WWW.KONF.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, конференции
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ФЕДИН

Андрей Викторович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ



ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОВ

14.03.09 – аллергология и иммунология 14.01.03 – болезни уха, горла и носа

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор биологических наук, доцент Баранова Надежда Ивановна кандидат медицинских наук, доцент, Починина Наталья Константиновна Пенза – 2015

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Этиология острого бактериального риносинусита

1.1 Патогенез острого бактериального риносинусита

1.2 Изучение иммунологических показателей у больных острым 1.3 бактериальным риносинуситом

Методы лечения острого бактериального риносинусита

1.4 1.4.1 Фармакотерапия острого бактериального риносинусита

1.4.2 Хирургические методы дренирования верхнечелюстных пазух

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Клинические особенности течения острого бактериального риносинусита...... 42 2.1 Оценка результатов микробиологического исследования у больных 2.2 острым бактериальным риносинуситом

Результаты оценки факторов врожденного и адаптивного иммунитета 2.3 у больных острым бактериальным риносинуситом

ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВЫЯВЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ

РИНОСИНУСИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Сравнительная характеристика клинического течения острого 3.1 бактериального риносинусита в зависимости от метода проводимой терапии

Оценка качества жизни у больных острым бактериальным 3.2 риносинуситом при различных методах лечения

Изучение показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных 3.3 острым бактериальным риносинуситом на фоне проводимого лечения......... 65

ГЛАВА 4 ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ

ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ

ИММУНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ

РИНОСИНУСИТОМ

Изучение клинических особенностей течения острого бактериального 4.1 риносинусита в зависимости от исхода заболевания

Выявление иммунологических критериев хронизации острого 4.2 бактериального риносинусита

Изучение влияния иммунотерапии на иммунные параметры 4.3 у больных острым бактериальным риносинуситом с хронизацией воспалительного процесса

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....... 98 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Вопросы лечения воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) чрезвычайно актуальны для современного здравоохранения. В последние годы многие авторы отмечают неуклонный рост заболеваемости риносинуситами (РС) как в абсолютных цифрах, так и превалирование их над другой патологией в структуре обращаемости за оториноларингологической помощью [52, 62, 158]. Так, по данным Европейского соглашения по риносинуситу и полипозу носа в редакции 2012 г. (EPOS) заболеваемость острым риносинуситом (ОРС) в странах Европы составляет 6-15% [124]. В России по расчетным данным ОРС ежегодно переносят около 10 млн. человек [55]. Высокая заболеваемость лиц трудоспособного и детского возраста, значительные расходы на приобретение лекарственных препаратов делают ОРС экономической проблемой государственного масштаба [51, 62, 113, 116, 123, 144, 163].

Наиболее тяжелой формой ОРС является острый бактериальный риносинусит (ОБРС). Клинические проявления заболевания оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов. По данным В.С. Козлова при ОБРС качество жизни пациентов страдает больше, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких [42].





Несмотря на то, что методы диагностики и лечения постоянно совершенствуются, появляются новые лекарственные препараты, в настоящее время отмечается тенденция к затяжному течению, рецидивированию и хронизации ОБРС, резистентности к проводимой терапии [80, 87, 148]. В работах ряда отечественных и зарубежных авторов отмечено, что за последние 20 лет уровень хронизации ОБРС вырос в 2 раза и более [52]. Среди факторов, предрасполагающих к переходу ОБРС в хроническую форму, большое значение имеет дисбаланс иммунной системы [114, 154, 176]. В настоящее время проводится активное изучение роли цитокинов и факторов местной защиты в патогенезе ОБРС. Доказано, что цитокиновое звено играет важную роль в реализации хронического воспаления [149, 164, 178]. Однако роль цитокинов в патогенезе ОБРС раскрыта недостаточно и требуется более детальное изучение данной проблемы.

Несмотря на признание роли иммунных нарушений в патогенезе ОБРС, иммунокоррекция не включена в основные отечественные и зарубежные клинические рекомендации, имеются лишь отдельные публикации об успешном применении иммунотропных препаратов [3, 8, 81].

ОБРС – гнойный экссудативный процесс в параназальных синусах, при котором отек слизистой оболочки приводит к блоку естественных соустий. Необходимым условием для санации пораженных пазух является их адекватное дренирование.

Современные зарубежные клинические рекомендации отдают предпочтение медикаментозному дренированию околоносовых пазух (ОНП) путем назначения ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов. Неэффективность консервативного лечения является показанием для хирургического вмешательства – функциональной эндоскопической операции или баллонной синупластики [113, 114, 124, 135]. В то же время, по данным отечественных ринологов, высокой эффективностью обладают малоинвазивные методики, не требующие применения дорогостоящего оборудования. Речь идет о пункции верхнечелюстных пазух (ВЧП) и зондировании ОНП через естественные соустья [36, 48, 49, 89].

Таким образом, вопросы иммунотерапии ОБРС и применения малоинвазивных методов дренирования ОНП изучены недостаточно, что препятствует созданию более эффективных схем лечения заболевания.

Степень разработанности темы исследования Изучению нарушения иммунных механизмов защиты при ОБРС посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных ученых. Изначально приоритетным направлением являлось исследование местного иммунитета.

Изучению показателей секреторного иммуноглобулина А (SIgA) в назальном секрете посвящены работы Л.Ф. Азнабаевой, Н.А. Арефьевой, Н.В. Зиборовой, Г. Моги [2, 34, 59]. Е.В. Безрукова и соавт. определяли концентрацию цитокинов в носовом секрете при различных формах РС: интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-8 (IL-8), рецепторного антагониста интерлейкина-1(IL-1Ra) и интерферона (IFN) [13].

Последующие исследования не ограничивались изучением только мукозального иммунитета. Так, в работах Х.М. Магомедова, М.С. Плужникова и других авторов [58, 65] показано значение сывороточных иммуноглобулинов в патогенезе ОБРС.

Исследование цитокинового профиля пациентов с ОБРС началось в 90-х годах прошлого века, но активно разрабатывать данную проблему начали уже XXI в веке.

Роли IL-1 и IL-8 в патогенезе заболевания посвящены работы М.С. Плужникова, Е.Н. Таракановой, Э.Р. Шариповой, U. Gabr [65, 79, 86, 125]. Riechelmann и соавт.

[164] провели исследование, в котором сравнили показатели IL-2, IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, TNF и IFN у больных острым и хроническим РС. В тоже время ряду исследователей [173, 179] не удалось установить значение IL-12 в патогенезе заболевания.

Однако, в настоящее время многие иммунологические аспекты патогенеза ОБРС требуют дальнейшего изучения. Так, при изучении доступных зарубежных и отечественных литературных источников мы не встретили работ, посвященных IL-18, играющему важную роль в патогенезе инфекционных заболеваний.

Н.В. Григорьева [25] сравнив пункционный и беспункционный методы лечения гнойного гайморита пришла к выводу, что выполнение пункций способствует ускоренному разрешению тягостных для больного клинических симптомов ОБРС. Но в данном исследовании рассматривалась продолжительность ряда симптомов ОБРС, а не качество жизни в полноценном его понимании.

Цель исследования: повысить эффективность лечения острого бактериального риносинусита на основе изучения клинико-иммунологических показателей у больных.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-иммунологические особенности течения острого бактериального риносинусита.

2. Дать сравнительную оценку клинико-иммунологических показателей пациентов в зависимости от метода лечения острого бактериального риносинусита.

3. Изучить динамику качества жизни больных острым бактериальным риносинуситом при различных методах лечения и в зависимости от исхода заболевания.

4. Установить иммунологические критерии хронизации острого бактериального риносинусита.

5. Изучить влияние иммунотерапии на некоторые параметры иммунной системы у больных с переходом острого бактериального риносинусита в хроническую форму.

Научная новизна Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения ОБРС: фармакотерапия с дренированием верхнечелюстных пазух, только медикаментозное лечение и фармакотерапия в сочетании с зондированием верхнечелюстных пазух через естественные соустья.

Установлено влияние вида проводимого лечения на качество жизни больных ОБРС.

Впервые проведено комплексное изучение показателей врожденного и адаптивного звена иммунитета с определением цитокинового профиля в патогенезе ОБРС в зависимости от методов лечения.

Выявлены иммунологические критерии хронизации процесса при ОБРС.

Определены параметры иммунной системы, характеризующие эффективность различных видов терапии ОБРС.

Теоретическая и практическая значимость работы Выявленные наиболее значимые иммунологические параметры, определяющие хронизацию ОБРС, раскрывают роль иммунных механизмов в патогенезе заболевания.

При проведении различных методов лечения пациентов установлены критерии эффективности, которые позволяют определить оптимальный метод терапии ОБРС.

На основании изучения влияния различных методов лечения ОБРС на качество жизни и иммунологические показатели рекомендовано проводить эвакуацию гнойного секрета из ВЧП при помощи малоинвазивных методов дренирования (пункция или зондирование через естественное соустье).

Методология и методы исследования Методология настоящего исследования спланирована согласно поставленной цели. Предметом исследования стали показатели врожденного, адаптивного, в том числе местного, иммунитета у больных ОБРС. Научная литература, посвященная проблеме ОБРС, была проанализирована формально-логическими методами исследования. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. Основным объектом исследования являлись венозная кровь и назальный секрет больных ОБРС.

Проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование в параллельных группах.

Критерии включения в исследование: наличие ОБРС, возраст 22-55 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: выраженная деформация перегородки носа с нарушением носового дыхания, ороантральная перфорация, наличие инородных тел в околоносовых пазухах, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, новообразования полости носа и околоносовых пазух, онкологические заболевания в анамнезе, любой локализации, хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, сахарный диабет, беременность.

Материалы исследования В рамках исследования было проведено комплексное клиникоиммунологическое обследование 92 пациентов с ОБРС в возрасте от 22 до 55 лет.

Среди них было 63 женщины и 29 мужчин. Средний возраст больных ОБРС составил 32,60±9,66 года.

В качестве контрольной группы было обследовано 30 практически здоровых лиц (24 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 23 до 55 лет (средний возраст составил 34±9 лет), что сопоставимо с группой больных ОБРС.

Диагноз ОБРС ставился согласно критериям, приведенным в «Европейском соглашении по риносинуситу и полипозу носа» редакции 2012 года [124].

Согласно данному согласительному документу острый бактериальный риносинусит характеризуется наличием не менее 3 симптомов из перечисленных ниже:

бесцветные и гнойные выделения в полости носа, преимущественно односторонние;

выраженные локальные боли, преимущественно односторонние;

лихорадка 38С и выше;

повышение СОЭ и C-реактивного белка;

«вторая волна болезни» после клинического улучшения.

Лечение исследуемых пациентов проводилось в оториноларингологическом и поликлиническом отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Г.А. Захарьина», центре клинической медицины «Медмикс» (Пенза, Россия) с февраля 2012 года по июнь 2014 года.

Пациенты с ОБРС по видам проводимого лечения были разделены на 3 группы. Распределение по группам лечения было случайным (рандомизированным).

В исследовании использовалась последовательная рандомизация пациентов с ОБРС, поступающих на лечение в течение коротких промежутков времени. В I группу вошли 33 пациента, во II – 28, в III – 31 пациент. Распределение пациентов видам проводимого лечения представлено на рисунке 1.

–  –  –

Рисунок 1 – Распределение пациентов с ОБРС видам проводимого лечения.

Распределение больных ОБРС в группах по полу и возрасту представлено в таблице 1.

–  –  –

Пациентам I группы лечение проведено по схеме, основанной на Российских клинических рекомендациях [55, 70, 71, 76, 77]:

Антибактериальная терапия. Стартовый антибиотик назначался 1.

эмпирически, с учетом чувствительности типичных возбудителей ОБРС, в соответствии с Российскими и Европейскими клиническими рекомендациями по лечению ОРС [55, 70, 71, 76, 123, 124]. В качестве антибактериальных препаратов первого ряда применялись Амоксициллина клавуланат («Аугментин®», SmithKline Beecham PLC, Великобритания) перорально в дозе 1000 мг (875 мг амоксициллина + 125 мг клавулановой кислоты) через 12 часов или Цефтриаксон («Цефтриаксон», ОАО «Биосинтез», Россия) внутримышечно в дозе 2 г 1 раз в сутки или 1 г через часов. При отсутствии клинического эффекта в течение 72 часов и более производилась замена антибактериального препарата с учетом данных микробиологического исследования. Если же в посеве мазка из среднего носового хода не было роста микрофлоры, назначались Кларитромицин («Клацид® СР», Aesica Queenborough Limited, Великобритания) или Левофлоксацин («Флексид», LEK d.d., Словения) в дозе 500 мг 1 раз в сутки. Назначение антибиотика второй линии в этом случае было основано на анамнестических данных о принимаемых ранее пациентами антибактериальных препаратах.

2. Пункция верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского. После промывания синуса физиологическим раствором в его просвет по проводнику устанавливали подключичный катетер диаметром 1,8 мм, свободный конец которого фиксировали к щеке при помощи лейкопластыря. Через катетер пазуху ежедневно промывали физиологическим раствором при помощи одноразового шприца с переходником в объеме 80-100 мл.

3. Орошения полости носа солевыми изотоническими растворами. Для восстановления мукоцилиарного клиренса мы применяли препарат «Маример®»

(Gilbert Lab., Франция) по 1 ингаляции из аэрозольного баллончика в каждую половину носовой полости 4-6 раз в сутки.

Пациентам II группы лечение проведено по схеме, рекомендованной «Европейским соглашением по риносинуситу и полипозу носа» 2012 г. [124]:

1. Антибактериальная терапия. Назначение стартового антибиотика и коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры проводилось так же, как и в первой группе.

2. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Пациентам с ОБРС с целью устранения обструкции остиомеатального комплекса мы назначали Мометазона фуроат («Назонекс®», Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) в дозе 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую половину полости носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза – 400 мкг).

3. Орошения полости носа солевыми изотоническими растворами. Как и в первой группе мы применяли препарат «Маример®».

Как в I и II группах, пациентам III группы назначали: антибактериальную терапию, ингаляционные глюкокортикостероиды и орошения полости носа солевыми растворами. Дополнительно с целью эвакуации гнойного экссудата мы выполняли зондирования верхнечелюстных пазух через естественные соустья с последующим промыванием физиологическим раствором с помощью канюли, разработанной С.С. Лиманским [50] (рисунок 2). Зондирование проводили следующим образом: после аппликационной анестезии слизистой оболочки среднего носового хода 10% раствором лидокаина и анемизации 0,1% раствором адреналина гидрохлорида в течение 2 минут специальной канюлей изогнутой формы с закругленным концом и боковыми отверстиями на конце тактильно в среднем носовом ходе за крючковидным отростком обнаруживали естественное соустье верхнечелюстной пазухи (рисунок 3). Канюлю вводили в полость пазухи через соустье без давления. В случае блока соустья проводили дополнительную анемизацию продолжительностью среднего носового хода 3-5 минут, а при отсутствии эффекта процедуру зондирования переносили на 2 дня. После того, как канюля была введена в полость синуса, его промывали физиологическим раствором через одноразовый шприц, который присоединяли к канюле при помощи переходника. Объем вводимого физиологического раствора составлял 80-100 мл.

Промывания повторяли один раз в 2-3 дня.

Рисунок 2 – Канюля С.С. Лиманского, соединенная с одноразовым шприцем через переходник (Лиманский С.С. Способ и устройство для промывания верхнечелюстной пазухи.

Патент на изобретение №2252040 от 20.05.2005 г.).

Рисунок 3 – Канюля введена в соустье левой верхнечелюстной пазухи.

1 – нижняя носовая раковина, 2 – конец канюли отодвигает кпереди крючковидный отросток в области естественного соустья, 3 – решетчатая булла, 4 – естественное соустье верхнечелюстной пазухи, 5 – соустье клетки решетчатого лабиринта (Лиманский С.С., Кондрашова О.В., Фаткабраров М.Ф., Федин А.В. Анатомические предпосылки для зондирования верхнечелюстной пазухи // Российская оториноларинголгия. – 2009. – №4. – С. 74-79).

Клиническую эффективность лечения оценивали по динамике риноскопической картины при осмотре носовым зеркалом и ригидным риноскопом, по характеру промывных вод у пациентов I и III групп, по результатам анкетирования с использованием опросника SNOT-20 (Sino-nasal Outcome Test – Тест последствий риносинусита), а также по данным иммунологического исследования.

Больным, у которых после 12 недель лечения симптомы ОБРС полностью не купировались (т.е. процесс перешел в хроническую форму), дополнительно проводили курс иммунотерапии. С этой целью выполняли 10 внутримышечных инъекций препарата «Полиоксидоний®» (НПО «Петровакс Фарм», Россия) в дозе 6 мг по схеме: 5 инъекций через день, далее 5 инъекций в режиме 2 раза в неделю.

Методы исследования Клиническое исследование

Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее:

Загрузка...

1. Сбор анамнеза. При опросе обращали внимание на время начала заболевания, наличие «второй волны болезни», предшествующее лечение;

2. Оториноларинологический осмотр: наружный осмотр ЛОР-органов, передняя риноскопия (особое внимание обращали на наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, обструкции остиомеатального комплекса), отоскопия, мезофарингоскопия;

3. Оценку качества жизни с помощью теста SNOT-20. Тест SNOT-20 (Sinonasal Outcome Test – Тест последствий риносинусита) [160] включает 20 вопросов, которые тематически объединяются в 4 шкалы (нос, ухо, общее состояние, психологический статус), кроме того содержит пункт «кашель», не походящий ни к одной из них. Шкала «нос» содержит 6 вопросов. В шкалу «ухо» объединены 3 вопроса. Шкала «общее состояние» включает вопросы, касающиеся работоспособности и качества сна, их количество равно 7. В шкалу «психологический статус» включено 3 вопроса. При ответе на вопросы теста, пациента просят оценить интенсивность своих симптомов за последние 2 недели, выразив ответ в баллах от 0 до 5. 0 баллов – нет, 1 балл – очень мало, 2 балла – мало, 3 балла – умеренно, 4 балла – много, 5 баллов – очень много. Тест позволяет дать количественную оценку качеству жизни.

Осмотр ЛОР-органов проводился ежедневно. Данные теста SNOT-20 оценивались перед началом лечения, затем на 7 сутки, на 14 сутки (при отсутствии клинического выздоровления).

Инструментальные методы исследования

1. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки выполняли на установке «ЛОР- диагност» («Элепс», Казань). Данные эндоскопического осмотра записывались с помощью программы «AverTV6» в виде файлов формата MPEG.

Исследование проводилось под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина после анемизации слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. Эндоскопическая риноскопия выполнялась перед началом лечения, затем на 7 сутки и, при отсутствии клинического выздоровления, на 14 сутки.

2. Рентгенография околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции с открытым ртом (проекция Ватерса).

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения. У II группы пациентов, которым не выполнялось промывание верхнечелюстных пазух, в конце курса лечения проводили контрольную рентгенографию околоносовых пазух.

Иммунологические методы исследования Иммунологические методы исследования были выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (Пенза).

Иммунологическое исследование проводилось до начала и через 14 дней после окончания курса лечения. Пациентам с хронизацией ОБРС дополнительно выполняли иммунологическое исследование через 30 дней после окончания курса иммунотропной терапии. Исследование проводилось в следующем объеме:

Изучение факторов врожденного иммунитета.

1. Определение абсолютного количества лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови.

2. Оценка функциональной активности нейтрофилов: оценка спонтанной хемилюминесценции (СХЛ) цельной гепаринизированной крови, тест оценки разницы спонтанной светосуммы (РСС-тест, патент на изобретение №2457488) [29].

Принцип заключается в оценке оксидантного потенциала нейтрофилов, регистрируемого по изменению люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) при экспозиции гепаринизированной крови in vitro.

Проведение РСС-теста. Венозная кровь в объеме 3,0 мл отбирается в пластиковую пробирку с гепарином (из расчета 100 ЕД/мл), раствор люминола готовится на диметилсульфоксиде (ДМСО) – 17,7 мг люминола на 10 мл ДМСО. Перед исследованием готовится рабочий раствор люминола из расчета 10 мл стерильного физиологического раствора и 0,01 мл люминола; раствор предварительно прогревается в термостате при 37°С. Затем к 2 мл рабочего раствора добавляется 100 мкл гепаринизированной крови. Измерение светосуммы спонтанной ХЛ крови проводится сразу после взятия на хемилюминометре ХЛМ-003 в следующем режиме: время исследования 10 минут, кювета термостатируемая – 37°С. Дальнейшее хранение крови происходит при температуре 18-25°С. По истечении 4 часов кровь перемешивается ресуспензированием, после чего проводится измерение светосуммы спонтанной ХЛ.

Рассчитывается показатель РСС (разность спонтанной светосуммы) в условных единицах как разность значений результатов измерения спонтанной светосуммы (ССС) ХЛ через 4 часа после экспозиции крови in vitro и результатов измерения, проведенного сразу после забора крови.

РСС-тест позволяет оценить функциональную активность нейтрофилов (феномен отсутствия резерва активации, деактивации и гиперактивации) под влиянием собственных эндогенных субстанций.

Изучение факторов адаптивного иммунитета.

1. Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е.

Для оценки гуморального иммунитета было проведено исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G. Определение уровней иммуноглобулинов классов А, M, G проводили в сыворотке крови с помощью метода Mancini [143] – простой радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам производства ФГУП НПО «Микроген» (Нижний Новгород).

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) коммерческими наборами фирмы «АлкорБио» (Россия) Концентрацию определяли на иммуноферментном анализаторе «Stat Fax» 3200.

2. Определение секреторного Ig А в назальном секрете.

Для получения смывов со слизистой оболочки носа в работе использовалось специальное устройство, разработанное в ГУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России [32]. Формула этой модели (свидетельство №5500) состоит в следующем: устройство для орошения полости носа содержит жесткую трубку для подачи жидкости в полость носа, и отличается наличием дополнительной носовой оливы с двумя сквозными каналами.

При этом подающая трубка установлена в одном из каналов и имеет изогнутый по радиусу рабочий конец, на 4-5 мм выступающий из оливы, а во втором канале оливы установлена отводящая трубка, выполненная из эластичного материала. Наличие оливы со сквозными каналами, в которых плотно установлены подающая и отводящая трубки, позволяет герметично обтурировать преддверие носа, что исключает травматизацию слизистой оболочки полости носа, а также потери и загрязнение исследуемого материала. Наличие у подающей трубки изогнутого по радиусу рабочего конца, выступающего из оливы, позволяет атравматично направленно орошать слизистую оболочку носовой полости путем поворота оливы в преддверии носа.

Выполнение трубок из эластического материала облегчает устройство, исключает травматизацию.

Работа устройства осуществляется следующим образом: оливой плотно обтурируют носовой ход, при этом голову больного наклоняют на 45° кпереди, по подающей трубке с помощью шприца в общий носовой ход подают физиологический раствор хлорида натрия температурой 37,5°С в количестве 5 мл. По отводящей трубке раствор, омыв слизистую оболочку носового хода, пассивно стекает в пластиковую пробирку, которая направляется на лабораторное исследование.

3. Оценка цитокинового профиля включала определение цитокинов в сыворотке крови.

В нашем исследование было проведено изучение уровней IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-18, IFN в сыворотке крови методом твердофазного ИФА и наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск). Концентрацию измеряли на иммуноферментном анализаторе «Stat Fax» 3200. Забор крови осуществлялся из периферической вены натощак в объеме 5 мл.

Микробиологическое исследование Посев мазка из среднего носового хода с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (амоксициллин клавуланат, амикацин, ампициллин, имипенем, левофлоксацин, цефепим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, ципрофлоксацин).

Методы статистической обработки материала Для информационной конфиденциальности использовался персональный компьютер с созданием базы данных. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» [69, 84].

При обработке полученных результатов клинико-иммунологических исследований были использованы методы непараметрической статистики, так как количественные признаки имели ненормальное распределение.

1. Для каждого параметра Х определяли следующие показатели: медиана (Ме) и интерквартильный размах 25% (LQ) и 75% (UQ).

2. Сравнение количественных признаков в независимых группах проводили по методу Манна-Уитни. Проверялась гипотеза о равенстве средних рангов. Также применялся метод Вальда-Вольфовица, для проверки гипотезы о том, что исследуемые группы получены из одной генеральной совокупности, а также нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами. При р 0,05 различие между количественными признаками считались статистически значимыми.

3. Сравнение количественных признаков в независимых группах проводили методом Краскела-Уоллиса – это аналог непараметрических тестов по критериям Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, который применяется для сравнения более чем двух групп.

4. Сравнение количественных признаков в зависимых группах проводили по методу Вилкоксона. При р 0,05 различие между количественными признаками считались статистически значимыми.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что спектр иммунных нарушений у больных острым бактериальным риносинуситом характеризуется повышением абсолютного количества лейкоцитов и нейтрофилов с одновременным снижением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и продукции IL-8, а также снижением показателей секреторного иммуноглобулина А (sIgA), IL-4, IL-5 и повышением IL-10 и IFN.

2. Подтверждено положительное влияние инвазивных методов эвакуации гнойного экссудата из околоносовых пазух на течение острого бактериального риносинусита, заключающееся в улучшении качества жизни пациентов, повышении показателей sIgA в назальном секрете, а также повышении функциональных показателей нейтрофилов. Установлено, что применение данных методик не влияет на уровень хронизации заболевания по сравнению с методом фармакотерапии.

3. Определены иммунологические изменения у пациентов с хронизацией острого бактериального риносинусита, включающие снижение содержания IgG, sIgA в секрете, IL-18 и IFN в сыворотке крови и повышение продукции IL-8.

Установлено влияние иммунотерапии на иммунологические показатели больных с хронизацией острого бактериального риносинусита, заключающееся в повышении уровней IgA и IL-18.

Степень достоверности и апробация результатов исследования Результаты настоящего исследования являются достоверными, так как был проведен достаточный объем исследований с использованием адекватных и современных методических подходов. Обработка данных проводилась при помощи специализированных компьютерных программ, которые позволяют проводить статистический анализ больших массивов данных.

Основные положения доложены и обсуждены на II международной научнопрактической интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» (2013), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Актуальные проблемы медико-биологических дисциплин» (Саранск, 2013), IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013), «Объединенном иммунологическом форуме» (Нижний Новгород, 2013), на XVII научно-практической конференции с международным участием ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (Пенза, 2014).

Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований (протокол №81 от 19 сентября 2012 г.). Диссертация обсуждена и одобрена на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (протокол №13 от 14 ноября 2014 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 работ, из которых 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина» и центра клинической медицины «Медмикс» (г. Пенза). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии и сурдологииоториноларингологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (г. Пенза).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В классификации РС, приведенной в EPOS 2012 ОРС делится на острый вирусный риносинусит, поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит. Эти нозологические формы связаны патогенетически, имеют сходную клиническую картину, развиваются последовательно, являясь одновременно стадиями острого воспаления полости носа и ОНП. Так, цитопатическое действие респираторных вирусов приводит к нарушению процессов самоочищения слизистой оболочки верхних дыхательных путей и создает предпосылки для развития бактериальной суперинфекции в параназальных синусах [62, 124].

Этиология острого бактериального риносинусита 1.1

Наиболее масштабное отечественное исследование возбудителей ОБРС у взрослых (SSSR), на которое ссылается большинство российских авторов, проводилось с сентября 2000 г. по апрель 2003 г. в Смоленске, Москве и СанктПетербурге и охватило 422 пациента (возбудители были выделены у 276).

В результате были получены следующие данные: в 47,0% случаев возбудителем ОБРС являлся Streptococcus pneumoniae; в 23,8% – Haemophylus influenzaе; в 6,9% – их ассоциация; на долю -гемолитических стрептококков не группы А пришлось 12,9% случаев ОБРС; не -гемолитических стрептококков и Streptococcus pyogenesпо 4,8%; Staphylococcus аureus – 2,3%; Moraxella catarrhalis и Haemophylus parainfluenzae – по 1,3%; Esherichia coli – 0,6%; Gemella spp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa – по 0,3% [78, 169].

По данным Е.И. Каманина и соавторов [37] более 50% всех случаев ОБРС вызывают Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzaе. Третьим по частоте возбудителем является Moraxella catarrhalis, вызывающая до 20% ОБРС у детей.

Около 10% случаев заболевания вызваны микст-инфекцией, включающей анаэробные возбудители – Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Кроме того, этиологическими агентами ОБРС могут быть Staphylococcus аureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и Esherichia coli.

А.С. Лопатин и В.П. Гамов в своих работах [51, 52] приводят следующие данные: у взрослых ОБРС в 20-35% случаев вызывает Streptococcus pneumoniaе, в 6-26% – Haemophilus influenzaе, ассоциация этих микроорганизмов – в 1-9%,

-стрептококки – в 3-19%, Moraxella catarrhalis – в 8-10%, анаэробные возбудители – до 10%, Staphylococcus aureus – до 8%, Streptococcus pyogenes – 1-3%, грамотрицательные бактерии – до 24%. Анаэробы (анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium) вызывают воспалительный процесс в ОНП обычно при одонтогенных и осложненных РС. У детей причиной ОБРС в 36% случаев является Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzaе – в 23%, Moraxella catarrhalis – в 19%, на долю Streptococcus pyogenes и грам-отрицательных бактерий приходится по 2% случаев заболевания.

Данные EPOS 2012 [124], и ряда зарубежных исследований, не вошедших в этот согласительный документ, принципиально не противоречат российским. Так, наиболее распространенными возбудителями ОБРС у взрослых признаны и Streptococcus pneumoniaе, Haemophylus influenzaе, Moraxella catarrhalis Staphylococcus аureus. Кроме того, ОБРС могут вызывать другие виды стрептококков и анаэробные бактерии. У детей причинными факторами ОБРС являются Streptococcus pneumoniaе, Haemophylus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и анаэробные бактерии [110, 134, 137, 138, 151, 158].

Streptococcus pneumoniaе и Haemophylus influenzaе способны проникать в клетки респираторного эпителия верхних дыхательных путей благодаря строению капсулы. Стрептококки, стафилококки, грам-отрицательные бактерии выделяют экзотоксины, направленные против эпителиоцитов клеток и иммунной системы человека [169].

Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии риносинусита требует глубокого изучения. В литературе описаны случаи выделения у больных ОБРС Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophylla pneumoniae [37, 55, 97].

Обычное течение ОБРС не требует бактериологического исследования.

Культуральное исследование показано при резистентном к терапии течении Или наличии осложнений. Рекомендуется забор материала из верхнечелюстной пазухи или среднего носового хода под эндоскопическим контролем [52, 55]. Пункция верхнечелюстного синуса с аспирацией содержимого остается золотым стандартом при определении этиологии верхнечелюстного синусита. Но данное исследование выполняется редко из-за агрессивного характера пункции ВЧП. Культуры, полученные из носовых ходов, не всегда дают достоверную диагностическую информацию. Диагностическое значение имеет содержание бактерий в количестве, превышающем 104 КОЕ/мл [117, 168].

Таким образом, бактериальными возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzaе, кроме того небольшой процент случаев связан с другими агентами, такими как Moraxella catarhallis и Staphylococcus aureus.

Moraxella catarhallis является возбудителем ОБРС у 25,0% детей, среди взрослых пациентов встречается редко. Анаэробная флора (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., и Prevotella spp.) преобладает при одонтогенной инфекции.

Патогенез острого бактериального риносинусита 1.2

Общепризнанным является мнение о том, что ОБРС в большинстве случаев представляет собой осложнение острой респираторной вирусной инфекции. Наиболее распространенными возбудителями вирусного РС являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа [55, 124]. От 0,5 до 2,0% острых респираторных вирусных инфекцией осложняются бактериальным воспалением ОНП [55].

Бактериальная суперинфекция зависит как от факторов организма – хозяина, так и от бактериальных факторов. Нормальное анатомическое, гистологическое и функциональное состояние тканей макроорганизма обычно предупреждает развитие бактериальной инфекции. Околоносовые пазухи и полость среднего уха у здоровых людей стерильны, что регулируется эффективной работой мукоцилиарного аппарата [102]. Нормальная слизистая оболочка фактически непроницаема для большинства патогенов и продуктов их жизнедеятельности. В условиях нормы слой клеток эпителия надежно отделяет ткани макроорганизма от проникновения бактерий и вирусов [2]. При нарушении транспортной функции мерцательного эпителия вызванном вирусной инфекцией или другими экзогенными воздействиями, микроорганизмы, заселяющие глотку, начинают колонизировать стерильные полости, интенсивно размножаются и становятся причиной развития ОБРС [15, 37, 42, 70, 131, 163, 178].

Wang и соавт. [181] обнаружили значительное повышение адгезии золотистого стафилококка, Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzaе к риновирусинфицированным клеткам, связав этот факт с повышением экспрессии молекул клеточной адгезии 1 типа (ICAM-1) после перенесенной риновирусной инфекции, что согласуется с данными других исследователей [105, 106, 156]. Экспрессия ICAM-1 повышается риновирусами сама по себе и через IL-1 и ядерный фактор «каппа-би»зависимые механизмы (NF-B) [132, 156, 178]. Другие исследования подтвердили наличие ассоциаций между вирусами и бактериями, например вируса гриппа А и стрептококковой инфекции, риновируса человека 14 типа и пневмококка [157].

Анализ данных литературы позволяет выделить следующие факторы, способствующие развитию ОБРС: наличие патогенной микрофлоры (Streptococcus pneumoniaе, Haemophylus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus аureus, Streptococcus pyogenes) [119]; нарушения мукоцилиарного транспорта в результате цитопатического действия вирусов и бактерий или синдрома первичной цилиарной дискинезии [112]; аллергия [116, 149]; снижение естественной резистентности макроорганизма из-за воздействия вирусной инфекции, при хронических соматических заболеваниях (бронхит, бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) [56], злокачественных опухолях, первичных иммунодефицитных заболеваниях; анатомические факторы (искривление перегородки носа, буллезная средняя носовая раковина, супраорбитальные клетки Халлера, аденоиды) [95]; медикаментозный ринит; травмы и инородные тела полости носа; курение [170]; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylory [108, 122, 155, 182]; загрязнение атмосферного воздуха (ирританты фармацевтических производств, ксерокопирование, дым лесных пожаров и др.) [56, 104]; одонтогенная инфекция [109]; психические заболевания, острый и хронический стресс, тревога и депрессия [56, 93]; терапия антибиотиками, цитостатиками и глюкокортикоидами; трансплантация органов и тканей [56].

Стартовым моментом в развитии бактериального воспаления ОНП является повреждение механизма мукоцилиарного клиренса. Нарушение транспортной функции респираторного эпителия приводит к застою секрета и нарушению воздухообмена в ОНП, продлению времени контакта слизистой оболочки с бактериальными патогенами [51, 52, 55]. Кроме того, развитию ОБРС способствует частое высмаркивание. Высмаркивание создает в полости носа давление 60мм рт. ст., которого достаточно для проталкивания инфицированного секрета из полости носа в просвет синуса [71]. Наиболее подвержена этому верхнечелюстная пазуха при наличии у нее дополнительного соустья в задней фонтанелле. При воспалении слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину 0,1-1 мм, утолщается в 20-100 раз, что может привести к полной обтурации полости синуса. Отек слизистой оболочки приводит к обструкции естественного соустья синуса, стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода, что создает оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусном и бактериальном воспалении обычно одновременно поражаются несколько пазух (полисинусит); изолированное поражение верхнечелюстной пазухи (моносинусит) характерно для одонтогенного воспаления.

По данным EP3OS и EPOS 2012 [123, 124] к хронизации бактериального воспаления ОНП приводят нарушения мукоцилиарного транспорта, бактериальная инфекция, аллергия, новообразования полости носа и ОНП, аспириновая сенсибилизация, генетическая предрасположенность, беременность и эндокринные нарушения, биопленки, курение, ятрогенные факторы (стеноз соустий, синдром рециркуляции), Helicobacter Pylori и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, остеомиелит костных стенок околоносовых синусов, гранулематоз Вегенера, ороантральная перфорация. Кроме того, к формированию ХРС приводят иммунодефицитные состояния: Х-сцепленная агаммаглобулинэмия, общая вариабельная иммунная недостаточность, дефицит подклассов IgG, селективная недостаточность IgА, гиперIgМ-синдром, СПИД. Еще одна группа факторованатомические изменения внутриносовых структур: деформации перегородки носа (С-образная, 8-образная, шип, гребень, пневматизация задне-верхних отделов, concha septalis, tuberculum septi в области остиомеатального комплекса), гипертрофия нижних носовых раковин (в том числе буллезная), аномалии строения средней носовой раковины (буллезная гипертрофия, костная гипертрофия, гипогенезия, парадоксальный изгиб, удвоение, пневматизация основной пластинки), аномалии строения крючковидного отростка, гипертрофия клеток группы agger nasi, аномалии решетчатой буллы, этмомаксиллярные клетки Халлера, супрабуллярная клетка (agger nasi), дополнительное соустье, клетки Оноди, аденоидные вегетации.

Длительное или резистентное к традиционной терапии течение воспалительных заболеваний ЛОР-органов, в том числе ОБРС, является маркером дисбаланса иммунной системы [87].

Проявление агрессии инфекционногого агента возможно только после преодоления первого надэпителиального эшелона защиты, представленного в основном неспецифическими механизмами иммунной системы [8].

Респираторный эпителий является важным звеном системы врожденного иммунитета, выполняя следующие функции: удаление микроорганизмов и крупных частиц с помощью мукоцилиарного транспорта, колонизационная резистентность (обеспечивается биоцидными и биостатическими продуктами, вырабатываемыми представителями нормальной микрофлоры); секреция медиаторов воспаления, цитокинов и противомикробных пептидов, лизоцима, С-реактивного белка, лактоферрина, иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента; активация адаптивного иммунитета. Эпителиальные клетки перерабатывают антиген в иммуногенную форму и представляют его лимфоцитам, активно участвуют в транспорте цитокинов путем изменения экспрессии молекул адгезии и интегринов на своей поверхности [2, 65, 154].

Параметры экосистемы человеческого организма (температура, рН, содержание кислорода) являются вторым барьером для патогенов. Только микробы, приспособленные к внутренней среде организма, способны выжить и заразить человека [151].

Неспецифический иммунитет обеспечивает распознавание и элиминацию патогенов в первые минуты-часы после вторжения, до формирования адаптивного иммунного ответа и реализуется через разнообразные клеточные элементы (макрофаги, дендритные клетки, нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, эпителиальные клетки) и гуморальные факторы (естественные антитела, цитокины, комплемент, белки острой фазы, в т.ч. С-реактивный белок, лактоферрин, дефенсины (противомикробные пептиды), лизоцим секреторные гликозидазы, секреторные протеазы) [16, 38, 87, 151]. Врожденная иммунная система работает через фагоцитоз микроорганизмов. Эту функцию выполняют нейтрофилы, моноциты и макрофаги. Активация Toll-подобных рецепторов (TLR) после контакта с патогенном запускает множество каскадных реакций: активацию комплемента, гемостаз, фагоцитоз, выработку активных форм кислорода, интерферонов, цитокинов и противомикробных пептидов, апоптоз. TLR 1, 2, 4, 5, 6, 10 типа представлены на клеточной мембране и распознают в основном бактериальные компоненты. TLR 3, 7, 8, 9 типа специфичны к нуклеиновым кислотам бактериального и вирусного происхождения. Включение TLR-зависимого сигнального пути способствует активации адаптивного иммунного ответа через экспрессию эффекторных молекул, таких как провоспалительные цитокины и хемокины [19, 39, 40, 74, 91, 103, 115, 129, 150, 151, 162]. Цитокины – это эндогенные локальные медиаторы межклеточных взаимодействий. Они представляют собой регуляторные белки, продуцируемые практически всеми ядросодержащими клетками. Цитокины действуют аутокринно (на клетку, которая их продуцирует) и паракринно (на окружающие клетки).

В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическим и специфическим иммунитетом в обоих направлениях. Они регулируют хемотаксис, клеточную дифференцировку и активацию. В случае несостоятельности местных защитных реакций они попадают в циркуляцию, где проявляют свое действие на системном уровне. Здесь они осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами [23, 92].

Действие цитокинов на ЦНС приводит к изменению всего комплекса поведенческих реакций, меняется синтез большинства гормонов, острофазовых белков в печени, экспрессия генов ростовых и дифференцировочных факторов, изменяется ионный состав плазмы [74]. Высвобождение цитокинов индуцируется экспрессией молекул адгезии [175]. Провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF, IFN и др.) продуцируются в начальной фазе воспалительной реакции и обеспечивают мобилизацию и активацию клеток-участников воспаления, участвуют в запуске специфического иммунного ответа. Повреждение тканей хозяина происходит при участии Т-клеток, и вызвано токсическими эффектами TNF, IL-1 и других воспалительных медиаторов. IFN активирует естественные киллеры, ингибирует репродукцию вирусов и пролиферацию клеток. IFN активирует продукцию провоспалительных цитокинов [8]. IL-8 – это сильнейший хемоатрактант для нейтрофилов, синтезируется преимущественно моноцитами, лимфоцитами, фибробластами, эпителиальными и эндотелиальными клетками, стимулирует продукцию IFN Th1-лимфоцитами, активирует нормальные киллеры и моноциты, ингибирует ангиогенез. Кроме того, он является одним из ключевых цитокинов, индуцирующих и поддерживающих ответную реакцию лимфоцитов Th1.

Противовоспалительные цитокины (IL-4, IL-10, IL-13, TGF) необходимы для завершения процесса воспаления [8, 10, 43, 57, 107].

Количественный анализ показателей цитокинов позволяет оценить функциональную активность различных типов иммунокомпетентных клеток, судить о тяжести воспалительного процесса и его переходе на системный уровень, проводить дифференциальную диагностику инфекционных и аллергических процессов [28, 31, 33, 41, 47].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«Галкин Алексей Петрович ИДЕНТИФИКАЦИЯ И АНАЛИЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИОНОВ И АМИЛОИДОВ В ПРОТЕОМЕ ДРОЖЖЕЙ SACCHAROMYCES CEREVISIAE Специальность 03.02.07 – генетика диссертация на соискание учной степени доктора биологических наук Научный консультант: Академик РАН С.Г. Инге-Вечтомов САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....»

«Петренко Дмитрий Владимирович Влияние производства фосфорных удобрений на содержание стронция в ландшафтах Специальность 03.02.08 экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Белюченко Иван Степанович Москва – 2014 г. Содержание Введение Глава 1.Состояние изученности вопроса и цель работы 1.1 Экологическая...»

«Рагимов Александр Олегович ЭКОЛОГО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПОЧВ В ФОРМИРОВАНИИ УРОВНЯ БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«ПОПОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У СВИНЕЙ 06.02.02 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук Научный консультант: доктор...»

«Вафула Арнольд Мамати РАЗРАБОТКА ЭЛЕМЕНТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАЩИВАНИЯ ПАПАЙИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗДОРОВОГО ПОСАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ЭКСТРАКТОВ С БИОПЕСТИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЕЕ ОТ ВРЕДНЫХ ОРГАНИЗМОВ Специальности: 06.01.07 – защита растений 06.01.01 – общее земледелие и растениеводство Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных...»

«Абдуллоев Хушбахт Сатторович ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИНФЕКЦИОННОГО БРОНХИТА КУР ГЕНОТИПА QX 06.02.02 «ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Макаров Владимир Владимирович...»

«Храмцов Павел Викторович ИММУНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ОЦЕНКИ НАПРЯЖЕННОСТИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К КОКЛЮШУ, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКУ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, Раев Михаил Борисович...»

«Степина Елена Владимировна ЭКОЛОГО-ФЛОРИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЮГО-ЗАПАДНЫХ РАЙОНОВ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.08 – экология (биологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Куяров Артём Александрович РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЛИЗОЦИМА В ВЫБОРЕ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ СЕВЕРА 03.02.03 – микробиология 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание учёной степени кандидата...»

«АБДУЛЛАЕВ Ренат Абдуллаевич ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ ЯЧМЕНЯ ИЗ ДАГЕСТАНА ПО АДАПТИВНО ВАЖНЫМ ПРИЗНАКАМ Шифр и наименование специальности 03.02.07 – генетика 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата...»

«Шестакова Вера Владимировна МОРФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕЛЕКЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ФОРМ РОДА CERASUS MILL. К КОККОМИКОЗУ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Диссертация на соискание учёной степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный...»

«Регузова Алёна Юрьевна Исследование специфической активности полиэпитопных Т-клеточных ВИЧ-1 иммуногенов, полученных с использованием различных стратегий проектирования 03.01.03 – «молекулярная биология» Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные...»

«Серёгин Сергей Викторович Оптимизация конструкций рекомбинантных ДНК для получения иммунобиологических препаратов 03.01.03 – молекулярная биология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук Бажан Сергей Иванович...»

«ПОДОЛЬНИКОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО СТАТУСА МОЛОКА КОРОВ УРБАНИЗИРОВАННОЙ ТЕРРИТОРИИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальность: 03.02.08 – экология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание степени кандидата биологических наук Научный руководитель: Заслуженный работник высшей школы РФ доктор...»

«ПИМЕНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОЦЕНКИ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ АНТИГЕНОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ МЕЛИОИДОЗА IN VITRO НА МОДЕЛИ ПЕРЕВИВАЕМЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор...»

«Ядрихинская Варвара Константиновна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В Г. ЯКУТСКЕ И РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель кандидат биологических наук, доцент М.В. Щелчкова Якутск 2015...»

«Цвиркун Ольга Валентиновна ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. 14.02.02 – эпидемиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – 20 Содержание...»

«Усов Николай Викторович Сезонная и многолетняя динамика обилия зоопланктона в прибрежной зоне Кандалакшского залива Белого моря в связи с изменениями температуры воды 25.00.28 – океанология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Руководители: доктор биологических наук, главный научный сотрудник А.Д. Наумов доктор биологических наук, ведущий...»

«СИДОРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ У ДЕВУШЕК К УСЛОВИЯМ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ 03.02.08 Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук, доцент Драгич О.А. Омск-2015 СОДЕРЖАНИЕ Введение.. Глава 1 Обзор литературы.. 1.1. Механизмы адаптации организма человека к окружающей среде 1.2. Закономерности развития...»

«БОЛОТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ И МИГРАЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ЭКОСИСТЕМАХ ВОЛГОГРАДСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА Специальность: 03.02.08. Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор биологических наук,...»









 
2016 www.konf.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.