WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СПИРОГРАММ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОТЕХНИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ «ЛЭТИ» им. В.И. УЛЬЯНОВА (ЛЕНИНА)

На правах рукописи

Саламонова Ирина Сергеевна

АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СПИРОГРАММ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

05.11.17 – Приборы, системы и изделия

медицинского назначения

Диссертация на соискание ученой степени



кандидата технических наук

Научный руководитель доктор технических наук, профессор, Немирко Анатолий Павлович Санкт-Петербург – 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СПИРОГРАММА.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ..... 12

1.1. Искусственная вентиляция лёгких

1.2. Общие понятия о спирометрии

1.3. Модели системы внешнего дыхания

1.3.1. Двухкомпонентная модель системы внешнего дыхания

1.4. Режимы дыхания при искусственной вентиляции лёгких

1.5. Автоматизация анализа состояния пациента и вычисление параметров дыхания при искусственной вентиляции лёгких

1.6. Аппараты и системы, обеспечивающие поддержание внешнего дыхания пациента при искусственной вентиляции лёгких

1.7. Постановка задач исследования

ГЛАВА 2. ВЫЧИСЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ПАЦИЕНТА ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

2.1. Задача вычисления параметров дыхания по спирографическим кривым (потоку, объёму и давлению)

2.2. Электрическая модель системы внешнего дыхания

2.2.1. Электрическая модель при управлении вдохом по объёму (потоку)............ 42 2.2.2. Электрическая модель при управлении вдохом по давлению

2.3. Методы оценки параметров внешнего дыхания пациента при ИВЛ, основанные на анализе электрической модели

2.4.Разработка алгоритма вычисления параметров дыхания

2.4.1. Предобработка исходных сигналов

2.4.2. Вычисление значений растяжимости лёгких и сопротивления дыхательных путей

2.4.3. Подбор параметров для реализации алгоритма

2.4.4. Вычисление значений постоянной времени

2.5. Выводы

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КОМПЛЕКСА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ КРИВЫХ И

ФОРМЫ ПЕТЛИ «ОБЪЁМ-ДАВЛЕНИЕ»

3.1. Описание состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых

3.1.1. Разработка алгоритма для анализа состояния пациента по спирометрическим кривым

3.2. Динамика формы петли. Почему она важна врачам?

3.3. Вычисление параметров внешнего дыхания по петлям

3.3.1. Петля «объём-давление»

3.3.2. Способы описания формы петель

3.3.3. Алгоритм динамического анализа петель «объём-давление» по их сигнатурам

3.3.4. Результаты экспериментальных исследований

3.4. Выводы

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

....... 108

4.1. Описание съёма и регистрации данных

4.2. Применяемое программное обеспечение - MATLAB

4.3. Результаты вычисления параметров дыхания по спирометрическим кривым112

4.4. Описание состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых

4.4.1. Описание разработанной программы

4.4.2. Результаты экспериментов

4.5. Выводы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПОСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности. Аппараты искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), которыми оснащены все отделения реанимации и интенсивной терапии, наряду с кардиомониторами являются основными жизнеобеспечивающими приборами. Основная функция аппаратов заключается в снабжении лёгких пациента необходимой для дыхания газовой смесью и выводе из них углекислого газа и других компонентов воздушной смеси. Она необходима для сохранения жизни пациентам в тех случаях, когда они не способны дышать самостоятельно. Кроме этого в современных аппаратах ИВЛ необходимо наличие диагностических функций, позволяющих на ранних стадиях обнаруживать развитие состояний, угрожающих жизни пациента. К таким опасным состояниям можно отнести, например, отёк лёгких, обструктивные нарушения в бронхолегочной системе пациента.





Особенно важно проводить раннюю диагностику патологий органов дыхания в ходе непрерывного контроля за состоянием пациента при ИВЛ, в отделении реанимации или в операционной. Такая диагностика основана на автоматическом анализе основных параметров внешнего дыхания, а также обнаружении существенных отклонений в заданных режимах ИВЛ. Например, при увеличении растяжимости лёгких увеличивается дыхательный объём. Причины, вызывающие повышение экспираторного сопротивления (сопротивления на выдохе), включают в себя болезни, приводящие к раннему коллапсу малых дыхательных путей, такие как эмфизема, бронхомаляция, а также прикусывание пациентом эндотрахеальной трубки (эндотрахеальная трубка предназначена для интубации трахеи с целью проведения ИВЛ, подачи кислородно-воздушной смеси или ингаляционного анестетика) во время выдоха. У вентилируемых пациентов существует несколько причин для повышения инспираторного сопротивления (сопротивления на вдохе) в связи с эффектом «шинирования» при использовании вентиляции с положительным давлением и эндотрахеальной трубки, например, прикусывание пациентом эндотрахеальной трубки во время вдоха или редкое проявление опухоли, имеющей ножку (новообразование, прикрепленное к ножке), периодически блокирующее дыхательные пути, создавая клапанный эффект.

Такой анализ осуществляется по спирографическим кривым, включающим как скалярные (одномерные) функции (давление, поток и объём), так и двумерные функции, представленные в виде петель «объём-давление» и «поток-объём».

В настоящее время наибольших успехов в области автоматизации диагностики состояния системы дыхания достигли: ООО «Тритон-ЭлектроникС»

(Россия), компания Philips (Нидерланды), компания Сarefusion (США), компания Hamilton medical (Швейцария) и др. В России научные разработки в области диагностики состояния системы дыхания ведутся К.М. Лебединским, В.А.

Мазурком и др.

Современное состояние систем ИВЛ и их диагностических возможностей требует создание новых более совершенных методов и алгоритмов непрерывного контроля функций внешнего дыхания при ИВЛ по кривым потока, давления, объёма и петлям, в частности, по петлям «объём-давление».

Целью диссертационной работы является разработка методов и алгоритмов автоматического анализа состояния системы дыхания по спирограммам для обеспечения диагностических функций в аппаратах ИВЛ.

Для достижения поставленной цели определены задачи:

• разработка модели системы внешнего дыхания при ИВЛ, позволяющей оценивать её текущее состояние;

• разработка метода и алгоритма оценки показателей искусственной вентиляции лёгких в реальном масштабе времени;

• разработка метода и алгоритма для анализа состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых;

• разработка метода и алгоритма для анализа формы петель, для вычисления параметров петель;

• экспериментальная апробация предложенных методов.

Объектом исследования являются методы автоматического анализа состояния системы дыхания по спирограммам при ИВЛ.

Предметом исследования является алгоритмы вычисления и оценки параметров внешнего дыхания.

Методология и методы исследования. Исследование базируется на методах математического моделирования, компьютерной обработки изображений, теории управления.

Новые научные результаты. Автором получены следующие научные результаты:

1. электрическая модель системы внешнего дыхания при ИВЛ, использующая в основе двухкомпонентную физическую модель и отличающаяся от известных тем, что позволяет оценить текущее состояние системы дыхания по комплексу показателей дыхания (сопротивления дыхательных путей, растяжимости лёгких и постоянной времени);

2. метод и алгоритм вычисления показателей ИВЛ в реальном масштабе времени по спирометрическим кривым, отличающийся от известных тем, что включает в себя сочетание процедур скользящего усреднения циклов дыхания и полиномиальной аппроксимации, позволяющее удалять помехи, связанные с неустойчивостью сигналов, со спонтанным дыханием пациента;

3. метод и алгоритм анализа состояния пациента по комплексу спирометрических кривых, который позволяет оценить изменения состояния системы дыхания во времени;

4. метод и алгоритм анализа формы петель и оценки показателей дыхания по петле «объём-давление», который позволяет вычислить значения сопротивления и растяжимости и распознавать патологические отклонения в режиме ИВЛ.

Практическую ценность работы составляют:

1. методики и алгоритмы оценки параметров внешнего дыхания по скалярным кривым (поток, давление, объём) и петле «объём-давление»;

2. методика, позволяющая бороться с неустойчивостью сигналов, помехами и наличием спонтанного дыхания у пациента;

3. результаты экспериментального исследования параметров внешнего дыхания;

программно-алгоритмическое обеспечение.

4.

Научное положение, выносимое на защиту. Для использования в аппаратах

ИВЛ диагностических функций необходимо применить предложенные:

• метод и алгоритм вычисления показателей ИВЛ в реальном масштабе времени;

• метод и алгоритм для анализа состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых;

• метод и алгоритм для анализа формы петель и вычисления параметров петель.

Экспериментально доказано, что совокупность методов синхронного усреднения по N-циклам и аппроксимация полиномом лучше всего позволяет бороться с неустойчивостью сигналов, помехами и наличием спонтанного дыхания.

Для анализа состояния дыхательной системы по комплексу спирометрических кривых предложено представлять сигналы в виде многомерных кривых и анализировать изменение состояния системы дыхания по изменению расстояния между контрольной кривой и рассматриваемой.

Как показал анализ корреляционной матрицы для динамического анализа петель «объём-давление» и распознавания патологических отклонений в режиме вентиляции лёгких лучше использовать такие параметры, как угол наклона оси анализируемой петли «объём-давление» или угловое отклонение от оси контрольного дыхательного цикла, величину среднеквадратического отклонения спирограммы, ширину петли, выраженность артефактов.

Внедрение результатов работы. Полученные в диссертационной работе результаты использовались при выполнении НИР по грантам РФФИ: 12-01-00583 «Исследование методов распознавания биомедицинских сигналов для медицинских интеллектуальных приборов и систем» (2012-2014 гг.); 13-01-00540 «Исследование методов принятия решений при распознавании биомедицинских сигналов в функциональном пространстве множества анализируемых параметров» (2013-2015 гг.).

Результаты научных исследований внедрены в виде пакетов прикладных программ в компьютерной системе, разработанной предприятием СанктПетербурга ЗАО «Завод «ЭМО» по государственному контракту № 6.522.12.2016 от 10.10.2011 г. (2011-2013) «Разработка аппаратов искусственной вентиляции лёгких с расширенными диагностическими возможностями».

В Роспатенте зарегистрирована программа для ЭВМ «Имитатор спирометрических кривых» ном. гос. рег. 2012616404 от 13 июля 2012 г.

Полученные в ходе исследований результаты внедрены в учебный процесс СПбГЭТУ «ЛЭТИ» по направлениям подготовки специалистов: «Биотехнические и медицинские аппараты и системы», «Биомедицинская техника» и «Биомедицинская инженерия».

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов работы обусловлена корректностью применяемых методов, математической обработкой полученных результатов. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах:

на ежегодных научно-технических конференциях профессорскопреподавательского состава СПбГЭТУ «ЛЭТИ» (2012 – 2014 гг.), научнотехнических конференциях НТО РЭС им. А. С. Попова (2012 – 2014 гг.), 16-й всероссийской конференции «Математические методы распознавания образов»

(Казань, 2013 г.), 11-ой международной конференции «Распознавание образов и анализ изображений: Новые информационные технологии» (РОАИ-11-2013) г.), III международной заочной научно-практической (Самара, 2013 конференции «Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований» (Северный Чарльстон, г.), международной 2014 17-ой конференции по мягким вычислениям и измерениям (SCM’2014) (СанктПетербург, 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, из них

– 6 статей (5 из 6 статей опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК), 9 работ – в трудах международных и российских научно-технических конференций и симпозиумов, 1 работа – методические указания для лабораторных работ.

В первой главе диссертации приводится описание основных параметров дыхания, используемых для мониторинга состояния системы дыхания в современных аппаратах ИВЛ. К ним относят давление в дыхательных путях (пиковое (максимальное) давление, давление плато (достигаемое в фазе инспираторной паузы (инспираторная пауза возникает в момент, когда клапан вдоха уже закрыт, а клапан выдоха не открыт)), ПДКВ (положительное давление в конце выдоха)), минутный объём, дыхательный объём (вдох, выдох), концентрацию О2 на вдохе и СО2 на выдохе, частоту дыхания, механику лёгких (сопротивление и статическую растяжимость лёгких), температуру вдыхаемой смеси. Графический мониторинг заключается в анализе зависимостей: «давлениевремя», «поток-время», «объём-время»; петель «объём-давление», «поток-объём».

Проведенное исследование существующих моделей внешнего дыхания пациента при ИВЛ выявило только те модели, которые разработаны для управления процессом дыхания. Не было найдено моделей, используемых для вычисления параметров дыхания. Рассмотрены достоинства автоматизации процесса дыхания при ИВЛ.

Исследование российского рынка аппаратов и систем, обеспечивающих внешнее дыхание при искусственной вентиляции лёгких, показало, что большая часть рынка представлена иностранными аппаратами. Российские аппараты в большей части не относятся к аппаратам экспертного класса, т.е. они не позволяют снабжать лёгкие пациента газовой смесью в течение длительного времени (свыше 10 дней), включают в себя самые простые режимы вентиляции лёгких. Необходимо отметить, что производители современных аппаратов ИВЛ заявляют точность оценки параметров ± 20%, что с одной стороны связано с низкой точностью измерений растяжимости и сопротивления, получаемых спирографами, а с другой серьёзным риском судебных исков для

– производителей медицинской техники. Если аппарат будет предлагать пользователю ошибочный вариант интерпретации полученных данных, то врач анестезиолог-реаниматолог, приняв на основании этой интерпретации ошибочное решение, может обвинить в своей ошибке предприятие-изготовитель аппарата.

Таким образом, возникает необходимость создания новых более совершенных методов и алгоритмов для использования в современных аппаратах ИВЛ, которые обеспечат аппараты диагностическими функциями.

Во второй главе описаны электрические модели системы внешнего дыхания при управлении вдохом по объёму (потоку) и по давлению. На основе рассмотренных моделей обоснованы применяемые методы вычисления параметров дыхания. Описан метод и алгоритм вычисления параметров дыхания, в основе которого лежит метод вычисления этих значений по текущим соседним точкам. Для удаления существенных помех и проявлений спонтанного дыхания в разработанном алгоритме использовалось сочетание процедур скользящего усреднения циклов дыхания и полиномиальной аппроксимации полученных усреднённых кривых. В результате проведенных экспериментов показаны достоинства использования этих процедур. Для оценки достоверности алгоритма использовалось 70 модельных сигналов с заданными значениями частоты дыхания в минуту, максимального объёма, растяжимости и сопротивления. Кроме этого были проведены исследования на реальных записях, съём и регистрация которых осуществлялась в больницах Санкт-Петербурга. Для них известны контрольные значения сопротивления и растяжимости.

В третье главе рассматривается метод и алгоритм описания состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых. В основе алгоритма лежит представление кривых потока, давления и объёма в качестве многомерных кривых. Проводен анализ расстояния между рассматриваемой кривой и контрольной. Для эксперимента использовались реальные кривые в норме и при обструктивных нарушениях связаны с необратимым ограничением (они воздушного потока в дыхательных путях) и рестриктивных нарушениях, связанных с неспособностью лёгких расширяться из-за потери эластичности, слабости дыхательных мышц.

Проведен анализ способов описания формы петель, основанных на использовании цепных кодов, аппроксимации фигур полиномами разных степеней, описании границ набором числовых признаков (площадь, длина, направление главных осей замкнутой фигуры и т.д.), представлении двумерных кривых в виде сигнатур. Преимущество последних заключается в том, что представление границы сводится к одномерной функции, которую описать проще, чем исходную двумерную. В главе описан алгоритм вычисления параметров внешнего дыхания по петле «объём-давление». Экспериментально показано, что общая ширина петли и ширина экспираторной части петли имеют наибольшие коэффициенты корреляции со значением сопротивления модельного сигнала.

Следовательно, лучше всего оценивать общее сопротивление (общую ширину петли) или экспираторное сопротивление (ширину петли на выдохе).

В четвертой главе описан съём и регистрация реальных данных для проведения экспериментальных исследований, а также модель, с помощью которой получены модельные сигналы с заданными параметрами внешнего дыхания, для проведения экспериментальных исследований. Экспериментально показано, что при измерении расстояния между многомерными кривыми на выбранном временном промежутке значительные изменения наблюдается только при спонтанном дыхании. При рестриктивном варианте нарушений вентиляционной способности в сигналах отмечается увеличение средних, максимальных значений на выдохе по сравнению с вдохом от нескольких тысячных до одной десятой. В сигналах с обструктивными нарушениями наоборот, средние, максимальные значения больше на вдохе. Для сигналов нормы такой закономерности не наблюдается.

ГЛАВА 1. СПИРОГРАММА. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

ЛЁГКИХ

1.1. Искусственная вентиляция лёгких Аппараты искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), наряду с кардиомониторами [1], электроэнцефалографами [2, 3, 4], являются основными жизнеобеспечивающими приборами, которыми оснащены все отделения реанимации и интенсивной терапии вне зависимости от профиля лечебнопрофилактического учреждения. Основное назначение аппаратов ИВЛ – снабжать лёгкие пациента необходимой для дыхания газовой смесью и выводить из них углекислый газ и другие компоненты воздушной смеси. Эта функция аппаратов ИВЛ носит название «протезирование дыхания» и является абсолютно необходимой для сохранения жизни пациентам в раннем послеоперационном периоде, в коматозном состоянии и других клинических ситуациях, когда они не способны дышать самостоятельно [5].

Искусственная вентиляция лёгких – это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Это едва ли не единственное средство интенсивной терапии, которое применяется при любых проявлениях острой дыхательной недостаточности [6].

Она обеспечивает искусственный газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством лёгких.

Загрузка...
Её еще называют управляемой механической вентиляцией лёгких (Controlled mechanical ventilation, CMV), поскольку при ней участие пациента в акте дыхания полностью исключено [7]. Существует много методов и способов ИВЛ — от самого простого метода вдувания без аппаратов до самого сложного — с помощью аппаратов, снабженных электронными приборами, увлажнителями, мониторами и т. п. [8].

С физиологической точки зрения механизм дыхания представляет собой переход воздуха из внешней среды в альвеолы (альвеола – основная структурнофункциональная единица лёгких, в которой осуществляется газообмен) вследствие разницы давлений. Причем воздух всегда перемещается из области с более высоким давлением в область с более низким. При ИВЛ в аппарате формируется газовая смесь, состоящая из воздуха и кислорода, доля которого определяется лечащим врачом-реаниматологом. Наиболее часто кислородновоздушная смесь нагнетается в лёгкие пациента через предварительно введенную в трахею трубку. Этот режим искусственной вентиляции лёгких называется инвазивным. Однако в ряде случаев ввести трубку в трахею пациента бывает невозможно, например, при ее повреждении. В этом случае ИВЛ осуществляется через маску. Этот режим ИВЛ называется неинвазивным [9]. Далее газовая смесь, введенная в дыхательные пути пациента, попадает в альвеолы, в которых происходит газообмен. Длительность подключения пациентов к аппаратам ИВЛ может быть различной: от одного-двух часов в послеоперационный период, до нескольких месяцев и даже лет при травме спинного мозга.

Таким образом, механизм дыхания можно представить в виде некоторого эластичного резервуара, в который через трубку подается воздух. По мере поступления газа в этот резервуар, он раздувается. Более подробно модели дыхания рассмотрены в 1-й главе в разделе 1.3.

1.2. Общие понятия о спирометрии

Спирометрия (лат.: spiro - дышать; греч.: - мера, мера длины) - это измерение показателей внешнего дыхания. Устройство, использующееся для этих целей, называется спирометром [10]. Спирограмма – (спиро- + греч. gramma запись; син. спирометрическая кривая) кривая, отражающая изменение во времени объёмов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха [11]. Для построения спирограмм используются функциональные кривые объёмной скорости (потока) (Flow, F), давления (Pressure, P), объёма (Volume, V) (рисунок 1.1). Значения потока измеряются в л/мин, давления – в см вод. ст., объёма – в мл.

–  –  –

Другой общепринятой формой наглядного графического отображения процесса ИВЛ являются фигуры (петли), образуемые попарно взятыми на протяжении одного цикла ИВЛ величинами потока и объёма, а также объёма и давления. Петля «объём-давление» (рисунок 1.2) начинается в левом нижнем углу графика, следует против часовой стрелки по траектории, обозначенной указателем до правого верхнего угла петли. Этот участок соответствует вдоху, а правый верхний угол – точке конца вдоха и начала выдоха. После этого строится кривая выхода, завершается петля в левом нижнем углу [12].

V

–  –  –

Важно отметить, что для петли «поток-объём» не существует определенного правила расположения областей вдоха и выдоха по отношению к горизонтальной оси. Обычно на графике кривая вдоха расположена ниже горизонтальной оси, а выдоха – выше (рисунок 1.3, а). Наивысшая точка над осью абсцисс представляет собой пиковую скорость экспираторного потока во время пассивного выдоха. В зависимости от марки оборудования расположение областей вдоха и выдоха может быть обратным (рисунок 1.3, б). Как правило, переход от вдоха к выдоху и обратно осуществляется при пересечении петлей оси абсцисс, когда мгновенная скорость потока равна нулю.

–  –  –

Длительность вдоха и выдоха. Вдох ti (Inspiratory time) – это временной интервал от момента открытия клапана вдоха до начала выдоха (рисунок 1.4).

Вдох делят на 2 части:

= +, где tif – временной интервал, когда в лёгкие поступает воздух, pi (инспираторная пауза) – это временной интервал, когда клапан вдоха уже закрыт, а клапан выдоха еще не открыт. Инспираторная пауза возникает, когда заданный объём уже доставлен, а время вдоха ещё не истекло.

Выдох te (Expiratory time) – это временной интервал от момента открытия клапана выдоха до начала следующего вдоха. Его также делят на две части:

= +, где tef – временной интервал, когда воздух выходит из лёгких, pe (экспираторная пауза) – это временной интервал, когда поток воздуха из лёгких уже не поступает, а вдох ещё не начался. В некоторых режимах ИВЛ инспираторная и экспираторная паузы отсутствуют.

Время дыхательного цикла ttc (Total cycle time) складывается из времени вдоха и времени выдоха (см. рисунок 1.4) [13]:

= + = + + +.

–  –  –

Давление. Рассмотрим кривую давления в дыхательном контуре (рисунок 1.5). Отметим на ней уровни начала вдоха или конечно-экспираторное давление PEEXP (в этом случае это – положительное давление конца выдоха (ПДКВ) (Positive End-Expiratory Pressure, PEEP)), максимальное (пиковое) давление на вдохе Pпик (Peak Inspiratory Pressure, PPEAK или PIP) и достигаемое в фазе инспираторной паузы давление плато Pплат (PPLAT).

–  –  –

Необходимо отметить влияние ПДКВ на построение петли. Если оно отсутствует (равно нулю), то соответственно петля начинается в точке нулевого давления (рисунок 1.2).

Дыхательный объём VT – это величина одного обычного вдоха или выдоха.

Минутный объём MV – это сумма дыхательных объёмов за минуту. Если все дыхательные объёмы в течение минуты равны, можно просто умножить дыхательный объём на частоту дыханий.

Эластичность E — это свойство сохранять и восстанавливать исходную форму вопреки деформации, вызываемой воздействием внешней силы. Она прямо

–  –  –

В некоторых частных случаях эластические свойства системы внешнего дыхания удобнее описывать эластичностью, но чаще используют обратную ей =. Растяжимость определяется как способность к изменению объёма на едивеличину, так называемую растяжимость или податливость C (Compliance):

–  –  –

мл/см вод. ст., но при длительной ИВЛ нормальная растяжимость обычно несколько снижается (до 50–60 мл/см вод. ст.). Снижение растяжимости лёгких, т.е. увеличении жесткости лёгких и грудной клетки, позволяет установить наличие рестрикции лёгких расширяться из-за потери (неспособности эластичности, слабости дыхательных мышц) и количественно оценить степень её выраженности.

Общая растяжимость системы грудная клетка — лёгкие (C) состоит из двух компонентов — растяжимости грудной клетки (Cг) и растяжимости лёгких (Cл):

= +

–  –  –

из чего следует, что у одного и того же человека растяжимость лёгких или грудной клетки по отдельности выше, чем общая растяжимость.

Сопротивление R (Resistance) определяется величиной давления, которое необходимо приложить для проведения по дыхательным путям единицы газового объёма в единицу времени. Иначе говоря, сопротивление выражает отношение разности давлений в начале дыхательных путей и в их конце к объёмной скорости F, с которой газы протекают по дыхательным путям:

= (1.2) Обычная единица измерения сопротивления — см вод.ст./ л/с [15]. На фоне ИВЛ нормальными считаются значения не выше 0,2 см вод. ст./л/мин. В случае обструкции (обструкция – необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях) увеличивается сопротивление дыхательных путей, что позволяет выявить наличие этого вида дыхательной недостаточности у пациента.

Договоримся об используемых определениях в работе. В литературе можно встретить использование терминов: сопротивление или резистанс, растяжимость или комплайенс. Для удобства читателя будем использовать русские определения параметров дыхания: сопротивление и растяжимость.

1.3. Модели системы внешнего дыхания

Описанный выше механизм дыхания можно описать с помощью различных как более простых, так и более сложных моделей дыхания. Важно понять, как происходит процесс дыхания, как связаны между собой такие параметры, как поток, давление, объём, сопротивление и растяжимость. При этом нас не интересует высокая точность описания процессов, происходящих при дыхании.

Поэтому в диссертационной работе используется простая физическая модель, которая широко используется в литературе по искусственному дыханию [16].

1.3.1. Двухкомпонентная модель системы внешнего дыхания

Модель представляет собой дыхательную трубку, по которой в лёгкие подается дыхательная смесь и растяжимую ёмкость (лёгкие и грудная клетка), сопротивление которой нарастает по мере раздувания ее газом (рисунок 1.6). Из уравнения (1.2) ясно, что объёмная скорость F потока в трубке прямо пропорциональна разнице давлений P, приложенных к ее граничным сечениям, и

–  –  –

Рисунок 1.6 – Двухкомпонентная модель системы внешнего дыхания: F – объёмная скорость потока в дыхательной трубке (Поток), P – давление в трубке, R

– аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, V – введенный объём газа, C – растяжимость Из уравнения (1.1) давление внутри растяжимого элемента обратно пропорционально его растяжимости и прямо пропорционально введенному

–  –  –

В систему, изображенную на рисунке 1.6, вдувается дыхательная смесь газов, при этом ведется наблюдение за изменением величины давления по расположенному снаружи манометру. Пусть начальное давление равно уровню завершения предыдущего вдоха, т.е. PEEXP (в этом случае – ПДКВ). Тогда, как следует из (1.3) и (1.4), в каждый момент времени величина измеренного манометром давления Р будет равна сумме трех составляющих, отражающих вклад в полное давление начальной точки ПДКВ, динамического (резистивного) и статического (растяжимого) компонентов [16]:

–  –  –

1.4. Режимы дыхания при искусственной вентиляции лёгких Серьёзной проблемой при рассмотрении режимов дыхания является отличие наименований одних и тех же режимов у разных производителей ИВЛ. Эту проблему отмечают множество специалистов. Для ее решения была разработана и утверждена на согласительной конференции по аппаратам ИВЛ Американской ассоциации по респираторной терапии классификация режимов ИВЛ, опубликованная в 2001 году. Её в своей книге приводят Горячев и Савин [13]. Она не является обязательной, и этой классификации придерживаются не все. Для того чтобы описать режим ИВЛ нужно: назвать паттерн ИВЛ, указать принцип управления и описать особенности вентиляционной стратегии. Лебединский в [16] выделяет 3 типа режимов: полностью принудительные режимы, режимы вспомогательной вентиляции и режимы с двойным управлением. В диссертационной работе будут рассматриваться режимы, относящиеся к полностью принудительному типу. К ним Лебединский относит следующие режимы: с управляемым объёмом (рисунок 1.7) и с управляемым давлением (рисунок 1.8).

–  –  –

Рисунок 1.7 – Кривые потока (А), объёма (В) и давления (С) для режима ИВЛ с управляемым объёмом.

Слева показаны теоретические формы кривых, справа – реальные записи Горячев и Савин в своей работе [13] используют такие термины, как управление вдохом по объёму и управление вдохом по давлению. Кассиль и Выжигина в [7] пишут: «Мы возражаем против появившихся в последние годы терминов «ИВЛ с контролируемым объёмом» или «объёмноконтролируемая ИВЛ». Русское слово «контролировать» означает «осуществлять контроль или надзор» [17], а английский глагол «to control» в этом контексте — «управлять». Строго говоря, «ИВЛ с контролируемым объёмом» означает, что респиратор снабжен волюметром». В работе используются названия режимов с управляемым объёмом и с управляемым давлением. В выбранных режимах ИВЛ все вдохи принудительные и выполняются с заданной частотой.

–  –  –

Рисунок 1.8 – Кривые потока (А), объёма (В) и давления (С) для режима ИВЛ с управляемым давлением.

Слева показаны теоретическфие формы кривых, справа – реальные записи Типичный вид петель для случаев ИВЛ с управляемым объёмом и давлением показан на рисунках 1.9 и 1.10, соответственно.

–  –  –

Рисунок 1.10 – Типичный вид петель «объём-давление» для режимов ИВЛ:

(А) – с управляемым объёмом; (В) – с управляемым давлением Сравнительная характеристика режимов с управляемым объёмом и управляемым давлением приведена в таблице 1.1 [16].

–  –  –

При наличии патологий, а также в случае возникновения нарушений режимов ИВЛ в форме петель происходят характерные изменения, позволяющие идентифицировать имеющие место отклонения. Например, на рисунке 1.11 показаны изменения формы петли «поток-объём», вызванные обструкцией дыхательных путей. Пунктирной линией обозначена часть петли на выдохе в норме. Обструкция – это нарушения проходимости дыхательных путей, которые могут возникнуть вследствие воспалительных процессов, отека и спазма голосовой щели, травмы и др. [18].

Ещё одним видом патологии является рестрикция. Она связана с нарушением расширения лёгких во время вдоха. Рестрикция – это неспособность лёгких расширяться из-за потери эластичности, слабости дыхательных мышц [19]. При этом нарушении кривая имеет более узкую форму (сплошная линия) вследствие уменьшения лёгочных объёмов, но её форма в основном соответствует нормальной кривой (рисунок 1.12) [20].

–  –  –

Рисунок 1.11 – Пример изменения вида петли «поток-объём» при обструкции дыхательных путей (А) – петля в норме, (В) – петля при обструктивных нарушениях

–  –  –

Рисунок 1.12 – Пример изменения вида петли «поток-объём» при рестрикции дыхательных путей: (А) – петля в норме, (В) – петля при рестриктивных нарушениях На рисунках 1.

13 и 1.14 приведены примеры характерных изменений петель «объём-давление» и «поток-объём», вызванных наличием утечки газа в контуре ИВЛ. Приведённые примеры демонстрируют высокую информативность рассмотренных форм графического представления информации о ходе ИВЛ.

–  –  –

Рисунок 1.14 – Пример изменения вида петли «поток-объём» при наличии утечки вдыхаемого газа Таким образом, можно отметить, что как нарушения режимов ИВЛ, так и возникающие у пациента патологические отклонения в лёгочной системе вызывают характерные изменения форм петель спирограмм.

Это даёт возможность, используя методы и алгоритмы обработки изображений и распознавания образов, осуществлять как автоматическую интерпретацию форм петель, так и текущий мониторинг происходящих в ходе ИВЛ изменений и патологических отклонений.

Автоматизация анализа состояния пациента и вычисление 1.5.

параметров дыхания при искусственной вентиляции лёгких Автоматизация процесса анализа состояния пациента и вычисления значений параметров внешнего дыхания позволяет отобразить следующие выходные данные.

1. Параметры мониторинга в режиме реального времени в графическом формате. Это можно осуществить с помощью следующих видов кривых.

Спирометрические кривые (поток, давление, объём).

1.1.

Кривые представляют собой функции времени. На мониторе можно отобразить только одну кривую, две или все три. Их можно окрашивать в разные цвета. Они предоставляют полезные сведения для оператора о подаче вдыхаемого воздуха и должны быть согласованными с формой сигнала и графическими изображениями циклов.

В качестве примера можно привести два аппарата, производимые в США:

AVEA [21] и VELA [22]. В первом графические изображения вычерчиваются с использованием красного, синего, желтого, зеленого и пурпурного цветов (рисунок Красной линией обозначается инспираторная фаза 1.15).

принудительного дыхания. Желтый график обозначает инспираторную часть дыхания при содействии и спонтанного дыхания (дыхание при содействии или спонтанное дыхание для пациента также обозначается желтым индикатором запроса, который появляется в левом углу индикатора режима). Синие графики отражают экспираторную фазу принудительного дыхания, дыхания при содействии или спонтанного дыхания. Зеленый график во время экспираторной фазы отдельного дыхательного движения означает, что произошла очистка датчика экспираторного потока или датчика потока через тройник (если подсоединен). Пурпурный график означает состояние безопасности, которое возникает, когда открыт предохранительный клапан.

–  –  –

В аппарате VELA [22] используются только два цвета: желтый и синий.

Желтыми линиями обозначается инспираторная фаза вспомогательного или спонтанного дыхания. Синими линиями обозначается экспираторная фаза дыхания. Масштаб кривых может быть различным в зависимости от диапазона отображаемых значений.

Петли «поток-объём», «объём-давление».

1.2.

Масштаб осей X и Y может быть различным в зависимости от диапазона отображаемых значений. Так, например, масштаб давления (ось Х) может изменяться от петли к петле.

2. Цифровые параметры мониторинга В аппарате ИВЛ фирмы «ЗисЛайн» [23] на экране отображаются: постоянная времени, дыхательный и минутный объём на выдохе, сопротивление дыхательных путей и растяжимость лёгких. Некоторые аппараты ИВЛ для отображения параметров мониторинга процесса дыхания при ИВЛ имеют 2 экрана: главный и экран контролируемых параметров. На главном рядом с кривыми непрерывно отображается несколько основные параметров. Например, в аппарате AVEA [21] их пять. Их можно выбирать независимо из меню. На экране контролируемых параметров могут одновременно отображаться различные мониторируемые параметры. В GALILEO [24] одновременно отображаются 26 параметров, а в VELA [22] – 15 параметров. Их можно конфигурировать так же, как и параметры, отображаемые на главном экране.

Система Patient Spirometry фирмы Дженерал Электрик измеряет давление в воздушных путях, поток, объёмы, растяжимость и сопротивление от вдоха к вдоху в воздушном пути пациента. Динамические взаимосвязи давления и объёма, или потока и объёма представляются в виде графических петель. В дополнение к этому измеряются концентрации вдыхаемых и выдыхаемых газов (CO2, O2 и анестетические газы) [25].

Спирометрический модуль компании Филипс для работы совместно с прибором Phylips IntelliVue [26] предназначен для непрерывного измерения в реальном времени меняющейся легочной механики. Принцип работы.

Спирометрический модуль непрерывно измеряет поток в воздушных путях и давление у пациентов. Для этих величин модуль вычисляет объём, растяжимость и сопротивление. Модуль представляет на экране монитора кривые потока в воздушных путях, объёма и давления наряду со следующими численными параметрами: частота дыхания, дыхательный объём, полное ПДКВ, пиковое давление вдоха, растяжимость, сопротивление.

Автоматическое измерение инспираторного и экспираторного сопротивлений, растяжимости и AutoPEEP (разница между альвеолярным и давлением в дыхательных путях в конце выдоха) при каждом вдохе во время принудительных и спонтанных дыхательных циклов во всех режимах, не прерывая вентиляцию. Например, для проведения этих измерений в аппарате GALILEO [24] используется статистический метод, так называемый метод наименьших квадратов. Этот метод применяется для каждого дыхательного цикла без необходимости использования специальных паттернов инспираторного потока и окклюзионных маневров при условии, что пациент полностью или почти полностью расслаблен.

3. Измерить параметры внешнего дыхания на кривой потока, давления или объёма Современные аппараты ИВЛ оснащены функцией остановки ("заморозки") изображения, которая позволяет провести измерения в выбранной точке кривой (рисунок 1.16). Эта функция позволяет остановить изображение кривой реального времени для более внимательного изучения кривых и определить цифровое значение в определенных точках кривой. Также можно зафиксировать изображение петель на экране и выбрать контрольную петлю для сравнения.

Аппараты AVEA [21] и VELA [22] сохраняют до 4 петель. После возобновляется обновление данных в реальном времени, выбранная петля останется на заднем плане позади текущего графика в реальном времени. В спирометрическом модуле компании Филипс может хранить до 6 петель каждого типа. Сравнение петель облегчает обнаружение респираторных изменений.

4. Использовать дополнительные возможности. К ним можно отнести следующее.

4.1. Печать кривых, петель и другой интересующей врача информации.

4.2. Запись событий: газ крови, рентген грудной клетки, диагностическая процедура, интубация, терапевтическая процедура и другие. Часть событий может записываться врачом, другие же – автоматически.

4.3. Формирование трендов. Отслеживаемые параметры анализируются в качестве средних значений за одну минуту в течение 24-часового периода работы.

Врач может ознакомиться с этой информацией на мониторе в виде графиков, электронных таблиц. В аппарате GALILEO [24] можно выбрать для отображения до 3 параметров (ПДКВ, среднее значение давления, пиковое значение давления, значение давление на вдохе, частота дыхания в минуту) в виде 1, 12 и 24 часовых трендов. Журнал наблюдений и тренды также используются для мониторинга состояния пациента в аппаратах «ВИАН» компании «Респект-плюс» [27].

Аппарат ИВЛ МВ200 «ЗисЛайн» включает в себя развитую систему трендов длительностью до 36 часов, что позволяет оценивать оптимальность и эффективность респираторной терапии [28].

–  –  –

Рисунок 1.16 – Остановка («заморозка») изображения на экране и измерение значений в точке с помощью курсора Аппараты и системы, обеспечивающие поддержание внешнего 1.

6.

дыхания пациента при искусственной вентиляции лёгких Среди аппаратов ИВЛ, выполняющих функцию «протезирования дыхания», можно выделить как более простые модели, так и более сложные (экспертного класса). Разница между ними заключается в режимах вентиляции (частоте, объёме, скорости подачи кислородно-воздушной смеси и возможности регулирования этих параметров). Наиболее простые модели ИВЛ (например, «ЭЛАН-НР» [29]; «РО-6-06» [30]) обеспечивают только основные режимы вентиляции, необходимые для поддержания дыхания пациента на непродолжительное время - до 10 дней. Например, аппарат ИВЛ «Фаза-21» – это универсальное транспортное средство респираторной поддержки. Аппарат предназначен для проведения кратковременной ИВЛ в экстремальных ситуациях и в транспортных средствах [31]. JV 100 ZisLine предназначен для управляемой искусственной вентиляции лёгких (длительной и кратковременной) у взрослых, и детей весом более 15 кг. Сфера использования такого аппарата – анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия [32]. Особенности аппаратов ВИАН заключаются в возможности передачи информации о больном в режиме реального времени (телемедицина), записи и хранении мониторируемых параметров в течение 10 000 часов непрерывной работы [27].

Аппараты ИВЛ экспертного класса (например, «SERVO-I», Германия [33];

«Evita», Германия [34], «VELA», США) способны обеспечивать ИВЛ во вспомогательных «тренирующих» режимах [35]. Они необходимы в случае осуществления ИВЛ в течение длительного периода, когда при отключении пациента от аппарата необходимо «заставить» его дыхательную систему дышать самостоятельно. Вспомогательные режимы вентиляции представляют собой сложную последовательность ритмичной и прерывистой подачи воздуха, параметры которой подбираются в автоматизированном режиме. В свою очередь этот подбор возможен только на основании динамической оценки величин ряда показателей, характеризующих достаточность газоснабжения лёгких, например, жизненной емкости лёгких (ЖЕЛ), которая определяется специальным прибором

– спирографом, встроенным в аппарат ИВЛ. Среди российских аппаратов можно выделить МВ 200 «ЗисЛайн» [28]. Это современный аппарат, предоставляющий высокий уровень клинических функциональных возможностей, обеспечивающий искусственную принудительную и вспомогательную инвазивную вентиляцию лёгких.

Наиболее сложно устроены аппараты ИВЛ для пациентов раннего детского возраста. Протезирование дыхания у таких пациентов возможно только в неинвазивном режиме, так как малый диаметр трахеи не позволяет ввести в ее просвет дыхательную трубку. Кроме того, в силу возрастных физиологических особенностей стенки трахеи и бронхов детей существенно более эластичны, чем у взрослых, следовательно, имеют малое сопротивление воздушному потоку и легко травмируются. Поэтому ИВЛ таким пациентам проводится со скоростью подачи кислородно-газовой смеси в 10-20 раз меньшей, чем у взрослых. При этом наиболее востребованы вспомогательные режимы вентиляции, автоматически включающиеся в периоды кратковременной утраты способности дышать (период апноэ), что характерно, например, для недоношенных новорожденных. В результате ИВЛ таким пациентам проводят только на специализированных приборах экспертного класса.

Рисунок 1.17 – Динамика показателей российского рынка аппаратов ИВЛ,млн руб.

По состоянию на 2008 год в России ежегодно реализовывалось около 4000 аппаратов ИВЛ общей стоимостью около 10 млрд. рублей, из них только около 800 аппаратов – отечественного производства [35]. На рисунке 1.17 приведены данные российского рынка аппаратов ИВЛ в 2011 и 2012 гг. группы компаний БЮРО [36, 37]. Среди аппаратов ИВЛ отечественного производства на рынке РФ лидируют «Фаза 21», «РО-6-06», «ЭЛАН НР» [35]. Основными

– производителями аппаратов ИВЛ в России являются Уральский оптикомеханический завод, Уральский приборостроительный завод [38], Медпром, Тритон-Электроникс. Основными поставщиками аппаратов ИВЛ экспертного класса в Россию являются фирмы Draeger (Германия), GE (США) [25] и MAQUET (Германия). Их средняя стоимость составляет от 1,8 до 2,5 млн. руб.

1.7. Постановка задач исследования

Основными спирометрическими показателями, отражающими состояние дыхательной системы при ИВЛ являются: растяжимость а также C, сопротивление дыхательных путей R. Поэтому контроль этих значений является одной из важнейших функций аппаратов ИВЛ.

Целью диссертационной работы является разработка методов и алгоритмов автоматического анализа состояния системы дыхания по спирограммам для обеспечения диагностических функций в аппаратах ИВЛ.

Поэтому для разработки методов поставлены следующие задачи:

• разработка модели системы внешнего дыхания при ИВЛ, позволяющей оценивать её текущее состояние;

• разработка метода и алгоритма оценки показателей ИВЛ в реальном масштабе времени;

• разработка метода и алгоритма для анализа состояния системы дыхания по комплексу спирометрических кривых;

• разработка метода и алгоритма для анализа формы петель, для вычисления параметров петель;

• экспериментальная апробация предложенных методов.

ГЛАВА 2. ВЫЧИСЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ПАЦИЕНТА ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

2.1. Задача вычисления параметров дыхания по спирографическим кривым (потоку, объёму и давлению) При подключении пациента к аппарату ИВЛ врач анестезиолог-реаниматолог вводит параметры вентиляции (частота дыхания в минуту, соотношение времени вдоха к выдоху, максимальное значение давления или объёма и т.д. в зависимости от выбранного режима вентиляции лёгких). Подбор этих параметров осуществляется индивидуально для каждого пациента. После начала искусственной вентиляции врач анестезиолог-реаниматолог получает информацию (например, растяжимость лёгких, сопротивление дыхательных путей и т.д.) со спирометрического модуля и анализирует форму спирографических кривых, включающих как скалярные функции (давление, поток и объём), так и двумерные функции, представленные в виде петель «объём-давление» и «потокобъём». В спирометрическом модуле могут отображаться как скалярные функции, так и двумерные. В первом случае врач оценивает заметные изменения, но их довольно сложно интерпретировать. Во втором случае информация представлена уже в более удобном для интерпретации виде. На рисунке 2.1 представлены скалярные кривые в норме для режима с управляемым давлением, а на рисунке 2.2 – петли, полученные из этих кривых. При патологии лёгких или дыхательных путей форма спирометрических кривых и петель изменяется (см. рисунки 2.3 и 2.4, соответственно).

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«Нгуен Нам Минь ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ СРЕДСТВ САПР БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ Специальность: 05.13.12 – Системы автоматизации проектирования (промышленность) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Г.Д. Дмитревич Санкт-Петербург – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1....»

«БАЯНОВ Владимир Андреевич КИНЕТИКА ОБРАЗОВАНИЯ ГЕРМАНОМОЛИБДЕНОВОГО ГЕТЕРОПОЛИАНИОНА В ВОДНЫХ РАСТВОРАХ Специальность 02.00.04 – физическая химия Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук Научный руководитель: кандидат химических наук, доцент О.В. Рахимова Санкт-Петербург 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ГЕТЕРОПОЛИСОЕДИНЕНИЯ: ТИПЫ СТРУКТУР И ОБЛАСТИ...»

«Боровицкий Дмитрий Сергеевич Выбор сигнальных форматов для перспективных СРНС и их гидроакустических функциональных дополнений Специальность 05.12.14 «Радиолокация и радионавигация» Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Ипатов Валерий Павлович Санкт-Петербург – 2015 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК...»

«Орехов Дмитрий Львович РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ГЕТЕРОСТРУКТУРНЫХ СОЛНЕЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ НА КРИСТАЛЛИЧЕСКОМ КРЕМНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОМЫШЛЕННЫХ РЕАКТОРОВ ПЛАЗМОХИМИЧЕСКОГО ОСАЖДЕНИЯ Специальность: 05.27.06 Технология и оборудование для производства полупроводников, материалов и приборов...»

«АЛЯМКИН ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ ДВУХФАЗНОГО ВЕНТИЛЬНО – ИНДУКТОРНОГО ЭЛЕКТРОПРИВОДА НАСОСОВ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ Специальность 05.09.03 – электротехнические комплексы и системы Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель: доктор технических наук, профессор...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.