заболевания.

Приложение 10. Сделанные автором мониторинговые выезды, результаты наблюдения в ходе которых были включены в диссертационное исследование. 365 Приложение 11. Внедрение результатов исследования.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Оптимизация здравоохранения, предусматривающая приведение системы здравоохранения к состоянию наибольшей эффективности – неотъемлемый компонент его модернизации, задача которой – повышение качества и доступности медицинской помощи во всех регионах страны (Путин В.В., 2010). Указом Президента России от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» были определены приоритеты развития здравоохранения. Предложенные индикаторы государственной политики предусматривают, в том числе, снижение смертности от туберкулза к 2018 году до 11,8 случаев на 100 000 населения.

На реализацию Указа направлена Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. Постановлением Правительства России утверждены целевые индикаторы Программы, включающие рост охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез c 65,8% в 2013 году до 72,5% к 2020 году; снижение заболеваемости туберкулзом c 63,0 на 100 000 населения в 2013 году до 61,6 на 100 000 населения в 2020 году; снижение смертности от туберкулза с 11,3 на 100 000 населения в 2013 году до 11,2 на 100 000 населения в 2020 году; рост показателя абациллирования с 43,2 в 2013 году до 46,2 в 2020 году. Эти цели планируется достичь путм обеспечения противотуберкулзными препаратами (ПТП), внедрения современных микробиологических методов исследования, своевременной корректировки химиотерапии, введения персонифицированной системы мониторинга туберкулза (материалы заседания Коллегии Минздрава России, 28.09.2012 г.).

Глобальная стратегия профилактики, лечения и борьбы с туберкулзом после 2015 г. декларирует снижение смертности от туберкулза к 2020 г. по сравнению с 2015 г. на 35%, к 2025 г. – на 75%, к 2030 г. – на 90%, и к 2035 г. – на 95%;

снижение заболеваемости туберкулзом по сравнению с прогнозируемым уровнем 2015 г. (110 на 100 000 населения) к 2020 г. – на 20%, к 2025 г. – на 50%, к 2030 г. – на 80%, к 2035 г. – на 90% (менее 10 на 100 000 населения).

Помешать достижению цели могут проблемы, связанные как с динамикой факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию по туберкулзу – рост доли пациентов с туберкулзом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью к ПТП (МЛУ-ТБ), с туберкулзом, ассоциированным с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, усилением миграционных процессов, так и с дефектами системы противотуберкулзной помощи – неудовлетворительной материально–технической базой и кадровым потенциалом медицинских организаций, оказывающих первичную и специализированную помощь; несоответствием структуры системы организации противотуберкулзной помощи современным требованиям, медленным развитием замещающих стационар технологий; дефектами активного выявления пациентов с туберкулзом и диагностики особенностей течения заболевания у них; недостаточным внедрением мероприятий по мотивации пациентов к лечению (Скачкова Е.И., Нечаева О.Б., 2006; Богородская Е.М., 2009; Михайлова Ю.В. и соавт., 2009; Нечаева О.Б., 2011, 2012; Сон И.М. и соавт., 2011.; Шилова М.В., 2013). Неоптимальная организация противотуберкулзных мероприятий снижает их эффективность, приводит к замедлению улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу, создат угрозу срыва выполнения индикаторов Программы.

Вопросы модернизации и оптимизации как отдельных сегментов системы оказания противотуберкулзной помощи, так и системы в целом рассматривались как в программных документах, так и в отдельных работах (Капков Л.П., Пунга В.В., 2004; Севостьянова Э.В., 2009; Шилова М.В. 2000 – 2014; Кораблев В.Н., 2011; Корецкая Н.М., 2013; Нечаева О.Б. и соавт. 2003, 2007, 2011, 2012). Тем не менее, как в программных документах, так и в работах авторов и авторских коллективов, не был реализован подход, учитывающий эффект от внедрения различных направлений оптимизации системы оказания противотуберкулзной помощи населению в современных условиях, а также затраты на модернизацию материально-технической базы и кадрового потенциала медицинских организаций различного уровня. Это определило актуальность данной работы.

Цель исследования – разработать и научно обосновать пути оптимизации системы оказания противотуберкулзной помощи населению.

Достижение поставленной цели предполагает решение задач:

Проанализировать научную, нормативную и правовую базу, обосновывающую современные требования к ресурсам, структуре и организации системы противотуберкулзной помощи.

Изучить материальные и кадровые ресурсы системы противотуберкулзной помощи населению и их соответствие современным требованиям.

Проанализировать эффективность функционирования системы выявления, диагностики и лечения пациентов, страдающих туберкулзом.

Количественно охарактеризовать основные проблемы, снижающие 4.

качество и эффективность оказания противотуберкулзной помощи. Рассчитать затраты на оптимизацию материально-технической базы и кадрового потенциала системы оказания противотуберкулзной помощи населению.

Разработать научно обоснованные подходы повышения эффективности лечения пациентов с туберкулзом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный анализ современной системы противотуберкулзной помощи населению, включающий изучение эффективности выявления, диагностики, лечения пациентов с туберкулзом, материально–технической базы и кадрового обеспечения, финансирования противотуберкулзных мероприятий, что позволило разработать научно-обоснованные пути повышения эффективности лечения пациентов с туберкулзом.

Впервые предложена методология планирования обеспечения противотуберкулзных мероприятий кадрами медицинских работников и затрат на модернизацию материально–технической базы и кадрового потенциала системы противотуберкулзной помощи населению в современных условиях.

Впервые предложены модели расчта эффективности лечения пациентов с туберкулзом в результате внедрения мероприятий по оптимизации системы противотуберкулзной помощи населению в современных условиях.

Научно–практическая значимость исследования определяется тем, что предложены: усовершенствованная методика планирования осмотров населения на туберкулз, определения потребности в кадрах специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь, которые участвуют в выявлении случаев заболевания туберкулзом. Определены и предложены мероприятия по контролю наиболее уязвимых звеньев при выявлении пациентов с туберкулзом. Разработана методика определения размера финансовых затрат на модернизацию оборудования и кадрового потенциала. Предложена оптимизация финансирования обновления основных фондов противотуберкулзных медицинских организаций. Обоснованы модели повышения эффективности лечения пациентов с бактериовыделением.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты исследования использованы:

– при подготовке рекомендаций по результатам мониторинговых выездов в 33 субъекта Российской Федерации;

– при составлении комплексного плана совершенствования системы противотуберкулзной помощи населению Тамбовской и Ульяновской областей;

– при определении перспективных направлений планирования противотуберкулзных мероприятий в Российской Федерации (доложены на селекторных совещаниях в Минздраве России «О реализации в 2013 году постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. № 1181 «О финансовом обеспечении за счт бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулза, лечения больных туберкулзом, а также профилактических мероприятий»

(24.06.13); «Реализация противотуберкулзных мероприятий в 2013 году и планы на 2014 – 2015 годы» (27.12.13); «О результатах реализации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулза, лечения больных туберкулзом, а также профилактических мероприятий в 2013 году и планах на 2014 – 2015 годы» (24.07.14); на совещании у Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой «Туберкулз в Российской Федерации: актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и организации оказания медицинской помощи» (20.10.14).

– при подготовке национального руководства по фтизиатрии, руководства по выявлению микобактерий туберкулза и определению лекарственной чувствительности с использованием биологических чипов, методических рекомендаций «Порядок проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерации»;

– при подготовке кадров врачей–организаторов здравоохранения в ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, обучении врачей–фтизиатров УИС России, при проведении семинаров для врачей в ходе мониторинговых выездов.

Уровень внедрения результатов диссертационного исследования – федеральный, региональный.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования, составлены базы данных и электронные формы для статистического анализа комплекса полученной информации.

Автор принимал непосредственное участие в контроле качества отчтов по формам федерального (ФСН), отраслевого (ОСН) и единовременного (ЕСН) статистического наблюдения №№ 8, 33, 2-ТБ, 7-ТБ, 8-ТБ, 10-ТБ, ВР-1Ф, ВР-2Д, ВРБЛ, ВР-5МЛУ, оказывал необходимое методическое сопровождение, проводил расчт и анализ динамики показателей, включенных в настоящее исследование и ежегодные аналитические материалы. Автор непосредственно участвовал в мониторинговых выездах в медицинские организации, оказывающие первичную и специализированную медицинскую помощь, проводил обобщение, формализацию и учт наблюдений, сделанных в ходе выездов.

Автор планировал и проводил выборочные исследования, обобщал и анализировал соответствующую первичную документацию, разрабатывал методику и проводил изучение рынка оборудования и образовательных услуг.

Автор принимал участие в совершенствовании методики расчта показателей диагностики и лечения пациентов с туберкулзом, разработал методику расчта обеспеченности медицинских организаций специалистами по лучевой и лабораторной диагностике, врачах–фтизиатрах. Автором разработана методика планирования числа бактериоскопических исследований на туберкулз, методика определения затрат на оснащение отдельными видами медицинского оборудования и подготовку медицинских кадров, разработаны подходы к оценке эффекта от внедрения мероприятий.

Автор принимал участие в составлении комплексных перспективных планов развития системы противотуберкулзной помощи на региональном уровне;

при определении перспективных направлений развития системы противотуберкулзной помощи на федеральном уровне.

Автором проведен анализ информации и синтез результатов исследования, сформированы выводы и практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 28 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 02.07.11), 42 международной конференции IUATLD (г. Лилль 30.10.11), первой ежегодной рабочей встрече по проекту «Эффективный контроль над туберкулзом в РФ» (Республика Алтай, 05.09.12), юбилейной научно–практической конференции «Множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулза» (г. Орел, 12.09.13), окружной научно–практической конференции «Наше поколение должно остановить туберкулз» (г. Дмитров, 26.03.13), республиканской научно–практической конференции «Актуальные вопросы контроля туберкулза в Республике Карелия», (г. Петрозаводск, 20.11.13), II конгрессе Национальной Ассоциации Фтизиатров (г.

Санкт–Петербург, 28.11.13), всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Стратегия персонифицированной медицины и е развитие во фтизиопульмонологии» (г. Москва, 19.12.13), II Всероссийской научно– практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулза у детей и подростков» (г. Москва, 27.03.14), заседании секретариата рабочей группы высокого уровня по туберкулзу в Российской Федерации (28.03.14), совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров и главных внештатных специалистов по фтизиатрии Северо– Западного федерального округа (г. Санкт–Петербург, 04.04.14), научно– практической конференции с международным участием «Туберкулз с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя: ситуация, проблемы и пути решения» (г. Москва, 30.05.14), Европейском респираторном сообществе (г. Берлин, 08.09.14), научно–практической конференции с международным участием «Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулза у взрослых и детей» (г. Владикавказ, 18.09.14), научно–практической конференции «Инновационные методы лечения больных туберкулзом в Российской Федерации»

(г. Новгород, 24.10.14), 45-й международной конференции IUATLD, (г. Барселона, 31.10.14), III конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (г. Санкт– Петербург, 27.11.14), республиканской научно–практической конференции «Организация оказания медицинской помощи больным туберкулзом в амбулаторных условиях в сельской местности», (г. Петрозаводск, 18.12.14), всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Персонифицированная медицина – современный вектор научного развития», (г. Москва, 10.12.14).

Загрузка...

Основные положения, выносимые на защиту.

Отклонения от эталонных методик обследования подлежащих категорий населения и недостаточный контроль движения лиц с подозрением на туберкулз к месту оказания специализированной помощи приводит к несвоевременному выявлению не менее трети пациентов с туберкулзом.

Эффективность лечения пациентов с туберкулзом в Российской Федерации недостаточная. Эффективному лечению пациентов препятствуют их низкая приверженность к лечению, дефекты контроля химиотерапии, лабораторной диагностики, несоответствие материально–технической базы противотуберкулзных медицинских организаций нормативам и санитарным правилам.

Наиболее значимая проблема при оказании противотуберкулзной 3.

помощи – дефицит кадров, обусловленный дефектами формирования штатного расписания, дефицитом физических лиц и пенсионным возрастом существенной части специалистов (от 33,4 до 63,0%).

Методика планирования потребности в финансировании мероприятий 4.

по подготовке кадров специалистов, участвующих в выявлении, диагностике и лечении пациентов с туберкулзом.

Для достижения целевых показателей государственной программы 5.

«Развитие здравоохранения», глобальной стратегии по борьбе с туберкулзом после 2015 г. следует реализовать комплекс мероприятий, предусмотренных интегральной моделью по совершенствованию выявления случаев туберкулза, этиологической диагностике заболевания, контроля химиотерапии, повышения приверженности пациентов к лечению и совершенствованию мониторинга.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 323 страницах машинописного текста, отражены в 76 таблицах, 58 рисунках и 1 схеме. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Организация, материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений (48 страниц). Список использованной литературы включает 302 источника (249 на русском и 53 на иностранных языках).

Глава I.

Обзор литературы.

1.1. Программы по модернизации системы оказания противотуберкулзной помощи в Российской Федерации и их результативность.

Начиная со второй полвины 80-х – начала 90-х гг. минувшего столетия отмечалось ухудшение эпидемической ситуации по туберкулзу, связанное с социальными потрясениями, ухудшением экономической ситуации, влиянием социально-демографических факторов, ухудшением работы противотуберкулзных МО [15, 75, 245]. В 1991-1994 гг. заболеваемость туберкулзом повысилась с 34,0 до 48,2 на 100 тыс., т.е. на 41,8% [245]. Непрерывно ухудшалась работа по этиологической диагностике туберкулза. В 1991 соотношение числа впервые выявленных пациентов с бактериовыделением, к числу пациентов с деструкцией лгочной ткани составляло 1,055. К 1995 году оно стало менее 1. В 1998 – 1999 гг.

этот показатель составлял 0,962 – 0,961 [244].

В 1997 г. было принято обращение Государственной думы Федерального собрания Российской Федерации «К правительству Российской Федерации о чрезвычайных мерах по борьбе с туберкулзом в Российской Федерации» [135].

Федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулзом в России на 1998 – 2004 годы» [123] предусматривала достижение целевых показателей: снижение смертности с 17 до 12 на 100 тыс. населения, снижение заболеваемости с 67,5 до 50 на 100 тыс. населения, в т.ч. заболеваемости детей с 13,2 до 8,0 на 100 тыс. детского населения, выявление при профилактических осмотрах не менее 65 – 70% впервые заболевших туберкулзом, излечение 85% впервые выявленных пациентов с туберкулзом, сокращение расходов на стационарное лечение до 60%.

Достигнуть целевых показателей планировалось в результате развития материально-технической базы противотуберкулзных МО, проведения мероприятий по своевременному выявлению и лечению пациентов с туберкулзом, подготовки кадров, проведения лечебно-профилактических мероприятий среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), мероприятий по профилактике заболевания туберкулзом сельскохозяйственных животных, организации отечественного производства ПТП и вакцин.

Заложенный для реализации программы объм финансирования составил (в ценах 1998 года) 17,5 млрд. р., в т.ч. 7,7 млрд. – из федерального бюджета.

Всего из федерального бюджета планировалось выделить на развитие материально-технической базы противотуберкулзных МО 1,7 млрд. рублей (1,6 млрд.

на строительство и реконструкцию и 0,1 – на оснащение медицинским оборудованием), из которых 1,4 млрд. планировалось выделить после 2001 г. На мероприятия по профилактике туберкулеза и лечение пациентов планировалось выделить 625,2 млн. рублей из федерального бюджета (356,4 – после 2001 г), в т.ч. 597, млн. – на обеспечение ПТП.

Средства на реализацию программы выделялись лишь частично (58,3 из 460 млн. рублей). В рамках этой программы в 1998 г. [204] были закуплены и направлены ПТП в 24 субъекта с наиболее высокой заболеваемостью. В 1999 году на сумму 15 млн. долларов США было закуплено рентгенодиагностическое оборудование. С целью привлечения внебюджетных средств начаты переговоры с Международным банком реконструкции и развития (МБРР) о займе для осуществления проекта «Борьба с распространением туберкулеза и СПИДа в Российской Федерации». Во всех субъектах Федерации, кроме Чеченской Республики, были разработаны и утверждены региональные программы по борьбе с туберкулезом. В 2000 г. продолжалась закупка рентгенодиагностического оборудования и фибробронхоскопов; программа была профинансирована в полном объме. Однако уже тогда отмечали недостаточность выделяемых средств, дальнейшее ухудшение эпидемической ситуации. Было предложено усилить межведомственное взаимодействие, в том числе – за счт сотрудничества с Российским обществом Красного Креста [205]. На коллегии Минздрава России от 26 февраля 2002 г. [206] было указано, что доля финансирования мероприятий федеральной целевой программы субъектами Федерации составляет всего 25% при рекомендуемом объеме 80 %. В регионах недостаточно активизирована работа общей лечебной сети (ОЛС) по раннему выявлению пациентов с туберкулезом Медленно проводится внедрение экономически эффективных форм оказания противотуберкулзной помощи и реструктуризация коечного фонда противотуберкулезных МО. Оптимизация системы в рамках этой программы практически не предусматривалась. Значительную часть средств планировалось выделить из бюджетов субъектов Федерации, не исполнявших финансовые обязательства. Перечисленные проблемы не уникальны, и характерны для реформирования здравоохранения в условиях политической нестабильности в целом [232]. Программа была сврнута до планируемого срока е завершения.

13 ноября 2001 года была принята Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 годы)»

[124], целью которой была стабилизация эпидемической ситуации, связанной с социально-обусловленными заболеваниями, на основе комплексного решения проблем их профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в т. ч. снижение инвалидизации, заболеваемости, смертности от туберкулза, Ожидалось снижение заболеваемости туберкулзом до 50 на 100 тыс. взрослого населения (в том числе детей – до 8 на 100 тыс. детей) и смертности от него до 12 случаев на 100 тыс. населения. Целевые показатели программы планировалось достигнуть путм обеспечения современными ПТП, усиления противотуберкулезных мероприятий в УИС, совершенствования профилактики туберкулза среди персонала животноводческих ферм и сельскохозяйственных животных, укрепления материальнотехнической базы противотуберкулезных МО, повышения квалификации медицинских кадров, развития отечественного производства ПТП, субстанций и вакцин.

Общая сумма финансирования мероприятий по борьбе с социальнозначимыми заболеваниями должна была составить 92 млрд. р., в т.ч. из федерального бюджета – 19,7 млрд., из них на реализацию мероприятий по подпрограмме «Туберкулз» – 33 824,94 млн., в т.ч. 9292,58 млрд. – из федерального бюджета.

Объм и структура затрат в рамках подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулзом в России» был следующим: санитарно-просветительская работа – 6,24 млн. р., в т.ч. 1,04 – из федерального бюджета; профилактические мероприятия – 5832,2 млн. р., в т.ч. 922 млн. – из федерального бюджета; обеспечение ПТП

– 18 972,5 млн. р., в т.ч. 5 174,95 – из федерального бюджета; лечение пациентов в УИС – 2030 млн. р., в т.ч. 1450 млн. р. – из федерального бюджета; проведение мероприятий по профилактике туберкулза в животноводческих хозяйствах – 2300 млн. р., в т.ч. 96 млн. р. – из федерального бюджета; строительство и реконструкция зданий противотуберкулзных МО гражданского сектора – 2487,29 млн.

р., в т.ч. 651,29 – из федерального бюджета; строительство и реконструкция зданий противотуберкулзных учреждений УИС – 214,2 млн. р., все – из федерального бюджета; оснащение МО гражданского сектора оборудованием – 1645,31 млн.

р., в т.ч. 445,87 – из федерального бюджета; оснащение оборудованием МО УИС

– 319,8 млн. р. – из федерального бюджета; производство туберкулина, ПТП и субстанций – 10,4 млн. р. из федерального бюджета; вакцин – 5,2 млн. р. из федерального бюджета; подготовка кадров – 1,88 млн. р. из федерального бюджета.

В ходе этой целевой программы были выделены зоны ответственности профильных институтов туберкулза и фтизиопульмонологии, позволяющие осуществлять кураторскую работу в регионах России [136].

Почти во всех регионах (за исключением республик Ингушетия и Чечня) были разработаны программы борьбы с социально-значимыми заболеваниями, однако в 2004 г. финансировалось только 72,3 % из них [89].

Целевые показатели программы не были достигнуты, однако во время реализации подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России»

улучшились показатели, характеризующие диагностику и лечение пациентов с туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом снизилась с 88,5 на 100 000 населения в 2001 году до 82,6 на 100 000 населения в 2006 году, в том числе среди детей 0–14 лет – с 19,1 до 16,2 на 100 000 детей. С 2002 года проявились первые признаки стабилизации эпидемической ситуации. При этом показатель смертности от туберкулеза продолжал расти и достиг в 2005 году 22,5 на 100 000 населения. Основная причина – летальность пациентов с хроническими формами туберкулеза, развившихся вследствие дефектов обеспечения ПТП.

В ходе реализации программы была показана целесообразность использования программно-целевого подхода для борьбы с туберкулзом, а также необходимость комплексного решения задач, обусловленная рядом следующих причин [193]: сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях (это предполагает разработку и реализацию комплекса мероприятий, взаимосвязанных по целям, ресурсам, ответственным исполнителям и срокам реализации); необходимость выполнения научных и инвестиционных проектов; потребность в межведомственной координации государственных структур различного уровня и негосударственных организаций.

Значительная часть причин недостаточной эффективности подпрограммы «Туберкулз» изложена в письме «О результатах рейдовой проверки фтизиатрических учреждений» [111].

- в 7 регионах программы по борьбе с туберкулзом отсутствовали или не финансировались; в остальных регионах отмечался дефицит их финансирования;

- несоответствие противотуберкулзных МО санитарным требованиям по набору помещений и площади; В капитальном ремонте нуждались 59,9% учреждений, централизованного водоснабжения не имели 8,9% стационаров, в помещениях 21,3% учреждений не было подводки горячей и/или холодной воды, канализация отсутствовала в 11,6% учреждений;

- дефицит и изношенность оборудования (41,8% учреждений);

- отсутствие должной изоляции пациентов с лекарственно-устойчивым (ЛУ) туберкулзом в 43,3% стационаров.

Также отмечали нарушения санитарных требований содержания территории (37,5%) в виде нахождения на территории стационара посторонних служб, дефицита постельных принадлежностей и белья (17,7% стационаров), отсутствия или недостаточной очистки сточных вод (49,6%), нарушения санитарнодезинфекционного режима (23,1% стационаров), нарушения требований установки и эксплуатации рентгенологического оборудования (10,2% учреждений), нарушения СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (37,5% учреждений).

10 мая 2007 года была принята Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007 – 2011 годы)»

[125], целью которой было снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения от социально значимых заболеваний, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни страдающих этими заболеваниями пациентов. В рамках программы выделялись средства на обследование населения, лечение пациентов с туберкулзом, профилактические мероприятия [65].

Для реализации подпрограммы «Туберкулз» были запланированы следующие целевые показатели и их значения: заболеваемость туберкулзом в исправительных учреждениях УИС – 1495 на 100 тыс. контингентов, показатель абациллирования пациентов с туберкулзом – 35,9%, смертность от туберкулза – 17,8 на 100 тыс. населения, в т.ч. в УИС – 140 на 100 тыс. осужденных.

Общий запланированный объм финансирования Программы составил 81 895,4 млн. р., в т.ч. из федерального бюджета – 40 605,1 млн. р. Планируемое финансирование подпрограммы «Туберкулез» составило 29 857,7 млн. р., в т.ч. из федерального бюджета – 13 361 млн. р. Запланированный объм финансирования по разделам был следующий:

- научные исследования 157,4 млн. р. из федерального бюджета (в т.ч. разработка программы по повышению эффективности лечения туберкулза в социально-неблагополучных группах – 22,5 млн. р.);

- совершенствование методов выявления, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с туберкулзом – 10 153,7 млн. р. из федерального бюджета и 14186,7 млн. р. из бюджетов субъектов Федерации; в том числе курация профильными научно-исследовательскими институтами (НИИ) – 30 млн. р. из федерального бюджета; мониторинг – 17,4 млн. р. из федерального бюджета; обеспечение ПТП – 7779,8 млн. р. из федерального бюджета и 9958,4 млн. руб. из бюджетов субъектов Федерации; совершенствование лабораторной диагностики туберкулза

– 80 млн. р. из федерального бюджета; внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с туберкулзом 2246,5 млн. р. из федерального бюджета и 4228,3 млн. р. из бюджетов субъектов Федерации;

- строительство и реконструкция зданий противотуберкулзных МО – 3 049,9 млн. р. из федерального и 2310 млн. р. из бюджетов субъектов.

Достоинством программы был системный подход, предусматривающий воздействие на все звенья системы, начиная от выявления пациентов с туберкулзом, и заканчивая их реабилитацией. Это позволило выполнить запланированные целевые индикаторы по туберкулзу: заболеваемость туберкулзом в исправительных учреждениях составила 1299 на 100 тыс. осужденных, показатель абациллирования контингентов – 41,6, смертность от туберкулеза – 14,2 на 100 тыс.

населения, в т.ч. в учреждениях УИС – 80,7 на 100 тыс. осужденных.

В январе 2006 года начата реализация приоритетного Национального проекта «Здоровье», направленного на повышение качества медицинской помощи, в том числе на усиление профилактической направленности здравоохранения [35].

В 2006 году из средств федерального бюджета было закуплено более 3000 единиц рентгенологического оборудования, что позволило проводить работу по замене устаревшего парка рентгеновских аппаратов [87]. Доля цифровых флюорографических установок выросла с 18,9% в 2005 году до 69,6% в 2011 году. Доля установок, работающих более 10 лет, сократилась с 61,7% до 26,1%. Улучшилось качество проведения флюорографических обследований при одновременном росте охвата профилактическими флюорографическими осмотрами (ПФО) населения в возрасте 15 лет и старше – с 49,0% до 56,5% [200]. Годовые индивидуальные дозы облучения населения за счет рентгенологических исследований уменьшились с 0,99 мЗв/год в 2002 г. до 0,77 мЗв/год в 2006 г. [24]. В 2005 – 2008 гг. средняя дозовая нагрузка при проведении флюорографических исследований снизилась с 0,22 мЗв до 0,11 мЗв на жителя, средняя доза медицинского облучения за этот период уменьшилась с 0,77 до 0,59 мЗв на жителя в год [199].

Однако одним из побочных эффектов этого проекта был отток узких специалистов [33], что привело к снижению обеспеченности врачами-фтизиатрами.

В 2010 – 2011 годах в Национальном проекте «Здоровье» появился раздел «Туберкулез». Продолжается централизованное обеспечение страны ПТП резервного ряда. Закупаются комплексы оборудования, позволяющего выполнять современные операции на органах дыхания, и компьютерные томографы.

Значительное влияние на совершенствование системы противотуберкулзной помощи оказали международные проекты по борьбе с туберкулзом. В 1994 – 1995 гг. началась реализация проектов по борьбе с туберкулзом при участии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Томской [109], Ивановской [108] областях, республике Марий Эл, а также при участии организации «Врачи без границ» – в учреждениях УИС Кемеровской области [9].

Задачами программ в Ивановской и Томской областях были:

1. выявление случаев туберкулза преимущественно методом бактериоскопии мазка мокроты;

2. достижение краткосрочными курсами химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержднного бактериоскопией мокроты;

3. внедрение международной системы мониторинга.

В рамках этих проектов был разработан и внедрен диагностический алгоритм выявления случаев туберкулза, выделены три категории пациентов, внедрены стандартные режимы химиотерапии, стандартные критерии определения исходов курсов лечения.

В 1999 году начала деятельность программа ВОЗ по борьбе с туберкулзом в Российской Федерации [138]; при этом были организованы региональные проекты по борьбе с туберкулзом: в Ивановской [142], Томской [107], Владимирской [106], Орловской [84], Калининградской областях [91] и Республике Чувашия [112]. Стратегия программы – выявление 70% случаев туберкулза лгких (ТЛ) с бактериовыделением и излечение 85% впервые выявленных пациентов с бактериовыделением. С целью мониторинга основных проблем, была утверждена временная учтно-отчтная документация для региональных служб [148].

В 2001 г. Международная федерация Красного креста и Красного полумесяца начала работу по программе «Всесторонняя модель программы по борьбе с туберкулзом на территории Российской Федерации». Проекты были начаты в Псковской, Белгородской областях, Республике Хакасия и продолжены в Хабаровском крае, Республике Адыгея, Еврейской АО. Программа базировалась на принципах ВОЗ, с выделением значительных финансовых средств на программы мотивации пациентов к лечению (закупка продуктовых наборов, организация горячего питания, юридическая и психологическая помощь) [9].

Международная поддержка при реализации проектов по борьбе с туберкулзом в России позволила достичь [9]:

- повышения информированности населения и органов власти о туберкулзе и мерах борьбы с ним. Это способствовало увеличению финансирования мероприятий по борьбе с туберкулзом;

- повышения качества этиологической диагностики туберкулза;

- внедрения мониторинга результатов химиотерапии пациентов с ТЛ с использованием когортного анализа;

- предоставления противотуберкулзным МО нового оборудования и транспорта;

- повышения качества обучения сотрудников, участвующих в выявлении, диагностике, лечении пациентов с туберкулзом, расширение их кругозора;

- повышения мотивации сотрудников;

- привлечения дополнительных финансовых средств.

Вместе с тем отмечается ряд недостатков и угроз, связанных реализацией основных компонентов указанных программ:

- выявление пациентов преимущественно по обращаемости методом бактериоскопии мокроты приводит к их выявлению на стадии деструктивных и фиброзных изменений, что снижает эффективность лечения;

- игнорирование комплексного подхода к лечению – патогенетической и коллапсотерапии, хирургического и санаторного лечения;

- нежелательные явления, возникающие из-за избыточного следования стандартной схеме лечения без учта индивидуальной особенности пациентов;

- оценка эффективности химиотерапии только по негативации мазка мокроты не давало полного представления об эффективности лечения пациентов.

- отсутствие программы профилактики туберкулза для населения;

- строгое следование принципу Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) может повышать риск рецидива туберкулза [255].

Началом масштабных программ по модернизации системы организации противотуберкулзной помощи с участием международных организаций можно считать проект, проводившийся по займу МБРР с 03.04.2003 г. по 30.04.2009 г., общей суммой 216 млн. долларов США.

Работа по подготовке этого проекта началась в 2000 году [134] с создания рабочей группы по подготовке проекта.

13.08.2003 г. Правительство и руководство МБРР одобрило решение о займе по проекту на 150 млн. долларов [282]. Рабочая группа Минздрава по реализации этого проекта была создана в конце 2003 года [120]. В не вошли представители Минздрава, Минюста, Минфина, Минэкономразвития, Минпромнауки России, Федерального центра проектного финансирования, фонда «Российское здравоохранение» и других заинтересованных организаций.

Индикаторами проекта были приняты: стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом или его снижение на 1% к базовому уровню (83,8 на 100 000 населения) до 2010 г, повышение охвата DOTS с 36,2 до 100% к 2007 г.; повышение частоты выявления случаев с 42% до 80%; доля впервые выявленных случаев ТЛ с бактериовыделением, подтвержднным микроскопией мокроты, с эффективным курсом химиотерапии (КХТ) – 61,6%, с неэффективным КХТ – 13,2%, умерших от туберкулза – 8%, выбывших – 3,8%, прервавших КХТ – 8,5%.

В рамках проекта проводилась закупка оборудования (было поставлено лабораторное оборудование для проведения микроскопии мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в 2536 клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) и комплекты оборудования для проведения культуральных исследований в 80 бактериологических лабораторий; также поставлено 193 флюорографов) и ПТП (на сумму 19,5 млн. долларов США), осуществлялось обучение сотрудников противотуберкулзных МО и МО ПМП (обучено 1434 сотрудника), проводилась многоуровневая курация МО, в том числе – сотрудниками НИИ туберкулза и фтизиопульмонологии (253 выезда) [32].

К 2008 году из 100 млн. долл. США было освоено 89,6 млн., выполнены 16 из 23 индикаторов проекта. 5 субъектов выполнили все установленные индикаторы, 6 субъектов были близки к выполнению всех индикаторов, 8 субъектов не выполнили 3–4 индикаторов, в 30 регионах-участниках отмечалась положительная динамика, а в 18 регионах прогресс отсутствовал [32, 52, 176].

Другой значимый проект по модернизации системы организации противотуберкулзной помощи населению России – развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулзу, проводимый с 01.12.2005 г.

фондом «Российское здравоохранение» по гранту Глобального Фонда по борьбе с туберкулзом, малярией и ВИЧ/СПИДом (ГФ), учрежденного как инициатива G8 в 2001 г., в Генуе [179]. В 2003 году был создан консультативный центр по проблемам ВИЧ/СПИД Минздрава России [119] и национальный совет по участию Российской Федерации в ГФ [118].

Общий бюджет первой и второй фаз проекта, проводимых в течение пяти лет, составил 91,1 млн. долларов США [21].

Целью программы было снижение числа больных туберкулзом, снижение смертности от туберкулза. Это планировалось осуществить за счт повышения эффективности раннего выявления и лечения туберкулза в гражданском секторе и УИС, повышения эффективности выявления, диагностики и лечения туберкулза с МЛУ возбудителя (МЛУ-ТБ), повышения потенциала и развития партнрства борьбы с туберкулзом, развития системы профилактики туберкулза и оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД.

Основные мероприятия включали обучение специалистов, укрепление материально-технической базы противотуберкулзных МО, совершенствование лабораторной диагностики туберкулза, создание центров передового опыта на базе профильных НИИ для лечения пациентов с МЛУ-ТБ, совершенствование инфекционного контроля, обеспечение ПТП резервного ряда, обеспечение социальной поддержки пациентов, улучшение оказания помощи пациентам с сочетанной патологией «туберкулз + ВИЧ», обеспечение информационной и санитарнопросветительской работы [21].

Основные индикаторы проекта к 2010 г., достигнуты частично [175, 200]:

- доля новых случаев ТЛ с положительным результатом бактериоскопии мокроты, выявленных в МО ПМП – не менее 70% (не достигнут нигде);

- доля пациентов с положительным результатом бактериоскопии мокроты среди лиц, обследованных методом микроскопии мокроты в МО ПМП – от 1 до 5% (достигнут в отдельных МО ПМП);

- доля впервые выявленных случаев ТЛ, имеющих положительный результат бактериоскопии мокроты – не менее 50% (4 субъекта Федерации);

- доля впервые выявленных случаев ТЛ, имеющих положительный результат культуральной диагностики – не менее 75% (2 субъекта);

- доля впервые выявленных случаев ТЛ, имеющих положительный результат бактериоскопии мокроты, прервавших КХТ – не более 5% (25 субъектов);

- доля впервые выявленных случаев ТЛ, умерших от туберкулза в первый год наблюдения – не более 2,5% (31 субъект);

- уровень МЛУ-ТБ среди впервые выявленных пациентов с ТЛ – не более 5% (10 субъектов);

- доля впервые выявленных пациентов с туберкулзом, получающих стандартный режим химиотерапии – не менее 90% (выполнен);

- доля впервые выявленных пациентов с туберкулзом, проконсультированных и тестированных на ВИЧ – 80% (выполнен);

Причина недостаточного выполнения индикаторов проекта, прежде всего, завышенные ожидания, не учитывающие инерционность системы и возможность проведения качественной кураторской работы. Кроме того, не были учтены особенности совместного индикативного сопровождения проектов. Работа по улучшению раннего выявления пациентов с туберкулзом способствовала снижению доли впервые выявленных пациентов с ТЛ, имеющих положительный результат бактериоскопии мокроты, а повышение качества культуральной диагностики туберкулза способствовало росту доли впервые выявленных пациентов с МЛУ МБТ [175]. Несмотря на то, что ряд индикаторов не был достигнут, проект привел к повышению качества противотуберкулзной помощи, оказал положительное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулзу, а также на эффективность работы по выявлению и диагностике туберкулза.

Подводя итоги обзору мероприятий по борьбе с туберкулзом в современной России, можно отметить выраженный позитивный эффект программноцелевого подхода к совершенствованию противотуберкулзной работы. Большую роль играет привлечение широкого круга инвестиций, включая международные.

Вместе с тем, важно отметить, что надежды, возлагаемые на финансирование мероприятий по борьбе с туберкулзом из средств региональных бюджетов, часто не оправдываются. В большинстве программ отсутствовал научный подход к определению индикаторов; в ряде ранних проектов имело место использование только индикаторов воздействия; индикаторам процесса и результатов уделялось недостаточное внимание. В результате, система противотуберкулзной помощи населению вс ещ нуждается в модернизации и оптимизации.

1.2. Цели государственной и международной политики по туберкулзу на современном этапе и их индикативное сопровождение.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
 
Похожие работы:

«Морозов Роман Викторович МОДЕЛЬ И МЕТОДЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника и управление) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«Носаль Ирина Алексеевна Обоснование мероприятий информационной безопасности социально-важных объектов Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Осипов В.Ю. Санкт-Петербург – 2015...»

«ФИРСОВА Екатерина Валериевна ОБУЧЕНИЕ ДИСКРЕТНОЙ МАТЕМАТИКЕ СТУДЕНТОВ ВУЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИСТАНЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (на примере специальности/профиля «прикладная информатика (в экономике)») 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Родионова Татьяна Васильевна Исследование динамики термокарстовых озер в различных районах криолитозоны России по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва 2013 Оглавление Введение...3 1. Термокарстовые озера...»

«Денисов Дмитрий Вадимович АНТЕННЫЕ И ДИФРАКЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИНЗ ЛЮНЕБЕРГА ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ПОЛЕМ КРУГОВОЙ ПОЛЯРИЗАЦИИ Специальность 05.12.07 – Антенны, СВЧ устройства и их технологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Панченко Б.А. Екатеринбург – 2015...»

«ЖЕЛЕЗНЯКОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ Разработка методики геоинформационного обеспечения оперативного обновления электронных карт большого объёма с использованием банка пространственных данных Специальность 25.00.35 – Геоинформатика Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор...»

«Конфектов Михаил Николаевич Картографирование типов застройки Подмосковья по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва, 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРОЙКИ...»

«САВОСТЬЯНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ-ЭКОНОМИСТОВ В ДИСЦИПЛИНАХ ИНФОРМАЦИОННОГО ЦИКЛА 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Баженова Ирина Васильевна МЕТОДИКА ПРОЕКТИВНО-РЕКУРСИВНОГО ОБУЧЕНИЯ ПРОГРАММИРОВАНИЮ СТУДЕНТОВ МАТЕМАТИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОДГОТОВКИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень профессионального образования) Диссертация на соискание учёной степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор...»

«Шереужев Мурат Альбертович Совершенствование товародвижения на рынке подсолнечного масла Специальность: 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и сельское хозяйство) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических...»

«Агрова Ксения Николаевна МЕТОД, АЛГОРИТМ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ УЧАСТИИ КОМПАНИЙ НА ЭЛЕКТРОННЫХ ТОРГОВЫХ ПЛОЩАДКАХ Специальность 05.13.10 «Управление в социальных и экономических системах» Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«ПРОКОПЬЕВ МИХАИЛ СЕМЕНОВИЧ МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ИКТ В ОБРАЗОВАНИИ» БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ НА ОСНОВЕ МОДУЛЬНОЙ МЕЖПРЕДМЕТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Егоров Алексей Юрьевич ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ РЫНКА ОРГАНИЧЕСКОЙ АГРОПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ЦФО) Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»

«НИКОНОРОВ Артем Владимирович ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦВЕТНЫХ И...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«ЛЯШ Ася Анатольевна МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ БУДУЩИХ УЧИТЕЛЕЙ ИНФОРМАТИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Специальность 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – «Геоинформатика» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва 2015   ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.