WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Центральный научно-исследовательский институт организации и

информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

На правах рукописи

РОЩИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА

И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ



14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Сабгайда Москва – 2015 Список сокращений ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение МКБ – Международная классификация болезней МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра ОМС – Обязательное медицинское страхование РАН – Российская академия наук РФ – Российская Федерация СД – Сахарный диабет СД 1 – Сахарный диабет 1 типа СД 2 – Сахарный диабет 2 типа ICD – International disease classification

ОГЛАВЛЕНИЕ

Главы Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Несоответствие восприятия значимости сахарного диабета реальному ущербу, наносимого им здоровью населения

1.1. Сахарный диабет как проблема общественного здоровья 13

1.2. Учет смертности от сахарного диабета в России 24 ГЛАВА 2. Методика и организация исследований 34

2.1. Оценка бремени сахарного диабета 34

2.2. Анализ возможных путей искажения статистики смертности населения от сахарного диабета 37 ГЛАВА 3. Бремя сахарного диабета для здоровья населения и здравоохранения

3.1. Регистрируемый уровень заболеваемости 47

3.2. Регистрируемый уровень смертности по причине диабета 5

3.3. Влияние сахарного диабета на объм оказываемых населению медицинских услуг

3.4. Влияние сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения 68 ГЛАВА 4. Проблема недоучета значимости сахарного диабета 80

4.1. Уровень знаний населения о сахарном диабете 80

4.2. Оценка доступности эндокринологической помощи по мнению населения

4.3. Мнение медицинских специалистов о проблеме сахарного диабета

4.4. Записи о диабете в свидетельствах о смерти и медицинской документации при госпитальной летальности 94

4.5. Качество кодирования причин смерти при наличии диабета ГЛАВА 5. Изменение практики недоучета смертности, обусловленной

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Организация Объединенных Наций (ООН) определили сахарный диабет как наиболее опасный вызов всему мировому сообществу в XXI веке. За последние 20 лет численность больных сахарным диабетом увеличилась в 3 раза, опережая по темпам распространения все неинфекционные заболевания (И.И. Дедов, 2012). В 2013 году 382 млн. человек во всем мире страдали диабетом, и к 2035 году ожидается рост их числа до 592 миллионов (L. Guariguata et al. 2014). Количество больных сахарным диабетом постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации территории, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни (О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, 2011).

Согласно опубликованным данным IDF (Всемирной Федерации Диабета) и ВОЗ, Россия входит в пятерку стран-лидеров по темпам роста и распространнности диабета. Так, в 2013 году число больных составило 3,80 млн. человек (Д.В. Липатов, В.К. Александрова, Д.С. Атарщиков, 2014).

Ежегодный прирост больных в текущем столетии в нашей стране составляет 6,2%, и, согласно прогнозу, за ближайшие два десятилетия будет зарегистрировано 5,81 млн. больных, при этом такое же число больных не будет выявлено (Ю.И. Сунцов и др., 2011).

Фактическая распространенность превышает официально зарегистрированную. В целом для всех стран число случаев невыявленного диабета среди взрослого населения было оценено 174,8 млн. человек, из которых 83,8% приходятся на развивающиеся страны и страны со средним уровнем экономического развития (J. Beagley et al., 2014). Истинная численность больных сахарным диабетом в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и в начале века составляла около 5–6% от всего населения России (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008), а по более поздним оценкам – 6-7% (IDF Diabetes Atlas, 2013).





Тем не менее, проблеме диабета в нашей стране уделяется недостаточно внимания, что в немалой степени определяется неверной оценкой обусловленных им потерь здоровья населения, поскольку смертность от него преимущественно учитывается в других классах заболеваний.

Больные диабетом чаще всего умирают от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия. В настоящий период в России к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2 типа у человека имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия – у 10-20%, гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%, ангиопатии – у 80-100% больных (Е.В. Доскина, 2010). Своевременное выявление заболевания имеет принципиальное значение: микрососудистые осложнения сахарного диабета 2 типа появляются быстро – при длительности заболевания менее двух лет (F.M. Mwendwa et al., 2011). Организация скрининга диабета 2 типа на бессимптомной стадии среди населения кроме значительных материальных затрат требует инновационной деятельности органов здравоохранения всех уровней и, следовательно, политической воли для материальной поддержки этой деятельности.

Сравнение статистических данных о смертности от сахарного диабета в Российской Федерации и других странах позволяет предположить, что в нашей стране существует значительный недоучт смертей от данного заболевания даже для выявленных случаев заболевания. По данным ВОЗ, на диабет в структуре смертности в странах с низким подушевым доходом приходится 3,0% случаев, в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% (The global burden of disease: 2004 update…, 2008), а в России – 0,46%.

При моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка количества смертей от диабета составила 5,2% всех случаев смерти, что втрое выше зарегистрированного в мире уровня (G. Roglic et al., 2005).

Недовыявление случаев заболевания является результатом недостаточного осознания проблемы диабета, его роли в формировании потерь здоровья населения, что, в свою очередь, это сказывается на качестве оказания медицинской помощи больным диабетом.

По словам экспертов, «одно из наиболее значимых изменений, имеющих место в управлении диабетом в последние годы, — это медленная эволюция ответственности за лечение, которая переходит с вторичного стационарного звена медицинской помощи на первичное, амбулаторное»

(Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова, Л.Л. Болотская, 2002). Лечение диабета подразумевает формирование определенного «образа жизни», что требует совершенствования диабетологической помощи на уровне первичного звена здравоохранения (И.И. Дедов, и др., 1999).

Новый подход к лечению больных диабетом 2 типа строго комплексный и требует от учреждений здравоохранения много времени и ресурсов: кроме назначения индивидуальной схемы медикаментозного лечения, он предусматривает обучение больных правильному поведению и питанию, умению противостоять стрессам, создание у них мотивации для ведения здорового образа жизни, соблюдения рационального режима питания и движения, поддержания высокой физической активностью (Е.В. Доскина, Требуется скоординированная система обучения больных в 2010).

амбулаторных и стационарных учреждениях диабетологической помощи, организация «школ для больных сахарным диабетом» и учебных центров (А.В. Зилов, 2009). Кроме того, наличие у больных диабетом других хронических заболеваний требует активного взаимодействия эндокринологов и диабетологов с другими специалистами: кардиологами, нефрологами, неврологами, офтальмологами, гастроэнтерологами и терапевтами (М.В.

Шестакова, 2008). Однако с начала реализации в 1995 году Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» эти направления работы остаются на низком уровне (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.В. Казаков, 2010), что тоже является следствием недостаточного осознания проблемы сахарного диабета на популяционном уровне. По-прежнему критичным является повышение уровня образование специалистов диабетологов и среднего медицинского персонала, а также деятельность образовательных школ для пациентов с сахарным диабетом (М.В. Шестакова, 2014).

Добиться успеха в вопросах профилактики диабета можно лишь при условии взаимодействия врача с пациентом, если пациенты осознают необходимость профилактики заболеваний, знают о мерах профилактики диабета и всегда применяют их в быту. Наличие базовых знаний населения о заболевании неизбежно приведт к настороженности по отношению к диабету из-за тяжелых последствий его осложнений, что является основой мотивации пациентов к своевременной диагностике и раннему началу лечения. Осведомленность общества о данной нозологии можно рассматривать как индикатор наличия предпосылок для успешной реализации первичной и вторичной профилактики диабета, что подразумевает целесообразность выявления текущего уровня знаний населения о проблеме сахарного диабета.

Для европейских стран выявлено 4 фактора, недостаточное развитие которых является в настоящее время препятствием для повышения эффективности борьбы с диабетом: сам пациент (низкий уровень знаний, отсутствие мотивации к изменению образа жизни и фармакотерапии, низкая медицинская активность); лечащий врач (отсутствие мотивации, недостаточно навыков по созданию мотиваций у больного, низкий уровень знаний в области комплексного ведения больных диабетом);

многопрофильная команда (низкий уровень коммуникации специалистов, участвующих в реализации комплекса мер борьбы с диабетом); организация оказания медицинской помощи (неэффективное использование регистров больных, финансовые ограничения, отсутствие адаптированных к местным условиям алгоритмов оказания медицинской помощи больным диабетом), влияние которых варьирует в разных странах (L.G.M. Raaijmakers et al., 2013). Связь этих факторов с распространением сахарного диабета в России пока не оценена.

Указанные аспекты обосновывают необходимость разработки путей решения проблемы неосознанной значимости диабета для популяционного здоровья, что и послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования Разработка предложений по оптимизации учта потерь здоровья населения от сахарного диабета.

Задачи исследования

1. Установить уровень регистрируемых потерь здоровья населения, связанных с сахарным диабетом;

2. Определить влияние диабета на объм оказываемых населению медицинских услуг;

3. Выявить уровень информированности населения о проблеме диабета и уровень настороженности врачей в его отношении;

4. Проанализировать записи о сахарном диабете при регистрации случаев смерти;

5. Разработать предложения по решению проблемы недоучта смертности населения от сахарного диабета.

Научная новизна результатов исследования На основании результатов комплексного анализа организации системы учта потерь от сахарного диабета установлено его недовыявление на всех этапах регистрации и учета, определены причины неполного его выявления.

Показано существенное превышение объма оказываемых медицинских услуг больным диабетом над услугами пациентам без диабета и для амбулаторных, и для стационарных организаций.

Установлена низкая настороженность населения и медицинских работников в отношении наличия бессимптомной стадии сахарного диабета.

Показана низкая грамотность медицинских специалистов в вопросах кодирования причин смерти пациентов с сахарным диабетом.

Выявлено, что женщины с диабетом умирают от инфаркта миокарда и от цереброваскулярных болезней в среднем на 5 лет раньше, чем женщины, не страдающие сахарным диабетом. У мужчин, наоборот, выявлен эффект более поздней смертности от болезней системы кровообращения при наличии диабета.

Определены четыре индикатора результативности профилактики преждевременной смерти больных сахарным диабетом на региональном уровне: охват населения гликемическим контролем за последние 3 года, нереализованный спрос на эндокринологическую помощь, распространенность признаков диабета, осведомленность о проблеме диабета.

Практическая значимость работы Разработаны предложения по решению проблемы недоучта потерь здоровья населения от сахарного диабета.

Разработаны методические рекомендации, направленные на оптимизацию процесса кодирования, заполнения первичных учетных форм, а также последующую статистическую обработку. Выработанный подход к проблеме явился основой реализации мероприятий по оптимизации процесса учта и актуализации получаемых от учреждений данных на ведомственном уровне в Российской академии наук, на региональном уровне в г. Москве и Московской области, что подтверждается соответствующими актами.

Изучение методики кодирования состояний у лиц с сопутствующим сахарным диабетом, изложенной в методических рекомендациях, студентами медицинских ВУЗов может повысить качество кодирования причин смерти и настороженность врачей практического здравоохранения в отношении сахарного диабета у пациентов.

Разработана информационно-аналитическая компьютерная программа, позволяющая выявлять уровень владения населением вопросами профилактики смертности от сахарного диабета и по результатам опроса рассчитывать и визуально отображать индикаторы результативности профилактики преждевременной смерти больных диабетом, проводимой территориями Российской Федерации.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ущерб, наносимый сахарным диабетом здоровью населения, недооценивается за счет регистрации случаев смерти от диабета под кодами других классов причин смерти. Скорректированный по правилам модификации МКБ-10 показатель смертности от сахарного диабета существенно выше исходного значения.

2. Недостоверность официальной статистики смертности является следствием дефектов организации е формирования на каждом из этапов:

отсутствие настороженности и понимания патогенетического вклада диабета в исход сердечнососудистых и ряда других заболеваний; неправильное кодирование состояний лечащим врачом, патологоанатомом, судебномедицинским экспертом; отсутствие проверки на правильность кодирования первоначальной причины смерти при наличии сахарного диабета во время формировании регистра умерших; недоступность регистра сахарного диабета для всех заинтересованных медицинских специалистов.

3. Стоимость лечения больных диабетом значительно выше, чем пациентов без диабета, за счт более частого обращения за амбулаторной и стационарной медицинской помощью.

4. Совершенствование процесса кодирования и статистического учета причин смерти населения и мониторинг результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом является первоначальным этапом реализации системного совершенствования учета потерь от сахарного диабета.

Личный вклад автора Диссертантом лично осуществлен анализ литературы, проведен ряд социологических исследований в форме анкетирования с последующей обработкой опросных листов разного типа и вводом результатов в единую базу данных, оценен вклад диабета в летальные исходы на основании анализа первичной медицинской документации, медицинских свидетельств о смерти, регистра сахарного диабета и счетов-фактур ОМС. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены так же самостоятельно автором. Все компьютерные программы разработаны автором лично. Автор принял участие в анализе регистров умерших (85% личного участия), в формулировке выводов и практических рекомендаций (95%), подготовке публикаций (90%).

Публикации материалов исследования и апробация работы По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, в том числе 7 статей - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); Всероссийской научнопрактической конференция «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов» (Москва, 2012); XX Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, 2012); II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СанктПетербург, 2012); Научно-практической конференции «От фундаментальной науки к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской медицинской научно-практической конференции с международным участием «Развитие Российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2013); II Всероссийской медицинской научно-практической конференции с международным участием «Развитие Российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2014); Всероссийской конференции с международным участием посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения (Москва, 2014).

13 ГЛАВА 1. Несоответствие восприятия значимости сахарного диабета реальному ущербу, наносимого им здоровью населения

1.1. Сахарный диабет как проблема общественного здоровья Диабет – очень серьезное хроническое заболевание, сопровождающееся многочисленными смертельно опасными осложнениями, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью. По определению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета, сахарный диабет – это группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus…, 1997). По классификации, одобренной ВОЗ, с 1999 года выделяют сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа, сахарный диабет беременных и другие специфические типы сахарный диабет (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus…, 1999). Термин «сахарный диабет 1-го типа»

применяется к обозначению группы заболеваний, которые развиваются вследствие прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит в дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии, требует заместительной гормональной терапии. Термин «сахарный диабет 2го типа» относится к заболеванию, развивающегося у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствии чего наблюдается так называемый "относительный дефицит" (А.С.Аметов, 2019).

Сахарный диабет - гетерогенное по своей природе заболевание, в этиологии и патогенезе которого участвуют как внутренние (генетические, иммунные), так и внешние (вирусные инфекции, интоксикации), факторы, взаимодействие которых приводит к нарушению углеводного обмена (И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, 2006). На развитие сахарного диабета влияет мутация одного или нескольких генов: в группу высокого риска развития сахарного диабета относятся монозиготный близнец больного сахарным диабетом и человек, у которого один или оба родителя больны или болели сахарным диабетом (Mellitus D. 2005). Формирование патологического фенотипа, т.е. развитие клинических проявлений сахарного диабета при наличии наследственной предрасположенности происходит при обязательном участии факторов внешней среды. В этиологии сахарного диабета большое значение имеют различные стрессовые факторы, инфекции, травмы, операции. Женщина, родившая ребенка с массой тела более 4,5 кг, а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы, имеет высокий риск развития диабета. Нерациональная лекарственная терапия - один из важнейших факторов риска развития сахарного диабета (Мультифакториальные заболевания, 2014).

Для сахарного диабета 1 типа факторами риска являются некоторые вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемические паротит и гепатит, вирус коксаки), токсические вещества (А.

Загрузка...
С.Аметов, 2014). Для сахарного диабета 2 типа факторами риска являются избыточная масса тела, отягощенная по сахарному диабету наследственность, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, снижение физической активности, несбалансированное питание (М.Б.Анциферов, Я.Г.Ростовцева, 2008). Малый вес при рождении также повышает риск развития диабета 2 типа и ардиоваскулярные болезни в зрелом возрасте (SK Barnes, SE Ozanne, 2011). Выявлена роль питания и образа жизни в формировании липидного профиля. Рост уровня атерогенных липопротеинов плазмы с возрастом, являющийся фактором риска развития диабета, можно частично предотвратить при вегетарианском питании и здоровом образе жизни (V.

Richter et al., 2004).

Распространенность сахарного диабета с учетом его типов широко варьирует и в значительной степени определяется принадлежностью к определенным этническим и возрастным группам. По данным американских исследователей, доля сахарного диабета в общей смертности зависит от расовой принадлежности: она составляет 2,7% среди белого населения; 4,2 – среди афро-американцев; 5,5 – среди латино-американцев; 3,3% - среди азиатов (A.J. Karter et al., 2002). Данные российских исследователей подтверждают такое заключение: в Сибири и на Дальнем Востоке зарегистрировано несколько меньше больных сахарным диабетом, чем в европейской части страны, а среди коренного азиатского населения распространенность сахарного диабета обоих типов меньшая, чем среди европеоидных жителей Сибири (Ю.П.Никитин, М.И.Воевода, Г.И.Симонова, 2012). В то же время частота осложнений у больных диабетом мало различается у представителей разных расс (A. Ferrara et al., 2002). Существует также зависимость заболеваемости населения от уровня урбанизации. Так, среди коренных жителей Севера его распространенность не превышала 0,1%, в то время как среди жителей мегаполисов в возрастных группах 60–70 лет достигала 12% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, 2005).

Риск смерти больных диабетом вдвое выше, чем у лиц без диабета (J.H.

Kim et al., 2011); по данным российского регистра сахарного диабета – в 1,5-3 раза выше (СВ Кудрякова, ЮИ Сунцов, 2001). У больных диабетом увеличивается риск развития заболеваний почек, приводящих к почечной недостаточности (E.Ritz, S.R.Orth, 1999). Диабет связан с развитием некоторых злокачественных новообразований, что также ведет к увеличению диабет-ассоциированной смертности (G.Dailey, 2011). Аналогично, сахарный диабет увеличивает риск развития туберкулеза (C.Y.Jeon, M.B. Murray, 2008) и летальность больных туберкулезом (Bashar M. et al., 2001). Однако в наибольшей степени ущерб здоровью населения, обусловленный диабетом, определяется развитием болезней системы кровообращения.

По сравнению с общей популяцией в европейской популяции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом повышается более чем в 2 раза у мужчин и более чем в 4 раза у женщин (Ferrari R., et al., 2003), а в нашей стране риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диабетом до 5 раз выше, чем у лиц без диабета (И.И.

Дедов и М.В.Шестакова, 2003). Среди больных сахарным диабетом риск острого инфаркта миокарда в 6-60 раз выше и риск инсультов в 4-7 раз выше, чем у лиц без диабета (И.В.Корчина, В.И.Корчин, 2006). Повышенное артериальное давление почти в два раза чаще встречается у людей с диабетом, чем без него (В Stein, WS Weintraub, S Gebhart,1995). В возрасте от 30 до 55 лет от ишемической болезни сердца погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ишемическая болезнь сердца является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории (А.Ю. Рунихин, Ю.В. Новикова, 2007).

Сахарный диабет второго типа, на который приходится около 90% всех случаев диабета, развивается преимущественно у людей пожилого возраста и почти на 10 лет сокращает продолжительность жизни (R. Gomez-Huelgas et Он является основной причиной слепоты у взрослых, al., 2011).

нетравматических ампутаций нижних конечностей и конечной стадии почечной недостаточности (А.С.Аметов, Е.В.Карпова, Е.В. Иванова, 2009).

До 50–80% пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, умирают от кардиоваскулярных осложнений (M.Laakso, S.Lehto, 1998). В случае заболевания сахарным диабетом 2 типа в возрасте 15-24 лет, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни сокращается на 15 лет по сравнению с молодежью без диабета. К 40 годам приобретаются хронические заболевания, являющиеся осложнением диабета (ET Rhodes et al., 2012).

Основной причиной смерти больных сахарным диабетом 2 типа является инфаркт миокарда (Е.И.Соколов, 2002). Диабет 2 типа повышает риск смерти от ишемической болезни сердца в 2-3 раза (Lehto S. et al., 1997).

Распространенность сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом в два-четыре раза превышает таковую среди лиц без диабета (Laakso M., Lehto S. 1997). Это объясняется тем, что сахарный диабет является системным заболеванием, поражающим микро- и макрососудистое русло органов и тканей и, следовательно, приводящим к патологии этих систем. В первую очередь – к патологии сердечнососудистой системы (Шестакова М.В., 2008). Факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний при диабете включают гипергликемию, артериальную гипертензию, гиперинсулинемию, дислипидемию, нарушения коагуляции, а также дисфункцию тромбоцитов и эндотелия (Д.Р.Соуэрс, М.А. Лестер, 1999). Однонаправленность изменений липидного спектра сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа свидетельствует об общности их патогенетических механизмов (Я.В.Благосклонная, В.А.Алмазов, Е.И. Красильникова, 1996).

Основными факторами риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений являются гипергликемия и гипертония (P.Hovind, L.Tarnow, P.Rossing, 2004; Y.Vergouwe et al., 2010). Строгий контроль за уровнем гликемии и артериального давления - важнейший фактор снижения риска развития осложнений диабета 2 типа (G.Derosa, 2004). Снижение уровня гликированного гемоглобина лишь на 1% приводит к снижению частоты развитие катаракты на 24%, ретинопатии и нефропатии — на 21 %, инфаркта миокарда — на 16%, инсульта — на 15% (N.V.Emanuele, 2010). Контроль артериального давления у больных диабетом 2 типа также существенно снижает риск осложнений заболевания (Cost effectiveness analysis…, 1998).

Патология крупных сосудов – одна из главных причин смерти при диабете 2 типа, ее частота будет расти с ростом доли пожилых людей и распространенности ожирения, коррелирующих с распространением диабета 2-го типа (Sowers JR, 1998). Риск инфаркта миокарда возрастает в 5 раз при сочетании сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии, при этом смертность после перенесенного инфаркта миокарда увеличивается в 6 раз (П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина, 2010). С другой стороны, наличие даже неосложненного диабета несет в себе такой же риск развития сердечнососудистой патологии, как и перенесенный инфаркт миокарда у лиц без сахарного диабета (Николаев Н.А., 2008). Инсулинотерапия достоверно увеличивает выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа после инфаркта миокарда (K. Malmberg, 1997).

Среди женщин с сахарным диабетом 2 типа уровни заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем среди мужчин, а по частоте развития сахарного диабета 1 типа не выявлено достоверных половых различий. Уровень заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в 3,3 раза выше среди женщин по сравнению с мужчинами (Дроздова Е.А., 2010).

Риск смерти женщин больше, чем у мужчин при обоих типах диабета;

отмечается, что при сахарном диабете значительно снижены протективные свойства женского организма в отношении смерти по сравнению с общей популяцией (С.В. Кудрякова, Ю.И. Сунцов, 2001). Выявление диабета наносит женщинам большую психологическую травму, чем мужчинам. Так, молодые женщины, страдающие сахарным диабетом типа 1, в 9 раз больше подвержены депрессии, чем мужчины (M.Kovacs et al., 1997). На фоне сахарного диабета хроническая сердечная недостаточность развивается в 5,1 раз чаще у женщин и в 2,4 раза чаще у мужчин (Bauters C. et al., 2003). Среди больных диабетом доля кардиоваскулярных болезней в общей смертности примерно одинакова у мужчин и женщин, однако у женщин достоверно больше доля смертей от ишемической болезни сердца и от цереброваскулярных болезней (D. Janeczko et al., 1998). Хотя некоторые исследователи для ишемической болезни сердца при наличии диабета по результатам метаанализа не выявили превышения женской смертности по сравнению с мужчинами (AM Kanaya, D Grady, E Barrett-Connor, 2002).

Повышение уровня HbA1c статистически значимо ассоциировано с увеличением риска развития инсульта у женщин (особенно старше 55 лет), но не у мужчин с диабетом 2 типа (D.E.Singer et al., 1992). Больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулзом в 3 раза больше, чем женщины (Туберкулез и сопутствующие заболевания…, 2014).

Высказано предположение, что влияние различных факторов риска для развития осложнений сахарного диабета могут отличаться по полу (L. Arnetz, N.R. Ekberg, M. Alvarsson, 2014). Коррекция дислипидемических нарушений при сахарном диабете не менее важна, чем нормализация уровня гликемии.

Атерогенные дислипидемии у женщин в возрасте до 50 лет с сохраненной менструальной функцией встречались чаще, чем у мужчин того же возраста и чаще сочетались с другими факторами риска ишемической болезни сердца (Е.А.Прохорович, Н.Н.Владимирова, Т.В. Кульниченко, 2006). Большинство женщин с ишемической болезнью сердца, принимающих гиполипидемические препараты, не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (The Expert Panel…, 1993).

Сегодня обсуждается вопрос, должны ли быть подходы к лечению сахарным диабетом 2 типа полоспецифичными. Эффективность и побочные эффекты некоторых сахароснижающих препаратов отличаются между мужчинами и женщинами. Женщины с диабетом 2 типа и высоким уровнем холестерина, менее вероятно, чем их сверстники мужского пола, достигнут цели лечения, чтобы снизить уровень "плохого" холестерина или липопротеинов низкой плотности (Miller M. et al., 2000). У мужчин результаты гликемического контроля лучше (Shao-Ping Yuan et al., 2014).

Также высказано предположение о наличии гендерных различий в патогенезе сахарного диабета. Так, при экспериментальном диабете поливитаминоминнеральные добавки предохраняли от развития сахарного диабета самцов крыс, но не самок. (Srkzy M, et al., 2014). Такая гипотеза согласуется с наблюдениями J.D. Smith и соавторов (2012) о том, что объем подкожный жировой ткани обратно пропорционально связан с диабетом 2 типа у женщин и не связан с сахарным диабетом 2 типа у мужчин.

Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран.

Сахарный диабет 1 типа встречается практически во всех странах мира, Скандинавские страны, и прежде всего Финляндия, занимают лидирующее положение по распространенности диабета I типа. В России частота распространения диабета I типа в 6 раз меньше, чем в Финляндии, при этом аборигены Севера практически не болеют диабетом I типа (И.И.Дедов, 1998).

Большинство больных сахарным диабетом 2 типа (80%) по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), живут в странах с низким и средним уровнями доходов (IDF Diabetes Atlas, 2013). По частоте распространения диабета 2 типа Россия занимает место между Китаем и Польшей (И.И.Дедов, 1998).

В десятку стран с наибольшим числом диабетиков вслед за Китаем вошли Индия (свыше 65 миллионов случаев), США (почти 24,5 миллиона), Бразилия (около 12 миллионов), Россия (около 11 миллионов), Мексика (около 9 миллионов), Индонезия (свыше 8,5 миллиона), Германия (свыше 7,5 миллиона), Египет (7,5 миллиона) и Япония (7,2 миллиона случаев). К 2030 году прогнозируется двукратное увеличение числа больных сахарным диабетом в России, хотя и ожидается, что Россия и Италия уступят свои места в десятке лидеров Филиппинам и Египту (S.Wild et al., 2004). Во всех регионах нашей страны показатели заболеваемости диабетом удваиваются в среднем за 10–15 лет (Ю.П.Никитин, М.И.Воевода, Г.И.Симонова, 2012).

Сахарный диабет и его осложнения наносят серьезный ущерб системам здравоохранения во всех странах, включая Россию. В восьми европейских странах (Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции и Великобритании) прямые медицинские затраты на лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, составили в среднем 5% от всего бюджета здравоохранения; затраты средств здравоохранения на одного пациента с СД 2 типа были в среднем более чем в 1,5 раза больше, чем на одного человека без диабета, а на одного пациента с одним осложнением – в 2,0 раза больше, чем на пациента с сахарным диабетом 2 типа без осложнений (Н.П. Маколина и др., 2008). Затраты на лечение больных диабетом прогрессируют по мере ухудшения гликемического контроля и развития осложнений (J.B. Brown, K.L. Pedula, A.V. Bakst, 1999.). Наличие макрососудистых осложнений в два раза повышает прямые медицинские затраты, а в случае присоединения и микрососудистых осложнений эти расходы возрастают в 3,5 раза (R. Williams, L. van Gaal, C.Lucioni, 2002). В Соединенном Королевстве заболеваемость, связанная с осложнениями диабета, в три с половиной раза выше среди самых малоимущих слоев населения в сопоставлении с наиболее обеспеченными людьми (Европейская стратегия профилактики…, 2006). В нашей стране реализация мер, обеспечивающих снижение уровня гликолизированного гемоглобина у больных лишь на 1%, могла бы обеспечить снижение прямых затрат на лечение осложнений сахарного диабета на 246 млн. рублей (Ю.И.Сунцов, 2005).

В шестом издании Диабетического Атласа содержится вывод экспертов ВОЗ, что мир проиграл битву с сахарным диабетом (IDF Diabetes Atlas, 2013).

В 2013 году число взрослых больных обоими типами этого заболевания на планете достигло рекордных 382 миллионов человек. Распространение сахарного диабета во всем мире продолжает катастрофически увеличиваться.

По прогнозам ВОЗ, за период 2005-2030 гг. число случаев смерти от диабета удвоится (Диабет, 2012). Согласно международным статистическим данным, к 2025 г. их количество составит 333 миллиона, что превысит население США (W.J.M. Wientiens, 2006). К 2030 году сахарный диабет станет седьмой ведущей причиной смерти в мире (Roglic G. et al., 2005). Учитывая темпы роста распространенности диабета, снижение смертности и рост средней продолжительности жизни больных, в ближайшие два десятилетия число зарегистрированных больных в России достигнет 5,81 млн. человек (Ю.И.Сунцов и др., 2011). По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении столь безудержного распространения эпидемии сахарного диабета и при отсутствии профилактических мер «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира» (K.G.M.M.Alberti, P.Zimmet, J.Shaw, 2007).

Не смотря на серьезность осложнений диабета, в Южной Корее было обнаружено, что от 30 до 70% больных сахарным диабетом 2 типа получают неадекватную медицинскую помощь, лишь у 40% пациентов назначаемые медикаментозные препараты позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина ниже 7% (J.H. Kim,. et al., 2011). Результаты исследования в США показали, что гиполипидемическую терапию получают 14% мужчин, и только 10,2% женщин (E.S. Ford et al., 2003). В Российской Федерации 74,8% больных сахарным диабетом 2 типа не достигают целевых значений гликированного гемоглобина ниже 7% и, несмотря на наличие разнообразных групп сахароснижающих препаратов, 57,4% пациентов с диабетом 2 типа имеют уровень гликозилированного гемоглобина выше 8% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2008). Применяемые в настоящее время схемы лечения диабета не являются в полной мере профилактическими в отношении развития осложнений заболевания (Ю.Б. Белоусов и др., 2010).

Сахарный диабет, по определению ВОЗ и ООН, относят к неинфекционным заболеваниям с эпидемической скоростью роста распространенности, что побудило ООН в 2006 году принять Резолюцию по борьбе с сахарным диабетом (2007). Резолюция призывала все страны объединиться в борьбе со стремительно распространяющимся диабетом. В 1995 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой создавалась современная структура высокотехнологичной диабетологической службы России, одной из функций которой является обеспечение функционирования Государственного регистра сахарного диабета (Ю.И.Сунцов, И.И. Дедов 2005). С 2002 года обеспечение больных диабетом высококачественной медицинской помощью реализуется в рамках подпрограммы ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008).

Диабетологическая служба включает Федеральный и региональные центры диабета, эндокринологические диспансеры, оснащенные современным оборудованием для диагностики и лечения сахарного диабета и его сосудистых осложнений (И.И.Дедов, 2012). В 2011 г. в Москве состоялась Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, поддержанная Министерством здравоохранения и социального развития России и ВОЗ, на которой сахарный диабет был определен как одно из четырех важнейших неинфекционных заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими и заболеваниями легких), требующих принятия немедленных действий по его профилактике (И.И.Дедов, 2012). В 1996 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная Целевая Программа «Сахарный диабет», которая 2002 года стала подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». В ходе ее реализации в профилактику, диагностику и лечение сахарного диабета были внедрены современные технологии, в результате чего было достигнуто снижение распространенности основных осложнений сахарного диабета. Однако при развитии специализированной диабетологической службы врачи первичного звена не всегда имеют настороженность в отношении сахарного диабета и пропускают начало заболевания, что приводит к позднему обращению больных к специалистам и развитию необратимых сосудистых осложнений;

население обеспечено эндокринологами недостаточно; не достаточна эффективность работы обучающих школ для больных сахарным диабетом (М.В. Шестакова, 2009).

Коренные изменения позиции ВОЗ в системе охраны здоровья населения отразились на изменении отношения к проблеме сахарного диабета 2 типа.

"Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью" дополняет работу ВОЗ по борьбе с диабетом, уделяя основное внимание подходам, охватывающим все население, которые направлены на поощрение здорового питания и регулярной физической активности (Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья…, 2004.). Недавно Американской Диабетической Ассоциацией и Европейской Ассоциацией по изучению сахарного диабета разработан новый алгоритм медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа (D.M. Nathan et Он содержал принципиально новые моменты в плане al., 2009).

медикаментозной терапии, подразумевал привлекать к лечению не только эндокринологов, но и других специалистов и усиливал роль больного в лечении (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., 2009). После одобрения этого алгоритма ведущими российскими специалистами консенсус Российской ассоциации эндокринологов предложил дифференцированный алгоритм инициации и интенсификации сахароснижающего лечения у больных сахарным диабетом 2 типа, ранее не получавших медикаментозной терапии (М.Б. Анциферов и др., 2011). Внедрены дополнительные обучающие школы для больных сахарным диабетом, разработаны программы активного скрининга, направленные на максимально раннюю диагностику осложнений, начато внедрение мультидисциплинарного подхода в лечении больных диабетом (И.И.Дедов, 2010). В рамках пилотного проекта был внедрен новый алгоритм раннего выявления нарушений углеводного обмена (И.В.Мисникова, А.В.Древаль, Ю.А. Ковалева, 2014). Такие меры позволили снизить частоту развития диабетической нефропатии на 16,1%;

диабетической ретинопатии - на 11,4%; высоких и низких ампутаций на 24% и 28% соответственно (И.И.Дедов и др., 2013).

Эффективность нового подхода к лечению больных сахарным диабетом 2 типа зависит от реализации комплексности лечения, т.е. кроме медикаментозной сахароснижающей терапии необходимо использовать диетотерапию, адекватные физические нагрузки и методы самоконтроля (P.

Самоконтроль больных сахарным диабетом Gaede et al., 2008).

предусматривает высокий уровень образованности в вопросах причин и следствий проявления диабета, терапевтических мероприятий.

Немаловажную роль при лечении пациентов играет степень выполнения рекомендаций, предписанных врачом (комплаентность). Сегодня специалисты эндокринологи предпринимают существенные усилия по привлечению внимания медицинской общественности к проблеме сахарного диабета (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., 2009; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009). Однако не известно, изменилась ли при этом настороженность врачей первичного звена, повысилась ли информированность населения о факторах риска и признаках развития сахарного диабета, о мерах профилактики диабета и его осложнений.

1.2. Учет смертности от сахарного диабета в России Заболеваемость сахарным диабетом составляет ничтожную долю среди всех новых случаев заболевания населения Российской Федерации (в 2012 году 0,30%), тогда как, по оценкам ВОЗ, в европейском регионе в среднем диабет составляет 2% всех болезней (Европейская стратегия профилактики …, 2006). В России у 50-60% пациентов сахарный диабет 2 типа выявляется через 7-12 лет от начала заболевания, что связано с отсутствием или нечетко выраженными симптомами заболевания (Н.С. Шишкина и др., 2005). Доля недиагностированного диабета 2 типа (развивающегося преимущественно у лиц пожилого возраста) достигает 29–32% от общей его распространенности (О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, 2011). Почти в 50% случаев больные с установленным диагнозом ишемической болезни сердца имеют не выявленный ранее диабет или нарушенную толерантность к глюкозе и/или гипергликемию натощак (М.В. Шестакова, 2008). Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ показали, что фактическая распространенность основных осложнений сахарного диабета на 20—50% выше регистрируемой, при этом большинство больных находятся в состоянии хронической декомпенсации (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.И. Дедов, 2010). У 40-55% больных сахарного диабета его осложнения не выявляются (Ю.И.Сунцов и др., 2011). В то же время, обследование населения, предпринятое в США в 2005 году, показало, что и там треть больных сахарным диабетом не выявляется (A.D. Deshpande, M. Harris-Hayes, M. Schootman, 2008) Такая ситуация свидетельствует, что несмотря на существенные улучшения в системе оказания медицинской помощи больным диабетом в последние десятилетия (И.И.Дедов, О.Н. Юденич, 2006), медицинское сообщество не достаточно оценивает бремя этой патологии для населения нашей страны.

Среди больных диабетом также в некоторых случаях наблюдается недооценка его значимости. Тенденция к недооценке проявлений сахарного диабета чаще отмечается при болезни средней тяжести, среди которых диету соблюдают лишь 20–30% (Л.Г. Герцик, 1989).

На занижение значимости диабета среди проблем общественного здравоохранения воздействует не только недоучет реального числа больных, но и маскировка последствий болезней (инвалидности и смертности) в диагнозах осложнений (Ю.В. Михайлова, А.В. Предтеченская, Е.А. Шарова, 2005). Существенные искажения в оценку медико-социальной значимости сахарного диабета вносит также существующая практика медикостатистической регистрации, при которой единицей учета является не человек с имеющимися у него проблемами здоровья, а событие: случай заболевания. В пожилых возрастах на фоне увеличения числа осложнений диабета и их более тяжелого течения, именно осложнения все чаще начинают выступать причиной заболеваемости и инвалидности, определяя по данным исследования более четверти всех ее случаев. Еще более значим этот аспект в учете смертности, поскольку причиной смерти более 70% больных диабетом являются осложнения (А.В. Предтеченская, 2005).

Не смотря на то, что Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, в структуре смертности российского населения сахарный диабет составляет гораздо меньшую долю, чем в странах не постсоветского пространства. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в странах с низким подушевым доходом на диабет приходится 3% случаев смерти, в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% (The global burden of disease…, 2008). В то же время в Российской Федерации случаи смерти от сахарного диабета в 2010 году составляли лишь 0,45% от общего числа умерших.

Во всем мире статистика, основанная на определении причин смерти, серьезно недооценивает размеры смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия (N.J. Morrish et al., 2001). Так, в 2002 году в структуре смертности в мире доля смерти от сахарного диабета составила 1,7% (The world health report, 2003), а при моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка расчтного количества смертей от диабета составила 5,2% от числа всех случаев смерти (G. Roglic et al., 2005). То есть, диабетобусловленная смертность примерно втрое выше зарегистрированного в мире уровня.

Основной причиной низкого показателя смертности от диабета в России также является недорегистрация; случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по другим классам причин. К моменту постановки диагноза сахарного диабета 2 типа у пациентов имеется целый ряд осложнений:

офтальмопатия выявляется у 20-30%; нефропатия – у 10-20%; гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%; ангиопатии – у 80-100% больных (Е.В.

Доскина, 2010). У 20–30% пациентов на момент установки диагноза обнаруживаются специфические микро- и макрососудистые осложнения:

ретинопатия, нефропатия, нейропатия, поражение коронарных артерий, болезни периферических сосудов и т.д. (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2009).

Фактическая распространенность осложнений сахарного диабета превышает регистрируемую, и у 40—55% больных они не выявляются: установлено, что у 40–55% больных диабетом своевременно не выявляется диабетическая ретинопатия (Сунцов Ю.И. и др., 2011).

Недооценка значимости диабета врачами проявляется также в неполных и нечетких рекомендациях пациентам по измерению уровня глюкозы, не конкретизированных диетологических рекомендациях и редком контроле результатов (Е.В. Доскина, 2010).

Другой причиной недооценки уровня смертности от сахарного диабета в России является неудовлетворительное качество статистических данных о смертности, что является проблемой, значимой для российского здравоохранения.

Эндокринологи давно обращают внимание организаторов здравоохранения на проблему регистрации смертности от диабета. Лишь отсутствием единой методологии регистрации смерти больных диабетом в России можно объяснить тот парадокс, что смертность от почечной недостаточности при сахарном диабете 1 типа в 3 раза ниже уровня, регистрируемого в мире на протяжении последних 30 лет, а при сахарном диабете 2 типа смертность от хронической почечной недостаточности - в 2 раза ниже мировой (М.В. Шестакова Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, 2001).

При пандемическом распространении сахарного диабета отсутствует унифицированный подход к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при летальных исходах, обусловленных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и некоторыми другими сосудистыми катастрофами (В.Л. Коваленко, О.В. Подобед, 2012).

Согласно правилам кодирования МКБ-10, острые и хронические формы ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, а также острые и хронические ишемические поражения в других сосудистых бассейнах, приводящие к смерти при сахарном диабете, следует оценивать как его осложнения.

Международная классификация болезней (International Classification of Diseases. Version 2010) является мировым стандартом здравоохранения для учета заболеваемости и смертности, используемым при решении статистических, экономических, управленческих и научных задач. Первая международная классификация, «Международный перечень причин смерти», была выпущена Международным статистическим институтом в 1893 году.

К сегодняшнему дню более чем в 100 странах используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10 /ICD-10), что позволяет оценивать, заболеваемость и смертность в различных странах по унифицированным показателям. Одиннадцатый очередной пересмотр планируется к выпуску в 2015 году.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 
Похожие работы:

«НИКОНОРОВ Артем Владимирович ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦВЕТНЫХ И...»

«ПРОКОПЬЕВ МИХАИЛ СЕМЕНОВИЧ МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЕ «ИКТ В ОБРАЗОВАНИИ» БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ НА ОСНОВЕ МОДУЛЬНОЙ МЕЖПРЕДМЕТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ 13.00.02 – Теория и методика обучения и воспитания (информатика, уровень высшего профессионального образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный...»

«Шереужев Мурат Альбертович Совершенствование товародвижения на рынке подсолнечного масла Специальность: 08.00.05. – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: АПК и сельское хозяйство) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических...»

«ЛЯШ Ася Анатольевна МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ БУДУЩИХ УЧИТЕЛЕЙ ИНФОРМАТИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Специальность 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических...»

«УДК 316.32 АБДУЛЛАЕВ Ильхом Заирович «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ ГЛОБАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ» Специальность – 23.00.04 – Политические проблемы мировых систем и глобального развития Диссертация на соискание ученой степени доктора политических наук Ташкент – 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ с. 3 – 15 ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Понятийно-категориальные основы теории информационного...»

«Шаталов Павел Сергеевич СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО УПРАВЛЕНИЮ ПРИРОДНЫМИ ПОЖАРАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОПРОИЗВОДИТЕЛЬНЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ И ДАННЫХ КОСМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА 05.13.01 Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника, управление) Диссертация на соискание ученой степени...»

«Рафикова Юлия Юрьевна ГЕОИНФОРМАЦИОННОЕ КАРТОГРАФИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ ВОЗОБНОВЛЯЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ ЭНЕРГИИ (на примере Юга России) Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Специальность 25.00.33 «Картография» Научный руководитель Доктор географических наук, профессор Б.А. Новаковский Москва 201 Содержание Введение.. Глава 1....»

«Агрова Ксения Николаевна МЕТОД, АЛГОРИТМ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ УЧАСТИИ КОМПАНИЙ НА ЭЛЕКТРОННЫХ ТОРГОВЫХ ПЛОЩАДКАХ Специальность 05.13.10 «Управление в социальных и экономических системах» Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Масленников Андрей Геннадьевич РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОБРАБОТКИ ТРАФИКА В ОЧЕРЕДЯХ МАРШРУТИЗАТОРОВ МУЛЬТИСЕРВИСНОЙ СЕТИ НА ОСНОВЕ НЕЧЁТКОЙ ЛОГИКИ Специальность 05.12.13 — Системы, сети и устройства телекоммуникаций Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель: кандидат технических наук Деарт В.Ю. Москва – 2015 Оглавление Стр. Введение............................»

«ФИРСОВА Екатерина Валериевна ОБУЧЕНИЕ ДИСКРЕТНОЙ МАТЕМАТИКЕ СТУДЕНТОВ ВУЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИСТАНЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (на примере специальности/профиля «прикладная информатика (в экономике)») 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (математика) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Морозов Роман Викторович МОДЕЛЬ И МЕТОДЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (информатика, вычислительная техника и управление) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«Денисов Дмитрий Вадимович АНТЕННЫЕ И ДИФРАКЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИНЗ ЛЮНЕБЕРГА ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ПОЛЕМ КРУГОВОЙ ПОЛЯРИЗАЦИИ Специальность 05.12.07 – Антенны, СВЧ устройства и их технологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Панченко Б.А. Екатеринбург – 2015...»

«Носаль Ирина Алексеевна Обоснование мероприятий информационной безопасности социально-важных объектов Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Осипов В.Ю. Санкт-Петербург – 2015...»

«Талдонова Светлана Сергеевна МЕТОДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОЦЕНКИ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ КОРПОРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – «Геоинформатика» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва 2015   ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Конфектов Михаил Николаевич Картографирование типов застройки Подмосковья по космическим снимкам Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук по специальности 25.00.33 картография Научный руководитель: в. н. с., д. г. н. Кравцова В. И. Москва, 2015 Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРОЙКИ...»

«Федосеева Марина Васильевна СЕТЕВЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СРЕДСТВО ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕНИЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ 13.00.02 — теория и методика обучения и воспитания (информатизация образования) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель академик РАО, доктор педагогических наук, профессор Кузнецов А.А. МОСКВА 201...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.